第一篇：醫療風險預警管理方案

第一條

目的

醫療風險指衛生技術人員在從事醫療活動的過程中存在的對患方或醫方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫療服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事情。對醫院是指在醫療服務過程中發生醫療失誤或過失導致的不安全事件的風險。因其存在不確定性且與醫療質量有密切聯系，為了加強醫院對醫療風險的管理和對重點環節的監控，保障醫療安全，提高醫療質量，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等規定，結合本院實際，制定本方案。

第二條 適用范圍

適用于醫院范圍內所有醫療活動的風險識別、評估、分析、處理和監控。重點包括醫院內新開展技術或項目，被評價為高風險技術服務或項目，三級及以上重大手術或項目，重危、疑難及醫療爭議病例的預警和處置。

第三條 職責

科室質控小組全面負責醫療風險預防、風險評估、質量監控、風險處置、缺陷整改等工作；對醫療風險作定期總結，跟蹤評價；結果向醫院領導及相關職能科室報告。

科室主任為預防、監控和處理醫療風險的第一責任人。

醫政處是醫療風險管理的常設機構，護理部是護理風險管理的常設機構，接受科室醫療風險的預警和報告，并作出相應反應。

醫療質量管理委員會總體負責對醫療風險的決策。對發出預警的病例組織討論，作出處置，負責對出現缺陷的新技術項目行使否決權。

第四條

監控對象

醫院的重點科室、新技術、新項目、疑難、危重、醫療爭議病例、重大手術等作為重點監控對象。

第五條 監控內容

（一）各項技術在臨床應用中必須嚴格執行現有各項醫療規章制度和法律法規。特別強調充分尊重患者的知情權和選擇權，注意醫療安全，患者簽署的所有文書應在病歷檔案中妥善保管。

（二）新申報技術項目需按照醫院新技術、新業務的要求納入準入管理，并填寫相應的記錄。

（三）科室質控小組應納入質控范圍重點監控的內容

上重大手術或項目；由醫療質量管理委員會評價為高風險技術的服務或項目。

高風險病例——重危、疑難病例，醫療爭議病例。高風險科室——急診、手術科室、產房、重癥監護室。第六條 醫療風險識別

醫療風險識別是發現、認可并記錄醫療風險的過程。目的是確定可能影響系統或組織目標得以實現的事件或情況。一旦醫療風險得以識別，組織應對現有的控制措施（人員、過程和系統等）進行識別。醫療風險識別過程包括識別那些可能對目標產生重大影響的醫療風險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應被納入醫療風險識別的過程中。

第七條

醫療風險分析

醫療風險分析是確定醫療風險是否需要處理以及最適當的處理策略和方法。醫療風險分析要考慮導致醫療風險的原因和醫療風險源、醫療風險后果及其發生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現有的醫療風險控制措施及其有效性。然后結合醫療風險發生的可能性及后果來確定醫療風險水平。一個醫療風險事件可能產生多個后果，從而可能影響多重目標。醫療風險分析通常涉及對醫療風險事件潛在后果及相關概率的估計，依據結果從以下六方面分析。

（一）是否是存在管理方面問題

1、因醫院內部對各專業的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異。

2、是否是制度方面問題。

手術分級制度，高風險資格準入制度是否存在漏洞或制度缺陷。

3、各項診療操作規范落實情況，強化環節控制是否到位。

4、是否做到逐級上報，規避同一問題重犯的風險。

5、是否是流程問題。

（二）是否是醫務人員能力和道德方面問題

醫務人員是醫療活動的主體，是降低醫療風險的基本要素，提高醫務人員的綜合素質，規范醫療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫療風險和提高醫療質量有著舉足輕重的意義。

（三）是否是設施問題

1、搶救設備是否處于備用運行狀態，是否定期檢查、維護、記錄。

2、實驗設備故障是否及時報修，設備故障是否導致檢查報告有誤。

（四）后果分析

不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標和不同利益相關者。在明確環境信息時，就應當確定所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關者。后果分析可以有包括從結果的簡單描述到制定詳細的數量模型等多種形式。應包括：考慮現有的后果控制措施，并關注可能影響后果的相關因素；將醫療風險后果與最初目標聯系起來；對馬上出現的后果和那些經過一段時間后可能出現的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統、活動、設備或組織的次要后果。

（五）不確定性及敏感性因素

在醫療風險分析過程中經常會涉及到相當多的不確定性因素。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫療風險分析結果是必要的。應盡可能充分闡述醫療風險分析的完整性及準確度。如有可能，應識別不確定性因素的起因。敏感的參數及其敏感度應予以說明。

第八條 醫療風險發生后監控和管理流程

（一）首先確認發生的事實。

（二）重點發現體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。

（三）修訂完善醫療缺陷防范管理條例并堅持落實規范和標準。

（四）制定質量檢查標準項目并選項檢查。

（五）重新設計管理程序、監測管理過程。

（六）投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓。

（七）在執行中，再次評估、檢查、收集分析資料、持續質量改進。第九條 監督和檢查

作為醫療風險管理過程的組成部分，應定期對醫療風險與控制進行監督和檢查，以確認醫療風險評估的結果符合實際經驗，醫療風險評估技術被正確使用，醫療風險應對有效，并做到持續改進。

（一）醫療管理方面

1、因醫院內部對各專業的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫院界定有關專業疾病收治范圍進行專業準入規范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。

2、對科室手術級別和人員資質進行規范，并由醫院統一按照規劃分配名額，各臨床科室要嚴格執行手術分級制度，并落實手術準入制度。特別在ICU、門急診等關鍵科室的人力和設備配置也要按照醫院部署開展診療工作，避免出現漏洞或制度缺陷。

3、醫院統一醫療、護理流程，制定各項診療操作規范，強化環節控制。

4、保障醫療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現醫療問題后隱瞞不報現象，加強不良事件防范力度，規避同一問題重犯的風險。

（二）醫務人員能力和道德方面

醫院要定期組織醫務人員業務培訓和醫德教育，通過分析討論，批評教育和學習培訓，以及必要的按章處罰來提高全院職工風險防范和持續質量改進的意識和能力。

（三）設施問題

1、搶救設備 必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態。一旦搶救患者過程中設備出現故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導致嚴重后果。對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。

2、實驗設備故障導致檢查報告有誤。錯誤報告可能會引導臨床醫師判斷失誤。

（四）高風險技術項目和高風險病例的動態管理

1、醫療缺陷的分級參照《醫療護理缺陷界定標準》（附件1）執行。

2、科室發生醫療護理缺陷，應向醫政處報告。醫政處應召集醫療質量管理委員會成員，對該項目的風險進行調查重新評估填寫《醫療風險監測評估表》（附件2）。鑒定為醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理。

3、科室的疑難、危重、重大手術、糾紛病例應向醫政處報告。醫政處酌情組織院內外會診、討論，防止醫療損害的發生和擴大，做好記錄。

4、新技術應用1年內由科室填寫《技術、項目監測季報表》（附件3）一式2份，向醫政處匯報所開展的病例評價。年終由醫療質量管理委員會總結評價，填寫《醫療風險監測評估表》，并作出是否繼續使用該技術的決定。

第二篇：醫療風險預警管理方案

北京大學首鋼醫院醫療風險預警管理方案 第一條目的

醫療風險指衛生技術人員在從事醫療活動的過程中存在的對患方或醫方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫療服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事情。對醫院是指在醫療服務過程中發生醫療失誤或過失導致的不安全事件的風險。因其存在不確定性且與醫療質量有密切聯系，為了加強醫院對醫療風險的管理和對重點環節的監控，保障醫療安全，提高醫療質量，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等規定，結合本院實際，制定本方案。第二條適用范圍

適用于醫院范圍內所有醫療活動的風險識別、評估、分析、處理和監控。重點包括醫院內新開展技術或項目，被評價為高風險技術服務或項目，三級及以上重大手術或項目，重危、疑難及醫療爭議病例的預警和處置。第三條職責

科室質控小組全面負責醫療風險預防、風險評估、質量監控、風險處置、缺陷整改等工作；對醫療風險作定期總結，跟蹤評價；結果向醫院領導及相關職能科室報告。科室主任為預防、監控和處理醫療風險的第一責任人。醫政處是醫療風險管理的常設機構，護理部是護理風險管理的常設機構，接受科室醫療風險的預警和報告，并作出相應反應。

醫療質量管理委員會總體負責對醫療風險的決策。對發出預警的病例組織討論，作出處置，負責對出現缺陷的新技術項目行使否決權。第四條監控對象

醫院的重點科室、新技術、新項目、疑難、危重、醫療爭議病例、重大手術等作為重點監控對象。

第五條監控內容

（一）各項技術在臨床應用中必須嚴格執行現有各項醫療規章制度和法律法規。特別強調充分尊重患者的知情權和選擇權，注意醫療安全，患者簽署的所有文書應在病歷檔案中妥善保管。

（二）新申報技術項目需按照醫院新技術、新業務的要求納入準入管理，并填寫相應的記錄。

（三）科室質控小組應納入質控范圍重點監控的內容

高風險技術項目——現有達到或超過三級醫院技術水平的項目，三級及以上重大手術或項目；由醫療質量管理委員會評價為高風險技術的服務或項目。高風險病例——重危、疑難病例，醫療爭議病例。高風險科室——急診、手術科室、產房、重癥監護室。第六條醫療風險識別 醫療風險識別是發現、認可并記錄醫療風險的過程。目的是確定可能影響系統或組織目標得以實現的事件或情況。一旦醫療風險得以識別，組織應對現有的控制措施（人員、過程和系統等）進行識別。醫療風險識別過程包括識別那些可能對目標產生重大影響的醫療風險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應被納入醫療風險識別的過程中。第七條醫療風險分析

醫療風險分析是確定醫療風險是否需要處理以及最適當的處理策略和方法。醫療風險分析要考慮導致醫療風險的原因和醫療風險源、醫療風險后果及其發生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現有的醫療風險控制措施及其有效性。然后結合醫療風險發生的可能性及后果來確定醫療風險水平。一個醫療風險事件可能產生多個后果，從而可能影響多重目標。醫療風險分析通常涉及對醫療風險事件潛在后果及相關概率的估計，依據結果從以下六方面分析。

（一）是否是存在管理方面問題

1、因醫院內部對各專業的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異。

2、是否是制度方面問題。

手術分級制度，高風險資格準入制度是否存在漏洞或制度缺陷。

3、各項診療操作規范落實情況，強化環節控制是否到位。

4、是否做到逐級上報，規避同一問題重犯的風險。

5、是否是流程問題。

（二）是否是醫務人員能力和道德方面問題

醫務人員是醫療活動的主體，是降低醫療風險的基本要素，提高醫務人員的綜合素質，規范醫療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫療風險和提高醫療質量有著舉足輕重的意義。

（三）是否是設施問題

1、搶救設備是否處于備用運行狀態，是否定期檢查、維護、記錄。

2、實驗設備故障是否及時報修，設備故障是否導致檢查報告有誤。

（四）后果分析

后果分析可確定醫療風險影響的性質和類型。某個事件可能會產生一系列不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標和不同利益相關者。在明確環境信息時，就應當確定所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關者。后果分析可以有包括從結果的簡單描述到制定詳細的數量模型等多種形式。應包括：考慮現有的后果控制措施，并關注可能影響后果的相關因素；將醫療風險后果與最初目標聯系起來；對馬上出現的后果和那些經過一段時間后可能出現的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統、活動、設備或組織的次要后果。

（五）不確定性及敏感性因素

在醫療風險分析過程中經常會涉及到相當多的不確定性因素。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫療風險分析結果是必要的。應盡可能充分闡述醫療風險分析的完整性及準確度。如有可能，應識別不確定性因素的起因。敏感的參數及其敏感度應予以說明。第八條醫療風險發生后監控和管理流程

（一）首先確認發生的事實。

（二）重點發現體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。

（三）修訂完善醫療缺陷防范管理條例并堅持落實規范和標準。

（四）制定質量檢查標準項目并選項檢查。

（五）重新設計管理程序、監測管理過程。

（六）投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓。

（七）在執行中，再次評估、檢查、收集分析資料、持續質量改進。第九條監督和檢查

作為醫療風險管理過程的組成部分，應定期對醫療風險與控制進行監督和檢查，以確認醫療風險評估的結果符合實際經驗，醫療風險評估技術被正確使用，醫療風險應對有效，并做到持續改進。

（一）醫療管理方面

1、因醫院內部對各專業的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫院界定有關專業疾病收治范圍進行專業準入規范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。

2、對科室手術級別和人員資質進行規范，并由醫院統一按照規劃分配名額，各臨床科室要嚴格執行手術分級制度，并落實手術準入制度。特別在ICU、門急診等關鍵科室的人力和設備配置也要按照醫院部署開展診療工作，避免出現漏洞或制度缺陷。

3、醫院統一醫療、護理流程，制定各項診療操作規范，強化環節控制。

4、保障醫療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現醫療問題后隱瞞不報現象，加強不良事件防范力度，規避同一問題重犯的風險。

（二）醫務人員能力和道德方面

醫院要定期組織醫務人員業務培訓和醫德教育，通過分析討論，批評教育和學習培訓，以及必要的按章處罰來提高全院職工風險防范和持續質量改進的意識和能力。

（三）設施問題

1、搶救設備必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態。一旦搶救患者過程中設備出現故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導致嚴重后果。對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。

2、實驗設備故障導致檢查報告有誤。錯誤報告可能會引導臨床醫師判斷失誤。

（四）高風險技術項目和高風險病例的動態管理

1、醫療缺陷的分級參照《醫療護理缺陷界定標準》（附件1）執行。

2、科室發生醫療護理缺陷，應向醫政處報告。醫政處應召集醫療質量管理委員會成員，對該項目的風險進行調查重新評估填寫《醫療風險監測評估表》（附件2）。鑒定為醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理。

3、科室的疑難、危重、重大手術、糾紛病例應向醫政處報告。醫政處酌情組織院內外會診、討論，防止醫療損害的發生和擴大，做好記錄。

4、新技術應用1年內由科室填寫《技術、項目監測季報表》（附件3）一式2份，向醫政處匯報所開展的病例評價。年終由醫療質量管理委員會總結評價，填寫《醫療風險監測評估表》，并作出是否繼續使用該技術的決定。

第三篇：院醫療風險預警方案

醫療風險預警方案

為了進一步提高醫療質量、保障醫療安全；增強主動服務意識，提高服務質量；減少醫療缺陷、醫療差錯、醫療事故的發生和因此而產生的醫療投訴及醫療糾紛，結合本院實際，制訂醫療風險預警方案。

一、醫療風險警示范圍

在實施診斷、治療過程中，發生任何“作為”與“不作為”的醫療事件，無論病人與家屬有無投訴，都是醫療風險的警示范圍。

二、醫療風險警示分級

根據診療過程中責任人實際造成的影響醫療風險的缺陷性質、程度，將醫療風險警示分為三級。

（一）一級醫療風險警示

1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄；未及時簽定各種重要的醫患協議書等，影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容；

2、未及時查房，連續兩次以上，病人有投訴，但未發生醫療缺陷后果（以下簡稱后果）；

3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果；

4、各種醫療操作不當或不成功，病人投訴但無后果；

5、其他未引起后果，但有病人投訴的診療行為。

（二）二級醫療風險警示

1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴；

2、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療，造成病人投訴；

3、三級查房不及時，特別是上級醫師查房不及時，造成病人投訴；

4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故，但有一定的過失或差錯；

5、一年內，被二次一級醫療風險警示。

（三）三級醫療風險警示

1、經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故；

2、對上述高風險醫療環節，除尊重病人的知情權、同意權，同時也尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術及操作，原則上不做，以避免醫療糾紛；

3、醫務人員在危重病人交接班環節中要認真簽字，書面交待，醫學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字。

（三）敏感時段查房制度

1、落實節假日主任查房制度

節假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質量控制中；主任節假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對值班醫生的考核、監督與管理；

2、夜班、交接班、雙休日、法定節假日等敏感時段，必須堅持督查崗位責任制，使醫療工作始終處于警戒，應急狀態。

（四）綠色安全生命通道

1、建立以病區為龍頭的全方位、全天候院內急診急救機制。

2、搶救病人過程中涉及的各醫技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作，追究責任。

（五）法律援助與醫患溝通

1、對醫患間發生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫療問題盡快通過法律咨詢獲取法律服務。

2、必要時可請法律顧問介入處理醫療糾紛，使病人了解依法、理智地處理醫療糾紛的重要性，雙方平等交流、溝通，維護醫患雙方合法權益。

3、在醫療糾紛應訴案件中，重視法律顧問在訴訟程序中的作用，認真對待病人的訴訟請求，注意醫療文獻資料（病歷、錄像等）在舉證中的責任地位，用法律來維護醫院、醫師的合法權益。

4、注意病人的心理需求，醫患間相互勾通，是控制醫療糾紛投訴，搞好醫療風險的重要環節。

5、注意醫患之間的情緒因素、行為因素、環境因素對醫療過程的影響，認真開展換位思考與角色置換的研究。

醫務部 年8月18日

第四篇：醫療風險管理方案

醫療風險管理方案

在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

一、指導原則

醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。在診療活動中，對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫療風險管理重點并制定工作方案。

三、醫療風險預警標準（以下情況應當預警）

1、危重病人搶救及高風險手術病人。

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應的。

4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。

5、對于自知或經他人的提示，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險的。

6、對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、醫療風險識別方法

（一）醫療風險分類

1、管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

③開展新技術（項目）風險。

2、診療風險

診療風險表現在如下幾個方面:

①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）

②手術、各種穿刺損傷及并發癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）

④過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等）

4、醫護人員自身風險

①超常門診量。

②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業務工作缺乏上級醫生把關。

③助理醫師或未經授權醫師承擔高風險手術治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新。門診醫護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內業務學習、醫學繼續教育不落實，知識老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）規避風險的措施

1、增強風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行培訓并經考核合格后上崗。

②落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫務科上報。

④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

（三）環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

五、醫療風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。

六、醫療風險預警響應

對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。

七、醫療風險預警處理

對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。

對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

第五篇：醫療風險管理方案

醫療風險管理方案

在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

一、指導原則

醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。在診療活動中，對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、醫療風險識別方法

（一）醫療風險分類

1、管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

③開展新技術（項目）風險。

2、診療風險

診療風險表現在如下幾個方面: ①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）

②手術、各種穿刺損傷及并發癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）

上報。

④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

（三）環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

五、醫療風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。

六、醫療風險預警響應