第一篇：重點環節、重點人群、高危險因素、重點部門的管理與監測計劃（大全）

重點環節、重點人群、高危險因素、重點部門

管理與監測計劃

一、重點環節、重點人群、高危險因素、重點部門的概念：

重點環節：各種手術、注射、插管、內鏡診療操作、血液透析等有創操作、無菌技術、醫療用品的清洗消毒與滅菌、傳染病與多重耐藥的隔離等。

重點人群：外科手術、導尿管、血管導管、血液透析、呼吸機使用、氣管插管、氣管切開患者；合并慢性基礎疾病、老年人、免疫力低下、嚴重營養不良、長期臥床、頻繁使用抗菌藥物、住院時間長等患者。

高危險因素：手術、侵入性操作、入住重癥監護室、頻繁使用抗菌藥物、免疫力低下。

重點部門：手術室，麻醉科，隔離病房，發熱門診，腹瀉門診，內鏡室，血透室，重癥監護室，消毒供應中心，檢驗科，設備科，藥劑科，總務科（醫療廢物，污水處理，環境衛生）等。

二、醫院感染常見的危險因素：

1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院時間長。

2、手術、侵入性操作為致病菌感染提供了侵入途徑。

3、環境因素：基本衛生設施差、清潔衛生差，空氣質量差，未認真執行終末消毒。

4、缺乏必要的設備：消毒設備等

5、醫療器械的消毒滅菌不合格。

6、重復使用一次性醫療用品，醫療用品來源不規范。

7、臨床操作不規范。

8、血液來源不安全。

9、醫療用水不安全。

10、廢棄物處理不規范。

11、不重視手部衛生。

12、不合理使用抗生素。

13、生物媒介引起蟲媒性傳染病發生。

14、對消毒隔離重視不夠，對傳染病與多重耐藥的隔離的隔離力度不夠。

15、醫務人員自我防護意識較差。

16、缺乏有效的監測手段和技術。

17、醫院的建筑不合理，布局不當。

18、科室控制醫院感染風險的執行力差。

19、未定期培訓學習控制醫院感染的相關知識。

三、管理與監測計劃

（一）針對醫院感染危險因素，做好以下監測管理工作

1、提高病人的免疫力，縮短住院時間。

2、侵入性治療時做好無菌操作。

3、完善衛生設施、做好清潔衛生的管理，做好蟲媒的消殺工作。

4、做好通風換氣與通風設備的清潔，保證空氣質量。

5、增設必要的消毒設備。

6、可重復使用的醫療器械送消毒供應中心集中消毒滅菌。

7、禁止重復使用一次性醫療用品，醫療用品來源規范。

8、醫務人員認真執行臨床操作規范，嚴格執行無菌技術操作。

9、保證血液來源安全。

10、保證醫療用水安全。

11、保證廢棄物處理規范。

12、認真執行手衛生。

13、合理使用抗生素。

14、嚴格消毒隔離，加強傳染病與多重耐藥的隔離力度。

15、做好醫務人員自我防護。

16、做好消毒滅菌監測，感控人員不斷提高自查監測質量。

17、認真做好終末消毒。

17、最大努力改善或合理布局有限的工作空間。

18、定期培訓學習控制醫院感染的相關知識。

19、控制醫院感染風險的執行情況納入科室績效考核。

（二）對重點人群與高危險因素落實下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染的預防控制。

1、下呼吸道感染防控措施：

1.1 如無禁忌證，應將床頭抬高30-45°取半臥位控制胃內容物的返流，尤其 2 是機械通氣的病人采用此姿勢是減少胃內容物吸入下呼吸道的簡單而有效的方法。

1.2 加強口腔護理，每2～6小時一次。鼓勵、指導并協助術后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取體位引流及叩背手法助病人排痰，控制影響病人術后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。

1.3 盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物。合理使用抗菌藥物，以維持正常的菌群狀態。

1.4 鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動。

1.5堅持病室通風換氣，濕式清掃，不在室內及走廊內抖被單等。

1.6有呼吸道感染的醫護人員不應直接護理高危病人。

1.7認真做好隔離工作： 對傳染病病人及病原體攜帶者應采取相適當的隔離措施，對多重耐藥菌感染病人及攜帶者進行接觸隔離。對高危病人如***、粒細胞缺乏癥等嚴重免疫功能低下者應采取保護性隔離措施，醫務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等；

1.8采用多種方式提高病人機體免疫功能。

1.9減少或清除口咽部胃腸道病原菌的定植與吸入：盡可能采用胃腸內營養，小腸喂養可最大限度減少細菌通過腸粘膜向外移行，并維持正常腸道菌群平衡；控制胃內容物返流。

1.10嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣；經口氣管插管優于經鼻氣管插管。使用可吸引的氣管導管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流。氣管套囊應保持在25~30cmH2O。

1.11對于人工氣道/機械通氣應用鎮靜劑患者，每日停用或減量鎮靜劑1次，評估是否可以撤機或拔管，盡早拔管，減少插管天數。

1.12做好手衛生：醫務人員在接觸呼吸道分泌物、呼吸道插管或氣管切開病人后應落實手衛生。對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。吸痰前、后，醫務人員必須遵循手衛生規則。在接觸兩個病人之間、處理呼吸道分泌物和污染物品后及接觸另一病人、物品和周圍環境表面前，在接觸人體污染和清潔部位之間均應更換手套和洗手。

1.13醫療器械的消毒與滅菌：可重復使用的醫療器械送供應室集中消毒滅菌，呼吸機管道、濕化瓶、霧化吸入器等呼吸道治療設備應該定期進行更換消毒，用于霧化的液體一定要嚴格無菌。直接接觸下呼吸道粘膜的物品必須滅菌或用高 3 效消毒法處理。使用中的氧氣濕化瓶每天消毒，內盛無菌液體每天更換。備用的濕化瓶每周消毒干燥保存。呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；呼吸機濕化罐內加入無菌水，24小時徹底更換一次，濕化罐及濾紙應每周更換；螺紋管冷凝水應及時清除，做為污水處理，集水瓶應垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒流至氣管插管或呼吸機內。正確進行呼吸機及相關配件的消毒，不必對呼吸機的內部進行常規消毒。呼吸機使用中根據產品說明定期清洗防塵網墊。

1.14對于氣管切開病人，切開部位及其周圍應保持清潔干燥，在切開部位的一切操作均應采用無菌技術，吸痰時原則上吸痰管只能提拉一次。

1.15具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。

1.16科室每月對下呼吸道感染控制情況進行風險評估，根據風險評估做好持續改進工作。

1.17呼吸機相關性肺炎(VAP)的定義：呼吸機相關性肺炎(VAP)是指機械通氣(MV)48h后出現的肺部感染。

2、導尿管相關尿路感染防控措施：

2.1定義：導尿管相關尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發生的泌尿系統感染。

2.2插管前

（1）嚴格掌握留置導尿管的適應證，應避免不必要的留置導尿。

（2）仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應使用。

（3）根據年齡、性別、尿道選擇合適的導尿管口徑、類型。

（4）對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統。

2.3 插管時

使用0．05％～0．1 %聚維酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，每一個棉球不能重復使用，程序如下。

(1)男性：自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒，注意擦凈包皮及冠狀溝。

(2)女性：先清洗外陰，原則由上至下，由內向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后肛門。

插管過程應嚴格執行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷。

2.4、插管后

（1）懸垂集尿袋，不應高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液。

（2）保持尿液引流系統通暢和完整，不應輕易打開導尿管與集尿袋的接口。

（3）如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不應用于普通細菌和真菌學檢查。

（4）不應常規使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防尿路感染。

（5）疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗。

（6）每日對尿道口清潔，大便失禁的患者清潔以后應消毒。

（7）患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不應把導管浸入水中。

（8）導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞時，應更換導尿管。

（9）疑似出現尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管。

（10）長期留置導尿管患者，沒有充分證據表明定期更換導尿管可以預防導尿管相關感染，不提倡頻繁更換導尿管。建議更換頻率可為導尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。

（11）應每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。

(12)具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。

2.5科室每月對導尿管相關尿路感染的控制情況進行風險評估，根據風險評估做好持續改進工作。

3導管相關血流感染預防與控制措施：

3.1定義：導管相關血流感染是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。

3.2置管時

（1）深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。著裝符合要求，認真執行無菌技術操作及手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外破損應立即更換。

（2）選擇合適的穿刺點。（****應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈）

（3）消毒穿刺點皮膚

（4）選擇合適的導管。

（5）患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。

3.3、插管后

（1）應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點。

（2）應定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換。

（3）接觸導管接口或更換敷料時，應進行嚴格的手衛生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛生。

（4）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。

（5）患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。

（6）輸液管更換不易過頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換。

（7）對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點。

（8）懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。

（9）應每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。

(10)具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。

3.4科室每月對導管相關血流感染的控制情況進行風險評估，根據風險評估做好持續改進工作。外科手術部位感染的控制：

4.1外科手術部位感染的定義：手術后30天以內，植入物手術后1年以內發生的手術部位感染，分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。

4.2手術前

（1）擇期手術患者應盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。

（2）充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，尤其避免術前高血糖。

（3）盡可能縮短術前住院時間。

（4）若無禁忌證，術前應使用抗菌皂或皂液洗澡。

（5）避免不必要的備皮，確需備皮應術前即刻或在手術室進行，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛。

（6）需要做腸道準備的患者，術前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可。

（7）有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術。

4.3手術中

（1）有預防用藥指征者，應切皮前30min或麻醉誘導期靜脈給藥。手術時間 6 超過3 h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量大(>1 500 m1)，術中應追加一劑。

（2）嚴格遵循《醫務人員外科手消毒標準操作規程》。

（3）手套穿孔率較高的手術，如部分骨科手術，應戴雙層手套。

（4）術前嚴格皮膚消毒。

（5）術中應主動加溫，保持患者正常體溫。

（6）手術野沖洗應使用溫(37℃)的無菌生理鹽水。

（7）需引流的切口，首選閉式引流，應遠離切口部位戳孔引流，位置適當確保充分引流。

4.4、手術后

（1）接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛生。

（2）換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則。

（3）除非必要，盡早拔除引流管。

（4）具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。

4.5 做好手術病人目標監測工作。

4.6科室每月對手術部位感染的控制情況進行風險評估，根據風險評估做好持續改進工作。

5、皮膚軟組織感染預防控制措施

5.1教育患者注意個人衛生，保持皮膚清潔干燥無汗液；衣服和被服清潔干燥、無皺褶，被汗液、尿液等浸濕時應及時更換；大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑，減少皮膚摩擦和刺激。

5.2積極防治易引起皮膚改變或損傷的疾病，如糖尿病、肝硬化、腎病、血液系統疾病、皮膚病、蚊蟲叮咬等，保持皮膚完整性，防止損傷，預防皮膚軟組織感染。患有皮膚病者應積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現的淺表傷口，及時處理體表軟組織的損傷，防止繼發感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高機體抵抗力。

5.3認真執行無菌技術操作規程。腰穿、骨髓穿刺、活檢、關節穿刺、靜脈輸液等必須嚴格皮膚消毒；給患者換藥時應戴口罩、無菌手套。嚴格執行《臨床換藥感染預防與控制標準操作規程》。

5.4加強褥瘡易發者的護理：對昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免局部皮膚長期受壓；協助定時變換體位，2～3小時一次，必要時縮 7 短變換體位的時間。盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激；因治療需要不允許過多翻身者，應使用特殊床墊、器具防止褥瘡發生。若有局部水腫、皮膚微紅或發白等情況應立即采取措施；根據天氣變化及時增減衣物，天氣寒冷時注意保暖，使用熱水袋等要防止燙傷。

5.5對患有皮膚病者應積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現的淺表傷口，及時處理體表軟組織的損傷，防止繼發感染；做好環境、物表、醫務人員手的管理，嚴格執行無菌技術操作規程，及時采集標本送檢，合理使用抗菌藥物。

5.6對手術病人要認真備皮，嚴格消毒，術中嚴格遵守無菌操作原則，術后傷口要保持清潔干燥并勤觀察，嚴格執行《手術部位感染預防與控制標準操作規程》。

5.7嚴格執行手衛生規范，接觸患者前后認真洗手或使用速干手消毒劑消毒。接觸皮膚感染部位分泌物、膿液、血液及其污染物品必須戴手套、脫手套后洗手。嚴格執行《醫務人員手衛生標準操作規程》，努力提高手衛生的依從性。

5.8嚴格器械清洗、消毒滅菌，無菌物品的使用一人一用一滅菌。按醫院《消毒滅菌管理制度》執行。

5.9．做好環境清潔、消毒工作，嚴格執行《清潔衛生管理制度》。

5.10科室做好褥瘡風險評估，根據風險評估做好持續改進工作。醫生及時上報皮膚軟組織醫院感染病例，做好皮膚軟組織醫院感染分析，根據分析做好持續改進工作。

（三）特別提醒：在做好以上工作的同時，做好以下統計分析并提出整改措施：

6.1各科室做好醫院感染率分析，并提出整改措施； 肺部感染、呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）感染；尿路感染（ＵＴＩ）感染；外科手術相關感染；血液透析、氣管插管、氣管切開相關感染及其他醫院感染的分析并提出整改措施。

6.2重癥監護室：

重癥監護室有導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率。其有工作量，感染率，數據來源追蹤記錄。

（四）重點部門：手術室，麻醉科，隔離病房，發熱門診，腹瀉門診，內鏡室，血透室，重癥監護室，消毒供應中心，檢驗科，輸血科，設備科，藥劑科，總務科（醫療廢物，污水處理，潔凈手術室，潔凈ICU的維護管理、環境衛生）等科室，根據本科室的特點，制定相關院感控制措施與風險評估并持續改進。

第二篇：重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃

重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃

為控制并降低醫院感染風險，按照《醫院感染監測規范》要求，應高度重視重點環節、重點人群與高危險因素的預防與控制工作，強化安全意識，嚴格執行《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染預防與控制標準操作規程，明確并落實各部門預防和控制醫院感染的職責，并加強監管。

針對醫院感染的易感特點及醫院感染預防與控制的各個環節，制定并完善相應的規章制度和工作規范，切實從管理及技術操作等方面采取有效措施，加強管理，具體如下：

1、對重癥醫學科（ICU）、手術室、新生兒室、、內鏡室、消毒供應等醫院感染重點部門的管理。

貫徹落實《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《新生兒病室建設與管理指南（試行）》、《醫療機構血液透析室管理規范》、《醫院消毒供應中心管理規范》等有關技術規范和標準，健全規章制度、細化工作規范、落實各項措施，如對ICU和手術部位開展綜合性目標性監測，重點關注留置中心靜脈導管、導尿管、使用呼吸機和特殊手術的患者（如：出血量多、污染傷口等）的患者，對開展目標性監測的科室，院感專職人員定期下臨床科室督查，進行現場指導，定期對重點部門進行環境衛生學監測，加強監督，要求重點部門的質控醫生和質控護士明確各自職責，加強對本科室易感因素的監控，每月對全院所有科室進行巡查，發現問題，現場提出整改意見，下一月復查，每半年對感染較高風險的科室進行風險因素評估，制定針對性的控制因素并實施。

2、加強手術器械等醫療用品的消毒滅菌工作。消毒滅菌是預防和控制醫院感染的重要措施。

要按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關規定，切實做好手術器械、注射器具及其他侵入性醫療用品的消毒滅菌工作。對耐高溫、耐高濕的醫療器械、器具和用品應當首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學消毒劑進行浸泡滅菌。使用的消毒藥械、一次性醫療器械、器具和用品應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具和用品不得重復使用。進入人體組織和無菌器官的相關醫療器械、器具及用品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關醫療器械、器具及用品必須達到消毒水平，從而切斷傳播途徑，達到防止交叉感染的目的，定期抽查物品進行清洗效果和細菌學監測。

3、嚴格執行無菌技術操作規程。醫療機構醫務人員實施手術、注射、插管及其他侵入性診療操作技術時，應當嚴格遵守無菌技術操作規程和手衛生規范，避免因醫務人員行為不規范導致患者發生感染，降低因醫療用水、醫療器械和器具使用及環境和物體表面污染導致的醫院感染，院感專職人員不定時到手術科室查看換藥、侵襲性穿刺過程中無菌技術執行情況。

4、加強醫院感染監測工作。

要加強重點部門（重癥醫學科（ICU）、手術室、新生兒室、內鏡室、消毒供應等），重點部位（導管相關性血流感染、外科手術部位感染、醫院內肺炎、導尿管相關尿路感染、皮膚軟組織感染等）以及關鍵環節（各種手術、注射、插管、內鏡診療操作等）醫院感染監測工作，及時發現、早期診斷感染病例。

5、重點關注留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者、老年人、嬰幼兒、免疫力低下、嚴重營養不良患者、頻繁使用抗菌藥物的、手術后患者等易感的重點人群。院感專職人員定期到科室進行翻閱病歷或查看電子病歷，了解科室的重點院感人群，督促臨床科室醫務人員在診療操作過程中，加強觀察，合理治療，避免醫院內感染的發生。

6、加強對全體醫務人員醫院感染預防與控制知識的培訓，特別要加大重點部門醫務人員醫院感染預防與控制措施的培訓力度，強化防控意識，加大對消毒滅菌、無菌技術操作、手衛生及隔離等措施的落實力度，提高醫務人員有效預防和控制醫院感染的工作能力和處置能力，切實保障醫療安全。

醫院感染辦公室

第三篇：重點部門計劃

重點部門及消毒隔離小組工作計劃

為加強醫院感染管理有效預防科控制醫院感染、提高醫療質量、保證醫療安全，尤其對手術室、供應室、產房、監護室等重點部門的管理。促進整體預防措施的實施，結合我院實際情況，制定2012年消毒隔離工作計劃。

一．加強重點部門的醫院感染管理

1.做到布局合理，清潔區、污染區劃分明確，物品定點放置。

2.制定制度，嚴格管理，各項工作流程規范化，定期檢查執行和落實情況，根據檢查結果采取措施。

3.嚴格消毒滅菌，認真做到侵入性診療用物一人一用一滅菌，嚴格執行一次性醫療用品的管理制度，保證在消毒滅菌有效期內使用，不得重復使用，保證病人安全。

4.感染性疾病的預防、侵入性操作檢查和手術病人術前要做的傳染病篩查陽性病人嚴格采取消毒隔離措施，使用后的器械按《消毒規范》處理，有效預防傳染病傳播。

5.嚴禁醫療廢物與生活垃圾混放，按規定處理。

6.嚴格執行《醫務人員手衛生規范》。

7.醫護人員必須嚴格執行各項消毒隔離措施，必須人人了解消毒劑的性能及作用、有效濃度及作用時間、配置方法等。

8.定期培訓、考核，通過培訓使廣大醫務人員充分認識到預防醫院感染的重要性，掌握醫院感染的基本知識和技能，促進醫院感染的有效控制。

二．加強對重點部門感染的監測

1． 對手術室、供應室、產房、監護室等重點部門的清潔、消毒、滅菌與隔離、無菌技術、醫療廢物管理工作進行指導。

2． 嚴格要求醫務人員執行標準預防措施，定期對各部門的消毒、滅菌措施等進行檢查及監測。

3． 對使用中的紫外線燈管每半年監測一次照射強度。

4． 監測消毒液的濃度。

手術室陳長春2012.1.1

第四篇：院感管理的重點部門及重點環節

院感管理的重點部門及重點環節

重點部門：

（一）手術室

1、獨立設置、分區明顯、流程規范、標識清楚、清潔衛生。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時進行清潔消毒處理。

2、凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術和感染手術應分室進行，如在同一手術間進行，應先安排非感染手術、再安排感染手術。

3、手術器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關規定。耐熱耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術器械包應存放在清潔干燥的存放柜內。

4、麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。

（二）治療室

1、保持室內物體表面、地面清潔。室內應設流動水洗手池，洗手液、干手設施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應標啟用時間，在有效期內使用。

2、治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區、下層為污染區；利器盒放置于治療車的側面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

3、各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應棄置于雙層黃色防滲漏的醫療廢棄物袋內并及時密封。

（三）普通病房

1、床單元應定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。

2、病人出院或死亡后應對床單元及其相鄰區域進行清潔和終末消毒。

重點環節：

（一）安全注射

1、進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動，嚴禁在非清潔區域進行注射準備等工作。

2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執行注射器“一人一針一管一用”。

3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。

4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。

5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。

6、藥品保存應遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區域，疑有污染時應立即停止使用并按要求處置。

（二）超聲檢查

1、超聲探頭（經皮膚、黏膜或經食道、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查），須做到一人一用一消毒或隔離膜等。

2、每班次檢查結束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。

（三）醫療廢物管理

1、當地有醫療廢物集中處置單位的醫療機構，醫療廢物嚴格分類、收集后，置于醫療廢物暫存處的周轉箱內，并與醫療廢物集中處置單位進行交接登記，記錄單至少保存3年。

2、自行處置的醫療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。

3、基層醫療機構污水處理應依據《醫療機構水污染物排放標準》（GB18466-2005）的相關要求進行，有條件的或20張床位及以上的醫療機構應配備污水處理設施，并設專（兼）職人員負責，健全制度，明確職責；設備運行正常，藥品按時投放、定期進行監測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標準。沒有條件的或20張床位以下的基層醫療機構產生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后方可排放。

第五篇：重點環節安全管理措施

天愿醫院

重點環節安全管理措施

護理部

2014年12月制訂

一、輸血安全管理措施

輸血是搶救危重病人的一項重要治療措施，而輸血不當可產生嚴重的不良后果甚至危及病人的生命。因此，做好輸血的安全管理，才能保證病人安全輸血。

1、輸血治療前，經管醫師必須與病人或家屬談話并簽定輸血治療同意書。

2、嚴格執行《輸血查對制度》。

3、血液有護士取回后盡快輸用，不宜放置時間過久。

4、輸血前應告知病人的血型，尤其對于第1次輸血的病人。

5、輸血中要嚴密觀察病人的生命體征，注意有無輸血反應。如發現不良反應立即停止輸血，及時報告醫生配合處理，同時查明發生輸血反應的原因，將原袋余血妥善低溫保管24小時，以便備查。

6、輸血時要遵循先慢后快的原則，一袋血需要4小時內輸完，防止時間過長而發血液變質。

7、輸血結束后，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血現象并做相應的處理。

8、輸血完畢，護士還應將與輸血有關的化驗單存入病歷，尤其是交叉配血報告單及輸血同意書放入病歷做永久保存。

9、詳細記錄輸血的時間、種類、量、血型、血袋號以及有無輸血反應等。

二、輸液安全管理制度

為了規范輸液操作，嚴格落實輸液服務流程，確保護理用藥安全，特制定以下管理措施：

1、配藥護士應認真查對輸液瓶簽、輸液單及藥品，嚴格按照無菌操作原則配制輸液，配制完藥液后要及時簽署配藥時間及簽全名，簽名應規范，嚴格執行誰配藥誰簽名的原則。

2、抗生素藥物要求現配現用，普通藥物則要求配制時間不超過2小時，如為特殊藥物則按具體藥物說明書執行。

3、配制藥液的一次性配藥注射器不易反復使用，使用后應及時處理。

4、護士執行輸液操作時，應嚴格執行三查八對；操作前有問候聲，操作后有道謝聲。

5、執行輸液操作時，應正確選擇血管通路、穿刺方法及輸液材料。執行誰穿刺、換針，誰簽名、誰負責的制度。

6、輸液卡簽名規范（簽全名、字跡清楚、整齊），特殊藥物需掛紅色輸液卡予以警示，特殊藥物包括嚴格限制輸液滴數、防止輸液外滲引起局部壞死；輸液卡上滴數與實際滴數相符，誤差不超過±10滴。以確保病人的治療安全。

7、加強輸液病人的巡視，主動為病人更換輸液及拔針，做到不依賴病人及家屬呼喚，護士接鈴應及時，應答應禮貌。

8、PICC置管操作嚴格執行認證制度，未獲得資格認證的護士一律不得為病人行PICC置管操作；PICC置管應嚴格遵守《PICC護理常規》，按常規規定的要求落實各項工作，中心靜脈導管、PICC、留置針定期維護，維護時使用規范大小的貼膜，貼膜松散或其他異常情況時及時更換，維護后簽名記錄應規范。

三、管道護理措施

1、保持各種引流管位置正確，妥善固定，固定時保持一定的活動度，以防病人活動時牽拉、脫出。引流袋不可過高或過低，定時更換；按時記錄出入液量，記錄出入量及傾到引流液不得依賴家屬。

2、膀胱沖洗、腸內營養、腹腔及盆腔沖洗等操作規范，不得與輸液用藥同掛于一根輸液架上，特殊治療要掛有醒目標識的治療下，書寫規范。

3、鼻飼、胃腸減壓病人床邊按要求備治療盤，治療盤每日更換，用物及時清潔消毒；操作規范，家屬和護工不得抽吸胃腸減壓；家屬不得單獨進行鼻飼操作。

4、護士加強巡視和觀察留置導管的病人，保持導管通暢，防止扭曲、受壓、折疊和牽拉，發現問題及時妥善處理。

5、護士協助病人翻身、下床、進食、大小便等，應主動滿足病人的需求，以免病人活動時致導管脫落。

6、加強健康教育，告知留置導管的重要性及如何保護導管防止意外脫落，使病人配合。

7、對精神異常或煩躁病人，應有家屬在旁，病情需要時專人守護；遵醫囑使用鎮靜藥物或給予保護性約束，防止導管意外脫落。

8、如發生導管意外脫落，立即啟動導管脫落緊急風險預案。

四、藥物不良反應管理措施

1、醫院設有藥品不良反應監測委員會，由主管醫療副院長、醫務處、醫院藥事管理委員會、藥學部成員組成。其主要任務是負責全院藥品不良反應報告的收集、核實、評價、上報、反饋及相關工作。

2、臨床工作人員均有義務注意、發現、報告藥品不良反應事件，與藥學部不良反應監測組共同組成不良反應監測網。

3、發生藥品不良反應事件，其中新的或嚴重的藥品不良反應應于發現之日5日內報告，死亡病例須及時報告。

4、醫護人員發現因藥品引起的新的或嚴重的不良反應應馬上由護士長通知藥學部不良反應監測室，監測室工作人員收集整理好資料并按規定填寫表格，最后由醫院統一上報上級衛生行政管理部門和食品藥品監測管理局藥品不良反應監測中心。

5、臨床護士應加強對新藥的學習，掌握藥物的作用、配伍禁忌及不良反應。隨時觀察病人用藥的效果、及用藥后出現的不良反應，發現問題及時告知醫生并配合對癥處理。

五、預防病人走失安全管理制度

1、對易發生走失的高危人群要給予正確評估：如兒童、65歲以上老年人、智障人員好人精神障礙患者。并將病人的情況詳細記錄在住院病人評估單上，提醒醫務人員加以關注，以防病人發生走失。

2、住院期間病人均要求佩戴腕帶，注明科室、病人信息、住院號等相關信息；并向家屬及陪伴告知其有發生走失的可能性，需24小時留陪伴隨時看護。

3、在病人床頭懸掛顯著標識如“防止走失”，提醒每一位查房或執行操作的醫護人員，實時監控和關注病人的去向，強化和方便病區管理。

4、嚴格交接班，接班時認真清點人數，加強巡視。一旦發現該類病人單獨外出，立即予以控制。

5、發生病人走失后，立即上報科護士長和護理部，并及時通知醫務處，保衛科協助尋找病人，同時與家屬取得聯系。

六、預防病人燙傷安全管理措施

1、住院期間使用熱水應注意水的溫度，在冷、熱水管旁邊貼有明顯的警示標識，謹防熱水燙傷。

2、告知家屬及陪伴對嬰幼兒、麻醉手術后肢體痛覺未恢復的病人、腦血管意外偏癱的病人及昏迷病人禁止使用熱水袋。

3、防止醫源性燙傷 在理療（撥火罐、電療、光療等治療）和使用高頻電刀的時應注意嚴格遵守操作規范，防止皮膚意外燙傷。

4、注意管理周圍環境，如熱水瓶應擺放在安全、穩妥的地方，預防意外燙傷。

5、嚴格交接班，交接班時注意查看病人皮膚情況。

6、護士值班時應加強巡視，對于怕冷的病人應及時為其添加棉被，使用熱水袋的患者要防止燙傷。

七、預防病人跌倒、墜床的管理措施

為了預防高風險病人的墜床、跌倒，護士必須對高風險病人進行有效的評估，并采取有效預防措施。

1、對意識障礙、躁動不安后由精神癥狀的病人應當使用護欄，必要時使用保護性約束帶，并有家屬陪伴。告知家屬陪伴預防的重要性。

2、在床上活動的病人，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，避免活動過大、過急，如有需要讓護士給予協助。

3、小兒、術后意識未恢復前的病人，要制訂有效的防護計劃，采取相應的防護措施，如上護欄、使用約束帶，有專人監護或家屬陪伴。

4、對年老、走路不穩的病人，行動時有人照顧或攙扶，防止跌倒。

5、對有可能發生病情變化者，認真做健康教育，告訴病人避免突然變化體位的動作，以免引起體位性低血壓或眩暈而發生意外。應病人需要臥床休息的病人，指導不要隨意下床，以免跌倒。

6、加強對環境的安全管理，地面要保持干燥、清潔、無障礙物；病室光線要明亮；病區床頭、地面、廁所有醒目的警示標識。

7、病人一旦發生墜床/跌倒，立即啟動墜床/跌倒應急預案措施，進行有效的處理。

八、預防壓瘡安全管理措施

為了提高護理質量，有效地治愈和預防壓瘡的發生，要加強對壓瘡的管理，以減少壓瘡發生率。

1、住院病人因病情導致不能自主變換體位者，護士必須對此類病人進行皮膚護理，合理使用防壓用具，預防壓瘡的發生。

2、對有可能發生壓瘡的病人，護士要及時運用壓瘡評估表，給予客觀、準確的評估。

3、提供科學評估，對有可能發生壓瘡的高危病人，要認真制訂預防壓瘡的護理計劃，采取可行的預防措施。

4、因病情特殊有可能發生不可避免的壓瘡，如危重、生命體征不穩定或心肺復蘇后等人，確實不能翻身者，由醫生開具暫不翻身醫囑，呈報護理部，護理部質控人員評估后予指導意見并登記備案。

5、院外帶入壓瘡或院內發生壓瘡要及時填寫壓瘡報告表，護理部收到壓瘡報表后，由質控組人員及時下病房查看，并提出指導性意見。

6、無論院外帶入壓瘡或院內發生壓瘡，都應制定詳細的護理計劃，具體的護理措施，認真做好護理記錄。

7、壓瘡病人經治療后，均應將療效及病人的轉歸反饋給護理部，認真填寫壓瘡申請表。