第一篇：醫(yī)療風(fēng)險管理方案培訓(xùn)小結(jié)（推薦）

“功能科醫(yī)療風(fēng)險管理”主題活動小結(jié)

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善我科的醫(yī)療風(fēng)險管理，本月我科開展了“功能科醫(yī)療風(fēng)險管理”主題活動。

第二篇：醫(yī)療風(fēng)險管理方案

醫(yī)療風(fēng)險管理方案

生效日期： 修訂日期：

為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險防范意識，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障 患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員自身安全，特制定本方案。

一、醫(yī)療風(fēng)險的概念 醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素，而這種因素 雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”?；\統(tǒng) 稱為醫(yī)療不良事件，或者稱為醫(yī)療缺陷。

二、醫(yī)療風(fēng)險管理的概念 醫(yī)療風(fēng)險管理是指醫(yī)療系統(tǒng)（多指醫(yī)院）有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療 風(fēng)險對病人的危害和經(jīng)濟(jì)損失的活動。換言之，它是通過醫(yī)療風(fēng)險分析，尋求風(fēng) 險防范措施，盡可能減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。

三、醫(yī)療風(fēng)險管理的程序：醫(yī)療風(fēng)險管理包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估及處置。

第一章 醫(yī)療風(fēng)險識別

醫(yī)療風(fēng)險分類識別

醫(yī)療風(fēng)險識別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法，進(jìn)而達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療差錯的目的。

一、診療護(hù)理過程 1.門（急）診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫(yī)師復(fù) 診。

2.危重患者到達(dá)急診科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。

3.門（急）診醫(yī)師對危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對病情涉及多科的患 者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室。

4.門（急）診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不查看患者即開醫(yī) 囑。

5.對于危重患者，會診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場診查患者。

6.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進(jìn)行“電話會診”“病歷會、診”。

7.三級醫(yī)師查房不及時或記錄內(nèi)容不規(guī)范。

8.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不通暢或不能及時到位。

9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師查看病人或請相關(guān)科室人員會診。

10.對疑難、危重病例未及時提請科內(nèi)病例討論或科間會診。

11.需馬上執(zhí)行醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

12.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入 交班記錄，或存在漏交、漏接情況。13.高風(fēng)險、高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科。

14.麻醉師缺少術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄，或術(shù)后患者返回病房 24 小時內(nèi)未 診查患者。

15.手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)患者，或 3 日內(nèi)無三級醫(yī)師查房記錄。

16.對術(shù)后患者觀察不仔細(xì)，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

17.醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е率中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。

18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署 不規(guī)范。19.護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或違反“三查九對”制度。

20.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。

21.處方中藥物出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注 明。

22.違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

23.采取體液標(biāo)本時，采錯標(biāo)本、貼錯標(biāo)簽、用錯試管、非患者原因?qū)е虏?集量不夠而需要重新采取。

24.無菌操作觀念不強(qiáng)，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內(nèi)患者交 叉感染的隱患。

25.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、集體中毒 等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。

26.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入 科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。

27.輸血、輸液反應(yīng)。

28.其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。

二、醫(yī)療文書書寫

1.門（急）診醫(yī)師未按時書寫門（急）診病歷，或記載內(nèi)容不全。

2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強(qiáng)行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。

3.未在門（急）診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血 史。

4.未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論（術(shù)前診 斷）、手術(shù)記錄、麻醉記錄及其它記錄。

5.未及時與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書，或缺項少款，不填時間，不簽名。

6.大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術(shù)前小 結(jié)、術(shù)中注意事項及術(shù)后觀察要點。

7.術(shù)中記錄不準(zhǔn)確、不完整，對術(shù)中陽性發(fā)現(xiàn)描述不細(xì)，或?qū)πg(shù)中出現(xiàn)的意 外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

8.對危重患者未及時向其家屬下達(dá)病危通知書，或缺少與家屬談話并簽字的 記錄，或有記錄而無家屬簽字。

9.凡決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

10.對自動要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫(yī)囑和有關(guān)注意事 項交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫(yī)師的審核簽字。

11.意外死亡病例未當(dāng)日及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或行政總值班。

12.病歷涂改嚴(yán)重、書寫錯誤或缺乏病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療內(nèi)容，或造成 病歷等資料缺損、丟失。

三、醫(yī)技后勤保障

1.搶救藥品、材料未及時補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)賬物不符。

2.供應(yīng)過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。

3.急救設(shè)備、器材出現(xiàn)故障。

4.醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維修，導(dǎo)致檢驗結(jié)果失真。

5.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本或項目、部位。

6.漏填、錯報檢驗結(jié)果或丟失檢查申請單、結(jié)果報告單。

7.血、尿、大便標(biāo)本遺失。

8.特殊檢驗標(biāo)本、病理標(biāo)本保留（存）時間短于規(guī)定時間。9.檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查； 發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。

10.藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量 超過極量等。

11.供電、供氧、供水系統(tǒng)未定期檢測而影響使用。

12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應(yīng)急預(yù)案處置。

四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷

1.態(tài)度冷漠，語言粗暴。

2.抬高自己，貶低別人。3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。

4.玩忽職守，擅離崗位。

5.夸大療效及對不良預(yù)后估計不足。

6.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、手術(shù)、發(fā)藥過程中有聊天、打手機(jī)等不良行為。

7.不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

8.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。

五、醫(yī)護(hù)人員安全

1.治療、手術(shù)過程中發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員身體傷害事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害。2.診療過程中醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅。

第二章 醫(yī)療風(fēng)險評估及管控

醫(yī)療風(fēng)險評估及管控機(jī)構(gòu)由兩級構(gòu)成。科室由科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)，醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。最高管理機(jī)構(gòu)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員 會。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險后，要及時向科主任及護(hù)士長報告并上報醫(yī)務(wù)科。

一、醫(yī)療風(fēng)險分三級預(yù)警：藍(lán)色、黃色、紅色。

1.藍(lán)色預(yù)警：雖發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，但未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。

2.黃色預(yù)警： ⑴發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，未產(chǎn)生后果或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。⑵一年內(nèi)，被兩次藍(lán)色預(yù)警的。

3.紅色預(yù)警： ⑴發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，產(chǎn)生嚴(yán)重后果或患者死亡，釀成嚴(yán)重糾紛。⑵由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定為 醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑶嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑷一年內(nèi)，兩次被醫(yī)療風(fēng)險黃色警示的。

二、醫(yī)療風(fēng)險管控機(jī)制

（一）科室管控機(jī)制

1.各科室必須建立醫(yī)療風(fēng)險登記本，指定專人負(fù)責(zé)，對發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險要詳 細(xì)登記，根據(jù)其情節(jié)及時上報。2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師隨時進(jìn)行檢查，重點檢查醫(yī)療服務(wù)過程的各環(huán)節(jié)是否 滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療風(fēng)險的種種隱患，排查風(fēng)險發(fā)生的原因，防止不良醫(yī) 療事件的再次發(fā)生。

3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險和安全隱患，及時指出責(zé)任人的錯誤，提出批 評，采取相應(yīng)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險的擴(kuò)大或造成不良后果。

4.科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，每周檢查醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量一次。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險或差錯，應(yīng)認(rèn)真分析討論，幫助責(zé)任人查找原因，確定改進(jìn)的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。

5.對于嚴(yán)重醫(yī)療風(fēng)險或差錯，科室必須及時上報醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，門診病人 上報門診部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責(zé)任，從嚴(yán)處理。

（二）醫(yī)院管控機(jī)制

1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險或安全隱患。

2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)、程度與后果。

3.凡發(fā)生患者投訴或通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險，24 小時內(nèi)由醫(yī)療風(fēng)險管理辦 公室立案，并向當(dāng)事科室和責(zé)任人下達(dá)《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限期整改通知單》。4.調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的原因，判定醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責(zé)任，分別給予責(zé)任人不同級別的醫(yī)療風(fēng)險警示。

5.醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任人在接到限期整改通知后，24 小時內(nèi)要寫出書面報告，制 訂改進(jìn)措施，存檔。

6.被醫(yī)療風(fēng)險黃色、紅色預(yù)警的責(zé)任人，必須在接到警示通知的當(dāng)天到醫(yī)療 風(fēng)險管理辦公室接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的悔改表現(xiàn)，7 個工作日內(nèi) 給予處罰。

7.檢查、監(jiān)督當(dāng)事科室和責(zé)任人對醫(yī)療風(fēng)險的整改情況，對于整改情況予以 驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督 查力度，直至風(fēng)險整改完畢。

第三章 醫(yī)療風(fēng)險防范和應(yīng)急預(yù)案

一、防范預(yù)案

1.各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全 第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。

2.各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊 急救設(shè)備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。

3.從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合；

4.嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴(yán)禁在患者面 前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

5.禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題． 醫(yī)療風(fēng)險防范與應(yīng)急預(yù)案

6.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。

7.任何情況下，進(jìn)修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。

8.加強(qiáng)對下列重點患者的關(guān)注與溝通: ⑴低收入階層的患者。

⑵孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

⑶在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。⑷預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者。

⑸本人對治療期望值過高者。

⑹對交代病情中表示難以理解者。

⑺有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。

⑻病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。

⑼住院預(yù)交金不足者。

⑽已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。

⑾需使用貴重自費藥品或材料者。

⑿由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。

⒀經(jīng)他人介紹者。

⒁患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。⒂艾滋病患者。

⒃患者選醫(yī)師診療者。

⒄特殊身份的患者。

9.對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治 措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。

10.各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重 視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認(rèn)真分 析，妥善保管。

11.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和 孕婦、兒童的用藥安全。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗菌藥物。

12.重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

13.輸血時必須進(jìn)行肝功、HIV，HCV，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸 血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管不少于 1 天。

14.各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用;在接 到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標(biāo)本后 30 分鐘內(nèi)出具結(jié) 果(個別檢查項目除外)。

15.藥學(xué)部保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。

16.病歷書寫。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師、法》《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽、造、隱匿和銷毀病歷。

17.住院病歷:

⑴首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行填寫。各 病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。

⑵科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理 質(zhì)量負(fù)責(zé)。

⑶各科室必須認(rèn)真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3 天內(nèi)對病歷進(jìn)行 完善，填寫整改意見答復(fù)表，以書面形式上交質(zhì)控科。

⑷住院病歷必須在 24 小時之內(nèi)完成。

⑸主治醫(yī)師必須在 24 小時內(nèi)對新人院患者進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房 意見。

⑹急診患者人院 2 天之內(nèi)、門診患者入院 3 天之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī) 師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

⑺住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

⑻主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

⑼科主任的終末病歷簽字必須在患者出院 1 周之內(nèi)完成。

⑽死亡病歷討論必須在 1 周之內(nèi)完成。

⑾手術(shù)記錄必須在手術(shù)后 24 小時之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)忛?手術(shù)記錄并簽字。

⑿搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加 以注明。

⒀各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得 遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

⒁杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。

⒂禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。⒃保管好住院病歷，防止丟失。

18.門診病歷: ⑴必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。⑵處方必須符合相關(guān)規(guī)定。⑶門診病歷交由患者保管。⑷門診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

19.收治病人

⑴收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造 成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

⑵對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種 種借口拒收患者。⑶凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

⑷患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負(fù)責(zé)代理患 者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

20.三級查房及會診

⑴三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須 嚴(yán)格執(zhí)行。

⑵對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房 2 次，主治醫(yī)師每日查房1 次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房 1～2 次。

⑶對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。

⑷對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及 時報告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會診，必要時請院外專家會診。

⑸收治 14 歲以下患者術(shù)前必須請兒科會診。

⑺各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。

⑻急會診必須在 10 分鐘內(nèi)到位。

21.術(shù)前討論:

⑴住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)病例除外)，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。⑵禁止以術(shù)前討論代替三級查房。

22.患者的知情同意內(nèi)容如下: ⑴疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門 診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任(主任 醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。

⑵檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn) 一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

⑶手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。

⑷醫(yī)療費用中自付費用情況。

⑸手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。

⑹手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。

⑺術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時。⑻危重患者因特殊檢查需進(jìn)行搬動有可能造成危險時。

⑼輸血及特殊檢查等。

⑽其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。

上述第 3～10 條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人簽字。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.一旦發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管 理人員，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補(bǔ)救措 施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由護(hù)理因 素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護(hù)理體系逐級上報。

2.由醫(yī)政職能部門組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。

3.由醫(yī)政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。

4.科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進(jìn)行病 情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯、事故或糾紛第一責(zé)任人，其它任何 醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。

5.醫(yī)政職能部門結(jié)合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷 內(nèi)容。

6.疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或 家屬共同在場的情況下，立即對實物進(jìn)行封存，實物由醫(yī)院保管。

7.如患者死亡，應(yīng)動員家屬進(jìn)行尸解，并在病歷中記錄。

8.如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

9.糾紛當(dāng)事科室須在 24 小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處 理意見，上報醫(yī)務(wù)科。

10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

第四章 處罰

一、處罰類別

醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任人警示處罰分為： 書面檢討，通報批評，罰款，取消晉升資格，技術(shù)職稱低聘，離崗待聘，追償經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

二、處罰原則

1.根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

2.區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并 給予相應(yīng)處罰。

3.堅持教育為主，處罰為輔的原則。

三、處罰權(quán)限與項目

（一）被醫(yī)療風(fēng)險藍(lán)色警示的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會作出處罰決定。

（二）被醫(yī)療風(fēng)險黃色、紅色警示的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 作出處罰決定。

（三）處罰項目

1.被藍(lán)色警示的責(zé)任人：罰款 50 元至 200 元；下發(fā)《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限 期整改通知單》 ；

2.被黃色警示的責(zé)任人：罰款 200 元至 500 元；下發(fā)《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限 期整改通知單》 ；全院通報。

3.被紅色警示的責(zé)任人：罰款 500 元至 1000 元；下發(fā)《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限期整改通知單》 ；書面檢討；全院通報；負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金（按醫(yī)療事故 處理條例實行）；由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會視具體情況處以延期一年晉升資 格；高職低聘、離崗待聘等處罰。

第三篇：醫(yī)療風(fēng)險管理方案

醫(yī)療風(fēng)險管理方案

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險管理規(guī)定。

一、指導(dǎo)原則

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)，力求控制。在診療活動中，對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免的風(fēng)險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫(yī)療風(fēng)險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任人，主管院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險管理工作。

4、院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險管理專項整治活動，每月結(jié)合實際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測的醫(yī)療風(fēng)險。

6、科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。

7、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險管理工作，及時將有關(guān)情況上報醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見24小時內(nèi)給予答復(fù)。

8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯

11、對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、醫(yī)療風(fēng)險識別方法

（一）醫(yī)療風(fēng)險分類

1、管理風(fēng)險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新技術(shù)（項目）風(fēng)險。

2、診療風(fēng)險

診療風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面: ①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風(fēng)險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）

②手術(shù)、各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）

上報。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點

①風(fēng)險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量與安全管理小組。

②堅持風(fēng)險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試驗及預(yù)防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警程序

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。

六、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警響應(yīng)

第四篇：醫(yī)療風(fēng)險管理方案

醫(yī)療風(fēng)險管理方案

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險管理規(guī)定。

一、指導(dǎo)原則

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)，力求控制。在診療活動中，對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免的風(fēng)險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫(yī)療風(fēng)險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任人，主管院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險管理工作。

4、院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險管理專項整治活動，每月結(jié)合實際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測的醫(yī)療風(fēng)險。

6、科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。

7、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險管理工作，及時將有關(guān)情況上報醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見24小時內(nèi)給予答復(fù)。

8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一的醫(yī)療風(fēng)險管理重點并制定工作方案。

三、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）

1、危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人。

2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應(yīng)的。

4、界于多學(xué)科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險的。

5、對于自知或經(jīng)他人的提示，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的。

6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。

7、對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。

8、對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的。

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險的。

11、對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、醫(yī)療風(fēng)險識別方法

（一）醫(yī)療風(fēng)險分類

1、管理風(fēng)險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新技術(shù)（項目）風(fēng)險。

2、診療風(fēng)險

診療風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面:

①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風(fēng)險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）

②手術(shù)、各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）

④過敏反應(yīng)。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）

4、醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險

①超常門診量。

②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。

③助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)高風(fēng)險手術(shù)治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新。門診醫(yī)護(hù)人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實，知識老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）規(guī)避風(fēng)險的措施

1、增強(qiáng)風(fēng)險意識，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

③會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點

①風(fēng)險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量與安全管理小組。

②堅持風(fēng)險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試驗及預(yù)防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警程序

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。

六、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警響應(yīng)

對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信號。

七、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警處理

對可能發(fā)生的風(fēng)險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風(fēng)險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。

第五篇：醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理方案

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理方案 第一條目的

醫(yī)療風(fēng)險指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，為了加強(qiáng)醫(yī)院對醫(yī)療風(fēng)險的管理和對重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)定，結(jié)合本院實際，制定本方案。第二條適用范圍

適用于醫(yī)院范圍內(nèi)所有醫(yī)療活動的風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控。重點包括醫(yī)院內(nèi)新開展技術(shù)或項目，被評價為高風(fēng)險技術(shù)服務(wù)或項目，三級及以上重大手術(shù)或項目，重危、疑難及醫(yī)療爭議病例的預(yù)警和處置。第三條職責(zé)

科室質(zhì)控小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防、風(fēng)險評估、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險處置、缺陷整改等工作；對醫(yī)療風(fēng)險作定期總結(jié)，跟蹤評價；結(jié)果向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室報告?？剖抑魅螢轭A(yù)防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風(fēng)險的第一責(zé)任人。醫(yī)政處是醫(yī)療風(fēng)險管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，護(hù)理部是護(hù)理風(fēng)險管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，接受科室醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警和報告，并作出相應(yīng)反應(yīng)。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總體負(fù)責(zé)對醫(yī)療風(fēng)險的決策。對發(fā)出預(yù)警的病例組織討論，作出處置，負(fù)責(zé)對出現(xiàn)缺陷的新技術(shù)項目行使否決權(quán)。第四條監(jiān)控對象

醫(yī)院的重點科室、新技術(shù)、新項目、疑難、危重、醫(yī)療爭議病例、重大手術(shù)等作為重點監(jiān)控對象。

第五條監(jiān)控內(nèi)容

（一）各項技術(shù)在臨床應(yīng)用中必須嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)有各項醫(yī)療規(guī)章制度和法律法規(guī)。特別強(qiáng)調(diào)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意醫(yī)療安全，患者簽署的所有文書應(yīng)在病歷檔案中妥善保管。

（二）新申報技術(shù)項目需按照醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的要求納入準(zhǔn)入管理，并填寫相應(yīng)的記錄。

（三）科室質(zhì)控小組應(yīng)納入質(zhì)控范圍重點監(jiān)控的內(nèi)容

高風(fēng)險技術(shù)項目——現(xiàn)有達(dá)到或超過三級醫(yī)院技術(shù)水平的項目，三級及以上重大手術(shù)或項目；由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會評價為高風(fēng)險技術(shù)的服務(wù)或項目。高風(fēng)險病例——重危、疑難病例，醫(yī)療爭議病例。高風(fēng)險科室——急診、手術(shù)科室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室。第六條醫(yī)療風(fēng)險識別 醫(yī)療風(fēng)險識別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險的過程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險得以識別，組織應(yīng)對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進(jìn)行識別。醫(yī)療風(fēng)險識別過程包括識別那些可能對目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險識別的過程中。第七條醫(yī)療風(fēng)險分析

醫(yī)療風(fēng)險分析是確定醫(yī)療風(fēng)險是否需要處理以及最適當(dāng)?shù)奶幚聿呗院头椒āａt(yī)療風(fēng)險分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險的原因和醫(yī)療風(fēng)險源、醫(yī)療風(fēng)險后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險控制措施及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療風(fēng)險水平。一個醫(yī)療風(fēng)險事件可能產(chǎn)生多個后果，從而可能影響多重目標(biāo)。醫(yī)療風(fēng)險分析通常涉及對醫(yī)療風(fēng)險事件潛在后果及相關(guān)概率的估計，依據(jù)結(jié)果從以下六方面分析。

（一）是否是存在管理方面問題

1、因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異。

2、是否是制度方面問題。

手術(shù)分級制度，高風(fēng)險資格準(zhǔn)入制度是否存在漏洞或制度缺陷。

3、各項診療操作規(guī)范落實情況，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制是否到位。

4、是否做到逐級上報，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險。

5、是否是流程問題。

（二）是否是醫(yī)務(wù)人員能力和道德方面問題

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為以及強(qiáng)化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風(fēng)險和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。

（三）是否是設(shè)施問題

1、搶救設(shè)備是否處于備用運行狀態(tài)，是否定期檢查、維護(hù)、記錄。

2、實驗設(shè)備故障是否及時報修，設(shè)備故障是否導(dǎo)致檢查報告有誤。

（四）后果分析

后果分析可確定醫(yī)療風(fēng)險影響的性質(zhì)和類型。某個事件可能會產(chǎn)生一系列不同嚴(yán)重程度的影響，也可能影響到一系列目標(biāo)和不同利益相關(guān)者。在明確環(huán)境信息時，就應(yīng)當(dāng)確定所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關(guān)者。后果分析可以有包括從結(jié)果的簡單描述到制定詳細(xì)的數(shù)量模型等多種形式。應(yīng)包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因素；將醫(yī)療風(fēng)險后果與最初目標(biāo)聯(lián)系起來；對馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過一段時間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動、設(shè)備或組織的次要后果。

（五）不確定性及敏感性因素

在醫(yī)療風(fēng)險分析過程中經(jīng)常會涉及到相當(dāng)多的不確定性因素。認(rèn)識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風(fēng)險分析結(jié)果是必要的。應(yīng)盡可能充分闡述醫(yī)療風(fēng)險分析的完整性及準(zhǔn)確度。如有可能，應(yīng)識別不確定性因素的起因。敏感的參數(shù)及其敏感度應(yīng)予以說明。第八條醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生后監(jiān)控和管理流程

（一）首先確認(rèn)發(fā)生的事實。

（二）重點發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。

（三）修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理條例并堅持落實規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

（四）制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項目并選項檢查。

（五）重新設(shè)計管理程序、監(jiān)測管理過程。

（六）投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓(xùn)。

（七）在執(zhí)行中，再次評估、檢查、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第九條監(jiān)督和檢查

作為醫(yī)療風(fēng)險管理過程的組成部分，應(yīng)定期對醫(yī)療風(fēng)險與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查，以確認(rèn)醫(yī)療風(fēng)險評估的結(jié)果符合實際經(jīng)驗，醫(yī)療風(fēng)險評估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)對有效，并做到持續(xù)改進(jìn)。

（一）醫(yī)療管理方面

1、因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍進(jìn)行專業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴(yán)格按照收治范圍診療患者。

2、對科室手術(shù)級別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級制度，并落實手術(shù)準(zhǔn)入制度。特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。

3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項診療操作規(guī)范，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制。

4、保障醫(yī)療信息通暢，強(qiáng)化問題逐級上報機(jī)制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報現(xiàn)象，加強(qiáng)不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險。

（二）醫(yī)務(wù)人員能力和道德方面

醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰來提高全院職工風(fēng)險防范和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的意識和能力。

（三）設(shè)施問題

1、搶救設(shè)備必需定期檢查、維護(hù)并務(wù)必有記錄，使其永遠(yuǎn)處于備用正常運行狀態(tài)。一旦搶救患者過程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢查和維護(hù)項目之中。

2、實驗設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報告有誤。錯誤報告可能會引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。

（四）高風(fēng)險技術(shù)項目和高風(fēng)險病例的動態(tài)管理

1、醫(yī)療缺陷的分級參照《醫(yī)療護(hù)理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）執(zhí)行。

2、科室發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷，應(yīng)向醫(yī)政處報告。醫(yī)政處應(yīng)召集醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員，對該項目的風(fēng)險進(jìn)行調(diào)查重新評估填寫《醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測評估表》（附件2）。鑒定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理。

3、科室的疑難、危重、重大手術(shù)、糾紛病例應(yīng)向醫(yī)政處報告。醫(yī)政處酌情組織院內(nèi)外會診、討論，防止醫(yī)療損害的發(fā)生和擴(kuò)大，做好記錄。

4、新技術(shù)應(yīng)用1年內(nèi)由科室填寫《技術(shù)、項目監(jiān)測季報表》（附件3）一式2份，向醫(yī)政處匯報所開展的病例評價。年終由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總結(jié)評價，填寫《醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測評估表》，并作出是否繼續(xù)使用該技術(shù)的決定。