第一篇：吉林市衛生局對全市15家醫療機構開展血液透析專項檢查情況的通報

吉市衛醫發〔2010〕50號

吉林市衛生局關于對全市15家

醫療機構開展血液透析專項檢查情況的通報

各縣（市）、區衛生局，各相關醫療機構：

為保證血液透析醫療質量和醫療安全，切實防范醫院感染事件的發生，根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血液透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，市衛生局近日抽調我市醫院感染防控和血液透析室感染管理專家及衛生監督所人員，對全市15家開展血液透析治療的醫療機構逐一對區域設臵、工作流程、設備設施、人員管理、操作技術等各方面進行了全面檢查。現將檢查情況通報如下：

一、檢查基本情況

截至2010年4月13日，全市共有15家醫療機構開展血液透析，其中2家醫療機構使用可復用透析器；共有血液透析機135臺，月平均透析人數在4977人次。血液透析科共有35名醫師和84名護士從事該項目的治療、護理工作。

通過對全市開展血液透析醫院感染防控專項檢查，增強了醫務人員感染管理的安全意識，提高了血液透析工作規范化管理的常態運行。檢查中我們也發現，個別醫療機構還存在許多不容忽視的問題，對其中1家疏于管理，存在嚴重安全隱患的醫療單位責令限期整改，停止開展血液透析活動。

二、成績方面

1、醫療機構對醫院感染預防與控制的認知度有了進一步提高，能夠按照衛生部及省廳文件及市衛生局下發的檢查標準逐項進行自查及整改，并書面材料上報市衛生局。

2、多數醫療機構能夠按照《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》要求，制度相對健全，管理比較規范。對透析用水、透析液、各種容器和環境能做到定時消毒定期監測，均能按規定到指定醫療單位定期進行內毒素檢測。

3、多數醫療機構對血液透析室投入了大量的資金，進行了重點部位的建設和改造，布局和分區基本合理，設立了隔離透析間和隔離透析機；增添完善相應設施（手衛生設施：非手觸式水龍頭、洗手液、手消毒劑、干手機或紙巾）、設備（搶救物品及藥品、空氣動態消毒機、電腦等）。

4、使用復用透析器的2家醫療機構能認真執行《血液透析器復用操作規范》，按要求進行了測漏試驗和質量檢測，血液透析器復用只用于同一患者；用過的復用透析器清洗消毒后能分盤放臵；血液透析器上標簽能夠確認使用患者使用該透析器的患者，復用及透析后字跡不受影響。

5、醫療機構能夠定期開展醫院感染預防與控制專題講座及培訓，有效提高了醫院感染的防控意識及應急能力。

6、對乙肝、丙肝及梅毒患者能夠做到分機、分區隔離透析。多數醫療機構均設立了患者登記簿及傳染病患者登記簿，傳染病檢測單齊全。

7、大部分醫療機構消毒劑做到了三證齊全。

三、存在問題

1、個別醫療機構血液透析室布局不合理，面積不足，設施簡陋；未設臵單獨治療室，治療室與醫生辦公室共用現象，血液透析室存在醫患共用一個通道；水處理間面積?。谎和肝鰡卧g距達不到0.8米；無隔離透析間及隔離透析機。

2、北華大學附屬醫院、吉林中西醫結合醫院、蛟河市人民醫院、蛟河市中醫院、船營區二醫院、舒蘭愛民醫院目前血液透析機器數量不達標，多數醫療機構未配備能夠上網的電腦。

3、部分醫療機構血液透析間未安裝手衛生設施；空氣消毒機數量達不到實際空間需要，機器未進行濾網清洗、消毒，消毒效果不可靠。

4、部分醫院對透析液、反滲水的微生物檢測采樣方法不正確，細菌培養結果與實際不符；未進行透析用水的微生物檢測；未做透析用水的化學污染物檢測。

5、部分醫院血液透析室醫務人員未按照要求進行從業前培訓，無培訓提綱，培訓計劃及考核記錄。

6、醫療廢棄物處理、交接不規范，無標識、分類不清。醫療廢物暫存處與配液室、治療室在同一區域，分區不明顯。

7、多數醫療機構庫房未按Ⅲ類環境管理，未定期進行消毒。

8、多數醫療機構患者病歷中無首頁；部分醫療機構透析記錄單項目不全、記錄不規范；傳染病患者病歷無特殊標識。

9、工作人員和病人更衣區未分開，未配備病號服和拖鞋；護理傳染病患者未穿隔離服，無防護措施；透析室門口未放臵污物桶，用過的一次性鞋套隨處丟放。

四、幾點要求

1、各縣（市）區衛生局，各相關醫療機構要加強對血液透析室的管理，按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《血液透析器復用操作規范》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》要求，規范血液透析質量行為，提高醫療質量，保證醫療安全。

2、開展血液透析醫療機構應當高度重視醫療安全工作，必須嚴格遵守衛生部及省廳下發的法律法規及操作規范，健全規章制度，建立醫院感染事件責任追究制，確保各項工作措施落到實處；強化安全意識，規范執業行為，有效預防和控制醫院感染，保障患者安全。

3、各醫療機構要進一步強化血液透析布局的合理性，在完善硬件設施設備上要肯于投入，血液透析機器數量應按照衛生部《醫療機構血液透析室基本標準（試行）》要求達到標準，必須配備能夠上網的電腦；加強操作過程中的規范性，保證醫務人員操作中嚴格遵循手衛生的要求穿戴個人防護裝臵。

4、開展血液透析的醫療機構必須做好感染控制與質量監測工作，防止不良反應的發生。按照規范要求做好透析用水、透析液、消毒劑濃度、透析液配制設備質量監測和微生物監測。透析用水、透析液的細菌學檢測要按規范要求確定合理的采樣點和采樣方法，結果報告準確規范。

5、醫療機構使用可復用透析器必須遵照《血液透析器復用操作規范》規定：一次性透析器不得復用；乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得復用透析器；操作者應穿戴防護手套和防護衣，應遵守感染控制預防標準。

6、對第一次透析的患者及新轉入的患者治療前必須在本院醫務人員監督下進行乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的相關檢測；維持性透析患者每半年復查乙肝、丙肝感染指標，每年復查梅毒和HIV感染指標。

7、醫療機構應參照《血液凈化標準操作規范（2010版）》中，血液透析患者治療病歷首頁、血液透析治療記錄單樣式，結合本單位實際，制定項目齊全的病歷首頁及治療記錄單。

8、加強人員培訓，血液透析科室的醫師、護士和技師應具有3個月以上的三級醫院血液透析工作經歷和培訓經歷。感染管理科應加強醫務人員感染知識及相關法律法規的培訓，血液透析室應加強醫務人員?？浦R的定期培訓。

9、各縣（市）區衛生行政部門要認真履行監管職責，對疏于管理導致嚴重醫院感染事件的，要追究有關人員的責任。

自通報下發之日起30個工作日內，各相關醫療機構要對通報問題及時整改并形成書面材料，上報到市衛生局醫政處。

附件：全市醫療機構開展血液透析專項檢查情況

二〇一〇年五月四日

主題詞：醫院 血液透析 檢查 通報

抄送:吉林省衛生廳，吉林高新區管委會社會事業局，吉林經濟技術開發區管委會社會事業局

吉林市衛生局辦公室 2010年5月4日印發 校對：白靜 份數：25份 附件：

舒蘭市愛民醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

1、布局不合理，醫患共用同一通道；無更衣室、辦公室、待診室；無隔離透析間和隔離透析專機；無搶救物品、藥品及電腦。

2、無專職或兼職技師。

3、透析單元間距達不到0.8米。

4、空氣消毒器機數量不足，未進行濾網清洗和消毒；未對室內空氣進行檢測。

5、未進行水質細菌學檢測；無消毒劑三證。

6、制度不夠健全，尚需進一步完善。

7、一次性透析器使用不規范。

8、透析間、配液室無手衛生設施。

9、未定期進行肝炎、HIV、梅毒定期檢測，未見患者登記簿及傳染病登記簿。

10、庫房未按Ⅲ類環境管理。

11、未對透析用水進行化學污染物檢測。

12、該院血液透析室存在嚴重安全隱患，從即日（2010年4月9日）起，暫停其開展血液透析治療活動，限期停業整頓，直至市衛生局驗收合格方可再次開展血液透析診療工作。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。

附件：

蛟河市人民醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

醫院建立了透析室質量管理體系。制定了透析室醫院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水質量檢測制度等相關制度，有透析室相關應急預案、崗位職責等。還發現一些不足，建議如下：

1、布局不合理，醫患共用一個通道，無隔離透析間和隔離透析機。

2、空氣消毒機數量不足，未見濾網清洗、消毒記錄。

3、透析間無非手觸式水龍頭。

4、尚未配備能夠上網的電腦。

5、透析用水未進化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。附件：

蛟河市中醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

醫患雙通道，空氣消毒機消毒面積足夠。還發現一些不足，建議如下：

1、布局不合理，無治療室、醫療廢物暫存處；透析單元間距達不到0.8米；無隔離透析間、隔離透析機。

2、尚未配備能夠上網的電腦。

3、治療室、透析間未配備手衛生設施。

4、制度不夠健全，尚需進一步完善。

5、醫療廢物登記、交接不夠規范。

6、透析用水和透析液細菌培養結果與實際不符。

7、水機消毒記錄、透析記錄需進一步完善。

8、庫房未按Ⅲ類環境管理。

9、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。附件：

樺甸市人民醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

醫院重視感染管理工作，硬件設施設備比較完善，已配備能夠上網的電腦。布局基本合理，醫患雙通道。還發現一些不足，建議如下：

1、透析液配制間和復用間在一起，清潔區和污染區有交叉。

2、透析用水和透析液細菌培養結果與實際不符。

3、制度不夠健全，尚需完善和及時更新。

4、消毒劑的使用濃度和方法及透析用水采樣方法需進一步規范。

5、空氣消毒機數量不足，現使用紫外線燈管瓦數不夠。

6、庫房未按Ⅲ類環境管理。

7、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。附件：

磐石市人民醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理。現將檢查情況匯總如下：

醫院重視感染管理工作，硬件設施設備比較完善，布局基本合理，醫患雙通道。還發現一些不足，建議如下：

1、無專職或兼職技師。

2、未配備能夠上網的電腦。

3、制度不夠健全，尚需進一步完善。

4、透析記錄單項目不全，記錄不全面。

5、每臺機器未建立單獨的使用、消毒記錄。

6、空氣消毒機數量不足，現使用紫外線燈管瓦數不夠。

7、庫房未按Ⅲ類環境管理。

8、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。附件：

磐石博仁醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

1、布局不合理，無醫療廢物暫存處；無隔離透析間。

2、無專職或兼職技師。

3、尚未配備能夠上網的電腦。

4、制度不夠健全，尚需進一步完善。

5、普通透析機和隔離透析機標識不正確。

6、空氣消毒器機未進行濾網清洗和消毒。

7、配液間未配備手衛生設施。

8、有含氯消毒劑三證，未見過氧乙酸三證。

9、無菌包布臟，未能做到一用一清洗。

10、醫護人員個人防護不到位。

11、庫房未按Ⅲ類環境管理。

12、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。附件：

北華大學附屬醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理。現將檢查情況匯總如下：

醫院重視感染管理工作，定期為病人進行傳染病監測。還發現一些不足，建議如下：

1、布局不合理，醫患共用一個通道，無治療間、接診室、污物間、隔離透析間和隔離透析機。

2、制度不夠健全，尚需進一步完善。

3、報廢透析機放在清潔區。

4、水處理間內擺放冰箱。

5、透析單元間距達不到0.8米。

6、庫房未按Ⅲ類環境管理。

7、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。附件：

吉林市第二中心醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

醫院重視感染管理工作，硬件設施設備比較完善，已配備能夠上網的電腦。布局基本合理。各種規章制度健全，能做到及時更新和完善。還發現一些不足，建議如下：

1、庫房未按Ⅲ類環境管理。

2、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。

附件：

吉化集團總醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

醫院重視感染管理工作，硬件設施設備比較完善，已配備能夠上網的電腦。布局基本合理，醫患雙通道。各種規章制度健全，能做到及時更新和完善。還發現一些不足，建議如下：

1、透析間內無手衛生設施。

2、配液桶濾芯應每周更換，無記錄。

3、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。

附件：

新世紀醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

醫院重視感染管理工作，布局基本合理，醫患雙通道。還發現一些不足，建議如下：

1、透析間與隔離透析間無手衛生設施。

2、制度不夠健全，尚需進一步完善。

3、透析機器無標號，隔離間物品無專用標識。

4、隔離透析間無空氣培養記錄。

5、透析用水及透析液細菌培養采樣點不正確。

6、配液間窗簾未避光。

7、無菌容器無開啟日期、時間。銳器盒無使用期限。

8、庫房未按Ⅲ類環境管理。

9、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。附件：

船營區二醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

1、布局不合理，治療室未嚴格清潔區、污染區；無隔離透析間和隔離透析機。

2、無專職或兼職技師。

3、尚未配備能夠上網的電腦。

4、制度不夠健全，尚需進一步完善。

5、空氣消毒器機未進行濾網清洗和消毒。

6、反滲水采樣點不正確，報告結果單位不正確。

7、有含氯消毒劑濃度試紙，未見過氧乙酸濃度試紙。

8、無菌包布臟，未能做到一用一清洗。無菌物品管理不規范。

9、庫房未按Ⅲ類環境管理。

10、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。附件：

吉林中西醫結合醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

醫院重視感染管理工作，但在檢查過程中，還發現一些不足，建議如下：

1、布局不合理，醫患共用一個通道，急診專機和隔離專機為同一機器。無醫療廢物暫存處。

2、尚未配備能夠上網的電腦。

3、普通透析機和隔離透析機標識不正確。

4、負壓吸引器不在備用狀態。

5、消毒器機數量不足，空氣消毒機消毒、記錄不規范。

6、只有A液攪拌桶，無B液攪拌桶。

7、庫房未按Ⅲ類環境管理。

8、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。附件：

吉林醫藥學院附屬醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

醫院重視感染管理工作，硬件設施設備比較完善，已配備能夠上網的電腦。布局合理，對普通患者，乙肝、丙肝患者、醫護人員實行三通道管理，分區、分機進行隔離透析。各種規章制度健全，能做到及時更新和完善。還發現一些不足，建議如下：

1、水處理間的面積不足水處理機的2倍。

2、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。

附件：

吉林市江灣創傷醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

醫院重視感染管理工作，硬件設施設備比較完善，已配備能夠上網的電腦。布局合理，對普通患者，乙肝、丙肝患者、醫護人員實行三通道管理，分區、分機進行隔離透析。各種規章制度健全。還發現一些不足，建議如下：

1、空氣消毒器機，未進行濾網清洗和消毒。

2、傳染病人檢驗結果記錄不規范，病歷需進一步規范。

3、無過氧乙酸消毒液試紙。

4、庫房未按Ⅲ類環境管理。

5、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。附件：

吉林市醫院血液透析專項檢查情況

根據衛生部《關于加強血液透析質量安全監管工作的通知》指示精神，結合省衛生廳關于對全省開展血透透析醫療機構專項檢查活動的統一部署，加強醫療機構對血液透析室的規范化管理?，F將檢查情況匯總如下：

醫院重視感染管理工作，硬件設施設備比較完善。還發現一些不足，建議如下：

1、布局不合理，普通患者透析區需經過傳染病透析區。

2、空氣消毒器機，未進行濾網清洗和消毒，無記錄。

3、制度不夠健全，尚需進一步完善。

4、醫護人員對傳染病人操作未采取防護措施。

5、各透析區均未配備手衛生設施。

6、透析用水的生物學檢測，結果報告不夠規范。

7、傳染病人透析病歷無標識。

8、庫房未按Ⅲ類環境管理。

9、未對透析用水進行化學污染物檢測。

由于此次檢查時間短，提出的問題不全面，請該院按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》、《吉林省血液凈化感染管理規范》逐項逐條的進一步進行自查和改進，堅決消除醫院感染隱患，切實保障醫療安全。

第二篇：醫療機構血液透析室的監督檢查內容

醫療機構血液透析室的監督檢查內容

一、血液凈化室（中心）建立及資格認定

1、開展血液透析治療的單位是否必須是經過縣級或縣級以上衛生行政部門批準的醫療機構，并通過該級衛生行政部門定期校驗。（）

2、新建的血液凈化室（中心）是否向縣級或縣級以上衛生行政部門提出申請，并經該級衛生行政部門認可的專家委員會審核合格后，由縣級或縣級以上衛生行政部門審批后準入。()

3、血液透析室是否為醫療機構核準登記的診療科目。（）

二、血液凈化室（中心）結構布局

１、血液凈化室（中心）應該合理布局，清潔區、污染區及其通道是否分開。（）

2、是否必須具備的功能區包括：

清潔區：醫護人員辦公室和生活區、水處理間、配液間、清潔庫房；（）半清潔區：透析準備室（治療室）；（）

污染區：透析治療室、候診室、污物處理室等。（）

3、是否設置專用手術室、更衣室、接診室、獨立衛生間等。（）

4、是否設立候診室。（）

患者候診室大小可根據透析室（中心）的實際患者數量決定，以不擁擠、舒適為度。患者更換拖鞋后方能進入接診區和透析治療室。

5、是否設立更衣室。（）

工作人員更換工作服和工作鞋后方可進入透析治療室和治療室。

6、是否設立接診區。（）

患者稱體重等，由醫務人員分配透析單元、測血壓和脈搏，確定患者本次透析的治療方案及開具藥品處方、化驗單等。

7、透析治療室：

是否具備空氣消毒裝置、空調等。（）地面是否使用防酸材料并設置地漏。（）

是否配備供氧裝置、中心負壓接口或配備可移動負壓抽吸裝置。（）是否每一個透析單元有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。（）

是否具備雙路電力供應。如果沒有雙路電力供應，則停電時血液透析機應具備相應的安全裝置，使體外循環的血液回輸至患者體內。（）

是否配備操作用的治療車（內含血液透析操作必備物品）、搶救車（內含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設備（如心電監護儀、除顫儀、簡易呼吸器）。（）

8、水處理間

水處理間面積是否為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上；（）地面是否進行防水處理并設置地漏。（）

水處理間應維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風條件。水處理設備應避免日光直射，放置處應有水槽。（）

水處理機的自來水供給量應滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應符合設備要求。（）

9、是否設置庫房。（）

透析器、管路、穿刺針等耗材是否在庫房存放。（）

10、是否設置污物處理室。（）

污物處理室用來暫時存放生活垃圾和醫療廢棄品，需分開存放。（）

三、血液凈化室（中心）管理規程

1、是否制定詳細的各項規章制度，包括醫療制度、（）護理制度、（）病歷管理制度、（）消毒隔離制度、（）人員培訓制度、（）水處理間制度、（）庫房制度、（）透析液配制室制度、（）復用室制度、（）設備維護制度及各種應急預案制度（）等。

2、透析病歷登記及管理

透析病歷管理必須符合衛生部批準的中華醫學會腎臟病學分會制定的透析登記管理要求。

是否必須配備電腦及上網條件。（）

透析病歷是否由醫療機構按相關要求統一保存。（）

3、透析器復用的管理

可復用透析器是否經國家食品藥品監督管理局批準。（）復用是否遵照《血液透析器復用操作規范》進行操作。（）乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者是否復用透析器。（）

4、血液凈化中心感染控制的管理要求

清潔區是否每日進行有效的空氣消毒。（）空氣培養細菌應＜500cfu/m3。（）

每次透析結束后是否更換床單。（）對透析單元內所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面是否進行擦洗消毒。（）物品表面細菌數＜10cfu/cm2。（）

乙型和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析（）是否配備專門的透析操作用品車。（）護理人員相對固定。（）

新入血液透析患者是否進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。（）對于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性的患者是否建議給予乙肝疫苗的接種。（）對于HBV 抗原陽性患者是否進一步行HBV-DNA 及肝功能指標的檢測；（）

對于HCV 抗體陽性的患者，是否進一步行HCV-RNA 及肝功能指標的檢測。（）是否每6 個月復查乙肝和丙肝病毒標志，每年復查梅毒和HIV 感染指標。（）

透析管路預沖后是否必須4 小時內使用，否則要重新預沖。（）是否嚴格執行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規章制度。（）

透析廢水是否排入醫療污水系統。（）廢棄的一次性物品是否按規定處理。（）

四、血液凈化治療專業人員資格

1、血液凈化室（中心）是否配備具有資質的醫生、護士。（）

2、透析室工作人員應通過專業培訓達到從事血液透析的相關條件方可上崗。（）

3、血液凈化室（中心）是否由腎臟病專業的主治醫生及以上的人員負責，具有血液凈化從業資質的醫師從事血液凈化室（中心）的日常醫療工作。（）

4、血液凈化室（中心）是否配備具有血液凈化從業資質的護士長（或護士組長）和護士。（）

5、護士配備是否根據透析機和患者的數量及透析布局等合理安排，每個護士最多同時負責5～6 臺透析機的操作及觀察。（）

6、護士是否嚴格執行操作規程，執行透析醫囑，熟練掌握血液透析機及各種血液透析通路的護理、操作；（）

7、護士在透析中是否定期巡視患者，觀察機器運轉情況，做好透析記錄。（）8、20 臺以上透析機的血液凈化室（中心）應至少配備專職工程技術人員１名。（）20 臺以下透析機的中心，可由所在單位工程技術人員兼任。（）

9、工程技術人員是否具備機械和電子學知識及一定的醫療知識，熟悉血液凈化室（中心）主要設備的性能、結構、工作原理和維修技術，并負責其日常維護，保證正常運轉；（）

10、是否有透析用水和透析液的質量監測，確保其符合相關質量的要求；（）是否有設備運行情況的登記。（）

五、血液凈化感染控制操作規程

1、是否應在血液透析治療區域內設置供醫務人員手衛生設備：水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設備。（）

2、是否配備足夠的工作人員個人防護設備：如手套、口罩、工作服等。（）

3、乙型肝炎和丙型肝炎患者是否分區分機進行隔離透析。（）感染病區的機器是否用于非感染病患者的治療。（）是否配備感染患者專門的透析操作用品車。（）

4、護理人員是否相對固定，照顧乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。（）

5、感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等是否有標識。（）

6、HIV 陽性患者是否建議到指定的醫院透析或轉腹膜透析。（）

7、是否對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。（）

8、對于HBV抗原陽性患者是否進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測；（）對于HCV抗體陽性的患者，是否進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結果。（）

9、是否告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關傳染病控制的相關規定如消毒隔離、定期監測等，并簽署透析治療知情同意書。（）

10、透析器復用患者是否簽署透析器復用知情同意書。（）

11、是否建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件對乙肝和丙肝患者作明確標識。（）

六、工作人員著裝及個人保護裝置穿戴

1、工作人員是否從專門的工作人員通道進入血液凈化室（中心），于更衣室更換干凈整潔工作服。（）

2、進入工作區，是否做到先洗手，按工作要求穿戴個人防護設備，如手套、口罩工作服等。（）

3、醫務人員操作中是否嚴格遵循手衛生的要求穿戴個人防護裝置。（）

4、處理醫療污物或醫療廢物時是否戴手套，處理以后洗手。（）

5、復用透析器的工作人員是否戴好手套、圍裙、面罩、護目鏡。（）

七、工作人員手衛生

1、醫務人員在接觸患者前后是否洗手或用快速手消毒劑擦手。（）

2、醫務人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時是否戴手套，離開透析單元時，是否脫下手套。（）

3、醫務人員在進行以下操作前后是否洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時是否戴口罩和手套: 深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。（）

4、在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時是否洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（）

5、是否在以下情況強調洗手或用快速手消毒劑擦手: 脫去個人保護裝備后；（）開始操作前或結束操作后；（）從同一患者污染部位移動到清潔部位時；（）接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；（）接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；（）觸摸被污染的物品后。（）

八、治療物品轉運

1、護士是否按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需物品放入治療車，（）帶入治療單元的物品是否為治療必須且符合清潔或消毒要求。（）

2、治療車是否在傳染病區和非傳染病區交叉使用。（）

3、是否將傳染病區患者的物品帶入非傳染病區。（）

4、是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。（）

九、透析機消毒

1、透析機器外部消毒

每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。（）

如果血液污染到透析機，應立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。（）

2、機器內部消毒

每日透析結束時是否對機器內部管路進行消毒。消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒，并登記。（）透析時如發生破膜、傳感器滲漏，在透析結束時應機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。（）

十、透析消耗品使用消毒處理

1、可復用透析器是否經國家食品藥品監督管理局批準。（）復用必須遵照衛生部制定的《血液透析器復用操作規范》進行操作。（）

2、透析器管路是否復用。

3、乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者是否復用透析器。

十一、感染控制監測

1、是否每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記表。（）

2、是否對長期透析的患者每6月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。（）

3、如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，是否立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。（）

4、對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，是否在1～3月后重復檢測病毒標志物。（）5是否對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。

十二、醫務人員感染監測及防范

1、工作人員是否掌握和遵循血液凈化室(中心）感染控制制度和規范。（）

2、是否對血液凈化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標志物監測。（）

3、是否對于乙肝陰性的工作人員注射乙肝疫苗。（）

十三、傳染病報告

1、血液透析室（中心）是否對發現新發的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病按照國家有關傳染病報告制度報告相關部門。（）

十四、水處理系統及水質量控制

1、水處理間是否保持干燥，水、電分開。（）

2、是否每半年對水處理系統進行技術參數校對，此項工作由生產廠家或本單位科室專業技師完成。（）

3、水處理設備是否有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。（）

4、每一臺水處理設備是否建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，包括設備使用的工作電壓、水質電導度和各工作點的壓力范圍等。（）

5、水處理設備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等需是否按照生產廠家要求或根據水質情況進行更換。（）

①石英砂過濾器根據用水量每周反洗1～2 次。一般每年更換1 次。（）②活性炭過濾器反洗的周期為1～2 次/周，建議每年更換1 次。（）③樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每1～2 年更換1 次。（）④再生裝置其再生周期為每2 天再生1 次。（）

⑤精密過濾器過濾精度為5～10μm，一般2 個月更換1 次。（）⑥反滲透膜每2～3 年更換1 次。（）

6、每天應對水處理設備進行維護與保養，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應該測定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。（）

7、是否做好維護保養記錄。

8、透析用水的水質監控

①電導率正常值約10μs/cm。（）

②純水的pH 值應維持在5～7 的正常范圍。（）③細菌培養應每月1 次，要求細菌數＜200 cfu/ml；（）

采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機每臺透析機每年至少檢測1 次。（）

④內毒素檢測至少每3 個月1 次，要求細菌數＜200 cfu/ml，內毒素＜2 EU/ml；每臺透析機每年至少檢測1 次。（）

⑤化學污染物情況至少每年測定1 次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1 次（）

十五、透析器和濾器復用原則

1、復用的透析器和濾器是否有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等，并明確標明為可復用的血液透析器和濾器。（）

2、需復用透析器或濾器下機后是否及時處理。（）

3、透析器（濾器）是否復用由主管醫師決定，醫療單位應對規范復用透析器和濾器行為負責。（）

4、主管醫師要告知患者復用可能產生的風險，患者簽署《透析器（濾器）復用知情同意書》。（）

5、乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用。（）

6、對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用。（）

7、對復用過程中使用的消毒劑過敏的患者不能復用。（）

8、從事透析器、濾器復用的人員必須是護士、護士助理或技術人員。（）

9、復用人員經過培訓，能正確掌握有關操作程序。（）

10、血液透析治療單位負責人對復用人員的技術資格負責。（）

11、是否具備專用復用室，內設反滲水接口、全自動或半自動復用機、復用透析器及濾器貯存柜。（）

12、是否保持清潔衛生，通風良好，并具備排氣、排水設施。

13、貯存區復用與貯存應分區。

14、在復用過程中操作者是否穿戴防護手套和防護衣，是否遵守感染控制規范，佩戴眼罩及口罩。（）

15、血液透析單位是否設立透析器和濾器復用手冊，內容包括復用的相關規定、復用程序、復用記錄等。（）

16、透析器或濾器首次復用前貼上透析器復用標簽，內容包括：姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復用日期、復用次數、操作人員姓名或編號。（）

17、半自動復用程序透析器或濾器首次復用前貼上透析器復用標簽。內容包括：姓名、性別、時間、復用次數等。（）

18、外觀檢查標簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正常，無結構損壞和堵塞，端口封閉良好、無泄漏；存儲時間在規定期限內。（）

19、性能檢測：容量檢測透析器容量至少應是原有初始容量的80%。（）20、壓力檢測維持透析器血室250mmHg 正壓30 秒，壓力下降應＜0.83mmHg/秒；對高通量膜，壓力下降應＜1.25mmHg/秒。（）

21、消毒劑殘余量檢測可根據消毒劑產品的要求，采用相應的方法檢測透析器消毒劑殘余量，確保符合標準。殘余消毒劑濃度要求如下：福爾馬林＜5mg/L、過氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L、戊二醛＜1～3mg/L。（）消毒劑 濃度 需要最短消毒時間及溫度 消毒有效期 福爾馬林 4% 24 小時（20oC）7 天

22、、貯存復用處理后的透析器應貯存于專用貯存柜，分開放置，標識清楚。（）

23、透析器或濾器只能同一患者使用，不得他人使用。（）

24、復用次數應依據透析器或濾器TCV、膜的完整性實驗和外觀檢查來確定，三項中任何一項不符合要求即應廢棄。（）

25、使用半自動復用程序，低通量透析器復用次數不得超過5 次，高通量透析器復用次數不得超過10 次。（）

26、使用全自動復用程序，低通量透析器推薦復用次數不得超過10 次，高通量透析器復用次數不得超過20 次。（）

十六、血液凈化設備的維護及保養

1、血液透析機要有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。（）

2、血液透析機應該處于良好運行的工作狀態，每一臺血液透析機應當建立獨立的運行檔案記錄，每半年應該對血液透析機進行技術參數的校對。此項工作由機器的生產廠家或本單位專業技師完成。（）

3、每次透析后應該校準血液透析機的工作參數，按照生產廠家的要求進行消毒，化學消毒或熱消毒。（）

4、每個月應該對設備消毒劑進行檢測，包括消毒劑的濃度和設備消毒劑的參與濃度等。（）

5、操作人員應在每次治療完成后，拆除所有的管路系統，仔細檢查每個壓力傳感器是否干凈，確認無任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤的擦布，擦拭機箱的外部表面和帶有底輪的機座。（）

6、禁止使用化學清洗劑或者是化學消毒劑來清洗或者擦拭機器的顯示屏幕。（）

7、操作人員在對機器的外部表面進行消毒時，所使用消毒劑種類及濃度需按廠家機器說明書進行，了解有關消毒劑產品用途、操作濃度、應用領域以及使用安全性方面等內容。（）

2、由于機器控制單元系統的中的每個器件都不能夠直接接觸患者的血液，所以操作人員不需要對機器內部器件進行消毒操作。（）

十七、透析液配置

1、濃縮液配制室應位于透析室清潔區內相對獨立區域，周圍無污染原，保持環境清潔，每班用紫外線消毒1次。（）

2、濃縮液配制桶須標明容量刻度，應保持配制桶和容器清潔，定期消毒。（）

3、濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次；（）每周至少用消毒劑進行消毒1次，（）并用測試紙確認無殘留消毒液。（）配制桶消毒時，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。（）

4、濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1 次。（）

5、容器用透析用水將內外沖洗干凈，并在容器上標明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。（）

6、、透析液應由濃縮液（或干粉）加符合質控要求的透析用水配制。

7、購買的濃縮液和干粉，應具有國家相關部門頒發的注冊證、生產許可證或經營許可證、衛生許可證。（）

8、透析室用干粉配制濃縮液（A 液、B 液），應由經過培訓的血透室護士或技術員實施，應做好配制記錄，并有專人核查登記。（）

第三篇：本市開展醫療機構抗菌藥物管理專項檢查

本市開展醫療機構抗菌藥物管理專項檢查

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，根據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》等文件精神，上海市衛生局組織市衛生監督所、市臨床藥事質控中心等對本市二級甲等以上醫院抗菌藥物臨床應用情況開展全覆蓋檢查。

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的要求，三級醫療機構的抗菌藥物品種應在50種，二級醫療機構在35種。在用藥強度上，住院患者抗菌素藥物使用率不超過60％，門診不超過20％，具有相似或相同藥學特征的藥品不得重復采購，同時，還將限制抗菌藥物的處方權，將抗菌藥物分為非限定性使用、限定性使用與特殊使用三個級別。臨床醫師嚴格掌握抗生系的使用指征是控制抗生素濫用的關鍵。此次專項檢查結果將予以公示，對后20位醫療機構將進行追蹤復查，督促醫療機構及時整改。

本市醫療衛生機構醫療廢物管理監督檢查情況

根據《衛生部辦公廳關于加強醫療衛生機構醫療廢物監督管理工作的通知 》（衛辦醫政發?2010?186號）的要求，今年上半年，本市衛生監督機構對各級各類醫療衛生機構醫療廢物安全處置進行了重點監督檢查，截至5月31日,共查醫療機構1188家，其中三級醫療機構23家、二級醫療機構73家、其他醫療機構1087家、疾病預防控制中心4家、采供血機構1家。

檢查顯示，醫療廢物分類收集率、醫療廢物專用包裝物使用率、醫療廢物登記率、相關人員培訓率等均在98%以上，醫療廢物運送工具符合率、個人防護符合率、暫存設施符合率等指標均在90%以上,除上海市公共衛生臨床中心醫療廢物自行處置外,其他醫療機構的醫療廢物全部交由有資質的醫療廢物集中處置單位。部分醫療機構在醫療廢物管理方面仍存在不足：醫療廢物暫時貯存設施選位不符合要求，未落實防蚊蠅防鼠防蟑螂措施；醫療廢物專用包裝物不符合要求；在生活垃圾中混有醫療廢物等違法行為。

在區縣衛生局衛生監督所監督檢查的基礎上，市衛生局衛生監督所對本市30余家醫療廢物管理較薄弱的醫療機構進行了重點監督檢查，開展對區縣的督查和指導，對存在問題醫療機構進行了針對性的培訓。市所還加強與環保部門及醫療廢物集中處置單位的溝通與協調，對集中處置單位疾病預防工作進行不定期監督檢查，對醫療機構反映的醫療廢物集中處置中存在的問題，與集中處置單位及時溝通、協商，力求妥善解決，對集中處置單位反饋的醫療衛生機構的問題，開展針對性的監督檢查。各級衛生監督機構對檢查中存在問題的單位均發出了責令整改通知書或衛生監督意見書，對違法行為予以立案查處，同時強化追蹤復查，督促整改。

經過不斷強化監管，本市醫療衛生機構的醫療廢物安全管理意識和水平大幅度提高，今年將全面推進醫療衛生機構醫療廢物規范化管理，創建首批醫療廢物管理示范單位，進一步提升本市醫療廢物安全管理和規范化管理水平。

本市開展互聯網醫療服務信息集中整治工作

6月28-29日，我所召開互聯網醫療服務信息集中整治專題工作會議，全市18個區縣衛監所醫療執業監督主要負責人參加會議。會議通報了上半年醫療廣告和互聯網醫療保健信息監管情況，部署了下一階段醫療服務信息監管工作。一是聯合市通信管理部門、市工商行政管理部門，利用技術手段，集中清理違法從事互聯網醫療保健信息服務的網站，并依據《醫療廣告管理辦法》和《互聯網醫療保健信息服務管理辦法》等規定，及時查處一批、通報一批、關閉一批違法網站，有效地改善互聯網醫療保健信息服務的網絡環境。二是在全市范圍內開展主題為“規范醫療服務信息發布，維護城市美好形象”醫療服務信息集中宣傳活動，通過進社區、下村鎮等戶外宣傳活動，宣傳和講解《醫療廣告管理辦法》、《互聯網醫療保健信息服務管理辦法》等法律法規，營造全社會共同參與對醫療服務信息監督的氛圍

嚴格醫療污水處置 規范醫療污水排放——金山區開展醫療污水督查工作

隨著社會的發展，污水的處置和排放受到了各界的重點關注，金山衛監所始終把醫療污水監管作為工作重點之一，通過培訓、上門指導、監管等手段，確保醫療污水處置到位。

近期，我所對轄區內一級以上醫療機構的醫療污水處理情況進行了監督檢查，各醫療機構均能做到醫療污水管理制度、污水處置工藝流程、操作規程及污水處置的主要環節上墻明示。13家一級醫院的醫療污水均委托給有資質的單位進行處理；二級以上綜合醫療機構醫療污水由專職人員進行處置，污水操作人員均熟悉污水處置和檢測流程，掌握總余氯和PH值的檢測方位和方法。各醫療機構均與區疾病預防控制中心簽訂合同，把醫療污水糞大腸菌群、沙門氏菌核志賀氏菌的定期監測作為常規工作來抓，查見檢測報告。

醫療污水處置管理已經取得了一定成效，我們將一如既往，繼續加大監督執法力度，進一步做好長效常態管理，保障醫療污水達標排放。

金山衛監完成2011年醫療機構傳染病防治監督抽檢工作

近期，為進一步加強金山區醫療機構傳染病防治監督管理，掌握轄區內醫療機構消毒衛生狀況，落實好消毒隔離和醫院感染相關工作，金山區衛監所開展了醫療機構傳染病防治監督抽檢。本次抽檢對象以二級以上綜合性醫療機構為主，共抽檢二級醫療機構6家、一級醫療機構2家、民營醫療機構2家。重點對各醫療機構的傳染病門診、口腔科、消毒供應室、內鏡室、嬰兒室、血透室、手術室、眼科等部門進行監督抽檢。重點檢測醫護人員手、物體表面的細菌菌落總數和金黃色葡萄球菌、高壓滅菌器滅菌效果、環境空氣細菌菌落總數、使用中消毒劑有效濃度、紫外線輻射強度等內容。今后，區所將以醫療機構傳染病防治監督抽檢為契機，加強對醫療機構傳染病防控工作的監管，及時發現存在隱患，規范醫療機構消毒隔離工作，提高醫療機構傳染病防控意識，切實保障人民群眾的健康權益。

寶山區開展互聯網醫療服務信息專項整治工作

為進一步加強對互聯網醫療服務信息的監管，凈化網絡宣傳環境，依據市衛監所要求，寶山衛監所于2011年7月起開展互聯網醫療服務信息專項整治活動。通過網絡搜索，本轄區內共有5家醫療機構開設網站提供互聯網醫療保健信息服務，經調查，上海市寶山區寶山中心醫院開設的網站已取得《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》，上海英港泌尿外科醫院、上海滬太醫院、上海金悅門診部、上海文峰醫療美容門診部等4家民營醫療機構未向衛生行政部門提出過相

關申請，未取得《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》，本所對上述4家違規提供互聯網醫療保健信息服務的醫療機構進行了現場監督指導，對相關負責人分別進行誡勉談話，依據《互聯網醫療保健信息服務管理辦法》相關規定發出責令改正通知書共4份，責令4家醫療機構立即關閉開設的網站，停止互聯網醫療保健信息服務，建議上述機構向衛生行政部門提出相關申請，待取得《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》后再依法提供互聯網醫療保健信息服務。2011年7月25日，本所對上述4家醫療機構開設的網站進行追蹤復查，網絡顯示上述網站均已關閉，本區違規提供互聯網醫療保健信息服務的現象得到有效遏制。為加強民營醫療機構的服務指導，進一步規范醫療廣告及醫療保健服務信息發布的管理，2011年7月18日，本所召開了綜合性門診部以上民營醫療機構工作會議，11家綜合性門診部以上民營醫療機構的負責人參加了此次會議。會上，我所組織其學習了《醫療廣告管理辦法》、《互聯網醫療保健信息服務管理辦法》的相關規定，簽署了“醫療機構依法執業承諾書”，各醫療機構負責人紛紛表示將按法律法規的相關要求誠信發布醫療廣告和醫療服務信息，規范執業行為，增強行業自律，保障醫療安全，營造良好的醫療環境。

通過此次互聯網醫療服務信息專項整治，規范了互聯網醫療服務信息發布，凈化網絡宣傳環境，切實維護了上海城市的美好形象。

規范醫療服務信息發布 維護城市美好形象

為進一步規范醫療服務信息宣傳的管理，充分發揮社會的監督力量，規范醫療廣告的發布，7月26日上午，嘉定區衛生局衛生監督所在嘉定區樂購廣場舉辦“規范醫療服務信息發布，維護城市美好形象”為主題的宣傳活動。

現場懸掛著“規范醫療服務信息發布，維護城市美好形象”字樣的橫幅赫然醒目，陳列的宣傳展板一目了然，活動采取咨詢、發放宣傳資料、贈送購物袋及扇子等宣傳品的多種形式，宣傳的重點內容是《醫療廣告管理辦法》、《互聯網醫療保健信息服務管理辦法》的有關規定，即如何規范醫療機構從事醫療保健信息服務行為、如何識別違規醫療廣告和醫療機構醫療保健信息等。目的在于向市民傳遞規范醫療服務信息發布的理念?，F場吸引了數百名群眾參加，秩序井然地領取宣傳資料和宣傳品，有的群眾坐在咨詢服務臺前詢問相關知識，有的群眾駐足觀看圖文并茂的宣傳展板，監督員們細心解答群眾提出的問題，現場還發放了特別設計制作的《上海市民對違法醫療廣告認知情況的調查表》，市民們都認真地在現場接受調查，他們表示對此非常感興趣?；顒討覓鞕M幅1幅，展示版面6塊，分發宣傳手冊、宣傳品600份，接受咨詢服務800人，調查問卷20份。嘉定區衛生局衛生監督所將以此次宣傳日活動為契機，圍繞“謀發展，求創新，重服務，上水平”的發展主線，積極開展虛假、違法廣告專項整治工作。規范醫療機構從事醫療保健信息服務的行為，切實維護上海城市美好形象。

第四篇：市衛生局關于艾滋病篩查實驗室專項督導檢查情況的通報

市衛生局關于艾滋病篩查實驗室專項督導檢查情況的通報 襄衛辦[2008]106號

各縣（市、區）衛生局，市區有關醫療衛生單位：

為了切實提高HIV篩查實驗室技術能力和工作質量，保護實驗室工作人員的身體健康，市衛生局組織市疾控中心相關專業人員，采取聽、查、看的形式，于2008年4月23－5月27日，對全市批準設立艾滋病篩查實驗室的28家醫療衛生機構艾滋病篩查實驗室建設與管理情況進行了專項督導檢查，現將有關情況通報如下：

一、檢查情況

此次艾滋病篩查實驗室督導檢查共查全市醫療衛生單位28家。其中襄陽區1家、棗陽市2家、老河口市2家、谷城縣3家、保康縣2家、南漳縣2家、宜城市3家、襄樊市區13家。其中醫療單位21家，疾病預防控制機構7家。

從現場檢查情況來看，各被督導單位在接到檢查通知后能夠積極組織，認真做好迎接檢查的各項工作準備，對照檢查標準抓好艾滋病篩查實驗室建設與管理。一是領導重視。單位領導親自過問艾滋病實驗室建設，從人、財、物上給予支持，分管科室負責人深入現場進行督促，對照檢查標準，逐項做好落實。二是抓好實驗室的硬件設施建設。每個單位都設立了相對獨立的艾滋病實驗室，配備了1－2艾滋病檢驗的專業人員。大部分單位的艾滋病實驗室按要求進行了“三區”設置，配備了生物安全柜、酶標儀、冰箱（柜）、恒溫箱等檢測設備和洗眼器、隔離服、口罩、手套、電話分機等個人防護用品和設施。三是抓好實驗室的軟件建設與管理。大部分單位的實驗室程序文件和作業指導書制定的比較健全完善并裝訂成冊。所有實驗室的專業人員都經過市級以上專業培訓并取得培訓合格證，能夠嚴格按照程序要求規范的開展檢測實驗。

二、存在的問題

從艾滋病篩查實驗室整體建設與管理情況看，市區三甲醫院實驗室建設管理好于其他醫院，疾控機構艾滋病實驗室在規范管理和質量控制等方面都好于醫療單位，特別是實驗室“三區”劃分、環境、設施建設和SOP文件建立完善方面更是明顯好于各級醫院。檢查中發現的主要問題和不足有：

1、部分醫療單位的艾滋病實驗室“三區”劃分不明確或未劃分“三區”，實驗用房偏少。

2、部分醫院艾滋病實驗室沒有配備生物安全柜、洗眼和通訊等安全設施，存在檢測安全隱患。

3、部分醫院和個別疾控機構艾滋病實驗室SOP文件（程序文件）、作業指導書等規范文件的建立不完善，還有部分醫療衛生單位根本就沒有制定SOP文件和開展必要的質量控制工作（見統計表）。

4、大部分醫院艾滋病實驗室的實驗記錄和報告發放不規范，影響檢測工作質量。

5、部分單位艾滋病實驗室人員學習培訓制度沒有很好落實，從業人員的安全、質量意識欠缺，職業暴露防護意識不高。

三、下一步工作要求

1、各單位要把艾滋病實驗室建設和管理作為單位的重要業務工作來抓，領導重視，親自過問，科室和專業人員要按照艾滋病實驗室規范建設管理的標準要求，抓好各項工作落實。

2、投入一定的經費添置必要的檢測和安全防護設施和設備，根據現有條件（或結合醫院房屋改造）對實驗室進行規范改造建設，做到合理劃分“三區”，特別是未配備生物安全柜、通訊、洗眼等安全防護設備和物品的醫院要盡快添置到位。

3、加強專業人員的培訓，提高職業安全防護意識和檢測能力水平。

4、組織專人盡快制定和完善相關SOP文件（程序文件）、健全完善各種記錄表格、報告等軟件資料，并做好歸檔，提高質量保障能力。

二〇〇八年七月十日

第五篇：XX市開展基層醫療機構醫?；鹗褂们闆r專項檢查行動方案

XX市開展基層醫療機構醫保基金使用情況專項檢查行動方案

按照省醫保局、濰坊市政府統一部署，為全面排查整治基層醫療機構在醫?；鹗褂梅矫娲嬖诘倪`規違法問題，規范醫療行為，強化基金監管，維護基金安全，決定開展基層醫療機構醫?；鹗褂们闆r專項檢查行動，特制定本方案。

一、檢查范圍

納入醫保協議定點管理的基層醫療衛生機構。包括：鎮（街道）衛生院及村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、學校衛生室（所）、單位醫務室等。

二、檢查重點

分為四個方面，一是涉及醫?；鹗褂玫尼t療服務行為和管理方面，包括實名制就醫、疾病診斷錄入、診療檢查、處方開具等；二是醫療衛生信息系統功能方面，包括患者身份信息讀取核驗、疾病名稱錄入核準、費用明細上傳等；三是醫保基金結算審核監管方面，包括醫保協議簽訂、醫療費用明細異常信息核對、醫?；鸾Y算審核監管等；四是醫保基金違法違規使用方面，包括違反診療規范和醫療服務價格法規使用醫?；穑舸妗⒈I刷參保人員醫保憑證以及“假病人”“假病情”“假票據”欺詐騙保行為等。具體包括以下問題：

1.基層醫療衛生機構是否存在不執行實名制就醫購藥管理規定，不讀取核驗患者就醫憑證（社?？ā⑨t保電子憑證、身份證等）即可就醫購藥進行醫保結算的情形；

2.基層醫療衛生機構是否存在不據實或錯誤錄入疾病診斷、患者疾病信息，不規范、不準確上傳患者診療信息及通過簡單操作（如擊空格鍵、回車鍵等）由系統自動默認生成疾病名稱，或使用拼音首字母輸入，不加選擇由系統自動默認生成疾病名稱的情形；

3.基層醫療衛生機構是否存在冒用死亡人員、外出務工人員及其他參保人員身份信息，或通過留存、盜刷參保人員醫保憑證以及通過“假病人”“假病情”“假票據”，套取騙取醫保門診統籌金的行為；

4.基層醫療衛生機構是否存在違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目，以及為參保人員利用其享受的醫療保障待遇通過轉賣藥品，接受返還現金、實物提供便利等行為；

5.鎮（街道）衛生院是否存在對其實行一體化管理的村衛生室（社區衛生服務站、診所等）上傳的就醫信息（包括人、癥、醫、藥、量、額）不審核或審核不嚴格、不到位的情況；

6.基層醫療衛生機構是否存在未按規定準確上傳診療信息、費用明細等醫保基金使用相關數據，以及是否存在未經實行一體化管理的鎮（街道）衛生院審核確認就上傳至醫保結算信息系統的情形；

7.基層醫療衛生機構是否存在未向或未如實向患者出具費用單據、診療信息等相關資料的情形；

8.基層醫療衛生機構是否存在未按規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的情形；

9.醫保經辦機構在對基層醫療衛生機構上傳的費用明細進行醫保結算時，是否存在對費用明細不審核、或審核不嚴格、不到位（包括初審和復審），對患者疾病名稱、疾病診斷、用藥、費用、頻次異常不審核、不進行數據比對的情形；

10.醫保部門每年是否做到對基層醫療衛生機構醫?；鹗褂帽O督檢查（稽核檢查）全覆蓋；

11.其他不符合診療規范和醫?；鹗褂靡幎ǖ男袨椤?/p>

三、檢查方式

從10月21日起到12月31日，在基層醫療衛生機構開展專項排查整治行動。專項排查整治行動分為自查自糾、全面檢查、整改提升三個階段。按照上級部署，專項整治時間將適時延長。

第一階段：自查自糾（從10月21日起至11月25日）。針對上述問題，基層醫療衛生機構要對自身管理和信息系統功能、漏洞及醫保基金使用監管存在的問題開展自查自糾，邊查邊改，即查即改，務必徹底。通過前期醫保部門檢查發現的問題來看，目前主要存在參保人員死亡之后發生醫療費用、疾病診斷與治療不符、電腦庫存與實際庫存不符、病人實際支付金額與結算單金額不符、未發生診療行為收取一般診療費、分解一般診療費、未打印結算單、結算單未簽字確認、超量取藥、報銷未公示、家人共用一張醫?？ㄈ∷?、不輸入具體疾病名稱，通過簡單操作就可生成疾病名稱、不憑社?？?、身份證、密碼、簽名等（只在信息系統中輸入姓名、身份證號等）識別驗證，即可實現就醫購藥和醫保結算等問題，各基層醫療機構抓緊對照以上問題做好自查整改。

第二階段：全面檢查（11月25日-12月10日）。醫保、公安、衛健、審計、市場監管等部門聯合，對基層醫療衛生機構進行全面檢查。要對照問題逐一排查，全面建立問題排查整改臺賬。對檢查發現問題按照“零容忍”要求，發現一起、嚴肅處理一起、整改一起，確保問題排查整改落實到位。

全面檢查的同時做好濰坊市的交叉檢查和飛行檢查迎查準備。重點檢查存在問題是否已查出，整改措施是否已落實，長效監管機制是否已建立。

第三階段：整改提升（12月10日-12月31日）。對前期自查自糾、全面檢查情況，進行認真梳理分析評估，建立臺賬，對發現的問題及時整改和總結提升。同時結合全面檢查中發現的其它問題，認真制定整改方案，細化措施，明確整改目標要求、責任單位、責任人和完成時限，對賬銷號。各鎮街衛生院要加強醫務人員業務培訓，成立以主要負責人為組長，醫保辦、臨床、藥學、護理、財務人員為成員的工作專班，定期對院內門診及轄區內村衛生室的就診和報銷情況進行全面檢查，建立死亡人員即時核查減員和合理診斷倒查機制，確保從源頭上保障基層醫療衛生機構按照診療規范開展診療服務，依法依規使用醫保基金。

四、組織實施

（一）加強組織領導。

成立由XX市政府主要領導同志為組長，市政府分管領導、醫保局、衛健局主要負責同志為副組長，紀委監委、宣傳部、公安局、財政局、審計局、衛健局、市場監督管理局、醫保局、大數據中心等部門分管負責同志為成員的工作專班。

（二）堅持立查立改。

認真實施三個階段的檢查，做到應查盡查、立查立改、即知即改。對自查不到位、違規性質嚴重的，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫保服務協議》有關規定，給予行政處罰，并依紀依法追責問責。

（三）建立長效機制。

1、健全基層醫療衛生機構管理制度，規范診療服務行為。嚴格監督醫保協議定點基層醫療衛生機構按照《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構從業人員行為規范》等法規開展醫療服務，落實實名制就醫購藥，遵循臨床診療和技術規范，合理用藥，合理檢查，如實書寫醫療文書，規范費用明細，及時、真實、準確填寫、錄入和傳輸疾病診斷和費用明細等醫療信息；健全基層醫療衛生機構對就診人員或受托人員身份的核驗機制，做到人證相符；完善知情確認制度，據實提供醫藥費用單據和明細，由參保人員簽字確認；建立完善基層醫療衛生機構從業人員培訓制度，定期開展醫療規范、醫?；鹗褂霉芾硐嚓P法律法規和制度政策培訓，及時糾正不規范行為。

2、加快基層醫療衛生機構醫療衛生信息系統和醫保結算及智能監控系統建設與升級改造，提升信息化水平。嚴格監督并督促醫保協議定點基層醫療衛生機構加快醫療衛生信息系統升級改造，完善功能，將參保人員身份驗證、疾病診斷、開具處方、費用明細、醫保結算等業務功能納入醫療衛生信息系統；堅決堵塞不經參保人社保卡、醫保電子憑證或身份證讀取驗證，可就醫購藥并進行醫保結算的管理漏洞；堅決堵塞通過任何方式由計算機系統自動默認生成疾病名稱的管理漏洞；增加參保人就醫購藥情況和費用明細查詢功能，供參保人在基層醫療衛生機構包括村衛生室、社區衛生服務站、學校衛生室（所）、單位醫務室等查詢。醫保部門統一推進醫保結算系統升級，增加醫保基金結算初審、復審功能和明細查詢功能，做好與基層醫療衛生機構醫療衛生信息系統的對接。加快醫保智能監控系統建設向基層醫療衛生系統延伸覆蓋，全面提升醫保費用智能審核和實時監控水平。

3、強化醫?；鸨O管，嚴厲打擊欺詐騙保。實行一體化管理的鎮（街道）衛生院作為醫保協議的履行主體，要嚴格落實對所轄村衛生室（社區衛生服務站、診所等）的管理責任，對村衛生室等上傳的費用明細進行全面審核。醫保部門對基層醫療衛生機構申報的費用明細建立嚴格規范的全面初審、不低于5%復審兩級審核機制，并嚴格審核疾病名稱、用藥、費用、就醫頻次等異常情況，建立日常稽核、重點稽核、專項稽核制度，做到基金使用稽核檢查常態化、制度化。建立聯合懲戒機制，加強醫保、公安、衛健、審計、市場監管等部門的聯合協同，形成監管合力，做到醫保基金使用監督檢查（稽核檢查）全覆蓋，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。在各級醫保定點基層醫療衛生機構公布張貼醫?；鹗褂帽O管服務電話，廣泛接受人民群眾監督。

附件：1、XX市基層醫療機構醫保基金使用情況專項檢查行動工作專班成員名單

2、XX市基層醫療機構醫?；鹗褂们闆r自查表

附件1

XX市基層醫療機構醫保基金使用情況

專項檢查行動工作專班成員名單

組長：XX

副組長：XX

成員：XX

專班辦公室設在醫保局，XX同志兼任辦公室主任。各成員單位分別確定1名聯絡員，便于協調溝通工作。工作專班要堅持日調度分析研判制度，及時研究解決遇到的問題，保證專項檢查行動健康有序進行。工作專班為臨時性議事協調機構，任務完成后自行撤銷。工作專班如有人員調整，以工作專班辦公室名義按程序自行發文公布。

附件2

XX市基層醫療機構醫?；鹗褂们闆r自查表

單位（公章）：

時間：

****年**月**日

衛生室名稱

負責人

所在地址

聯系電話

自查內容

自查整改情況

基層醫療衛生機構是否存在不執行實名制就醫購藥管理規定，不讀取核驗患者就醫憑證（社保卡、醫保電子憑證、身份證等）即可就醫購藥進行醫保結算的情形；

基層醫療衛生機構是否存在不據實或錯誤錄入疾病診斷、患者疾病信息，不規范、不準確上傳患者診療信息及通過簡單操作（如擊空格鍵、回車鍵等）由系統自動默認生成疾病名稱，或使用拼音首字母輸入，不加選擇由系統自動默認生成疾病名稱的情形；

基層醫療衛生機構是否存在冒用死亡人員、外出務工人員及其他參保人員身份信息，或通過留存、盜刷參保人員醫保憑證以及通過“假病人”“假病情”“假票據”，套取騙取醫保門診統籌金的行為；

基層醫療衛生機構是否存在違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目，以及為參保人員利用其享受的醫療保障待遇通過轉賣藥品，接受返還現金、實物提供便利等行為；

鎮（街道）衛生院是否存在對其實行一體化管理的村衛生室（社區衛生服務站、診所等）上傳的就醫信息（包括人、癥、醫、藥、量、額）不審核或審核不嚴格、不到位的情況；

基層醫療衛生機構是否存在未按規定準確上傳診療信息、費用明細等醫保基金使用相關數據，以及是否存在未經實行一體化管理的鎮（街道）衛生院審核確認就上傳至醫保結算信息系統的情形；

基層醫療衛生機構是否存在未向或未如實向患者出具費用單據、診療信息等相關資料的情形；

基層醫療衛生機構是否存在未按規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的情形；

定點機構負責人（簽名）：