第一篇：綜合醫(yī)院精神(心理)科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(試行)

新疆維吾爾自治區(qū)

綜合醫(yī)院精神（臨床心理）科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、人員標(biāo)準(zhǔn)

（一）工作人員標(biāo)準(zhǔn)：

1、醫(yī)務(wù)人員必須是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證書(shū)》并依法注冊(cè)。

2、新上崗醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修學(xué)習(xí)人員及未取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)》人員不得單獨(dú)從事執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

3、所有醫(yī)務(wù)人員必須在指定的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行執(zhí)業(yè)，不得超出注冊(cè)地進(jìn)行執(zhí)業(yè)。

（二）科室人員標(biāo)準(zhǔn)

1、三級(jí)綜合醫(yī)院精神科每床至少配備0.35名衛(wèi)生技術(shù)人員；每臨床科室至少有1名副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的精神科醫(yī)師；至少有1名具有主管護(hù)師以上職稱(chēng)的精神科護(hù)士；每床至少有0.25名護(hù)士。

2、二級(jí)綜合醫(yī)院精神科每床至少配備0.30名衛(wèi)生技術(shù)人員，每臨床科室至少有1名主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的精神科醫(yī)師；至少有1名具有護(hù)師以上職稱(chēng)的護(hù)士；每床至少有0.2名護(hù)士。

3、科室人員結(jié)構(gòu)按主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：主治醫(yī)師：醫(yī)師（士）=1：2：4比例配備。醫(yī)：護(hù)=1：3.5-4

二、環(huán)境設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

（一）房屋設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

1、必須具備開(kāi)展臨床工作的所需的環(huán)境條件，各科室應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，符合安全管理原則，能自成一獨(dú)立單元。

2、依據(jù)國(guó)家及省市有關(guān)文件及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定，各科室必須具備與開(kāi)展項(xiàng)目相應(yīng)的診療面積、空間及床位，布局合理，各項(xiàng)備品擺放有序方便，符合工作流程，方便患者就診。

（二）設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的規(guī)定，必須具備與所開(kāi)展的業(yè)務(wù)活動(dòng)相適應(yīng)的儀器設(shè)備。不得隨意增加或擴(kuò)大診療項(xiàng)目和范圍，不得擅自更改檢測(cè)程序、方法或操作規(guī)則。

三、管理制度標(biāo)準(zhǔn)

（一）各類(lèi)人員崗位責(zé)任制

1、主任醫(yī)師崗位責(zé)任制

2、副主任醫(yī)師敢為責(zé)任制

3、主治醫(yī)師崗位責(zé)任制

4、醫(yī)師（士）崗位責(zé)任制

5、護(hù)士崗位責(zé)任制

6、護(hù)師崗位責(zé)任制

7、主管護(hù)師崗位責(zé)任制

8、副主任護(hù)師崗位責(zé)任制

9、主任護(hù)師崗位責(zé)任制

（二）各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量工作制度

1、病志（包括門(mén)診、住院、急診、急診、留察等）書(shū)寫(xiě)制度

2、門(mén)診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

3、處方書(shū)寫(xiě)與管理制度

4、查房（院長(zhǎng)、科長(zhǎng)及科內(nèi)三級(jí)醫(yī)師查房）工作制度

5、病歷（住院、出院、疑難重癥和死亡）討論制度

6、會(huì)診（科內(nèi)、科間、急診、院內(nèi)、院外等）工作制度

7、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度

8、值班與交班制度

9、重危搶救報(bào)告制度

10、雙向轉(zhuǎn)診制度

11、各科室工作制度

12、科主任工作制度

13、醫(yī)療異常情況登記報(bào)告制度

14、各項(xiàng)登記報(bào)告制度

四、專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

（一）科室質(zhì)控體系標(biāo)準(zhǔn)

1、科室三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織及質(zhì)控小組名單

2、科室質(zhì)控方案、整改措施及下一步工作重點(diǎn)。

3、各項(xiàng)制度執(zhí)行落實(shí)情況記錄、考核及結(jié)果。

（二）專(zhuān)業(yè)技術(shù)科室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)：

（1）依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，所有醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)必須項(xiàng)目齊全、字跡清楚、用語(yǔ)規(guī)范，重點(diǎn)突出、順序正確、記錄及時(shí)、診斷科學(xué)、準(zhǔn)確無(wú)誤。

①急、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范完整、內(nèi)容充實(shí)。病歷上聯(lián)交患者保存，下聯(lián)交醫(yī)院病案室按規(guī)定妥善保管，保管時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

②住院病例必須24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程紀(jì)錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

③病程記錄要著重記錄病人精神癥狀、軀體檢查情況、陽(yáng)性體征、病史補(bǔ)充、重要病情變化、鑒別診斷、醫(yī)囑執(zhí)行及變更情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)及其落實(shí)情況、病情分析、治療方案調(diào)整、重要輔助檢查回報(bào)結(jié)果及向家屬交待病情等內(nèi)容。

④出院病歷必須在病人辦理出院手續(xù)后72小時(shí)內(nèi)移送病案室保存，已歸檔病歷任何人不得以任何理由再行修改或增刪。

（3）所有表簿卡冊(cè)登記本均應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)，統(tǒng)一歸檔保管，不得隨意更改。

2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)格堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師、護(hù)理規(guī)范化查房。①上級(jí)醫(yī)師有固定查房日。

②住院醫(yī)師每日查房2次，對(duì)重危病人應(yīng)適當(dāng)增加查房次數(shù)，根據(jù)病情變化特點(diǎn)做好病程記錄。

③新入院病人24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師及以上級(jí)別的上級(jí)醫(yī)生查房。（2）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省市衛(wèi)生行政部門(mén)制定的各項(xiàng)診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。①開(kāi)展或引進(jìn)臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定履行審批手續(xù)。

②各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)水平符合本院等級(jí)規(guī)模，完成相應(yīng)的醫(yī)療任務(wù)。③院內(nèi)綠色通道暢通、運(yùn)轉(zhuǎn)高效。

3、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（1）具有與本崗位相適應(yīng)的業(yè)務(wù)職稱(chēng)，能適應(yīng)本職工作。（2）認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制，實(shí)行首見(jiàn)、首問(wèn)、首診負(fù)責(zé)制。（3）自覺(jué)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，消滅漏崗，杜絕在崗不在位現(xiàn)象。（4）儀表整潔、著裝上崗、佩戴胸卡、舉止端莊。

（5）樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念，堅(jiān)持為患者服務(wù)有熱心、耐心和誠(chéng)心的服務(wù)意識(shí)，杜絕服務(wù)中生、冷、頂現(xiàn)象。

4、醫(yī)療安全質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（1）定醫(yī)療質(zhì)控方案，質(zhì)控管理有階段性目標(biāo)和達(dá)標(biāo)情況記錄。每季召開(kāi)二次醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題工作會(huì)，議題明確，整改有效。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范措施和處理制度，對(duì)出現(xiàn)的異常情況有登記、有分析、有處理、有整改、有總結(jié)。

（3）建立全院醫(yī)療安全教育及培訓(xùn)制度，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定依法行醫(yī)。

（4）醫(yī)療上訪(fǎng)接待登記詳實(shí)、調(diào)查清楚、處理明確，較大案件有院長(zhǎng)接待處理記錄。

（5）實(shí)行重大搶救急危重病情報(bào)告登記制度。

6、質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)：（1）門(mén)、急診病人三日確診率≥95%；住院病人三日確診率≥98%。（2）床位利用率≥85%。

（3）入出院符合率：二級(jí)醫(yī)院≥90%；三級(jí)醫(yī)院≥95%。（4）二級(jí)轉(zhuǎn)診病人重點(diǎn)專(zhuān)科確診率≥95%。（5）住院危重病人搶救成功率≥84%。（6）甲級(jí)病案率≥90%無(wú)丙級(jí)病案。（7）二級(jí)以上醫(yī)療事故每年不超過(guò)1例。

（8）抗生素合理使用率≥85%；醫(yī)囑外用藥率為0。

（9）醫(yī)療糾紛上報(bào)漏報(bào)率為0；集體上訪(fǎng)、越級(jí)上訪(fǎng)事件發(fā)生率為0；到達(dá)上級(jí)部門(mén)合理上訪(fǎng)年發(fā)生例數(shù)≤2。

第二篇：醫(yī)院心理科工作制度

醫(yī)院心理科工作制度

醫(yī)院心理科工作制度

1檢查醫(yī)師必須嚴(yán)格按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行，醫(yī)院心理科工作制度。

2;檢查時(shí)要求仔細(xì)、準(zhǔn)確、迅速、安全，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3;檢查時(shí)活檢取材做到準(zhǔn)確，送檢標(biāo)本時(shí)必須在標(biāo)本瓶上標(biāo)明取材部位及數(shù)量，按規(guī)定填寫(xiě)送檢單，與標(biāo)本一同送病理科。

4;報(bào)告單要求書(shū)寫(xiě)完整、診斷正確。病理報(bào)告應(yīng)一同附在內(nèi)鏡報(bào)告單上提供于臨床。并將檢查資料包括申請(qǐng)單、鏡檢記錄、病理結(jié)果等整理歸檔。

5;認(rèn)真做好內(nèi)鏡的消毒，防止交叉感染是至關(guān)重要的。

6;每個(gè)病人做完檢查之后，立即進(jìn)行清潔處理，用浸水的微孔海綿將接物鏡及軟管末端在清水中沖洗，同時(shí)不斷注水、注氣，將粘附在接物鏡面和注氣孔上的粘液和血液徹底清除。再用海綿從上而下輕抹整個(gè)鏡身，清水吸引沖洗，反復(fù)多次，直至清潔為止。

7;將內(nèi)鏡頭端浸在盛有2%戊二醛溶液的桶內(nèi)，按上述方法沖洗及吸引，多次消毒，消毒后再用清水洗凈附在鏡上的戊二醛溶液。活檢鉗用清水洗后同樣用2%戊二醛溶液消毒處理。

8;將內(nèi)鏡頭端浸在盛有2%戊二醛溶液的桶內(nèi)，按上述方法沖洗及吸引，多次消毒，消毒后再用清水洗凈附在鏡上的戊二醛溶液。活檢鉗用清水洗后同樣用2%戊二醛溶液消毒處理。

9;內(nèi)窺鏡維修保養(yǎng)管理

內(nèi)窺鏡室內(nèi)工作人員必須相對(duì)固定，醫(yī)師與護(hù)士有明確分工，要落實(shí)責(zé)任，認(rèn)真做好內(nèi)鏡的保養(yǎng)工作。定期檢查審核內(nèi)窺鏡的檢查質(zhì)量效果。特別要注意以下幾點(diǎn)：

10;檢查完畢清洗消毒后要吹干內(nèi)鏡，懸掛在置有干燥劑的專(zhuān)用櫥內(nèi)。

活檢鉗在清洗消毒后，可在鉗合處涂上硅蠟，以防生銹，并把它懸掛起來(lái)。切勿使軟管部呈銳角彎曲，以免光學(xué)纖維折斷。

內(nèi)窺鏡護(hù)理工作制度;

1.內(nèi)境工作護(hù)理人員必須接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟悉儀器性能，操作規(guī)程及珍查常規(guī)。

2.工作人員分工明確，密切配合，工作時(shí)要集中精神，認(rèn)真查對(duì)，防止差錯(cuò)。

3.每天指定專(zhuān)人填寫(xiě)工作日志和檢查疾病索引卡，登記檢查結(jié)果報(bào)告。

4.各種器械、藥品、被服制定專(zhuān)人保管，定期全面清點(diǎn)，要求帳物相符。

5.預(yù)約檢查前要先了解病人病史，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，并登記檢查日期。

6.發(fā)給病人檢查須知單，使病人了解檢查前和檢查中的注意事項(xiàng)，同時(shí)做好心理護(hù)理，解除病人思想顧慮。

7.檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)疑診病灶，不要在病人面前大聲爭(zhēng)辯議論，以免引起病人不良反應(yīng)。

8.檢查結(jié)果要向病人交代注意事項(xiàng)，如果有特殊不適，隨時(shí)來(lái)診，對(duì)有可能發(fā)生并發(fā)癥者，要留院觀察，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)要及時(shí)報(bào)告，并積極處理。

9.病理組織標(biāo)本瓶，要立即寫(xiě)上病人姓名，認(rèn)真寫(xiě)送檢單，并保管好標(biāo)本，送檢時(shí)必須認(rèn)真核對(duì)病理申請(qǐng)及標(biāo)本，嚴(yán)防差錯(cuò)。

10.內(nèi)窺鏡應(yīng)專(zhuān)人保管，定期保養(yǎng)(一般兩周檢查保養(yǎng)一次)，對(duì)精密儀器應(yīng)嚴(yán)加愛(ài)護(hù)(如冷光源、電子鏡顯示系統(tǒng)，要嚴(yán)防碰撞或劇烈震動(dòng)，并定期通電以防受潮短路)，每次檢查完畢按不同儀器的處理方法按常規(guī)清潔、消毒、保養(yǎng)，妥善保管，并建立使用登記卡，管理制度《醫(yī)院心理科工作制度》。

11.認(rèn)真做好資料的填寫(xiě)登記工作，字跡要清楚，對(duì)疑難手術(shù)、教學(xué)、科研病例做好追蹤觀察，并填寫(xiě)好資料。

12.下班前應(yīng)檢查室內(nèi)各種儀器及電源開(kāi)關(guān)，關(guān)閉電源才能離開(kāi)。

13.鏡檢報(bào)告單經(jīng)核對(duì)后才能發(fā)出。

病理室工作制度

1.遵守醫(yī)院規(guī)章制度,工作負(fù)責(zé)嚴(yán)謹(jǐn),全心全意為病員服務(wù)。

2.每天對(duì)送檢的標(biāo)本要進(jìn)行查對(duì)，按序排列，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)漏或標(biāo)記不清的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)與送檢單位或個(gè)人聯(lián)系解決。

3.切取標(biāo)本時(shí)要專(zhuān)心，并查對(duì)姓名、標(biāo)本性質(zhì)及份數(shù)、病理編號(hào)。做好形態(tài)描述、記錄，必要時(shí)畫(huà)好組織切塊圖形，以備制片及診斷時(shí)參考，防止錯(cuò)漏。

4.制片過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)組織塊失漏或其他疑問(wèn)時(shí)，要查看驗(yàn)單記錄并及時(shí)尋找，必要時(shí)找負(fù)責(zé)取材的醫(yī)師商量解決，切忌主觀臆斷。

5.染料及試劑要定時(shí)更換、補(bǔ)充。使用新配試劑時(shí)要留心觀察，必要時(shí)先試用后才正式使用，以免影響制片質(zhì)量。

6.按時(shí)把片制好，并按序排列，與驗(yàn)單校對(duì)后才出片(一般在取后24小時(shí)內(nèi)出片)，并盡快交給負(fù)責(zé)醫(yī)師，爭(zhēng)取盡早發(fā)出活檢診斷報(bào)告(普通病例在出片后1-2天內(nèi)發(fā)出報(bào)告)。需要重娶重切片或特殊染色的則相應(yīng)延期發(fā)報(bào)告。

7.閱片時(shí)要專(zhuān)心，要查對(duì)玻片及驗(yàn)單內(nèi)容(編號(hào)、標(biāo)本性質(zhì)、塊數(shù)及形狀等)。有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與有關(guān)人員(制片者或送檢醫(yī)師)聯(lián)系解決。

8.對(duì)疑難病例，除認(rèn)真細(xì)致閱片及詳細(xì)了解臨床病史外，并要認(rèn)真觀察肉眼標(biāo)本，多取檢材及必要的特殊染色，查閱資料，綜合分析，必要時(shí)分診，盡力做到明確診斷，以供臨床醫(yī)師參考。

9.開(kāi)展冰凍快速切片項(xiàng)目時(shí)，由當(dāng)天取材的醫(yī)師及技術(shù)員負(fù)責(zé)取材制片。接到臨床通知后，制片人員要事先做好準(zhǔn)備(特別CO2)，保證工作能順利進(jìn)行，盡快作出檢驗(yàn)結(jié)果(約半個(gè)小時(shí)左右發(fā)出報(bào)告)。

10.愛(ài)護(hù)各項(xiàng)儀器，由各使用人員(或指定人員)負(fù)責(zé)清潔、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)故障要及時(shí)排除或請(qǐng)有關(guān)人員修理。

11.發(fā)生差錯(cuò)要及時(shí)向科主任匯報(bào)，及時(shí)討論處理。

12.做好室內(nèi)負(fù)責(zé)地段衛(wèi)生工作，保持整潔安靜的環(huán)境。

13.注意室內(nèi)安全，對(duì)易燃爆等危險(xiǎn)品要按有關(guān)規(guī)定保管。下班時(shí)要關(guān)好門(mén)窗、水、電制等。

14.定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

心電圖室，心臟監(jiān)護(hù)工作制度

1.自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，全心全意為病人服務(wù)。

2.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，熱情接待來(lái)診病人，耐心做好解釋工作，不推拒檢查，不與病人頂撞，盡量做到即來(lái)即查，病人多時(shí)，要做好解釋及安排工作，年老、病重、住院病人優(yōu)生檢查，態(tài)度和藹，文明禮貌。

3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，如若心電圖紙描記不規(guī)范、不正確、不合要求者，應(yīng)主動(dòng)重做，讓病人放心。

4.結(jié)合病史體征，力求作出符合臨床的診斷，平診病例半小時(shí)內(nèi)發(fā)出報(bào)告，疑難病例需會(huì)診者，應(yīng)先向臨床醫(yī)生發(fā)出“口頭臨時(shí)報(bào)告”會(huì)診后及時(shí)發(fā)出正式報(bào)告。

5.堅(jiān)守崗位，不遲到，不早退，

第三篇：檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

1室內(nèi)環(huán)境整潔，每天工作前，后使用含氯消毒液進(jìn)行操作臺(tái)面和地面擦拭。

2冰箱內(nèi)不準(zhǔn)存放個(gè)人物品。

3靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應(yīng)一人一針一管一片。

4試用合格的一次性檢驗(yàn)用品。

5檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

6使用后的廢棄物不得隨意丟棄，進(jìn)行無(wú)害化處理，各類(lèi)廢棄標(biāo)本分類(lèi)處理。

7嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療垃圾廢物，醫(yī)療廢物按要求進(jìn)行分類(lèi)處理和交接。

第四篇：口腔科醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

口腔科醫(yī)院感染管理制度

一、設(shè)器械清洗室和消毒室。

二、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。

三、對(duì)每位病人操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。

四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進(jìn)行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機(jī)、車(chē)針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤(pán)等每人用后均應(yīng)消毒。

六、器械采用物理滅菌法滅菌，配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學(xué)滅菌劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測(cè)定，生物監(jiān)測(cè)每周一次。

七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

八、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。

九、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理應(yīng)達(dá)到以下要求：

1、廢棄物分類(lèi)收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送、無(wú)害化處理。

2、銳器（針頭、穿刺針等）用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，３、無(wú)害化處理。

十、傳染病人用過(guò)的物品按傳染病常規(guī)處理。

十一、各種消毒浸泡方法、藥物濃度符合要求，消毒液每天更換并用含氯測(cè)試紙測(cè)試濃度。

口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 科室 檢查日期 年

月 日 得分 考核存在問(wèn)題內(nèi)容要求 評(píng)價(jià)方法 扣分 得分 項(xiàng)目 一.制定并落實(shí)口腔科診療器械消毒工作的各項(xiàng)規(guī)方法：查看《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》無(wú)相應(yīng)制度或有制度未落實(shí)扣0.2分

章制度，建立.健全消毒管理責(zé)任制。（5分）

二、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院方法：現(xiàn)場(chǎng)查看

感染控制要求。（5分）不符合要求扣02分 １.診療區(qū)域和器械清洗.消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開(kāi)。

２.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率100%，一次不合格扣5分。三.手衛(wèi)生設(shè)施及執(zhí)行情況符合要求，隔離防護(hù)措方法：現(xiàn)場(chǎng)查看 口施執(zhí)行到位。以監(jiān)測(cè)為主（10分）一項(xiàng)不符合要1.診室配備流動(dòng)水.肥皂或洗手液.速干免洗手消毒液.干手設(shè)施。肥皂要干燥.清潔腔求扣0.2分 存放。科2.在診療操作時(shí)穿工作服.戴口罩.帽子。

3.每次操作前.后嚴(yán)格洗手或者手消毒，醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人制更換一付手套并洗手或者手消毒（使用快速免洗手消毒液）度四.口腔科診療器械清洗.消毒.滅菌，符合相關(guān)規(guī)范方法：現(xiàn)場(chǎng)查看器械清潔消毒情況

要求。以監(jiān)測(cè)為主（10分）不符合要求扣05分 反復(fù)使用的口腔器械先去污染，加酶浸泡.清洗.注油然后再進(jìn)行消毒和滅菌。規(guī)五.根據(jù)口腔診療器械的危險(xiǎn)程度及材質(zhì)特點(diǎn)，選方法：現(xiàn)場(chǎng)查看 范 擇適宜的消毒或滅菌方法。（15分）監(jiān)測(cè)不合格每1.牙科手機(jī).車(chē)針.根管治療器械.拔牙器械.手術(shù)治療器械.牙周治療器械.敷料等一項(xiàng)扣05分 人一滅菌。

2.口腔檢查器械.各類(lèi)用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器.印模托盤(pán).漱口杯等一人一消毒。3.接觸病人體液.血液的修復(fù).正畸模型等物品操作前必須消毒。

4.牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔.消毒，遇污染及時(shí)清潔.消毒。

5.預(yù)真空壓力蒸汽滅菌不能堆放，手機(jī)之間應(yīng)保留一定間隙。

6.滅菌前空載進(jìn)行BD測(cè)試。六.每次治療開(kāi)始前和結(jié)束后及時(shí)踩腳閥沖洗管腔不符合要求扣0.2分

30秒，減少回吸污染。（5分）七.口腔診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，定期消毒。方法：現(xiàn)場(chǎng)查看（15分）一項(xiàng)不符合要求扣03分 1.每日對(duì)口腔診療.清洗.消毒區(qū)域進(jìn)行清潔.消毒，有記錄。

2.每日定時(shí)通風(fēng)。

3.對(duì)可能造成污染的診療環(huán)境表面及時(shí)進(jìn)行清潔.消毒處理，有記錄。4.每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔.消毒。

5.紫外線(xiàn)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)合格，有記錄。八.使用中的化學(xué)消毒劑定期進(jìn)行濃度和微生物污方法：查看記錄及資料 染測(cè)試。（10分）一項(xiàng)不符合要求扣05分 1.含氯消毒劑等易揮發(fā)的消毒劑每日監(jiān)測(cè)濃度。

2.使用中消毒液有無(wú)過(guò)期.沉淀。九.按規(guī)范要求做好消毒滅菌等工作。（10分）

一方法：現(xiàn)場(chǎng)查看滅菌消毒情況

項(xiàng)不符合要求扣02分 1.無(wú)菌儲(chǔ)槽中的棉球.敷料，一次性口腔包一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間為24小時(shí)，標(biāo)明開(kāi)啟日期.時(shí)間。

2.麻醉藥品開(kāi)封后，使用時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)，抽出的藥液保持時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)。

3.消毒液每日更換，標(biāo)明啟用日期，時(shí)間，失效時(shí)間。4.拖布分室使用，有標(biāo)識(shí)，懸掛晾干。十.醫(yī)療廢物處置符合要求。（10分）相關(guān)記錄完方法：查看醫(yī)療廢物處置登記，查看一次性物品用后處理情況，查看醫(yī)療廢物的 善不符合要求扣05分 分類(lèi)、收集情況 1.醫(yī)療垃圾必須放入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，有效封口，有標(biāo)識(shí)（科室名稱(chēng).日期.時(shí)間）

2.各種污物放置合理，禁止與生活垃圾混裝。3.針頭.刀片等應(yīng)放入銳器盒收集，統(tǒng)一焚燒。

4.禁止流失和代送，相關(guān)記錄完善。十一.組織院感學(xué)習(xí)，培訓(xùn)情況以及感染知識(shí)考核。方法：提問(wèn)1人醫(yī)務(wù)人員及工人（5分）一次不合格扣02分

主管簽字： 檢查人簽字： 被查科室簽字： 說(shuō)明： １、本表一式兩聯(lián)，一聯(lián)交給科室，一聯(lián)院部感染科存檔。２、總分＞８５分合格，低于＜８５分，每分抵扣科室收入１００元。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理部質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、護(hù)理部有工作計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)。有護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)制度及護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度。

2、有護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員崗位職責(zé)并有落實(shí)措施，定期檢查。

3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，有健全的護(hù)理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)制度，不斷總結(jié)，分析、改進(jìn)。

4、對(duì)各科室危重、大手術(shù)病人、搶救工作能進(jìn)行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護(hù)理記錄情況。

5、護(hù)理管理達(dá)到縣衛(wèi)生廳(局)的標(biāo)準(zhǔn)要求。

6、護(hù)理科研、訓(xùn)練有計(jì)劃有落實(shí)措施，有科研成果；護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100％。

二、護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士長(zhǎng)具有專(zhuān)科護(hù)理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。

2、準(zhǔn)確及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院或護(hù)理部有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實(shí)際工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

3、病區(qū)規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。有專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料，有工作計(jì)劃與總結(jié)。

4、各種登記、報(bào)表按要求及時(shí)、準(zhǔn)確完成，原始資料記錄準(zhǔn)確、完整。

5、進(jìn)行日間護(hù)士長(zhǎng)五查房和月病區(qū)護(hù)理全面質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行糾偏處理。每月向全病區(qū)護(hù)理人員做有關(guān)護(hù)理工作總結(jié)及布置下月工作等，并有記錄。

6、教學(xué)、科研、訓(xùn)練計(jì)劃、有落實(shí)措施，護(hù)理人員考核率及合格率達(dá)標(biāo)，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100％。

7、護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥80％，病人滿(mǎn)意率不低于95％。

8、完成醫(yī)院或護(hù)理部要求的其他有關(guān)工作。

三、護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、護(hù)士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。

2、認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病人安全。

3、護(hù)理人員在服務(wù)過(guò)程中應(yīng)遵循“熱情主動(dòng)、細(xì)致周到、體現(xiàn)人文關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點(diǎn)：

(1)注意恰當(dāng)稱(chēng)謂，實(shí)行首診、首問(wèn)負(fù)責(zé)制，營(yíng)造溫馨氣氛。(2)將護(hù)患溝通和健康教育有機(jī)地融入各項(xiàng)擴(kuò)哩操作過(guò)程中。(3)及時(shí)滿(mǎn)足病人需要。

4、服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意率)95％。

四、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、新入院的病人，由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)宣教，病人個(gè)人衛(wèi)生良好，并更換住院病人衣服。

2、按護(hù)理級(jí)別要求，定時(shí)巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行吏接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無(wú)碎屑，床下無(wú)雜物，無(wú)便器；病人衣褲整潔，穿著舒適。

4、分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)，按要求定時(shí)做好病人臨床護(hù)理(含晨晚間護(hù)理)。做到六潔：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會(huì)陰、肛門(mén))；二短：胡須、指(趾)甲短；四無(wú)：無(wú)褥瘡、無(wú)燙傷、無(wú)墜床、無(wú)并發(fā)癥；四及時(shí)：巡視病房、觀察病人、報(bào)告醫(yī)師、處置搶救及時(shí)；一保持：各種導(dǎo)管、引流管清潔通暢，定時(shí)更換，輸液、輸血定期觀察記錄，執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)的原則。

5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。

6、護(hù)士九知道：床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％。

五、特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(一)特級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1、24小時(shí)專(zhuān)人床邊守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化。

2、備好急救藥品及器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

3、按護(hù)理常規(guī)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，記錄客觀、真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確。

4、正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

6、特護(hù)合格率)95％。(二)一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、按等級(jí)護(hù)理要求定時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。

2、正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療。

3、按護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施并記錄。

4、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，意識(shí)障礙患者必須專(zhuān)人陪護(hù)，必要時(shí)加護(hù)欄。

5、掌握患者一般情況及病情，包括床號(hào)、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。

6、一級(jí)護(hù)理合格率≥95％。

七、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、有健康教育管理組織。

2、護(hù)理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過(guò)程。

3、按護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃\(yùn)用溝通技巧。

4、各科室有常見(jiàn)病標(biāo)準(zhǔn)健康教育手冊(cè)。

5、有完善的健康教育檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查健康教育落實(shí)效果，進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)及反饋。

6、健康教育質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。

八、消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

有預(yù)防院內(nèi)感染的健全組織機(jī)構(gòu)和消毒隔離制度與管理措施。(一)一般標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2、無(wú)菌物品、器材必須放置于無(wú)菌物品專(zhuān)用柜儲(chǔ)存，無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期失效。

3、存放無(wú)菌物品(含無(wú)菌液)的容器清潔，定期滅菌，無(wú)菌物品微生物檢測(cè)符合要求。

4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械消毒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)菌溶液注明開(kāi)啟日期，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

5、實(shí)行一人一針一管一消毒。

6、氧氣濕化瓶(含瓶?jī)?nèi)水及連接管)、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定時(shí)間更換消毒。

(二)飴療室、處置室、換藥室

1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。

2、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專(zhuān)用的清潔用具。

3、物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無(wú)私人物品。

4、定期對(duì)物體表面、空氣、工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，有報(bào)告單。(三)病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時(shí)更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。

2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。(四)污物處理

1、污被服定點(diǎn)放置，不亂丟亂放。

2、使用過(guò)的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。

3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴(yán)格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。(五)便器

1、便器無(wú)污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。(六)常規(guī)滅菌物品管理合格率)95％。(七)常規(guī)物品滅菌合格率100％。

九、護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)

1、明確責(zé)任。實(shí)行“護(hù)理部一護(hù)士長(zhǎng)”二級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，護(hù)理部設(shè)立安全領(lǐng)導(dǎo)小組，科室成立安全監(jiān)控小組。

2、建立安全管理制度，有防范處理護(hù)理缺陷和過(guò)失的預(yù)案。

3、堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，既：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時(shí)間、環(huán)節(jié)、部門(mén)；超前教育、超前監(jiān)督。

4、把好物品采購(gòu)關(guān)。在采購(gòu)護(hù)理用品時(shí)，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。

5、在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，做到立即逐級(jí)匯報(bào)。

6、科室有護(hù)理過(guò)失和缺陷登記本，對(duì)發(fā)生的過(guò)失或缺陷進(jìn)行登記。

7、護(hù)理部每季度、科室每月對(duì)出現(xiàn)的過(guò)失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處理，并有改進(jìn)措施。

十、臨床護(hù)理教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、明確責(zé)任，實(shí)行護(hù)理部教育學(xué)術(shù)組和科室教學(xué)組二級(jí)管理責(zé)任條例。

2、建立健全臨床護(hù)理教育管理制度，有長(zhǎng)期、短期教育規(guī)劃。

3、臨床護(hù)理教育管理包括：新護(hù)士的崗前培訓(xùn)、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育、護(hù)生臨床教學(xué)、進(jìn)修生的臨床培訓(xùn)。

4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方法并實(shí)施。

5、實(shí)行學(xué)分制累積管理，教育對(duì)象每年參加認(rèn)可的護(hù)理教育活動(dòng)不得少于25分。

6、有完善的考核和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到計(jì)算機(jī)管理。

7、不同層次的護(hù)理人員，能達(dá)到《衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)試行條例》規(guī)定的相應(yīng)的護(hù)理水平。

十一、特殊科室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(一)門(mén)診工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、工作人員堅(jiān)守工作崗位，服裝整齊，儀表端莊大方。對(duì)病人態(tài)度和藹，彬彬有禮，耐心解答問(wèn)題。

2、門(mén)診各項(xiàng)制度健全，并嚴(yán)格執(zhí)行。

3、經(jīng)常進(jìn)行衛(wèi)生宣教工作，介紹衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。

4、門(mén)診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，設(shè)有明顯的指示標(biāo)志，室內(nèi)布局合理，物品放置規(guī)范。盡量簡(jiǎn)化就診手續(xù)，使病人不因非醫(yī)療護(hù)理原因在門(mén)診停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。候診室秩序良好，每間診室保持一醫(yī)一患。

5、預(yù)檢分診工作正確熟練，做到傳染病人不漏檢，對(duì)疑是傳染病患者，及時(shí)隔離，污染物按規(guī)定消毒。

6、做好開(kāi)診前的準(zhǔn)備工作，建立病歷，填寫(xiě)楣欄，詢(xún)問(wèn)病情，備齊各種檢查申請(qǐng)單、處方等用物。合理分診，復(fù)診病人盡量做到連續(xù)門(mén)診。

7、組織好病人的就診，主動(dòng)、及時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)診療工作，注意觀察候診病人的病情變化，對(duì)急癥、重癥、孕婦、嬰幼兒及老弱者酌情提前安排就診。

8、質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。

(二)門(mén)診換藥室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、各種規(guī)章制度健全，有換藥室工作制度。

2、換藥室保持清潔、整齊、無(wú)雜物，無(wú)人吸煙。每日紫外線(xiàn)照射，每周大掃除，有記錄。

3、接待病人熱情、耐心、有禮貌。

4、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，各類(lèi)消毒物品專(zhuān)柜存放，無(wú)過(guò)期物品。清潔物品與污染物品分別放在固定位置，清潔區(qū)域與污染區(qū)域劃分清楚。

5、換藥用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更換，無(wú)菌器材、持物鉗、無(wú)菌容器等每周更換兩次，并高壓滅菌，有登記。

6、每月對(duì)各種器械、敷料及工作人員的手等作細(xì)菌檢測(cè)，作好記錄及結(jié)果分析。

7、設(shè)有護(hù)患交流本，征求病人的意見(jiàn)和建議。

(五)中心消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、有健全的崗位責(zé)任制，以及物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、保管等制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2、工作環(huán)境清潔、整齊、安靜，物品放置有序，標(biāo)記醒目。有定期的衛(wèi)生清掃制度。

3、工作間布局符合科學(xué)要求，應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)。無(wú)菌物品與污染物不交叉逆向回傳遞送。

4、各種醫(yī)療用品的回收處理、清洗、包裝、消毒滅菌程序符合要求。供應(yīng)室針頭質(zhì)量合格率≥99％，治療包消毒滅菌質(zhì)量合格率100％。

5、設(shè)有專(zhuān)門(mén)質(zhì)量檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌檢測(cè)，并有檢測(cè)滅菌效果登記。

6、所供應(yīng)的醫(yī)療物品均寫(xiě)明滅菌日期，無(wú)過(guò)期物品，確保醫(yī)療護(hù)理安全。

7、面向臨床，保證供應(yīng)，堅(jiān)持做到下收下送。

8、各種物品管理做到帳目相符，分類(lèi)放置，交接手續(xù)嚴(yán)格，建立完善的統(tǒng)計(jì)月報(bào)制度，登記數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，9、急救物品供應(yīng)齊全，備足數(shù)量，儲(chǔ)存量大于總數(shù)1/3，以保證臨時(shí)醫(yī)療、搶救時(shí)應(yīng)用。

10、一次性用品回收、管理符合規(guī)范，帳物基本相符，定點(diǎn)回收不外流。

11、消毒供應(yīng)室質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。(六)手術(shù)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、手術(shù)室感染控制管理

①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，無(wú)菌手術(shù)感染率小于0．5％。②有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

③對(duì)乙肝、丙肝、戊肝病毒攜帶者，以及特異感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)，應(yīng)安排在指定的手術(shù)間，術(shù)中嚴(yán)密隔離，術(shù)后做好終末消毒。

④每月定期對(duì)手術(shù)室的空氣、醫(yī)護(hù)人員的手、物體表面及無(wú)菌物品進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)。⑤壓力滅菌達(dá)到無(wú)菌要求，定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，無(wú)過(guò)期的無(wú)菌物品。⑥限制參觀手術(shù)的人數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行參觀制度。⑦手術(shù)感染控制管理達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

2、手術(shù)室內(nèi)部管理

①手術(shù)室環(huán)境管理達(dá)到清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，陳設(shè)規(guī)范，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)。

②工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，操作正規(guī)、敏捷、準(zhǔn)確，積極完成手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對(duì)手術(shù)室的工作滿(mǎn)意率≥90％。

③有預(yù)防護(hù)理缺陷和過(guò)失的預(yù)案，護(hù)理缺陷、過(guò)失發(fā)生率控制在允許范圍內(nèi)，做到無(wú)事故。④物品器械管理做到專(zhuān)人負(fù)責(zé)，分類(lèi)放置，標(biāo)記醒目；定期清點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)要求。⑤有完善的登記、統(tǒng)計(jì)制度，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

⑥為保持工作的連續(xù)性，器械護(hù)士及巡回護(hù)士在手術(shù)中途不得換人。⑦手術(shù)護(hù)理記錄單符合要求。

3、手術(shù)室各崗位工作質(zhì)量 器械護(hù)士：能熟練地配合手術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。保持器械臺(tái)及手術(shù)區(qū)清潔、整齊和干燥。認(rèn)真做好查對(duì)工作(手術(shù)部位、用藥、輸血、器械敷料、手術(shù)標(biāo)本等)，做到異物不 遺留在體腔或組織內(nèi)，妥善保管切下的標(biāo)本，防止遺失。

巡回護(hù)士：根據(jù)患者病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，并保證及時(shí)供應(yīng)，性能良好。術(shù)前做好各項(xiàng)查對(duì)工作，能主動(dòng)、準(zhǔn)確的配合手術(shù)及搶救工作。術(shù)畢協(xié)助器械護(hù)士做好器械、敷料清點(diǎn)，并清潔，整理，并補(bǔ)充手術(shù)間的一切物品定位歸原。同時(shí)，真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄單并簽名。

4、手術(shù)室質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。

(十一)人工腎工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、各種規(guī)章制度健全，各級(jí)人員職責(zé)明確。

2、室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。

3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度。進(jìn)入血透室必須更衣、換鞋，室內(nèi)每日動(dòng)態(tài)消毒機(jī)消毒空氣2次，每次2小時(shí)。地面和室內(nèi)用具每日消毒液擦試2—3次。

4、各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，對(duì)透析器、透析管保持良好的護(hù)理、專(zhuān)人專(zhuān)用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無(wú)滑脫。

5、透析前及透析后測(cè)體重及生命體征并記錄。透析過(guò)程中密切觀察病情，無(wú)透析并發(fā)癥。

6、透析護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

7、熟練掌握透析儀器性能，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢修。

8、對(duì)透析病人應(yīng)有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關(guān)透析的知識(shí)，教會(huì)病人自護(hù)技巧。

9、每月作常規(guī)細(xì)菌監(jiān)測(cè)及透出液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，有記錄及分析評(píng)價(jià)結(jié)果。