第一篇：醫務科核心制度簡報

醫務科簡報

康橋醫院醫務科主辦 二O一六年六月二十八日

2016年上半年醫療核心制度執行督導總結

為進一步加強醫療質量、規范醫療行為、防范醫療風險，建立和完善醫療質量、醫療安全長效機制，醫務科于2016年6月28日在全院開展醫療核心制度督導檢查，總結如下：

全院總體醫療核心制度的執行情況較好，能夠高度重視醫療質量與醫療安全，注重基礎管理和環節管理。實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯系后轉診，對涉及到多科病人能實行首診負責制；實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規定進行病例討論，記錄比較規范；科間、院內會診能按規定執行，會診單審簽為主治或主治以上醫師，全院性會診由醫務科牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“五定”；值班人員在崗情況良好，無無資質人員上崗情況；交接班內容及書寫格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解；查對制度執行到位；注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數；科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規范》執行；高度重視醫患溝通，新入院病人均能填寫《入院時知情告知書》，特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。

在督促過程中，我們也發現一些小問題。對于此類問題，經過科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類如下：

一、首診醫師負責制 存在問題：

1.由于門診患者眾多，業務量大，不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調整，首診醫師無法對每一位患者負責到底。

3.如屬他科疾病，部分醫師未按照要求安排轉診。

整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業務量大的情況下，可通過適當限號、增加門診醫師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務的患者，優先診療。對于轉診患者，首診醫師一定要以負責任的態度安排患者轉診。對病歷不能按規定書寫的情況，嚴格落實責任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發生的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考核掛鉤。二、三級醫師查房制度

存在問題：對于常見病種，科室三級醫師查房有時流于形式，內容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時、不規范；個別病歷缺少或反應不出三級醫師查房。整改措施： 1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責，層層把關 2.規范臨床醫師查房行為，加強科室管理：各級醫師必須遵守查房規矩。準備充分、準時查房?？浦魅尾榉繒r，護士長和責任護士均應自始至終參與查房。低年資住院醫師均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。整個查房要嚴肅認真。通過規范化查房使得各級醫師在查房工作中明確職責，加強責任心。

3.促進醫療文書質量，增強醫師責任心：通過對醫療文書嚴格認真的審查，檢驗醫療文書的真實性、規范性和及時性，督促臨床醫生按病歷書寫規范完成醫療文書，并進行嚴格的獎懲，對出現的不規范的行為給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫師的工作責任心，保證醫療文書質量。

4.強化業務學習，加速人才培訓：通過業務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫院培訓學習和瀏覽醫學雜志等方法，全面了解本專業現狀和新進展，從而提高診療水平。

5.加強醫德醫風建設，強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔的義務，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。

三、會診制度

存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫師資格不符合規定，多為低年資醫師。

整改措施：高標準嚴要求，貫徹執行會診制度，加強門診病歷的管理及書寫監督。會診派主治醫師以上職稱，夜間急會診由二線醫師負責，隨時指導值班住院醫師，以提高會診質量。四：疑難病例討論制度

存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。

整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。五：醫患溝通制度

存在問題：主管醫師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

整改措施：加強責任醫師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規范要求及時簽署知情同意書。六：分級護理制度

存在問題：醫師對常見疾病的護理級別適用范圍都了解，學習情況較好，但對于病情復雜、病情不穩定病歷的護理級別掌握不準。整改措施：通過加強業務學習，了解疾病的發展過程，以便更準確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應級別的護理工作。七：危重病人搶救制度 存在問題：因危重患者病例少，個別醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。

整改措施：認真組織全科醫師進一步學習，掌握制度的內容。學習本科室危重癥病人的搶救流程，協調全科人員工作間的協作。八：術前討論制度

存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術前檢查不完善，對于手術風險及對策的討論不足。

整改措施：明確術前討論可以采取不同的形式，常規手術需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應查閱相關書籍，提高科室人員業務水平。九：死亡病例討論制度

存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾 紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。

整改措施：學習本科室危重癥病人的搶救流程，協調全科人員工作間的協作。認真討論死亡原因，吸取經驗教訓，為以后的搶救積累經驗。十：查對制度

存在問題：護士在日常工作中能作到“三查七對”，執行較滿意，每天護理查對醫囑及時，發現問題并解決，對于輸血及術前病人的查對較認真仔細。主要問題是臨時醫囑的執行存在問題，有的沒執行，有的執行后未簽字。整改措施：加強醫護人員之間的溝通，醫生下醫囑后及時通知護理人員執行，責任到人。十一：交接班制度

存在問題：交接班記錄本書寫及時，但內容空洞，重點不突出。整改措施：交班本記錄內容要求重點突出，不流于形式。發現無內容交班者責令其改進。

十二：醫療新技術，新項目準入管理制度

存在問題：本科室開展的新技術均有衛生行政部門的批準，并制定的風險防范計劃，按步進展。逐步完善。主要問題是開展新技術的人員培養困難，學習機會少，進步緩慢，不能做到真正的技術領先。整改措施：加強人員的培養，做好與醫院領導的溝通，爭取取得醫院的支持。在技術上做到精益求精。十三：臨床用血審核制度

存在問題：醫師對于輸血指征掌握較好，協議書簽寫完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡單的送取，不會執行查驗工作。

整改措施：盡量要求護士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血由護理人員完成。

十四：手術分級管理制度

存在問題：未能定期對各手術醫師進行考核評價，并根據評價結果進行再授權；擇期手術患者，對于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術級別應相應提升一級。

整改措施：制定具體的手術分級制度，使每位醫師明確自己的手術范圍。定期由科主任、麻醉醫師及器械護士等共同參與手術醫師考核評價，根據評價結果及時變更手術醫師的手術范圍。十五：病歷書寫制度

存在問題：我科醫師完成病歷基本及時，內容完整，主要問題是病程打印不及時，病程簽名不及時，尤其是病歷的非主管醫師簽名。上級醫師查房記錄內涵欠缺。病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。整改措施：科室病歷質量管理小組各司其責，負責科室病歷的終末質控?？剖胰藛T加強業務學習，提高專業知識，提示病歷內涵。我們始終認為，醫療安全無小事，所有醫務人員必須嚴格執行醫療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫療安全事故，使我院醫療質量邁上新的臺階，力爭今年年度順利通過二級醫院評審。

第二篇：醫務科核心制度試卷

醫務科核心制度試卷

科室姓名得分

一、選擇題（每小題2分，共20分）

1、下列那項符合尊重民族宗教信仰制度（）

（A）滿族人不吃狗肉

（B）滿族人不把動物血當作“食物”食用

（C）滿族人不吃青蛙

（D）滿族人不吃牛肉

2、各科室發現或可疑發生醫療器械不良事件時.必須立即填寫《可疑醫療器械不良事件報告表》一式二份，在（）小時內報醫務科。

（A）12（B）24

（C）48（D）723、下列關于隱私的說法正確的是（）

（A）隱私權是相對的，面對醫師患者不應有隱私

（B）患者的既往史，如疾病史、婚姻史、生活史、生育史等不屬于隱私范疇

（C）患者在就診過程中向醫師公開但不愿讓他人知道的信息、空間和活動都屬于患者隱私

（D）患者的隱私是指關于患者隱私部位的信息

4、天主教會的主日是星期（）

（A）一（B）五

（C）六（D）日

5、下列哪項屬于術前不良事件（）

（A）周圍組織臟器意外損傷（B）病人或身體部位辨識錯誤

（C）異物(非植入物)遺留體內（D）術后非計劃再次手術

6、（）和采購中心共同負責醫療器械不良事件的日常監測工作

（A）醫務科（B）護理部

（C）院感科（D）設備科

7、醫務科對于科室上報的不良事件，于（）內組織討論，制定應對措施。

（A）24小時（B）48小時

（C）72小時（D）一周內

8、醫療器械不良事件監測領導小組必須定期認真分析、總結醫療器械不良事件的原因。并及時反饋給（）、采購中心和設備處。

（A）臨床科室（B）醫務科

（C）護理部（D）院感科

9、醫生必須保守患者的秘密，但應考慮除外（）

（A）患者的某些怪癖（B）患者的過失行為

（C）患者的某些心理（D）患者的不良預后

10、某整形醫院，為了宣傳其美容整形技術，在醫療廣告中引用了患者的病例及信息，該醫

院侵犯了患者的（）

（A）人格權（B）隱私權

（C）姓名權（D）肖像權

二、填空題（每空格1分，共20分）

（1）醫護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者、、及、。

（2）不良事件報告制度堅持、、、和。

（3）科室發生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面《醫療不良事件報告表》、或發送電子郵件、或電話報告給相關職能部門，報告事件發生的、、、等內容，一般不良事件要求內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭上報告相關上級部門。

（4）醫療安全不良事件的獎懲原則具體指、。

（5）既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

（6）醫療隱患事件包括和。

（7）對突發、群發的醫療器械不良事件，立即向市醫療器械不良事件監測機構報告.并要

在內報送《可疑醫療器械不良 事件報告表》。

三、簡答題（每題10分，共30分）

1、醫療隱患的含義。

2、隱私權包括幾種權能

3、簡述醫療安全不良事件報告范圍

四、問答題（每題10分，共30分）

1、保護患者的隱私措施有哪些？（答出5點即可）

2、醫療不良事件報告程序。

3、醫療器械不良事件報告基本原則。

醫務科核心制度試卷答案

一、選擇題

ACCDBDDADB

二、填空題

（1）個人資料、病史、病程及診療過程資料。

（2）行業性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性

（3）具體時間、地點、過程、采取的措施、48小時

（4）獎勵為主、為報告者保密

（5）醫務人員

（6）可控事件、不可控事件

（7）24小時

三、簡答題

1、醫療隱患的含義。

醫療隱患是指因診療活動中所存在的不穩定并且影響患者安全利益的事件，即有可

能成為醫療糾紛的事件。

2、隱私權包括幾種權能。

隱私隱瞞權、隱私利用權、隱私支配權、隱私維護權

3、簡述醫療安全不良事件報告范圍

①可能導致病人殘疾或死亡的事件。

②各類可能引發醫療糾紛的醫療事件。

③不符合臨床診療規范的操作。

④有助于預防嚴重醫療差錯的發生的事件。

⑤其它可能導致不良后果的隱患。

四、問答題

1、保護患者的隱私措施有哪些？（答出5點即可）

1）了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫療護理規定的原則下得到尊重。

2）醫護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

3）護理人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

4）對特殊疾病的病人，醫護人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

5）對異性患者實施隱私處置時，應有異性醫護人員或家屬陪伴。

6）危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

7）為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門或掛 “處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。

8）住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。

9）護理人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

10）對于院內或科室內安排的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

11）除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

2、醫療不良事件報告程序

(1)接收報告處室：

①醫療不良事件上報醫務科。

②護理不良事件上報護理部。

③感染相關不良事件上報院感科。

④藥品不良事件上報藥劑科。

⑤醫療器械不良事件上報設備處或醫務科。

⑥總務后勤不良事件上報總務科。

⑦安全保衛不良事件上報保衛科。

(2)科室發生不良事件后，利室醫務人員、科室主任在及時報告的同時應積極采取措

施，盡最大可能減少或防范不良后果的發生。

(3)職能部門接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節并制定改進措施。

(4)針對科室報告的不良事件，相關職能部門組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在蔭芽狀態。

3、醫療器械不良事件報告基本原則

(1)報告醫療器械不良事件應當遵循可疑即報的原則。

(2)因使用醫療器械導致或者可能導致嚴重傷害或死亡的不良事件。

(3)醫療器械在使用前發現存在質量缺陷和醫療器械在使用過程中雖沒有發生不良事件但出現故障或異?，F象.也需按可疑醫療器械不良事件報告。

第三篇：醫務科制度

醫務科制度

1.對政府指令的社區、農村人才培養任務有相關制度。1.3.2.1

2.急診“綠色通道”相關工作制度。1.3.4.1

3.急診護士與“120”急救人員間患者交接制度。1.3.4.1

4.特殊急診病例搶救會診制度。1.4.3.1

5.醫院應急工作程序、啟動程序和響應機制的規章制度。

6.醫院制訂的應急工作程序、啟動程序和響應機制的規章制度。

7.預約診療工作制度；2.1.2.1

8.醫院制訂的預約轉診制度；2.1.3.1

9.門診管理制度；2.2.1.1

10.有急危重癥患者優先處置的相關制度。2.2.1.1

11.醫院提供有相關制度支持開展多學科綜合門診。2.2.4.1

12.急診檢驗、普通影像、藥劑科值班制度與管理制度。2.3.1.1

13.醫院制定的規范急診工作的相關制度。2.3.2.1

14.醫院制訂的急診患者留觀、入院、出院、轉科、轉院制度。2.4.1.1

15.醫院制訂有對科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度2.4.1.1

16.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度。2.4.2.1

17.醫院制訂的加強醫院內患者流轉管理的制度。2.4.3.1

18.醫院制訂的出院患者管理制度（健康教育、隨訪、預約診療）。2.4.4.1

19.醫院制訂的保障患者合法權益的相關制度。2.6.1.1

20.有開展實驗性臨床醫療管理的相關制度。2.6.4.1

21.有保護患者隱私權的相關制度。2.6.5.1

22.有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度。2.6.5.1

23.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。2.7.1.1

24.有建立發言人、醫療糾紛范圍界定及處理制度。2.7.1.2

25.創建“平安醫院”的制度；2.8.6.1

26.有開具醫囑相關制度。（3.2.1.1）

27.緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度。（3.2.2.1）

28.有臨床危急值報告制度。（3.2.3.1）

29.手術患者術前準備的相關管理制度。（3.3.1.1）

30.有手術部位識別標示相關制度。（3.3.2.1）

31.手衛生管理相關規章制度。（3.4.1.1）

32.有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。（3.5.2.1）

33.醫療安全（不良）事件的報告制度。(4.1.1.3)

34.不良事件呈報非懲罰制度。(4.1.1.3)

35.安全信息與重大不安全事件分析報告制度。

36.科室質量與安全工作制度。三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、手術分級管理制度、術前討論制度、查對制度。(4.1.1.3)

37.有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。(4.2.1.1)

38.有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度。(4.2.2.1)

39.有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。(4.2.2.2)

40.有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。（4.2.3.1）

41.有針對主要風險制定相應的制度。（4.2.4.1）

42.有針對主要風險管理相應的制度（4.2.4.3）

43.醫療質量管理規章制度匯編（有完善的質量管理規章制度，并將13項核心制度單獨成冊）。

44.醫療技術分級管理制度。（4.3.2）

45.醫療技術管理制度。（4．3．2．1）

46.醫療技術臨床應用追蹤管理制度。（4．3．2．1）

47.有新技術、新項目準入管理制度。（4.3.3.2）

48.醫院臨床科研醫療技術使用的相關管理制度；（4.3.4.1）

49實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員授權的管理制度。（4.3.5.1）

50.有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度。（4.4.1.1）

51.對入徑患者履行知情同意的相關制度。（4.4.2.1）

52.建立臨床路徑統計工作制度。（4.4.4）

53.患者病情評估管理制度。（4.5.1.1）

54.有規范使用和管理抗菌藥物的相關制度。（3.5.2.3）

55.腸道外營養管理的相關制度。(4．5．2．3.2)

56.超常規、超劑量、新途徑使用腫瘤化學治療藥物使用管理制度。（4．5．2．3.4）

57.疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度。（4.5.2.8）

58.有院科兩級的診療質量監督管理制度。（4.5.3.1）

59.院內會診管理相關制度。（4.5.4.1）

60.醫師外出會診管理制度。（4.5.4.2）

61.有制定與更新醫院臨床診療工作的指南/規范的相關制度。（4.5.5.1）

62.出院指導與隨訪工作管理相關制度。（4.5.6.1）

63.特定患者（根據臨床/科研需要）定期隨訪工作制度.(4．5．6．2)

64.行手術醫師資格準入制度和分級授權管理制度。（4.6.1）

65.手術醫師能力評價與再授權的制度。（4.6.1.2）

66.患者病情評估與術前討論制度。（4.6.2.1）

67.患者知情同意管理的相關制度。（4.6.3.1）

68.重大手術報告審批管理制度。（4.6.4.1）

69.有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。（4.6.5.1）

70.有術后患者管理相關制度。（4.6.7.1）

71.有“非計劃再次手術”相關管理制度。（4.6.8.3）

72.麻醉醫師資格分級授權管理相關制度。（4.7.1.1）

73.定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度。（4.7.1.2）

74.手術患者麻醉前病情評估制度和麻醉前討論制度。（4.7.2.1）

75.麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。（4.7.3.1）

76.手術中用血的相關制度。（4.7.7.1）

77.麻醉科相關的規章制度；術后隨訪制度。

78.麻醉不良事件無責上報制度。

79.手術安全核查與手術風險評估制度。

80.落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。（4.8.2）

81.急診室工作制度。急診檢診、分診制度。（4.8.3.1）

82.急診留觀患者的管理制度。（4.8.3.2）

83.急診搶救患者優先住院的制度與機制。（4.8.3.3）

84.急診搶救和會診的相關制度。（4.8.4.3）

85.開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。（4.8.5）

86.重癥醫學科各項規章制度。（4.9.2.1）

87.有醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度。（4.9.3.1）

88.科室制定醫療安全（不良）事件無責上報制度。

89.突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度。

90.有中醫科的工作制度。（4.11.2.1）

91.中、西醫科間臨床會診、轉診制度。4.11.2.2

92.有中醫醫療質量與安全控制指標、方案與評價考核制度。（4.11.4.1）

93.康復患者及家屬滿意度評價的制度。（4.12.3.3）

94.有加強住院患者醫療安全管理的制度。（4.12.4.2）

95.有疼痛科工作制度。（4.13.1.1）

96.依據服務范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關制度。（4.13.2.1）

97.抗菌藥物臨床應用的管理、監測與評價制度（4.15.5.1）

98.“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”,“抗菌藥物分級管理制度”（4.15.5.2）

99.危急值報告制度（4.16.1.3）

100.實驗室安全管理制度（4.16.2.1）

101.易燃、易爆物品的儲存使用制度（4.16.2.4）

102.檢驗報告雙簽字制度（急診除外）（4.16.4.2）

103.檢驗標本驗收合格標準與復檢制度（4.16.4.2）

104.試劑與校準品管理制度（4.16.5.1）

105.尸體剖檢管理制度（4.17.1.1）

106.病理技術人員資格與分級授權管理制度與程序（4.17.2.3）

107.廢棄有害液體統一回收制度與程序（4.17.3.1）

108.疑難病例科內會診制度（4.17.4.1）

109.院際病理切片會診制度（4.17.4.5）

110.支持下級醫院提高解決病理診斷問題的相關制度與程序（4.17.5.1）111.不合格標本處理的制度與程序（4.17.6.3）

112.影像科各項規章制度和技術操作規范（4.18.2.1）質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。（4.18.5.1）

臨床輸血管理相關制度和實施細則。（4.19.1.2）

113.臨床用血申請分級管理制度，明確用血量的審批權限(4.19.1.3)114.輸血科工作制度、崗位職責、技術規范、操作規程（4.19.2.1）115.臨床用血前評估和用血后效果評價制度（4.19.3.3）

116.輸血申請審核登記和用血報批登記制度（4.19.4.1）

117.血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內容（4.19.4.2）

118.采集血標本與輸血標本管理制（4.19.4.3）

119.血液貯存質量監測規范與信息反饋制度（4.19.5.1）

120.輸血全過程血液質量管理制度（4.19.5.2）

121.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度（4.19.5.4）122.輸血前的輸血相容性檢測管理制度（4.19.6.1）

123.緊急搶救配合性輸血管理制度（4.19.6.3）

124.有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對125.多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚（4.20.5.2）

126.抗菌藥物分級管理制度及具體措施(4.20.6.1)

127.細菌耐藥監測及預警管理制度（4.20.6.2）

128.（介入治療）設備使用管理相關制度，有專人負責，有保養、維護、維修記錄（4.21.1.2）

129.入診療醫師資質授權管理制度、流程（4.21.3.1）

130.介入診療工作制度、導管室管理制度（4.21.3.3）

131.介入手術室有消毒隔離制度（4.21.3.4）

132.根據《醫療機構血液透析管理規范》制訂的規章制度、技術規范、操作規程（4.22.1.1）

133.血液凈化質量管理制度（4.22.2.1）

134.血液透析患者登記及病歷管理制度（4.22.2.2）

135.透析患者接診制度中，明確規定了初次透析患者治療前須進行血液傳播性疾136.病檢測的項目（4.22.3.2）

137.高壓氧科（室）相關管理制度（4.24.1.2）

138.醫用氧艙安全管理制度、安全操作規程，醫療護理常規（4.24.2.1）139.進艙人員安全教育制度（4.24.2.2）

140.加壓艙內氧濃度控制制度（4.24.2.3）

141.高壓氧科（室）質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范等規范性文件（4.24.6.1）

142.臨床核醫學診斷的相關制度（4.26.5.3）

143.病案科（室）工作制度、規范（4.27.1.2）

144.保護病案及信息安全的相關制度（4.27.3.1）

145.病案的權限管理與審核制度（4.27.5.2）

146.病案服務管理制度（4.27.6.1）

147.輸血反應報告、處理制度。

148.臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度。（輸血技術操作管理制度及流程）

149.實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度。（5.4.2.1）

150.重點環節應急管理制度。（5.4.6.1）

151.有手術室管理制度。（5.5.1.2.1）

152.有手術室工作制度。（5.5.1.2.1）

153.手術室患者交接制度。（5.5.1.3）

154.術中安全用藥制度。（5.5.1.3）

155.有醫生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度。（5.5.1.3）

156.有手術患者標本管理制度（5.5.1.3）

157.手術患者體位安全管理制度。

158.手術患者交接、手術安全核查制度。

159.新生兒病房工作制度。（5.5.3.1）

160.有新生兒安全管理制度。（5.5.3.1.1）

161.醫院制訂的醫療技術應用管理制度；6.1.2.1

162.有醫療技術準入及監督管理的相關制度。6.1.2.1

163.制定完整的醫院管理規章制度。6.1.5.1

164.建立多部門共同參與的聯席會議制度，定期召開會議并有記錄。（6.2.3.1）？

165.有對直接從事臨床診療工作的國內、外來訪者的資質管理制度。6.4.2.2 166.有住院醫師規范化培訓管理制度。6.4.3.2

167.根據相關法律法規的要求，制訂健全醫院財務管理制度。6.7.7.1

168.嚴格執行首診負責制、危重病人搶救制度和轉診轉院等核心制度。6.8.1.3

第四篇：醫務科業務查房制度

醫務科業務查房制度

業務查房包括兩方面內容：

一、協同業務副院長進行醫療業務查房，一般情況每月一次，檢查了解病員治療情況和存在的問題。為下級排憂解難，正確引導，實現科學管理，進行宏觀控制。

二、醫務科單獨查房，一般情況每周下科室參加一次晨間交接班和查房，主要目的是了解各科室醫務人員是否嚴格執行各種操作常規，了解病房工作狀態，各運行狀態，同時病員對醫療工作的反應，便于我們及時發現情況，及時向上匯報，進一步搞好病房科學化管理。

第五篇：醫務十四項護理核心制度

護理核心制度

一、護理質量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、病房一般消毒隔離管理制度

十、護理安全管理制度

十一、護理差錯、事故報告制度

護理質量管理制度

醫院成立由分管院長、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

一、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

二、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進

三、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

四、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

五、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

病房管理制度

一、在科組長的領導下，病房管理由護士長負責，全體醫護人員參與。

二、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。責任護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

四、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

搶救工作制度

搶救工作是否迅速，及時，有效是衡量醫院業務水平和管理水平的重要標志，是醫療護理工作中一項很重要的任務。

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救 的順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容

完整、準確。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑?？陬^醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩ｎA防和減少并發癥的發生。

分級護理制度

分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特別護理（用大紅色標記）

1、適用于病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。

2、設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；制訂護理計劃，嚴格執行各項技術操作規程，落實護理措施，正確執行醫囑，及時準確填寫特別護理記錄單。備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥，確?；颊甙踩Ａ私庥绊懟颊咝睦碜兓母鞣N因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育 二、一級護理（用粉紅色標記）

1、適用于病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。

2、護理要求：(1)每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。(2)制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。(3)按需準備搶救藥品和器材。(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥。三、二級護理（用藍色標記）

1、適用于病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

2、護理要求：(1)每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。(2)生活上給予必要的協助，了解患者病情動態及心理狀態，滿足其身心兩方面的需要。(3)生活上給予必要的協助。(4)按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。四、三級護理（不作標記）

1、適用于病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。

2、護理要求：(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。(2)按護理常規護理。(3)督促患者遵守院規，了解患者的病情及心理動態需求。(4)做好健康教育

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時二班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

七、交班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

查對制度是保證醫療安全，防止事故差錯的一項重要制度

一、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

二、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、八對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、有效期。三、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。

四、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。

五、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容。

六、無菌手術操作前，須查對用滅菌日期及物品質量

七、手術病人前要查對姓名、床號、年齡、診斷、手術部位、麻醉方式及術前用藥。

給藥制度

一、護士必須嚴格根據醫

囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。

2、每兩周進行一次?？谱o理業務查房。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

4、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

5、典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。

6、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

7、參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

8、有條件的醫院，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業務查房。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

二、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

五、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

九、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

護理安全管理制度

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

七、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的經過、原因、后果等并及時上報。

二、發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析和定性，總結經驗教訓，并進行詳細的記錄。

三、對發生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

四、護士長應定期組織護士分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

護理安全管理制度

一、安全管理制度

1、認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結協作，結合各科情況，制定切實可行的防范措施。

2、科室設安全員，每周進行安全檢查。護士長每月組織科內人員進行安全護理分析，發現事故隱患及時處理。

3、嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。

4、嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。

5、每天進行安全評估，做好標識。對危重、手術、老年及小兒患者應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，預防褥瘡的發生。

6、劇、毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。

7、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(及時檢查、及時維修、及時補充)，搶救器械做好應急準備，一般不準外借。

8、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。

9、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。

10、對科室水、電、氣加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣；如有損壞及時維修。

11、內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤用。

二、護理缺陷高危因素防范要點：

護士長對護理缺陷事故發生的高危因素做好相應的防范措施。

（一）高危環節：治療、危重患者搶救、患者流動管理、工作交接、醫護合作性環節、新藥新技術應用環節。

防范：

1、對高危環節制定操作規范等預防措施。

2、加強操作過程中的督查。

3、經常查找不安全隱患，善于整改。

（二）高危人群：進修護士、實習護士、新職工；工作時注意力分散、情緒狀況不良、業務能力欠缺者；護患交流性格障礙者。防范：

1、加強相關護理人員的培訓。

2、關心護士的工作、身心狀況。

3、盡一切可能消除交流障礙因素。

（三）高危時段：繁忙、中夜班、交接班、節假日等。防范：

1、護士長根據工作合理安排人力資源。

2、發揮護士長值班功能。

3、節假日有人員儲備、安全檢查等應對措施。

（四）高危意識：主觀意識過強，缺乏安全意識，法制觀念淡薄。防范：

1、加強法制學習，強化法律意識。

2、加強安全學習，運用舉一反三方法。

3、對護理缺陷、事故認真對待，嚴肅處理。

三、制訂切實可行的防范措施

（一）護理安全常抓不懈。每位護士要主動查找護理安全隱患，護士長經常進行提問、分析、評價、總結。

（二）安全護理納入病房的目標管理。

1、根據病情、年齡、精神狀況，并結合病區環境，護士對患者做安全評估。

2、排班合理（人力資源充足、業務力量分配合理）。

3、開展新治療、新檢查、新藥物時應及時組織全體護士對相關知識的進行學習。

4、加強醫療儀器的使用與維護。

四、病房內有危重患者、重大手術及特殊治療護理時，及時向護理部匯報，并由護士長、高年資護師參加和指導青年護士工作、病情觀察，護理文件書寫及時、準確、認真、規范。