第一篇：護理查對制度

護理查對制度

1．醫囑查對制度

1.1處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

1.2主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對一次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

1.3搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間

1.4護士長每周總查對醫囑一次。2．服藥、注射、輸液查對制度

2.1服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。2.1.1三查：操作前查、操作中查、操作后查。2.1.2七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。

2.2清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

2.3靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

2.4擺藥后必須經第二人核對方可執行。

2.5對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。

2.6發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。

2.7觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

3．輸血查對制度

3.1根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。

3.2查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

3.3查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3.4輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh因子），無誤后方可輸入。

3.5輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。3.5輸血單應該保留在病歷中。4．建立使用‘腕帶’作為識別標示制度

4.1對無法有效溝通的患者應使用?腕帶?作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。

4.2?腕帶?填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。

5查對要求

在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、房號作為查對的依據），并要求患者自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執行。

6．與患者溝通

在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。

7.完善關鍵流程查對措施，即在各關鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。

第二篇：護理查對制度

查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施。護士在工作中必須具備嚴肅認真的態度，嚴格執行“三查七對”，確保病人安全和護理工作的正常進行。“三查”指針對“七對”內容在操作前、操作中、操作后進行查對。“七對”指對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

一、醫囑查對制度

1、執行醫囑要執行“三查七對”。

2、處理醫囑前應查對醫囑的床號、姓名、內容、時間、用法和醫生簽名。

3、對有疑問的醫囑須經有關醫師核對無誤后，方可執行。

4、危重病人搶救時，醫生下達口頭醫囑后，執行護士須復誦一遍，經醫生確認無誤后方可執行。對搶救中用過的空藥瓶，經兩人核對無誤，醫囑補寫完畢后，方可棄去。

5、醫囑執行后，護士要再次核對后簽全名，執行時間。

6、醫囑查對工作須班班進行，參加查對人員兩人以上，在醫囑查對登記本上將查對情況進行記錄并簽全名。

7、醫囑重整后需經另一人查對無誤后，方可執行。

8、護士長負責督察每日的醫囑查對工作，每周至少組織兩次科室全部醫囑查對工作，對工作中存在的失誤進行認真分析，提出整改措施，并在醫囑查對登記本上記錄。

二、藥療查對制度

1、通過各種途徑進行藥物治療必須嚴格進行“三查七對”，并在相應的醫囑單及執行單上簽全名。

2、備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質量、有效期和批號。水劑、片劑注意有無變質；藥瓶、針劑有無裂痕；液體有無瓶口松動、渾濁、漏液等。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、備藥完畢須經第二人核對無誤后方可使用。

4、易致過敏藥物，給藥前應詳細核對有無過敏史，是否做過過敏試驗。

5、使用毒、麻、精神藥物時，要經過雙人反復核對，用后保留藥瓶。

6、給多種藥物時，要查對有無配伍禁忌。

7、執行藥療時，如病人提出疑問，應及時查清核對無誤，經解釋取得

病人理解后，方可執行。

三、輸血查對制度

（一）、輸血標本采集查對

1、護士接到輸血申請單后，將醫囑與輸血單上各項信息進行二人核對，確保無誤后方可采血。

2、采集血標本前須核對病人、輸血申請單及試管上的各項信息，確保無誤。

3、血標本采集完畢后，將血標本、輸血申請單、病人再次進行雙人核對，確保無誤后送血庫做交叉配血試驗，并簽采血者全名。

4、同時有兩名以上病人需采集血標本時，須嚴格遵守“一次一人”的原則，逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集兩名病人的血標本。

5、血標本與輸血申請單由護理人員同時送交血庫，雙方進行逐項核對。

（二）、取血查對

取血和發血的雙方須將輸血申請單與血袋標簽及血液質量進行共同檢查核對，內容為：

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無滲漏。

2、查輸血申請單與血袋標簽上血型（包括ABO、RH）、血量、獻血編號是否一致，交叉試驗有無凝集。

3、查病人的床號、姓名、性別、住院號、血型、血液制品種類。

4、查對無誤后，取血者及發血者簽全名及取血時間。

（三）、輸血查對

1、嚴格執行三查八對制度。三查：查血液的有效期，血液的質量、輸血裝置是否完好。八對：姓名、床號、住院號、獻血編號、血型、交叉試驗結果、血液種類、劑量。

2、輸血前由兩名護士（夜間一人當班與值班醫生）嚴格查對輸血申請單及血袋標簽上的各項內容，準確無誤后方可輸血。

3、到病人床邊再次雙人核對病人的床號、姓名、性別、血型等，確認與輸血申請單相符。

4、輸血完畢應保留血袋，已備必要時送檢查對。

四、手術查對制度

1、進病房接病人時，進手術室前、進手術間后，交接的雙方護士及巡回護士，分別依據手術通知單、病歷及腕帶核對病人科室、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、手術房間號、術前用藥等，確認無誤。

2、巡回護士查對手術名稱、病人血型、交叉試驗結果、術前用藥、藥物過敏試驗結果等，確認無誤。

3、器械護士查對無菌包名稱、有效期包裝及無菌包內的滅菌指示卡和手術器械是否齊全、合格。

4、在術前、術中關閉深部組織與體腔前后及術畢時，器械護士須與巡回護士共同核對所有敷料和器械數目，核實后登記。

5、術中需增減器械、縫針等用物時器械護士須與巡回護士認真清點，及時記錄。

6、手術取下的標本，器械護士與術者核對無誤后送病理。

五、各種檢查、化驗查對制度

1、接送病人檢查時與檢查前，持檢查單與病人查對科室、床號、姓名，檢查內容、部位、時間。

2、采集化驗標本前，護士接到化驗單后，核對病人的床號、姓名、住院號、化驗項目，選擇合適容器進行粘貼。

3、采集化驗標本時，將化驗單、標本容器與病人進行查對，確保床號、姓名、化驗項目、方法、數量、時間，無誤后方可采集。

灤南縣醫院

2010年1月

第三篇：護理查對制度

護理查對制度

（一）醫囑查對制度

1、處理醫囑前應查對醫囑的床號、姓名、內容、時間、用法和醫生簽名，任何醫囑執行前均需雙人核對無誤后方可執行。

2、當班護士對本班醫囑白班還需查對夜班醫囑，夜班護士對當日醫囑要進行查對，護士長每周定期大查對一到兩次并登記。重整醫囑須經另一人查對后方可執行，如有問題及時糾正。

3、在搶救時或手術中執行口頭醫囑，護士須復述藥名、劑量、給藥途徑，待醫生確認無誤后方可執行，并暫時保留用過的空安瓿由兩人核對后方可丟棄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查八對一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。一注意：用藥后的反應。

2、清點藥品時和使用藥品前要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對方可執行。

4、對易導致過敏的藥物，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對。靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫，同時使用多種藥物時要注意配伍禁忌。

5、服藥、注射過程中患者有疑問要重新核對，無誤后方可執行。

（三）輸血查對制度

1、輸血標本采集查對；

（1）護士接到輸血申請單后，將醫囑與輸血單上各項信息進行二人核對，確保無誤后方可采血。

（2）采集血標本前需核對輸血申請單及試管上的各項信息是否與患者相符，確保無誤。

（3）血標本采集完畢后，將血標本、輸血申請單、患者信息再次進行雙人核對，確保無誤后送血庫做交叉配血試驗，并注明采血時間簽采血者全名。（4）同時有兩名以上患者需采集血標本時，須嚴格遵守“一管一單制”、“一次一人“的原則，逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。

（5）血標本與輸血申請單由護理人員同時送交血庫，雙方進行逐項核對。

2、取血核對

取血者與血庫人員雙方須將輸血申請單與血袋標簽及血液質量進行共同檢查核對，內容為：

(1)查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無滲漏及血液有效期。(2)查輸血申請單與血袋標簽上血型（包括Rh因子）、血量、血袋編號是否一致，交叉試驗有無凝集。

(3)查患者科別、姓名、床號、住院號、性別、血型、血液制品種類。(4)查對無誤后，取血者及發血者簽全名及取血時間。

3、輸血查對：

嚴格執行三查十二對制度。三查：查血液的有效期、血液質量、輸血裝置是否完好。十二對：科別、受血者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結果、血袋編號、采血日期、血液的種類和劑量。

(1)輸血前查對：

輸血前由兩名護士（夜間一人當班時與值班醫師）嚴格查對輸血申請單及血袋標簽上的各項內容，準確無誤方可輸血。（2）輸血時查對：

到患者旁邊再次兩人核對床號、姓名、性別、血型等，確認與輸血單相符，用標準的輸血器進行輸血，并在合血單上簽上二人的姓名，以示查對。（3）輸血后查對：

輸血完畢后按三查十二對內容再次核對，將血袋保留，以備必要時送檢查對。

（四）手術查對制度

1、手術患者查對：

（1）查對內容：依據手術通知單和患者病歷

①患者姓名、床號、性別、年齡、科別、住院號、手腕帶、診斷、手術名稱及部位（左右）及其手術部位術前標識、術前用藥、藥物過敏實驗結果、備皮、導尿等與手術通知單是否相符。②了解患者是否進食、是否排盡大小便、是否卸妝，將患者的義齒、義體、義眼、隱形眼鏡、發卡以及貴重物品等專人保管。

③攜帶病歷、影像學檢查結果、術中用物、藥物等。④評估患者全身情況，特別是皮膚情況，了解既往史。（2）查對時間：

①手術前一日，巡回護士訪視患者時與病歷、患者核對。

②手術當日，手術室人員接患者時與手術通知單、病歷、病房護士及患者核對。

③患者進入手術室之前，巡回護士與病歷及患者核對。

④患者進入手術間后麻醉師、主管醫生、巡回護士與病歷及患者再次核對。

2、手術器械及標本查對：

（1）器械護士查對無菌包名稱、有效期、包裝及無菌包內的滅菌指示卡和手術器械是否齊全、合格。

（2）在術前、術中關閉深部組織與體腔前后及術畢時，器械護士須與巡回護士共同核對所有敷料和器械數目核實后登記。

（3）術中需增減器械、縫針等用物時，器械護士須與巡回護士認真清點，及時記錄。

（4）手術取下的標本，器械護士與術者核對無誤后送病理。

（五）各種檢查化驗查對制度：

1、接送病人檢查時與檢查前，持檢查單與病人查對科室、床號、姓名、檢查內容、部位、時間。

2、采集化驗標本前，護士接到化驗單后，核對病人的床號、姓名、住院號、化驗項目及電腦錄入是否準確，選擇合適容器進行粘貼。

3、采集化驗標本時，將化驗單、標本容器與病人進行查對，確保床號、姓名、化驗項目、采集方法無誤后，方可采集，采集后注明采集時間。

（六）消毒供應室查對制度

1、去污區對回收的物品，認真查對用物的名稱、數量和包內器材的品種、規格、數量，確保準確無誤并登記。

2、配制各種消毒液、清洗液時，認真查對原液品名、規格、有效濃度，配制后的濃度。

3、包裝各類器械包時，核查包內器械和敷料的品名、規格、數量、性能、清潔度，包裝材料的清潔度、完整性、使用的合理性及包內指示卡，手術器械包需兩人核對。

4、消毒員裝載時查對包外的化學指示膠帶信息：物品名稱、包裝者編號、滅菌時間、有效期、包的體積、重量、嚴密性是否符合要求，填寫鍋次鍋號。

5、滅菌運行時查對：壓力、溫度、時間。

6、卸載時先檢查化學指示膠帶變色情況以及監測包中化學指示劑變色是否達到標準要求，再查有無濕包、破損包、松散包。

7、發放消毒或滅菌物品時，認真查對包的名稱、數量、滅菌時間、有效期、化學指示膠帶變色情況以及外包裝的清潔度、完整性、嚴密性是否達到標準要求。確認無誤后，方可發放并登記。

8、一次性使用無菌物品必須查包裝上標識：有三證標識、品名、規格、質量、滅菌方法、滅菌日期和有效期。

值班/交接班制度

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時的進行。

2、每班必須按時交接班，接班者必須提前10~15分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記事本、進行物品交接。在接班者未接清楚之前交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交代，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品、搶救用物及治療用物，以便于夜班工作。

4、交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應及時查問。接班時發現問題應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故和物品遺失，應由接班者負責。

5、交班內容：

（1）交清住院患者總數，出入院、轉院、轉科、手術、分娩、病危、病重、死亡人數以及新入院、手術前、手術日、危重、搶救、特殊檢查患者的診斷、病情、治療、護理，寫出書面病室報告及護理記錄，同時交清留送各種標本完成情況。

（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、手術、新入院、臥床患者的病情，如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。

（3）交、接班者共同巡視并檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（4）接班者應清點毒麻限劇藥、急救藥品和其它醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。

6、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理記錄要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。

分級護理制度

（一）分級護理原則

分級護理原則是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，并根據患者的病情變化進行動態調整。

1、符合以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

2、符合以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情相對穩定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發生的變化的患者。

3、符合以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）病情穩定，仍需臥床的患者；

（2）年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。

4、符合以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。

（二）分級護理要點

1、特級護理的要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（2）根據醫囑，正確執行各項治療及用給藥，配合醫生實施各項急救措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量并記錄；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管路護理及各種并發癥的預防，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）嚴格執行危重癥患者床旁交接班；

（7）了解患者心理需求，有針對性開展心理指導及健康指導；（8）履行告知義務，尊重患者執行權。

2、一級護理的要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確執行各項治療及用藥；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管路護理及各種并發癥的預防；

（5）提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。

3、二級護理的要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確執行各項治療及用藥；（4）根據患者病情需要，提供專科護理；（5）指導患者采取措施預防跌倒/摔傷；（6）協助患者做好生活護理、基礎護理；（7）提供護理相關的健康指導及功能指導。

4、三級護理的要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確執行各項治療及用藥；（4）指導患者采取措施預防跌倒/摔傷；（5）提供護理相關的健康指導及功能鍛煉

病房管理制度

1、病房由護士長負責管理。

2、保持病房清潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音。工作人員做到四輕：走路輕、說話輕、操作輕、關門輕。病房內禁止吸煙、喝酒、打牌等。

3、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置。

4、醫務人員必須按要求著裝，佩戴胸卡上崗，操作時必須戴口罩。

5、患者必須穿醫院病員服，備必要的生活用品。多余物品盡量不放在病房內，保持整潔。

6、患者被服、用具按需配給患者使用，出院時清點收回。

7、定期對住院患者做好健康宣教，定期征求患者意見或調查滿意度并有記錄，持續改進病房護理工作。

8、患者不得自行離開病房，需離開時向主管醫生請假。

9、嚴格管理陪伴、探視人員，禁止閑散人員進入病區，保障病區安全。

10、病歷不得隨意帶出病房，病歷車加鎖保管，防止丟失。患者資料要及時歸檔，所有醫療記錄，未經醫護人員同意，患者及家屬不得翻閱。

11、護士長協助科主任做好病房財產和儀器設備的保管，指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。精密貴重儀器要有使用要求，不得隨意變動，管理人員調動時，辦好交班手續。

12、各班需加強病房內的安全管理，注意防火、防盜，防止意外事件的發生。

13、病房有保護患者隱私的措施：病房設置隔簾或屏風；操作時尊重患者，讓陪伴或其他患者回避，或為患者提供相對獨立私密的診療護理空間，盡量減少或避免患者隱私部位的暴露。

患者出、入院、轉科、轉院工作管理制度

（一）入院管理

1、患者住院，須持本院門診或急診醫師簽發的住院證，辦理入院手續。患者或家屬持住院證、醫療保險證明、住院押金到住院處辦理住院手續。急診重癥患者應由急診科指派人員護送至病房，保證安全，病情危重者可采取先入院或手術，同時由陪同人員補辦手續。

2、病房護士接通知后準備床單位及用物。對急診手術或危重患者，須立即備好搶救物品。

3、患者住院應出示各種證件，并登記聯系人姓名、地址、電話、身份證號碼等。

4、入院后醫務人員要熱情主動迎接新患者，并作自我介紹，核對患者身份。帶領患者熟悉病室環境及講解病房管理制度，將患者隨身物品妥善放置，陪同患者至指定的床位。

5、評估患者，通知負責醫師檢查患者，及時執行醫囑，根據患者病情及自理能力制定護理計劃。

（二）出院管理

1、出院前一日由主管醫生告知患者并向患者交待病情及出院后注意事項，護士做出院指導，征求患者對醫院的意見。

2、護理人員根據醫囑辦理相應的出院手續。

3、接到住院處出院結算憑證后，協助患者整理物品，清點醫院用物，向患者交待出院帶藥的使用方法。

4、清理病床用物，進行床單位終末消毒處理。

5、病情不宜出院，而患者家屬要求出院者應加以勸阻。如說服無效，應由主管醫師批準和家屬簽字后，并在病歷上注明“自動出院”。

（三）轉科管理

1、患者需轉科時，由主治醫生填寫會診單并按時送到會診科室，當會診科室同意轉科時，方可辦理轉科手續。

2、告知患者或家屬轉科方法和注意事項。

3、轉出科室醫生下達轉科醫囑并書寫轉科記錄，護士按要求整理病歷并填寫《轉科病人交接記錄》，注銷各種治療、護理，取消一覽表登記卡、床頭卡，與病歷一起攜帶至轉入科室，與轉入科室值班護士交待病情及治療情況，危重患者當面交清病情，檢查各種管道是否通暢，皮膚有無壓傷，及時通知有關醫生接診。

4、危重患者由轉出科室醫護人員陪送至轉入科室，攜帶搶救器械和藥品。

5、轉入科室護士按新入院患者詳細介紹病區環境和住院規則，遵醫囑執行各項護理。

（四）轉院管理

1、護士應根據醫囑將轉院日期及轉往醫院通知患者及其家屬，做好轉院準備并辦理轉院手續。

2、協助患者整理用物，清點床單位用品，終末消毒。

3、搶救車護送危重患者轉院時，必須有醫生、護士陪同。根據病情開通和維護靜脈通路，備有氧氣裝置、心電監護儀、急救藥箱、人工呼吸器等。

4、在患者轉運過程中，應嚴密觀察病情變化，按醫囑完成治療，及時做好護理記錄。

5、向接收醫院的護士交待病情、治療及護理等情況，做好交接班工作。

消毒隔離制度

1、護理人員進行無菌操作必須嚴格執行無菌操作規程，戴帽子、口罩、洗手。

2、治療室每日定時通風換氣，保持地面清潔，濕式清掃。每月做空氣細菌培養，不定期進行工作人員手、使用中消毒液細菌培養，結果存檔保留。

3、治療室、換藥室內使用中的無菌器械定時更換、滅菌，使用時應注明開始及終止使用時間。

4、病室基本消毒隔離：

（1）病室內每日定時通風換氣至少兩次，晨晚間護理用濕布套掃床，一床一套，擦床頭桌，一桌一布。布套均浸泡消毒后清洗晾干。

（2）患者被褥衣服枕套每周更換，必須時隨時更換，臟被服放在污桶內。（3）轉科、出院、死亡患者的床單位及周圍用物做好終末消毒處理。

5、公共護理用具消毒：

（1）采集血標本實行一人一針一巾一止血帶，操作中涉及物品盡量使用一次性產品，治療巾、止血帶重復使用時需按規定進行消毒后再使用。

（2）體溫表一人一支，每次使用過后浸泡于300-500mg/L含氯消毒劑中30分鐘，清潔晾干備用。

（3）血壓計、聽診器、手電筒每周清潔消毒一次，血壓計袖帶若被污染，應首先使用500mg/L含氯消毒劑中浸泡30分鐘，然后清潔晾干備用。聽診器、手電筒可用75%酒精擦拭消毒。

（4）吸引瓶用后先清潔，再用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清潔晾干備用。

（5）簡易呼吸器用后按規定消毒處理。舌鉗、開口器、壓舌板高壓滅菌處理后備用。

（6）可重復使用的各種醫療器械用后密封保存由供應室統一回收處理。（7）墩布要有標記，按規定在不同區域內使用，用后消毒洗凈懸掛晾干備用。

6、床單位隔離措施：

（1）隔離患者有條件時住單間或相對獨立區域，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。

（2）隔離單位門口備一次性手套、速干手消毒劑。

（3）隔離患者專用血壓計、聽診器、體溫表。停止使用時用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒處理。

（4）隔離患者使用的用具用后集中回收、處理。

（5）若使用重復性器械，放入雙層黃色垃圾袋注明“隔離”字樣，由供應室統一處理。

（6）被服單獨放入雙層垃圾袋，注明“隔離”字樣，由洗衣房統一處理。對轉出、出院或死亡的傳染病患者進行床單位終末消毒。

7、醫療廢物處理規定：

（1）感染性廢物必須放置在專用黃色垃圾袋內。

（2）廢棄的注射器針頭、輸液輸血器針頭、各種穿刺針、采血針均放入銳器盒內。

（3）使用后的輸液輸血器、注射器、尿袋、一次性引流袋、引流管、吸痰管、手套、敷料、繃帶、棉簽、棉球、紗布、壓舌板等均放入黃色垃圾袋，統一回收處理。

（4）特殊感染性物品如氣性壞疽、銅綠假單胞菌感染、艾滋病等用過的廢棄物放入雙層黃色專用垃圾袋后結扎開口處，袋外標注“隔離”字樣，統一回收處理。

8、使用呼吸機治療時，氣道濕化必須使用滅菌注射用水或滅菌蒸餾水。

9、口腔科、放射科均要求一律使用一次性口杯。口腔科牙鉆針每次使用后必須高壓滅菌后方可再用。

10、各種內鏡使用后必須認真清洗、徹底消毒。

患者身份識別制度

1、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。

2、對急診搶救、留觀、輸液及所有住院患者使用“腕帶”作為患者識別標識：男病人使用藍色腕帶，女病人使用粉色腕帶。

3、在給藥、輸血或血制品、標本采集、發放特殊飲食及進行各項診療操作前應認真核對患者腕帶信息，并與患者（或家屬）溝通，準確確認患者身份。

4、腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。信息填好后必須經兩名護理人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

5、患者佩戴腕帶應舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損；對于腕帶過敏患者，可將腕帶系于病員服第二個扣眼處。

6、對無法進行患者身份確認的無名患者，需經過醫護雙方共同確認，在腕帶上注明“無名氏＋住院號或就診卡號”作為身份識別信息。進行診療活動時，需雙人核對。

7、對新生兒、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者近親屬陳述患者姓名。

8、對門診患者使用姓名+就診卡號識別患者身份，或另加性別、年齡等信息進行確認。

9、嚴格落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、監護室、產房、新生兒科之間流程）的患者識別措施與交接程序。

執行醫囑制度

1、執行醫囑前必須認真閱讀醫囑內容，核對患者信息。

2、醫囑由醫囑班或值班護士接收、生成后，打印醫囑執行單。

3、執行醫囑時必須經第二人認真核對，方可實施。

4、執行醫囑后在醫囑單、醫囑執行單上簽字并記錄執行時間。

5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要認真交班，并在治療單上注明。

6、護士遵照醫囑對患者進行治療和給藥等，一般情況下不執行口頭醫囑，搶救或手術中除外。在執行口頭醫囑時，護士須復誦一遍，另一名護士核對無誤后，經醫生查對藥物后方可執行，執行后要保留安瓿，待醫囑補齊后再次核對。

7、護士要正確執行醫囑，不得隨意修改醫囑或無故不執行醫囑，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。當醫生拒絕核實有疑問的醫囑時，護士有責任向上級醫生或科主任報告。

患者健康教育制度

一、健康教育方式：個別指導、集體講解、文字宣傳與圖片及影視資料等。

二、健康教育內容：

（一）門診患者教育

1、門診診療環境、就診流程。

2、傳授相關疾病與健康知識。

3、合理用藥指導。

（二）住院患者教育

1、入院教育

（1）告知患者住院期間應享有的權利義務。（2）告知患者分管醫生和責任護士。

（3）指導患者熟悉病區的生活環境：病床、床頭呼叫器及其他常用設施的使用。

（4）告知患者醫院規章制度，住院期間不得擅自離院，不得使用自購藥品等。

（5）指導患者掌握標本留取、常規檢查要點及用藥常識。

2、住院期間教育：

（1）評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當的教育方式。（2）講解診療活動的一般常識及配合要點。（3）講解疾病的一般常識、藥物指導。（4）心理衛生教育。

（5）介紹住院費用的查詢與告知。

3、特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。

4、手術前后教育；（1）術前教育：

① 給患者講解手術的流程及術前、術后需患者配合的注意事項。② 講解術前準備的內容及意義。③ 告知患者術前簽字的意義。

④ 加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。（2）術后教育：

① 給患者及家屬講解術后的注意事項：情緒的調節、臥位要求、引流管的保護、減輕疼痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。

② 指導早期康復、功能鍛煉。

5、出院教育：

（1）出院后繼續用藥方法。

（2）飲食、活動、休息的要求及注意事項。（3）心理調節方法和重要性。（4）復診時間安排及重要性。

4、衛生展覽如圖片或實物展覽，內容定期更換。

5、衛生廣播、錄像利用患者候診及住院患者活動時間進行宣教。

病房藥品管理制度

1、病房藥柜所有藥品，根據病種保存一定品種和基數，以便于臨床應急使用，工作人員不得擅自使用。

2、病房藥柜，應指定專人管理，每人檢查增補，根據藥品的種類與性質分別定點放置，保證隨時使用。

3、每周清點、檢查藥品質量，防止積壓變質。如發生沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或涂改應停止使用并包藥劑科處理。

4、凡搶救藥品，必須固定在搶救車內，定量、定位存放并保持一定基數，每日檢查，并登記，保證隨時應用。

5、特殊及貴重藥品要妥善保管，注明患者床號與姓名。

6、冷藏藥品存放在冰箱內，以免影響療效。

7、患者的藥物專藥專用，停藥后及時退藥。

8、毒麻藥品管理

（1）病房毒麻藥只能供住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

（2）各科室對毒、麻、限劇藥品均應放置專屜加鎖保管并指定專人負責。各班交接時必須雙方當面清點并簽全名，每次交接之間要連續，交接班后出現問題由接班者負責。

（3）毒、麻、限劇藥品按需保持一定基數。

（4）醫生開具醫囑和毒麻藥專用處方，護士見醫囑后給患者使用，使用后保留空安瓿。

（5）使用毒、麻藥品時，劑量要準確，做到用前核對，當此類藥品無瓶簽或瓶簽模糊不清有懷疑時不可使用。建立毒麻藥使用登記本，使用后注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間、護士簽名。

（6）領取毒麻藥品時，要帶使用后的安瓿，且與處方劑量相符，一并交藥房換取。

9、有誤用風險藥品管理

包裝相似的藥品分開存放，按照劑型或功效區分開，擺放位置保持距離。同劑型或同功效而必須在一個藥柜擺放的，要區分為上、下層，必要時在兩種藥品旁都建立“相似藥品”等提示。

10、高危藥品管理制度

（1）高危險藥品包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等，具體品種見相關規定。

（2）高危險藥品應設置固定的存放地點，不得與其他藥品混合存放。（3）在高危險藥品存放藥架處設置明顯警示性提示牌（黑底白字），以提示醫務人員注意。

（4）高危險藥品使用前要認真執行雙人復核制度，如核對患者姓名、床號、藥品名稱、藥物劑量及給藥途徑等內容，確保患者用藥安全。

（5）加強高危險藥品的效期管理，定期檢查，保持先進先出，保證在有效期內使用。

（6）加強高危險藥品的不良反應觀察與監測，及時反饋給科室負責人。（7）定期（每季度）排查科室使用藥品中與高危藥品的外觀相似、發音相似的藥品清單，并采取相應的防范措施。

護理風險評估制度

1、建立健全管理制度、重點環節的應急預案和患者的告知制度等，實施監督、檢查、評價和整改。

2、將風險管理納入質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保患者安全。

3、有針對護理人員執業風險的防護措施，有針對患者住院風險的防護設施，并能做到督促落實，定期總結。有多種形式對患者和家屬實施安全知識宣教。

4、護士對所有新入院/轉科患者進行首次評估，填寫患者入院評估單中風險評估部分，在相應□中打鉤。

5、對有風險的患者填寫相關的風險評估表，將風險系數偏大的高危患者的情況告知家屬，并使用警示標識，采取相應護理措施，預防護理不良事件發生。

6、對住院期間病情發生變化的患者應重新評估，有風險的患者定時評估，并做好記錄和交接班工作。

7、組織對護理人員進行風險知識和技能的培訓。

8、嚴格執行藥品管理規定，高危、麻醉、精神藥品按規定管理。

9、定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。

壓瘡風險評估與報告制度

一、壓瘡風險的評估：對所有新入院患者均應進行壓瘡危險度評分，對有癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者等高危因素者入院當天內必須完成初次評估。初次評估后，輕度危險患者每周評估一次，中、高度危險患者每3天評估一次，極度危險患者每天評估一次，直到評估值至正常范圍；病情變化時隨時進行評估。

二、評分方法

按照Braden危險因素量化評估表評估：總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預測有壓瘡發生危險的診斷界值，評分≤18分應建立《壓瘡危險度評分記錄表》，并根據不同的危險程度采取適當的預防措施。

三、壓瘡風險上報制度：一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報。輕中度風險向護士長報告，高度風險在24小時內上報傷口護理學術小組實施監控。

四、加強壓瘡預報患者的基礎護理，并納入重點護理和監控程序，每班護士認真落實預防措施后在護理記錄單及壓瘡危險度記錄表中有記錄描述，護士長每周有監控記錄。

五、傷口護理學術小組收到接報，須親臨病房，了解情況，指導和督促預防措施的落實，每周跟蹤，并做好記錄。

六、院內發生或發現院外帶入壓瘡，須立即報告病區護士長，Ⅰ、Ⅱ期壓瘡在24h內報告護理部和傷口護理學術小組并填寫好《皮膚壓瘡報告表》。Ⅲ期及以上壓瘡需于6h內填寫《皮膚壓瘡報告表》并報告護理部及傷口護理學術小組。對院內或院外發生的壓瘡，均要使用《壓瘡/傷口護理記錄單》。

七、會診制度

1、對護理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例需向護理部提交護理會診申請單，護理部組織傷口護理學術小組會診并提供指導。

2、對皮膚高危患者發生院內壓瘡時，病區護士長應及時填寫《皮膚壓瘡報告表》報護理部，護理部組織傷口護理小組成員會診，對其壓瘡的發生進行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。

八、壓瘡護理質量管理辦法

（一）院外壓瘡管理

患者入院帶入壓瘡，病區責任護士對壓瘡進行評估并填寫《壓瘡危險度評分記錄表》、《皮膚壓瘡報告表》，采取積極的處理措施，護理部質控人員定期督導并結合治療護理結果，在當月的護理質量評價中給予以下加分獎勵：

1.Ⅰ期及可疑深部組織損傷壓瘡痊愈，每例月質控質量分加0.5分； 2.Ⅱ期壓瘡痊愈，每例月質控質量分加1分；

3.Ⅲ期、Ⅳ期及不明確分期壓瘡痊愈，每例月質控質量分加2分。4.住院期間未愈者，不加分。

（二）院內難免壓瘡的管理

因病情原因，雖經積極有效的護理干預仍發生壓瘡，經傷口護理小組確認為難免壓瘡的病例，不扣罰病區護理質量分。

（三）院內皮膚壓瘡的管理

患者住院期間因護理不當出現壓瘡（難免壓瘡除外），一例扣5分，反復發生者加倍處罰。

九、本制度自下發之日起實施，同時于2012年1月修訂的《壓瘡預報、報告管理辦法》廢止。

患者跌倒與墜床防范、報告及傷情認定與處理制度

為了更好地落實患者安全目標，最大限度的減少跌倒與墜床的發生，或患者在跌倒與墜床發生后將對其傷害減少到最小，特制定本制度。

一、做好患者跌倒與墜床的預防

（一）醫院環境有防止跌倒安全措施，如病區張貼“預防跌倒十知”、走廊扶手、衛生間扶手及報警裝置、地面防滑警示標識等。

（二）針對引起跌倒與墜床的高危因素，對患者進行跌倒與墜床的危險評估，并根據患者的病情、用藥變化，實施再評估，并在病歷中記錄。

（三）醫護人員主動告知患者及家屬跌倒（墜床）風險及防范措施，并有記錄。

（四）根據評估情況，采取適當的防范措施，住院高危患者將“防跌倒/墜床”標識掛于床尾處，術后或長期臥床的患者第一次下床活動需由責任護士協助。

二、患者跌倒與墜床的報告

（一）在第一時間如實做好記錄，通知病區護士長。

（二）病區護士長須在24小時內電話上報護理部，三天內組織全科護理人員進行討論，分析事件發生的原因，明確責任，提出整改措施，填寫《護理不良事件報告表》上交護理部。

三、傷情認定及處理

（一）傷情認定：

1．一級：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。

2．二級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫療處理、護理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。

3．三級：需要醫療處置及會診的傷害程度。如骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等。此傷害程度會嚴重影響患者治療過程及造成住院天數延長。

（二）處理：

患者發生跌倒或墜床時，護士立即到患者身邊，測量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫師，同時加強巡視。根據患者受傷情況，給予不同處理：

一級：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據病情做進一步的檢查和治療。

二級：根據傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫療、護理處置，加強病情觀察，發現異常及時報告醫師并協助處理。

三級：

1.對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據受傷的部位和傷情采取適當的搬運方法，并協助醫師進行醫療處置。

2.對于摔傷頭部，出現意識障礙等危及生命的情況時，應立即采取正確的搬運方法將患者轉移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫囑迅速采取相應的急救措施。

在職護理人員培訓制度

為了保證臨床護理工作的順利進行，鞏固臨床護理人員的基礎知識和技能，提高護理人員的整體素質，我院護理部定期對在職護理人員進行各種培訓，使護理人員學習和掌握新的理論和技術，促進護理工作的發展。

（一）護理人員在職期間必須按規定接受醫院的各種培訓。

（二）在職護理人員的培訓由護理部及病區組織和安排，以病區講課、院內講課、護理查房、病例討論、院外進修、考試考核等形式進行。

（三）培訓內容根據護士層級、分層進行。制定如下： <一>N0及N1護士的培訓

1、培訓目標：

（1）做好崗前教育，教導愛崗敬業。

（2）抓好“三基”（即基礎理論、基本知識、基本技能）與臨床實踐相結合。（3）掌握核心制度、各班職責，熟練掌握各項基礎護理操作技術。（4）掌握與病人及家屬溝通技巧，建立和諧護患關系，能進行出入院健康教育和簡單疾病知識介紹。

（5）熟悉專科護理理論與技能。

（6）N1護士在責任組長能分管病情較輕病人。

2、培訓內容

（1）制度、規范、法律法規

①科室相關制度及規定（包括護理部下發及科室制定），各班職責、流程、標準。

②各項護理核心制度的具體內容及在臨床工作中的應用。如交接班制度、查對制度、分級護理制度、消毒隔離制度、搶救制度等。

③護理文件書寫的規范要求。

④醫療護理活動相關法律法規，如護士條例、護士管理辦法、醫療事故處理條例、侵權責任法等。（2）基本知識

①基礎護理服務工作規范、臨床護理技術服務規范及衛生部、省衛生廳下發的關于優質護理服務的文件；

②基礎護理學（第四版）；三基訓練護士分冊； ③護理技術操作手冊，臨床護理實踐指南（2011版）； ④科室常用藥物及搶救藥品相關知識和用藥護理。（3）基本技能

生活護理項目：溫水擦浴、面部清潔、床上洗頭、足部護理、會陰護理、口腔護理、臥床病人更單、鋪床法等；

低難度護理技能：出入院病人的護理、靜脈輸液、皮下注射、肌肉注射、皮內注射、生命體征監測、靜脈注射、無菌技術、膀胱沖洗、口服給藥、物理降溫、各種標本采集法、靜脈采血、吸氧、吸痰、霧化吸入、備皮、灌腸、臥床病人翻身扣背等；

高難度護理技能：導尿、鼻飼、胃腸減壓、洗胃、各種引流管的護理、預防壓瘡評估及護理、預防跌倒護理及評估、床邊心電監護儀的使用等；（4）專科知識技能

①專科護理理論（如內科護理學、外科護理學等）、專科疾病護理常規，熟悉各專科疾病的病因及發病機制、主要癥狀體征、治療要點及護理要點；

②熟悉危重病人的搶救配合及病情觀察，掌握常見突發事件的處理（如輸液反應、過敏反應、跌倒/墜床等）；

③了解專科常見疾病的評估檢查方法及意義（參考健康評估第2版或其他書籍）；

④熟悉專科常用治療儀器及設備的操作方法及注意事項（如心電監護儀、除顫器、人工呼吸機、輸液泵等）。

3、培訓方法：護理部結合醫院情況定出輪轉計劃和培訓內容。護士長要經常組織召開新護士座談會，了解其工作情況及有何困難，并對其工作進行評議，以求不斷克服缺點，盡快成長。

（1）新入院護士進入工作崗位前，必須接受護理部組織的“崗前培訓”和服務規范訓練。入科后，各科室延續護理部崗前培訓，制定本科室新護士3個月培訓計劃，并按計劃執行。

（2）護士長應結合每個護士特點制定出具體培訓計劃（含輪轉護士培訓計劃）。

（3）須加強臨床護理實踐，以臨床護理工作為主，3個月后必須勝任常規護理工作，護士長根據護士個人能力和水平，酌情安排跟隨值夜班工作。

（4）一年內能獨立完成護理文件的書寫，能在責任組長帶領下護理病情較輕的病人。

（5）參加所在科室及護理部組織的各項業務學習。

（6）新參加工作的護士應不斷加強自身素質修養（包括思想素質、業務素質和身體素質）。工作時，要儀表端莊、態度和藹、工作認真、遵守勞動紀律、服從領導指揮、尊敬教學老師、勤奮好學、搞好團結。

(7）輪轉護士本人訂出學習計劃，閱讀有關專科疾病及相關護理書籍。（8）出科前由輪轉科室負責進行理論及操作技術的考核,并就其服務態度和工作表現作出鑒定。

<二>N2護士的培訓

1、培訓目標：

（1）具有熟練的基礎護理理論及技能，熟練掌握各種制度、規范、法律法規，能協助護士長培訓下級護士。

（2）掌握各專科護理常規及護理技術。（3）熟練掌握各專科治療儀器的操作方法。

（4）能獨立操作電腦醫囑處理系統，可以勝任主班、藥班工作。（5）能規范化書寫護理文書。

（6）能夠擔任責任護士，可以獨立護理危重病人，熟練掌握各崗位工作流程和工作職責。

2、培訓內容

（1）在臨床護理工作中熟練運用各種制度、規范、法律法規。

（2）熟練掌握基礎護理理論和技能（內容同N0、NI）的基礎上與臨床工作相結合，有效應用于臨床，服務于患者。

（3）按要求參加技術準入項目培訓，如靜脈留置針輸液技術、微量泵/輸液泵的使用、動脈采血技術、三腔兩囊管的護理等。

（4）專科知識技能

①專科護理理論、專科疾病護理常規（包括本科室所屬大科各系統疾病），掌握各專科疾病的病因及發病機制、主要癥狀體征、治療要點及護理要點；

②急診、重癥、腫瘤、血透室、手術室等專科護士資格認證教程； ③危重病人的搶救配合及病情觀察和常見突發事件的處理（如輸液反應、過敏反應、跌倒/墜床等）；

④專科常見疾病的評估檢查方法及意義（參考健康評估第2版或其他書籍）； ⑤專科常用治療儀器及設備的操作方法及注意事項（如心電監護儀、除顫器、人工呼吸機、輸液泵等）。

（5）培養臨床教學能力，能夠協助護士長培訓并指導下級護士工作。（6）學習健康教育的原則和方法，通過專科知識積累，充實健康教育內容，提高健康教育能力。

3、培訓方法:（1）護理部結合醫院情況定出輪轉計劃和培訓內容，定期組織講課。（2）各科護士長根據護理部制訂的輪轉計劃和培訓內容,制定本科室培訓計劃（側重專科知識和技能），有計劃地安排培訓及輔助自學。

（3）在護士長及責任組長指導下逐漸練習重癥護理記錄書寫，由護士長檢查審核。

（4）鼓勵參加各種自學考試或在職專業學習。

（5）工作中進一步培養溝通、協調能力，豐富自身業務素養，提高健康教育能力。

（6）組織晨會提問，每周至少兩次。

（7）參與科內講課和查房，提高臨床教學能力。<三>N3護士的培訓

1、培訓目標

（1）具有堅實的基礎護理理論知識及基礎護理操作技能。

（2）熟練掌握專科護理常規、技能及疾病健康教育知識，能制定完整的護理計劃。

（3）熟悉對危重病人的觀察方法，能夠獨立護理危重病人，掌握急救技能，具有組織配合搶救能力,掌握在緊急情況下的處理原則。

（4）具有課堂教學、臨床帶教能力，具有一定管理能力，能協助護士長做好護士、護生帶教及病房管理工作，能夠指導教學查房及本病房業務查房。

（5）能夠協助護士長參與科室質控工作，有發現問題、解決問題能力。（6）有一定的論文書寫能力及科研意識，不斷更新知識，能在管理、教學、科研中發揮骨干作用。

2、培訓內容

（1）熟練掌握基礎護理理論和技能的基礎上，重點學習專科護理知識和技能。

（2）學習和熟練搶救技術及相關知識，提高組織搶救能力。（3）學習本專業新知識、新技術，并協助護士長應用于臨床。（4）學習病房臨床教學工作，提高教學和管理能力。（5）培養科研意識，提高科研能力。

3、培訓方法（1）護理部可根據個人特長，使其固定于某科工作，也可結合工作需要，提供到外院短期學習的機會。

（2）科室應有計劃、有步驟地安排業務學習及講課。

（3）以護理危重病人為主，可擔任責任組長工作，鍛煉協調、管理能力。（4）鼓勵參加提升學歷的在職或脫產學習，以達到提高護理水平的目的。（5）參與護生和低年資護士的帶教，鍛煉組織、管理及教學能力，表現突出并符合條件者可選拔為總帶教。

（6）參與病房科研工作，積極撰寫護理論文,凡有文章在雜志上發表者，年終予以獎勵。

護理關鍵技術準入制度

1、關鍵技術的范圍

關鍵技術指靜脈留置針輸液、PICC、動脈穿刺、三腔管使用、造口護理、除顫儀、輸液／微量注射泵使用、呼吸機應用等。

2、申請報告制度

臨床各專業開展關鍵技術，必須向護理部提出申請，護理部評審認定后方可開展工作。

3、人員要求

開展關鍵技術的護理人員必須取得執業護士資格。PICC具備護師以上職稱的護理人員。

4、技術培訓

留置針輸液、動脈穿刺、三腔管使用，輸液泵／微量注射泵使用，呼吸機，除顫儀器應用由專門技術人員進行理論培訓、技術操作培訓。其它關鍵技術由外出進修人員進行理論和技術培訓。

5、監督、考核

各項關鍵技術由護理部制定規范的操作規程，對每個護理人員建立技術檔案，每半年由技術小組考核—次，考核不合格者，再次培訓后進行考核，合格后方可進行關鍵技術的操作。

靜脈留置針準入制度

1、培訓對象：取得護士執業資格的護士。

2、培訓內容：肌肉注射、靜脈留置針操作技術、常見并發癥及處理。

3、培訓目標：能熟練掌握靜脈留置針的操作技術，常見并發癥的處理。

4、培訓方法：課堂培訓、操作示范、跟班培訓。

5、考核內容：無菌技術，靜脈留置針操作技術。

6、評價標準：無菌技術考試≥85分，操作技能≥90分，病人評價滿意。

7、評價考核合格后，準許進行靜脈留置釗穿刺及維護。

8、掌握護士情況，發現問題及時解決。PICC穿刺準入制度

1、培訓對象：臨床工作五年以上、護師以上職稱的護士

2、培訓內容：PICC基礎理論知識、解剖理論知識、PICC穿刺操作技術、PICC維護及使用技術、常見并發癥預防及處理。

3、培訓目標：能熟練掌握PICC基礎知識、解剖理論知識、穿刺技能、維護和保養技術、常見并發癥的處理。

4、培訓方法：課堂培訓、操作示范、跟班培訓。

5、考核內容：無菌操作、PICC基礎理論、技能操作。

6、評價標準：基礎理論考試≥85分：操作技能：觀摩置管演示5次以上，協助教師操作5次以上，在教師指導下操作5次以上，獨立成功操作5次以上，無菌技術考核≥95分。

7、評價考核合格后，準許進行PICC穿刺及導管護理。

8、護士長或靜脈輸液小組人員及時聽取患者家屬意見，掌握護士情況，發現問題及時解決。

動脈穿刺準入制度

l、培訓對象：取得護士執業證的護士。

2、培訓內容：常用穿刺部位的解剖位置；動脈穿刺技術；動脈穿刺后的按壓方法、時間及并發癥的預防和護理措施。

3、培訓目標：能夠熟練掌握動脈穿刺的操作技術及常見并發癥的處理方法。

4、培訓方法：課堂培訓、操作示范、跟班培訓。

5、考核內容：動脈穿刺操作技術。

6、準入標準：能夠熟練實施動脈穿刺操作技術及成功操作3次以上，準許進行動脈穿刺操作技術。

三腔管使用準入制度

l、培訓對象：取得護士執業資格并能熟練掌握胃管置入技術的護士。

2、培訓內容：三腔管置入的基本知識，操作技術。

3、培訓目標：能熟練掌握三腔管置入操作技術，有敏銳的觀察能力和應變能力，能及時處理三腔管使用過程中發生的意外情況，防范不良事件的發生。

4、培訓方法：課堂培訓、操作示范、跟班培訓。

5、評價考核標準：理論考試≥85分，操作技能≥ 90分。造口護理準入培訓制度

1、培訓對象：臨床工作五年以上、取得護士執業資格的護士。

2、培訓內容：造口基礎理論知識、造口護理操作技術、常見并發癥及處理。

3、培訓目標：能熟練掌握造口基礎知識及操作技能，能正確指導患者或家屬護理造口，使用造口袋及附屬用品。

4、培訓方法：課堂培訓、操作示范、跟班培訓。

5、考核內容：造口基礎理論、造口護理操作

6、評價標準：基礎理論考試≥85分，操作技能≥90分，病人評價滿意。

7、評價考核合格后，準許對造口患者提供專業護理。人員培訓考核安排：考核合格后，畢業兩年內的護士6個月、1年重新復測考核一次：其他人員每年培訓考核一次。

8、護士長或質量控制小組人員及時聽取患者家屬意見，掌握護士情況，發現問題及時解決。

電除顫技術準入制度

l、培訓對象：取得護士執業資格的急診科、重癥醫學科、心內科等護士。

2、培訓內容：電除顫的目的及適應證，除顫儀的使用說明及保養制度，電除顫技術操作要點及注意事項，心電圖、心律失常的相關知識。

3、培訓目標：能熟練掌握電除顫的基礎理淪知識、操作要點及注意事項。

4、培訓方法：課堂培訓、操作示范、模擬練習。

5、評價考核標準：理論考試≥85分，操作技能≥90分。

6、考核合格后，準許獨立值班并在緊急情況下為患者實施電除顫。

7、護士長或質控小組成員不定期抽查，掌握護士技術的熟練及規范程度，發現問題及時解決。

輸液泵／微量注射技術準入培訓制度

1、培訓對象：臨床工作一年以上、取得護士資格的護士。

2、培訓內容：輸液泵／微量注射泵使用目的，輸液泵／微量注射泵的使用說明及保養制度，技術操作要點及注意事項，常見故障及排除方法。

3、培訓目標：能熟練掌握輸液泵／微量注射泵使用技術的基礎理論知識、操作要點及注意事項，能夠排除常見的故障。

4、培訓方法：課堂培訓、操作示范、模擬練習、實際操作練習。

5、評價考核標準：基礎理論考試≥85分，操作技能≥90分。

6、考核合格后，準許獨立使用輸液泵／微量注射泵。

7、護士長或質控小組成員不定期抽查，掌握護士技術的熟練及規范程度，發現問題及時解決。

呼吸機應用準入制度

1、培訓對象：取得護士執業資格的重癥醫學科、呼吸內科、急診科護師以上職稱的護士。

2、能力要求：具有高度的責任心，熟知呼吸機相關理論知識及人工氣道管理技術。

3、培訓內容：呼吸機的工作原理及操作方法；呼吸機管路安裝程序；呼吸機常用模式及參數設置；報警信息識別及故障處理方法：呼吸機清洗、消毒／滅菌、維護／保養制度。人工氣道管理技術。

4、培訓目標：能夠熟練掌握呼吸機相關理論知識，能夠遵醫囑正確使用呼吸機。

5、培訓方法：課堂培訓、操作示范、跟班培訓。

6、考核內容：呼吸機相關理論知識：呼吸機應用技術。

7、準入標準：理論考核≥85分，技術操作考核≥90分，能夠正確使用呼吸機，并且能夠正確實施人工氣道管理技術。觀摩演示5次以上，協助老師操作5次以上，在老師指導下操作5次以上，獨立成功操作5次以上，評價考核合格后，準許進行呼吸機應用。

急救物品管理制度

1、急救物品、儀器定位放置，處于應急備用狀態。應專人管理，每日清點記錄，護士長每周清點并簽名（藥物及搶救用物清點本）。

2、急救藥品、物品保證基數，標簽清晰，保證藥品、無菌物品在有效期內。

3、搶救車上不得放置任何雜物，保持清潔，各種急救設備應處于良好備用狀態。

4、搶救藥品應在失效期前6個月更換。

5、搶救車內物品平時不能隨意取用，搶救用藥應在使用后2小時內補充完整備用。

探視、陪護制度

（一）探視制度

1、為促進患者早日康復使醫療護理工作有序進行，減少院內感染發生，盡可能減少陪伴。

2、探視時間為每天15:00—19:00，節假日為8:00—19:00.探視者每次不超過2人，學齡前兒童及寵物不得進入病房。

3、患傳染性疾病者禁止探視。

4、ICU、傳染科、隔離病房、新生兒科等，應在采取措施的前提下探視。

5、探視者要遵守醫院的規定，服從醫務人員勸導，如需了解病情，可向醫務人員詢問。未經醫務人員許可不得私自將患者帶出院外。

6、應保持病房安靜、清潔，禁止在病區內吸煙、大聲喧嘩、隨地吐痰。

（二）陪伴制度

1、陪伴人員應自覺遵守醫院規章制度，與醫護人員密切配合，在醫護人員的指導下照顧患者。

2、禁止隨地吐痰及亂扔果皮紙屑；禁止大聲喧嘩，打撲克等娛樂活動，不得自帶床、躺椅等。

3、禁止在病區內吸煙、飲酒；禁止躺臥患者床鋪和挪用患者的被服。

4、不允許串病室、翻閱病歷或談論有礙患者健康和治療的事項。

5、服從治療，不可擅自請外院醫生診治或自行用藥，不得隨意調節患者使用的各種醫療儀器和設備。

6、不給患者吃變質食物，帶來的食品經醫務人員同意后方可食用。陪伴人員外出時，應與值班人員聯系，取得同意方可離開。

7、陪伴和探視人員必須愛護公物，節約水電，如損壞公物，須按規定賠償，不將非患者衣物帶到病區洗滌。

8、陪伴人員如違犯醫院規章制度或影響醫院治安，經說服無效者，可停止其陪伴，并與有關部門聯系處理。

患者告知制度

1、執行各項護理操作前，應尊重患者知情權，認真履行告知義務。

2、評估患者意識狀態、文化程度及溝通能力，用適宜的方式和通俗的語言告訴患者和/或家屬操作目的和必要性。

3、護士在講解時應使用規范的方式及患者和/或家屬能明白的語言交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語。對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，取得患者配合。

4、在進行危險性較大的侵入性操作技術時，應首先告知患者和/或家屬在相關的“知情同意單”上經患者或家屬簽字后才能進行。

5、應用保護性約束時，應告知患者（或家屬）約束的目的，經家屬或患者同意并簽字后方可開具醫囑并進行約束，護士應認真做好護理記錄。

6、患者使用特殊一次性醫療用品時，均應遵守此告知程序，并取得患者或家屬的同意。

7、無論何種原因導致操作失敗時，應及時向患者道歉，取得患者諒解。

第四篇：護理查對制度

護理查對制度

目的：確認病人得到正確的治療和護理，保障病人安全，提高護理品質及病人滿意度。

范圍：醫囑、給藥、輸血、特殊飲食、無菌物品、各項有創操作、檢查等。內容：

給藥、輸血、發放特殊飲食、有創操作、檢查等前應核對腕帶，確認患者身份，患者身份的確認必須同時至少使用二種身份標識：住院號和姓名，并讓患者或其家屬陳述患者姓名。床號不能單獨作為患者身份確認的標識。

（一）醫囑查對制度

1、醫囑處理后經查對無誤方可執行，并做到班班查對。輸入電腦、轉抄和處理醫囑者、查對者均需簽全名。每日必須總查對醫囑一次，并有記錄。

2、臨時、長期醫囑要記錄執行時間，并簽名，對有疑問的醫囑，查清后方可執行。長期醫囑的執行時間為接到該醫囑，開始處理該醫囑的時間。

3、搶救病人，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，然后執行，用過的安瓿，必須經另一人核對后方可棄去，搶救完畢，囑醫生補開醫囑并簽名。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對：對姓名、病歷號、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

2、備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質、失效，針劑有無裂痕。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

（1）根據醫囑擺藥，嚴格檢查藥品質量，并經第二人核對無誤方可。（2）液體檢查：擺藥者須檢查每一袋/瓶溶液的質量，根據輸液包裝不同采用以下不同方法: ①軟包裝溶液檢查方法：一擠二照三倒轉四復照。一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液；

二照：對光照看溶液的質量，認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等； 三倒轉：將溶液上下倒轉后再檢查有無漂浮物或絮狀物； 四復照：再一次對光照看溶液，檢查其質量。如檢查溶液發現有異常，不能使用并及時上報藥劑科。

②瓶裝溶液檢查方法：與軟包裝溶液檢查法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉： 一擰：用拇指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用； 二搖：輕輕地搖動瓶身檢查溶液質量； 三照、四倒轉與軟包裝溶液檢查方法相同。

（3）配藥：配藥者在配藥前必須備齊所加藥品并再次查對無誤方可開始，配藥做到一次完成、無菌操作、劑量準確，藥液盡量做到現配現用。（4）更換液體（接瓶/換瓶）：更換液體時必須做好以下幾項工作： ①檢查接瓶的液體有無混濁、沉淀等。

②查對前后二組液體有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應仔細觀察二者的反應，是否有沉淀、混濁、變色等現象出現，如有應馬上更換輸液管；

③對兩種已知有配伍禁忌的藥液不能前后輸入，中間應有其他的液體間隔，如無其他補液，應用生理鹽水間隔。

3、易致過敏的藥物，給藥前應詢問過敏史（若須做皮試的藥物，皮試陰性方可使用），配藥時應注意配伍禁忌。

4、發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后方可執行。

（三）輸血查對制度

1、輸血查對制度。

3.1根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、住院號、血型（含Rh因子）、肝功能，并與患者核實后方可抽血配型。3.2輸血前查對 ：

3.2.1查采血日期，血液無凝血塊和溶血，血袋有無破損。

3.2.2查輸血卡上供血者血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，配血報告有無凝集。

3.2.3查病員床號、姓名、住院號、血型、血袋號及血量。

3.3輸血前配血報告必須經兩人核對無誤后方可執行（兩人簽全名）。3.4輸血時，由兩名醫務人員帶病歷共同到患者床旁核對患者身份和血型，再次檢查血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血時需注意觀察，保證安全。3.5輸血完畢，應保留血袋24小時，以備必要時檢驗。3.6血庫提出后，應盡早輸入，在4小時內輸完。3.7輸血單應保留在病歷中。

（四）標本（檢驗、病理等）查對

1、護士根據醫囑核對、打印標簽，并貼在符合要求的標本容器上。

2、護士采集血標本前應確認患者身份，核對腕帶信息，讓患者陳述姓名。

3、醫技科室接收標本，應有簽收記錄。

（五）無菌物品

1、發放時應確認無菌物品的有效性：是否干燥、有效期、包裝完好性、滅菌效果等，植入物及植入性手術器械還應查對生物監測結果，合格方可發放。

2、使用者除再次查對無菌物品的有效性外，應確認包內化學指示物是否合格、器械干燥、潔凈等，合格后方可使用。

（六）特殊飲食查對

1、病人飲食單、床頭卡應與醫囑相符。

2、發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3、發飲食時，查對床頭卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食應與醫囑種類相符，并確認患者身份。

4、對特殊治療、檢查飲食，護士應查對落實。

（七）手術查對制度。

1.嚴格執行三查七對制度、手術室十二項查對制度，接收病人應查對十二項，包括床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥、藥物過敏試驗結果、備皮及所帶物品（包括藥品、病歷、X光片等），禁止帶貴重物品入室，假牙及時取下，詢問禁食情況等。并核對腕帶。2.查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

3.手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。4.因搶救用藥執行口頭醫囑要復誦一遍，事后補寫醫囑。

5.手術器械清點單，必須術前、術中、術后共同清點簽名后夾入病歷，以備后查。凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。

6.輸血嚴格按輸血查對制度，兩人查對簽全名。

（八）操作查對制度。

1.執行任何操作必須嚴格執行三查七對制度，應至少同時使用二種患者識別的方法（不得僅以床號作為識別的依據），尤其是執行給藥、抽血、輸血等操作時。2.要用主動與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認的手段，以確保正確的患者、實施正確的操作。

3.操作過程中病人如提出疑問，應認真核對，無誤時方可執行。附：電腦醫囑查對制度

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應由醫師書寫。護士在核對醫囑時應做到：

1.核對醫囑者必須認真、仔細，盡量避免各種干擾。

2.護士接收醫囑后，處理醫囑者在處理醫囑的同時，核對醫囑單與電腦上的醫囑。然后向藥房發送醫囑。3.每次醫囑電腦核對后在相應醫囑本上簽全名。

4.每日總核對電腦醫囑一次，核對時必須由2人以上進行，醫囑總對本上簽電腦核對者全名，變更醫囑班班核對。

第五篇：護理查對制度

護理查對制度

一、醫囑查對制度

（一）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由兩名當班護士進行查對。

（二）每班護士對當班及上一班醫囑要進行查對，每周定期大核對一次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

（三）搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。

（四）護士長每周總查對醫囑一次。

二、服藥、注射、輸液查對制度

（一）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查八對。（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期）

（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

（三）靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（四）擺藥后必須經第二人核對方可執行。

（五）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。

（六）發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。

（七）觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

三、輸血查對制度

（一）根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。

（二）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

（三）查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

（四）輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh 因子），無誤后方可輸入。

（五）輸血完畢后血袋應送血庫，至少保存一天后按感染性醫療廢物處置。

（六）輸血單應該保留在病歷中。

四、手術患者查對制度（含介入和有創操作）

（一）術前準備及接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)、術前用藥，所帶的術中用藥，病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。

（二）查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

（三）查無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術護理記錄單》。

（四）凡進行體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符，凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在《手術護理記錄單》上，手術醫師確認簽字。以便取出時核對。

（五）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

（六）當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并交由家屬保管。

（七）患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術護士按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

五、建立使用“腕帶”作為識別標示制度

（一）對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。

（二）“腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。

六、查對要求

在抽血、治療、給藥或輸血等護理操作時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房間、床號作為查對的依據），并要求患者自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執行。

七、與患者溝通

在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。

八、完善關鍵流程查對措施，即在各關鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施交接程序與記錄文件。

腕帶標識管理制度

一、所有住院患者，急診科留觀室及輸液室患者必須使用“腕帶”，作為手術前、操作前、用藥前、輸血前等診療活動時醫務人員辨識患者身份的一種必備的手段。對于腕帶過敏患者，可將腕帶系于病員服第二個扣眼處，以便于核對。

二、對無法進行患者身份確認的無名患者，需在“腕帶”上注明“無名氏＋就診卡號”作為身份識別信息。進行診療活動時，需雙人核對。

三、對需要佩戴“腕帶”的患者，護士必須于入院、留觀及門診輸液時為其佩戴。患者在院期間須佩戴“腕帶”，出院時由護士為其剪斷、取下。

四、護士應用正楷字體認真、清晰、完整填寫腕帶內容（病區、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷等，新生兒需另外注明出生時間及體重），便于患者身份的準確識別。