第一篇：醫院醫療質量管理體系建設[新]

大廠縣中醫醫院質量管理體系

醫療質量是醫院生存的根本，是推進醫院發展的支柱，是體現醫院綜合競爭力的重要指標。為更加科學、高效的做好醫院醫療質量管理工作，保障醫院醫療安全，建立大廠縣中醫醫院醫療質量管理體系。

一、目標

通過醫療質量管理體系的建設，使我院醫療質量管理工作達到規范化、科學化和系統化，有效避免或減少醫療服務活動中造成的直接或潛在的醫療傷害，把醫療風險控制在最小程度。

二、組織管理

（一）成立大廠縣中醫醫院醫療質量與安全管理委員會。委員會主任委員由院長馬青山兼任，副主任委員由業務副院長呂立國、吳廣良、安茂輝兼任，職能部門負責人及相關工作人員兼任委員。馬青山院長為醫療質量管理委員會第一責任人，負責委員會的全面工作。

第一責任人工作職責

負責全院的醫療、護理、院感、教學科研等各項業務工作。1.主持制定、健全醫院的醫療業務管理制度

2.督促、檢查各科室醫療制度、醫療常規和操作規程的執行情況 3.深入科室，了解和檢查有關診斷、治療、護理、院感等情況，定期分析醫療指標完成情況，糾正醫療護理工作中出現的偏差，不斷提高醫療護理質量

4.主持、指揮全院性的會診、大型搶救、學術交流、新技術項目開展等醫療技術活動，并做出科學決策

5.負責組織實施臨床科研、教學、員工醫療保健等工作.6.經常深入科室，了解病人的就診情況，征求病人意見，督促醫護人員不斷改進服務工作

7.組織檢查轉診、會診、疫情報告、預防保健和衛生宣教工作 8.對醫療業務部門和臨床醫技科室的職業道德建設、醫療服務措施等進行例行檢查，發現問題及時處理，保證醫療工作的正常有序開展

9.實施員工學習新技術、新業務，創造條件開展醫療技術新項目，不斷提高醫療技術水平和服務質量,完成總經理委托與自行發展的工作

10.處理醫院的醫療糾紛等突發事件 委員會職責：

1、負責全院的醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技、病案管理、輸血質量等工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。

3、制定醫院質量管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療服務質量管理與質量控制評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療、醫技、藥事、護理、院感、輸血、病 2 案質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理小組開展活動。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。

7、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

8、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基三嚴”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技、病案、輸血質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助主任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。

（二）各臨床科室由科室主任及護士長牽頭，科室骨干成員參與，成立醫療質量控制小組。

職 責：

1、科室質量管理小組在科主任領導下負責本科室的質量管理教育和培訓；

2、負責執行、落實各項與醫療、護理質量有關的規章制度，對 3 執行情況進行監督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；

3、持續落實核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、醫療質控要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制活動，對醫療質量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正；

5、加強醫療技術準入管理，規范開展新技術，手術按理要嚴格執行手術分級授權管理制度，嚴格圍手術期相關的討論、安全核查制度，保障醫療 安全，穩步提高醫療水平。

三、主要內容

（一）建立健全醫療質量相關制度，使我院醫療質量管理規范化、制度化。

依照國家相關衛生法律法規如《執業醫師法》、《河北省病歷書寫基本規范》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》及《中華人民共和國侵權責任法》等為標準，結合醫院實際情況，組織各部門、相關專家不斷完善醫院醫療護理核心制度、技術規范及其他相關規章制度，完善制度體系建設。

健全各科室工作制度及各級人員崗位職責，落實各科室、各級醫務人員的責、權、利。

（二）完善質控體系，強化質量監督

1、健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責

醫院將建立一個全員參與、多層次的動態三級醫療質控網絡（院 4 級質控和職能部門質控、科室質控、個人質控），制定質控目標，明確各個質控網絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局。

（1）一級網絡：由科室每個醫務人員進行自控和互控，使醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質控醫師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫院的規章制度和質控標準，實時監控本科和相關部門的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。

（2）二級網絡：由各科室主任、科護士長、質控人員組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。

（3）三級網絡：由醫院醫療質量管理委員與醫護質量管理工作有關的職能部門負責實施第三級質控，如護理部每月進行一次院內護理質量檢查；院感辦對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離 5 等控制工作；醫務科負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研工作，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每月一次的醫療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫療文件的書寫質量及醫生值班在崗情況等。

2、突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控

實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環節、重點科室、重點人群，對易出醫療安全問題的重點質量環節采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。

（1）針對病歷質量監控不到位的情況，加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施三級質量控制：①科室質控員負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫。

（2）實行每月一次的醫療質量查房制度，檢查人員由業務副院長及醫務科、護理部、藥劑科、院感部門等有關人員組成，主要內容包括：①檢查各項規章制度如三級查房制度、搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執行情況；②檢查醫療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理 6 及對并發癥、院內感染的處理等；③對疑難、危重病人組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫療質量。

3、強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確

（1）運用激勵與約束相結合的方式，將每月醫療質量交叉檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；

（2）對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；（3）建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決嚴肅處理，視情節輕重按醫院相關規定給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發生重大醫療、差錯事故的科室，取消年終評優資格并承擔相應的經濟賠償責任。

全院各級質控網絡成員履行各自職責，層級質控，三級檢查，動態監控，一級向一級負責雙向反饋，各個環節緊密結合，形成分片、分點自查互控的閉環監控體系，加大了日常質控工作的督查力度。

（三）建立健全檢查考核標準，完善醫療質量評價體系建設，使醫療質量評價體系規范化、標準化。

1、組織專家修訂各項醫療質量檢查考核標準如制度建立健全考核標準、制度執行考核標準、醫務人員依法執業考核標準、患者安全考核標準、醫療文書考核標準等，規范醫療質量管理檢查工作，科學、7 高效的推動醫療質量持續改進。

2、在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。

（四）實施臨床路徑，加強病種質量管理

為了規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，大力推進我院臨床路徑管工作。

（五）建立有效的醫患溝通機制，保障患者知情同意權利 借鑒國內知名醫院的成功經驗，進一步完善醫療知情告知，統一各項診療操作《知情同意書》的內容和格式，讓患者及時了解和掌握治療信息，配合醫務人員完成治療。為有效防范安全隱患和醫療糾紛提供知情保障。

（六）嚴格醫療技術的準入管理，防范醫療風險, 保證醫療安全。嚴格按照《醫療技術臨床應用管理辦法》和醫院《新技術、新材料準入制度》相關規定，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術、新項目的申報和評審工作。

（七）加強醫療質量培訓，強化醫務人員質量控制意識，營造良好的質量文化氛圍。

1、開展全方位、多途徑、多層面的醫療質量培訓工作。

2、為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講座，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。

3、加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質。（1）對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；（2）認真抓好在崗人員的業務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對專科人員突出“高、精、尖”專科技術培訓，選派技術骨干到省內外醫院進修，提高專業技能水平；（3）對不具備執業資格或達不到執業標準的醫務人員有計劃、有針對性地加強執業技能培訓和考核。

（八）加強信息管理系統建設，提升醫療質量管理水平。利用醫院信息管理系統對醫療質量進行實時動態監控是近年來的一個新的趨勢，我院將在下一步的工作中，加強醫院信息系統建設，將醫療質量監測、缺陷監控及環節質量警示分析納入信息系統，使醫院質量管理網絡化、信息化、數字化、平臺化，提高醫療質量控制及管理的效率與水平。

附件1：

大廠縣中醫醫院醫療質量管理委員會 主任委員：院 長 馬青山

副主任委員：業務院長 呂立國、吳廣良、安茂輝 委 員：院感科主任 高洪賓

護理部主任 馬 茜

藥劑科主任 白玉秀 檢驗科主任 安 剛 功能科主任 左建富

臨床科室主任 劉 錦王英杰10

張立俠

來 波

附件2：部分醫療質量控制小組人員名單 1.內科：組長：吳廣良

副組長：張立俠 陳于翠 成 員：劉 寶 安利娟

2.外科：組 長：安茂輝

副組長：王英杰 李紅娟 成 員：袁國興 王金紅

3．婦科：組 長：劉 錦

副組長：甄鳳玲 郭艷玲 成 員：劉會俠 張 萍

2009.9

第二篇：醫院醫療質量管理體系建設

醫院醫療質量管理體系

醫療質量是醫院生存的根本，是推進醫院發展的支柱，是體現醫院綜合競爭力的重要指標。為更加科學、高效的做好醫院醫療質量管理工作，保障醫院醫療安全，建立上XX縣婦幼保健院醫療質量管理體系。

一、目標

通過醫療質量管理體系的建設，使我院醫療質量管理工作達到規范化、科學化和系統化，有效避免或減少醫療服務活動中造成的直接或潛在的醫療傷害，把醫療風險控制在最小程度。

二、組織管理

（一）成立上XX縣婦幼保健院醫療質量管理委員會。

負責：

1、醫院醫療質量管理，監督指導醫療質量管理工作規范化運行。

2、制定醫院醫療質量評價標準，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。

3、對醫療質量管理的發展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學的醫療質量評價方法。

4、依法對執業人員及其執業范圍進行管理，嚴格按程序審批新技術項目及重要手術，負責醫療成果的評審工作。

5、定期召開醫療質量管理工作專題會議，每月至少一次，重點分析近期存在的醫療安全隱患，研究討論整改意見。

（二）各臨床科室由科室主任及護士長牽頭，科室骨干成員參與，成立醫療質量控制小組。

負責：

1、完成科室質量管理及控制工作。

2、制定醫療質量控制計劃及實施方案

3、每月底對科室質量控制情況進行總結，填寫每月醫療質量管理與持續改進總結

三、主要內容

（一）建立健全醫療質量相關制度，使我院醫療質量管理規范化、制度化，健全各科室工作制度及各級人員崗位職責，落實各科室、各級醫務人員的責、權、利。

（二）完善質控體系，強化質量監督

1、健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責

醫院將建立一個全員參與、多層次的動態四級醫療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫護技質控員自查互控），制定質控目標，明確各個質控網絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局。

（1）一級網絡：由科室每個醫務人員進行自控和互控，使醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質控醫師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫院的規章制度和質控標準，實時監控本科和相關部門的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。

（2）二級網絡：由各科室主任、科護士長、技術組組長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。

（3）三級網絡：由與醫護質量管理工作有關的職能部門負責實施第三級質控，如統計室及時準確地統計各科室的基礎質量、終末質量及環節質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；院感辦對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫務科負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研工作，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫療文件的書寫質量及醫生值班在崗情況等。

（4）四級質控：由醫院醫療質量管理委員實施第四級質控，作為院級督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量，制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。

2、突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控

實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環節、重點科室、重點人群，對易出醫療安全問題的重點質量環節采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。

（1）針對病歷質量監控不到位的情況，加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施三級質量控制：①科室質控員負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照《病歷退修標準》對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。

（2）實行每月一次的醫療質量查房制度，重點檢查一個科室。檢查人員由業務副院長及醫務科、護理部、藥劑科、院感部門等有關人員組成，主要內容包括：①檢查各項規章制度如三級檢診制度、搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執行情況；②檢查醫療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理及對并發癥、院內感染的處理等；③對疑難、危重病人組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫療質量。

3、強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確

（1）運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量交叉檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；

（2）設立醫療質量優勝獎、質量控制獎，每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；

（3）建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決嚴肅處理，視情節輕重按醫院相關規定給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發生重大醫療、差錯事故的科室，取消年終評優資格并承擔相應的經濟賠償責任。

全院各級質控網絡成員履行各自職責，層級質控，四級檢查，動態監控，一級向一級負責雙向反饋，各個環節緊密結合，形成分片、分點自查互控的閉環監控體系，加大了日常質控工作的督查力度。

（三）建立健全質控標準和檢查考核標準，完善醫療質量評價體系建設，使醫療質量評價體系規范化、標準化。

1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫療質量控制指標，如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病人效用指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，規范各級醫護人員的操作程序、診療行為，使業務活動納入標準化管理軌道。

2、組織專家修訂各項醫療質量檢查考核標準如制度建立健全考核標準、制度執行考核標準、醫務人員依法執業考核標準、患者安全考核標準、醫療服務流程考核標準、醫療技術考核標準、醫療文書考核標準等，規范醫療質量管理檢查工作，科學、高效的推動醫療質量持續改進。

3、在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。

（四）實施臨床路徑，加強病種質量管理

為了規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，依照衛生部《臨床路徑管理指導原則》和相關標準，大力推進我院臨床路徑管工作。

（五）建立有效的醫患溝通機制，保障患者知情同意權利

借鑒國內知名醫院的成功經驗，進一步完善醫療知情告知，統一各項診療操作《知情同意書》的內容和格式，讓及時患者了解和掌握治療信息，配合醫務人員完成治療。為有效防范安全隱患和醫療糾紛提供知情保障。

（六）嚴格醫療技術的準入管理，防范醫療風險,保證醫療安全。

嚴格按照《醫療技術臨床應用管理辦法》和醫院《新技術、新材料準入制度》相關規定，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術、新項目的申報和評審工作。

（七）加強醫療質量培訓，強化醫務人員質量控制意識，營造良好的質量文化氛圍。

1、制定醫療質量培訓計劃，開展全方位、多途徑、多層面的醫療質量培訓工作。

2、為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講座，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。

3、加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質。

（1）對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；（2）認真抓好在崗人員的業務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對專科人員突出“高、精、尖”專科技術培訓，選派技術骨干到省內外醫院進修，提高專業技能水平；（3）對不具備執業資格或達不到執業標準的醫務人員有計劃、有針對性地加強執業技能培訓和考核。

（八）加強信息管理系統建設，提升醫療質量管理水平。

利用醫院信息管理系統對醫療質量進行實時動態監控是近年來的一個新的趨勢，我院將在下一步的工作中，加強醫院信息系統建設，將醫療質量監測、缺陷監控及環節質量警示分析納入信息系統，使醫院質量管理網絡化、信息化、數字化、平臺化，提高醫療質量控制及管理的效率與水平。

文檔內容僅供參考

第三篇：醫院醫療質量管理體系建設

武勝縣中醫醫院質量管理體系

醫療質量是醫院生存的根本，是推進醫院發展的支柱，是體現醫院綜合競爭力的重要指標。為更加科學、高效的做好醫院醫療質量管理工作，保障醫院醫療安全，建立武勝縣中醫醫院醫療質量管理體系。

一、目標

通過醫療質量管理體系的建設，使我院醫療質量管理工作達到規范化、科學化和系統化，有效避免或減少醫療服務活動中造成的直接或潛在的醫療傷害，把醫療風險控制在最小程度。

二、組織管理

（一）成立武勝縣中醫醫院醫療質量管理委員會。委員主任委員會由李超林院長兼任，副主任委員由業務副院長彭春林兼任，職能部門負責人及相關工作人員兼任委員。

負責：

1、醫院醫療質量管理，監督指導醫療質量管理工作規范化運行。

2、制定醫院醫療質量評價標準，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。

3、對醫療質量管理的發展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學的醫療質量評價方法。

4、依法對執業人員及其執業范圍進行管理，嚴格按程序審批新技術項目及重要手術，負責醫療成果的評審工作。

5、定期召開醫療質量管理工作專題會議，每季度至少一次，重 1

點分析近期存在的醫療安全隱患，研究討論整改意見。

（二）各臨床科室由科室主任及護士長牽頭，科室骨干成員參與，成立醫療質量控制小組。

負責：

1、完成科室質量管理及控制工作。

2、制定醫療質量控制計劃及實施方案

3、每月底對科室質量控制情況進行總結，填寫每月醫療質量管理與持續改進總結

三、主要內容

（一）建立健全醫療質量相關制度，使我院醫療質量管理規范化、制度化，健全各科室工作制度及各級人員崗位職責，落實各科室、各級醫務人員的責、權、利。

（二）完善質控體系，強化質量監督

1、健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責

醫院將建立一個全員參與、多層次的動態四級醫療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫護技質控員自查互控），制定質控目標，明確各個質控網絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局。

（1）一級網絡：由科室每個醫務人員進行自控和互控，使醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質 2

控醫師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫院的規章制度和質控標準，實時監控本科和相關部門的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。

（2）二級網絡：由各科室主任、科護士長、技術組組長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。

（3）三級網絡：由與醫護質量管理工作有關的職能部門負責實施第三級質控，如統計室及時準確地統計各科室的基礎質量、終末質量及環節質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；院感辦對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫務部負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研工作，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫療文件的書寫質量及醫生值班在崗情況 3

等。

（4）四級質控：由醫院醫療質量管理委員實施第四級質控，作為院級督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量，制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。

2、突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控

實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環節、重點科室、重點人群，對易出醫療安全問題的重點質量環節采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。

（1）針對病歷質量監控不到位的情況，加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施三級質量控制：①科室質控員負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照《病歷退修標準》對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。

（2）實行每月一次的醫療質量查房制度，檢查人員由業務副院長及醫務科、護理部、藥劑科、院感部門等有關人員組成，主要內容包括：①檢查各項規章制度如三級檢診制度、搶救制度、會診制度、4

術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執行情況；②檢查醫療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理及對并發癥、院內感染的處理等；③對疑難、危重病人組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫療質量。

3、強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確

（1）運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量交叉檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；

（2）設立醫療質量優勝獎、質量控制獎，每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；

（3）建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決嚴肅處理，視情節輕重按醫院相關規定給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發生重大醫療、差錯事故的科室，取消年終評優資格并承擔相應的經濟賠償責任。

全院各級質控網絡成員履行各自職責，層級質控，四級檢查，動態監控，一級向一級負責雙向反饋，各個環節緊密結合，形成分片、分點自查互控的閉環監控體系，加大了日常質控工作的督查力度。

（三）建立健全質控標準和檢查考核標準，完善醫療質量評價體 5

系建設，使醫療質量評價體系規范化、標準化。

1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫療質量控制指標，如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病人效用指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，規范各級醫護人員的操作程序、診療行為，使業務活動納入標準化管理軌道。

2、組織專家修訂各項醫療質量檢查考核標準如制度建立健全考核標準、制度執行考核標準、醫務人員依法執業考核標準、患者安全考核標準、醫療服務流程考核標準、醫療技術考核標準、醫療文書考核標準等，規范醫療質量管理檢查工作，科學、高效的推動醫療質量持續改進。

3、在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。

（四）實施臨床路徑，加強病種質量管理

為了規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，依照衛生部《臨床路徑管理指導原則》和相關標準，大力推進我院臨床路徑管工作。

（五）建立有效的醫患溝通機制，保障患者知情同意權利 借鑒國內知名醫院的成功經驗，進一步完善醫療知情告知，統一各項診療操作《知情同意書》的內容和格式，讓及時患者了解和掌握治療信息，配合醫務人員完成治療。為有效防范安全隱患和醫療糾紛提供知情保障。

（六）嚴格醫療技術的準入管理，防范醫療風險, 保證醫療安全。嚴格按照《醫療技術臨床應用管理辦法》和醫院《新技術、新材料準入制度》相關規定，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術、新項目的申報和評審工作。

（七）加強醫療質量培訓，強化醫務人員質量控制意識，營造良好的質量文化氛圍。

1、制定醫療質量培訓計劃，開展全方位、多途徑、多層面的醫療質量培訓工作。

2、為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講座，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。

3、加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質。（1）對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；（2）認真抓好在崗人員的業務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對專科人員突出“高、精、尖”專科技術培訓，選派技術骨干到省內外醫院進修，提高專業技能水平；（3）對不具備執業資格或達不到執業標準的醫務人員有計劃、有針對性地加強執業技能培訓和考核。

（八）加強信息管理系統建設，提升醫療質量管理水平。利用醫院信息管理系統對醫療質量進行實時動態監控是近年來 7 的一個新的趨勢，我院將在下一步的工作中，加強醫院信息系統建設，將醫療質量監測、缺陷監控及環節質量警示分析納入信息系統，使醫院質量管理網絡化、信息化、數字化、平臺化，提高醫療質量控制及管理的效率與水平。

武勝縣中醫醫院

第四篇：醫療質量管理體系

醫院醫療質量管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量管理委員下設醫療質量管理辦公室，醫療質量管理辦公室是醫療質量管理的主要負責者，護理部、門診部、院感辦等為醫院質量管理職能部門，其職責分述如下：

1．醫療質量管理委員會職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。2．醫務科等職能部門職責

（1）醫務科等質量控制部門接受主管業務院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管業務院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（二）科室醫療質量控制小組職責。

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員 3-5 人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術 水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫 療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師、（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。2．病房住院醫師

（1）病人入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在 48 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查 房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院 3 天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院 1 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理 標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24 小時完成手術記錄。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求 72 小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房 1—2 次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；② 鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診 斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申 請院外會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

第五篇：醫療質量管理體系

醫療質量管理體系

全程醫療質量控制系統由醫院醫療管理委員會、科室醫療質量控制小組的院，科兩級管理組織組成。

（一）醫院醫療質量管理委員會，醫院醫療質量管理委員會由院領導、各科負責人組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一負責人者。醫院醫療質量控制辦公室（副主任辦公室）作為常設的辦事機構。其職責如下：

1.醫療管理委員會職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審核醫院內醫療，護理方面的規則制度，并制度各項質量評審要求和獎罰制度。

（3）掌握各科室診斷，治療，護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療，護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療，護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提高院長辦公會審議。

2.醫療質量控制辦公室職責

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領

導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果、分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便于績效掛鉤

（6）定期把不良醫療文件在院內通報。

（二）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的主要組成部分，科主任室科室醫療質量的第一責任者，科室質量控制小組職責如下：

（1）各科室質量控制小組由科主任或者副主任、護士長和其他相關人員3—4人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病治療常規，藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題，收集與本科相關問題，提出整改措施。

南浦街道社區衛生服務中心

鐵鋒區中醫院 醫療質量管理領導小組

組 長：潘海濤

副組長：付桂俠、黃慶艷 成 員：賈紅梅 劉 玲

張玉霞 杜鳳芹 翟艷杰 馬文奇

林范景 馬 寧

醫療質量管理領導小組辦公室設在6樓副主任辦公室，黃慶艷任辦公室主任，辦公電話：5877119-603