第一篇：等級醫(yī)院評審中總務科存在問題

總務科現階段存在問題

檢查時間：2017年11月27日 檢查人員：

檢查方式：實地查看

檢查內容：1.污水處理站運行臺賬

2.醫(yī)療廢物轉運交接、暫存點布局

存在問題：

1.污水處理站運行臺賬不規(guī)范，只有余氯量檢測，且每次檢測數值一樣，沒有PH值檢測項目。

2.醫(yī)療廢物運輸方式個別科室未實現密閉運輸。

3.醫(yī)療廢物標簽填寫內容不完整（應注明科室、廢物種類、收集人員姓名、收集時間），粘貼方式也欠規(guī)范。

4.醫(yī)療廢物暫存點沒有標識，室內醫(yī)療廢物存放點分區(qū)不明顯，沒有標識。

整改措施

1.因本院污水管理人員無污水處理資格證，未具備相關污水處理資質，因此考慮將污水處理工作站承包給有資質的環(huán)保公司進行處理，由其負責規(guī)定的必檢項目，污水處理關乎多部門，待向院領導匯報后再行商議。

2.感控科、總務科需加強對醫(yī)療廢物處理人員的培訓，醫(yī)療廢物的運輸與保潔員的身體健康緊密相關，密閉式運輸既是遵守醫(yī)療廢物處理相關規(guī)定，也是對運送人員自身的一種保護。

3.指導科室保潔員將標簽填寫完整，規(guī)范廢物的溯源管理，正確分類及封口，避免醫(yī)療廢物泄露遺撒。

4.制作醫(yī)療廢物分類標識牌，將醫(yī)療廢物暫存點的區(qū)域劃分清晰，實現五大醫(yī)療廢物按區(qū)域存放。

第二篇：醫(yī)院等級評審存在問題改進措施

醫(yī)院等級評審整改計劃及措施

一、等級評審中存在問題

（一）科室開展中醫(yī)護理技術較少

（二）責任護士對病人缺乏整體護理觀念

二、整改計劃

（一）結合科室情況積極增加中醫(yī)護理技術操作，建立中醫(yī)技術開展激勵機制

（二）加強全院護士責任制整體護理培訓

三、整改措施

（一）結合科室情況積極增加中醫(yī)護理技術操作，建立中醫(yī)技術開展激勵機制

1.各科室根據本科情況積極與醫(yī)生協調，增設中醫(yī)護理操作項目；2.各科每月上報中醫(yī)護理工作量，護理部將上報情況納入績效考核；

3.護理部對各科上報中醫(yī)操作的項目、數量以及收入情況進行匯總排名，在每月護士長會議中進行張榜公示，從而激發(fā)各科室開展中醫(yī)護理技術的積極性；

（二）加強全院護士責任制整體護理培訓

1.護理部采取講座、座談等方式對全員護理人員進行培訓 2.各科室利用晨會、科會時間組織人員學習，對整體護理觀念進行強化，轉變護理人員傳統的護理觀念，3.各科室護士結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理； 4.體現護理人員工作中的責任制，護士要充分考慮患者的生理、心理、社會、文化等因素，運用整體護理的相關知識，為患者提供適宜的護理服務，提高臨床服務質量。

第三篇：等級醫(yī)院評審中應注意的問題

二甲評審中應注意的問題

一、如何應對檢查者的提問：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。

4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。

5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊詞語，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。

7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的不同意見或工作方式。

8.要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。

9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導醫(yī)務人員向正確的方向回答問題，這樣有機會使他們有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

二、模擬案例的檢查應對：

1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。

2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要

參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內進行規(guī)范化的診療和操作。

3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關規(guī)定。

4.被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。

5.被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正常”，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。又如檢查出“患者血壓異常”一定要有所反應，采取積極的措施。

6.時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。

7.案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。

8.會診醫(yī)務人員到場，要大聲說“我是ⅹⅹ科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。

9.案例可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。

10.口頭醫(yī)囑要復述，操作完成要報告“ⅹⅹ醫(yī)生，護士ⅹⅹ已完成”。

11.各個后勤保障部門包括設備科、總務科、數建辦等相關部門都要在檢查的當天做好準備，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內到達。

三、如何應對評審專家的文件審查：

1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并

通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。

四、迎檢準備中對全院職工的要求 1.牢記本人崗位職責。

2.牢記本人崗位相關制度及核心制度。3.熟知本崗位質量標準和改進的方法。

4.知曉等級醫(yī)院評審本崗位的主要內容和要求。5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。

6.接受對領導、醫(yī)院現狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。

7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。

8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術。

11.院感知識、全員正確掌握六步洗手法。12.醫(yī)院文化理念。

13.患者安全目標。14.重要應急處理。15.工作環(huán)境及衛(wèi)生。

16.樹立團隊觀念及集體榮譽感。

第四篇：二級醫(yī)院評審中涉及總務科的內容

常寧市人民醫(yī)院總務科二甲復審自查內容

一、6.9.5.1 評審標準：安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，保衛(wèi)科人員配備合理，崗位職責明確。評審要點：【C】

1、安全保衛(wèi)組織健全。

2、有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。

3、保衛(wèi)人員配備結構合理，崗位職責明確。

4、保衛(wèi)人員知曉相關制度和崗位職責。

【B】符合“C”，并安全保衛(wèi)人員經過相應的技能培訓。

【A】符合“B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)督，并有持續(xù)改進成效。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫(yī)院制定的相關安全管理制度，包括安全防范系統日常管理制度、醫(yī)務人員安全防范制度、門衛(wèi)值守制度、安保值班巡查制度和財務、藥品、危險品存放等安全管理制度。

2、醫(yī)院安全保衛(wèi)組織領導架構圖，明確院長為總負責人，分管院長為具體負責人，專職安保部門具體負責，醫(yī)務、護理等職能部門協同配合。

3、醫(yī)院安全保衛(wèi)人員配置名單（含醫(yī)院保衛(wèi)科管理人員、專職保衛(wèi)人員、保安員，保安員配置的數量遵循“就高不就低”原則）。

4、醫(yī)院制定的安保人員崗位職責，明確緊急情況應急處置的權限、方式以及安保方案。

5、安全保衛(wèi)人員錄用上崗管理辦法（保安員就來自正規(guī)的保安公司）。

6、醫(yī)院組織的對安全保衛(wèi)人員技能培訓、考核資料，原則上每年至少開展2次專門培訓和考核，培訓內容應當包括必要的法律基礎知識和一定的應急處置能力，并根據崗位實際需要，要求掌握安全防范系統操作和維護技能。

7、醫(yī)院組織安保人員開展的應急演練的資料。

8、外包單位相關的資質文件、從業(yè)人員健康證明和簽署的協議、合同（如安保工作外包給正規(guī)的安保公司）。

【訪談調查】詢問十名保安人員，了解其對工作職責、制度、安保應急方案的知曉度，知曉率為100﹪.【現場核查】核查對安保人員進行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓的課件，簽到冊和考核結果。B 【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，抽取檢查所提出的整改意見（1條），評價整改措施落實與整改效果，符合相關規(guī)定要求，符合率100﹪.A 考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二、6.9.5.2 評審標準：有應急預案，定期組織演練。評審要點：【C】

1、有安全保衛(wèi)應急預案。

2、相關人員知曉安全保衛(wèi)應急預案的相關內容和要求。

【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。

【A】符合“B”，并有根據演練評價提出的整改措施并得到落實。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫(yī)院制定的重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應急預案。

2、醫(yī)院建立的警醫(yī)聯動的工作方案。

3、醫(yī)院組織應急演練的資料（文本、圖片、音像等），相關總結和整改效果評估。

4、醫(yī)院組織相關人員培訓的資料。

【現場核查】詢問十名安保人員，了解其對應急預案內容和要求的知曉度，知曉率100﹪.C 【模擬演練】

結合醫(yī)院定期（至少每年一次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)進行摸擬演練，其摸擬演練的效果達到預期的目標，符合率100﹪。B 【跟蹤核實】

醫(yī)院提供案例說明，通過醫(yī)院平時組織的應急演練，找出醫(yī)療安全突發(fā)事件應急處置工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進相關環(huán)節(jié)近安保工作，防止惡性突發(fā)事件升級，確保惡性突發(fā)事件及時、有效處置。A 考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

三、6.10.4.3 評審標準：加強特殊裝備技術安全管理 評審要點：【C】

1、特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產、安裝合格證明以及根據規(guī)定必備的許可證明。

2、特殊裝備操作人員經過培訓，具有相應的上崗資格。

【B】符合“Ｃ”并裝備管理部門定期自查和監(jiān)測，有完善的和自查監(jiān)測資料。

【A】符合“Ｂ”并有根據自查和監(jiān)測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、查看特殊裝備的生產、安裝合格證明與使用許可證明。

2、查看操作人員培訓考核的資料。

3、查看職能部門定期檢查、檢測的資料。

4、政府主管部門的定期檢查、檢測的資料。【現場核查】

1、核查上崗人員的上崗證（全部人員）。

2、核查特殊裝備的檢測、維護和運行紀錄。【跟蹤核實】（Ｂ）

從職能部門定期對特殊裝備進行檢查、檢測資料中，抽取1個事例作為案例，追蹤檢查是否發(fā)現實際存在的問題，是否及時采取相應的措施，整改是否達到預期效果，符合率100﹪.【跟蹤核實】（Ａ）

醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據自查和監(jiān)測情況，改進管理，落實安全措施，評審周期內沒有發(fā)生一起特殊裝備安全事件。

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

四、1.4.4.2 評審標準：醫(yī)院臨時停電的應急對策 評審要點：【C】

1、醫(yī)院有臨時停電的總體應急預案和相關部門的應急預案。

2、明確醫(yī)院自備電源應急供電的范圍（手術室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、實驗室菌種貯存與冷凍冰箱等），并定期進行應急供電的演練，確保主要用電場所應急用電。

3、配備充分的應急照明燈，并保持隨時可用狀態(tài)。

4、員工應知曉突發(fā)停電是時各崗位的職責和應急措施、程序。

5、后勤電力部門實行24小時值班制，有完善的交接班紀錄。

6、至少自備1套應急發(fā)電裝置與供電線路，設備與供電線路定期進行檢查維護和帶負荷運行檢測，并有完善的記錄。

【B】符合“Ｃ”并

1、至少自備2套應急發(fā)電裝置（或2種形式）與供電線路，設備與線路每月進行檢查維護和帶負荷運行檢測，并有完整的記錄。

2、對因火災、雷擊、風災、水災等造成的突發(fā)停電有應急預案。

3、對手術室、ＩＣＵ、大型設備、信息中心機房等重點部門的接地系統有定期檢查和常規(guī)維護，并有完整的記錄。

【A】符合“Ｂ”并

1、有近3年突發(fā)停電及應急處置的完整記錄，要求時間記錄到分鐘，并有相關人員的規(guī)范簽名。

2、職能部門定期督導檢查。

3、突發(fā)停電應急管理工作持續(xù)改進。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫(yī)院制定的突發(fā)臨時停叫總體應急預案和相關部門（醫(yī)務科、護理部、手術室、檢驗科、影像科等）應急預案（含火災、雷擊、風災、水災造成的突發(fā)停電）。

2、醫(yī)務、護理、后勤部門對相關應急設施設備的檢查記錄。

3、醫(yī)院組織對突發(fā)臨時停電事件應急預案演練的資料（圖片、影像）。

【現場核查】

1、核查醫(yī)院自備應急供電設施設備（如自備發(fā)電機）。

2、核查手術室、病區(qū)和相關重要場所（如門診大廳、掛號室、收費室）的應急照明設施（如應急照明燈）。

3、核查后勤電力部門的值班表，并核對在崗人員與應急工具準備情況。

【訪談調查】

1、隨機詢問門診部、手術室、ＩＣＵ、檢驗科、影像科和病區(qū)的管理人員、醫(yī)生、護士、（各1名），了解對突發(fā)停電時應急預案與措施、程序的知曉度，知曉率100﹪.2、詢問后勤職能部門管理人員與后勤電力維護人員（各1名），了解其對相關應急預案和應急措施、處置程序的知曉度，知曉率100﹪.考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

五、2.8.3.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

六、2.8.5.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

七、6.3.3.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

八、6.3.3.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

九、6.9.1.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十、6.9.2.1★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十一、6.9.2.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十二、6.9.3.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十三、6.9.3.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十四、6.9.3.3 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十五、6.9.4.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法:【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十六、6.9.4.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十七、6.9.7.2 評審標準： 評審要點：【C】 【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十八、6.9.8.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十九、6.9.9.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十、6.9.10.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十一、6.9.6.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：

二十二、6.9.6.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十三、6.9.7.1★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：

二十四、6.9.7.3★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十五、6.9.4.3★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調查】 【現場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

第五篇：醫(yī)院等級評審自查報告

醫(yī)院等級評審自查報告

二0一一年十一月十五日

近年來，我院黨委在局黨委的強力領導下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國文明誠信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級評價工作為契機，團結帶領全院廣大干部職工，牢牢把握“質量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫(yī)院評價標準及實施細則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進醫(yī)院各項工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實基礎，取得了良好的社會效益、經濟效益、技術效益，得到了各級黨委及社會各界的一致好評。現將醫(yī)院等級評審自查情況匯報如下：院黨委高度重視醫(yī)院等級評審工作，從細節(jié)入手、于宏觀調控，科學謀劃，齊頭并進、狠抓落實，為促進醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實基礎。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評審為二級甲等綜合醫(yī)院以來，歷屆院領導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等綜合醫(yī)院管理標準，規(guī)范管理、狠抓落實，醫(yī)院各項工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自2008年以來，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學、嚴謹的醫(yī)院等級評價督導檢查，針對我院實際情況提出了科學、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領導和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會議，從細節(jié)入手、于宏觀調控，科學謀劃、積極整改，齊頭并進、狠抓落實，在依法執(zhí)業(yè)，科學管理，醫(yī)院病房調整、改擴建，高精尖設備購置，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養(yǎng)、引進與儲備，中層干部隊伍建設，文化建設，內涵建設等各個方面均高標準、嚴要求、重實效，相繼推出了優(yōu)秀科主任、護士長量化賦分評比，優(yōu)質護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實二級甲等醫(yī)院建設乃至申報三級醫(yī)院夯實了堅實基礎。進入2011年來，我院進一步將醫(yī)院評價標準作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學依據，以“深入基層、服務群眾”活動為載體，更加注重從提高醫(yī)護人員的質量意識、規(guī)范管理意識和以人為本的服務意識著手，主要領導與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調研活動，切實發(fā)現問題，有效解決問題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。1—10份醫(yī)院各項管理指標及經濟運行數據顯示，2011年將又是一個經濟效益與社會效益雙豐收之年。2011年11月

10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評審工作之后，我院立即召開黨政聯系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領導小組和辦公室及六個質量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。經過認真地準備與自我評估，認為目前條件成熟，經醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級評審申請。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè)，科學管理，（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《獻血法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)、、、、療事故處理條例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。建立健

全各項規(guī)章制度和崗位責任制。進一步加強了放射診療管理，對醫(yī)院所開展的診療技術進行了建檔管理，實行了新技術新項目審批管理制度。認真落實“兩非”專項整治方案精神，堅決杜絕醫(yī)務人員參與非法器官移植。各科室、專業(yè)名稱規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉讓現象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無違法、違紀行為的發(fā)生。

（二）組織機構和管理

1、我院管理組織機構設置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。院級領導接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。求真務實、科學規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及2011年工作計劃，并經職代會討論通過。自2008年以來，建立推行“優(yōu)秀科主任、護士長評選”，重獎各項技術比武中的獲獎人員。

2、進一步完善與規(guī)范醫(yī)療質量管理、病案管理、應急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開管理會議。做到會前抓調研、會中抓效率、會后抓落實，確保求實效。

3、醫(yī)院高度重視文化建設。多年來，我院始終堅持將文化建設作為“凝心聚力、提升素質”的重要抓手。注重將文化建設與日常工作相結合，老干部科多年堅 持定期組織走訪、查體、旅游等活動，自2009年工會組織實行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動，設立工傷慰問金、發(fā)放職工結婚愛心基金。2010年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進入2011年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領導小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院

容院貌，設立了文化墻、改建了醫(yī)院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫《濟南市第三人民醫(yī)院院志》；征集組織稿件編寫《風雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年》畫冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關人員拍攝《信念走過六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案，如《濟南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進暫行規(guī)定》。目前，醫(yī)院衛(wèi)生技術人員占全院總人數的83.7%；護理人員占衛(wèi)生技術人員數的69%；護理人員：床位=0.79:1；病房護士：床位=0.46:1。

2、繼續(xù)完善醫(yī)學教育帳戶專款專用制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員網上注冊、培訓、報考、登記工作規(guī)范、齊全。

3、聘用人員結構、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿足三級查房需求；衛(wèi)生技術人員：床位=1.48:1。護士配置基本滿足等級護理要求。重點學科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔任。制定、實施了人員培訓計劃，全面加強醫(yī)師隊伍建設。科主任護士長參加院內管理培訓和法律知識培訓率95%；醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理等部門主任接受相應管理和法律知識培訓100%。積極推行“聘請客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會，聽取大家意見、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時加大對青年醫(yī)師隊伍的業(yè)務管理。近年來，隨著我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進入到臨床一線。如何切實有效提

高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質量，快速提升其獨立工作的能力，不斷強化整體素質的培育，是我們在新形勢下所面臨的“老問題、新考驗”。醫(yī)學是一門實踐科學，轉科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實踐形式，強化醫(yī)師轉科管理具有重要的現實意義和長遠的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級管理者和各級醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務必以高度的責任感加強對青年醫(yī)師的轉科管理。通過建立規(guī)范、科學的轉科培養(yǎng)管理機制，確保青年

醫(yī)師隊伍的快速成長。

（四）醫(yī)療與應急管理

1、醫(yī)務科、護理部、門診部等醫(yī)療管理職能部門，切實加強了對臨床、醫(yī)技、藥學部門的質量管理、評價和監(jiān)督工作，對急診科、手術室、ICU等重點部位有專門監(jiān)管制度。

2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內感染等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協調醫(yī)患關系。制定突發(fā)事件應急預案并組織演練。能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。能及時、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。

3、進一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內、外各種突發(fā)事件等應急預案。多年來，我院圓滿完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的應急救治和大型活動的醫(yī)療保障任務，其快速反應、有效應對、規(guī)范處置的整體能力，得到了社會的認可，已成為我院的優(yōu)質服務與業(yè)務品牌，受到了各級領導的高度評價。

（五）教學與科研管理

1、我院于2007年12月被評為濟寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔著濟寧醫(yī)、山東省醫(yī)學高等專科、濟南衛(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全

科醫(yī)師規(guī)范化培訓、全科醫(yī)生轉崗培訓等。

2、醫(yī)院高度重視臨床教學工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負責人為委員的教學管理委員會；設立內、外、婦、兒、五官、影像、護理七個教研室，并設有專職主任，各科室均設有兼職教學負責人。

3、每年定期召開醫(yī)院教學工作會議，制訂下一教學計劃，部署教學任務，教學活動資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級存檔。

4、教學師資隊伍梯隊合理，師資隊伍符合臨床教學編制要求，嚴格按照濟寧醫(yī)兼職教師評聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。

5、醫(yī)院成立了科學技術委員會，制訂了2009-2012年科教科五年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)定各級人員科研目標，將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學教育掛鉤，有相關科研管理制度與獎勵辦法，設立專項科研基金。吸取先進科研管理經驗，對申報立項課題、立項課題中期管理、項目經費匹配、項目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，取得了較好的效果。醫(yī)院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術項目中有突出成績的業(yè)務技術人員。積極組織鑒定課題報獎，近三年來，我院共鑒定21項課題，均達國內領先或國際先進水平，先后有6項課題獲山東省科技進步獎、濟南市科技進步獎及山東中醫(yī)藥科學技術獎等。

6、自2002年始我院按照上級要

求開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會，制定了醫(yī)院《繼續(xù)醫(yī)學教育實施方案》等文件并下發(fā)實施。每年初都根據醫(yī)院實際情況制定相關的繼續(xù)醫(yī)學教育工作計劃，經院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會討論審議后下發(fā)科室組織實施，每年底對照計劃，認真總結經驗找出不足，改正提高。

（六）衛(wèi)生支農與婦幼衛(wèi)生工作衛(wèi)生支農與婦幼衛(wèi)生工作

1、衛(wèi)生支農工作。多年來，我院始終將衛(wèi)生支農工作作為一項政治任務來抓，圓滿地完成了上級交辦的各項任務。嚴格按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《關于實施“衛(wèi)生強基工程”的意見》精神，不斷加大對商河龍桑寺衛(wèi)生院、唐王白云分院及高新區(qū)、全福社區(qū)兩個衛(wèi)生服務中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷城區(qū)董家衛(wèi)生院建立合作醫(yī)院進行對口幫扶。2011年又按照省衛(wèi)生廳統一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對口幫扶關系，并務實開展工作。

2、婦幼衛(wèi)生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規(guī)加強對婦幼各項工作的管理，各類報表均按歷城婦保所要求進行專人、定時、準確紙（網）報；高危孕產婦管理率達100%。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復診，電話隨訪，定時月報。新生兒聽篩率達99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫(yī)院成果，母乳喂養(yǎng)除個別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養(yǎng)，個別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉或治愈后進行母乳喂養(yǎng)），純母乳喂養(yǎng)率達95%以上。

（七）信息管理

1、醫(yī)院認真落實濟南市醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化工作考核評估辦法，成立了專門的信息化建設領導小組和專門的信息化建設管理機構，嚴格按照濟南市衛(wèi)生系統信息化建設規(guī)范的要求，開展我院的信息化建設工作。

2、為切實保證信息化建設的順利進行，醫(yī)院制定了包括《網絡安全管理制度》《網絡工作站管理制度》《數據備份工作制度》《計、、、算機安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網絡系統的正常運行，制定了切實可行的網絡故障應給預案。在平時的維護工作中做到嚴格按規(guī)程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2004年開始使用醫(yī)院信息管理系統（His系統），該 系統完全符合《醫(yī)院信息系統基本功能規(guī)范》的要求。2010年11月開始使用實驗室信息系統（lis系統）；1998年開始引進清華同方的網絡期刊檢索系統，2009年9月對我院原有網站進行了改版，2008年5月建成并開始使用辦公自動化（OA）系統。通過網絡實現了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠程視頻繼續(xù)醫(yī)學教育系統。我院信息系統正在

進行升級，目前升級工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫(yī)護等系統的引進工作也正在進行，待升級工作結束后馬上就會進入具體的實施階段。

4、高度重視信息系統安全管理。2007年升級了數據存儲系統，將原來的普通存儲升級為全光纖磁盤陣列，并且引進了第三方的數據備份軟件，進一步增強了數據存儲的安全性，內網系統配備了網絡版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強網絡的管理又引進了北信源的內網安全管理軟件一套，外網管理方面購買了深信服公司的上網行為管理系統，實現了網絡系統科學化、規(guī)范化的管理，同時也保證了網絡系統的運行安全。

（八）財務管理

1、認真學習國家財經法律法規(guī)政策，嚴格執(zhí)行《事業(yè)單位會計制度》及《醫(yī)院財務會計制度》，按照國家有關規(guī)定，制訂醫(yī)院財務工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。

2、建立健全財務管理各項工作制度（包括財務科工作制度、稽核制度、固定資產管理制度、財務分析制度、會計內部監(jiān)督制度、財產清查制度等），完善醫(yī)院預算、決算管理規(guī)定，強化崗位責任制，進一步完善醫(yī)院內部財務管理制度、內部審計制度、內部稽核制度，設有審計科專門機構負責內部審計工作，發(fā)揮有效監(jiān)督作用。

3、建立有效的醫(yī)院獎勵與考核制度，設有經管辦專門負責醫(yī)院經濟運營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫(yī)院獎懲與考核制度相結合，充分調動和激動科室工作人員積極性。

4、嚴格實行國有資產動態(tài)管理制度，對國家資產的購進嚴格執(zhí)行政府采購制度，對固定資產的處置、報廢工作嚴格遵守財政局的相關報批制度。國資辦設有專人負責全院國有資產管理，做到每年的固定資產清查制度，真正做到帳實相符。

5、規(guī)范經濟決策程序，對國有資產購進、高值耗材、基建項目、大型醫(yī)院設備購進實行嚴格的招標制度，按照合同合理購進使用。

6、實行醫(yī)院重大事項集體討論制、領導負責制和責任追究制，堅決杜決在重大事項上發(fā)生一言堂的現象。

（九）醫(yī)院建設、設備、安全和后勤管理醫(yī)院建設、設備、1、醫(yī)院被確定為七大衛(wèi)生區(qū)域中心之一，發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。

2、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設標準》和《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》，布局體現“以人為本”，能夠滿足醫(yī)療服務流程需要。財務、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監(jiān)控系統，做到定期安檢，并有記錄。

3、設備、設施安全運轉，有應急措施。電力、水、廢棄物、通風設備、醫(yī)療氣體等關鍵系統均有專人管理，定期檢查維護，并有維修保養(yǎng)計劃和記錄。擁有濟鐵線、化肥廠雙路供電系統。

4、器械管理制度齊全，職責明確，并有大型設備事故應急預案等相關管理制度；大型設備巡檢、維護、保養(yǎng)到位，建有可行性分析表及配置許可證，檔案完備；嚴格執(zhí)行衛(wèi)生耗材采購管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛(wèi)科具體負責實施安全管理程序，有應對火情、煙霧及其他緊急情況的應急預案。消防通道暢通，消防設施齊全，標志醒目，設有消防預警系統。有全院消防系統布局圖，專人管理消防設施，有定期檢查更換計劃和記錄。有火災事故的應急預案并定期培訓、演練，有演練記錄；緊急狀態(tài)時由總值班、保衛(wèi)科負責外界聯絡工作。順利完成公安部關于消防四個能力的檢查。

6、后勤服務流程規(guī)范，物資配送及時。

7、危險物品及要害部門