第一篇：基礎護理 存在問題：特殊藥物滴速過快

基礎護理 存在問題：特殊藥物滴速過快

原因分析：1.新入科護士對我科特殊用藥不熟悉。

2.帶教老師對新入科人員特殊用藥未進行指導。

3.護士長對新入科護士特殊用藥及安全方面未進行宣教。

整改措施：1.新入科護士對特殊用藥進行科內學習。

2.組長加強帶教。

3.護士長加強宣教和考核。

臨床護理質量 存在問題：床位護士對病人病情掌握不全。原因分析：1.年輕護士能力欠缺。

2.床位護士對自己分管的病人還基于功能制護理，未養成上班前查看病歷的習慣，不了解病情，交接班不到位。

3.組長督促不足。

4.護士長考核不夠。

整改措施：1.床位護士上班前15分鐘查看病歷，床邊交接時與夜班詳細交接，有疑問及時提出，交接完成 后護士長對床位護士進行病情掌握考核。

2.組長加強督促。

3.護士長加強考核，突擊檢查。

文件書寫 存在問題：腹部手術的病人，停導尿后無小便反饋，肛門排氣無記錄。原因分析：1.專科指標觀察不到位。

2.部分護士主動學習性差。

2.組長帶教不到位。

3.護士長考核不夠。整改措施：1.加強專科指標的觀察。

2.部分護士加強學習。

3.組長加強帶教。

3.護士長加強考核。

病區安全

存在問題：部分操作如肌肉注射進針前，未再次核對藥名。原因分析：1.未嚴格執行正規操作流程。

2.主觀認為操作前已核對，中間核對意識差。

3.組長督促不足。

4.護士長考核不夠。整改措施：1.嚴格執行正規操作流程。

2.加強中間核對意識，確保護理安全。

3.組長加強督促。

4.護士長加強考核。消毒隔離

存在問題：集尿袋過期

原因分析：1.床位護士主觀認為術后病人常規2-3天拔導尿管。

2.對大手術病人集尿袋更換時間關注不到位。

3.組長督促不足。

4.護士長考核不夠。

整改措施：1.每天晨間交接班時常規檢查集尿袋有效期。

2.對大手術病人集尿袋更換時間黑板上注明。

3.組長加強督促。

4.護士長加強考核。

病區管理

存在問題： 加藥操作未單獨一袋一筐。原因分析：1.安全意識不強。

2.對上級傳達的精神執行不到位。

3.組長督促不足。

5.護士長考核不夠。整改措施：1.加強安全意識。

2.嚴格執行加藥一袋一筐，每次加藥不超過5袋，加完藥后第二人核對后可棄去空安剖。

3.組長加強督促。

4.護士長加強考核。

病區管理

存在問題：輸液架未及時歸位。

原因分析：1.補液結束后床位護士對輸液架歸位意識不強。

2.護士宣教不足，病人不配合，自行取下輸液架。

3.科內未特別規定輸液架歸位。

4.組長督促不足。

5.護士長考核不夠。

整改措施：1.床位護士加強輸液架歸位意識，補液結束后及時把輸液架歸位。

2.護士加強宣教，得到病人配合，不自行取下輸液架，如發現有取下護士及時把輸液架歸位，再次做好宣教。

3.科內統一規定輸液架歸位。

4.組長加強督促。

5.護士長加強考核。

急救藥品

存在問題：搶救儀器使用欠熟練。原因分析：1.科內危重病人少，搶救儀器使用率低。

2.科內培訓少，考核頻次少。

2.組長督促不足。

3.護士長考核不夠。整改措施：1.科內加強培訓和考核頻次。

2.組長加強督促。

3.護士長加強考核。臨床護理質量匯總：

其他：強調：1.每周六大消毒時中班護士負責治療室的打掃和八盤的整理。

2.中班每天整理收回的變更醫囑單，健康教育表，巡視卡并注明日期。

3.每月1號冰箱除霜。

第二篇：整體護理存在問題

存在的問題

1.1 缺編問題 護理人員嚴重缺編，超負荷的勞動量，人才資源浪費，護理人員社會地位與待遇較低成為阻礙人性化服務在整體護理實施過程中的主要因素之一。國家衛生部于今年5月12日公布：目前全國注冊護士有130.8萬名。世界各國護士與總人口比為5‰，而我國護士與人口比僅為1‰，相對我國13億人口來說，護士尚缺編百萬名。護士嚴重缺編仍是我國護理業面臨的主要問題。按照1978年國家規定的床位與護理人員配比是1∶0.4.隨著醫療體制的巨大變化，加之全國性醫療事業單位和部隊醫院的人事與勞動分配制度改革中，普遍對護理崗位采取縮編政策，并使用廉價臨時聘用護士等，使醫院的護理人員遠遠不足；而且，我院的護理人員全為女性，產假、探親假、節休假、工休假及加床位等，使實際在崗率明顯缺編，致使護士實際工作量惡性循環性進一步加大。[醫 學教 育網 搜集 整理]

護理工作內容和專業要求逐步提升，護理越來越發展成為一門獨立的科學藝術。但護士肩負行政、會計、計算機、取藥、配口服藥等多種工作，削弱了護理力量，造成實際護理人力不足，導致不能更有效的為患者做專職護理。若遇患者增多或搶救危重患者時，不能按患者的數量和需要適當調配人力，調整班次和崗位職責；也不能按護士的能力、經驗、責任心合理搭配；安排業務骨干把關。加之護理費用低，24h的一級護理每天平均只有8元左右，不能同繁重的護理工作本身等價，也降低了護理的價值。緊張繁重的工作，超負荷的勞動，倒夜班頻繁，使護士的生物鐘發生紊亂，加大了護士的精神心理壓力，使護士易產生身心疲勞綜合征[2]，直接影響著護士的身心健康和護理的工作質量。基于上述情況，基層醫院的護理人員多在40～50歲之間就離開臨床護理崗位換崗或退休，從而也導致了人才的浪費和流失，使多年的臨床經驗和良好的醫德醫風得不到傳承。加之多年來形成的社會地位低等觀念的影響，工資及福利待遇不高等使得護理人員工作積極性不高，主觀能動性不強，對自己目前從事的護理工作缺乏進取心。以上種種原因均直接或間接制約了人性化服務在整體護理過程中的實施。

1.2 護理工作質量問題 工作效率不高，服務質量不達標，護理人員責任心、同情心不強，人性化服務意識差，缺乏相關的人性化服務方面的知識和技能是制約人性化服務在整體護理過程中實施的又一主要因素。由于我院的護士構成特點，合同制護士比例較大，而且多為中專學歷。教育層次和知識結構不高，臨床經驗缺乏，對護理程序的理解不深刻、不透徹，表格書寫及整體護理記錄單的書寫上花費較多的時間和精力。加之繁瑣的雜事，使得工作效率不高。由于聘用制護士的流動性較大，社會地位和工作待遇等多方面原因出現個別護理人員服務質量不達標。現今護理人員年齡結構多為20～29歲之間，大多是獨生子女，在家嬌生慣養，責任心、同情心相對較差，吃苦耐勞精神不強。針對人性化護理措施，有些護理人員知道如何去做，怎樣做，但不愿去做，存在懶惰情緒、缺乏敬業精神、人性化服務意識差。對人性化服務認識不足，尚未真正意識到“以人為本”的人性化關懷不僅能夠愉悅患者的心情，而且有利于疾病的恢復和治療，忽略了心理護理對疾病轉歸的影響。

根據我院調查，在職50名護士中68%以上的護理人員缺乏人性化服務方面的技能和知識；46%的人認為人際交往方面缺乏溝通技巧；72%的人在工作中有疲乏感；38%的人工作時情緒易受環境等多方面影響而不穩定；60%的人認為在學校中護理教育方面存在缺陷，課程滯后于社會發展，實習過程中也忽視人性化服務方面的內容。使護理人員對人性化服務方面的知識先天儲備不足。以至面對不同的患者，常常不知如何交流或只用單一方式與不同的患者進行交流。因此，很難使患者真正滿意。

1.3 觀念落后問題 患者觀念落后，對人性化服務認識不到位，不認可，消極配合也是影響人性化服務實施的原因之

一。在國外很多國家，患者的觀念是：我來這里住院，你能為我提供什么樣的服務。我能享受到怎樣的權利和待遇。而在國內，患者的理念還停留在看病首先得益于醫生水平的高低，對醫院的環境、住院條件以及護理等各個方面的要求往往不高。在這種觀念的引導下，患者大多數不能正確了解自己應該享有的權利，對醫院的服務也以治好病為原則，對低水平的服務無所謂，由此導致人性化的護理服務停滯不前。在對患者實施人性化服務的過程中，也有很多患者漠然視之，更有甚者對待護理人員態度惡劣，抵觸情緒強烈。這些行為也影響著人性化服務的良好開展。

1.4 設備問題 醫院用于提高人性化服務的硬件設施不齊全是制約人性化服務實施的主觀因素。由于醫院將大量資金用于醫院長期發展目標中的大型先進輔助檢查儀器的購買上，對于醫院的其他設施配置多從節約方面考慮，忽視了患者的身心舒適，有些人性化服務標志參差不齊，醫院美化、綠化率不高，便民設施不到位。以上種種主觀條件制約了人性化服務的完美實施。[醫 學教 育網 搜集 整理]對策

2.1 人性化管理 提升醫院人性化管理水平，加大人事力度及分配制度改革；建立激勵制度[3]；努力營造護理隊伍和諧的人際關系；強化責任是提升人性化服務的基石。護理部及院領導應適當擴編以改善護理的人力不足，加大人事制度及分配制度改革，以崗定酬，獎勤罰懶。把業務骨干的作用發揮到實處，減少她們不必要的工作負荷。并改進質控檢查過程，針對以往護理工作的不足，以預防性管理為主，重點發現護理過程中的薄弱處、不足之處以及易犯錯誤的隱患之處，防患于未然。制定符合現階段“以人為本”的人性化護理管理激勵機制。從感情激勵、需要激勵、競爭激勵、典型激勵、機會激勵、利益激勵等六個方面建立健全激勵機制。掌握護理人員同事之間交往中的感性、安全感、歸屬感對她們的重要性。多與護理人員溝通交流，及時發現并排除她們的心理障礙；幫助她們解決工作、學習以及生活中的困難，為護理人員提供公平競爭以及學習深造的機會，樹立白衣天使光輝形象。使護士能保持好的心情、充足的精力來迎接每一天的工作挑戰，以便更出色地完成工作，激發她們工作的潛能和熱情。設巾幗文明崗、最佳黨員護理責任區；評最佳服務5名。落實獎懲制度，有獎有罰，力求人盡其才，人盡其責。充分認識護理人員的價值；挖掘她們的潛能；促進護理工作的良性循環。并結合我院參加全國范圍內開展的“百姓放心醫院”第一主題“明明白白看病”，第二主題“醫療優質高效”內容，強化責任制；落實首診負責，首問負責；嚴禁用服務禁語；強化主動告知活動，尊重患者的人格，尊重患者的知情同意權，禁呼床號。日清單解釋到位，使患者明白看病、花錢清楚、消費放心、服務滿意。

2.2 加強道德建設 強化職業道德教育，提高職業道德素質及業務素質；強化人性化服務方面的知識是直接提升人性化服務在整體護理實施過程中的最佳途徑。作為一名護理人員，首先要熱愛本職工作，培養良好的人格及敬業精神，以高度的責任感和同情心對待患者、理解患者、關心患者。對此我院積極開展“假如我是患者”等演講，要求每一位護士發言，換位思考，牢固樹立以人為本的服務理念。滿足患者的合理要求，用所學的知識和技能盡全力為患者服務。在人性化服務過程中，必須不斷地更新知識，更新業務水平，同國際護理接軌，及時正確地將所學知識應用于臨床工作中。醫院可不定期邀請護理專家講學，并進行臨床示范。我院還積極把業務骨干送到上級醫院學習，再通過“傳、幫、帶、教”等途徑將禮儀服務標準、交流溝通技巧、落實人性化操作等課題轉授給更多護理人員。使護士在形象、品德、修養、禮儀、人際溝通等方面全面發展，以達到與患者高效合作，減輕患者痛苦，取得最佳醫療效果的目的。

2.3 優化護患關系 完善和加強護患之間溝通的橋梁，提升護士形象，改變患者對護理的落后觀念。護理作為一門獨立的科學藝術存在，正在擺脫類同醫學的模式，建立起“以病人為中心”的護理臨床實踐。完善和加強護患之間溝通的橋梁，不但可以改變患者對護理的落后觀念，更可以在護理行為中得到患者更多的理解和支持。通過行風監督員意見反饋、患者住院滿意度調查表、“百姓放心示范醫院”患者意見箱等多種方式和途徑獲取信息反饋，更準確的把握患者的健康消費觀和心理需求，及時解決護理方面的不足，改善護理方式方法，為人性化服務的順利開展開辟了一條捷徑。在節日及患者生日時，為仍住院不能出院的患者奉獻一份愛心，送上一份溫暖，護士與患者之間的溝通往往因此起到事半功倍的效果。一句言語上的祝福，一張生日賀卡，一束鮮花能表達出關愛。大量臨床實踐證明：善于與患者溝通與交流，能較好地解決患者住院過程中出現的各種負面情緒及心理需求，減少護理糾紛，拉近護患距離，使護士和患者都處在較好的人文環境中工作和治療[4].2.4 人性化服務設施建設 加強醫院人性化服務設施建設，努力營造利于患者修養康復的綠色醫療環境。2005年，我院進入“百姓放心醫院”的第三主題“綠色醫療環境”的評選活動中，積極加強人性化服務的硬件設施建設，人性化服務標志標準統一，方向明確、整齊劃

一、美觀大方、指示連續、清晰明了的醫療導向，方便了患者就醫檢查。門診設立導診服務，備候診椅、飲用開水、電視、公用電話、輪椅和醫療服務指南等方便患者就醫。護理人員均為淺藍色護士服、帽，顏色和諧溫馨，一改護士服白色主調，給就醫人員以舒適感。院內設綠色通道，方便老弱急病患者的就醫診治。住院患者實行電話回訪制度，深受患者好評。加強環境綠化，室內美化。各療區均設家庭病房，并配備賓館式服務。減少了患者因住院而產生的恐懼心理。

第三篇：護理文書書寫存在問題

護理文書書寫存在問題、原因分析

及整改措施

【關鍵詞】護理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施 護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。1護理文書書寫的基本原則

（1）符合《醫療事故處理條例》及其配套文件要求。

（2）符合臨床基本診療護理常規和規范。

（3）有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

（4）有利于客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態變化，促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料。

（5）融科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術發展水平。

（6）規范護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發生。

2護理文書書寫的意義［1，2］

2.1評估病人護士可得到病人病情變化、治療護理及反應的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護理措施，也是醫師了解病情進展、明確診斷、制定和調整治療方案的重要參考依據。

2.2調查研究完整的護理記錄是護理科研的重要資料，同時也為流行病學研究、傳染病管理等提供統計學方面的原始資料。

2.3教學資料一份完整的護理記錄可使護生看到護理理論在實踐中的具體應用，是教學的最好資料。

2.4考核依據護理文書可在一定程度上反映出一個醫院的護理水平，是醫院護理管理的重要信息資料，也是醫院等級評審中對護理人員考核的參考資料之一。

2.5法律依據護理文書具有法律效力，是法律認可的證據。在法庭上可作為醫療糾紛、醫療事故、人身傷害、保險索賠、刑事案件等的法律依據。

3目前護理文書書寫存在的問題

3.1體溫單存在的問題（1）點不圓、線不直、連線錯誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護士對病人的呼吸次數根據脈搏來推算；發熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。（4）項目填寫不全、記錄不準確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計量單位不統一尤其表現在“血壓”和“小便”欄。

3.2醫囑單存在的問題（1）臨時醫囑有漏簽字現象，不知道醫囑是否執行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執行

未簽字；執行后漏簽名。（2）執行臨時醫囑時，不能做到誰執行誰簽字，而是處理醫囑的人一簽到底。（3）臨時醫囑皮試執行欄執行時間錯簽為皮試結果時間，而不是做皮試時間。（4）醫生常規下醫囑時間習慣為8am或9am，導致處理醫囑時間不準確。（5）醫囑不準確、太籠統，護士盲目執行。如長期醫囑“吸氧”；臨時醫囑“地西泮10#交病人”。

3.3護理記錄單存在的問題（1）首次護理記錄不詳細。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規范。語句不通順，書寫不規范，隨意縮減字，如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ”卻沒有疼痛性質及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質的描述，這些均不能客觀反映病人的真實情況。（4）護理記錄不及時、不完善，缺乏連續性，且存在回憶性記錄。一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。如患者入院時“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5）記錄不準確、缺乏真實性。護士沒有親自去觀察病人，只是想當然地參考上一班的記錄進行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規范。未

按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續記錄2天；手術后病人未按要求連續記錄3天，而是按護理級別記錄。（7）護理記錄泛化，無專科特點。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反映不出專科特點，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現出觀察要點。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉換語。在一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單之間缺乏轉換語，使得記錄不連貫。（9）醫護配合不協調，記錄出現相互矛盾。醫生和護士的記錄出現書寫時間、內容等的不一致。比如醫師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫師記錄鼻腔出血。出現兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產生懷疑。（10）缺少必要的記錄內容。對未執行的臨時醫囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。

4護理文書書寫存在問題的原因分析

4.1醫護之間缺少溝通醫生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫生對開具醫囑的時間概念不清，疏忽實際開醫囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。

4.2習慣代替了合法性如醫生在上午9點下醫囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完

液以后拔除尿管更妥，出現了醫囑與護理記錄單不相符的現象。

4.3病情觀察不嚴密部分護士業務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫護記錄不一致。

4.4護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。

4.5責任心不強個別護士的責任心不強，缺乏敬業精神和慎獨態度，對工作不認真負責，出現漏記、錯記的現象。

4.6部分護理人員素質低下護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。

5護理文書書寫存在問題的改進方法與措施

5.1轉變觀念，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

5.2醫護之間多溝通醫護通過溝通，使醫護記錄達成一致。尤其是搶救結束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。

5.3加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力

5.4加強對護理人員書寫能力的培訓護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5加強檢查指導、督促和考核護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。

5.6做你所寫，寫你所做

【參考文獻】李明珍.護士條例貫徹實施與護士常見疾病護理、應急預案程序及護理工作質量管理評價考核實用手冊.北京：中國醫科大學出版社，2008，2.李和平.病歷書寫規范.太原：山西科學技術出版社，2003，232-233

第四篇：9月護理質量檢查存在問題

9月護理質量檢查存在問題

考核時間:2014年9月15-18日 考核組：徐文芳

余文俊

陳占琴

王如梅

考核內容：護理部質控管理、護理風險管理。各科室搶救室、治療室、病區、護理文件管理 急診室

一、值班室

1、床單位不整齊

2、物品擺放不規范

3、窗簾不整齊

二、治療室

4、潔污區域未劃分、無標識 5、1名護士不在崗；

6、治療室地面有垃圾桶放置不規范；

7、治療車物品配置不全，8、治療盤消毒缸1個過期；

9、浸泡液濃度標識不清楚；

10、無菌手套、物品在處置柜內放置。

11、體溫計存放不規范；

12、治療室存放柜所有標識不規范、字小不清楚；內放物品潔污不分、擺放亂、一次性物品、無菌物品及其他物品未分開放置。

13、砂輪不消毒。

14、消毒液未注明打開時間及有效期；

15、銳氣盒未注明有效期、時間，要用小裝的；

三、搶救室

搶救藥品

16、高危藥無特殊標識；藥品擺放不整齊。

17、液體存放不規范； 搶救物品

18、手電不亮、19、開口器過期、20、氧氣表不潔、21、濕化瓶存放不規范未裝袋保存，未注明效期

22、未備消毒液、23、未備砂輪、24、未備導尿管、25、未備棉簽。

26、搶救儀器無流程、使用說明注意事項。

四、換藥室

27、無菌存放有菌物品。

28、拖把無標識

29、手術室床涼敷料不規范；

五、病區管理 30、9床床頭反放；

31、紫外線燈有塵嚴重； 32、1床終末處理不徹底；有2個床頭柜不干凈；

六、護理文件書寫

33、護理報告護士長未簽字，頁數空項；

34、護士長工作手冊8-9月無質控、護士考試有，護士長未判分、無護士培訓記錄

手術室：

一、搶救箱：

1、高危藥品無標識

2、外備放藥品不規范

3、要求每班檢查

二、手術室內;

4、手術室內止血帶用后未處理、放置不規范；

5、銳器盒未標日期、時間與效期；

6、儀器無維護保養、維修記錄；

7、手術標本一例與病檢室人員未交接簽字。

8、巡回護士巡回手術清點敷料不認真，帶教老師不負責任，醫生反應存在安全隱患。外科

一、搶救車

1、液體存放過多，未按規定數量存放；要求車內存放所有搶救藥品必須與盒外所標相符；

2、搶救車放在治療室不規范；要求放在搶救室；

3、搶救車內未配備質控檢查本，要求專管人員及護士長以及其她人員檢查后將檢查結果記錄與質控本，以便隨時對存在的問題進行改進。

4、搶救車內未備配電盤、開口器、負壓吸引壺及消毒液、棉簽、止血帶、砂輪等。要求在搶救時搶救箱相當于一個小治療室。

二、治療室

5、未劃分清潔區

污染區。

6、砂輪未消毒液浸泡。

7、體溫計未用后以75%酒精浸泡30分，未做到每周更換兩次。體溫盒不干凈。

8、銳器盒太大，未48小時更換一次。

9、消毒液未標有開瓶時間，要求開瓶時間有效期一周。外用消毒液應有標識。

10、治療盤不清潔，消毒缸未隨時加蓋。

11、輸液患者治療室無擺放核對卡。

三、病房

12、病床床尾無醒目的護理級別及過敏標識。

13、中心供氧應有警示標識。

14、病房床、床頭柜不干凈。4號病房有四人在抽煙。

15、輸液卡上應無巡視護士的簽名，輸液卡用后未保存三個月。16、9床無床頭卡 17、17床患者胃管未標插管時間、簽字。要求（今后所有管道均應標有管道名稱及插管時間、簽字）

四、處置室

18、臺面不干凈，黃色垃圾桶未加蓋，醫療垃圾外包裝未注明科室及日期，并封口。每日紫外線消毒并有登記，醫療垃圾運送有登記。

五、換藥室

19、無菌溶液無開瓶日期。

20、銳器盒未加蓋并有一次性注射器。

21、清潔柜有灰塵，應每天擦拭。

22、無菌柜沒有左放右區標識。

23、一次性用品不允許帶外包裝進清潔柜，應統一規放。

24、紫外線，臭氧機有灰塵。

25、醫療垃圾桶無蓋。

26、浸泡桶無濃度標識。

27、儲物柜內不整齊，建議玻璃外可以貼貼膜。

28、高滲氯化鈉屬于高危藥品，無高危標識。

29、換藥室未有清潔區污染區之分。30、未配兩把拖把，未標清清潔、污染。

六、31、搶救室濕化瓶未干燥放置（可以護護套裝）吸氧管、吸痰管打開外包裝不規范。吸痰器上放備用鹽水不規范。

32、心電監護不干凈。

33、搶救儀器未掛流程、使用說明、注意事項

七、護理文書

34、護士長工作手冊沒有及時完善。8月無小結，9月空項。

35、護理報告護士長未簽字，個別有不簽日期、不簽名字現象。

36、錯字用紅筆劃兩斜杠，并注明年、月、日、簽全名。

37、夜查工作護士長未每周檢查并簽名。

38、臨時醫囑單缺核對護士簽名。

39、科室缺安全檢查記錄.八、40、值班室 庫房衛生不干凈，要求清潔，用物擺放整齊有序，標識清楚。骨科9月護理質量檢查問題

一、治療室

1.冰箱藥物未分類放置，高危藥胰島素無標識，開啟后未注明開啟日期與效期； 2.體溫表未按規范處理；

3.無菌包未做到一用一洗，包皮變黑；

4、銳器盒未標有效時間；

5、消毒液未標打開時間與使用效期；

6、消毒缸未標有效時間；切割沙輪未用消毒液浸泡。

7、潔、污區域未劃分；

8、治療室無核對輸液卡；

9、患者輸液卡未保留3個月；

10、外包裝進入清潔柜內不符要求；

11、持物鉗打開未注明日期；

二、搶救室

12、儀器未掛流程、使用說明及注意事項；

13、搶救車不清潔有灰塵；

14、搶救藥品未分區管理，高危藥無紅底黑字標識；

15、搶救物品準備不全，無搶救物品固定基數。

三、換藥室

16、含氯消毒劑未標注濃度；

17、部分消毒液打開后未注明打開日期；

18、拖把無標識；

19、區域未劃分標識；

四、病區管理

20、接觸病人與病人之間未做手衛生；

21、晨護工作未做到一人一床一套濕式清掃，掃床用具數量不足；

22、輸液卡無填輸液日期、滴速，個別護士未簽全名。

五、護理文件

23、護理報告護士長未簽名，頁未填；個別有涂改現象；

24、臨時醫囑無二人核對記錄。

兒科

一、治療室：

2、治療盤內物品擺放特亂，用后物品處理不及時、消毒缸未標效期、使用時間；

3、操作臺離污染區臺近，不規范；

4、止血帶用后處理不及時；

5、體溫計消毒存在安全隱患；

6、治療車配備東西不全；

7、輸液卡不保存3個月、未記錄滴速和輸液日期。

8、消毒液用后未標有效期及打開時間；

9、潔、污區域未劃分、無標識。

10、銳氣盒未標效期及時間；

二、搶救箱 藥品

11、高危藥品無專區、無特殊標識；

12、未備，有過期藥一種(甲硝唑過期)；

13、有短缺藥一種(腎上腺素少2支)； 物品

14、未備開口器、15、未備壓舌板、16、未備手電、17、未備止血帶、18、未備消毒液、19、未備插線板。

三、病區管理 19、5例病人出院床頭卡未及時撤； 20、46床床單有血跡出院未及時更換，37床床頭柜內部干凈終末未處理； 21、8號病房玻璃爛，存在安全隱患； 22、10床劉星星住11床；輸液完卡未及時收回；

23、輸液卡未標輸液日期、時間、滴速、護士未簽全名；無巡回護士簽字。

四、護理文件書寫

24、護理報告出院病人未記錄；

25、護理查房已實施，無記錄。

五、處置室

26、無兒科垃圾標識、無標時間。、簽字 內一科

一、治療室：

1、治療盤物品放置不規范、消毒缸未標有效期、砂輪不消毒、無污盒。

2、消毒液未注明打開時間與效期；

3、所有輸液病人無治療室核對單；

4、無菌包打開未規范按原轍包好，未標開包日期，存放無菌柜內；

5、無菌柜內放有菌物品；

6、浸泡液無濃度標識；

7、冰箱放置藥品未歸類不規范、物品擺放不整齊、胰島素注射器不合格、無高危標識。

二、搶救室：搶救儀器無使用流程、說明、注意事項。搶救藥品

8、高危藥品無專區、無特殊標識；

9、有過期藥一種(尼莫地平過期2支)；

10、搶救物品無基數，擺放亂、無交接本、使用記錄。吸氧面罩處理后存放不規范。

11、未備手電、開口器、壓舌板、無氧氣裝置、消毒液、止血帶、棉簽、插線板、負壓吸引器

12、搶救床，病人出院后未終末處理，床頭卡、腕帶未及時收回，床未處于備用狀態。

三、病區管理 13、32床配套有血跡未及時更換； 14、34床無床頭卡； 15、18床煤肺、心臟病病人輸液滴速太快；

16、右側病區病人輸液卡均護士簽字不全，所有病人輸液時間標的是8:00.。

17、導管護理病人，未注明插管時間；

18、部分病人床頭卡不注明護理級別；

19、所有輸液卡、未注明輸液日期、滴速。20、晨護未做徹底，個別床有沙子、碎硝；

21、護士值班室衛生差、物品擺放特亂；

22、男、女混住。

四、護理文件書寫

23、護士長工作手冊：護士提問8月空項，9月護士長周安排2-3周空項。

24、護理報告：護士長部分未簽字，護士交班書寫無病情交接內容，過簡化 內二科

一、病區檢查 護士操作

1、治療車未備垃圾桶

2、無手消：

3、靜脈輸液操作未告知病人注意事項

4、無秒表

5、排氣脫扎帽 不規范

5、無治療巾

6、未交待注意事項

7、操作后無做手消

8、輸液卡簽名不全：應記日期、時間、滴速。

9、輸液器針頭扎滴壺不規范2例，造成逆行感染的危險。

11、病房基礎護理，床頭飯桌放置不規范；

12、部分床頭卡未標分級護理；

13、部分病人氧氣瓶有裝置一直不吸氧。

二、搶救室 搶救柜：

14、速尿少1支

15、高危藥品沒有標識

16、棉簽口打開不規范

17、無止血帶

18、無消毒液

19、無備有液體基數；

20、搶救室濕化瓶備用不規范

四、治療室、護理站：

21、護理站桌底衛生存死角

22、潔污區域劃分不清：

23、無菌柜、無菌區存放常用藥物

24、治療盤無效期標識、消毒缸無開啟日期 砂輪未消毒

25、止血帶用后未清洗 止血帶最好用消毒液浸泡

五、護士長文資： 26、8月晨會無提問護士記錄，不良事件空項

27、護理報告：病人未寫床號，小夜班、大夜班病情填寫部分空項。

護理部總結共性問題

2014年9月13-19號中日友好醫院護理專家徐文芳檢查護理質量存在問題

一、治療室：

1、消毒液無使用效期標識；

2、治療盤上物品無效期標識，砂輪不消毒；

3、治療車上物品配備不全；

4、冰箱內藥品擺放亂、高危藥無標識。

5、潔、污區域劃分無明顯標識，個別科室地面有垃圾桶放置。

6、銳器盒無使用標識不規范。

7、大部分科室治療室未放輸液核對卡。

8、部分科室無菌柜內放有菌物品。

二、病區管理：

9、部分病人床頭卡未標護理級別、有輸液卡、床頭卡、病人出院未及時收回，對危重病人病情觀察有缺陷，責任未落實，優質護理未做實。

10、輸液卡未保留3個月、部分護士未簽全名、未注明輸液時間及滴速、無巡視記錄、對病人觀察不到位。

11、個別病人終末處理不徹底，部分病人晨護未做實，床鋪不規范。

12、男、女混住病房；護士值班室衛生普遍差。

三、搶救室

13、搶救儀器大部分無流程和使用說明及注意事項；

14、搶救箱全院無搶救物品基數、無全院統一搶救藥品規范流程放置圖；搶救物品短缺項目多；

15、個別科室有過期藥、高危藥品無明顯標識；未分專區放置；

16、整體搶救箱管理存在安全隱患。

四、護理文件

17、個別護士長文資未完善，9月護士長工作手冊無內容；

18、護理報告部分科室過于簡化，大部分科室護士長不簽字，存在安全隱患。

19、臨時醫囑無核對者簽字；

20、無護理風險評估動態分析表、危重病人轉科護士交接單和手術病人交接單。

21、普遍存在不良事件不上報。

第五篇：危重患者基礎護理存在的不安全問題及對策

危重患者基礎護理存在的不安全問題及對策

劉晶

（解放軍第451醫院 呼吸科，陜西 西安 710054）

【摘要】 由于由于危重患者病情危重而且復雜、病情變化快,隨時可能發生生命危險,故需嚴密的連續的病情觀察和全面的監護與治療。護士不僅要有高技術性的護理,同時也要做好患者的基礎生理需要、基本生活需要、舒適、安全的需求,以有效預防并發癥,達到最佳的康復狀態,從而維護患者健康。危重患者的基礎護理存在著許多薄弱環節，特別是生活護理，這些潛在的不安全因素直接影響到患者的康復，應引起護理人員及管理者的高度重視。

[1]【關鍵詞】 危重危重患者 基礎護理 不安全問題 對策者護 理；不安全問題；對策

基礎護理以護理工作質量為基礎，不僅反映醫院護理水平的高低和醫院管理質量的優劣，并且在提高危重患者救治成功率，降低危重病人病死率方面具有重要意義。

1不安全問題

1.1生活護理

1.1.1壓瘡 大多數患者均伴有不同程度的意識障礙, 肢體癱瘓, 大小便失禁, 長期臥床等, 故壓瘡是該類患者最主要的并發癥。

1.1.2墜床 因患者煩躁, 翻身時動作過大或護理安全防范措施不到位等致患者墜床。1.1.3燙傷 老年患者、昏迷或癱瘓患者, 在輸液過程中,家屬或陪護私自給患者使用熱水瓶(袋)致患者燙傷。

1.1.4飲食護理 患者及家屬不理解也不重視疾病的飲食治療,對飲食治療不能按要求配合,護士又不能及時指導及協助患者進餐。

1.2基礎操作不規范平時對護士的正規操作訓練力度不夠，在操作時護士為了省時省力，忽略操作細節，違反操作流程，工作較忙時更加突出，表現為無菌操作不洗手、不戴口罩，不嚴格遵守操作規范。

1.3護理文書書寫不規范 護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準確，是反映患者病情變化、疾病治療護理經過及其治療效果的原始記錄，也是斷定醫護人員醫療行為是非以及診療措施實施情況的憑證。同時為舉證倒置提供了重要依據，一旦發生醫療糾紛，護理記錄成為法律上的一種證據。

[2] 1.4護理標識不清 如床頭分級護理、飲食標志與醫囑不相符,特殊治療標識和藥物過敏標識不明顯,如防跌倒、使用特殊藥物(如化療藥物等)、輸血等無安全警示標識,對危重患者造成安全隱患。[1]2原因分析

2.1因護理人員的缺編，護理工作量大，新業務新技術的開展不夠。

2.2對生活護理重視不夠 由于護士的工作觀念沒有徹底轉變，仍停留在被動地執行醫囑，機械地完成注射、輸液等治療性護理的功能制護理觀念上，認為生活護理是“軟任務”，因而輕視或簡化生活護理。

2.3護士的學歷普遍偏低，專業發展有限，教育力量薄弱，職稱晉升相對困難，是目前護理專業客觀存在的問題 護理工作是一項艱苦而神圣的勞動，目前護士待遇偏低，且各種護理服務項目收費低，甚至許多生活護理及預防性操作的護理是零收費，這種價格背離價值規律的情況，促使護士產生對基礎護理工作的消極情緒，在一定程度上影響著基礎護理質量的發展。

3對策

3.1基礎設施管理：在病區樓梯、過道、洗滌間、廁所均放置“小心地滑”的標牌;將病區內無床欄的病床換成了帶有床欄的病床。

3.2加強護理安全教育, 提高護士的風險意識：隨著《醫療事故管理條例》的實施以及患者自我保護意識、法律意識的不斷增強和護士法律知識的缺乏, 醫療糾紛層出不窮, 為了增強護士的法律知識, 提高自我保護意識, 科室可以不定期組織學習護理相關的法律法規知識，并加強“三基”培訓。

3.3加強護理文件書寫質量：不定期組織學習護理文件書寫規范,責班組長每天檢查危重患者護理記錄書寫質量, 對存在的問題及時指出并修改。必須從法律角度嚴肅對待，真實、客觀的書寫各種護理文書。護理記錄單上各項數據要準確無誤，醫療記錄與護理記錄應保持一致，以免貽誤病情造成醫療糾紛。

3.4認真履行告知義務：凡是對患者施行的侵入性操作操作前必須向患者或家屬講清楚并征得同意后, 方可施行, 必要時履行簽字手續，例如約束帶的使用等等.3.5加強基礎護理質量 尤其是危重患者的護理質量，我科護士長就有每天參加或檢查危重患者護理質量，并有專門的危重病人管理小組。

3.6認真做好新患者的入院介紹和安全知識宣教：①患者的管理：患者入院或轉科時, 護士認真做好入院評估, 尤其是皮膚的評估, 對存在或潛在的不安全問題認真做好護理記錄, 積極采取有效的護理措施, 做到防范于未然，有問題及時向相關部門申報。②陪護管理: 對60歲以上的住院患者,囑其留伴或者請陪護看護。③凡是煩躁患者, 除常規使用床欄外, 還要對其雙上肢進行保護性約束(需征得家屬同意)。④凡危重患者外出檢查或轉科時, 必須有醫護人員護送, 防止發生意外。參考文獻： [1]康小瑜 探討危重患者基礎護理存在的問題及對策 [J]吉林醫學2011，2（5），1001-1002 [2]吳結，牟利寧，孫華等，護理行為導致醫療糾紛的風險因素分析[J]中華護理雜志，2004,10（39），768-769