第一篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)

武勝縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的支柱，是體現(xiàn)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的重要指標(biāo)。為更加科學(xué)、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立武勝縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

一、目標(biāo)

通過醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī)范化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效避免或減少醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在最小程度。

二、組織管理

（一）成立武勝縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。委員主任委員會(huì)由李超林院長(zhǎng)兼任，副主任委員由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)彭春林兼任，職能部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員兼任委員。

負(fù)責(zé)：

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化運(yùn)行。

2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

3、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行前瞻性研究，探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。

4、依法對(duì)執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行管理，嚴(yán)格按程序?qū)徟录夹g(shù)項(xiàng)目及重要手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)療成果的評(píng)審工作。

5、定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理工作專題會(huì)議，每季度至少一次，重 1

點(diǎn)分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見。

（二）各臨床科室由科室主任及護(hù)士長(zhǎng)牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。

負(fù)責(zé)：

1、完成科室質(zhì)量管理及控制工作。

2、制定年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃及實(shí)施方案

3、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

三、主要內(nèi)容

（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化，健全各科室工作制度及各級(jí)人員崗位職責(zé)，落實(shí)各科室、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。

（二）完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督

1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級(jí)組織嚴(yán)格履行職責(zé)

醫(yī)院將建立一個(gè)全員參與、多層次的動(dòng)態(tài)四級(jí)醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級(jí)質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個(gè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級(jí)組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動(dòng)，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。

（1）一級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì) 2

控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。

（2）二級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由各科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)、技術(shù)組組長(zhǎng)組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)教育講評(píng)，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。

（3）三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由與醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施第三級(jí)質(zhì)控，如統(tǒng)計(jì)室及時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；院感辦對(duì)院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對(duì)各科室的考評(píng)工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況 3

等。

（4）四級(jí)質(zhì)控：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員實(shí)施第四級(jí)質(zhì)控，作為院級(jí)督查及決策層，定期召開會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評(píng)議，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。

2、突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控

實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對(duì)易出醫(yī)療安全問題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時(shí)糾正存在的質(zhì)量問題。

（1）針對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)控不到位的情況，加強(qiáng)對(duì)病案文書的質(zhì)量管理，對(duì)住院病歷實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴(yán)格按照《病歷退修標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時(shí)登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。

（2）實(shí)行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感部門等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項(xiàng)規(guī)章制度如三級(jí)檢診制度、搶救制度、會(huì)診制度、4

術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；②檢查醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會(huì)診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時(shí)，在外科重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期的處理及對(duì)并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；③對(duì)疑難、危重病人組織進(jìn)行專項(xiàng)檢查，共同分析診斷治療中的難點(diǎn)，提出處理意見。每次查房情況定期以通報(bào)形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。

3、強(qiáng)化約束機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰分明、責(zé)任明確

（1）運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查的考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評(píng)聘晉升晉級(jí)掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；

（2）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)勝獎(jiǎng)、質(zhì)量控制獎(jiǎng)，每年評(píng)選一次，并對(duì)質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；

（3）建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評(píng)聘及晉升，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療、差錯(cuò)事故的科室，取消年終評(píng)優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

全院各級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，層級(jí)質(zhì)控，四級(jí)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)雙向反饋，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，形成分片、分點(diǎn)自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。

（三）建立健全質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體 5

系建設(shè)，使醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)、病人效用指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量成本控制指標(biāo)、機(jī)器運(yùn)作指標(biāo)等，規(guī)范各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的操作程序、診療行為，使業(yè)務(wù)活動(dòng)納入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道。

2、組織專家修訂各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)如制度建立健全考核標(biāo)準(zhǔn)、制度執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)、患者安全考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)流程考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療文書考核標(biāo)準(zhǔn)等，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理檢查工作，科學(xué)、高效的推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3、在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對(duì)質(zhì)量問題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時(shí)，突出對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。

（四）實(shí)施臨床路徑，加強(qiáng)病種質(zhì)量管理

為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，大力推進(jìn)我院臨床路徑管工作。

（五）建立有效的醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)利 借鑒國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善醫(yī)療知情告知，統(tǒng)一各項(xiàng)診療操作《知情同意書》的內(nèi)容和格式，讓及時(shí)患者了解和掌握治療信息，配合醫(yī)務(wù)人員完成治療。為有效防范安全隱患和醫(yī)療糾紛提供知情保障。

（六）嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn), 保證醫(yī)療安全。嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和醫(yī)院《新技術(shù)、新材料準(zhǔn)入制度》相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和評(píng)審工作。

（七）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量控制意識(shí)，營(yíng)造良好的質(zhì)量文化氛圍。

1、制定醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃，開展全方位、多途徑、多層面的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)工作。

2、為醫(yī)護(hù)人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，加強(qiáng)依法行醫(yī)法制觀念，增強(qiáng)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的能力。

3、加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。（1）對(duì)新臨床醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學(xué)習(xí)；（2）認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地進(jìn)行形式多樣的新知識(shí)、新技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)以“三基”、“三嚴(yán)”為重點(diǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)專科人員突出“高、精、尖”專科技術(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到省內(nèi)外醫(yī)院進(jìn)修，提高專業(yè)技能水平；（3）對(duì)不具備執(zhí)業(yè)資格或達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃、有針對(duì)性地加強(qiáng)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和考核。

（八）加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是近年來 7 的一個(gè)新的趨勢(shì)，我院將在下一步的工作中，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析納入信息系統(tǒng)，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化、平臺(tái)化，提高醫(yī)療質(zhì)量控制及管理的效率與水平。

武勝縣中醫(yī)醫(yī)院

第二篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的支柱，是體現(xiàn)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的重要指標(biāo)。為更加科學(xué)、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立上XX縣婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

一、目標(biāo)

通過醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī)范化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效避免或減少醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在最小程度。

二、組織管理

（一）成立上XX縣婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

負(fù)責(zé)：

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化運(yùn)行。

2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

3、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行前瞻性研究，探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。

4、依法對(duì)執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行管理，嚴(yán)格按程序?qū)徟录夹g(shù)項(xiàng)目及重要手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)療成果的評(píng)審工作。

5、定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理工作專題會(huì)議，每月至少一次，重點(diǎn)分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見。

（二）各臨床科室由科室主任及護(hù)士長(zhǎng)牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。

負(fù)責(zé)：

1、完成科室質(zhì)量管理及控制工作。

2、制定醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃及實(shí)施方案

3、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

三、主要內(nèi)容

（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化，健全各科室工作制度及各級(jí)人員崗位職責(zé)，落實(shí)各科室、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。

（二）完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督

1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級(jí)組織嚴(yán)格履行職責(zé)

醫(yī)院將建立一個(gè)全員參與、多層次的動(dòng)態(tài)四級(jí)醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級(jí)質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個(gè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級(jí)組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動(dòng)，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。

（1）一級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。

（2）二級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由各科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)、技術(shù)組組長(zhǎng)組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)教育講評(píng)，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。

（3）三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由與醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施第三級(jí)質(zhì)控，如統(tǒng)計(jì)室及時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；院感辦對(duì)院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對(duì)各科室的考評(píng)工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。

（4）四級(jí)質(zhì)控：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員實(shí)施第四級(jí)質(zhì)控，作為院級(jí)督查及決策層，定期召開會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評(píng)議，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。

2、突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控

實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對(duì)易出醫(yī)療安全問題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時(shí)糾正存在的質(zhì)量問題。

（1）針對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)控不到位的情況，加強(qiáng)對(duì)病案文書的質(zhì)量管理，對(duì)住院病歷實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴(yán)格按照《病歷退修標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時(shí)登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。

（2）實(shí)行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，重點(diǎn)檢查一個(gè)科室。檢查人員由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感部門等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項(xiàng)規(guī)章制度如三級(jí)檢診制度、搶救制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；②檢查醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會(huì)診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時(shí)，在外科重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期的處理及對(duì)并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；③對(duì)疑難、危重病人組織進(jìn)行專項(xiàng)檢查，共同分析診斷治療中的難點(diǎn)，提出處理意見。每次查房情況定期以通報(bào)形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。

3、強(qiáng)化約束機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰分明、責(zé)任明確

（1）運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查的考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評(píng)聘晉升晉級(jí)掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；

（2）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)勝獎(jiǎng)、質(zhì)量控制獎(jiǎng)，每年評(píng)選一次，并對(duì)質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；

（3）建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評(píng)聘及晉升，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療、差錯(cuò)事故的科室，取消年終評(píng)優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

全院各級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，層級(jí)質(zhì)控，四級(jí)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)雙向反饋，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，形成分片、分點(diǎn)自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。

（三）建立健全質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系建設(shè)，使醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)、病人效用指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量成本控制指標(biāo)、機(jī)器運(yùn)作指標(biāo)等，規(guī)范各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的操作程序、診療行為，使業(yè)務(wù)活動(dòng)納入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道。

2、組織專家修訂各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)如制度建立健全考核標(biāo)準(zhǔn)、制度執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)、患者安全考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)流程考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療文書考核標(biāo)準(zhǔn)等，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理檢查工作，科學(xué)、高效的推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3、在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對(duì)質(zhì)量問題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時(shí)，突出對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。

（四）實(shí)施臨床路徑，加強(qiáng)病種質(zhì)量管理

為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，大力推進(jìn)我院臨床路徑管工作。

（五）建立有效的醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)利

借鑒國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善醫(yī)療知情告知，統(tǒng)一各項(xiàng)診療操作《知情同意書》的內(nèi)容和格式，讓及時(shí)患者了解和掌握治療信息，配合醫(yī)務(wù)人員完成治療。為有效防范安全隱患和醫(yī)療糾紛提供知情保障。

（六）嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),保證醫(yī)療安全。

嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和醫(yī)院《新技術(shù)、新材料準(zhǔn)入制度》相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和評(píng)審工作。

（七）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量控制意識(shí)，營(yíng)造良好的質(zhì)量文化氛圍。

1、制定醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃，開展全方位、多途徑、多層面的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)工作。

2、為醫(yī)護(hù)人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，加強(qiáng)依法行醫(yī)法制觀念，增強(qiáng)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的能力。

3、加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（1）對(duì)新臨床醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學(xué)習(xí)；（2）認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地進(jìn)行形式多樣的新知識(shí)、新技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)以“三基”、“三嚴(yán)”為重點(diǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)專科人員突出“高、精、尖”專科技術(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到省內(nèi)外醫(yī)院進(jìn)修，提高專業(yè)技能水平；（3）對(duì)不具備執(zhí)業(yè)資格或達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃、有針對(duì)性地加強(qiáng)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和考核。

（八）加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是近年來的一個(gè)新的趨勢(shì)，我院將在下一步的工作中，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析納入信息系統(tǒng)，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化、平臺(tái)化，提高醫(yī)療質(zhì)量控制及管理的效率與水平。

文檔內(nèi)容僅供參考

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量管理委員下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室是醫(yī)療質(zhì)量管理的主要負(fù)責(zé)者，護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：

1．醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。2．醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)

（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員 3-5 人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù) 水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī) 療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師、（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查 房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理 標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 1—2 次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；② 鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診 斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申 請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院，科兩級(jí)管理組織組成。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、各科負(fù)責(zé)人組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人者。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（副主任辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)如下：

1.醫(yī)療管理委員會(huì)職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療，護(hù)理方面的規(guī)則制度，并制度各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)罰制度。

（3）掌握各科室診斷，治療，護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對(duì)重大醫(yī)療，護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療，護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提高院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2.醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)

導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果、分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便于績(jī)效掛鉤

（6）定期把不良醫(yī)療文件在院內(nèi)通報(bào)。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的主要組成部分，科主任室科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，科室質(zhì)量控制小組職責(zé)如下：

（1）各科室質(zhì)量控制小組由科主任或者副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3—4人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病治療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題，收集與本科相關(guān)問題，提出整改措施。

南浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

鐵鋒區(qū)中醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長(zhǎng)：潘海濤

副組長(zhǎng)：付桂俠、黃慶艷 成 員：賈紅梅 劉 玲

張玉霞 杜鳳芹 翟艷杰 馬文奇

林范景 馬 寧

醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在6樓副主任辦公室，黃慶艷任辦公室主任，辦公電話：5877119-603

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)[新]

大廠縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的支柱，是體現(xiàn)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的重要指標(biāo)。為更加科學(xué)、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立大廠縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

一、目標(biāo)

通過醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī)范化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效避免或減少醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在最小程度。

二、組織管理

（一）成立大廠縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。委員會(huì)主任委員由院長(zhǎng)馬青山兼任，副主任委員由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)呂立國(guó)、吳廣良、安茂輝兼任，職能部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員兼任委員。馬青山院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)委員會(huì)的全面工作。

第一責(zé)任人工作職責(zé)

負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療、護(hù)理、院感、教學(xué)科研等各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。1.主持制定、健全醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理制度

2.督促、檢查各科室醫(yī)療制度、醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程的執(zhí)行情況 3.深入科室，了解和檢查有關(guān)診斷、治療、護(hù)理、院感等情況，定期分析醫(yī)療指標(biāo)完成情況，糾正醫(yī)療護(hù)理工作中出現(xiàn)的偏差，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

4.主持、指揮全院性的會(huì)診、大型搶救、學(xué)術(shù)交流、新技術(shù)項(xiàng)目開展等醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)，并做出科學(xué)決策

5.負(fù)責(zé)組織實(shí)施臨床科研、教學(xué)、員工醫(yī)療保健等工作.6.經(jīng)常深入科室，了解病人的就診情況，征求病人意見，督促醫(yī)護(hù)人員不斷改進(jìn)服務(wù)工作

7.組織檢查轉(zhuǎn)診、會(huì)診、疫情報(bào)告、預(yù)防保健和衛(wèi)生宣教工作 8.對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)部門和臨床醫(yī)技科室的職業(yè)道德建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)措施等進(jìn)行例行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，保證醫(yī)療工作的正常有序開展

9.實(shí)施員工學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，創(chuàng)造條件開展醫(yī)療技術(shù)新項(xiàng)目，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量,完成總經(jīng)理委托與自行發(fā)展的工作

10.處理醫(yī)院的醫(yī)療糾紛等突發(fā)事件 委員會(huì)職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、病案管理、輸血質(zhì)量等工作。

2、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不斷提高全院?jiǎn)T工質(zhì)量意識(shí)，樹立質(zhì)量第一的觀念。

3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。

4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

5、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、院感、輸血、病 2 案質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動(dòng)。負(fù)責(zé)督促檢查各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。

7、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核。對(duì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核并按規(guī)定上報(bào)。

9、每季度召開一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、病案、輸血質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開會(huì)議。

10、委員會(huì)主任全面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任做好委員會(huì)相關(guān)工作，秘書在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員會(huì)的日常工作，組織籌備委員會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的記錄和會(huì)議文件的保管。

（二）各臨床科室由科室主任及護(hù)士長(zhǎng)牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。

職 責(zé)：

1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；

2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對(duì) 3 執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評(píng)審、糾紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄；

3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正；

5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療 安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。

三、主要內(nèi)容

（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化。

依照國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《河北省病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，組織各部門、相關(guān)專家不斷完善醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理核心制度、技術(shù)規(guī)范及其他相關(guān)規(guī)章制度，完善制度體系建設(shè)。

健全各科室工作制度及各級(jí)人員崗位職責(zé)，落實(shí)各科室、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。

（二）完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督

1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級(jí)組織嚴(yán)格履行職責(zé)

醫(yī)院將建立一個(gè)全員參與、多層次的動(dòng)態(tài)三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院 4 級(jí)質(zhì)控和職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個(gè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級(jí)組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動(dòng)，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。

（1）一級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。

（2）二級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由各科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。

（3）三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員與醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施第三級(jí)質(zhì)控，如護(hù)理部每月進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；院感辦對(duì)院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離 5 等控制工作；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對(duì)各科室的考評(píng)工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每月一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。

2、突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控

實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對(duì)易出醫(yī)療安全問題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時(shí)糾正存在的質(zhì)量問題。

（1）針對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)控不到位的情況，加強(qiáng)對(duì)病案文書的質(zhì)量管理，對(duì)住院病歷實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，對(duì)有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時(shí)登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫。

（2）實(shí)行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感部門等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項(xiàng)規(guī)章制度如三級(jí)查房制度、搶救制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；②檢查醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會(huì)診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時(shí)，在外科重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期的處理 6 及對(duì)并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；③對(duì)疑難、危重病人組織進(jìn)行專項(xiàng)檢查，共同分析診斷治療中的難點(diǎn)，提出處理意見。每次查房情況定期以通報(bào)形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。

3、強(qiáng)化約束機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰分明、責(zé)任明確

（1）運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每月醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查的考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評(píng)聘晉升晉級(jí)掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；

（2）對(duì)質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；（3）建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評(píng)聘及晉升，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療、差錯(cuò)事故的科室，取消年終評(píng)優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

全院各級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，層級(jí)質(zhì)控，三級(jí)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)雙向反饋，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，形成分片、分點(diǎn)自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。

（三）建立健全檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系建設(shè)，使醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

1、組織專家修訂各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)如制度建立健全考核標(biāo)準(zhǔn)、制度執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)、患者安全考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療文書考核標(biāo)準(zhǔn)等，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理檢查工作，科學(xué)、7 高效的推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對(duì)質(zhì)量問題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時(shí)，突出對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。

（四）實(shí)施臨床路徑，加強(qiáng)病種質(zhì)量管理

為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，大力推進(jìn)我院臨床路徑管工作。

（五）建立有效的醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)利 借鑒國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善醫(yī)療知情告知，統(tǒng)一各項(xiàng)診療操作《知情同意書》的內(nèi)容和格式，讓患者及時(shí)了解和掌握治療信息，配合醫(yī)務(wù)人員完成治療。為有效防范安全隱患和醫(yī)療糾紛提供知情保障。

（六）嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn), 保證醫(yī)療安全。嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和醫(yī)院《新技術(shù)、新材料準(zhǔn)入制度》相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和評(píng)審工作。

（七）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量控制意識(shí)，營(yíng)造良好的質(zhì)量文化氛圍。

1、開展全方位、多途徑、多層面的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)工作。

2、為醫(yī)護(hù)人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，加強(qiáng)依法行醫(yī)法制觀念，增強(qiáng)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的能力。

3、加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。（1）對(duì)新臨床醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學(xué)習(xí)；（2）認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地進(jìn)行形式多樣的新知識(shí)、新技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)以“三基”、“三嚴(yán)”為重點(diǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)專科人員突出“高、精、尖”專科技術(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到省內(nèi)外醫(yī)院進(jìn)修，提高專業(yè)技能水平；（3）對(duì)不具備執(zhí)業(yè)資格或達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃、有針對(duì)性地加強(qiáng)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和考核。

（八）加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是近年來的一個(gè)新的趨勢(shì)，我院將在下一步的工作中，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析納入信息系統(tǒng)，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化、平臺(tái)化，提高醫(yī)療質(zhì)量控制及管理的效率與水平。

附件1：

大廠縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 主任委員：院 長(zhǎng) 馬青山

副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng) 呂立國(guó)、吳廣良、安茂輝 委 員：院感科主任 高洪賓

護(hù)理部主任 馬 茜

藥劑科主任 白玉秀 檢驗(yàn)科主任 安 剛 功能科主任 左建富

臨床科室主任 劉 錦王英杰10

張立俠

來 波

附件2：部分醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員名單 1.內(nèi)科：組長(zhǎng)：吳廣良

副組長(zhǎng)：張立俠 陳于翠 成 員：劉 寶 安利娟

2.外科：組 長(zhǎng)：安茂輝

副組長(zhǎng)：王英杰 李紅娟 成 員：袁國(guó)興 王金紅

3．婦科：組 長(zhǎng)：劉 錦

副組長(zhǎng)：甄鳳玲 郭艷玲 成 員：劉會(huì)俠 張 萍

2009.9