第一篇：醫療風險管理方案

醫療風險管理方案

生效日期： 修訂日期：

為進一步增強醫務人員的醫療風險防范意識，不斷提高醫療服務質量，保障 患者就醫及醫務人員自身安全，特制定本方案。

一、醫療風險的概念 醫療風險是指在醫療過程中可能發生醫療目的之外的危險因素，而這種因素 雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”?；\統 稱為醫療不良事件，或者稱為醫療缺陷。

二、醫療風險管理的概念 醫療風險管理是指醫療系統（多指醫院）有組織地、系統地消除或減少醫療 風險對病人的危害和經濟損失的活動。換言之，它是通過醫療風險分析，尋求風 險防范措施，盡可能減少醫療風險的發生。

三、醫療風險管理的程序：醫療風險管理包括醫療風險識別、評估及處置。

第一章 醫療風險識別

醫療風險分類識別

醫療風險識別是醫療過程中超前防范醫患糾紛，確保醫療安全的有效方法，進而達到降低醫療風險，減少醫療差錯的目的。

一、診療護理過程 1.門（急）診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫師復 診。

2.危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。

3.門（急）診醫師對危重患者未執行首診醫師負責制，對病情涉及多科的患 者，首診醫師未按患者的主要病情收住相應科室。

4.門（急）診醫師未見患者即開具“住院證”或病房醫師不查看患者即開醫 囑。

5.對于危重患者，會診醫師和醫技科室的醫（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。

6.會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”“病歷會、診”。

7.三級醫師查房不及時或記錄內容不規范。

8.科室二線或三線值班人員不明確或聯系通訊工具不通暢或不能及時到位。

9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師查看病人或請相關科室人員會診。

10.對疑難、危重病例未及時提請科內病例討論或科間會診。

11.需馬上執行醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。

12.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入 交班記錄，或存在漏交、漏接情況。13.高風險、高難度的擇期手術未在術前上報醫務科。

14.麻醉師缺少術前、術后麻醉訪視記錄，或術后患者返回病房 24 小時內未 診查患者。

15.手術醫師在術后未及時診查手術患者，或 3 日內無三級醫師查房記錄。

16.對術后患者觀察不仔細，未能及時發現出血、異常滲血。

17.醫務人員的原因導致手術前準備不充分，延誤手術進行。

18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署 不規范。19.護士未正確執行醫囑或違反“三查九對”制度。

20.錯發、漏發藥物。

21.處方中藥物出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注 明。

22.違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

23.采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管、非患者原因導致采 集量不夠而需要重新采取。

24.無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內患者交 叉感染的隱患。

25.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事故、集體中毒 等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。

26.因治療需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入 科室無正當理由拖延轉入。

27.輸血、輸液反應。

28.其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。

二、醫療文書書寫

1.門（急）診醫師未按時書寫門（急）診病歷，或記載內容不全。

2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。

3.未在門（急）診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血 史。

4.未在規定時間內完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術前討論（術前診 斷）、手術記錄、麻醉記錄及其它記錄。

5.未及時與患者簽訂醫院規定的各種知情同意文書，或缺項少款，不填時間，不簽名。

6.大、中型手術未進行術前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術前小 結、術中注意事項及術后觀察要點。

7.術中記錄不準確、不完整，對術中陽性發現描述不細，或對術中出現的意 外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬談話并簽字的 記錄，或有記錄而無家屬簽字。

9.凡決定轉出的患者，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。

10.對自動要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫囑和有關注意事 項交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫師的審核簽字。

11.意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務科或行政總值班。

12.病歷涂改嚴重、書寫錯誤或缺乏病案內涵質量的重要醫療內容，或造成 病歷等資料缺損、丟失。

三、醫技后勤保障

1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現賬物不符。

2.供應過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。

3.急救設備、器材出現故障。

4.醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維修，導致檢驗結果失真。

5.醫技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。

6.漏填、錯報檢驗結果或丟失檢查申請單、結果報告單。

7.血、尿、大便標本遺失。

8.特殊檢驗標本、病理標本保留（存）時間短于規定時間。9.檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查； 發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。

10.藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量 超過極量等。

11.供電、供氧、供水系統未定期檢測而影響使用。

12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應急預案處置。

四、醫德醫風缺陷

1.態度冷漠，語言粗暴。

2.抬高自己，貶低別人。3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。

4.玩忽職守，擅離崗位。

5.夸大療效及對不良預后估計不足。

6.醫務人員在為患者診治、手術、發藥過程中有聊天、打手機等不良行為。

7.不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

8.出現其他醫德醫風問題。

五、醫護人員安全

1.治療、手術過程中發生的醫務人員身體傷害事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致損害。2.診療過程中醫務人員人身安全受到威脅。

第二章 醫療風險評估及管控

醫療風險評估及管控機構由兩級構成?？剖矣煽剖屹|量與安全管理小組負責，醫院醫療風險管理由醫務科負責。最高管理機構為醫院質量與安全管理委員 會。發現醫療風險后，要及時向科主任及護士長報告并上報醫務科。

一、醫療風險分三級預警：藍色、黃色、紅色。

1.藍色預警：雖發生醫療風險，但未產生后果，未引起醫療糾紛。

2.黃色預警： ⑴發生醫療風險，未產生后果或產生的后果較輕，但病人已投訴。⑵一年內，被兩次藍色預警的。

3.紅色預警： ⑴發生醫療風險，產生嚴重后果或患者死亡，釀成嚴重糾紛。⑵由于各種“不作為”因素，釀成醫療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定為 醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽損毀的。⑶嚴重醫德醫風事件，被新聞媒體曝光，造成醫院聲譽損毀的。⑷一年內，兩次被醫療風險黃色警示的。

二、醫療風險管控機制

（一）科室管控機制

1.各科室必須建立醫療風險登記本，指定專人負責，對發生的醫療風險要詳 細登記，根據其情節及時上報。2.上級醫師對下級醫師隨時進行檢查，重點檢查醫療服務過程的各環節是否 滿足質量要求，是否有醫療風險的種種隱患，排查風險發生的原因，防止不良醫 療事件的再次發生。

3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫療質量進行全面檢查，從中發現潛在的醫療風險和安全隱患，及時指出責任人的錯誤，提出批 評，采取相應措施，防止醫療風險的擴大或造成不良后果。

4.科室質量與安全管理小組在科主任、護士長的領導下，每周檢查醫療服 務質量一次。如果發現醫療風險或差錯，應認真分析討論，幫助責任人查找原因，確定改進的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。

5.對于嚴重醫療風險或差錯，科室必須及時上報醫務科或護理部，門診病人 上報門診部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責任，從嚴處理。

（二）醫院管控機制

1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發現醫療風險或安全隱患。

2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫療風險的性質、程度與后果。

3.凡發生患者投訴或通過檢查發現醫療風險，24 小時內由醫療風險管理辦 公室立案，并向當事科室和責任人下達《醫療風險（投訴）限期整改通知單》。4.調查分析發生醫療風險的原因，判定醫療風險的性質，根據情節及責任，分別給予責任人不同級別的醫療風險警示。

5.醫療風險責任人在接到限期整改通知后，24 小時內要寫出書面報告，制 訂改進措施，存檔。

6.被醫療風險黃色、紅色預警的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫療 風險管理辦公室接受“警示”談話，根據談話后本人的悔改表現，7 個工作日內 給予處罰。

7.檢查、監督當事科室和責任人對醫療風險的整改情況，對于整改情況予以 驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督 查力度，直至風險整改完畢。

第三章 醫療風險防范和應急預案

一、防范預案

1.各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全 第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度。

2.各種搶救設備要處于良好狀態，保證隨時投入使用。根據資源共享、特殊 急救設備共享的原則，醫務科有權根據臨床急救需要進行調配。

3.從維護全局出發，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；

4.嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁在患者面 前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道德的行為。

5.禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫療過程的話題． 醫療風險防范與應急預案

6.嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。

7.任何情況下，進修及實習醫師均不得獨立參加各種會診。

8.加強對下列重點患者的關注與溝通: ⑴低收入階層的患者。

⑵孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

⑶在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者。⑷預計手術等治療效果不佳者。

⑸本人對治療期望值過高者。

⑹對交代病情中表示難以理解者。

⑺有發生征兆或已發生院內感染者。

⑻病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者。

⑼住院預交金不足者。

⑽已經產生醫療欠費者。

⑾需使用貴重自費藥品或材料者。

⑿由于交通事故有可能推諉責任者。

⒀經他人介紹者。

⒁患者或家屬具有一定醫學知識者。⒂艾滋病患者。

⒃患者選醫師診療者。

⒄特殊身份的患者。

9.對于已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治 措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。

10.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重 視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分 析，妥善保管。

11.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和 孕婦、兒童的用藥安全。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗菌藥物。

12.重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、科感染監控人員的作用，對于己經發生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。

13.輸血時必須進行肝功、HIV，HCV，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸 血后的血袋交由輸血科統一保管不少于 1 天。

14.各醫技科室在做有創檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用;在接 到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后 30 分鐘內出具結 果(個別檢查項目除外)。

15.藥學部保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

16.病歷書寫。嚴格按照《醫療事故處理條例》《中華人民共和國執業醫師、法》《山東省病歷書寫基本規范》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽、造、隱匿和銷毀病歷。

17.住院病歷:

⑴首頁的填寫必須按照國家規定及《病歷書寫基本規范》要求進行填寫。各 病區主治醫師必須及時檢查進修醫師、住院醫師病歷質量。

⑵科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫師對運行各環節病歷書寫和管理 質量負責。

⑶各科室必須認真對待質控科簽發的不合格病歷通知書，3 天內對病歷進行 完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質控科。

⑷住院病歷必須在 24 小時之內完成。

⑸主治醫師必須在 24 小時內對新人院患者進行查房，并在病歷中體現查房 意見。

⑹急診患者人院 2 天之內、門診患者入院 3 天之內必須有科主任或副主任醫 師以上醫師查房，并在病歷中體現。

⑺住院病歷的其它內容參照《病歷書寫基本規范》執行。

⑻主治醫師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

⑼科主任的終末病歷簽字必須在患者出院 1 周之內完成。

⑽死亡病歷討論必須在 1 周之內完成。

⑾手術記錄必須在手術后 24 小時之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱 手術記錄并簽字。

⑿搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后 6 小時內據實補記，并加 以注明。

⒀各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得 遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

⒁杜絕患者及親屬未經許可，隨意接觸病歷現象。

⒂禁止病房醫師私自借出和復印病歷。⒃保管好住院病歷，防止丟失。

18.門診病歷: ⑴必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。⑵處方必須符合相關規定。⑶門診病歷交由患者保管。⑷門診醫護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

19.收治病人

⑴收治患者落實急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造 成延誤診斷治療和醫療糾紛。

⑵對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發點，不得以種 種借口拒收患者。⑶凡具備空床的專業或病區不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

⑷患者在辦理住院手續時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患 者履行在院期間的知情權及選擇權。

20.三級查房及會診

⑴三級查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須 嚴格執行。

⑵對于普通患者，住院醫師每日查房 2 次，主治醫師每日查房1 次，主任(副主任醫師)每周查房 1～2 次。

⑶對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。

⑷對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及 時報告醫務科，組織院內會診，必要時請院外專家會診。

⑸收治 14 歲以下患者術前必須請兒科會診。

⑺各科急診值班醫師必須是高年資住院醫師以上的人員。

⑻急會診必須在 10 分鐘內到位。

21.術前討論:

⑴住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。⑵禁止以術前討論代替三級查房。

22.患者的知情同意內容如下: ⑴疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門 診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫師、主治醫師及相應的科主任(主任 醫師或副主任醫師)。

⑵檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進 一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

⑶手術中需留置體內材料。

⑷醫療費用中自付費用情況。

⑸手術、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。

⑹手術過程中發現與術前診斷不一致病灶。

⑺術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。⑻危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

⑼輸血及特殊檢查等。

⑽其它需患者或家屬了解的內容。

上述第 3～10 條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。

二、應急預案

1.一旦發生醫療風險，需立即通知上級醫師和科室主任，同時報告院醫政管 理人員，白天為院醫務科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措 施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因 素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2.由醫政職能部門組織科室負責人查找原因。

3.由醫政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫師。

4.科室主任與醫政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病 情解釋。確定經治醫師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其它任何 醫務人員不得擅自參與處理。

5.醫政職能部門結合情況，是否封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷 內容。

6.疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或 家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院保管。

7.如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。

8.如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

9.糾紛當事科室須在 24 小時內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處 理意見，上報醫務科。

10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

第四章 處罰

一、處罰類別

醫療風險責任人警示處罰分為： 書面檢討，通報批評，罰款，取消晉升資格，技術職稱低聘，離崗待聘，追償經濟責任。

二、處罰原則

1.根據警示等級，參考情節輕重、本人態度和一貫表現，確定處罰額度。

2.區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任，并 給予相應處罰。

3.堅持教育為主，處罰為輔的原則。

三、處罰權限與項目

（一）被醫療風險藍色警示的責任人，由醫院質量與安全管理委員會作出處罰決定。

（二）被醫療風險黃色、紅色警示的責任人，由醫院質量與安全管理委員會 作出處罰決定。

（三）處罰項目

1.被藍色警示的責任人：罰款 50 元至 200 元；下發《醫療風險（投訴）限 期整改通知單》 ；

2.被黃色警示的責任人：罰款 200 元至 500 元；下發《醫療風險（投訴）限 期整改通知單》 ；全院通報。

3.被紅色警示的責任人：罰款 500 元至 1000 元；下發《醫療風險（投訴）限期整改通知單》 ；書面檢討；全院通報；負擔一定比例的賠償金（按醫療事故 處理條例實行）；由醫院質量與安全管理委員會視具體情況處以延期一年晉升資 格；高職低聘、離崗待聘等處罰。

第二篇：醫療風險管理方案

醫療風險管理方案

在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

一、指導原則

醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。在診療活動中，對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫療風險管理重點并制定工作方案。

三、醫療風險預警標準（以下情況應當預警）

1、危重病人搶救及高風險手術病人。

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應的。

4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。

5、對于自知或經他人的提示，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險的。

6、對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、醫療風險識別方法

（一）醫療風險分類

1、管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

③開展新技術（項目）風險。

2、診療風險

診療風險表現在如下幾個方面:

①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）

②手術、各種穿刺損傷及并發癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）

④過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等）

4、醫護人員自身風險

①超常門診量。

②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業務工作缺乏上級醫生把關。

③助理醫師或未經授權醫師承擔高風險手術治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新。門診醫護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內業務學習、醫學繼續教育不落實，知識老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）規避風險的措施

1、增強風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行培訓并經考核合格后上崗。

②落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫務科上報。

④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

（三）環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

五、醫療風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。

六、醫療風險預警響應

對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。

七、醫療風險預警處理

對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。

對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

第三篇：醫療風險管理方案

醫療風險管理方案

在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

一、指導原則

醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。在診療活動中，對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、醫療風險識別方法

（一）醫療風險分類

1、管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

③開展新技術（項目）風險。

2、診療風險

診療風險表現在如下幾個方面: ①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）

②手術、各種穿刺損傷及并發癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）

上報。

④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

（三）環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

五、醫療風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。

六、醫療風險預警響應

第四篇：醫療風險預警管理方案

北京大學首鋼醫院醫療風險預警管理方案 第一條目的

醫療風險指衛生技術人員在從事醫療活動的過程中存在的對患方或醫方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫療服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事情。對醫院是指在醫療服務過程中發生醫療失誤或過失導致的不安全事件的風險。因其存在不確定性且與醫療質量有密切聯系，為了加強醫院對醫療風險的管理和對重點環節的監控，保障醫療安全，提高醫療質量，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等規定，結合本院實際，制定本方案。第二條適用范圍

適用于醫院范圍內所有醫療活動的風險識別、評估、分析、處理和監控。重點包括醫院內新開展技術或項目，被評價為高風險技術服務或項目，三級及以上重大手術或項目，重危、疑難及醫療爭議病例的預警和處置。第三條職責

科室質控小組全面負責醫療風險預防、風險評估、質量監控、風險處置、缺陷整改等工作；對醫療風險作定期總結，跟蹤評價；結果向醫院領導及相關職能科室報告。科室主任為預防、監控和處理醫療風險的第一責任人。醫政處是醫療風險管理的常設機構，護理部是護理風險管理的常設機構，接受科室醫療風險的預警和報告，并作出相應反應。

醫療質量管理委員會總體負責對醫療風險的決策。對發出預警的病例組織討論，作出處置，負責對出現缺陷的新技術項目行使否決權。第四條監控對象

醫院的重點科室、新技術、新項目、疑難、危重、醫療爭議病例、重大手術等作為重點監控對象。

第五條監控內容

（一）各項技術在臨床應用中必須嚴格執行現有各項醫療規章制度和法律法規。特別強調充分尊重患者的知情權和選擇權，注意醫療安全，患者簽署的所有文書應在病歷檔案中妥善保管。

（二）新申報技術項目需按照醫院新技術、新業務的要求納入準入管理，并填寫相應的記錄。

（三）科室質控小組應納入質控范圍重點監控的內容

高風險技術項目——現有達到或超過三級醫院技術水平的項目，三級及以上重大手術或項目；由醫療質量管理委員會評價為高風險技術的服務或項目。高風險病例——重危、疑難病例，醫療爭議病例。高風險科室——急診、手術科室、產房、重癥監護室。第六條醫療風險識別 醫療風險識別是發現、認可并記錄醫療風險的過程。目的是確定可能影響系統或組織目標得以實現的事件或情況。一旦醫療風險得以識別，組織應對現有的控制措施（人員、過程和系統等）進行識別。醫療風險識別過程包括識別那些可能對目標產生重大影響的醫療風險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應被納入醫療風險識別的過程中。第七條醫療風險分析

醫療風險分析是確定醫療風險是否需要處理以及最適當的處理策略和方法。醫療風險分析要考慮導致醫療風險的原因和醫療風險源、醫療風險后果及其發生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現有的醫療風險控制措施及其有效性。然后結合醫療風險發生的可能性及后果來確定醫療風險水平。一個醫療風險事件可能產生多個后果，從而可能影響多重目標。醫療風險分析通常涉及對醫療風險事件潛在后果及相關概率的估計，依據結果從以下六方面分析。

（一）是否是存在管理方面問題

1、因醫院內部對各專業的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異。

2、是否是制度方面問題。

手術分級制度，高風險資格準入制度是否存在漏洞或制度缺陷。

3、各項診療操作規范落實情況，強化環節控制是否到位。

4、是否做到逐級上報，規避同一問題重犯的風險。

5、是否是流程問題。

（二）是否是醫務人員能力和道德方面問題

醫務人員是醫療活動的主體，是降低醫療風險的基本要素，提高醫務人員的綜合素質，規范醫療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫療風險和提高醫療質量有著舉足輕重的意義。

（三）是否是設施問題

1、搶救設備是否處于備用運行狀態，是否定期檢查、維護、記錄。

2、實驗設備故障是否及時報修，設備故障是否導致檢查報告有誤。

（四）后果分析

后果分析可確定醫療風險影響的性質和類型。某個事件可能會產生一系列不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標和不同利益相關者。在明確環境信息時，就應當確定所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關者。后果分析可以有包括從結果的簡單描述到制定詳細的數量模型等多種形式。應包括：考慮現有的后果控制措施，并關注可能影響后果的相關因素；將醫療風險后果與最初目標聯系起來；對馬上出現的后果和那些經過一段時間后可能出現的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統、活動、設備或組織的次要后果。

（五）不確定性及敏感性因素

在醫療風險分析過程中經常會涉及到相當多的不確定性因素。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫療風險分析結果是必要的。應盡可能充分闡述醫療風險分析的完整性及準確度。如有可能，應識別不確定性因素的起因。敏感的參數及其敏感度應予以說明。第八條醫療風險發生后監控和管理流程

（一）首先確認發生的事實。

（二）重點發現體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。

（三）修訂完善醫療缺陷防范管理條例并堅持落實規范和標準。

（四）制定質量檢查標準項目并選項檢查。

（五）重新設計管理程序、監測管理過程。

（六）投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓。

（七）在執行中，再次評估、檢查、收集分析資料、持續質量改進。第九條監督和檢查

作為醫療風險管理過程的組成部分，應定期對醫療風險與控制進行監督和檢查，以確認醫療風險評估的結果符合實際經驗，醫療風險評估技術被正確使用，醫療風險應對有效，并做到持續改進。

（一）醫療管理方面

1、因醫院內部對各專業的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫院界定有關專業疾病收治范圍進行專業準入規范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。

2、對科室手術級別和人員資質進行規范，并由醫院統一按照規劃分配名額，各臨床科室要嚴格執行手術分級制度，并落實手術準入制度。特別在ICU、門急診等關鍵科室的人力和設備配置也要按照醫院部署開展診療工作，避免出現漏洞或制度缺陷。

3、醫院統一醫療、護理流程，制定各項診療操作規范，強化環節控制。

4、保障醫療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現醫療問題后隱瞞不報現象，加強不良事件防范力度，規避同一問題重犯的風險。

（二）醫務人員能力和道德方面

醫院要定期組織醫務人員業務培訓和醫德教育，通過分析討論，批評教育和學習培訓，以及必要的按章處罰來提高全院職工風險防范和持續質量改進的意識和能力。

（三）設施問題

1、搶救設備必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態。一旦搶救患者過程中設備出現故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導致嚴重后果。對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。

2、實驗設備故障導致檢查報告有誤。錯誤報告可能會引導臨床醫師判斷失誤。

（四）高風險技術項目和高風險病例的動態管理

1、醫療缺陷的分級參照《醫療護理缺陷界定標準》（附件1）執行。

2、科室發生醫療護理缺陷，應向醫政處報告。醫政處應召集醫療質量管理委員會成員，對該項目的風險進行調查重新評估填寫《醫療風險監測評估表》（附件2）。鑒定為醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理。

3、科室的疑難、危重、重大手術、糾紛病例應向醫政處報告。醫政處酌情組織院內外會診、討論，防止醫療損害的發生和擴大，做好記錄。

4、新技術應用1年內由科室填寫《技術、項目監測季報表》（附件3）一式2份，向醫政處匯報所開展的病例評價。年終由醫療質量管理委員會總結評價，填寫《醫療風險監測評估表》，并作出是否繼續使用該技術的決定。

第五篇：醫院醫療風險管理方案

第六師奇臺醫院醫療風險管理方案（2015年）

在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

一、指導原則

醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月對現有的操作規章、流程、指南等進行培訓學習，避免可預測的醫療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至醫教處。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、院長每半年對醫療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫療風險管理重點。

三、醫療風險預警標準（以下情況應當預警）

1、危重病人搶救及高風險病人。

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

3、輸液、藥物使用異常反應的。

4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。

5、對于自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險的。

6、對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

9、對一次性用品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、醫療風險識別方法

（一）醫療風險分類

1、管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人并發癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

③開展新技術（項目）風險。

2、診療風險

診療風險表現在如下幾個方面: ①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）

②并發癥。

③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）

④過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等）

4、醫護人員自身風險 ①超常門診量。

② 住院醫師業務工作缺乏上級醫師把關。③助理醫師或未經授權醫師承擔診療活動。

④知識更新?？剖胰藛T編制不到位，不能及時參加院內業務學習、知識老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及患者掏刀子、摔椅子、砸磚頭，嚴重威脅醫務人員的人身安全。

（二）規避風險的措施

1、增強風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。

②落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

③會診及轉科診治制度。凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療的患者，主治醫師可向醫教處申請院級或院外會診，由于治療條件有限，不能實施有效救治且轉運途中風險相對較小的患者，可轉上級醫院治療。

④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡特殊治療均需簽署知情同意書。

2、監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

②對診療重點在疾病的診斷、治療、輸液、過敏試驗等重要環節進行重點跟班管理。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

五、醫療風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任通過書面或電話報醫教處協調備案，必要時上報院長。

六、醫療風險預警響應

對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫教處組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。

七、醫療風險處理

對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。對可能發生難以控制的醫療風險，由醫教處組織相關科室積極做出妥善處理，并有詳細的記錄。

八、原《醫療風險管理方案》同時廢止。

第六師奇臺醫院 2015年5月5日