第一篇：壓瘡的防治與護(hù)理

內(nèi)蒙古自治區(qū)高等教育自學(xué)考試

護(hù)理學(xué)本科畢業(yè)論文

壓瘡的防治與護(hù)理

專業(yè)名稱：

護(hù)理學(xué)

準(zhǔn)考證號：

222110100608

學(xué)生姓名：

李敏

指導(dǎo)教師：

王冬梅

2011年09月

目 錄

【摘要】-----------1 【關(guān)鍵詞】--------1 【文獻(xiàn)綜述】----1 【論文正文】----2 1 臨床資料-----2 2 壓瘡的病因-3 3 臨床表現(xiàn)-----3 4 壓瘡的預(yù)防及常規(guī)護(hù)理措施---------4 5 心理護(hù)理-----6 6 健康宣教-----6 7 總結(jié)-----------6 【參考文獻(xiàn)】----8 【致謝】-----------9 【指導(dǎo)教師評語】---------------------------10

壓 瘡 的 防 治 與 護(hù) 理

興安職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系 李敏 郵編：137400

【摘要】

壓瘡是由于壓力所引起的組織病變，身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死。長期以來一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題，一旦發(fā)生壓瘡，不僅給病人增加痛苦，加重病情，延長病程，嚴(yán)重時會因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。因此，加強(qiáng)壓瘡的預(yù)防，采取有效的護(hù)理措施，在臨床工作中顯得尤為重要。

【關(guān)鍵詞】

壓瘡 防治 護(hù)理

【文獻(xiàn)綜述】

壓瘡是骨突部位的軟組織因長時間受壓而出現(xiàn)的局部損害。壓瘡發(fā)生率已成為評價護(hù)理質(zhì)量的一項重要敏感性指標(biāo)。對壓瘡的病因?qū)W及病里學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死，所以稱之為“潰瘍”較為符合其病理特征。近十余年，國內(nèi)外對壓瘡的認(rèn)識和防治雖有許多共同之處，但對發(fā)生壓瘡的觀點及預(yù)防的重點存在某些差異。為更好地以科學(xué)的態(tài)度和方法解決壓瘡防治問題，在壓瘡的護(hù)理工作中我們給患者及家屬做細(xì)致的思想工作，教育患者及家屬減少剪切力和受壓的種種危險因素。演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生非常關(guān)鍵。要求護(hù)理人員提高工作責(zé)任心，提高護(hù)理人員及壓瘡危險因素的正確評估，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識，對新設(shè)備新方法要學(xué)會正確使用。在國外，患者及家屬因發(fā)生壓瘡提出起訴并要求賠償?shù)陌咐找嬖黾印Ｎ覈l(wèi)生部在等級醫(yī)院評審和質(zhì)量年檢查中也已將壓瘡作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，將發(fā)生壓瘡視為提供一個符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為的證據(jù)。

壓瘡是護(hù)理領(lǐng)域里的一個老話題，但是在臨床護(hù)理實踐中如何解決患者的壓瘡問題卻是一個長期困擾我們的難題，臨床護(hù)士所面臨的挑戰(zhàn)是如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)壓瘡并進(jìn)行有效處理。它是臨床常見的并發(fā)癥之一，且很容易引起感染，一旦惡化會給病人帶來極大的痛苦，甚至發(fā)生敗血癥而導(dǎo)致死亡，故是護(hù)理工作需攻克的“頑癥”。對發(fā)生不同程度危險性的病人，可根據(jù)情況，有針對性地采取措施，合理利用護(hù)理資源，減少工作中的被動性。修正不恰當(dāng)或無效的護(hù)理措施，提高護(hù)理效果。而實際上，預(yù)防壓瘡的發(fā)生更為重要，預(yù)防可以從根本上避免患者的肉體和精神上的痛苦，同時亦可避免醫(yī)療資源的浪費，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。壓瘡是長期臥床病人，特別是年老、體弱、昏迷、癱瘓、坐輪椅患者的常見并發(fā)癥。它的防治及護(hù)理技術(shù)十分重要，并非以嚴(yán)厲的規(guī)定就可以杜絕的簡單問題。只有以病人為中心，一切從病人的實際情況出發(fā)，客觀地承認(rèn)壓瘡危險因素，而且充分認(rèn)識其危害性，努力研究，才會取得新的進(jìn)展。

有研究表明患壓瘡的老年人出院后1年的死亡率高達(dá)60%，壓瘡雖然不直接導(dǎo)致死亡，但嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。循證護(hù)理要求護(hù)理人員應(yīng)用當(dāng)前可以獲得的最佳的研究證據(jù)、結(jié)合個人臨床實踐經(jīng)驗、考慮患者的價值和愿望，三者結(jié)合制訂出適合患者的最佳護(hù)理方案［1］。本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，評價了關(guān)于壓瘡預(yù)防和護(hù)理的臨床研究，為進(jìn)行臨床循證護(hù)理提供可靠的依據(jù)。

【論文正文】

壓瘡是局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙所致的軟組織潰爛和壞死，常見于一些體弱多病、長期臥床的老人。受壓組織受壓而引起的使組織持續(xù)缺血、缺氧、無氧代謝產(chǎn)物堆積、對細(xì)胞的毒作用，致使細(xì)胞變性、壞死，皮膚彈性降低或消失、變色，形成水泡或表皮脫落，引起局部組織變性壞死。而壓力、剪力、摩擦力及潮濕也是造成壓瘡的重要因素。預(yù)防壓瘡是臨床護(hù)理中的一項重要工作。應(yīng)經(jīng)常對危重和長期臥床的病人進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理。嚴(yán)格交接班，以有效的方法預(yù)防和杜絕壓瘡的發(fā)生。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給病人帶來痛苦，加重病情，嚴(yán)重時可繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。臨床資料

我科自2005年6月～2006年5月近1年的時間里共收治壓瘡患者11例，男8例，女3例，年齡70～92歲，壓瘡面積為2cm×6cm～3cm×8cm，來我院就診。

1例患者，男性，82歲，因急性心梗，心源性休克，應(yīng)激性潰瘍，肺部感染，II型糖尿病，慢性腎功能衰竭尿毒癥期，維持性血透合并多處壓瘡于2009年2月入我科監(jiān)護(hù)治療。入科后對病人進(jìn)行了全面體檢：昏睡狀態(tài)，活動明顯受限，末梢血液循環(huán)不良，四肢厥冷膚色青紫，血糖波動明顯。全身共有大小不等的壓瘡4處。遵醫(yī)囑給予抗感染，積極治療原發(fā)病，全身營養(yǎng)支持，局部使用比亞芬換藥，加強(qiáng)護(hù)理，取得良好效果。

6例股骨骨折老年患者，行DHS內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臥床休息，因臥床時間相對較長身體固定、制動使活動受限，6 h后發(fā)現(xiàn)骶尾部出現(xiàn)紅腫區(qū)，觸痛明顯。對有皮膚損傷危險的患者每天進(jìn)行評估。我們采取局部皮膚降溫：用乳膠手套內(nèi)裝自來水，然后扎緊袋口使其不漏水，將其放入冰箱冷凍30 min左右，使溫度降至20 ℃。當(dāng)患者側(cè)臥位時，可同法冰敷。連續(xù)冰敷24 h，在此期間注意觀察局部皮膚紅腫、溫度、顏色和疼痛的變化情況。護(hù)理后結(jié)果：在使用敷貼保護(hù)患者皮膚，局部冷療降溫治療后，患者皮膚溫度降低，骶尾部的壓瘡觸痛明顯減輕，紅腫范圍縮小；1天后，骶尾部的壓瘡?fù)耆Вつw溫度正常，疼痛消失。

4例冠心病患者帶有壓瘡入院，既往有腦血栓偏癱史。查體見骶尾部有一處3 cm×3 cm Ⅲ度壓瘡。給予常規(guī)壓瘡治療，效果欠佳。我們采取了下列措施：壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)后，給予局部吹氧治療，用塑料袋罩住并固定四周，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5～6 L/min，每日2次，每次15 min。治療完畢后局部用無菌呋喃西林紗布濕敷，保持瘡面

濕潤。護(hù)理后結(jié)果：在利用高流量直接吹氧治療5天后，局部組織明顯紅潤，瘡面縮小，并逐漸形成痂皮，18天后，完全愈合［1］。給予全面的營養(yǎng)支持，給予壓瘡常規(guī)治療同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法后，有效的預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，壓瘡愈合率提高了38%。壓瘡的病因

2.1外力因素 目前公認(rèn)引起壓瘡的因素主要有4種，即壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。其中主要原因是壓力，并和持續(xù)時間長短有關(guān)。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪力引起，通常是二、三種力聯(lián)合作用所致。

2.1.1垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如長期臥床或坐輪椅、夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)，石膏內(nèi)不平整或有渣屑等，局部長時間承受超過正常毛細(xì)血管的壓迫，均可造成壓瘡。壓瘡的發(fā)生與壓力的大小和受壓的時間呈正比。壓力≥2.13kpa(16mmHg)-----阻斷cap對組織的灌注。壓力≥4～4.6kpa(30～35mmHg)2～4h-----發(fā)生壓瘡。

2.1.2剪切力 由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系,例如：平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床鋪出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。剪切力是當(dāng)武力行使于身體時，皮膚仍停留在一固定位置，其下組織及骨骼系統(tǒng)移向前，剪切力會收縮及弄歪已經(jīng)受壓力壓縮的微細(xì)血液循環(huán)。因為剪切力的關(guān)系，血管可承受壓力的程度會減少一半。

2.1.3 摩擦力 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，皮膚擦傷后，受潮濕、污染而發(fā)生壓瘡。當(dāng)病人在床上活動或坐輪椅時，皮膚可受到床單和輪椅墊表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷后受到汗、尿、大便等的浸漬時，易發(fā)生壓瘡。

2.2潮濕 皮膚潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)細(xì)菌感染

2.3營養(yǎng)狀況不良 全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。

2.4其他 年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損傷；潛在性疾病：如腦血管疾病、動脈硬化。臨床表現(xiàn)

95％以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67％的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29％發(fā)生于下肢。比較典型的壓瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生壓瘡最危險的部位。

臨床表現(xiàn)為可視的皮膚一系列的活動。顏色深度變化范圍由紅轉(zhuǎn)白，無組織損失，深度破壞延伸到肌肉、關(guān)節(jié)囊及骨骼。身體某一部位長期受壓后，局部血液供應(yīng)不足，組織缺氧。小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，皮膚呈現(xiàn)紅班。壓力解除后可以恢復(fù)。受壓若繼續(xù)存在，酸性代謝產(chǎn)物組胺增多，血管、神經(jīng)營養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細(xì)胞開始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及時處理，短時期內(nèi)尚能自愈。皮膚的早期改變，白紅斑的特征是紅斑變化強(qiáng)烈，從粉紅色變?yōu)榱良t色。

用手指壓迫時變白，放開手指后迅速再現(xiàn)紅斑。色斑體現(xiàn)出血管狀態(tài)變化的嚴(yán)重性，色越重，皮膚的變化更劇烈，可由黑紅色變化為青紫色。其特點是手指壓迫時無顏色改變，皮溫有下降的表現(xiàn)，病損灶可感到柔軟或硬化。有的色斑可以逆轉(zhuǎn)，如果早預(yù)防并及時得到處理，1～3周可以完全消失。色斑部位組織中的進(jìn)一步惡化反應(yīng)是壓縮性皮炎。表皮破裂，以及表皮下出現(xiàn)水皰。可出現(xiàn)大水皰、結(jié)痂、鱗屑。經(jīng)過適當(dāng)治療。2～4周可能愈合，無持久性的病理改變。如缺乏認(rèn)識以及處理壓迫性皮炎不及時，而導(dǎo)致真正的壓瘡形成。根據(jù)壓瘡發(fā)生的病理變化，臨床過程可以分為三期。第一期紅斑期。早期壓瘡為色斑或壓迫性皮炎糜爛，表皮組織受到損壞，水皰破裂或者被擦掉，使真皮暴露。早期潰瘍?yōu)楸砻孢吔绮磺澹撞糠垂猓Ｓ煞前准t斑區(qū)域包繞。不進(jìn)行外科處理時，進(jìn)一步發(fā)展為炎性侵潤期成慢性壓瘡是不可避免的。第二期慢性壓瘡的周邊呈紅斑時，用手指壓迫時無變白改變，鄰近的皮組織產(chǎn)生變硬，呈溫?zé)峄蜃兂苫ò郀睢５谌跒闈兤诓∪烁杏X疼痛加重，感染向周圍及深部擴(kuò)展，常可達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。平均潰瘍的基底測量在5～12cm的直徑以內(nèi)，呈暗紅色或黑紅色，觸之不易出血。可見潰瘍部分很容易搞混，而小的皮表面之下可以有大的壞死腔。根據(jù)組織破壞的程度，潰瘍分類為不同的階段及等級［2］。壓瘡的預(yù)防及常規(guī)護(hù)理措施

壓瘡的好發(fā)部位在肌肉薄弱骨骼突出的部位，如尾骨部、肩胛部、肘部、腳踝部、枕部（頭后側(cè)）等處。預(yù)防壓瘡應(yīng)做好以下幾點：（1）要經(jīng)常定時翻身每1-2小時一次，以減輕對皮膚的壓迫。同時按摩皮膚受壓部位，促進(jìn)皮膚血流循環(huán)。如局部皮膚發(fā)紅，可用50%酒精或紅花油按摩。（2）要注意清潔衛(wèi)生，要給病人經(jīng)常擦洗，大小便后及時清理。保持皮膚清潔干燥。床鋪要保持平整、柔軟、無渣、無皺折，以減輕對皮膚的刺激。（3）要增加營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素以改善全身狀況、增強(qiáng)體重、增強(qiáng)皮膚抵抗力。如已發(fā)生壓瘡，除做好以上幾點，還應(yīng)在傷口及傷口周圍涂些消炎或生肌藥物，同時用紅外線等儀器每日烤電二次。

4.1 預(yù)防壓瘡的產(chǎn)生 由于壓力是造成壓瘡的主要原因。減壓，是首要護(hù)理措施，定時翻身是經(jīng)濟(jì)而有效的減壓措施之一，護(hù)理人員除協(xié)助患者定時翻身外,還要合理使用防壓用具。

4.1.1 翻身靠背及海綿氣圈 經(jīng)常檢查患者骨骼突出處以及受壓部位，定期按摩全背或受壓處，按摩時自上而下，壓力由輕到重，再由重到輕，切勿擦傷皮膚。受壓局部要墊氣圈、棉圈、海綿墊等。病人體位安排妥當(dāng)后,可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊,使支持體重的面積寬而均勻,作用于身體上的正壓及作用分布在一個較大的面積上,從而降低骨突部位皮膚上所受到的壓強(qiáng)。

4.1.2 床墊 床鋪要松軟平整，盡可能地經(jīng)常改換臥床患者的體位，幫助患者翻身，一般每2～3小時翻身一次，必要時每１小時翻身一次，最長不超過4小時。翻身動作要輕柔，避免推、拖、拉等，以防止擦傷皮膚。對未發(fā)生壓瘡的高危人群均使用氣墊床。常用的就是氣墊床,特別是可以改變壓力的氣墊床。有研究表明，交替性的壓力氣墊效果最好,但是膨脹小于10 cm厚度時,其作用降低[3]。

4.1.3 各類肘部及足跟部保護(hù)器 對使用夾板或者其他矯形器械的患者，應(yīng)加上

松軟的襯墊，觀察患者的反應(yīng)，隨時調(diào)節(jié)夾板或器械松緊。不僅能將肢體處于功能位置,還能保護(hù)局部皮膚,起到預(yù)防壓瘡的作用。

4.1.4 大小便失禁的患者要及時更換其尿墊，注意保持皮膚和被褥的干燥、清潔。4.1.5 臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷，同時臀部與便器間應(yīng)墊軟紙、海綿或海綿墊。

4.1.6平時注意多活動身體。有活動能力的老人，不要睡臥過多；不能單獨行動者，應(yīng)在他人幫助下適度活動；因病臥床者，一旦病情許可，應(yīng)盡早離床。

4.1.7 改善營養(yǎng) 攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，補(bǔ)充足夠的維生素C、A、和鋅。鼓勵病人進(jìn)食，保證充足的營養(yǎng)。飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。

4.1.8 要經(jīng)常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，促進(jìn)血液循環(huán)。4.2 壓瘡的治療護(hù)理

4.2.1 物理療法 高頻電療、紅外線照射，可促進(jìn)血液循環(huán)，增加局部抵抗力，適用于Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡;采用高壓氧治療壓瘡，可使壞死的脂肪和蛋白質(zhì)液化，有利于創(chuàng)面愈合［4］。

4.2.2 安普貼薄膜 先用生理鹽水清潔皮膚受損處，然后用無菌敷料小心擦干創(chuàng)面殘余液體及傷口周圍皮膚，貼上安普貼薄膜（法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司生產(chǎn)），薄膜邊緣需超出傷口周邊2～3 cm，視傷口情況換藥。2～3天換藥一次，如敷料滲出液較多或受污染則隨時更換。

4.2.3 復(fù)方消褥靈 白降丹、珍珠各6 g，輕粉3 g，龍骨5 g，研細(xì)末，以氧氟沙星20 ml，654-2 2 ml混勻治療壓瘡療效可靠。

4.2.4 甲硝唑加珍珠粉 把甲硝唑片劑研成粉末,再加入珍珠粉拌勻,甲硝唑與珍珠粉之比為1∶3。患者取側(cè)臥位,創(chuàng)面清潔消毒后,將粉劑外敷于創(chuàng)面,無菌紗布覆蓋固定,每天換藥1次,Ⅱ期壓瘡37天治愈,Ⅲ期壓瘡68天治愈[5]。

4.2.5 頭孢哌酮加愈膚寧 先充分暴露，再用碘伏棉棒按外科常規(guī)消毒創(chuàng)面，將抗生素粉末均勻涂在傷口上，待晾干或吹干后，用愈膚寧涂于創(chuàng)面，無需包扎，每日4次，3～5天,傷口基本愈合，重者一般是10天左右。

4.2.6 云南白藥治療壓瘡：Ⅰ度壓瘡，可將云南白藥粉溶于75％酒精中調(diào)成稀糊狀，用棉簽蘸取糊狀藥液，涂抹患處，每天3～4次。Ⅱ或Ⅲ度壓瘡，按無菌操作法，抽出皮膚水皰中的滲出液，或清理創(chuàng)面后敷云南白藥，無菌紗布覆蓋，隔日換藥1次。此法治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度壓瘡的總有效率為100％。

4.2.7 凡士林 將病人置于氣墊床上,保持床單元清潔干燥,每2 h觀察一次皮膚受壓情況。并定時翻身,每天用鹽水棉球或溫水清洗患者臀部、內(nèi)外踝和骨突出易好發(fā)壓瘡部位。保持皮膚清潔,并保證病人的營養(yǎng)供給。受壓部位涂擦凡士林,且沿順時針方向按摩涂擦部位3～5 min[6]。

4.2.8 消炎止血散治壓瘡：取消炎止血散2～5克，去腐生肌散2克，云南白藥1.5克，3藥混勻裝瓶備用。先用生理鹽水沖洗清創(chuàng)，然后將混合的消炎止血散撒布患處包扎，每日1次。

4.2.9 金因肽和磺胺嘧啶銀 用絡(luò)合碘消毒周圍皮膚,用生理鹽水清洗創(chuàng)面,去除創(chuàng)面壞死組織并拭干。用金因肽噴創(chuàng)面,外敷一層磺胺嘧啶銀乳膏,外用無菌敷料包扎,每1～2天換藥1次。

4.2.10成纖維生長因子：將壓瘡局部消毒，清洗后用 2 %的成纖維生長因子軟膏均勻覆蓋創(chuàng)面，用消毒敷料包扎，每日換藥 1次。能促進(jìn)創(chuàng)傷愈合過程中所有細(xì)胞增生，加快創(chuàng)口的愈合速度。

4.2.11 氟哌酸加雙料喉風(fēng)散 將氟哌酸膠囊內(nèi)的粉末均勻涂在患者的傷口上,然后將雙料喉風(fēng)散的粉末噴灑在氟哌酸粉末上面,每天2次,注意傷口不要受壓,充分暴露艾灸加生肌膏。

4.2.12 滅滴靈 對殺滅厭氧菌有特效，并能擴(kuò)張血管，增強(qiáng)血液循環(huán)。用此藥沖洗后，濕敷創(chuàng)面，加紅外線燈照射20分鐘，每日3－4次。

4.3局部藥物治療（1）中藥擦劑：將以黃芪、黃連、黃柏等七味中藥為主要成分自制的“黃藥水”滅菌后涂擦于壓瘡創(chuàng)面。（2）片劑粉末：將痢特靈片劑粉末涂于壓瘡創(chuàng)面。（3）針劑：將慶大霉素針劑涂擦于壓瘡創(chuàng)面。（4）噴劑：將阿米卡星噴劑噴于壓瘡創(chuàng)面。（5）軟膏：將百多邦軟膏涂擦于壓瘡創(chuàng)面。

4.3.1 創(chuàng)面覆蓋

淺表創(chuàng)面可用潰瘍貼覆蓋；創(chuàng)面大或深者可選用無菌紗布或紗布墊覆蓋，以保持良好的透氣性。心理護(hù)理

即往對壓瘡的護(hù)理只要求定時翻身，保持皮膚清潔，床面平整等。隨著醫(yī)學(xué)、護(hù)理事業(yè)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理心理已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)充分估計和細(xì)致觀察患者心理反應(yīng)，采取反復(fù)耐心與患者交談的方式，及時掌握患者心理活動，針對不同類型、性格、疾病的患者，采取不同的方法，做好疏導(dǎo)工作，在精神上給予患者支持及鼓勵，消除患者的心理障礙，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康宣教

給予病人高蛋白，高維生素的飲食，并補(bǔ)充礦物質(zhì)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。脫水病人應(yīng)及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)，并鼓勵自行排尿。協(xié)助病人增加活動量，鼓勵病人及早離床活動。保持口腔清潔，皮膚清潔干燥。增加病人及家屬有關(guān)的健康知識。通過健康教育使病人及家屬了解活動及各項預(yù)防措施的重要意義。學(xué)會自行檢查易發(fā)生壓瘡部位的皮膚狀況，并能做出判斷。學(xué)會利用簡便可行的方法，如枕頭、軟墊等減輕皮膚受壓程度，并能夠按計劃進(jìn)行身體活動的鍛煉。總結(jié)

老年患者因突發(fā)疾病或疾病反復(fù)發(fā)作、久病不愈、疼痛等因素，可出現(xiàn)恐懼、焦慮、悲觀、消極等不良心理，不愿配治療，導(dǎo)致病情惡化、病程延遲。應(yīng)給患者做細(xì)致的心理護(hù)理，同時講解如何減少發(fā)生壓瘡的危險因素，對預(yù)防或減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵，教育患者采取多種方法來改變行為，普及壓瘡的預(yù)防知識，有計劃地做好護(hù)理工作，可以減少壓瘡的復(fù)發(fā)。在患者入院后，及時的安慰病人，消除不良因素，緩解其于病程長臥床時間久、生活不能自理、疼痛或因環(huán)境的改變來的不適應(yīng)。有效地進(jìn)行心理護(hù)理和健

康教育，普及壓瘡預(yù)防知識、發(fā)生壓瘡的各種危險因素，并邀請陪護(hù)家屬的參與，以起到協(xié)助、督促的作用。這幾例老年患者在接受心理護(hù)理和健康教育后，較好的認(rèn)識壓瘡預(yù)防的重要性、發(fā)生的危險因素及危害性等，都能積極配合治療，加快了壓瘡愈合時間，無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。因此，對已發(fā)生壓瘡的，應(yīng)局部治療為主，輔以全身治療的綜合防治措施，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。因此，護(hù)理人員應(yīng)以病人為中心，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好健康宣教，對于術(shù)后、長期臥床的患者尤其要勤翻身，保持皮膚的清潔干燥，增進(jìn)營養(yǎng)的攝入，增加抵抗力。加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，使其保持樂觀向上的生活態(tài)度，從而使褥護(hù)理更科學(xué)、更人性化。

【參考文獻(xiàn)】

1王艷，成翼娟，循征護(hù)理學(xué)，護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（4）：6 2中國壓瘡、瘡瘍治療網(wǎng) http://www.tmdps.cn/ruchuang/rc08.asp#1 3王永明，申香葵，壓瘡性潰瘍的原因及預(yù)防，國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，2002，2（9）：409 4徐巧玉，溫麗萍，安普貼薄膜治療壓瘡的觀察與護(hù)理，現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（1）：178—179 5賀雅君，滅滴靈加珍珠粉在壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用，黑龍江護(hù)理雜志，1997，3（4）:63 6田玉鳳，王金明。凡士林預(yù)防壓瘡的療效觀察，基礎(chǔ)護(hù)理。2007，13（17）：994

【致謝】

在王冬梅老師精心指導(dǎo)和大力支持下完成本文。要特別感謝我指導(dǎo)老師的熱情關(guān)懷，細(xì)心指導(dǎo)和大力支持。在我撰寫論文的過程中，導(dǎo)師淵博的專業(yè)知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，誨人不倦的高尚師德，平易近人的人格魅力對我影響深遠(yuǎn)。王老師傾注了大量的心血和汗水，無論是在論文的選題、構(gòu)思和資料的收集方面，還是在論文的研究方法以及成文定稿方面，我都得到了王老師悉心細(xì)致的教誨和無私的幫助。本論文從選題到完成，每一步都是在導(dǎo)師的指導(dǎo)下完成的，傾注了導(dǎo)師大量的心血。在此表示真誠地感謝和深深的謝意。

本論文的順利完成，離不開各位老師、同學(xué)和朋友的關(guān)心和幫助。在此感謝我的指導(dǎo)老師的指導(dǎo)和幫助；也得到了許多同學(xué)的寶貴建議，同時還到許多在工作過程中許多同事的支持和幫助，在此一并致以誠摯的謝意。感謝所有關(guān)心、支持、幫助過我的良師益友。

在三年的學(xué)習(xí)期間，得到石愛婷、張敏慧、張靜等同學(xué)的關(guān)心和幫助，在此表示深深的感謝。沒有他們的幫助和支持是沒有辦法完成我的學(xué)位論文的，同窗之間的友誼永遠(yuǎn)長存。

最后，向在百忙中抽出時間對本文進(jìn)行評審并提出寶貴意見的各位專家表示衷心地感謝！

《壓瘡的防治與護(hù)理》作者：李敏

2011-09-20

【指導(dǎo)教師評語】

《壓瘡的防治與護(hù)理》論文選題符合專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)畢業(yè)論文，能夠達(dá)到綜合訓(xùn)練目標(biāo)，題目有難度，工作量一般。選題具有學(xué)術(shù)研究價值和實踐指導(dǎo)意義。

該生查閱文獻(xiàn)資料能力強(qiáng)，能全面收集關(guān)于考試系統(tǒng)的資料，寫作過程中能綜合運(yùn)用考試系統(tǒng)知識，全面分析考試系統(tǒng)問題畢業(yè)論文，綜合運(yùn)用知識能力強(qiáng)。

文章篇幅完全符合學(xué)院規(guī)定，內(nèi)容完整，層次結(jié)構(gòu)安排科學(xué)，主要觀點突出，邏輯關(guān)系清楚，有一定的個人見解。文題完全相符，論點突出，論述緊扣主題。語言表達(dá)流暢，格式完全符合規(guī)范要求；參考了豐富的文獻(xiàn)資料，其時效性較強(qiáng)；沒有抄襲現(xiàn)象。

同意參加答辯。

指導(dǎo)教師姓名：王冬梅

指導(dǎo)教師所在單位：興安職業(yè)技術(shù)學(xué)院

2011年09月20日

第二篇：壓瘡的防治護(hù)理新進(jìn)展

時間：

地點：內(nèi)三科醫(yī)辦室 主講人：馬春雷 參加人員：

講課內(nèi)容：壓瘡的防治護(hù)理新進(jìn)展、壓瘡認(rèn)定和報告制度及壓瘡防范措施

一、定義

壓瘡長期以來一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題, 是護(hù)理工作需攻克的頑癥。它是由于機(jī)體長期受壓，引起神經(jīng)營養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、營養(yǎng)不良而發(fā)生的軟組織壞死。壓瘡不僅給病人帶來病痛,也因延長住院日而增加醫(yī)療費用，給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。壓瘡多發(fā)生于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病等各種消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素等更易發(fā)生。

二、壓瘡的發(fā)生機(jī)制及誘因 1 壓瘡發(fā)生的機(jī)制

受壓組織持續(xù)缺血、缺氧,無氧代謝產(chǎn)物堆積,對細(xì)胞的毒性作用致使細(xì)胞變性、壞死,皮膚彈性降低或消失、褪色,形成水皰或表皮脫落，甚至皮膚組織破潰、糜爛。壓瘡發(fā)生的誘因

受壓、營養(yǎng)不良、潮濕、摩擦是壓瘡好發(fā)的主要因素。摩擦力是機(jī)械力作用于上皮組織,能去除外層的保護(hù)性角化皮膚,增加對壓瘡的易感性。長時間受壓可以使局部皮膚血流停止，淋巴滯流、蓄積，厭氧代謝廢物積聚，造成皮膚、肌肉組織壞死。當(dāng)病人的血紅蛋白低于120 g/L 時，也是形成壓瘡的一個原因。而由于大小便失禁、出汗等導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，再加上細(xì)菌及毒素的繁殖與增加，更易使皮膚感染形成壓瘡。3 壓瘡的評估

積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步, 要求對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析。常用的有Waterlow壓瘡評分法。如果評分≥10，則患者有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預(yù)防措。

三、壓瘡新分期

1、可疑深部組織損傷：完整的皮膚表面呈現(xiàn)紫色或暗紅色，或者出現(xiàn)血泡。其相比于周圍組織會有疼痛、硬結(jié)、腐爛、皮溫增高或降低的變化。對于皮膚黑的人不易發(fā)現(xiàn)該變化，可以表現(xiàn)為在黑色基底上出現(xiàn)薄薄的水泡，進(jìn)一步演變成黑色焦痂。該類傷口即使采取了相應(yīng)的處理，也會很快演變惡化。

2、淤血紅潤期：為壓瘡的初期，又稱為Ⅰ期壓瘡。此期受壓部位出現(xiàn)暫時的血液循環(huán)障礙，呈現(xiàn)暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或麻木感。判斷標(biāo)準(zhǔn)為解除壓力三十分鐘后，仍不能褪色。此期可逆，解除壓力后可阻止進(jìn)一步發(fā)展。

3、炎性浸潤期：又稱Ⅱ度壓瘡。病變累及真皮層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。可有大小不一的水皰。水皰底面潮濕紅潤，此期有疼痛感。

4、淺度潰瘍期：Ⅲ度壓瘡，全層皮膚破損，病變累及皮下組織，可延及但不穿透皮下筋膜。此期水皰進(jìn)一步擴(kuò)大，感染后有膿液覆蓋，病人疼痛感加重。

5、壞死潰瘍期：Ⅳ期壓瘡。此期壞死深入真皮下層和肌肉，甚至達(dá)到骨面，可出現(xiàn)鄰近組織破壞和竇道形成。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物多，有臭味，重者發(fā)生敗血癥危及生命。

6、無法分期（unstageable）：在缺失全層的基底部被壞死組織（黃色，黃褐色，灰色，綠色或棕色）或焦痂（黃褐色，棕色或黑色）所覆蓋，只有去除這些壞死組織后才能進(jìn)行分期。

四、對壓瘡易患因素進(jìn)行全面而正確的評估,采取行之有效的防護(hù)措施非常重要。

五、壓瘡的預(yù)防 減輕病人局部皮膚壓力

促進(jìn)血液循環(huán)是最有效的預(yù)防措施。常規(guī)采取2 h～3 h 翻身、叩背1 次,對于水腫、出汗、感覺麻木等病人需30 min～60 min 翻身1 次。翻身時盡量將病人身體抬起,避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。電動防壓瘡氣墊床可防止剪切力,減輕對局部皮膚的壓迫,防止血液循環(huán)障礙。它是通過規(guī)律循環(huán)，間隔2.5 min～3.0 min 交替充放氣的方式，不斷改變病人受壓部位的受壓點，縮短局部受壓時間，為受壓部位提供更好的血液循環(huán)，可免去人工按摩。流動的空氣還可阻止化膿菌的繁殖,起到防止和治療壓瘡的作用。同時，氣墊床還適用于癱瘓、燒傷、骨折牽引、外科手術(shù)護(hù)理以及意識不清、自主翻身困難的病人。還可運(yùn)用各種規(guī)格的涼液墊,墊于枕部、肩部、臀部等骨突處,利用墊內(nèi)液體的波動,減輕局部的壓力。2 減少摩擦

保持床單位平整無皺褶,無渣屑，注意隨時檢查清理。更換被服時，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮膚受損。使用便器時,應(yīng)選擇無破損便器,抬起病人腰骶部,不要強(qiáng)塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊,以防擦傷皮膚。3 促進(jìn)血液循環(huán)

經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴、局部按摩,定時用搽紅花酒精、10%樟腦酒、50 %乙醇或紅花油按摩全背或受壓處,達(dá)到通經(jīng)活絡(luò),促進(jìn)血液循環(huán),改善局部營養(yǎng)狀況,增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用。4 降低皮膚溫度

墊茶葉枕(隔夜的茶葉晾干包在紗布內(nèi)),利用茶葉的蓬松、透氣散熱好,可降低皮膚溫度,以防壓瘡的發(fā)生。5 改善全身營養(yǎng)狀況

糾正低蛋白血癥, 改善營養(yǎng)狀況，保證充足的營養(yǎng)是治療壓瘡的根本保障。營養(yǎng)不足可降低免疫力，增加感染機(jī)會，延遲創(chuàng)面的愈合。對長期臥床、惡病質(zhì)、病重者,應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng),根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進(jìn)食者給予鼻飼,必要時給予補(bǔ)液、輸血及靜脈輸注高營養(yǎng)物質(zhì),以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。保持床單位的清潔、干燥

避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮濕等刺激，病人每次排便后應(yīng)立即清洗皮膚，使皮膚保持清潔狀態(tài)。同時，及時更換污染的衣服、床單，使病人舒適。

六、治療 1 中醫(yī)中藥

中醫(yī)認(rèn)為壓瘡是毒邪內(nèi)結(jié)、淤血、寒凝氣滯造成。由于組織受損，潰后膿水淋漓，導(dǎo)致氣血虧虛、肝氣久郁不解。黃芪注射液具有補(bǔ)氣升陽、益氣固表、托毒生肌的作用。新癀片具有保護(hù)創(chuàng)面、抗菌和抑菌、止癢、生血和活血的作用。復(fù)方七葉蓮可免除清瘡、換藥、包扎等程序。三黃乳香油具有清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用。2 生化藥物制劑

具有保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、清除膿液、促進(jìn)肉芽組織生長的作用。莫匹羅星軟膏為局部抗生素，抗菌譜廣，使用后可使創(chuàng)面炎性反應(yīng)減輕、分泌物減少、腫脹時間縮短，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［。生物流體敷料對皮膚創(chuàng)傷具有良好的生物相容性，在創(chuàng)面形成透明薄膜，具有抗感染及促進(jìn)組織生長、創(chuàng)面愈合、控制和吸收滲出物的獨特功效。牛堿性成纖維細(xì)胞生長素可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白質(zhì)合成，形成膠原蛋白，促進(jìn)毛細(xì)血管增生形成豐富的肉芽組織，使傷口愈合。3 理化治療

用激光、外科手術(shù)治療也是近幾年來的新方法。激光以CO2激光及Nd∶YAG激光汽化切割潰瘍面, 使?jié)兠嬖谛g(shù)后形成一保護(hù)性痂殼, 2周或3周脫落, 痂殼脫落時, 其下的組織已修復(fù)缺損;以低強(qiáng)度HeNe激光聯(lián)合紫外線照射治療法, 具有殺菌抗感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。外科手術(shù)可用局部皮瓣和帶血管肌蒂皮瓣轉(zhuǎn)移植入法等治療, 其手術(shù)治療方式應(yīng)取決于創(chuàng)面的大小、部位以及深度。另外, Brown認(rèn)為高壓氧治療壓瘡最好, 其機(jī)制為改善微循環(huán), 促進(jìn)創(chuàng)面上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的再生, 增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力, 穩(wěn)定細(xì)胞膜的通透性, 促進(jìn)肉芽組織生長, 加速創(chuàng)面愈合。

近年來對壓瘡治療的觀念有了新的認(rèn)識，過去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合,目前則認(rèn)為在無菌條件下濕潤有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成,促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合。

七、心理疏導(dǎo)及健康指導(dǎo)

做好病人的心理疏導(dǎo)，普及壓瘡的預(yù)防知識及治療技術(shù)，有計劃地做好隨訪工作，必要時進(jìn)行家庭巡診，積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生和復(fù)發(fā)。

八、小結(jié)

壓瘡是長期臥床病人, 特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見并發(fā)癥。它的防治及護(hù)理技術(shù)十分復(fù)雜, 并非以嚴(yán)厲的規(guī)定就可杜絕。以病人為中心,一切從病人的實際出發(fā), 客觀地承認(rèn)壓瘡危險因素, 充分認(rèn)識其危害, 努力探索預(yù)防和治療壓瘡的新方法、新技術(shù),是每一名護(hù)理人員義不容辭的責(zé)任。

壓瘡認(rèn)定和報告制度

1、各科室將新增帶入壓瘡、難免壓瘡患者床號、姓名、診斷、壓瘡基本情況及處理措施及時報告護(hù)理部，并填寫《壓瘡申報表》。（帶入壓瘡于24小時內(nèi)報告，難免壓瘡根據(jù)病情進(jìn)展及時報告。）

2、護(hù)理部在接到報告后24小時內(nèi)下病房了解病情及處理措施到位情況，適時指導(dǎo)。

3、對存在護(hù)理難度的病人，組織全院護(hù)理質(zhì)量控制委員會會診，提供解決方案，確保病人安全。

4、護(hù)理部及時跟蹤督查壓瘡患者病情進(jìn)展情況。

5、患者出院后科室將壓瘡轉(zhuǎn)歸情況在申報表上如實填寫后交護(hù)理部存檔。壓瘡防范措施

1、正確評估病情：對壓瘡高危病人應(yīng)做到“六勤”（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班），建立翻身卡。

2、避免局部組織長期受壓：經(jīng)常更換體位使骨突部位交替減輕壓迫（勤翻身）；保護(hù)隆突處和支持身體空隙，減輕皮膚與床褥間的剪切力（如軟枕、氣圈、氣墊床、水褥、翻身床的使用）；對使用石膏、夾板或其他矯形器械者，襯墊應(yīng)松緊適宜并認(rèn)真聽取病人主訴并隨時調(diào)整。

3、避免局部受刺激：保持床鋪清潔、平整、無皺折、干燥、無碎屑；指導(dǎo)家屬正確翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等動作；隨時更換污染的床單、衣物及傷口敷料；尿失禁者應(yīng)留置尿管（男病人可使用尿套），大便失禁者應(yīng)特別注意肛周皮膚的護(hù)理。

4、促進(jìn)血液循環(huán)：經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴、全背按摩；使用50%酒精或紅花酒精行骨突部位局部按摩；使用電動按摩器按摩（依靠其電磁作用引導(dǎo)治療器按摩頭震動，以代替各種手法按摩）。

5、改善營養(yǎng)狀況：長期臥床者或危重病人應(yīng)注意全身營養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，必要時給予鼻飼、TPN、輸血等支持療法。

6、必要時使用氣墊床。

7、及時申請護(hù)理會診。

第三篇：壓瘡護(hù)理

壓瘡護(hù)理

褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。

（一）壓瘡的分級

根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：

I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。

III 潰瘍期

? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。

國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級

? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等

依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：

懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。

不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期

（二）褥瘡相關(guān)因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法

評分內(nèi)容 評分及依據(jù)

1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無

其危險評分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險性越大,小于16分者,為高危患者。

（三）PU的預(yù)防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。

（3）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養(yǎng)。

（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應(yīng)在其整個治療過程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。

（9）正確的搬動和翻動病人。

（四）PU各期的護(hù)理對策

Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰

較小，可不必

剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥。可用防褥瘡帖膜。

懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。

（五）PU護(hù)理的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈

第四篇：壓瘡護(hù)理

壓瘡護(hù)理

壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續(xù)受壓,導(dǎo)致組織發(fā)生血流障礙,細(xì)胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發(fā)癥之一。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，隨著病 人自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和行為的證據(jù)，有可能引 發(fā)護(hù)患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護(hù)理工作的重點。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous compression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Pressure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【關(guān)鍵詞】壓瘡(pressure sores)護(hù)理體會(Nursing experience)病理(pathology)預(yù)防(Prevention)護(hù)理(to nurse)美國：23.7%和 39.5%康復(fù)治療的截癱與四肢癱病人至少有一個部位發(fā)生壓 瘡（Chen 等，1999）；年發(fā)病率 23%（Whiteneck 等，1992）

日本：85.7%截癱病人曾患壓瘡，17.9%仍患難治性壓瘡（Sumiya，1997）壓瘡的概念

1.1 美國的 NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在 2007 年 2 月的會議上對壓瘡下 的定義：壓瘡(pressure sores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突 出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。1.2 我國護(hù)理學(xué)沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺 血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

病因

系身體局部長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血 而發(fā)生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體 感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者： 1.昏迷及癱瘓病人 2.臥床不起體質(zhì)衰弱的病人。3.骨折后長期固定或臥床的病人。

發(fā)病機(jī)制

長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組 織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續(xù)受壓會導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。產(chǎn)生的潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴(kuò)大于數(shù)天

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

內(nèi)可使其直徑達(dá) 3～6cm，穿鑿范圍可距邊緣 8～10cm，向深部發(fā)展可累及 骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

95%以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67%的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29%發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生褥瘡最危險的部 位.1.淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3.潰瘍期 靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰 破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

【預(yù)防】 預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，： 因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床 邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。

1.避免局部組織長期受壓

（1）鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每 2h 翻身一次，必要時可將 間隔時間縮短。翻身時應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是 否適當(dāng)。還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 3.增進(jìn)局部血液循環(huán)

經(jīng)常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。

（1）手法按摩 1）全背按摩： 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形 向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。（2）電動按摩器按摩：4.改善營養(yǎng)狀 況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服 硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。

【護(hù)理】： 1.淤血紅潤期

護(hù)理要點：此期應(yīng)及時去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按 摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。

2.炎性浸潤期

護(hù)理要點：此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外 線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自 行吸收醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液 后用無菌敷料包扎。3.潰瘍期

護(hù)理要點：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng) 面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。

【預(yù)防壓瘡的體會】：由于病人臥床時間長，肢體不能自主活動以及翻身受 限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營 養(yǎng)不良，易導(dǎo)致壓瘡等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致局部組織的壞死而形成潰瘍。由于肢體末端循環(huán)差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。這樣不僅給病人增加 痛苦，加重病情，延長病程，甚至可因繼發(fā)感染而危及生命，影響護(hù)理質(zhì)量。若 潰瘍久治不愈，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。因此，作為一名護(hù)理人員應(yīng)有高度的 責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施，做好日 常護(hù)理,盡可能減少患者痛苦，杜絕壓瘡的發(fā)生。現(xiàn)將壓瘡護(hù)理體會介紹如下。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 心理護(hù)理:壓瘡的發(fā)生與長期臥床、不改換體位有關(guān)，由于患者疼痛不適，病人不愿功能鍛煉和變換體位。護(hù)理人員應(yīng)及時給予心理疏導(dǎo)，了解病人的心理 和感受，給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯途癜参浚灾鲃訜崆榈膽B(tài)度、真誠溫和的語言，向 病人講解有關(guān)病情、治療方案，正確地進(jìn)行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積 極配合治療護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進(jìn)愈合。2 床褥、床單的要求 ：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可 用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單 上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增 加。為病人更換床單時應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。3 營養(yǎng)支持:營養(yǎng)不良既是壓瘡形成的主要危險因素，又是壓瘡久治不愈的主 要原因［4］。因此，對易發(fā)生壓瘡的病人，在病情許可下給予適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)整，以高蛋白、高維生素飲食為主。蛋白質(zhì)可維持人體組織的生長、更新和修復(fù)，如 瘦肉、魚類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動物肝臟等。4 功能鍛煉

早期進(jìn)行肢體功能鍛煉及全身關(guān)節(jié)的主動、被動運(yùn)動，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉 廢用綜合征的發(fā)生。同時可促進(jìn)局部及全身血液循環(huán)，減少局部組織長期受壓，對防治壓瘡和提高病人生活質(zhì)量都具有重要意義。功能鍛煉最主要是突出“早” 和“量力而行”及正確的運(yùn)動方法，肢體要保持功能位。米袋的制作方法和使用

體會 5.1 方法選用普通大米裝入用純棉布制成的口袋，將其制作成不同尺碼，以便供不同部位及不同身材病人使用。5.2 使用方法 將制成后的米袋分別置于受壓部位旁。受壓部位即懸空，從而達(dá)到減輕骨突 部位受壓的作用，起到預(yù)防壓瘡的發(fā)生。5.3 優(yōu)點 取材方便，經(jīng)濟(jì)實惠，減輕護(hù)理負(fù)荷，適用范圍廣。適合各種臥床病人。特 別適合骨盆骨折、術(shù)后不能翻身的病人，減少了截癱病人翻身的次數(shù)。健康教育 在臨床工作中，要有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生，就要對每個臥床病人進(jìn)行充分 的評估及相關(guān)因素的掌握，通過開展教育，減少壓瘡發(fā)生。做到有的放矢，對外 帶壓瘡者，盡到告知義務(wù)，對高危人群做到重點交班，重點觀察重點護(hù)理，給患 者及家屬做細(xì)致的思想工作，教育患者及家屬減少剪切力和受壓的種種危險因素。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對預(yù)防和減少壓 瘡的發(fā)生非常關(guān)鍵。要求護(hù)理人員提高工作責(zé)任心，提高護(hù)理人員及壓瘡危險因 素的正確評估，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識，對新設(shè)備新方法要學(xué)會正確使用。同 時一旦發(fā)生壓瘡應(yīng)積極的治療，盡量減輕病人的痛苦。

【小結(jié)】通過有效的評估，連續(xù)、定期、全面多層次評估監(jiān)控，詳盡有效的護(hù)

理計劃，不斷根據(jù)危險因素改善護(hù)理措施，并以病人為中心, 一切從病人的實際 出發(fā), 強(qiáng)調(diào)“個性化”的護(hù)理, 即針對不同的個案、不同的病因, 客觀地對待壓瘡 發(fā)生的危險因素, 充分認(rèn)識其危害, 并努力研究, 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理才能取得突 破性進(jìn)展。

第五篇：壓瘡護(hù)理

壓 瘡 護(hù) 理

（一）壓瘡概述

一、壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP給壓力潰瘍重新定義為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關(guān)，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅發(fā)生于臥位也常發(fā)生于坐位，同時隨著人們對其病理生理及與力學(xué)關(guān)系的認(rèn)識不斷深入，褥瘡這一術(shù)語正在被壓瘡所替代。

二、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突及受壓部位：根據(jù)臥位不同，受壓點不同，則好發(fā)部位不同。

仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾。

半坐臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟。

坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。

三、壓瘡的并發(fā)癥

壓瘡的并發(fā)癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細(xì)胞癌。壓瘡創(chuàng)面易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會污染傷口，細(xì)菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。壓瘡患者并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌的概率為0.5％。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時間較長．由于反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌。

（二）壓瘡發(fā)生的原因及病理生理

一、壓瘡發(fā)生的原因

引起壓瘡的主要原因是壓力，過度的壓力作用于皮膚上導(dǎo)致皮膚病理變化與壓力的強(qiáng)度、壓力持續(xù)作用時間及組織的耐受性有關(guān)。Braden和Bergstrom構(gòu)建了壓力的強(qiáng)度與持續(xù)時間導(dǎo)致壓力性潰瘍的模型，同時結(jié)合了組織耐受性的內(nèi)在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環(huán)境。

（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長期臥床或長期坐輪椅等，局部長時間（承壓時間持續(xù)2~4h）承受超過毛細(xì)血管的正常壓力（2~4kPa）時，就會影響局部組織的微循環(huán)。軟組織承受的壓力超過承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可達(dá)到13.3~16kPa，幾乎不可避免會產(chǎn)生壓瘡。老年患者臥床時骶尾部平均壓力及每小時壓力總合較年輕患者大，即老年患者在同等壓力及受壓時間條件下，比年輕患者更容易發(fā)生壓瘡。

（2）剪切力

是由兩層組織相鄰表面間的滑行而成，與體位有密切關(guān)系。當(dāng)仰臥的病人頭部被抬起超過30°時或采取半坐臥位時可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動。剪切力使這些組織拉開，因而造成皮膚組織損傷。動物學(xué)試驗的組織學(xué)指標(biāo)（表皮、真皮形態(tài)、皮膚彈力纖維多少、炎癥細(xì)胞的聚集）證明剪切力能加速皮膚損害過程。剪切力最常累及骶外側(cè)動脈的背側(cè)支及臀上動脈的淺支，引起其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。實驗表明，剪切力只要持續(xù)存在超過30min，即可造成深部組織的不可逆損害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，也會增加壓瘡的發(fā)生。摩擦力產(chǎn)生于搬動病人時的拖拉動作或床鋪不平整、多皺褶或創(chuàng)面有渣屑或皮膚表面多汗潮濕的狀態(tài)下。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。

（4）潮濕

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞水、滲出液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕。由于潮濕，皮膚的酸堿度發(fā)生改變(正常皮膚的pH4.5~5.0)，削弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)容易通過，旦利于細(xì)菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機(jī)械性作用的防護(hù)能力也下降。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍。老年重病患者很多會發(fā)生大小便失禁，容易造成會陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對皮膚也有刺激作用。

2．內(nèi)在因素

內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動力、營養(yǎng)和組織灌注。

(1)年齡

隨著年齡增加，身體功能和修復(fù)能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少；皮下組織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護(hù)有關(guān)。咀嚼功能差或無能力進(jìn)食會導(dǎo)致免疫力下降。同時隨著年齡的衰老，運(yùn)動及精神活力逐漸降低，其機(jī)體控制力、感覺功能也減退，保護(hù)性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。

(2)皮膚情況

皮膚的3個重要功能是保護(hù)、感覺和溫度調(diào)節(jié)。任何原因使皮膚功能受損均可導(dǎo)致皮膚的完整性受損。清潔、彈性好、無損害的皮膚能對壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。

(3)活動力

已經(jīng)有較多的研究表明，活動減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。引起活動力減少或損害的主要原因是精神、體力或先天性機(jī)能障礙，如喪失活動能力或活動受限者（如癱瘓、感覺減退患者以及因外傷、骨折局部固定者）。缺乏活動減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導(dǎo)致的水腫將進(jìn)一步減少皮膚的氧供。神經(jīng)障礙降低皮膚對痛、壓覺的敏感性，是皮膚受壓缺血的主要因素之一。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時或不知道移動極為痛苦時則表明疼痛的信號已被忽視，此時壓瘡極易發(fā)生。

(4)營養(yǎng)

含有基本營養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食對維持組織健康、促進(jìn)組織修復(fù)、感染的預(yù)防都是非常必要的。當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量和蛋白質(zhì)攝入或利用相對不足，機(jī)體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)時，營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患壓瘡，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，過度肥胖則脂肪組織血液供應(yīng)相對較少，影響局部血液循環(huán)，同時活動困難、床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。

(5)組織灌注狀態(tài)

促進(jìn)血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。血管收縮（如動脈硬化）、血管受壓或血容量減少（如出血）導(dǎo)致缺血。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進(jìn)一步減弱。水腫減慢組織的灌注。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細(xì)血管彈性減弱，心搏出量減少，射血時間逐漸縮短，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。

二、壓瘡發(fā)生的病理生理

壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當(dāng)手指按壓發(fā)紅部位時紅色可消退，手指放開時紅色重新出現(xiàn)。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤及輕度的真皮水腫。

當(dāng)皮膚繼續(xù)受壓，可逆的皮膚發(fā)紅將發(fā)展成為指壓紅色不會變色，此時的病理生理學(xué)機(jī)制為毛細(xì)血管和靜脈充血，伴有棘層的局部血小板聚集、出血，常導(dǎo)致毛囊和皮下脂肪組織的退行性改變。繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，水腫及吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。

當(dāng)壓力性潰瘍發(fā)生時，肌肉受損比皮下組織更為嚴(yán)重，這是因為柔軟組織（如肌肉）和骨的連接點處所受壓力最高。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。而不是在皮膚表面或皮下組織。因此，皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因為可能在骨和組織連接處有大面積的壞死和缺血改變。在受到壓力時，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍有一部分血供來自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷較嚴(yán)重。

三、壓瘡的評估：

（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實情況。

1.健康教育

向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。

2.緩解或移除壓力源

1）定時翻身，減少局部組織的壓力，避免局部組織長期受壓。鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

2）使用減壓裝置。保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。

3.避免出現(xiàn)剪切力與摩擦力

1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。

3）患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）使用便盆時應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。

4.皮膚護(hù)理

恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。

1）皮膚監(jiān)測護(hù)士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會變白的紅印，就是壓瘡的第I期。如采取恰當(dāng)措施，此期可逆。

2）保持皮膚清潔多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环３制つw干燥。皮膚精潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善病人應(yīng)膚濕度，因為粉末聚集在皮膚皺襞，可引起額外的皮膚損傷。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環(huán)境）中。如果病人有失禁，則需加強(qiáng)對會陰及肛周皮膚的護(hù)理，及時清潔弄臟的皮膚和更換衣物。

3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。所以注意保持病房的濕度和溫度，以減少環(huán)境因素的影響。

5.營養(yǎng)

改善機(jī)體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。

增進(jìn)病人營養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。鼓勵病人活動。對長期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動，維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。

一、壓瘡分期

壓瘡各期對照表（美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色

II 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。

Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。

IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

可疑深部組織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、傷口處理

1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評估，針對病人的個體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計劃，盡力為病人做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜（根據(jù)受壓部位選擇敷料的大小規(guī)格）粘貼在發(fā)紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給病人翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。粘貼的透明薄膜敷料如無卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時更換。

2．第Ⅱ期（1）小水皰（直徑小于5mm）處理方法：未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰（直徑大于5mm）處理方法：大水皰可在無菌操作下加以處理。①按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷科的外層，重復(fù)①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已松動脫落，可更換新的薄膜敷料。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②用無菌紗布抹干。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。創(chuàng)面滲液少時可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料。④換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。

3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗帶抹干。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。如有黑痂且傷口有紅、腫、熱、痛的感染癥狀時必須要進(jìn)行外科切開將膿液引流出來和清除壞死組織。④間隔換藥。（2）傷口有黃色腐肉、滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。間隔換藥。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用。感染的瘡面應(yīng)定期采集分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，每周1次，結(jié)果及時報告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口應(yīng)請骨科醫(yī)生會診處理。（4）對瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評估時，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細(xì)評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛康膚、藻酸鹽等。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)常可見關(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動多，傷口難以愈合。保護(hù)好關(guān)節(jié)面是護(hù)理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進(jìn)行局部的減壓外，還應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)面濕潤的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。必要時，傷口清潔后進(jìn)行手術(shù)治療以保護(hù)關(guān)節(jié)。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過程中要注意保護(hù)傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。

4.可疑深層組織損傷（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化。有無水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時可給予賽膚潤外涂，避免大力按摩。如出現(xiàn)水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。

5．無法界定分期（1）當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。（2）當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進(jìn)行界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。