第一篇：二甲材料

4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。

【C】 1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度服務項目經衛生行政部門核準。

（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內使用率為100%。

（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續需經輸血科血庫醫師會診由科主任簽名后報醫務科批準急診用血除外。

2.使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監督檢查并有改進措施。

【A】符合“B”并 職能部門按照制度和流程落實監督檢查對存在的問題與缺陷追蹤評價有改進成效。

鄆城縣誠信醫院臨床用血申請報批及登記制度

1、臨床經治醫師須嚴格掌握輸血適應癥，遵照合理、科學的原則，制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。

2、凡患者血紅蛋白低于60g/L（非手術）、70g/L（非手術）屬輸血適應癥，患者病情需輸血治療時，由經治醫師決定需輸血量、成份、性質。逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交檢驗科。

3、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫患雙方在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》載入病歷存檔。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科或業務副院長同意、備案，并記入病案。

4、親友互助獻血由經治醫師對患者家屬進行確認，出具證明，到菏澤市中心血站采血點無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。

5、臨床輸血一次用血、備血量超過4單位至8各單位時要履行報批手續，經用血科室主任簽名批準方可用血，超過10單位的，經治醫師申請，由經用血的科室主任簽名后，報醫務科或醫院主管領導批準。急救情況可先用血，后應補辦手續。

6、經治醫生/護理人員采集血樣連同輸血申請單送交到血庫工作人員手中，雙方進行逐項核對。核對信息無誤，血樣驗收合格，血庫工作人員方可接收，并立即登記。登記信息必須齊全。

7、病人的配血血樣、庫血的送檢、核對、接收必須由具有職稱的醫務人員完成，護工、實習生或無職稱人員不得送檢、核對、接收。

8、認真做好血液的入庫登記，按不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期）分別存放于專用冷藏設施內貯存。經辦人簽名并簽署入庫時間。

9、檢驗科工作人員嚴格按輸血申請單的要求進行交叉配血試驗并復檢確認結果，認真逐項填寫輸血申請單（報臨床科室與財務科）與輸血登記表（血庫存檔）。

10、交叉配血試驗完成后，檢驗科工作人員須及時通知需用血科室到檢驗科取血。取血、發血雙方必須共同查對無誤，共同簽字，方可發出血液。無雙方共同簽字確認，不可發出庫血血液。嚴格按《臨床輸血技術規范》的要求用血，逐項填寫患者輸血反應回報單，返還血庫存檔。輸血申請單貼入病歷存檔。

鄆城縣誠信醫院血液儲存管理制度

1、血液紅細胞庫存下限基數：A型10單位A型10單位0型10單 位AB型6單位

2、血液紅細胞庫存上限基數：A型50單位B型50單位0型50單 AB型16單位

3、儲血冰箱每周75%酒精消毒一次，每月做一次細菌檢測。

4、冰箱每年一次保養。

5、儲血冰箱每日四次溫度記錄，出現故障后，有檢修’恢復記錄及血 液保存處理的記錄。

6、分型按序排放，各型血液存放有明顯標志

7、儲血冰箱內嚴禁存放其他物品。

血液入庫管理

1.血液來源于菏澤中心血站，血液申購有計劃，血液庫存有基數。

2，血液接受有査對，血液接受者要認真査對血袋標簽上血站的名稱

及其許可證號，獻血者姓名（或條形碼）丨儲存條件.血袋內是否有 凝塊.溶血.變色.充氣.渾濁.絮狀物等現象，檢査合格后雙方簽字。

3，血液原始資料的保存，對所有申購的血液原始資料要建檔保存，包括申購計劃，送血清單，驗收單、入庫單，出庫單等。

血液出庫管理

1、嚴格査對制度，發血時嚴格查對血型^數量.用血單位及各種報告 單。

2、入出有序，血液的發放除臨床醫師因治療原因有特除要求外，嚴 格進守先進先出的原則，以保證有效出血。

3、嚴格執行發血回執制度“發收雙方簽名，以示血液合格收取，并 有可追蹤性。

4、血液出庫不得再入庫，特殊原因可代保存但不超過24小時。

4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度實施記錄及時、規范并保存。

【C】 1.有輸血前的檢驗和核對制度實施記錄及時、規范且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者應告知患者 并建議篩選不規則抗體。

（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目血型包括RhD交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。

（4）血液發出后受血者和獻血血標本于2℃6℃保存至少7天。（5）輸血前兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容執行雙人、雙核對、簽字制度。

2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況對存在問題及時整改。【A】 符合“B”并 職能部門按照制度和流程落實監督檢查對存在的問題與缺陷追蹤評價有改進成效。

輸血前檢驗制度

1、受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/

2、梅毒 等檢查，結果貼病歷中。

2、急診輸血患者應在輸血前留取血標本待查，準確記錄抽取標 本期及時間，輸血申請單上注明“結果待報”，檢驗報告出來后入病歷。

3輸血前按規定檢驗：ABO正反定型，RH(D)血型，不規則抗體，交 叉配血。

4、交叉配血標本必須是輸血前三天之內的。

核對制度

1、嚴格執行《血標本的采集與送檢管理制度》，防止張冠李戴。

2釆集血標本之前需仔細核對《臨床輸血申請單》與患者腕帶資料是 否一致，二者有矛盾不得采集血標本

3釆集血標本時呼喚患者姓名、核對床號和床頭卡

4采血后必須在離開床邊之前在試管上貼上條形碼。

5、血庫工作人員與送檢醫護人員要逐項核對《輸血申請單》和受血 者血標本標簽

6、血標本符合要求后，血庫工作人員與送檢醫護人員雙方在血標本登記本上簽名確認

輸血“三查七對”制度一、三查

1、查血液包裝有無破損，血液有無滲漏和血袋標簽的內容是否齊全清楚。

2、查血液質量，有無變色凝塊溶血等。

3、查輸血器材，即輸血器效期，有無漏氣，有無污染。

二、七對：核對以下諸項在標本管、申請單、配血報告單及取血單上是否一致。

1、核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型。

2、核對獻血員姓名或條形編碼、血型、血液品種、血量、采血日期、配血結果

4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。（★）

【C】

1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。

（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。

【B】 符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【C】 【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

血液發放和輸血核對制度

為保證臨床用血安全，根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》，制定本制度。嚴格核對核查是保證輸血安全的重要措施，應貫穿于輸血相關的各個環節，各部門工作人員必須嚴格執行。

一、輸血申請

經治醫師應認真填寫輸血申請單，逐項填寫患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、病室、床號等患者識別信息，準確填寫患者血型，認真填寫臨床診斷、輸血指征，準確填寫既往輸血史，是否孕產婦、第幾孕第幾產，患者主要的血液化驗指標，準備輸入的血液成分和輸入量等。

二、受血者血樣采集與送檢

1、確定輸血后，護理人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。

2、由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對和驗收。

三、血型檢測和交叉配血環節

1、實驗室人員按照化驗單對患者身份進行識別和準確核對。按照化驗單對血樣標本進行認真核對。

2、對患者的血型進行正反定型，一人當班的時候自己進行復查，兩人當班時，由第二人進行復查。確保血型定型結果準確無誤，正確率100%，誤差率0%。

3、交叉配血時，輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血 者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。

4、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

四、血液入庫核對

1、全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號／條形碼，儲存條件）等。

2、輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存十年。

3、做好儲血冰箱等的溫度觀察和記錄，每日三次。

五、發血環節

1、配血合格后，由護理人員到輸血科（血庫）取血。

2、取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：

（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他 須查證的情況。

4、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

六、輸血環節

1、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

2、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理

2013年血庫自查自糾報告

1、設備維護保養方面：原來的設備維護保養記錄不夠真實，有造假痕跡。儲血冰箱均為近幾年購置，2012年前我科對設備維護保養沒有重視，為了充實設備維護保養材料，補充了、2012年前的設備維護保養記錄。

2、輸血不良反應上報量少，以后加強對輸血不良反應的培 訓，重視輸血不良反應的及時上報，以便分析輸血不良反應 的原因，釆取防范措施，保證輸血安全。

4、儲存標本的普通冰箱溫度計顯示超過允許范圍。經比對 儲存標本普通冰箱溫度計損壞，是我們工作的失誤，觀察不 仔細造成。

以后要加強工作的責任心，盡職盡責做好每一項工作，保 證輸血工作不出任何差錯失誤

第二篇：二甲標語

1, 二甲目標困難大，創建要靠你我他。2，全心全意創二甲，一心一意謀發展。3，在創建二甲的路上，留下你我的足跡。4，創建連著你我他，眾手澆開“二甲”花。5，只要你我都盡心，創建二甲必然行。

6，每做好一件小事，你都在為創二甲添磚加瓦。7, 骨傷創二甲，漢中第一家。8，漫漫二甲路，綿綿骨傷情。9，骨傷發揚光大，二甲錦上添花。

10，面面俱到抓質量，穩中求勝創二甲。11，澆灌二甲花園，你我都是園丁。12，加快醫院步伐，邁進二甲家園。13，大家齊心協力，沖刺二甲高地。14，情系骨傷，心系二甲。

15，每一份的貢獻都是創二甲的需要。

16，要到達二甲的港灣，就不能停留我們的腳步。17，創二甲不要停留在口號，更需要行動來保證。18，創二甲是一件光榮而神圣的使命。19，揚起二甲的風帆，我們走的更遠。

第三篇：二甲材料

葫蘆島市連山區人民醫院等級醫院自評報告

一、醫院管理

1、依法執業 加強衛生法律法規培訓學習，包括《職業醫師法》、《傳染病防治法》、《侵權責任法》《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《醫務人員行為規范》、《臨床用血管理辦法》及醫院規章制度等。對全院執業醫護人員的執業情況包括執業范圍、執業類別與所從事的崗位進行檢查核對，依法執業率100%。醫院科室設置全部經過衛生行政部門核準，無科室出租及承包情況存在。

2、組織機構管理

在院長負責制管理下，班子成員分工明確，組織機構設置合理，職能科室按照分工和職能嚴格執行崗位責任制。院級領導不定期參加醫院管理培訓，并有針對性組織全院中層到外地市學習，把院科兩級管理體系落到實處，使內部管理更加科學規范，干群關系更加和諧。職工對醫院管理和領導工作滿意度100%

3、人力資源管理 按照《遼寧省醫院管理評價指南》的要求，調整醫護人員比例及三級醫師的比例，使之更加規范、科學、合理。目前我院衛技人員占全院職工總數的78_%（≥70%），實際床位與衛技人員1:1.1（≥1:0.88），;病房護士與床位比0.48:1(≥0.4:1);全院科主任均為中級以上職稱。醫務科由10人組成，其中投訴辦3人，醫務科主管醫療科長為副主任醫生。臨床科室主任均為副高級以上職稱學科帶頭人 加強人才管理 強化骨干培訓培養。醫生本科以上學歷為：64%（≥80%）。醫技和護理人員大專以上學歷應為：53%（≥80%），三級醫師聘任比例為1:3:5。根據醫院發展的現狀和發展的需要，確定神經內科、普外科、循環內科、腫瘤為醫院重點科室，突出特色發展。

4、醫療、醫技、藥事、輸血和護理管理

為加強醫療工作的管理，醫院調整了醫療質量、醫療安全、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會，并制定了相應的職責和制度，并每年進行相關培訓。由醫務科負責醫療質量進行監控，并制定了質量教育培訓計劃。為加強醫療風險預警能力，制定了《葫蘆島市連山區人民醫院醫療風險預警機制》為適應經 1 濟社會新型的醫患關系，使之更加健康、和諧、有序，醫院還專門成立了醫療糾紛辦公室，專門接待各類醫療投訴及糾紛的處理，保證了醫療工作的順利進行。藥品購進走政府采購途徑，毒麻精神藥品按照規定管理。

5、應急管理 為完善醫院應對腿法公共衛生事件的應急體系，醫院 制定了《葫蘆島石料山區人民醫院突發公共衛生事件組織體系及預案》，并在一系列突發公共衛生事件中發揮了積極的作用。為保持應急工作紀實高效運轉，每年組織演練和培訓。

6、教育與科研管理 為全面提高醫護人員的綜合素質，醫院制定完善的教學管理制度和組織體系并認真執行。職工繼續教育制度更加完善，住院醫師培訓管理制度已制度并實施。全院衛生技術人員繼續教育達標率100%。

7、信息系統

為使醫院的管理信息系統的現代化程度進一步飛躍，醫院于2000年建立了功能比較完善的信息系統（HIS）。財務、藥劑、醫療實現計算機網絡管理。在門診大樓建有計算機管理辦公室，由計算機專業技術人員管理。醫院的HIS系統完全符合國家要求，并在不斷完善和逐步更新。計算機安全管理制度健全，硬件防護措施齊全，備份措施嚴格管理。

8、財務管理 醫院的財務科是醫院唯一的財務管理部門，設有專職會計崗位、出納崗位。醫院設有審計科負責財務審計工作。財務工作嚴格按照 《會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》、及國家有關規定進行日常的財務管理。財務科按照 《預算法 》就財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算并嚴格執行預算方案。財務管理設有內部稽核、控制制度。醫院的重大經濟活動和項目采取院長辦公會集體討論決定。對大型維修和大宗物品購置按規定辦理政府采購手續。信息數據庫中的服務收費項目完全符合《 遼寧省醫療服務價格表》。

9、建設、設備和后勤保障管理

新的醫院綜合樓在緊張的施工階 2 段。醫院設有設備采購、保養、維修、更新制度。設備的使用、運轉、保養、維修有工作記錄，全院醫療設備、儀器完好率達97%（≥95%）。后勤工作基本由總務科來完成，院內環境衛生全部社會化管理，基本上能滿足臨床需要。醫院職工對后勤工作的滿意度達91%（≥90%）

二、醫療質量管理與持續改進

1、建立健全院、科二級質量管理組織

根據醫院及各臨床科室的具體情況，建立了院科兩級質量管理體系。院級組織由齊剛院長親自掛帥，設有醫療質量管理委員會、技術委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、感染委員會、藥事管理委員會、醫療安全委員會等管理機構。科室成立了質量管理小組，由各科主任及護士長擔當責任人，每月對科室醫療護理質量、安全、醫德醫風等工作進行總結，并提出改進措施。醫院由醫務科定期對科室質量進行檢查和反饋，并對存在的問題提出整改措施。

2、實施全程醫療質量管理與持續改進

全院完善了醫療質量和醫療安全的各項核心制度。關鍵環節如急診、麻醉、手術室、供應室等重要崗位都制定了嚴格的工作制度和流程。在對全員進行有關法律法規及規章制度培訓的同時，著重開展醫療安全教育，參加率100%，并每年進行三基三嚴的考核，所有考核情況記入醫生技術檔案中，此舉大大提升了醫護人員的安全意識和責任心。全院衛生技術人員培訓率達95%(≥90%),考核合格率達100%。

3、醫療技術管理

對于醫療技術的管理，醫院重視新技術、新項目的開展，同時配合其順利規范的進行，建立健全并認真貫徹落實技術準入、應用、監督、評價制度，建立完善了醫療技術損壞處理預案，完善新技術應用全程追蹤評價機制及醫療安全保障措施。2009年我院引進婦科的腹腔鏡技術，收到良好的社會效益和經濟效益，目前該技術已臻于成熟。

4、主要專業部門質量管理與持續改進

臨床科室為醫療隱患較多的重點部門，為使醫療行為合理化，使之安全有序，在醫療活動中要求全 3

體醫生嚴格執行核心制度，按照診療規范進行診療。合理檢查、合理用藥，特殊檢查、特殊治療向病人告知。門診工作質量與持續改進

調整了門診布局，使門診流程更加合理。門診醫師、護士與就診病比例基本適應，門診出診醫生中級職稱以上占100%。急診質量管理與持續改進

目前急診科獨立設置，急診科主任由主任醫師，護士長從事臨床護理工作10年以上的主管護師。急診醫生配備合理，由中級以上職稱和從事3年以上臨床的醫師擔任。急診科建立了急診、手術“生命綠色通道”。急診搶救工作制度健全并嚴格執行，院內急診會診10分鐘內準時到位，急診留觀患者全部少于48小時。搶救設備及時檢測，齊備完好。急診室工作制度完善，實行首診醫師負責制。急診搶救成功率85%（≥70%）傳染病管理

醫院每年對全員進行《傳染病防治法》等想關法律法規的培訓，并根據社會環境需要隨時調整培訓內容，使專業的傳染病知識得以普及，收到滿意的專業防控效果。在傳染病管理方面，法定傳染病報告率達100%，并全部實行了網上直報。臨床檢驗質量管理與持續改進

我院的臨床檢驗室集中設置在門診二樓，開展的檢驗項目基本能滿足各科室診療工作需要。實驗室內各工作布局與流程合理，常規檢驗項目自檢查開始到出具結果的時間≦30分鐘，檢驗報告及時、準確，并建立審核雙簽制度。實驗室有完善的質量管理制度與持續改進的措施，臨床檢驗項目實施規范化的室內質控，并通過了省級室間質評。實驗室工作人員每年要進行安全防護和院內感染控制基本知識及基本技能的培訓，培訓率100%。實驗室建立了生物安全防護制度。能夠按照《醫院廢物管理條例》等有關規定制定實驗室醫療廢物的收集、運輸、儲存、處理制度及工作安全制度，安全防護設備及措施到位。病理質量管理與持續改進

病理科基本上開展了適應臨床需要的診斷服務項目，診斷醫師執業資格合法，診斷報告經兩名醫師核準，報告 4

內容規范，結果回報：冰凍30-40分鐘，活檢3-7（5-7）個工作日，疑難病例實行專家會診制。病理切片與蠟塊全部實行歸檔管理，實行切片借閱審核制度。患者、醫師與護理人員對病理部門滿意度95%。醫學影像質量管理與持續改進

醫學影像科目前已經開展看了全身各部位攝影，開展了CT、DR檢查、核磁共振技術。目前可提供24小時急診檢查服務。科內有質量管理組織，相關制度完善。放射科人員全部接受放射防護培訓，定期健康體檢，并有上崗合格證；設備保養、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設備維修情況進行評價；保護措施符合規范，放射有害標識清楚；定期進行劑量、基準單位監測與校正。患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度96%(≧90).設備保養、檢修制度完善，防護措施符合規范。藥事質量管理與持續改進

在藥事質量管理與持續改進方面，藥劑科充分貫徹落實《藥品管理法》《醫療機構藥事管理暫行規定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法(試行)》的有關規定。醫院成立了專門的藥事管理委員會，有明確規章制度并有質量管理規范、考核方法及持續改進方案。藥劑部門設有獨立的門急診、住院藥局，藥局的布局和分類擺放合理。實行不良反應報告制度，有專人負責不良反應的報告、毒、麻精神藥等管理制度健全，使用規范。特殊藥品的保存符合規定，藥品供應能夠滿足臨床科室及搶救、突發事件用藥需要，有突發事件藥品供應預案。通過開展窗口文明用語活動、微笑活動，全體窗口服務工作的服務質量得到大幅度提高，患者的滿意度大大增加。輸血質量管理與持續改進 臨床輸血工作已逐步規范，成立臨床用血血委員會，科內人員職責明確并落實臨床用血管理規范。開展合理用血、科學用血教育和培訓。血液保存溫度符合質量、衛生要求。工作中嚴格執行控制輸血感染的方案和輸血操作常規，有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度，制定了輸血不良反應預案與輸血反應及輸血感染疾病報告和處理程序。臨床醫生能夠掌握輸血適應癥，科學合理用血，成分輸血比例100%（≥90），全血適應癥合格率100%（≥90）。

醫院感染管理與持續改進

醫院感染管理方面，實行院科二級管理人員配備，職責明確。醫院感染的各項規章制度完善，有工作計劃和具體實施方案。醫院各科室布局、工作流程符合《醫院感染管理規范》的要求。預報科進一步完善了傳染病、醫院感染控制工作標準，并督促各科室實施，加大傳染病、醫院感染控制知識培訓力度。醫院有明確單位院內感染監測、診斷、報告制度，醫院感染率為1%（≤10%），醫院感染漏報率為零（≤10%），無菌手術切口甲級愈合率100（≥97%），無菌手術切口感染率零（≤0.5%），醫療器戒滅菌合格率達100%。重點科室如感染病科、口腔科、手術室等醫務人員100%（≥90%），各科室均有嚴格的無菌技術常規。病案質量管理與持續改進

醫院成立病案管理委員會，工作制度完善。每年均對醫護人員進行病理書寫有關規定的理論培訓，醫務人員嚴格按照《病理書寫基本規范》要求書寫醫療文件。實施全程病歷質量監控，建立病歷書寫質量二級考核制度。目前甲級病歷率可達86.3%（≥85%）。病案室有快捷的查詢系統，可及時查找相關病歷信息，保護患者隱私。

5、護理質量管理與持續改進

我院的護理工作有健全的護理管理組織體系，實行二級護理管理負責制。工作中有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程和各項護理應急預案并落實到位，護理部定期考核、培訓各級護理人員技術能力，有護士技術檔案。醫院制定了護理工作發展規劃，并社護理質量管理委員會，實施院、科二級質量管理體系，職責明確，院、科定期對護理文件書寫質量進行考核評價，保證護理病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整。本著“以病人為中心”的原則，堅持提高護理質量與強化安全管理。在護理服務上，全面開展整體護理工作，優質護理示范病房活動，為病人提供系統完整的人性化服務，不斷加強與患者及家屬之間的溝通告知。

三、醫療安全

1、醫療服務安全

醫療安全醫療活動中永恒主題之一。成立醫療安 6

全委員會，制定了完善的醫療服務安全與醫療事故防范管理制度，醫務科全面負責醫療質量與安全檢查，每年組織醫療安全教育或相關法律法規知識的培訓。醫院設立了專門的醫療投訴和糾紛辦公室，及時、妥善、準確、有效地接待和處理各類醫療投訴和糾紛，以保障正常的工作秩序，創建和諧的醫患關系。定期召開醫療安全工作會議，對不安全因素提出整改措施，同時完善了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時上報重大醫療過失行為和醫療事故。對非醫療因素引起的意外傷害有具體的防范措施。為保護醫務人員人身安全及工作安全，制定了醫務人員人身安全及工作安全隱患防范處理預案。

2、建筑、設備、設施安全

醫院建筑符合綜合醫院建筑設計規范，后勤系統保障設備、設施安全運轉，各科室有正規的消防通道、消防設施，并定期組織工作人員演練。醫用垃圾處理符合國家規定。

3、危險物品及要害部門安全

放射科、氧氣供應室等重點部門安全管理制度完善，安全責任落實到人，醫用放射性物質、劇毒試劑危險物品的安全管理制度完善。基于以上各項工作的完備性，我院全年無重大醫療過失行為和醫療事故發生，無非醫療因素引起的意外傷害事件出現，醫療安全上彰顯和諧、有序的工作局面。

四、醫院服務 醫院服務是現實醫院整體管理素質的窗口，在現代醫院管理中，服務的理念具有了越來越廣的內涵。我院十分重視醫療服務的形式、內容及效果。

1、維護患者合法權益

醫院能夠為患者提供與二甲醫院功能相適合的多層次醫療護理服務，為維護患者的合法權益，尊重患者的知情同意權、選擇權，我院實行了規范的重大檢查、重要用藥、重大處置、輸血等按有關規定告知制度。建立了具體的醫患溝通制度，每份病歷中均設立醫患溝通卡，黨委辦公室還每年召開患者座談會，主管院長親自主持，及時整改醫療工作中出現的各類服務問題。

2、服務行為和醫德醫風

在醫德醫風的建設上，醫院成立了行風建 7

設領導小組，實行三級服務承諾（醫院對社會，科室對醫院、個人對科室）。向社會公開承諾不收受紅包及物品。醫務科對全員定期進行 醫務人員行為規范 等法律法規的培訓，實行首問負責制。醫院健全廉潔行醫的相關制度，對醫德醫風的優劣有嚴格的獎懲措施。為解決患者“看病貴”的問題。醫院藥品實行政府采購。

3、服務環境和服務流程

醫院為實現快捷的醫療服務，設立了科學合理的入院、出院、診斷治療、轉院與轉科流程、門診大廳設有專門的導診人員、服務臺和便民措施，使患者入院后能夠感到醫療環境的舒適、溫馨，同時看到的服務標識清晰、醒目，門診、病房相關服務系統實行電腦聯網，大型設備檢驗項目出具結構時間小于24小時。

4、、嚴格價格管理、杜絕不合理收費

在合理用藥、合理檢查、合理用藥方面。醫院財務實行財務科統一管理。醫院各科室能夠認真執行診療常規，嚴格執行國家醫療服務價格標準。門診醒目位置設置電子查詢系統，門診患者取藥時間可通過電子顯示屏知曉藥品種類、價格。目前全院已經全部實行了計算機收費，患者費用結算快捷、一目了然。

五、醫院績效

1、社會效益 在醫療服務過程中，我院始終把社會效益放在首位，積極熱情地履行相應的社會責任和義務。醫院認真完成政府指令任務，積極參加政府組織的社會公益活動，廣泛開展健康教育、科普宣教，為普及健康知識，提高濱城人民的健康意識，組建提高防病能力不斷努力。醫院建立了突發事件公共衛生事件和重大災害事故緊急救治方案，并有實施方案。

2、業務情況 2011年年門診人次為111913人次、手術2184人次、住院14260人次、平均住院日為8.9天、病床周轉次數為30.9次，這些硬指標均處同級同類醫院的合理水平。2011年門診患者人均醫療費用為84.60元，住院患者人均費用為1911.45元。醫院逐漸完善了自覺控制不合理費用增長的制度和措施并貫徹實施。

3、經濟運行狀態

醫院目前正努力控制藥品收入的百分比，力求達 8

到40~45%的合理水準。2011年業務收入92,103,812.00元，收支平衡。醫院的經濟正走上一個良性循環的軌道。通過評價，我們認識到工作存在著很多的不足，醫、護、床位比例不甚合理，服務設施不夠完善，門診就醫環境較醫患的要求還有距離，服務意識還有待提高，軟、硬件環境建設還需要加強，醫療安全隱患仍然存在，醫療技術水平有待進一步提高。葫蘆島市連山區人民醫院 2012年9月 9

第四篇：二甲口號

黔西縣中醫院二甲創建口號

1、奮戰300天，二甲夢會圓。

2、追趕新高度，鑄就新輝煌。

3、與醫院共奮進，做榮耀的中醫人。

4、二甲目標困難大，創建要靠你我他。

5、在創建二甲的路上，留下你我的足跡。

6、二甲評審在眼前，只爭朝夕在創建。

7、創建連著你我他，眾手澆開“二甲”花。

8、緊鑼密鼓來籌劃眾志成城創“二甲”。

9、只要你我都盡心，創建二甲必然行。

10、全心全意創二甲，一心一意謀發展。

11、每做好一件小事，你都在為創二甲添磚加瓦。

第五篇：二甲講話

立足本職著眼全局

——在爭創“二甲”中醫院主題討論會上的發言

根據醫院的要求，使醫院二甲創建工作深入到毎一位干部職工的心中，動員全體科室和干部職工積極參與，同心協力，確保我院創建“二級甲等醫院”順利通過，要求開展主題大討論活動，今天我們外科在這里召開全科討論。下面，我講幾點個人的體會：

一、增強創建工作的責任感和使命感。

當前，人民群眾日益增長的健康需求對醫院服務提出了更高要求，隨著新醫改各項政策的實施，醫院的發展正如逆水行舟，不進則退。我們必須著眼于長遠發展的戰略眼光，居安思危、與時俱進，積極開展創建二級甲等醫院工作。因此，創建二級甲等醫院是提升醫院綜合競爭力的必然選擇，是規范服務行為，減少醫療糾紛、實現醫院安全發展的迫切需求。

醫院計劃在2013完成二級甲等醫院創建評審工作，經過十多年的發展，我們醫院已經從職工40多人，實際開放床位不足80張，場地狹小，設備簡陋的小醫院，逐步發展成為一個干部職工200多人，實際開放床位近300張，技術比較成熟，硬件比較先進的初具規模的縣級中醫院，在排名上由原來的在全省70家縣級中醫院中排在66位，迅速上升至30名。二甲中醫院創建的重要意義不言而喻，對我們醫院是一個難得的機遇，更是一個巨大的挑戰。深刻理解創建二甲醫院的目的和意義，醫院創建二甲其主要目的在于通過創建活動，加強醫院內涵建設，提高醫院的整體能力和形象，推動醫院的整體發展，包括管理模式、運營機制、診療流程及干部職工的整體素養等諸多方面。

二、面對醫院的二甲創建工作我們該做些什么? 我個人認為大致可以從以下幾個方面加強工作：

一是立足本職工作，規范操作。作為一名臨床我將嚴格按照各項標準和范的要求，認真學習專業知識，扎實規范工作，立足本職工作，著眼醫院未來，努力協調相關科室和科室內部同事之間的關系，保證醫院的工作不在我這里梗阻；積極按時完成各類目標和任務。二是注重醫療質量、切實做好醫療安全工作。是創建二級甲等綜合醫院的中心工作作為外科醫生，我深知安全工作的重要性，明白質量是生命，安全是保證的道理。所以，我將按要求嚴格履行各項告知義務，規范操作流程，自覺加強個人的業務和修養，保證不出責任事故，既保證患者的安全，又保護自己和醫院的正常工作不受外來不利因素的干擾。三是積極加強與患者的溝通與交流，努力構建和諧、互信、良性的醫患關系，主動發現，主動消除醫療隱患；配合科室做好科室質量與安全工作。

四、堅定信心，迎接挑戰。等級醫院評審的重心是技術達標。沒有醫療技術，沒有安全，就二甲通過的可能！

醫療衛生工作與人民的健康和生命密切相關，患者在就醫的時候不僅僅關注醫院的醫療水平，而且更加關注醫院的人性化服務。沒有一個良好的行業作風，沒有一個融洽的醫患關系，得不到病人的信賴，醫院開展的醫療技術就是有隱患的，是不安全的，是隨時會出現紛爭的，這樣的醫院，是不可能得到人民群眾認可的，是不可能通過等級評審的。

按照新的《二級中醫院評審標準》，我院目前離“二甲”還有一定的差距，而且時間緊、任務重。面對嚴峻的挑戰，我們要有堅定信心，要有必勝的把握，迎接挑戰，要集中精力，同心同德，努力借創建二甲中醫院的時機，將科室工作推向一個新的臺階，將醫院整體工作推上一個新的臺階。

謝謝！