第一篇：推進家庭醫生簽約工作的實施意見

關于推進家庭醫生簽約服務的

實 施 意 見

按照深化醫藥衛生體制改革的總體思路，逐步完善以家庭責任醫生為服務與管理主體，家庭醫生服務團隊為依托，基層醫療機構為平臺，二級以上醫療衛生機構縱向協作為支撐，部門與社區各方力量協同為保障的家庭醫生制度。通過推行健康簽約服務，實施網格化管理，與城鄉居民建立穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、綜合、個性化的醫療衛生服務，不斷提高城鄉居民的健康保障水平。根據市××辦公室、衛生和計劃生育委員會、人力資源社會保障局、財政局、食品藥品監督管理局、中醫管理局《××××××××××》，現就推進我縣城鄉居民健康簽約服務提出以下實施意見。

一、總體要求和主要目標

在我縣現有家庭醫生簽約服務基礎上，將鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設成為政府履行提供基本衛生服務職能的平臺，建立基層首診和分級醫療制度，使居民常見病、多發病和診斷明確慢性病的基本診療需求在基層得到有效解決，促進醫療資源的有效分配與利用。通過健康簽約服務，達到以下工作目標：

（一）按照服務400戶家庭，2000居民配備1個家庭醫生服務責任團隊的標準。

（二）推行網格化管理，按照“簽約實、服務好”標準，簽約服務覆蓋所有居民。

（三）全科醫生對重點人群以家庭為單位實現簽約服務全覆蓋；普通醫生對普通人群以家庭為單位實現簽約服務全覆蓋。鄉村醫生做好本村居民的基本公共衛生服務、常見病診療、配合鄉鎮衛生院做好分診及本村居民簽約工作。

（四）在基本公共衛生服務和基本醫療服務的基礎上，構建縣、鄉、村協同服務體系，提供就診、預約導醫、雙向轉診醫療服務，實現綜合、連續、全程性的健康管理。

二、主要任務

（一）構建家庭責任醫生制度框架。

家庭責任醫生（包括全科醫生、普通醫生、鄉村醫生）制度以家庭醫生為主體、團隊為依托、二級以上醫療機構的技術與資源為支撐、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，由家庭醫生對簽約服務對象提供全程的健康管理。

1.組建家庭醫生服務團隊。

全科醫生+團隊+平臺：社區衛生服務中心的全科醫生依托團隊（護士、公共衛生服務人員和二級以上醫院專科指導醫生等組成）和服務平臺（鄉、縣醫療衛生機構），以重點人群為切入點，以困難群眾為優先，積極引導居民與全科醫生服務團隊建立簽約關系，逐步提高簽約居民的依從性，引導居民優先利用家庭醫生診療服務，使家庭醫生切實成為居民健康守門人。

普通醫生+團隊+平臺：在全科醫生配備不足的情況下，由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的普通醫生依托團隊和服務平臺，面對全人群將基本醫療服務與基本公共衛生服務有機整合，根據居民健康狀況和需求，指導幫助簽約服務對象開展健康自我管理，完善健康管理模式和規范，充分發揮自我管理在健康管理中的特色與優勢，提供綜合性、防治結合、全程有效的健康管理服務。

農村家庭醫生簽約服務團隊：鄉鎮衛生院的全科醫生（普通醫生）、鄉村醫生依托團隊和服務平臺，面對本村全人群指導幫助簽約服務對象開展健康自我管理，提供基本公共衛生和基本醫療服務及分診指導。

2.配強家庭醫生隊伍。按照每個團隊服務400戶家庭，2000人標準，每萬人配備有5個團隊的要求，采取引進、培養等方式加快家庭醫生隊伍建設，為城鄉居民配備高素質的全科醫生，通過團隊合作提供基本衛生服務。根據我縣實際，在現有家庭醫生不足的現狀下，可與二級以上醫療機構的醫師通過對口幫扶、多點執業等形式參加服務團隊，滿足服務需求。

（二）推行居民健康網格化管理和醫療協同。

實行“四級平臺、四級服務”的模式，按照400戶家庭，2000人為單位，設置一個服務網格，每個網格區域配備1個“3+X”簽約服務責任團隊（3指基層醫療衛生機構的全科醫生、護士和預防保健人員；X指二級以上醫院專科指導醫生、計生專干等人員）。具體的網格設置街道+社區+團隊+居民模式，在農村以行政村為參照，設置網格。簽約服務團隊以提高基本醫療衛生服務可及性為目的，全面掌握本網格內的人口、家庭、單位、年齡譜、疾病譜等情況，做好居民健康管理，與網格內居民簽訂服務協議，分片包干、責任到人，滿足社區居民多樣化、個性化的健康服務需求。按照簽約居民所在地選擇一家縣級醫療機構（包括中醫醫療機構）簽約，按照居民自身健康需求與就醫習慣等因素選擇一家市級醫療機構（包括中醫醫療機構）進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合。

1.縣級平臺。縣級醫療機構要設立基層衛生服務管理組織，負責與基層醫療衛生機構的協同對接，負責本轄區家庭責任醫生的業務培訓和指導幫扶等工作，要在預約轉診、技術共享、業務培訓和指導幫扶等方面全面支持簽約服務工作。

2.鄉級平臺。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為居民提供簽約服務的工作平臺，負責本單位和轄區家庭醫生服務團隊的組建，明確家庭醫生的目標責任，全力支持家庭醫生簽約服務工作。

3.村（社區）級平臺。家庭醫生服務團隊與村（社區）計生專干、社工、志愿者組成團隊和為網格內居民提供健康教育、健康干預、基本醫療、分診導醫服務。

（三）實行家庭責任醫生簽約服務。

為規范開展家庭責任醫生簽約服務工作，家庭責任醫生為城鄉居民提供基本公共衛生服務、基本醫療、特色健康服務等以“契約”形式作進一步明確，通過簽約式服務，以“預約門診-基層首診-雙向轉診”為主要路徑，有效實現“防治結合”的健康管理。

1.建立補償機制。簽約服務費用主要由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等渠道解決。簽約醫生或簽約醫生團隊向簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。

健康管理簽約服務費由基本公共衛生服務經費和醫保門診統籌資金（含新農合）構成；全科醫生服務團隊簽約服務費由基本公共衛生服務經費、居民醫保門診統籌資金構成。可根據簽約居民申請提供非約定的醫療衛生服務，并按規定收取費用。在充分利用基本醫保、新型農村合作醫療、基本公共衛生服務經費的基礎上，探索簽約居民個人付費機制，確保健康簽約和全科醫生服務團隊簽約工作穩步實施。

2.簽約服務內容。

（1）健康管理簽約服務內容。

基本公共衛生服務：以契約對象需求為導向，以居民健康檔案為基礎，實施健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、衛生監督協管、中醫藥健康管理、結核病患者健康管理、婚前保健十四項內容。

基本醫療服務：按需求提供基本醫療服務，為居民提供一般常見病、多發病的診療服務，開展門診預約服務，簽約居民首診服務，如遇疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫院診療的病例，簽約團隊要及時提供轉診服務，并履行轉診手續。

健康管理服務：根據居民健康狀況和需求，提供中西醫健康咨詢、健康監測、健康評估等綜合、連續的健康管理服務。

個性化服務：簽約服務團隊可以和居民自行簽約個性化服務項目，轄區簽約居民有特需衛生服務的，簽約服務團隊可通過雙方約定提供個性化服務。

（2）全科醫生服務團隊簽約服務內容。在健康管理簽約內容基礎上，增加簽約全科醫生簽約“服務包”。即提供家庭控煙指導、家庭就診咨詢、家庭藥箱服務、家庭常見病、多發病防治指導宣傳、家庭康復指導、家庭健康教育、居家環境健康指導、家庭護理指導、0-6歲建立兒童成長檔案、中醫藥治未病服務指導等十項健康管理服務。

3.建立競爭機制。加快區域衛生信息平臺建設，發揮信息化技術在家庭醫生健康管理中的重要支撐作用，各鄉鎮要結合轄區工作進展，建立有序競爭機制，居民可以跨區域可自主選擇簽約服務團隊，服務協議期滿后，可續約或另選其他服務團隊簽約，實行“經費伴隨任務走”的經費撥付方式。

三、構建支撐體系

（一）加強隊伍管理。衛生計生部門要成立以主管領導牽頭的家庭醫生管理委員會，醫改辦、基層科負責具體實施，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心成立公共衛生服務管理科，指派專人負責管理家庭醫生。2017年底前，縣級要成立家庭醫生協會，加強行業管理，依法維護會員、醫療機構及其管理人員的合法權益，發揮行業管理指導、自律、協調和監督作用。

（二）加強業務培訓。依托縣級醫療機構針對轄區內家庭醫生特需技能進行培訓；加快二級以上醫療機構的專科醫生轉崗、兼職培訓工作。

（三）建立協作機制。家庭醫生服務應與街道、社區行政管理機構建立協作聯動機制，從街道、社區、網格、樓院到每戶居民形成衛生與行政有機結合的服務模式，提高醫療衛生服務效能。

（四）建立激勵機制。完善基層醫療衛生機構績效工資分配機制，基層醫療衛生機構內部績效工資分配可采取設立簽約服務團隊津貼等方式，向簽約服務的家庭醫生團隊傾斜，體現家庭醫生合理勞動價值，激發家庭醫生活力。

（五）強化信息共享。建設以家庭醫生為核心的衛生服務信息化工作平臺，逐步建立公立醫院與基層家庭醫生聯動的預約掛號、預約床位及綠色轉診通道機制，縮短基層病人到大醫院就診時間。發揮信息化技術在家庭醫生健康管理中的重要支撐作用，逐步建立家庭醫生與所負責的家庭電話、微信、咨詢、救助呼叫、定位、網絡聯系系統，實現患者全程轉診和疾病治療流程有效管理。

四、保障措施

（一）加強組織領導。縣政府是家庭醫生簽約服務的實施主體，開展居民健康簽約服務工作是整合基本醫療和基本公共衛生資源、推動基層醫療衛生服務模式轉變、鞏固擴大醫改成效的重要舉措；是促進分級診療、實現有序就醫的重要抓手，對于建設健康修武、提升人民健康水平、滿足群眾健康服務需求具有重要意義。根據我市醫藥衛生體制改革的有關要求，要把居民健康簽約和全科醫生服務團隊簽約服務納入醫改重點任務，加強政府領導，強化部門協作，明確責任分工，結合本轄區實際，研究制定切實可行的實施方案，統籌安排，重點突出，認真組織落實，確保此項工作的順利實施。

（二）強化宣傳引導。充分發揮公共媒體作用，以群眾喜聞樂見的形式，深入宣傳開展城鄉居民簽約服務的重大意義，廣泛動員基層醫務人員和居民積極參與簽約服務。加強對基層醫療衛生機構服務能力提升和簽約服務模式的宣傳，增強群眾對簽約服務團隊的認知度，轉變就醫觀念、生活方式和行為習慣，引導有序就醫，促進分級診療。

（三）加強能力建設。基層醫療衛生機構在不降低基本公共衛生服務質量的前提下，要加強內科、外科、兒科、婦科、中醫、康復、特色專科等醫療科室建設。

（四）完善相關政策。按參加城鎮居民醫療保險（新農合）的居民人數，將門診統籌基金預撥到鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心；探索參加職工醫保、城鎮居民基本醫療保險（新農合）并被鑒定為門診重癥慢性病（高血壓、糖尿病）的患者，按病種打包支付醫療費用。按照縣、鄉、村常見病、多發病和慢性病分級診療要求，對簽約對象在就醫、轉診、用藥、康復等方面給予政策支持，完善基層醫療機構簽約慢性病患者“長處方”政策，滿足居民常用藥品需求，允許基層醫療衛生機構根據下轉患者病情需要和醫囑備案采購非基本藥物，保證下轉病人在上級醫院使用的部分非基本藥物能夠繼續使用，確保簽約服務對象治療性用藥。

（五）加強績效考核。衛生計生部門負責規范簽約服務標準，建立以簽約服務數量質量、健康管理效果、居民滿意度等為核心的評價考核體系，定期考核并向社會公開，考核結果與經費撥付掛鉤。鼓勵開展第三方機構評估考核。同時，加強對簽約服務的技術指導，為簽約服務提供臨床知識技能培訓和醫技檢查等技術支持。對“重形式、輕服務”、“重進度、輕質量”、“重簽約、輕履約”等問題，要及時糾正。要制定具有可操作性的考核細則，根據簽約率（困難群眾簽約率不低于95%）、履約率、完成基本公共衛生及基本醫療服務的數量及質量、首診率、預約轉診率等指標，嚴格績效考核，確保全科醫生簽約服務專項經費用于全科醫生服務團隊。

修武深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室

2016年6月16日印發

第二篇：玉林推進家庭醫生簽約服務工作的實施意見

玉林市推進家庭醫生簽約服務工作的實施意見

（征求意見稿）

為貫徹落實國務院醫改辦等七部門《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）、《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）、自治區人民政府《關于加快推進分級診療制度建設的意見》（桂政辦發〔2016〕1號）和《關于印發推進家庭醫生簽約服務工作實施意見的通知》（桂醫改辦〔2017〕19號）等文件精神，結合我市實際，現就加快推進全市家庭醫生簽約服務工作提出如下實施意見。

一、總體要求

（一）總體思路。按照自治區深化醫藥衛生體制改革要求，圍繞推進“健康廣西”建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，完善醫療衛生服務供給新機制，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，通過實施家庭醫生簽約服務，逐步建立家庭醫生與居民的契約服務關系，使居民獲得綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，逐步恢復并增強居民對基層醫療機構及醫務人員的信任感，引導形成以家庭醫生首診為基礎的有序就醫格局，為推進分級診療制度建設奠定堅實基礎。

（二）基本原則。堅持城鄉同步、分類實施。以公立醫院綜合改革試點城市和貧困縣為重點，在城市和鄉村同步推開，以重點人群和重點疾病為突破點，分類有序推進。堅持確保基本、循序漸進。以群眾健康需求為導向，立足基本公共衛生服務和基本醫療服務相結合、中西醫并重，不斷完善簽約服務內涵，逐步擴大簽約服務內容，積極穩妥推進家庭醫生制度建設。堅持明確職責、強化考核。明確相關部門和機構在推進家庭醫生簽約服務的職責，建立健全內在激勵與外部考核機制，調動醫療衛生機構開展簽約服務的積極性。

（三）主要目標。全面推開家庭醫生簽約服務開展，2017年，我市家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，貧困人口簽約服務覆蓋率達到100%以上。到2020年，力爭將簽約服務由重點人群擴大到全人群，以健康為中心，形成長期穩定的契約服務關系，全市基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

二、明確簽約服務主體

（四）組建家庭醫生團隊。家庭醫生是組建家庭醫生團隊的中堅力量，在城市主要由社區衛生服務機構注冊全科醫生（含中醫類別全科醫生）、社區護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）等組成；在農村主要由鄉鎮衛生院注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）、護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師），以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等組成。有條件的縣（市、區）可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入家庭醫生服務團隊。

（五）明確家庭醫生團隊職責分工。家庭醫生簽約服務主要采取團隊服務的形式向居民提供，家庭醫生是簽約服務第一責任人，在基層醫療衛生機構統一領導下，負責與居民或家庭簽約，原則上每個家庭醫生團隊，在城市負責不超過800戶、居民人數2000人以內的簽約服務對象；在農村負責不超過400戶、居民人數1000人以內的簽約服務對象，并以老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、建檔立卡貧困人口和計劃生育特殊家庭等人群和高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙等疾病為服務重點，優先覆蓋、優先簽約、優先服務。同時，根據團隊成員構成特點，科學合理分配工作任務和進行統一管理，做到分工不分家、分工又合作，形成團隊服務能力，確保簽約服務協議得到全面有效執行。

（六）實行區域簽約服務。縣（市、區）衛生計生行政部門根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務責任區域，由居民或家庭自愿選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議，明確簽約服務內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。簽約周期原則上為1年，期滿后民民可續約或選擇其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，有條件的地區，也可跨區域簽約，逐步建立有序競爭機制。無償簽約服務協議樣本，由市衛生計生部門會同有關部門統一制定。有償簽約服務協議樣本，由各縣（市、區）衛生計生部門（社會事務局）會同有關部門統一制定。

（七）轉變簽約服務模式。家庭醫生團隊要以基層醫療衛生機構為平臺，二級以上醫院為技術支撐，提供全程、連續、上門、有效的服務。其它各類醫療衛生機構（包括個體診所）醫務人員經所在地衛生計生行政部門同意、與服務范圍內負責簽約服務管理的基層醫療衛生機構簽訂協議后，具備臨床和中醫類執業醫師資格的，可采取獨立組建家庭醫生團隊，或加入基層醫療衛生機構現有團隊等形式，開展家庭醫生簽約服務；具有其他執業資格的醫務人員，可以視情況加入基層機構家庭醫生團隊，作為團隊成員承擔與其能力相適應的任務。鼓勵居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫院和一所三級醫院為轉診就醫醫院，構建“1+1+1”的組合簽約模式，在確保基層首診的基礎上，簽約居民可在組合內自由選擇就醫機構。

三、規范簽約服務內容

（八）明確簽約服務內容。家庭醫生團隊主要為居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、用藥、就醫路徑指導和轉診預約等；公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務；健康管理服務涵蓋健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。有條件的地方，可進一步豐富和充實簽約服務內容。

（九）完善和規范簽約服務項目。完善和規范簽約服務包。各縣（市、區）根據城鄉基層醫療衛生機構服務能力和居民健康需求，將基本醫療、公共衛生和健康管理服務有機結合，遴選基層能開展、針對性強、群眾認可度高的項目，組成單一或復合型的簽約服務包，供居民或家庭自主選擇。原則上，簽約服務項目可分三種類型：即面向全體居民的基本公共衛生服務項目，免費提供；面向特殊疾病居民提供的基本醫療服務項目，有償提供，由醫保基金和個人付費；面向健康或亞健康居民提供的健康管理項目（醫保規定的項目除外），雙方約定項目內容和收費標準，由個人付費。

四、增強簽約服務吸引力

（十）完善居民簽約激勵機制。各縣（市、區）要采取多種措施，在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化政策，引導居民有效利用簽約服務。簽約居民在家庭醫生處就診免收門診掛號費（一般診療費），已參保的簽約居民因病情需要轉診住院治療發生的醫療費用，由基本醫療保險基金按規定支付。通過給予家庭醫生團隊一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等方式，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。開展家庭醫生簽約的基層醫療衛生機構應優化藥品配備，可使用醫聯體內上級醫療機構處方藥品，并按規定報銷。對經家庭醫生轉診至上級醫療機構的簽約居民，如其確需延續上級醫療機構長期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生處就診時，家庭醫生可根據上級醫院用藥醫囑開具相同藥品（麻醉藥品和精神藥品除外），政府辦（含公立醫院辦）基層醫療衛生機構對上述藥品實行零差率，形成“基本+補充”的藥品使用聯動機制。簽約居民享受連續處方優待政策,對診斷準確、病情穩定、需要長期服藥的簽約慢性病患者，可一次開具治療性藥物1-2月藥量，并可享受家庭醫生團隊送藥上門服務和每月一次的上門訪視服務。

（十一）因地制宜設立家庭病床。簽約居民或家庭中有病情適合在家庭治療的老年病、常見病、多發病患者；出院后恢復期仍需治療、康復患者；老弱病殘到醫院連續就診困難的患者；適合家庭治療的部分職業病、精神病患者；腫瘤晚期需要支持治療和減輕痛苦的患者等，可向醫保定點醫療機構申請設置家庭病床。醫保定點醫療機構報社會保險經辦機構備案同意后，提供家庭醫療、護理、康復、臨終關懷等服務。

五、健全完善簽約服務收付費機制

（十二）合理確定簽約服務費。家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。自治區衛生計生、人力資源社會保障、財政等部門將制定簽約服務收付費的指導意見。市衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素協商確定，制定具體簽約服務收付費方案，這是保證簽約服務工作正常開展的關鍵。其中，服務包內的基本醫療服務和個性化延伸的醫療服務項目費用，屬于基本醫療保險支付范圍的，由基本醫療保險基金和參保個人按規定予以支付；服務包內的基本公共衛生服務項目費用，由基本公共衛生服務專項經費中支付；服務包內個性化健康管理項目費用，由簽約居民自行支付。符合醫療救助政策的按規定實施救助。

（十三）規范其他診療服務收費。家庭醫生向簽約居民提供約定的報務，除按規定收取簽約費外，不得另行收取其他費用。有償服務包簽約居民提供約定服務過程中不另行收取其他費用和門診一般診療費；向簽約居民提供非約定服務，可以在物價主管部門規定的收費標準基礎上給予一定比例的優惠。向非簽約居民提供診療服務按規定收取一般診療費。

（十四）發揮簽約服務控費作用。將醫保門診報銷政策重點向基層醫療衛生機構傾斜，向簽約居民傾斜。要充分發揮醫保支付的引導作用，實行差異化的醫保支付政策，引導居民到基層就診。有條件的縣（市、區）可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制作用。

六、建立簽約服務激勵和考核機制

（十五）完善家庭醫生收入分配制度。要綜合考慮社會公益目標、簽約服務數量和質量、家庭醫生團隊工作特點等因素，合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量，使家庭醫生團隊特別是家庭醫生通過提供優質簽約服務，提高合理收入水平，增強開展簽約服務的積極性。基層醫療衛生機構內部績效工資分配可采取設立全科醫生津貼等方式，向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜，單位收支結余部分可按規定提取獎勵基金。二級以上醫院要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫師傾斜。

（十六）逐步健全綜合激勵政策。加強全科醫生隊伍建設，逐步在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面制定傾斜政策，將優秀人員納入各縣（市、區）政府人才引進優惠政策范圍，增強全科醫生職業吸引力。繼續開展全科醫生特崗和轉崗培訓計劃。加強家庭醫生及其團隊成員繼續教育，建立健全二級以上醫院醫師定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨床教學基地進修制度。嚴格落實城市醫療衛生技術人員晉升職稱前到基層服務的政策。落實國家和自治區關于基層衛生專業技術人員職稱評審政策，合理配置基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務考核優秀人員傾斜。對成績突出的家庭醫生及其團隊，給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。

（十七）加快建立定期考核制度。要根據簽約服務對象的數量與構成、服務質量、服務效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等綜合因素，建立簽約服務考核評價指標體系，定期對家庭醫生團隊開展評價考核，鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表和社會代表參與。考核結果及時向社會公開，并與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于考核結果不合格、居民意見突出的家庭醫生團隊，建立退出、扣減補助經費等相應懲處機制。

（十八）充分發揮社會監督作用。調動社會一切積極因素特別是村委會（社區居委會），公開公眾監督手段和暢通監督渠道，建立以簽約居民為主體的反饋評價體系，定期或不定期收集、匯總、分析反饋意見，并將反饋評價情況及時向社會公開，作為家庭醫生團隊績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。

七、強化約簽約服務支撐和保障

（十九）健全完善基層醫療衛生服務體系。要認真按照每個鄉鎮建有1所政府辦鄉鎮衛生院、每個街道辦事處所轄范圍或3-10萬居民建有1所社區衛生服務中心、每個行政村建有1所政府辦村衛生室的要求，嚴格標準條件，加強基礎設施、基本設備和人才隊伍建設，健全和完善城鄉基層醫療衛生服務體系，為開展家庭醫生簽約服務工作奠定堅實基礎。

（二十）強化家庭醫生團隊建設。各縣（市、區）應加大對全科醫生的培訓力度，通過全科醫生規范化培訓、在崗醫師轉崗培訓、醫療聯合體業務協作等項目，多渠道培養培訓全科醫生。全面開展家庭醫生、社區護士、鄉村醫生等崗位的技能培訓，提升基層醫務人員學歷層次，完善知識結構。鼓勵基層醫療衛生機構執業的臨床或中醫類別醫師按規定增加全科醫學專業執業范圍；鼓勵城市二級以上醫院和農村縣級醫院（包括中醫院和婦幼保健院）的臨床或中醫類別醫師（主要包括內科、外科、婦產科、康復醫學、預防保健、中醫、中西醫結合等專業的醫師）參加自治區衛生計生委和自治區中醫藥局認可的全科醫生崗位培訓、全科醫生轉崗培訓或全科醫生規范化培訓，經考核合格并取得培訓合格證的或取得全科醫學專業中高級技術職務任職資格的，可按規定申請或變更執業范圍為全科醫學專業。

（二十一）加強業務技術支持。基層醫療衛生機構要創造條件，提供簽約服務必需的出診裝備、交通工具等設施設備配備和業務技術，支持家庭醫生團隊開展工作。整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構開放。探素設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構等，實現區域資源共享，為家庭醫生團隊提供技術支撐。城市二級以上醫院可在社區建立“醫生工作室”，縣級醫院和鄉鎮衛生院可通過醫聯體、鄉村一體化等形式，提供技術支持和業務指導。

（二十二）發揮信息化支撐作用。加快建立健全區域醫療衛生信息平臺，實現簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告、健康管理等信息共享和業務協同。依托“互聯網+”現代科技優勢，通過遠程醫療、即時通訊等方式，加強二級以上醫院醫師與家庭醫生團隊的技術交流；通過移動客戶端可穿戴設備等方式，搭建家庭醫生與簽約居民的信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理、在線預約診療、候診提醒、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等平臺，為簽約居民提供直接有效的便民服務。

（二十三）提升特色服務能力。加強基層中醫壯瑤醫服務能力建設，逐步建成一批具有中醫壯瑤醫特色和優勢的基層醫療衛生機構。合理配置中醫壯瑤醫專業技術人員，逐步實現每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫壯瑤醫服務的醫師。開展對基層從業人員的中醫壯瑤醫基本知識和技能培訓，推廣和應用中醫壯瑤醫適宜技術方法，充分發展中醫壯瑤醫在預防、保健、醫療、康復、健康教育等方面的生要作用，滿足城鄉居民多元化健康需求。

（二十四）完善投入保障政策。結合家庭醫生簽約服務和分級診療制度建設，進一步整合和放大基層醫療衛生機構補助政策，建立健全穩健的財政補償運行機制。積極探索基本公共衛生服務補助資金使用和支付方式改革，重點向簽約服務傾斜。按不增加簽約居民負擔為原則，調整醫保支持服務包基本醫療保障政策。健全價格政策，規范簽約居民付費的收取，基層醫療衛生機構收取的簽約服務費應納入單位統一管理，重點向家庭醫生團隊傾倒分配使用。同時，加強資金監督管理，提高財政資金使用效益。

八、統籌組織實施（二十五）加強簽約工作領導。市醫改領導小組要加強組織領導，圍繞目標任務，組織協調有關部門，整合人力、財力和政策資源，制定實施方案，建立政府主導、部門協作、全社會參與的工作機制，推動家庭醫生簽約服務與公立醫院改革、基層衛生綜合改革、醫保支付方式改革、分級診療制度建設等改革工作的銜接，形成疊加效應和改革合力，統籌加快家庭醫生簽約服務工作有序開展。

（二十六）明確部門分工合作。各有關部門要嚴格按照職能和權限，認真履行職責，形成工作合力。市醫改辦負責統籌、協調、組織家庭醫生簽約服務和績效考核工作開展；市衛生計生部門負責制定家庭醫生簽約服務包、組建家庭醫生團隊、組織簽約工作和業務指導；市發展改革部門負責規劃實施基層醫療衛生機構基礎設施建設；市物價主管部門負責確定服務包的基本醫療項目和個性化健康管理項目收費標準，包括家庭病床建床費、床日費、出診費等收費標準；市民政部門負責醫療救助對象的基本醫療自付費用符合規定部分的結算工作；財政部門要統籌核定基層醫療衛生機構的各項補償資金，并建立與簽約服務數量和質量相掛鉤的補償機制；市人力資源社會保障部門負責服務包的基本醫療項目的醫保基金支付比例測算和結算辦法；市中醫藥管理部門負責服務包的中醫藥服務項目的界定和業務指導。

（二十七）強化經常督導評估。市醫改辦要會同有關部門大力推進家庭醫生簽約服務工作，建立定期工作進展情況報送制度和層級督查制度，并加強督導評估，認真總結各地好的經驗和做法，及時向面上推廣，有條件的地方，可探索第三方評估。各縣（市、區）要采取有力措施，建立定期調研督導機制，及時研究解決出現的問題和困難，推動家庭醫生簽約服務工作深入發展。同時，要加強家庭醫生簽約服務相關監測、評估、培訓等工作，不斷規范簽約服務和診療流程，提升服務質量和管理效率，有效控制醫藥費用，為建立健全分級診療制度創造有利條件。

（二十八）廣泛開展輿論宣傳。各縣（市、區）要充分利用廣播、電視、網絡、微信、微博、宣傳欄、宣傳手冊等傳媒，多層次、多形式向全社會特別是老年人、慢性病患者等重點人群，廣泛宣傳家庭醫生簽約服務的目的、內容和優惠政策，重點突出簽約服務便民、利民、惠民的特點，引導城鄉居民的合理預期，并根據自身健康狀況，選擇家庭醫生團隊和適宜服務包進行簽約。要大力宣傳家庭醫生先進典型，提高社會認可度，增強職業榮譽感，營造全社會尊重、信任、支持家庭醫生簽約服務的良好氛圍。

第三篇：家庭醫生簽約工作實施方案

竹板衛（2018）32號

簽發人：曾維興

板橋鎮衛生院2018年

“家庭式醫生”公衛簽約服務工作實施方案

院內各科室、各村衛生站：

根據中央、省、市關于全面深化改革的工作部署和要求，為全面深化醫藥衛生體質改革，進一步推進“黨的群眾路線教育實踐活動”深入開展，逐步實現基本醫療服務同質化和基本公共衛生服務均等化、醫療服務的重心由注重疾病治療向注重健康管理轉變，促進優質醫療衛生資源向城鄉家庭下沉，切實緩解城鄉居民“看病難、看病貴”問題，現根據《綿竹市“家庭式醫生”簽約工作實施方案的通知》精神，結合我院實際，制定本方案。

一、總體目標

以實現“人人享有基本醫療衛生服務、人人樹立健康生活理念、人人擁有家庭醫生”為目標，充分利用以鎮鄉衛生院為實施主體，村衛生站為成員補充的醫療衛生服務網絡，廣泛深入開展“家庭式醫生簽約服務”活動，真正形成“小病在鄉村，大病進醫院、康復到基層、健康回家庭”的醫療衛生服務新模式。

二、工作原則

（一）堅持“自愿平等、規范服務”的原則；

（二）堅持“以城鄉居民健康為目的”的原則，對轄區內居民進行健康管理，簽約服務協議，建立城鄉居民與家庭醫生的契約服務關系，逐步形成家庭健康管理的良好格局。

（三）堅持“以優質服務為核心”的原則，認真履行協議，不斷提高服務水平，滿足城鄉居民多樣化和個性化的需求，逐步樹立家庭醫生的責任感和城鄉居民的信任感。

（四）堅持“團隊協作、社會參與”的原則，簽約醫生要具有良好的團隊協作精神和較強的溝通能力，通過多種形式宣傳，動員社會多方參與，形成家庭醫生契約服務的良好社會氛圍。

三、簽約模式

（一）簽約主體：簽約服務主體由衛生院醫生、公衛科成員、護士等組成，鄉村醫生作為醫生團隊簽約服務的補充力量，每個醫生團隊由3-5名醫務人員組成。

（二）簽約對象：簽約服務面向轄區內所有居民家庭，以65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、慢性病患者、精神疾病患者、貧困人口、孤寡老人、特服人員、殘疾人、低保人員等特需人群為工作重點，優先覆蓋、優先簽約、優先服務。醫生團隊以村為單位，劃片區包干簽約服務。

（三）簽約形式：團隊以簽約醫生為代表，與居民簽訂服務協議。簽約居民以家庭為簽約單位，以一位家庭成員的書面簽約為依據，代表全家簽約。簽約醫生與簽約對象雙方約定服務內容、方式、期限和權力義務等款項。協議原則上一年一簽，期滿后如需續約，應告知簽約醫生簽約并簽字確認。

（四）簽約服務內容：

1、健康管理服務：

（1）開展對簽約家庭健康評估及指導。免費為簽約家庭成員建立健康檔案，每年對簽約家庭進行一次家庭進行一次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制定個性化健康指導計劃，并實施動態管理。

（2）開展對簽約家庭中中老年人健康管理。每年免費為簽約家庭中65歲以上老年人開展一次健康體檢，體檢項目包括基礎項目、測量身高、體重、血壓、血糖等。

（3）開展對簽約家庭中糖尿病、高血壓病、精神病等慢性病人的管理，至少每季度回訪1次，提供用藥咨詢，提出診療建議，完善診療方案。

（4）開展對簽約家庭中孕產婦管理。嚴格執行國家基本公共衛生服務項目孕產婦管理規范，對高危孕產婦實施動態化全程管理。（5）開展對簽約家庭中0-6歲周歲兒童健康管理。根據國家基本公共衛生服務的相關要求，對不同年齡階段的嬰幼兒的生長發育情況進行評估，給予健康指導，預防兒童疾病的發生。（6）開展對簽約家庭健康教育，發放健康教育宣傳資料，普及醫療及保健常識；同時提供咨詢電話，給予醫療、預防、保健等方面指導。

2、基本醫療服務

為契約家庭成員提供常見病、多發病的診療、防控知識介紹及用藥咨詢。

3、便捷就診服務

加強對醫療機構業務范圍、診療項目的宣傳，方便服務對象針對性選擇醫療機構就診。對契約家庭可以通過電話進行門診、住院預約，并開通綠色就診通道。

4、出院回訪服務

及時對簽約家庭出院病人進行隨訪，并提出健康管理建議。

5、雙向轉診服務

對簽約家庭成員提供分級診療和雙向轉診服務，并開通綠色通道，讓契約家庭成員享受到更快捷、更方便、更專業的就診及健康保健服務。

6、便民惠民服務

對契約家庭中行動不便的老、弱、病、殘人員提供上門醫療、保健服務和確保生命體征平穩狀態下的免費接送服務。

（五）簽約要求

1、強化能力。簽約醫生團隊要掌握常見病、多發病及慢性病的診療技術，具備健康管理的基本知識，具有良好的團隊協作精神和溝通能力，充分獲得簽約對象的信任。

2、規范行為。簽約醫生團隊要做到“五主動”（主動介紹、主動宣傳、主動答疑、主動健康教育、主動征詢意見）、“五規范”（上門行為規范、稱呼稱謂規范、文明用語規范、著裝禮儀規范、簽約程序規范）。

3、加強聯系。制作發放居民服務聯系卡，做到“五公開”，即在服務轄區公示醫生團隊人員名單、工作職責、服務項目、服務熱線、服務時間等內容，并根據簽約居民的意見，及時調整服務內容及方式，提高服務質量和滿意度。

4、雙向互動。簽約服務強調醫生團隊和簽約對象互動的雙向性，簽約是甲乙雙方的自愿協議，應體現雙方在維護健康、控制疾病方面的共識與合作。對尚未簽約的城鄉居民仍按規定開展基本醫療和基本公共衛生服務。

四、簽約流程

（一）衛生院成立工作領導小組（詳附后），全面負責工作落實，成立相應的組織機構，組建醫生團隊，開展簽約服務工作。

（二）衛生院制定具體的實施方案，明確工作目標，工作內容和運作程序，從服務數量和服務質量上對家庭醫生進行動態考核，家庭醫生應明確各自的職責、分工和責任區域，對轄區內的簽約家庭實行分片管理，與簽約家庭簽訂服務協議，充分掌握簽約家庭成員的健康情況和醫療保健需求，提供方便、快捷、有效、個性化的醫療保健服務和健康指導。

（三）加強宣傳合作。在村委會公布家庭醫生相關信息，多種方式宣傳“家庭式醫生”簽約服務內容，與市級醫療機構合作，建立醫療服務綠色通道，確保為簽約家庭提供優質的醫療保健服務。

（四）統一印制方便簽約家庭聯系的“家庭醫生聯系卡”，明確服務內容、服務方式和聯系方式，方便簽約家庭宣傳服務內容和服務方式。

（五）衛生院派出人員每天抽下班時間與分管轄區內的鄉村醫生聯系，挨家入戶與被簽約人員進行簽約服務。

五、考核管理

（一）家庭醫生團隊在開展簽約服務的工程中，嚴格規范服務行為，不斷改善服務質量。到2017年底，轄區內簽約家庭達到80%。

（二）衛生院根據服務數量、服務質量和居民滿意度，對家庭醫生團隊進行績效考核實行崗位工資和績效工資相結合的分配制度，鼓勵多勞多得，有效調動醫務人員的積極性。一旦發現違法違規行為，將按有關規定嚴肅處理。

（三）家庭醫生上崗前應接受規范化工作技能培訓，定期進行工作考核，對考核不合格的家庭醫生，及時推出再培訓，保證服務質量不滑坡。六、一、甲方職責義務 1．為乙方提供以下免費服務：

（1）提供服務包。甲方為乙方提供所選擇服務包類型項目下的服務內容（詳見附件1）

（2）通知乙方接受公共衛生服務。按照工作時間安排，通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。

（3）發放健康教育材料。及時將本單位印刷的健康教育處方及醫學科普資料等材料發放給簽約居民，及時將健康活動信息和季節性疾病防控、突發性公共衛生事件等信息告知簽約居民。

（4）開展健康管理服務。免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，做好65歲以上老年人，0-6歲兒童、孕產婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者、結核病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預指導等工作。咨詢結果和服務信息及時錄入居民健康管理信息系統。其服務及管理均按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》的要求進行。

（5）提供健康咨詢指導。提供24小時電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

（6）制定疾病預防方案。定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

（7）開放就診綠色通道。乙方在簽約醫院住院期間，乙方提供相應憑證后，甲方需協同辦理相關手續，并對簽約人員開放綠色通道。

2．為乙方提供雙方商定服務。協議雙方可通過協商增加服務項目。甲方對乙方中行動不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關文件標準執行。

3．聯系轉診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應主動告訴乙方轉上級醫療機構就診；并積極協助乙方聯系上級醫療的預約診療服務，履行轉診手續。

4．保障乙方及時得到簽約服務。甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務；在甲方有特殊醫療任務或因其他原因不能提供服務時，要積極協調安排其他醫生為其服務。

二、乙方職責義務

1、乙方必須參加“城鎮職工醫療保險”或“城鄉居民醫療保險”，并在一年有效期內。

2．提供健康相關信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息，資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

3．預約商定上門服務。需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約、商定。

4．執行疾病防治措施。乙方因個人身體原因出現意外或者突發疾病或遭受意外傷害危及生命時，及時與甲方聯系并如實告知甲方，以便甲方及時作出診斷及處理方案，緊急情況下乙方應及時與急救中心（120）聯系尋求幫助。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方為其制定的防病治病的相關措施。

5．反饋甲方服務情況。乙方如對甲方服務不滿意，可向全科團隊負責人或社區衛生服務中心主任投訴，乃至更換簽約醫生。

6．承擔不遵守規定的后果。乙方在接受甲方服務過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的不良后果由乙方自負。

7、乙方簽約后不得以任何理由向甲方提出解除協議及退費要求。

8、乙方對甲方提供的服務應作出公正客觀的評價。

三、免責條款

1、因不可抗力因素（不能預見、不能避免等）造成的后果，雙方均不承擔任何責任。

2、因乙方身體的個體差異，在簽約醫院住院期間，突發病情加重，乙方應聽取家庭醫生的建議，若乙方不聽從家庭醫生的指導意見，所產生的一切后果由乙方承擔。

3、因乙方醉酒、吸毒等情況造成乙方在簽約醫院就診引起重大后果的，甲方不承擔任何責任。

4、因第三方造成乙方城鎮職工醫療保險或城鄉居民醫療保險不能報賬處理的，由乙方自行承擔或第三方承擔。

四、違約責任

1、乙方未及時如實告知甲方其個體真實情況造成嚴重后果的，其責任由乙方承擔，給甲方造成損失的應予賠償。

2、甲方未依約履行本協議內容給乙方造成嚴重后果的，應予以賠償。

五、未盡事宜，雙方協商，簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲乙雙方對本協議內容均予以理解，明白真是含義，是真實意思表示。本協議附件是本協議的組成部分，與本協議具有同等法律效力。

板橋鎮衛生院

二0一八年四月二十日

附件

1、家庭醫生簽約服務領導小組

附件

2、板橋鎮衛生院家庭醫生簽約服務協議書 附件1 板橋鎮衛生院“家庭式醫生”簽約服務工作領導小組 組 長：曾維興 副組長：史君

成 員：麻濤 趙婷婷 楊增洪 各村鄉村醫生

魏秋香 姚曉瓊 林忠義

第四篇：四川省推進家庭醫生簽約服務的實施意見(征求意見稿)

四川省推進家庭醫生簽約服務的實施意見

（代擬稿）

為全面貫徹落實《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發?2016?1號）文件精神，進一步完善分級診療制度，結合我省實際，現提出如下實施意見。

一、總體要求

（一）總體思路。

按照我省深化醫藥衛生體制改革要求，圍繞推進“健康四川”建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，完善醫療衛生服務供給新機制，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，通過實施家庭醫生簽約服務，逐步建立家庭醫生與居民的契約服務關系，使居民獲得綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，逐步恢復并增強居民對基層醫療機構及醫務人員的信任感，引導居民形成以家庭醫生首診為基礎的有序就醫格局，為完善分級診療制度堅實的基礎。

(二)主要目標。

2016年，在全省全面開展家庭醫生簽約服務工作。重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、計生特殊家庭和建檔立卡貧困人口等重點人群，以及高血壓、糖 尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到年底，88個貧困縣建檔立卡貧困人口家庭醫生簽約服務覆蓋率達到100%。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到40%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到70%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

二、明確簽約服務主體

（三）壯大家庭醫生隊伍。家庭醫生以基層醫療衛生機構注冊的全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）、鄉村醫生為主體。其他各類醫療衛生機構（包括個體診所）具備相應服務能力的執業醫師（執業助理醫師）以及退休醫務人員，均可向所在地衛生計生行政部門申請，作為家庭醫生提供簽約服務，享受同樣的收付費待遇，根據承擔任務和考核結果獲取相應財政補助。隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍，每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生。

（四）實行區域簽約服務。縣（市、區）衛生計生行政部門根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務責任區域，委托轄區內基層醫療衛生機構承擔家庭醫生簽約服務協調管理職責。居民或家庭自愿選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議，明確簽約服務雙方權利和義務。簽約周期原則上為一年，期滿后居民可續約或選擇其他家庭醫生團隊簽約。鼓 勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。

（五）轉變簽約服務模式。建立以全科醫生（含專科醫生、鄉村醫生）為主體，服務團隊（含公衛醫生、注冊護士）為依托，基層醫療衛生機構為平臺，二級以上醫院協作為支撐的家庭醫生服務團隊。其他各類醫務人員經所在地衛生計生行政部門同意、與服務范圍內負責簽約服務管理的基層機構簽訂協議后，具備臨床和中醫類執業醫師資格的，可采取獨立組建家庭醫生團隊，或加入基層醫療衛生機構現有團隊等形式，開展家庭醫生簽約服務；具有其他執業資格的醫務人員，可以視情況加入基層機構家庭醫生團隊，作為團隊成員承擔與其能力相適應的任務。鼓勵居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫院和一所三級醫院為轉診就醫醫院，構建“1+1+1”的組合簽約模式，在確保基層首診的基礎上，簽約居民可在組合內自由選擇就醫機構。

三、增強簽約服務吸引力

（六）優化簽約服務內涵。家庭醫生團隊為居民提供基本醫療、基本公共衛生和約定的健康管理服務，并充分發揮中醫藥在基本醫療和預防保健方面的重要作用，宣傳中醫藥健康養生文化，滿足多元化健康需求。基本醫療服務涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉 診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。

（七）增強簽約居民獲得感。各地要采取多種措施，在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化政策，引導居民有效利用簽約服務。簽約居民在家庭醫生處就診免收門診掛號費（一般診療費），簽約居民因病情需要，由低級別的定點醫療機構轉往高級別的定點醫療機構，只補統籌基金起付標準差額,并可根據基本醫保基金情況提高5-10%的住院報銷比例；由高級別定點醫療機構轉往符合條件的基層醫療機構，不再另計統籌基金起付標準。通過給予家庭醫生團隊一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等方式，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。開展家庭醫生簽約的基層醫療衛生機構應優化藥品配備，可使用醫聯體內上級醫療機構處方藥品，并按規定報銷。落實基層醫療衛生機構使用35%—40%非基本藥物的政策，滿足患者需求。將開展簽約服務的基層醫療機構納入門診特殊疾病定點機構，藥品按照零差率銷售。簽約居民享受連續處方優待政策,對于簽約的慢性病患者，可酌情延長單 次配藥量，并可享受家庭醫生團隊送藥上門服務和每月一次的上門訪視服務。

四、建立完善簽約服務收付費機制

（八）明確簽約服務經費渠道。家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。醫保基金支付比例和簽約服務收費標準由各市（州）制定。基本公共衛生服務項目費用從基本公共衛生服務專項經費中列支。家庭醫生團隊向簽約居民提供約定服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。

（九）發揮家庭醫生控費作用。嚴格執行分級診療制度，認真落實基層首診和雙向轉診規定。探索將簽約居民的門診基金按一定比例或額度支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。未經簽約服務團隊醫生轉診的，扣減家庭醫生簽約服務費，不符合轉診要求進行轉診的扣減基層醫療衛生機構簽約服務費。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診，發揮守門人作用。

五、強化簽約服務動力機制

（十）實行薪酬激勵政策。建立完善簽約服務激勵約束機制，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平。加強簽約服務成本核算和績效考核，簽約服務收支結余部分可按規定提取獎勵基金，作為家庭醫生提供有效服務的報酬，可不納入績效工資和獎勵基金總額。各地可結合實際確定簽約服務費對基層醫療機構、全科醫生（護士）、鄉村醫生的分配比例。可采取設立全科醫生津貼等方式，向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜,調動醫務人員工作積極性。二級以上醫院要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫師傾斜。有條件的地方可對通過相應評價考核的家庭醫生團隊和參與簽約服務的二級以上醫院醫師予以資金支持引導。

（十一）實行綜合激勵政策。在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，合理設置基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務考核優秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為相關人員職稱晉升的重要因素。對成績突出的家庭醫生及其團隊，按照國家規定給予表彰表揚。

（十二）加強簽約服務績效考核。各地衛生計生、中醫藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務管理規范。建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系，定期對家庭醫生團 隊開展評價考核，鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會代表參與。綜合考慮家庭醫生工作強度、服務質量等，合理控制家庭醫生團隊的簽約服務人數，原則上每名家庭醫生的簽約服務人數不超過2000人。考核結果及時向社會公開，并與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于考核結果不合格、群眾意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。

六、強化簽約服務技術支撐

（十三）整合優質資源。在二級以上醫院建立區域醫學檢驗、影像、心電、病理等檢查檢驗中心，為家庭醫生團隊提供技術服務支撐。建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨床教學基地進修制度。加強家庭醫生及其團隊成員的繼續醫學教育，提高簽約服務質量。

（十四）加快信息化建設。依托省、市、縣三級人口健康信息平臺、居民健康卡和網上便民服務平臺，實現簽約居民健康檔案、電子病歷、檢查檢驗報告等信息共享和業務協調。充分發揮二級以上醫療醫師對家庭醫生的技術指導作用，完善遠程指導、遠程會診、雙向轉診的服務體系。積極推廣智能穿戴設備和掌上醫療APP, 探索建立公眾一鍵預約、醫療資源精準匹配、醫患線上線下互動的“家庭-社區-三級醫院”多級聯動的互聯網+健康醫療服務新模式。

七、組織實施

（十五）加強組織領導。

各級政府要切實加強對家庭醫生簽約服務的領導，作為深化醫藥衛生體制改革的重要任務統籌推進，形成政府主導、部門協作、全社會參與的工作機制，確保各項任務落實到位。家庭醫生簽約服務要與完善分級診療制度、基本醫療保險制度改革、公立醫院綜合改革、基層衛生綜合改革等改革工作有機銜接，形成疊加效應和改革合力。縣（市、區）行政部門要結合轄區內開展鄉村（社區）醫生簽約服務取得的經驗，在2016年12月底前出臺開展家庭醫生簽約服務的具體方案。

（十六）強化部門聯動。

各有關部門要切實履職盡責，加強配合，共同推進家庭醫生簽約服務工作。發展改革（價格）部門要積極支持家庭醫生簽約服務所需的設施設備配備，做好簽約服務價格的相關工作。財政部門要統籌核定基層醫療衛生機構的各項補償資金，并建立與簽約服務數量和質量相掛鉤的機制。人力資源社會保障、衛生計生部門要建立健全有利于分級診療和家庭醫生簽約服務的基本醫療保險支付、簽約服務收入分配等政策。衛生計生、中醫藥管理部門要切實承擔家庭醫生簽約服務工作的組織、協調職能，科學配備家庭醫生及服務團隊，加強家庭醫生培訓，合理配置、統一調配醫療衛生資源，加 快制定監管辦法，全面開展家庭醫生簽約服務行為監管。

（十七）加強督導評估。

各地醫改辦要加強對家庭醫生簽約服務的督導評估工作，建立考核評價機制，大力探索開展第三方評估。每年要會同有關部門對照工作規劃、目標要求和工作進度，抓好督促檢查。要建立工作通報機制，定期通報工作進展，強化工作督查督辦，發現問題及時解決。要認真總結總結推廣典型經驗和做法，表彰表揚在簽約服務工作中做出突出成績的家庭醫生和服務團隊。（十八）做好輿論宣傳。

各地要拓展宣傳平臺，充分利用基層醫療衛生機構覆蓋面廣的優勢，創新宣傳方式，廣泛宣傳家庭醫生簽約服務的政策與內容。要充分利用現代媒體，通過召開新聞發布會、媒體見面會，利用門戶網站、政務微信和報刊、電視等多種宣傳載體，重點突出簽約服務便民、惠民、利民的特點，引導群眾提高認知度和認可度。要大力宣傳家庭醫生先進典型，增強職業榮譽感，營造全社會尊重、信任、支持家庭醫生簽約服務的良好氛圍。

第五篇：關于全面推進家庭醫生簽約服務的指導意見

關于全面推進家庭醫生簽約服務的指導意見

發布時間：[2017-07-03 15:10:54] 作者：本站編輯

來源：

豫醫改〔2017〕4號

各省轄市、省直管縣（市）人民政府，省醫改領導小組各成員單位：

為深入貫徹落實《中共中央辦公廳國務院辦公廳轉發〈國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見〉的通知》（廳字〔2016〕36號）和國務院醫改辦國家衛生計生委國家發展改革委民政部財政部人力資源社會保障部國家中醫藥管理局《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）精神，全面推進我省家庭醫生簽約服務工作，經省政府同意，現提出如下指導意見。

一、總體要求

（一）指導思想。認真貫徹落實全國及我省衛生與健康大會精神，以新時期衛生與健康工作方針為指導，以維護人民群眾健康為中心，圍繞推進健康中原建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，全面推進家庭醫生簽約服務，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務和健康管理服務，努力實現“平時健康有人管，需要服務有人幫”的簽約愿景。

（二）目標任務。按照政府主導、群眾自愿、統籌推進、注重實效的原則，從高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者入手，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群。2017年底，全省家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，困難群眾（建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養對象、城鄉最低生活保障對象）和計劃生育特殊家庭實現全覆蓋。2020年，簽約服務擴大到全人群，力爭每個家庭擁有1名家庭醫生、每個居民擁有1份電子健康檔案。

二、服務模式

推行“家庭簽約、分類管理、團隊服務”的運行模式，組建以二、三級醫院（包括中醫、專科醫院，下同）和專業公共衛生機構為支撐平臺、基層醫療衛生機構為責任主體、鄉村或社區醫生為一線服務的家庭醫生團隊，向簽約居民提供“家庭醫生+服務團隊+支撐平臺”的層級化團隊服務。

（三）家庭醫生。家庭醫生是簽約服務的第一責任人，負有維護群眾健康和醫保基金守門人的責任。現階段，家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師（含中醫類別醫師）和鄉村醫生等。隨著基層衛生人才工程的深入推進、全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍。

（四）服務團隊。由家庭醫生代表家庭醫生團隊與簽約居民簽訂協議，明確權利、義務和責任，并提供團隊服務。城市簽約服務團隊主要由社區衛生服務機構全科醫生或具備相應資質的醫師與公衛醫生、護士、婦幼保健人員等組成。農村簽約服務團隊主要由鄉鎮衛生院全科醫生或具備相應資質的醫師與公衛醫生、護士、婦幼保健人員和鄉村醫生等組成。逐步實現每個家庭醫生團隊都能夠提供中醫藥服務。支持藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養師、社（義）工等加入團隊。二級以上醫院應選派醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。

（五）家庭簽約。根據服務半徑和人口劃分簽約服務區域，以家庭為單位自愿選擇1個家庭醫生團隊簽約。引導居民就近簽約，也可跨區域簽約。簽約周期原則上不少于1年，期滿后可續約或選擇其他團隊簽約。每個家庭醫生團隊簽約戶數不宜超過1000戶。

（六）支撐平臺。整合共享區域醫療衛生資源，依托二、三級公立醫院和專業公共衛生機構，加強區域影像、心電、檢驗、病理、消毒供應等共享中心建設，構建定位明確、分工協作和防、治、管“三位一體”的區域醫療衛生服務體系，每所鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)等基層醫療衛生機構根據自身情況和地理位置與2家以上的二級以上醫院簽訂雙向轉診協議，建立縱向協作和雙向轉診關系，為簽約服務提供技術保障。

（七）分類管理。家庭醫生團隊根據簽約對象人員構成和健康狀況分類管理，滿足不同人群多層次健康需求。

（八）推動組合式簽約。引導居民與家庭醫生團隊簽約的同時，自愿選擇與基層醫療衛生機構建立合作關系的二、三級醫院，建立組合簽約服務模式，在組合內醫療機構就醫的，可享受優先預約掛號、優先住院等服務，并逐步過渡到基層首診；在組合外就醫的，應當按規定程序轉診。

三、簽約內容

（九）服務項目。主要提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥和就醫路徑指導、轉診預約等；公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務；健康管理服務是為簽約居民提供健康咨詢、健康監測、健康評估以及康復指導等，提升全民健康水平。注重發揮中醫藥在家庭醫生簽約服務中的作用，基本醫療服務和健康管理中應包括一定比例的中醫藥服務。

（十）“服務包”設置。研究制定“基礎性服務包”和“個性化服務包”。“基礎性服務包”面向全人群，包含基本醫療和基本公共衛生服務，并提供預約就診、便捷轉診、慢病長處方等服務；“個性化服務包”面向個性化需求的人群，是在開展“基礎性服務包”的基礎上拓展的服務，包含健康評估、康復指導、中醫“治未病”、家庭病床、居家護理、遠程監測以及特定人群和特殊疾病健康管理等內容，滿足個性化健康需求。“服務包”設置的服務項目、內涵、流程、規范、標準和費用，由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門結合實際協商確定。

四、付費機制

（十一）簽約服務費。家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。具體標準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素協商確定。收取簽約服務費用的不再另外收取一般診療費。符合醫療救助政策的按規定實施救助。簽約服務中的基本公共衛生服務項目費用從基本公共衛生服務專項經費中列支。

五、激勵措施

（十二）調動“需方”積極性。拓展服務內容，優化服務流程，完善服務模式，主動向簽約居民提供上門服務、錯時服務、預約服務，讓簽約居民享有預約轉診、用藥銜接、醫保支付和健康管理等方面的優惠政策，增強群眾主動簽約的意愿。

（十三）調動“供方”積極性。根據國家部署和我省實際，研究制定中、高級職稱醫師到基層醫療衛生機構工作的補貼政策。賦予家庭醫生團隊一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源。在編制、人員聘用、職稱晉升、收入分配、在職培訓、評獎推優等方面向全科醫生傾斜，將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策范圍，增強全科醫生的職業吸引力，加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。逐步擴大、合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量，使家庭醫生通過提供優質簽約服務合理提高收入水平，增強開展簽約服務的積極性。基層醫療衛生機構內部績效工資分配可采取設立全科醫生津貼等方式，向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。二級以上醫院要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫師傾斜。落實《河南省人民政府辦公廳關于實施基層衛生人才工程的意見》(豫政辦〔2014〕161號)，提高基層醫療機構中、高級專業技術結構比例，重點向簽約服務考核優秀的人員傾斜，擴大家庭醫生團隊職稱晉升空間。將簽約服務評價考核結果作為相關人員職稱晉升的重要因素。對成績突出的家庭醫生及其團隊，按照國家規定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨床教學基地進修制度，拓展培訓渠道。加強家庭醫生及其團隊成員的繼續醫學教育，提高簽約服務質量。落實《衛生部關于通過全科醫師崗位培訓轉崗培訓或規范化培訓的醫師變更執業范圍的通知》(衛醫政發〔2010〕94號)和《衛生部國家中醫藥管理局關于下發〈關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定〉的通知》(衛醫發〔2001〕169號)精神，做好基層醫療衛生機構執業的臨床醫師“全科醫學專業”注冊和加注工作，做到應注盡注。

六、管理方式

（十四）職責劃分。家庭醫生團隊負責向簽約居民提供服務。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心負責團隊組建和任務分配。區域內二級以上醫院和專業公共衛生機構負責為家庭醫生團隊提供技術和資源支持。

（十五）監管考評。建立以簽約對象數量與結構、服務質量、健康管理效果、群眾滿意度、費用控制、基層就診比例、中醫藥服務比例等為主要指標的考核評價體系。定期對家庭醫生團隊開展評價考核，考核結果及時向社會公開，并與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。鼓勵開展第三方機構評估考核。

七、配套政策

（十六）醫保支付。充分發揮醫保支付的引導作用，拉開基層醫療機構與三級醫療機構的報銷比例差距。對簽約服務對象實行差異化政策，鼓勵參保人參與簽約服務。對符合規定通過家庭醫生轉診的住院患者，向上轉診時可以連續計算起付線，向下轉診時不再另設基層住院起付線。有條件的地區可將簽約居民的門診基金按人頭打包支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。對符合條件的基層醫療衛生機構（包括非政府辦醫療機構）納入醫保定點，允許慢病門診統籌患者在簽約基層就診。承擔家庭醫生簽約服務的基層醫療衛生機構優先納入醫保定點。

（十七）用藥銜接。合理配置基層醫療衛生機構藥品目錄，有效銜接基層與二、三級醫院醫保用藥目錄，基層可備案采購二、三級醫院醫保目錄內非基本藥物。慢性病簽約患者在基層就診時，可一次性開具1－2個月藥量的長處方。

（十八）協作聯動。優化區域醫療衛生資源布局，推動基層醫療衛生機構與專業公共衛生機構、二級以上醫院區域聯動。縣域按照“縣帶鄉、鄉管村、縣聯市”的辦法開展協作醫療，城市市區探索建立緊密型醫療聯合。通過上級醫院專家下沉會診、駐點服務等方式，帶教家庭醫生團隊。二級以上醫院為家庭醫生簽約服務預留專家號，建立綠色轉診通道。

（十九）人才培養。通過基層衛生人才工程，拓寬基層全科醫生培養渠道，加大在職人員轉崗培訓力度，落實全科醫生雙注冊制度。基層醫療衛生機構全部成立全科醫學科，擴充和穩定全科醫生隊伍。加強鄉村一體化建設，對無人執業的村衛生室,可以統籌調劑或由鄉鎮衛生院派駐具備執業資格人員在村衛生室執業。鼓勵二級以上醫院的專科醫師（含中醫專科醫師）以及退休醫務人員參與家庭醫生團隊。

（二十）機構建設。按照“填平補齊”的原則，認真落實政府辦醫責任，加大基層醫療機構建設力度，每個街道辦事處或每3—10萬居民范圍內有1所社區衛生服務中心、每個鄉鎮有1所政府舉辦的鄉鎮衛生院。支持符合條件的非政府辦醫療衛生機構提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。加強家庭醫生簽約服務必需設施設備配備，有條件的地方可為家庭醫生配備統一的著裝、出診裝備、交通工具等。

（二十一）信息化建設。加強家庭醫生簽約服務信息系統建設，強化簽約服務信息化支撐。建立電子健康檔案、電子病歷、電子處方等基礎數據庫，實現基本醫療、基本醫保、基本公衛等信息共享。通過信息化手段，促進精細化管理，提升家庭醫生簽約服務質量。

八、組織實施

（二十二）加強組織領導。各地要堅持政府主導，加強部門聯動，結合本地實際制定家庭醫生簽約服務實施方案。各級醫改辦要加強統籌協調，各相關部門要切實履行職責，合力推進家庭醫生簽約服務工作，確保政策落地，群眾受益。發展改革（價格）部門要積極支持家庭醫生簽約服務所需的設施設備配備，做好簽約服務價格的相關工作；財政部門要統籌核定基層醫療衛生機構的各項補償資金，建立與簽約服務數量和質量相掛鉤的機制；人力資源社會保障部門要建立健全有利于分級診療和家庭醫生簽約服務的基本醫療保險支付政策、人事政策；衛生計生部門要切實承擔家庭醫生簽約服務工作的組織實施，統一調配醫療衛生資源，加強對簽約服務行為的監管。

（二十三）突出示范帶動。按照“搞好試點、抓住重點、破解難點”的要求，持續推動焦作市、新密市和縣域綜合醫改試點縣（市）家庭醫生簽約服務的實踐創新。選擇中牟縣、郟縣、息縣和鄭州市金水區、許昌市魏都區作為縣域和城市社區家庭醫生簽約服務的省示范聯系點，重點在服務模式、“服務包”設計、醫保支付、效果評價等方面進行制度性探索，為全省深入推進形成可復制、可推廣的經驗做法。省、市各部門要加強對示范聯系點的指導支持，在政策上給予傾斜。

（二十四）做好宣傳引導。各地要充分利用各種信息媒介，采取多種形式廣泛宣傳政策，重點突出簽約服務便民、惠民、利民的好處，增強簽約服務的吸引力，營造全社會尊重、信任、支持家庭醫生簽約服務的良好氛圍。

河南省深化醫藥衛生體制改革領導小組

（省醫改辦代章）

2017年6月29日