第一篇：基層醫院手衛生質量控制工作計劃

基層醫院手衛生質量控制工作計劃

預防和控制醫院感染是每一位醫務工作者應該履行的社會責任，醫務人員的手衛生的管理在預防院內感染的方面起到了重要的作用。為加強手衛生宣傳教育，提高醫務人員手衛生的自律性和依從性，根據國家衛生部的《手衛生指南》，制定此工作計劃。

1、根據醫院手衛生管理工作總體規劃，結合實際制定本科室的手衛生管理相關制度，并落實到位。

2、定期召開會議，制定本科室的具體的獎懲措施，采取有效的措施，提高手衛生的依從性。

3、組織本科室人員參加手衛生知識的培訓，對新調入的、實習工作人員，及時進行手衛生知識培訓。

4、每月對本科工作人員進行手衛生執行情況檢查，并對存在的問題進行分析，并提出整改措施。同時，將檢查結果記錄在案。

第二篇：醫院醫療質量控制工作計劃

2011醫院醫療質量控制工作計劃 本為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，醫療質量管理委員會繼續遵循 “以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。在上一基礎上制定以下計劃與措施： 繼續加強醫院醫療質量管理委員會、醫務科及質控科、科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系之間的協作分工。各成員具體繼續按原定方案開展工作如下：

1、醫院醫療質量管理委員會 繼續在以院長任擔任主任醫療質量管理工作的第一責任者領導下，醫院醫療質量管理委員會由院分管領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，履行如下職責：(1)負責全院醫療、護理、醫技工作質量的全面監測、控制和管理。

(2)負責做好醫療、護理、醫技工作質控指標評估。

(3)系統科學地制定有關醫療質量的標準、制度與辦法，并監督各科室認真執行。

(4)監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

(5)制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。

(6)及時對醫院的醫療、護理、醫技部門的質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

(7)醫療質量管理委員會每季度召開一次工作例會，分析和討論工作中存在的問題，并及時督促有關科室及責任人整改。

2、醫務科及醫療質量控制科（辦公室）醫療質量控制科（辦公室）作為常設的辦事機構，繼續做好以下工作：(1)在院長、主管院長的領導下負責我院醫療質量監控工作計劃和日常工作。(2)繼續按原定質量監控的指標體系和評價方法對醫療質量進行監督管理。(3)完成醫療服務質量的日常監控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。1

(4)抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。(5)收集門診和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。(6)定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。(7)每季度定期編輯出版醫療質量管理簡報。

3、科室醫療質量控制小組 各科室在科主任為科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長的領導下，組織科室質控小組護士長、質控員等有關人員，繼續履行如下職責：(1)主要負責制定本科室醫療質量管理與持續改進方法及計劃，包括科室的醫療質量自查個體化方案，保證工作實效。(2)結合本科室專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。(4)完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。(5)參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

4、科室質控員 其職責為每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，每月定期作科室質控持續改進報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫務部和質控辦。醫療質量管理委員會應繼續加強醫療質量管理的研究和總結，委員會各成員及職能科室繼續加強醫療質量管理標準的研究，提出科學的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結合，以應用為主，不斷總結醫療質量管理經驗，提高醫療質量管理水平。Xxxx人民醫院醫務科 質控科 二O一一年一月十六日 2

第三篇：醫院醫療質量控制工作計劃

醫院醫療質量控制工作計劃

本為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，醫療質量管理委員會繼續遵循 “以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。在上一基礎上制定以下計劃與措施：

繼續加強醫院醫療質量管理委員會、醫務科及質控科、科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系之間的協作分工。各成員具體繼續按原定方案開展工作如下：

1、醫院醫療質量管理委員會

繼續在以院長任擔任主任醫療質量管理工作的第一責任者領導下，醫院醫療質量管理委員會由院分管領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，履行如下職責：

(1)負責全院醫療、護理、醫技工作質量的全面監測、控制和管理。

(2)負責做好醫療、護理、醫技工作質控指標評估。

(3)系統科學地制定有關醫療質量的標準、制度與辦法，并監督各科室認真執行。

(4)監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

(5)制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。

(6)及時對醫院的醫療、護理、醫技部門的質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

(7)醫療質量管理委員會每季度召開一次工作例會，分析和討論工作中存在的問題，并及時督促有關科室及責任人整改。

2、醫務科及醫療質量控制科（辦公室）

醫療質量控制科（辦公室）作為常設的辦事機構，繼續做好以下工作：

(1)在院長、主管院長的領導下負責我院醫療質量監控工作計劃和日常工作。

(2)繼續按原定質量監控的指標體系和評價方法對醫療質量進行監督管理。

(3)完成醫療服務質量的日常監控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。

(4)抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

(5)收集門診和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。

(6)定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

(7)每季度定期編輯出版醫療質量管理簡報。

3、科室醫療質量控制小組

各科室在科主任為科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長的領導下，組織科室質控小組護士長、質控員等有關人員，繼續履行如下職責：

(1)主要負責制定本科室醫療質量管理與持續改進方法及計劃，包括科室的醫療質量自查個體化方案，保證工作實效。

(2)結合本科室專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

(4)完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。

(5)參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

4、科室質控員

其職責為每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，每月定期作科室質控持續改進報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫務部和質控辦。

醫療質量管理委員會應繼續加強醫療質量管理的研究和總結，委員會各成員及職能科室繼續加強醫療質量管理標準的研究，提出科學的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結合，以應用為主，不斷總結醫療質量管理經驗，提高醫療質量管理水平。

XX醫院醫務科 質控科

二XXX年X月X日

第四篇：強化手衛生預防和控制醫院感染

強化手衛生預防和控制醫院感染

手衛生是預防、控制和降低醫院感染最簡單和最有效的方法，切實提高手衛生執行效率，降低醫院感染率是當前迫切需要重視和解決的問題。醫院感染與手衛生現狀

隨著醫療水平的進步，介入性檢查和操作的增多以及抗生素的大量應用，導致耐藥菌群日益增多，醫院感染已成為一個急需解決的公共衛生難題，大量流行病學資料顯示，醫務人員的雙手是致病菌傳播的主要媒介。手衛生是預防微生物交叉傳播從而防止醫院感染的重要因素之一。因此，強化手衛生，防止外來菌定植及傳播是非常必要和可行的預防感染的重要手段。但是，在過去的20年，在醫院的日常行為規范申，手衛生的執行效率很低。在過去以普通肥皂洗手來達到手衛生標準的條件下，由于諸多因素的影響，如缺少洗手設施等，使手衛生執行效率難以提高。近年來，隨著乙醇類手凝膠的出現和臨床應用，手衛生的執行效率才得以改善。2手衛生的概念

手衛生(hand hygiene)是指可清除或破壞手表皮膚微生物的任何方法，是一類包括普通洗手、衛生手消毒和外科手消毒在內的通用術語。

2．1普通洗手普通洗手是指用不含殺菌成分的肥皂搓洗雙手，然后用流動水沖洗的過程。普通洗手法是最基本、簡單且易行的手清潔方法。

2．2衛生手消毒衛生手消毒是指使用消毒劑清除或殺滅手上的暫住菌群的過程。衛生手消毒一般應在普通洗手的基礎上再用3 mL～5 mL消毒液涂擦雙手及手腕至少15 s，并待雙手自然干燥，衛生手消毒解決了醫護人員在連續操作以及緊急狀態下的手消毒問題，除菌效果明顯優于洗手，特別是當手污染嚴重時。

2．3外科手消毒外科手消毒是指用機械刷洗及消毒液清除或殺滅手上暫住菌并減少手上常駐菌群以防止手術過程手套破裂而引起感染的洗手方法。這種洗手方法是手術前必須遵守的洗手條例。3預防和控制措施

保持手衛生是有效預防和控制病原體傳播，從而降低醫院感染發生率的最基本、最簡單且易行之有效的手段。醫務工作者每天堅持高質量的洗手消毒可使醫院感染發生率降低25％～50％。

3．1正確評價手衛生指標了解正確和標準化的手衛生相關術語，是正確評價手衛生指標的基礎。由于目前還沒有統一的評價手衛生的金標準，因此，對于手衛生的相互比較還存在一定的困難。但是，在對手衛生進行評價時，應當考慮到以下可能影響手衛生評價準確性的諸多因素。主要包括手上的珠寶或其他配飾、與正常菌群相對的實驗污染、檢測方法、手衛生制劑成分及其活性成分的濃度、使用手衛生制劑的方法、使用手衛生制劑的間隔時間、研究方法等。其中，手衛生制劑活性成分的類別和濃度、使用手衛生制劑的間隔時間、手衛生制劑的用量、檢測部位和研究方法等是影響評價準確性的重要因素。此外，評價用于醫療機構的手衛生產品時，管理人員或產品選擇委員

會還應考慮殺菌劑針對不同病原體的相對有效性和醫務人員對它的接受程度。因此，建立一套完善的正確評價體系，通過對各種手衛生方法之間的優劣比較，利于選擇適合某個地區或單位的手衛生方法，從而建立相應的管理和監控措施。

3．2規避手衛生觀念誤區目前，關于手衛生主要存在一定的誤區。①戴手套可避免手污染。盡管戴手套可以減少70％～80％的手污染，在一定程度上有利于保護醫務人員和患者免受感染，但是，戴手套并不能完全避免手被病原體污染。手套只是手衛生的輔助手段，只戴手套而不注意手衛生的做法只是保護自己而不能避免細菌的傳播。此外，由于手套可能破損或表面被污染亦可導致醫務工作者手污染。研究表明，如不及時更換手套，仍可增加致病菌傳播的機會。因此，手套的使用不能替代對手的衛生要求，在使用手套過后仍需注意手衛生。②洗手次數越多，越利于手衛生。洗手過于頻繁可導致皮膚受損，從而導致表面微生物菌群的改變，此外，還導致皮膚易產生裂口或皮膚脫落，從而增加病原體的滋生和傳播機會。③水龍頭和抹手巾所致二次手污染問題。如洗手池沒有腳控裝置或自動斷流裝置，可用紙巾關閉水龍頭，以免重新污染雙手，或隨時清洗水龍頭開關。洗完手后，一定要用干凈的個人專用毛巾、手絹或一次性消毒紙巾擦干雙手，并勤換毛巾。

3．3加強宣傳教育，強化洗手意識有研究顯示，醫護人員手衛生知識的缺乏是造成洗手依從性較低的原因之一。給醫護人員提供行之有效的教育干預是改善醫務人員洗手依從性的首要措施。因此，應

加強對手衛生的管理，制訂相應的管理制度，定期組織手衛生知識講座，在洗手處懸掛醒目的洗手標牌、張貼洗手條例等方法以強化醫務人員的洗手意識。

3．4強調正確的洗手方法按照衛生部下發洗手指南中推薦使用的6步洗手法進行。洗手時間為每一步驟10 S，共1min。

3．5 改善洗手設施，創造容易方便的洗手條件手衛生對于減少感染和耐藥菌的交叉感染已經得到了醫護人員的共識，但是在實際工作中洗手的依從性仍然較低，這可能與洗手設施欠缺等因素有關。因此，改善洗手設施，給醫護人員提供方便、快捷的洗手環境勢在必行，如增加洗手池數量且洗手池的安裝原則應有利于醫護人員的洗手，安置感應式水龍頭開關、密閉式液體皂容器，取消公共毛巾改為使用一次性紙巾，提供乙醇搽手膠使醫護人員便于使用等等。

3．6樹立手衛生新觀念無水乙醇類洗手凝膠是指元水的乙醇類成分(如乙醇、正丙醇和異丙醇)以凝膠或乳劑的形式用于手衛生，俗稱“干洗”。此類手衛生與洗手過程上的差異。大約3 mL的乙醇類成分用于干燥的手上、或直到乙醇蒸發，微生物可被殺死，而與乙醇無直接接觸的微生物則無影響。在過去20年里，洗手的最大缺陷是在有必要洗手的情況下其執行率難超過40％。近年來的研究表明，通過促進洗手來提高手衛生程度雌以取得滿意的效果。但是，將洗手轉換成使用手凝膠則可使手衛生執行度得以顯著提高，這一點也在歐美等多數國家得以驗證。普通肥皂洗手15s的殺菌效率為0．6 loglO cfu～1．1 loglO cfu(30 s則為1．8 logl0 cfu～2．8l0910 ofu)，而臨床上通

常的洗手時間僅不到10s。因此，當污染程度嚴重時。使用普通肥皂的洗手方式并不能完全清除手上的暫居菌，從而不能總是可以完全預防病原體的交叉傳播。而乙醇類手凝膠在30 s內的殺菌量為3．2 logl0 cfu 5．8 logl0cfu，而且手凝膠對任何消毒處理均有抵抗力的分支桿菌也具有很高的殺菌力。就殺滅病毒(如輪狀病毒)的能力而言，手凝膠的效果也遠遠高于洗手。手凝膠與傳統的洗手比較具有明顯的 優勢，詳見表1。因此，手凝膠的使用目前已成為歐美等發達國家醫院手衛生的標準程序。當然，并不是說手凝膠可以完全替代洗手。由于手凝膠不能清除碎屑和污物，因此，當手上有明顯的泥土、蛋白或有機物污染時，仍需要通過洗手來達到手衛生。同時，在長時間工作后也推薦洗手。此外，乙醇消毒宜用在皮膚完整的情況下進行，如果皮膚有傷口，則需要殺菌力更強的優碘。使用乙醇擦手時，應先將乙醇倒在一個手掌上，然后摩擦雙手，使乙醇完全遍及手掌和手指，摩擦直至雙手干燥為止。

3．7其他方法還有其他一些方法也有很大的潛能可提高手衛生的有效性。如手部依從性的監測和反饋、充足的人員編制和科學排班、加強行政上對手衛生的監督和獎勵、表揚優秀執行者等，使醫護人員認識到增強手衛生的有效性不僅只是對醫護人員的要求，而且是要求醫院整體認識性的提高和行動，從而能共同自覺遵守專業性的洗手條例。4小結

醫務工作者的手是醫院感染病原體定植和傳播的最主要媒介。

手衛生科學理應得到廣大醫護人員的重視和遵守，做好衛生洗手的監督工作是控制醫院感染的主要措施。雖然目前衛生洗手還存在著較嚴重的問題，但是只要廣泛宣傳，提高管理、控制和監測的力度，就一定能收到良好的效果。將手衛生制度落實到實處，對于切實改善醫務工作者手衛生狀況，降低醫院感染發生率具有重要意義。

第五篇：醫院手衛生制度

1、本制度適用于全院各臨床醫技科室。

2、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

3、全院必須配備合格的手衛生設備和設施，必須用流動水和洗手液洗手。

4、重點部門如ICU、骨髓移植病房、血液病病房、血透室、感染疾病科、手術室、產房、導管室、急診室、消毒供應室、口腔科、內鏡室、臨床實驗室必須安裝非手觸式水龍頭開關。

5、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。

6、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設施（烘手機）應避免造成二次污染。

7、科室每季度應對重點部門進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。不同環境下的手合格標準為：細菌菌落總數：Ⅰ類和Ⅱ類區域≤5cfu/cm2；Ⅲ類區域≤10cfu/cm2；Ⅳ類區域≤15cfu/cm2；且未檢出致病微生物。

8、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。

9、醫務人員在下列情況下應當洗手：①直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；②接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；③穿脫隔離衣前后，摘手套后；④進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；⑤當醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

10、醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

11、醫務人員在下列情況時應當進行手消毒：①檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；②出入隔離病房、ICU和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；③接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；④直接為傳染病人進行檢查、治療、護理或處理其污物后；⑤需雙手保持較長時間抗菌活性時。

12、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

13、進行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套前后必須洗手。