第一篇：手術室預防不良事件安全措施

手術室預防不良事件安全措施

一、預防壓瘡的措施：

1、巡回護士在術前訪視時評估手術患者的皮膚情況，根據評估結果，采取措施。

2、手術床單平整無皺褶，病人骨隆突處用襯墊襯托，防止受壓，破損。

3、巡回護士術中注意幫助病人變換面部等受壓位置，防止長時間受壓。

二、預防物品遺留體腔的措施：

1、進入體腔的紗布、紗墊類物品有顯影線，以防遺留術野。

2、嚴格落實手術器械敷料清點制度。

三、預防電灼傷的措施：

1、認真執行各種電器設備操作規程，正確連接導線，安全使用。

2、手術病人的皮膚不與金屬床、頭架、托盤等金屬物接觸，用輔料阻隔以防導電灼傷。

3、使用電刀中及時清除電刀頭上的焦痂，防止因切割效果差加大電流而燙傷病人。

4、停止使用電刀時，手柄放在保護盒，防止放電擊傷病人。

四、根據手術患者情況，應用變溫毯，防止發生低體溫。

五、預防肢體神經損傷的措施：

1、固定病人肢體時，用各種固定器或約束帶將病人固定穩妥，保證舒適牢靠。

2、平臥位時，頸下墊軟墊保護頸椎，上肢外展不超90度，膝關節、踝關節下墊軟枕，防止神經肢體損傷。

3、截石位時，跨關節外展小于90度，盡量減少腿部支架對肢體的牽拉，關節加襯墊。

4、側臥位時，胸部墊軟枕，舒展健側肢體，術中密切觀察，及時調整，避免肢體、神經損傷。

六、手術結束，固定各種引流管，搬動病人時應注意保護，全身麻醉躁動病人應約束肢體，防止將引流管掙脫或拔出。搬動胸科病人時，先用血管鉗離切口10cm處夾閉胸管，以防危險。

七、氮氣、二氧化碳、氧氣桶妥善存放，防止泄露，標識清楚。醫務人員嚴格執行操作規程，防火、防震、放熱、防油，避免患者在手術過程中意外損傷。消毒液使用常規

一、潔膚柔手消毒劑使用常規：

1、潔膚柔手消毒劑為外科手消毒液，可殺滅腸道致病菌，化膿球菌和醫院感染常見細菌。

2、使用前無需稀釋，取原液5—10ml揉搓手及前臂至干燥，作用3分鐘。

3、有效期24個月，至于干燥無菌柜內存放。

二、碘伏消毒液使用常規：

1、碘伏為含碘消毒液，能殺滅腸道致病菌，化膿性球菌和醫院感染常見細菌。

2、可取原液5000mg／L，用于術前切口皮膚的消毒和針刺部位皮膚消毒，涂擦作用2分鐘。

3、用于粘膜消毒必須經過稀釋10—20倍，濃度為250—500mg／L，沖洗或擦洗2—5分鐘。

4、有效期24個月，至于干燥無菌柜內存放。

三、含氯消毒劑使用常規：

1、每瓶含有效氯250mg，現用現配。

2、用于物體表面擦拭消毒。

3、使用濃度：普通感染病人使用濃度500mg／L，特殊感染病人使用濃度2000mg／L.4、有效期1年，至于干燥無菌柜內存放。一次性物品管理規定

1、所有的一次性無菌物品，必須從器械科領取，檢驗證件齊全，滅菌合格，任何人不能私自帶一次性物品到手術間使用。

2、一次性物品領取后，儲存于距地面≥20cm，距天花板≥60cm，距墻≥5cm的物品柜里，順序排放，分類放置。按有效期的先后順序使用。不得使用過期物品。

3、手術間無菌柜放置一定數量常用低值物品，由專人往手術間補充

4、高值物品由專人發放并登記，一次性物品必須一次性使用，不得重復使用。

5、特殊高值無菌物品，使用后巡回護士必須將無菌物品條形碼粘到護理記錄單背面。

6、使用前檢查包裝的完整性，如有漏氣、裂痕、刮痕禁止使用。腹腔鏡器械處理流程

腹腔鏡器械用后流動水初步沖洗 ↓

內鏡附件放入清水用小刷刷洗，擦干

↓

至于酶洗槽中浸泡，用酶洗液沖洗管道

↓

漂洗器械，并用高壓水槍沖洗各管道及外表面

↓

高壓氣槍吹干器械

手術病人對接工作流程

術前巡回護士用外用車接病人到手術室

↓

將外用車推至手術室緩沖區，在隔離帶外邊固定好

↓

器械護士將內用車推過來，與外用車對準連接好并固定

↓

拉下對接開關，床板緩緩由外用車滑向內用車

↓

拉開手閘，內外車脫鉤，用內用車將病人推至手術間

手術室在職護理人員培訓規劃

主管護師

1、掌握新業務、新技術，具有較強的科研及管理工作能力，承擔本科生、大專生、進修生的帶教任務。

2、根據個人掌握情況進行輪轉，并擔任行政小組長。

3、精通手術室?？评碚摷凹寄堋?/p>

4、精通及全面掌握各科手術的配合工作。

5、每年完成高質量論文一篇。

6、掌握各種復雜手術的配合。護師

1、掌握?？频氖中g配合，儀器的使用，并解決處理?？乒ぷ髦幸呻y問題。

2、具有開展新業務、新技術的能力。

3、承擔進修生、實習護生的帶教及講課任務，承擔新護士的臨床帶教、講課任務。

4、掌握?？评碚摷安僮?。

5、全面掌握手術室各項工作。

6、每年完成論文一篇。

7、掌握直腸癌根治術、全膀胱切除術回腸代膀胱術、動脈瘤夾閉、關節置換術、椎板護士

1、完成關節置換、胰十二指腸根治等重大手術的配合，掌握結腸切除、脾切除、乳腺癌根治、膀胱切除、前列腺切除、輸尿管腎盂取石術、顱內血腫清除術、全肺切除術、食管手術、帶瑣碎內定固定術、腦膜瘤切除術等。

2、承擔實習學生的帶教任務。

3、參加院、自學考試的在職學習。

4、熟練掌握手術室?？茦I務技術，每年完成論文一篇。

5、基礎練兵項目，以三基為基礎，每年進行50項技術操作考核、基本技能、基礎理論學習。

6、熟悉各科、各部位的手術切口。

7、麻醉的配合及對意外先兆跡象的認識。

手術清點記錄單填寫要求

1、填寫手術清點記錄單要客觀、真實、準確、規范。

2、用藍黑水筆正楷書寫，字跡清晰，記錄整齊無涂改。

3、手術清點記錄單內容各項填寫齊全，無空項。

4、清點記錄單應當在手術結束后及時完成，由手術器械護士和巡回護士簽名。

第二篇：手術室不良事件小結

手術室是醫院實施手術和搶救病人的重要科室，是保證患者生命安全以取得手術成功的重要工作部門，全球每年約實施23 400萬次手術。手術室護理與病人的生命安全息息相關，在手術室護理工作實踐中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、殘疾、組織器官損傷等嚴重后果，給患者帶來身心方面的痛苦，甚至造成死亡。據世界衛生組織(WHO)的統計顯示：在發達國家中，接受外科手術治療后導致嚴重并發癥的患者比例為3%～l7%，住院患者手術期間的死亡率為0.4%～0.8%，而在發展中國家，大手術死亡率約為l0%[2]。這些并發癥危害患者安全，增加衛生系統負擔，而通常情況下，其中很多問題是可以預防的。

鑒于上述情況，為了預防手術室護理不良事件反復出現，為新入科護士提供生動的教學事例，我們將發生在手術室不良事件真實案例、原因分析及防范措施進行匯總，希望新入科護士能引以為戒，吸取其中經驗教訓，預防避免護理不良事件發生。

開錯手術部位 案例：患者胡偉云是湖北仙桃沙湖鎮群合村村民，11月16日住進仙桃市第一人民醫院，被診斷左側腹股溝有疝氣，協議進行手術治療。18日上午，該院醫生胡某對胡偉云進行了疝氣手術。由于打了麻醉藥，手術當天胡偉云未覺異常。次日早上，主刀醫生告知，她右側腹股溝也有疝氣，這次手術做的不是左側而是右側。

原因分析 接病人未嚴格執行查對制度，特別是病人術前緊張及應用鎮靜劑后或為聾啞人、小兒、昏迷病人，不能正確回答問題，對胸腔、腦、腎、頸及上下肢體對稱器官、斜疝等極易開錯手術部位，應標識手術部位。

防范措施 應認真做好“三查七對”工作。①入室前查：接病人時根據手術通知單認真查對；入室后查：巡回護士拿病歷仔細核對；麻醉前查：巡回護士同麻醉師拿病歷仔細核對病人及手術部位；安置體位前查：由巡回護士同手術醫生再次確認病人并在手術部位做標記；消毒皮膚前查：由手術醫生確認病人及手術部位無誤。②應核對病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、手術間號。

器械、物品清點有誤，異物遺留病人體內

案例：向某到某醫院待產。醫院對其行剖宮產手術。手術過程中，發 生大出血，醫院便行子宮次切除術。此后，向自感腹部疼痛，經治療仍不見好轉，后經另一醫院剖腹探查，發現在剖宮手術時遺留一鹽水墊。

原因分析：術前、關閉體腔傷口前后器械、物品有誤，操作不當縫針彈出、方向不明尋找困難，器械完整性被疏忽，配件短缺或術前疏忽檢查，導致心中無數，術中物品保護不當，尋找困難延誤手術。防范措施 ：（1）加強責任心：術前、術中、術后與巡回護士、第二助手嚴格清點手術器械、紗布、縫針，尤其在搶救病人過程中，出血較多等情況下，洗手護士更應該管理好臺上一切物品，做到心中有數，忙而不亂，按原則去做，臺上一切物品，沒經洗手護士與巡回護士同意，不得外借。（2）加強三基培訓：掌握各項操作要領，以防發生由于手術技術不過關而造成的失誤。（3）加強思想教育，對工作要有積極認真的態度，高頻電刀使用不當造成病人身體受損

案例：患者，女，12歲，在持續硬膜外麻醉下行左股部腫物切除術，術中，采用高質量一次性黏貼負極板貼于左臀部，由于右上肢測血壓的袖帶有金屬類緊貼患者上肢，造成患者左臀部皮膚淺Ⅱ度灼傷：局部腫脹、水泡。

原因分析 ：在手術過程中由于金屬物太小，自己想著也不會出現多大損傷，沒在意，對高頻電刀的原理及注意事項掌握不夠，抱有僥

幸心理，頻由于使用不當導致病人觸電、電灼傷。防范措施 ：使用高頻電刀時應嚴格遵守電刀使用操作規程。使用前檢查電刀的安全性。使用電刀前取下病人身上的金屬飾品，用布墊保護好病人的身體，防止病人的身體接觸到手術床的金屬處。電極板放置平坦，并充分緊密與病人皮膚接觸，固定與病人肌肉豐富處，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性電極板，在有效期內使用，不得重復使用。使用電刀時“輸出”旋鈕從“0”位逐漸開到適當位置，停止使用時回歸“0”位。使用電刀時功率不要太大。腳踏板、電刀頭勿使其進水，電極板勿放在可能被浸濕的部位，床單保持平坦干燥，以防觸電、燒傷。電刀頭不用時洗手護士把其包放好，以免燒傷病人。帶有心臟起搏儀的病人一般不得使用電刀。術中注意查看，以防電極板移動燒傷病人，嚴格執行床旁交班。定期對電刀進行檢修，保證其安全運轉。

用藥錯誤和輸錯血

案例：43歲的梁進英來自甘肅康縣，去年年底，她因宮頸癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，來到西安交大一附院，做了檢查后，12月7日住院治療。

2009年12月30日下午，醫院為梁進英進行了廣泛子宮切除術和淋巴結清掃術，手術過程中，因失血過多，醫務人員給她掛上了200cc的血漿，開始輸血。當日下午1時50分，就在手術結束之際，醫生突然發現梁進英有血尿跡象?！皺z查發現本來是O型血的患者，因為醫護人員的疏忽，被錯輸入了異型AB型血200cc

原因分析 ：事故責任人是一名有著近5年的工作經驗的護士，手術過程中由于責任心不強，未嚴格執行查對制度，導致醫療差錯事故。防范措施 ：術中用藥一定要標志清楚，勿與麻醉藥品相混。執行口頭醫囑時，巡回護士復述一遍，醫生或麻醉師認可后方可使用并補充記錄。任何藥物應嚴格執行“三查七對”制度。手術臺上用藥由洗手護士或手術醫生核對無誤后使用，臺上應用2種以上藥物時應做好標記，嚴防用錯。用過的藥瓶、安瓿瓶放在固定位置，手術結束病人安全返回病房后方可棄去。取血時1次只能取1個病人的血。取血時和輸血前需拿病歷、血型單、交叉配血單、血袋經2名醫護人員（取血時由取血護士與血庫人員，輸血前由巡回護士與麻醉醫生）認真查對供血者與受血者的血型、采血日期、袋號，檢查血液有無變質、凝血或溶血，血袋有無裂痕，無誤后方可輸入。輸血后再次核對，并觀察有無反應。不同供血者，輸血期間應用生理鹽水沖洗并更換輸血器。用過的血袋放置在4 ℃冰箱保留24 h后毀形棄去。

病理標本遺失或混淆

案例：患者劉某今日8:00在聯合麻下行全子宮切除術，患者王某于今日8:00在全麻下行膽囊切除術，手術同時結束，切下的病理標本，洗 手護士讓實習生裝袋并固定，由于實習生對病理標本不熟悉，誤將兩人的標本裝錯袋內，送入病理科做出的結果與手術病人切下的標本不符。

原因分析：因手術快到下班時間，只想著手術趕快結束，切下的病理標本沒及時裝袋，標本袋也沒注明床號、姓名、標本名稱、住院號，帶實習生時沒有做到放手不放眼，讓實習生單獨去操作。

防范措施 ：（1）洗手護士在配合手術過程中，要集中精力，凡在手術患者體內取下的組織，器官與患者疾病有關的物體、異物等均視為手術標本，洗手護士負責術中妥善保管切下的標本，術后與手術醫師核對無誤后裝袋并固定，并檢查標本袋姓名、標本名稱、住院號是否齊全準確，無誤后存放柜內并做好登記，每日下午由洗手護士與病檢單和標本袋上標簽逐一核對無誤后及時送病理科。（2）帶教實習生時必須要有責任心，做到放手不放眼，實習生沒有單獨操作的權力。

氣壓止血儀使用不當造成病人身體受損

案例：患者、男、45歲內踝內固定術，手術使用氣壓止血帶，術中止血帶共用3次，壓力均為60kpa，時間60/min/60min/30min,充氣間隔時間為8min、5min，由于手術不順利耗用時間較長，巡回護士建議止血帶15min后充氣，沒得到一聲同意，術后包扎病人時發現大腿受壓處有水泡。

原因分析：止血帶布套的面料較粗糙 ,如直接將袖帶縛在病人肢體 上 ,術后縛袖帶部位常出現大片皮下淤血點。包扎止血帶時袖帶不平整或者止血帶下的襯墊不夠平整 ,均有可能使局部皮膚出現水皰。預防措施：嚴格掌握止血帶使用的適應證、禁忌證 嚴重的擠壓傷和肢體遠端嚴重缺血者 ,止血帶要忌用或慎用。根據應用目的、應用部位和病人情況的不同選擇合適的止血帶。使用寬袖帶的病人可減輕術后疼痛 ,對深部組織能產生更均勻穩定的壓力 ,較低的壓力就能阻斷血流 ,達到止血效果。護士在術中止血帶離放氣10min前及時與醫生溝通讓其有所準備及處理，做好傷口局部加壓止血。

手術切口部位感染

案例：宿州市立醫院違規和非醫療機構合作，為１０名患者 做白內障手術。結果１０名患者均出現感染情況，其中９ 人的單眼眼球被摘除。安徽省衛生廳經初步調查認為： 這一事件是宿州市立醫院管理混亂，與非醫療機構違法、違規合作，嚴重違反診療技術規范并造成嚴重后果、社會

影響極壞的醫源性感染事件。安徽省衛生廳已經取消宿州 市立醫院二級甲等醫院稱號。

原因分析：誤將2%戊二醛當做20%戊二醛稀釋十倍后進行器械物品浸泡消毒，從而造成手術切口部位感染。

預防措施：手術室應有嚴格的消毒隔離規范，檢查督導護士認真落實執行，更換消毒液須經器械科同意后科室組織統一培訓，并進行滅菌效果檢測合格后方可應用。工作人員應熟練掌握各種消

毒液濃度和使用方法。

我科發生的護理不良事件匯總： 術后器械物品清點不認真 案例：洗手護士劉亞軍手術結束整理物品時，將術中盛放胎盤的沖洗盆混入布類敷料，送至洗衣房。術后交接清點器械時發現，到洗衣房尋找發現。

原因分析：未認真落實執行手術清點制度，術后器械物品清點不認真，術后最后一遍清點對大型器械抱有僥幸心理忽視態度，未進行逐項認真核查。

預防措施：科室制定手術巡回、洗手護士工作流程，嚴格規范了手術操作中的清點內容；對送洗布類敷料要求洗手護士最后清點整理，保證無紗布、手術物品等并登記后方可由護工送洗。術后手術標本標識疏漏

案例：護士迪文莉手術結束后手術標本進行明確標識，直接送檢至病理科，病理科人員進行核對時發現，及時補充未造成不良影響。

原因分析：洗手護士巡回護士責任不明確，相互依賴推諉，護士送檢時未進行最后核對。

預防措施：明確職責，手術切除標本由洗手護士負責登記送檢，避免相互推諉。

使用操作不當致使儀器設備損壞 案例：巡回護士牛娜術中巡回不及時，造成吸引器內液體吸入吸引期內致使吸引器電機燒毀，無法正常工作，更換吸引器后繼續手術。

原因分析：護士對儀器設備使用注意事項掌握不好

預防措施：做好人員培訓，尤其對新入科人員做到由高年資負責 教、幫、帶，預防因教育不到位而反復發生的不良事件。

第三篇：2012年手術室不良事件分析總結

2012年手術室不良事件案例成因分析總結: 一．2012年手術室不良事件主要集中在以下幾個方面：

（一）護理記錄單書寫方面： 1.手術清單缺項（如鎮痛泵）2.護理記錄單清點缺項，填寫有誤

3.手術登記本登記不全及錯誤（如缺主刀醫生，麻醉方式錯誤）

（二）護理安全及管理方面：

1.標本管理快速送檢方法錯誤，醫生未簽字，不送檢未請家屬簽字 2.手術清點有縫針掉到地上

3.腔鏡器械放入時間不及時，忘了放電鉤影響手術，有○丘卡丟失未及時尋找 4.感染手術術后處理不到位，健之素使用濃度不到位 5.護理操作技術不過關，打針沒打進去影響手術 6.消毒鍋使用沒注意時間 7.病人收費錯誤 8.引流管未做標識

9.特殊包準備不充分影響手術 10.學生包器械包差器械

（三）各班職責方面：

1.洗手護士清理腔鏡不到位，特別是乙肝的處理

2.主班忘了寫交班報告，白天手術未登記，忘了關層流，忘了放電刀入薰箱 3.巡回護士忘了將手術病人電刀負極片取下 4.8—3班職責完成不及時

5.洗手護士將臺上物品掉到地上影響手術 6.夜班護士器械包沒及時打包

（四）個人負責制方面：

1.泡盤忘了更換，液面未完全浸沒 2.器械包外標識錯誤 3.急救車藥物過期未請出

4.手術間清理不及時不到位未登記，引流瓶無消毒標簽 5.手術間有過去藥品物品未清出

二、針對出現的問題進行原因分析

1、護理記錄單書寫方面主要是巡回護士書寫馬虎，沒與麻醉師溝通，登記時沒注意缺項部分，對于不清楚的地方沒有詢問和學習。

2、護理安全及管理方面主要是制度不健全，護士責任心不強，工作疏忽，工作流程不熟悉學習不夠，交接班制度落實不嚴，感控知識學習不夠，護理技術培訓考核不夠，收費培訓學習欠缺，護理管理要求執行不嚴，對特殊手術的器械準備不全面不細致，學生帶教違反原則。

3、各班職責方面主要是洗手巡回護士沒認真完成本職工作，有馬虎懶散現象，主班、夜班護士工作拖延疏忽現象。

4、個人負責制方面主要是護士責任心不強，對負責的事務沒有認真去完成，有拖延、遺漏的現象。

三、改進措施

1、每周檢查手術護理記錄單、清單、手術登記本的書寫，發現問題及時整改，每月匯總針對容易出現的書寫問題分析討論，統一書寫規范，強調其重要性。

2、完善標本管理制度、感染手術處理流程，學習消毒鍋的操作規程、醫保收費知識、特殊手術的術前準備、套管針的技術操作，要求人人掌握，并考核過關，提高護士的操作技能和相關知識的掌握，強調學生帶教嚴格遵循不放手不放眼，保證護理安全。

3、加強督促檢查各班職責的完成情況，發現問題及時整改，保證各班工作無遺漏，加強交接班制度的落實，保證及時準確的完成工作任務。

4、責任到人，對于每個人負責的事務完成情況進行評比，有一定的獎懲措施，促進護士工作積極性和責任感，定期檢查，實行三級核查制度，責任人—質控人員—護士長，確保工作到位無遺漏。

四、效果評價

1、通過每周的檢查，每月的匯總分析討論，各種手術護理記錄單、登記本的記錄有明顯改進，出現的問題少了，每個人都清楚該如何正確書寫。

2、標本管理到位，再沒有嚴重問題出現，通過感控學習，每位護士都掌握了處理流程，防范了交叉感染的發生，通過練習，對于消毒鍋的操作、收費流程、術前準備工作、留置針的穿刺技術都有了一定的提高，只是還需要不斷的鞏固和練習，提高整體護士素質。嚴格對老師的要求，能更加負責任的對待學生，提高帶教水平。

3、各班職責的問題雖仍有發生，但每個人都清楚了職責的要求和完成的重要性，還需要不斷改進。

4、個人負責事務有很大進步，通過評比，大家都想把自己負責的工作做好，形成了良性工作的循環，對促進科室管理發揮了一定的作用。

第四篇：手術室護理不良事件報告制度

手術室護理不良事件報告制度

1.各護理單元建立差錯、事故登記本。

2.發生差錯、事故后，本人應立即向護士長口頭報告，護士長即刻逐級上報。

3.發生差錯或事故后當事者要如實反映情況，以便采取積極正確的搶救措施，盡可能減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

4.發生嚴重差錯或事故的有關記錄，如檢驗報告、藥品、器械、標本等，均應妥善保存，不得擅自涂改、銷毀、棄掉，以備鑒定，并及時登記差錯，事故的發生經過和后果。

5.為了弄清差錯、事故的真相，應傾聽當事人的意見討論時要求本人參加，允許其發表意見。決定處分時應慎重，并做好細致的思想工作，以達到教育的目的。

6.發生差錯或事故后，按性質、情節、后果，可分別組織科室或全院有關人員討論，從中總結經驗，教訓，教育大家。并確定事情的性質，提出處理意見。

7.發生差錯或事故后，護士長必須于24小時內寫出書面報告，將差錯、事故發生經過及處理結果報護理部。

8.發生差錯、事故的單位或個人，如果有意隱瞞不報，一經發現，須按情節輕重給予處分。

9.護理部應定期組織人員討論、分析可能發生差錯、事故的因素，并提出防范措施。

第五篇：手術室護理不良事件發生原因及防范措施

手術室護理不良事件發生原因及防

【摘要】

手術室是患者進行治療的特殊場所，其危重患者多，搶救工作多。護士的任務重，工作節奏相比于其他科室快，工作時需要精神高度集中，且對大手術，往往持續工作的時間較長[

1、2]。而在這樣的工作環境下，如何確保手術室護理工作的安全，減少護理不良事件的發生，是手術室護士需要重視的一項內容[3]。護理不良事件是影響護理質量的重要因素，防止術中不良事件的發生是保證手術安全運行的根本[4]。本文主要分析了手術室護理不良事件的原因，進而提出了相應的防范措施。

【關鍵詞】 手術室；護理不良事件；防范措施

護理不良事件是指護理工作中發生的、非計劃內的，未預計到或并不希望發生的事件[5]、手術室是醫院內承擔搶救危重患者或為患者施行手術診斷治療的重要場所，其特殊的工作環境和行質、跨部門多學科的相互協作、團隊成員的組成及手術和麻醉的不可預知性等決定了手術室是一個高風險科室。手術室護理工作貫穿整個手術過程其質量好壞直接影響手術成功與否[6]。如何提高護理服務質量，降低護理工作中不良事件的發生率一直是臨床關注的問題。本文結合相關文獻對手術室護理不良事件進行分析總結，并提出防范措施，以避免同類事件再次發生，提高手術室護理質量。

1.手術室常見不良事件

1.1 接錯病人

同一病區連臺手術時，沒有按時間順序接臺時易出錯；

1.2 弄錯手術部位

書寫不規范，辯認困難，手術時未反復確認，曾有行腎切除時左右位置弄錯。

1.3 手術體位安置不當

特殊手術體位安置時，皮膚、神經、血管等長時間受壓，如膀胱截石位時腓神經的損傷，上肢過度外展時或頭低腳高位上肩托不當致臂叢神經的拉傷，后顱凹手術時面部皮膚被壓傷，由于護理人員對體位標準未掌握或者重點細節忽視評估和檢查流程所致。

1.4 電外科傷害

曾發生負極板未粘貼的情況下使用電刀、輸出功率過大，手術病人身上帶有金屬（如金屬假牙，安有心臟起搏器，可能造成局部組織燙傷），術中病人裸露皮膚與金屬接觸[1]，曾有報道未對病人負極板的完好粘貼使用高頻電刀，導致病人局部皮膚及組織燒傷。

1.5儀器設備未處于完好狀態

術前沒有對儀器設備進行開機檢查，未及時發現故障，常見于吸引器無負壓，電刀無功率輸出，氣壓止血帶漏氣等，輕者延誤手術時間，重者造成出血過多，甚至危及生命。

1.6物品清點有誤

胸腹腔和深部體腔手術，手術縫針、敷料、手術器械等小件物品的清點有誤或術中缺損不完整，沒有及時發現，遺失于胸腹腔，或操作不當、縫針彈出，尋找困難等。

1.7 器械準備不足

手術配合經驗不足，術前未有效與主刀溝通，如器械、縫線、等因此延長了手術，增加患者經濟負擔。1.8 用藥有誤

藥品擺放不規范，業務不熟悉（如對藥品名稱、作用機理、配伍禁忌不明了，尤其是有過敏史者。

1.9 病理標本丟失

由于器械護士工作疏忽，將術中取下的標本遺失，術中快速冰結果的錯誤告知，未征得家屬同意已經焚燒的手術截下肢體等容易引發醫療糾紛。

1.10 無菌觀念不強

未掌握無菌技術和術中無瘤技術操作，術中涉及空腔臟器手術或污染手術未有效隔離，術中接觸癌組織時未注意隔離，容易導致切中感染和癌細胞的種植。

1.11 護理文書書不規范

手術記錄描述不準確，尤其是手術名稱、術中特殊情況的記錄 準確，一旦產生醫療糾紛，不利于舉證。

1.12 感染的風險

違反無菌技術操作，術中隔離意識差，尤其見于特殊感染病員行急診手術時，相關血液檢查不完善所致。

1.13 其他意外受傷

如病員的跌傷。2 原因分析 2.1 人員因素

2.1.1護理人員因素：1責任心不強，違反查對制;2護理知識與技能操作不足；3護理人員工作負荷過重，工作時間長，精力高度集中，體力消耗大，易發生不良事件；4護理文書書寫不規范；患者有權復印或復制護理文書，護理文書漏記、錯記或記錄不及時、不清楚、不詳細、記錄隨意涂改、保存不善、內容不真實等；5語言行為不當；術前訪視不到位，手術注意事項交代不清，患者既往病史不了解，如安置心臟起搏器、體內有金屬植入物等。與患者溝通不到，忽視患者的身體權、生命權、疾病認識全權知情同意權等可導致醫療投訴和糾紛。

2.1.2管理上的因素：管理者的風險意識與管理能力沒有預見性的評判風險隱患，對員工的風險意識培養不足，沒有組織有效的風險培訓，業務學習與思想教育缺乏或重視程度不均衡，個別領導者缺乏領導的藝術性與個人魅力，管理力度不夠，服務理念陳舊等均可導致不良事件的出現。

2.1.3 環境因素

手術室作為醫院的一個需要多部門多人合作的地方，因手術功能的條件限制醫護人員在一個較為封閉的空間工作，勞動強度大，體力消耗大，各類干擾和有害因素集中使護理人員容易疲勞和精力不足。

3防范措施

3.1 安全管理：管理者應加強風險管理意識，加強自身修養與業務的學習，建立有效地風險評估機制，規范落實各項制度、流程，加強行政管理，提高執行力。隨著評估風險發生概率與嚴重性，做出理性判斷，有效進行防范[7]。加強手術室護理業務培訓，培養業務骨干，提高素質，鼓勵支持護理人員參加各類繼續教育培訓，加強三基訓練，提高護理團隊的整體水平。每周組織業務學習，定期進行護理安全座談會，把平時工作中容易發生不良事件的工作環節進行分析討論，糾正認識上的偏差，增加護理安全防范意識[8]。

3.2 完善并嚴格落實手術室各項規章制度：各級護理人員都必須在制度的監控之下，制度面前人人平等，對新入室的護理人員，要嚴格要求，放手不放眼，使其行為規范，遵守制度成為習慣。加強護理人員的醫德修養，培養其“慎獨”精神，是提高質量完成護理任務，保證患者手術安全的重要前提。時刻把醫療安全放在首位。

3.3 嚴格執行查對制度，適度更新政策和程序[9]，Time out（確定量刻）的引入和執行對防止手術部位錯誤起到重要的作用。它要求有明確的規則和謹慎的態度，知情同意書記錄手術原因和手術部位，患者自己敘述姓名、出生日期和手術部位，手術醫生對手術部位進行標記，由2個以上人員確認影像資料中的標記和定位。手術醫生、麻醉師、護士再次共同核對患者身份、手術部位等。

3.4 預防手術體位損傷：擺放手術體位時，應使患者舒適、安全。手術中上肢不可過度外展，腋下、骨隆突出處要放置軟墊，束縛帶不可過緊，松緊適度，避免壓瘡發生。要做到既要顯露良好的手術野，又要不使肢體及神經過度牽拉受壓而影響患者呼吸循環功能。手術中巡回護士應動態管理患者，密切觀察病情。手術用的升降臺的調節要穩固，以免托盤掉落在患者身上造成操作損傷。

3.5 清點制度：手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后，洗手護士與巡回護士均要認真清點器械、紗布、縫針及刀片等物品，并記錄在手術護理記錄單上。術中臨時添加的物品經兩人清點正確后及時按規定記錄在護理單上。做到三不交接：洗手護士手術未結束不交接；巡回護士敷料、器械未清不交接；值班護士物品短缺不交接。巡回護士密切觀察手術進展，隨時準備好應急物品。術中有縫針、刀片斷裂，要和巡回護士共同檢查，完整后放于固定地方便于清點[10]。手術過程中一般不提倡更換護士，如有需要，物品清點無誤后方可離開。

3.6 安全正確使用高頻電刀：應有專人定期對電刀維修保養，護士應了解電刀性能、使用方法，術前嚴格檢查電刀各部零件，使用時正確放置電刀負極板，嚴格按操作常規操作，檢查患者身上有無金屬物品以及有無接觸金屬導體，以免引起燙傷。嚴格控制輸出功率，一般電凝20-40W，電切30-50W，即能起到良好的切割，止血效果。當功率夸大于50W時，每增加5W，應報告術者，提醒注意，嚴禁超出儀器安全范圍使用[11]。

3.7 防止術中標本保存不當或遺失手術中取下的標本：不論大小均應妥善保管，手術完畢交給手術醫生送病理檢查。術中電話通知冰凍結果時，接電話者必須與病理醫生進行復述核對，以免出現差錯而影響對患者的診治[12]。

3.8 接送患者要注意保護患者頭部及手足，防止碰傷：移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；運送途中要接上床擋，護送員手推床頭，腳在前、頭在后，以利觀察和保護患者。搬動患者時，動作要輕巧、穩妥，防止意外傷。當患者（尤其是兒童、躁動者）躺在手術床等待手術或等待護送時，應有護理床旁守護，系上約束帶，防止墜床。對全麻未完全清醒的患者應有人床旁照顧，注意患者肢體位置，防止撞傷。

4小結

綜上所述，手術室是對患者進行搶救和所述治療的重要場所，直接關系到患者的生命健康與安全，護理安全作為醫療安全的一部分，直接影響到醫療質量[13]。安全管理是確保所述安全的手段和方法，是手術室護理質量的保證[14]。預防不良事件再次發生的根本方法是識別導致其發生的原因[15]。提高手術室護士的整體素質，加強醫療安全具教育，加強手術室護理業務培訓，加強的新護士的崗位培訓及帶教工作，嚴格執行各項規章制度，培養其“慎獨”精神。手術室安全管理抓得好、要求嚴格、制度落實、措施有力、人員素質好，技術水平高，可有效地預防不良事件的發生?！緟⒖嘉墨I】

1、張華英，杜合英，陳芳，手術室護理缺陷的原因分析與防范[J]，當代護士（?？瓢妫?，2009，1：97-98。

2、陳麗娜，鄭琴，饒東霞，手術室小兒手術的安全護理[J]，實用臨床醫學，2009，10（6）：108-109，111。

3、段德芬，查對制度在手術室護理實踐中的實施[J]，山東醫學高等專科學校學報，2011，33（3）：221-222。

4、張海芬，石金花，手術室護理不良事件的原因分析及防范對策[J]，臨床合理用藥，2013，10（6）：173-174。

5、潭惠興，李馨，護理干預對減少婦產科不良事件發生率的作用[J]，當代護士，2011，19（6）：178-180。

6、黃少芹，龔蘭英，黃玉梅，淺析手術室護理不良事件發生的原因與防范措施[J]，健康必讀（下旬刊），2011，8（7）：44。

7、呂珍香，范菇，加強手術中輸液安全管理的護理要點和體會[J]，護理研究，2009，7（16）：121。

8、陳艷，手術室護理安全問題探討及對策[J]，中國實用醫藥，2009，2（4）：252。

9、孫陽，吳富起，邵育莉，等，手術核對制度在國內外應用[J]，中國護理管理，2009，12（9）：8。

10、梁文靜，手術室護理差錯事故分析與防范[J]，中國實用醫藥，2011，6（21）：96-98。

11、孫萬莉，手術室護理安全管理和防護策略探討[J]，安徽醫學，2009，30（4）：476。

12、林樺，廖志玲，手術標本保管和送檢流程在手術室安全管理中的作用[J]，臨床護理雜志，2009，8（4）：53。

13、包安竹，白曉霞，手術室護士對護理不良事件的認知調查[J]，現代醫藥衛生，2012，28（21）：2236-3238。

14、甕金喜，手術室不良事件原因分析及防范措施[J]，吉林醫學，2011，9（32）：5844-5845。

15、萬文潔，孫曉，施雁，護理不良事件原因分析方法的研究現狀[J]，中華護理雜志，2012，47（6）：565-567。