第一篇：術中壓瘡相關因素及預防進展

術中壓瘡相關因素及預防進展

摘要：

本文通過對術中壓瘡的相關危險因素進行綜述，并提出了相應預防措施，明確了預防措施對術中壓瘡預防的重要性和必要性。提出了合理安置手術體位、選用合理的體位墊、保護受壓部位及保持病人正常體溫，有效的降低壓瘡的危險因素，加強術中觀察和護理，提高手術室整體護理質量。

關鍵詞：術中壓瘡；相關因素；預防措施

【中圖分類號】

R758.11 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0027-01

由于局部組織受壓嚴重，血液循環發生障礙，營養供應不足，而引起的組織潰爛或壞死稱為壓瘡。壓瘡一直是臨床護理的重點難點。手術病人術中壓瘡發生率高達4.7%-66%[1]。如何預防術中壓瘡的發生越來越受到手術室護理人員的重視，現將其發生的相關因素及預防措施綜述如下： 壓瘡形成的相關因素

1.1 力學因素：包括壓力、剪切力和摩擦力，其中壓力是最重要的誘發壓瘡因素，并與受壓時間密切相關。當外在壓力大于毛細血管平均壓力時，毛細血管和淋巴管內血流減慢，導致毛細血管血流閉塞和組織缺血[2]。長時間手術病人采用一定的被動體位或不正確的體位，使身體與手術床面呈點狀接觸，壓力分布集中。全麻后骨骼與肌肉產生向下的剪切力、手術床與軀體產生向上的剪切力使主要受壓點受到雙向壓力，導致壓瘡發生率增高。

1.2 皮膚自身抵抗力改變：沖洗液浸漬皮膚，引起PH值改變和保護性油脂喪失，導致皮膚更易受到壓迫和摩擦，同時皮膚潮濕使身體更緊貼手術床而增加剪切力。體溫每升高1℃，組織代謝需氧量增加10%。當組織持續受壓缺血缺氧和營養物質供養不足，合并體溫升高引起高代謝需求，可增加壓瘡的易感性[3]。

1.3 應激反應：手術對病人來說是一種急性損失，個體會產生強烈的應急反應。腎上腺素大量釋放和胰島素抵抗引起糖代謝混亂，機體內環境穩定性破壞[4]。術中低血壓時間過長可引起組織灌注不足，降低組織對缺血、缺氧耐受能力，增加術中壓瘡危險性[5]。

1.4 麻醉因素：由于藥物的阻滯作用，使受到阻滯部位以下的血管擴張，血流緩慢，受壓部位失去正常血液循環，在由于麻醉藥物影響，病人反應遲鈍或暫時喪失了對身體某些部位不適的反應，這些因素都使皮膚組織缺氧加重，無氧代謝產物不能及時排除，極易形成術中壓瘡。

1.5 手術室護士思想上重視程度不夠： 有部分護士認為體位是手術必須，無法避免壓瘡，沒有主動采取有效措施來預防。尤其是大外傷諸如顱腦外傷、心、胸外傷、肢體多發性開放性骨折等病情危急的情況下，病人大多合并全身皮膚擦傷或皮下組織挫傷，但由于必須爭分奪秒地開展手術，往往容易被忽略或根本來不及對病人進行妥善的防壓瘡護理，就更容易發生術中壓瘡。預防措施

2.1 壓瘡的預警管理： 術前訪視病人，評估患者的營養狀態、手術部位及體位、麻醉方式、預計手術時間等，護士采用壓瘡危險評估工具提前對有壓瘡發生可能的病人進行壓瘡危險度的測定。車慧等[6]制定的壓瘡預警程序說明術前評分高于18分的，給予常規干預；18-14分給予科內管理干預和加強預警干預，護士長給予必要指導，在風險部位噴涂賽膚潤噴劑等；小于13分向護理部報告，護理部給予指導，同時向病人及家屬做好解釋。加強相關科室之間的溝通。

2.2 規范手術體位擺放：制定標準手術體位擺放規范便于護士準確熟練應用，降低因手術體位安置不當給病人和手術護士帶來的風險。馬育璇等[7]通過制定術中壓瘡預防計劃，實施了有預見性的護理，使壓瘡的發生率降低了50-60%，提高了術中護理質量，降低了患者的醫療費用。

2.3 使用合理體位墊，定期調節手術床狀態：凝膠減壓墊質地柔軟，可使體重和壓力均勻的分布在墊上，減輕了局部皮膚的壓強，對手術患者受壓部位的皮膚有良好的保護作用；其材料為凝固膠體，安置體位比較穩定，減少了受壓部位剪切力、摩擦力。王志成等[8]應用自行設計的交替性減壓體位墊減低脊柱手術受壓部位皮膚壓紅、壓傷發生率，效果明顯。術中在不影響手術的情況下，每小時交替調節手術床左傾、右傾、頭低腳高、頭高腳低10-15°，起到類似翻身的作用，對預防術中壓瘡起到了良好效果。

2.4 術中注意保暖及防潮濕將手術室的溫度控制在22-24℃，使用棉被、毛毯等遮蓋物保持病人體溫在正常范圍，體腔沖洗液加溫至37℃.術中保持手術野周圍干燥，避免術中沖洗液、血液、體液等刺激皮膚，及時更換敷料，可預見性地在術前使用粘貼型手術巾保護切口周圍，避免切口周圍潮濕。防止患者低體溫引起軀體血液循環不良，皮膚抵抗力下降繼發術中壓瘡的發生。

2.5 加強責任心：加強術中巡視，動態管理病人，密切觀察手術進展的同時也應注意觀察受壓肢體末梢血運狀態如皮膚顏色的改變，病人清醒時詢問其感受。穆燕等[9]針對手術時間長和特殊手術體位的手術患者，設計應用了“手術中護士巡視記錄單”，每小時巡視檢查患者受壓情況，有效預防了壓瘡的發生。手術結束后，如發現患者受壓部位皮膚有壓痕、潮紅、完整性未破壞時，可及時在病人受壓處皮膚局部濕敷75%酒精等，防止局部壓瘡進一步加重。認真填寫手術護理記錄單，與病房護士詳細交接皮膚情況。小結

術中壓瘡的發生率是評價手術室護理質量的重要指標。手術病人因其強迫手術體位、不可控制的手術時間等原因而成為壓瘡的高危人群。術前應用合適的評估工具對病人進行全面評估，制定防范措施，合理安置手術體位、選用合理的體位墊、保護受壓部位及保持病人正常體溫，有效的降低壓瘡的危險因素，加強術中觀察和護理，提高手術室整體護理質量。

參考文獻

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第二篇：壓瘡的危險因素及預防

壓瘡的危險因素及預防和治療

湖北武警總隊醫院婦科 汪婷

【摘 要】 壓瘡又稱壓力性潰病，也稱褥瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環發生障礙，局部組織持續缺血、缺氧、營養而致的組織潰爛壞死。壓瘡的發生不僅給病人帶來痛苦，而且降低病人的生活質量，特大壓瘡常經久不愈，出院嚴重感染，全身衰竭，甚至危及病人生命。近幾年來，國內外對壓瘡的防治有了長足的發展，但發病率并沒有下降的趨勢，壓瘡至今仍是護理學領域的難題。壓瘡一旦發生，不但加重病人的病情和護理人員的工作量，也增加了病人及衛生機構的經濟負擔。因此，通過預防降低壓瘡的發生率是今后研究的關鍵。

【關鍵詞】 壓瘡 危險因素 預防 治療

1對壓瘡發生率的認識

壓瘡的發生率是評價護理質量的主要指標之一。認為壓瘡完全可以預防的觀點在國內占統治地位，林菊英在《醫院護理管理學》中提出，院內壓瘡發生的標準為0，尚有說明：除不許翻身的特殊病人外一律不得發生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大。國外護理的觀點認為壓瘡絕大部分是可以預防的，但并非全部。如果入院時局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可能發生壓瘡；嚴重負氮平衡的惡液質病人，因軟組織損耗失去了保護作用，自身修復亦困難；神經科病人喪失感覺的部位營養和循壞不良，也難以防止壓瘡的發生，故認為護理不當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。壓瘡發生的危險因素

2.1 局部性因素

導致壓瘡垂直壓力作用于皮膚是導致壓瘡發生的重要因素。壓瘡發生的局部性因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕。

（一）力學因素

（二）全身營養或水腫 營養的病人皮下脂肪少，肌肉萎縮，受壓局部缺血缺氧嚴 重發生壓瘡；水腫病人血液循環，皮膚較薄，受壓后破損。病人因為治療采取坐位或半坐位時，若頭部抬高大于30°，為了防止下滑，病人會同時曲腿，在這種體位下，骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響。

（三）局部皮膚經常受化因素激 出汗、大小失禁、床單皺折平、床上碎屑等，使 皮膚抵抗下，局部皮膚極破損。潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導致皮膚浸漬、松軟、易為剪切力和摩擦力所傷。在潮濕的環境下，病人發生的壓瘡的危險會增加5倍。

2.2 全身性因素

導致發生壓瘡的全身性因素有感覺喪失、營養不良、組織灌注不足、年齡、體重、體溫、精神心理因素。

感覺喪失的病人感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會自動變換體位或者要求變換體位，就容易引起身體某些局部皮膚的過度、長期受壓，營養不良的病人皮膚更容易受損，傷口愈合更加困難。組織回流灌注不足導致組織缺氧，影響組織的營養供給，皮膚抵抗力下降，老年人、消瘦者、體溫過高或過低者、精神抑郁者均易發生壓瘡。壓瘡的預防

積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步，對發生壓瘡的危險因素作定性、定量的分析后，對高危病人實行重復預防，可使醫療資源得以合理分配和利用。壓瘡的預防主要在于加強支持療法和健康教育，以及消除發生壓瘡的危險因素，一定要注意局部護理和病人全身情況相結合的綜合預防。

3.1 翻身和體位

間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。對能自行翻身的病人，2h協助翻身一次。在搬動病人時注意身體各部分的位置，避免拖、拉、扯、拽病人，與傳統的90°翻身法相比，將病人側傾30°并用枕頭支撐的體位，使病人始終避開自身骨突起部位，較好地分散了壓力。病人平臥位時床頭抬高不應超過30°。

3.2 按摩

有關研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30~40min退色，不會形成壓瘡；如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。尸檢證明，凡經按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經按摩的組織卻無撕裂現象，但按摩法可應用于皮膚無發紅的部位。

3.3 預防壓瘡的用具

傳統用于預防壓瘡的橡膠氣圈和烤燈現已不主張使用，因橡膠氣圈產生熱氣，烤燈可使局部皮膚溫度升高，而持續壓力引起組織缺血時溫度升高將增加壓瘡的易發性。李鳳瓊等自行設計制作的負壓排尿式防褥氣墊解決了長期臥床病人的大小便及皮膚護理問題；陶新學等自制多功能翻身固定帶用于長期臥床病人的定期翻身和翻身后體位固定，護士操作時省力且效果滿意，但注意四肢應放置功能位置；姚述蘭將未經病人直接接觸的膀胱沖洗用的三升輸液袋灌入液體或氣體，消毒后套上棉套，用于預防壓瘡，取得了良好的臨床效果，而且取材方便、經濟安全；方楚如等將涼液墊墊于病人的枕部、肩胛部或骶尾部等皮膚受壓處，利用墊內液體的流動，減輕局部壓力，并可降低局部溫度，減少組織耗氧量。

3.4 增進營養

營養不良導致發生壓瘡的危險因素，也是直接影響壓瘡愈合的因素，增進營養的方法包括良好的膳食、經腸內營養管進行的腸內營養、靜脈營養等。鼓勵病人進食，保證充足的營養。飲食要有足夠的蛋白質、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。

3.5休息與活動

平時注意多活動身體。有活動能力的老人，不要睡臥過多；不能單獨行動者，應在他人幫助下適度活動；因病臥床者，一旦病情許可，應盡早離床。要經常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，促進血液循環。

3.6健康宣教

為病人做細致的心理護理，教會病人及家屬評估發生壓瘡的危險因素，指導病人挺胸抬臀或挺腰抬臀減壓動作，有效預防了壓瘡的發生，并有利于骨折愈合，縮短住院天數。

4壓瘡的治療

治療褥瘡應該及早開始原則是解除患處壓迫促進局部血液循環，加強創面處理。Ⅰ度褥瘡應定時按摩、變換體位，局部酒精涂擦或紅外線照射，若炎癥顯著，可用0.5%的新霉素溶液濕敷。

Ⅱ度褥瘡可外涂抗生素軟膏后覆以無菌紗布。

Ⅲ度褥瘡應進行清創處理，潰瘍小者可外用0.5%硝酸銀濕敷，以去除感染。同時可外用促進肉芽組織形成的藥物。潰瘍大而清潔者可采用分層皮片移植或覆以全層皮瓣。對壞疽性潰瘍應去除壞死組織，充分引流后再做上述處理。對于創面膿液宜經常培養并做藥敏試驗，從而指導選擇敏感抗生素外用若無全身感染跡象，一般不需系統使用抗生素。

5小結

預防是避免壓瘡發生的主要手段，也是護理工作中的難度，積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步，預防措施的實施要以評估的結果為依據，根據病人的不同情況選擇最適合的護理措施及治療，以最少的資源發揮最佳的效果，降低臨床壓瘡發生率。

第三篇：畢業論文(壓瘡的預防及護理進展)

學號

**職業技術學院

畢 業 論 文

論文題目 骨科病人術后疼痛的護理及效果評價

姓 名 班 級 層 次 入學時間 指導教師

201 年

月

日

壓瘡的預防及護理進展

**級**年制護理**班 ** 學號**

指導老師 ***

摘要 目的 探討壓瘡的預防和護理進展，促進局部血液循環以及改善全身營養狀況。方法 預防措施包括防止局部皮膚長期受壓、避免摩擦力和剪切力、保持局部皮膚的清潔和干燥。護理措施方面應針對壓瘡的不同時期采取針對性的處理措施。結果 促進了壓瘡的愈合和局部血液循環，改善了全身的營養狀況。結論 認為壓瘡重在預防，對于難免性壓瘡應采用先進的護理理念進行處理，可有效促進壓瘡的愈合。

關鍵詞：壓瘡；預防；護理

目 錄

1.引起壓瘡的原因………………………………………………………………4 1.1 壓力因素……………………………………………………………………4 1.2 局部潮濕或排泄物的刺激…………………………………………………4 1.3 全身營養不良或水腫………………………………………………………4 2.壓瘡的評估……………………………………………………………………4 2.1 高危人群的評估……………………………………………………………4 2.2 危險因素的評估……………………………………………………………4 2.3 易患部位的評估……………………………………………………………4 3.壓瘡的預防……………………………………………………………………4 3.1 防止局部皮膚長期受壓……………………………………………………5 3.2 避免摩擦力和剪切力………………………………………………………5 3.3 保持局部皮膚的清潔和干燥………………………………………………5 3.4 按摩背部及受壓局部，促進局部血液循環………………………………5 3.5 改善全身營養狀況…………………………………………………………5 4.壓瘡護理………………………………………………………………………5 4.1 全身護理……………………………………………………………………5 4.2 局部護理……………………………………………………………………5 4.3 心理護理和健康教育………………………………………………………6 5.小結……………………………………………………………………………7

前 言

壓力性潰瘍(pressure ulcer,PU)簡稱壓瘡(pressure sores)，是由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。這一術語現在雖然仍在使用，但正在被壓力性潰瘍所替代。引起壓瘡的原因

1.1 壓力因素

壓力、剪切力、摩擦力是引起壓瘡的主因[1]。

1.2 局部潮濕或排泄物的刺激

患者大小便失禁、引流液的污染、出汗、滲出性傷口所致，長期潮濕可以引起皮膚軟化，削弱皮膚的屏障作用。

1.3 全身營養不良或水腫

營養不良患者壓瘡發生率高，且隨著營養不良程度加重，患者壓瘡嚴重程度隨之增加。壓瘡的評估

2.1 高危人群的評估

積極評估患者情況是預防壓瘡的關鍵一步[2]。疼痛、發熱及神經系統疾病患者易發生壓瘡。另外，年老體弱、肥胖、營養不良、水腫、大小便失禁、使用鎮靜劑的患者都是很有可能發生壓瘡的人群。

2.2 危險因素的評估

如果存在意識障礙、活動受限、營養不良、大小便失禁以及生活自理能力下降等因素，護理人員應有針對性地加強護理，防止并發癥的發生。

2.3 易患部位的評估

加強受壓部位的護理是預防壓瘡的關鍵。壓瘡的預防

國內大多學者認為壓瘡完全可以治愈，除不允許翻身的特殊患者外一律不得發生壓瘡，帶瘡人院者不準擴大；國外學者認為壓瘡在部分患者中是可以預防的，但并非全部，因軟組織損耗失去保護作用，自身修復困難。神經疾病患者喪失 感覺的部位營養不良、循環不良，很難防止壓瘡的發生[2]。針對個體特點做出皮膚護理計劃并落實，及時予氣墊床、定時翻身、局部懸空、翻身時避免損傷皮膚、保持皮膚清潔干燥等，最后定期進行效果評價。壓瘡高危患者高危期持續時間平4 均為13d[3]，且高危持續時間是壓瘡發生的危險因素。因此，應重視住院時間長，尤其是壓瘡高危期持續時間較長的患者，做好預防壓瘡的護理，對該類高危患者進行持續評估，加強家屬教育和交接，根據患者危險程度的動態變化不斷調整預防干預措施。

3.1 防止局部皮膚長期受壓

①向患者和家屬說明臥床患者定時翻身的重要性，鼓勵和協助患者更換臥位，一般1次/2h，必要時翻身1次/30min。②保護骨隆突處和支持身體空隙處，踝關節、足跟等處可用棉圈將受壓部位騰空。③對于使用夾板、石膏、牽引固定的患者，應加強觀察局部皮膚的變化。

3.2 避免摩擦力和剪切力

①采用坐位、半坐臥位時，防止身體下滑。②為患者翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作。③正確使用便盆，不使用破損的便器，防止擦傷皮膚。

3.3 保持局部皮膚的清潔和干燥

①保持床單、被服的清潔及皮膚的清潔干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。②不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料布上。

3.4 按摩背部及受壓局部，促進局部血液循環

受壓局部可用紅花酒精按摩，加強局部血液循環。如皮膚有破損則禁止按摩。

3.5 改善全身營養狀況

加強營養，增強患者的抵抗力，保證充足的營養，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。對不能進食的患者，給予鼻飼，低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和白蛋白，以增加機體抵抗力。

[4]壓瘡護理

壓瘡的護理方式根據傷口嚴重程度而有所差異，但是有效地去除局部壓力是成功護理壓瘡傷口的基礎。

4.1 全身護理

積極治療原發病，增加營養和全身抗感染等。

4.2 局部護理 4.2.1 瘀血紅潤期。增加翻身次數，避免局部過度受壓；避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；改善局部血液循環，可采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射等方法。4.2.2 炎性浸潤期。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。敷料的選用采用濕性愈合理論，此理論的提出對于壓瘡的護理產生了很大的影響[5]。一系列新型敷料和換藥方式在這一理論的指導下誕生。康惠爾潰瘍貼是一種新型的水膠體敷料，主要成分是羧甲基纖維素鈉，具有強吸收液體的能力，吸收液體后形成凝膠，可清除創面壞死組織，保持創面濕度；表層為聚氨基甲酸二酯半透膜，允許氧氣和水蒸氣通過，不僅具有較好的透氣性，還能阻止水分和微生物侵入，是無感染壓瘡護理的首選。覆蓋時要注意創面保持無菌，并且選擇合適大小，不可將大尺寸潰瘍貼剪開后貼于小的創面，因內面的水膠層是保護皮膚最重要的一層，剪開后將會破壞這一層從而失去作用。外科換藥技術在感染性壓瘡中應用廣泛。用濕潤燒傷膏紗條填塞潰瘍腔，覆蓋全部創面，外面再以無菌醫用敷料薄膜固定，根據病情，每天及時換藥，清除壞死組織，這樣有利于肉芽組織生長，可4-6h換藥1次，以后隨病情好轉而減少，直至創面修復、上皮再生[6]。4.2.3 淺度潰瘍期。清潔創面，促進愈合；解除壓迫，保持局部清潔、干燥；物理療法，如用鵝頸燈照射創面；采用新鮮的雞蛋內膜、纖維蛋白膜等貼于創面治療。

4.2.4 壞死潰瘍期。護理原則是去除壞死組織，促進肉芽組織生長，保持引流通暢，促進愈合；對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長；感染的創面應定期做細菌培養及藥物敏感試驗；對于大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，采用烤燈聯合慶大霉素加白糖生肌膏治療壓瘡取得較好的臨床效果，除與消炎、改善局部微循環障礙有關外，還可能與改善血液微循環障礙后，毛細血管通透性增強、促使大量單核細胞涌向創面、分化成巨噬細胞、清除壞死組織有關[7]。

4.3 心理護理和健康教育

建立良好的護患關系，以良好的服務和耐心的解釋工作取得患者信任，是患者及家屬愿意接受和配合護理的前提。由于患者長期臥床，不能自主活動，大小便失控，并缺乏對壓瘡的認識，擔心壓瘡不能愈合，應給予心理疏導。介紹疾病 的正常愈合過程，對疾病的預后用客觀的語言加以說明。向患者說明各項治療護理措施的重要性，鼓勵患者以積極的態度配合治療，同時，保持病室內安靜、整潔、空氣新鮮。在另一方面，生活上給予無微不至的照顧，對患者做到心身并重，護理與教育結合。[8]小結

壓瘡不僅增加患者痛苦，增加醫療費用和住院時間，若繼發感染可能產生全身癥狀而危及生命。壓瘡預防費用與治療費用相比要低得多，降低壓瘡發生率重在預防。加強壓瘡的預防及護理，可充分體現護理工作的價值，有利于提高壓瘡的護理質量。根據壓瘡的狀況選擇合適的護理方案，將有助于壓瘡護理工作的順利實現。

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第四篇：壓瘡預防

壓瘡預防措施及護理規范

為加強患者安全管理，減少護理缺陷發生，護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責，掌握壓瘡操作規程，對患者皮膚情況進行評估，嚴格執行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產生，出現壓瘡時，有積極的護理措施，以防壓瘡加重。所以，護理人員必須掌握的壓瘡預防與處理操作規程有：

一、壓瘡的處理措施： 淤血紅潤期：

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。處理原則為去除危險元素，避免壓瘡進展，但不主張局部按摩，因為按摩加重組織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進局部血液循環，④加強全身營養。

2.炎性浸潤期：

紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強全身營養同淤血紅潤期處理外，2期壓瘡的處理原則為保護創面和預防創面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創面的處理：消毒創周皮膚，清潔創面，然后根據創面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏等外敷，但不主張用甲紫，以免促使感染向深部組織發展。

3.潰瘍期：

（淺度潰瘍期）水泡繼續擴大，表皮破潰，露出創面，有黃色滲出液，感染后創面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴重者，可向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。處理原則為清潔創面，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強全身營養仍然處理的前提。基本措施是清創、外敷、無菌敷料包扎。清創要徹底，可用外科手術刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現滲透的新鮮創面，以利于健康組織的修復和生成。外敷藥物如前所訴，也可選用有效中藥成分制成的中醫外敷藥物。可根據壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經濟承受力和條件等合理選擇。

二、壓瘡的評估與上報制度

1.護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責，防止住院患者壓瘡的發生。

2.當班護士對患者皮膚情況進行嚴格執行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產生。

3.患者出現壓瘡，護士及時采取治療、護理措施，以防壓瘡的產生。4.患者出現壓瘡后，護士應做到班班交接，如患者轉科時，護士應主動將患者皮膚受壓情況與轉入科室交班，并在轉科記錄中記錄。

5.護士一經發現患者出現壓瘡應及時向護士長匯報。6.科室組織護理人員討論，分析原因，制定整改措施。7.患者出現壓瘡，科室應填寫患者壓瘡登記表24小時內上報護理部，不得隱瞞不報。

預防壓瘡護理措施

向患者及家屬介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般預防壓瘡關鍵在于消除誘發因素，護士在工作中應做到六勤 ：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致地交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1、避免局部組織長期受壓：

（1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協助患者經常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

（2）、保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發生壓瘡的患者應臥氣墊床，并在骨窿突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等。使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調整松緊，襯墊應平整，柔軟，如發現石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫生，及時調整。

2、避免摩擦力和剪切力的作用：

（1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產生摩擦。

（2）、協助患者翻身、更換床單衣服時，需將患者抬離床面，避免發生拖、拉、推等現象。

（3）、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在大腿下墊軟枕。（4）、使用便盆時應協助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上墊軟紙。

3.避免局部潮濕等不良刺激：

（1）、保持患者皮膚與床單被服的干燥是預防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗盡擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。

（2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發，致使皮膚受熱潮濕。4.促進局部血液循環：

（1）、對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關節運動，維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環及增加營養，減少壓瘡的發生。

（2）、經常檢查按摩受壓部位：蘸取少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環形按摩，由輕到重，每次按摩3~5分鐘，已壓紅的軟組織或已發生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。（3）定期為患者溫水擦浴，全背按摩。5.改善機體營養狀況及積極治療原發發病。6.健康教育：

對易發生壓瘡患者，在病情允許情況下，應給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應考慮鼻飼飲食或靜脈補充知識。指導其學會預防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟墊等，使患者及家屬積極配合并參加活動。

第五篇：壓瘡預防及護理

壓瘡預防

一、評估與觀察要點

1.了解患者的營養狀況、局部皮膚狀態、壓瘡的危險因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預防及護理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準備：治療盤、皮膚保護膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時評估：根據患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。4.皮膚保護：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔干燥，放置便器時防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

5.加強營養：根據患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。6.嚴格交接：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。

三、指導要點

1.教會患者預防壓瘡措施，指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項

1.根據患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險因素表評估，及時評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止燙傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護理

（一）評估與觀察要點

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預防及護理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用預防壓瘡專用貼膜保護。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續受壓，促進上皮組織修復。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。

（三）指導要點

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養，增加創面的愈合能力。

（四）注意事項

1.對出現壓瘡的患者，應根據壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。