XX縣醫(yī)療保障局開展專項檢查醫(yī)療機構收費行為、堅決糾正收費不規(guī)范和過度診療的工作方案

為進一步加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管,規(guī)范定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保險服務行為,保障醫(yī)保基金安全運行,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險稽核辦法》等規(guī)定,結(jié)合我縣實際,制定規(guī)范醫(yī)療機構服務行為、堅決糾正收費不規(guī)范和過度診療的實施方案如下:一、檢查目的通過定期不定期對全縣各定點醫(yī)藥機構的檢查,重點查處違反醫(yī)療保險政策法規(guī)的違規(guī)違法行為,堅持問題導向,查找醫(yī)療保險基金使用和管理中存在的隱患和風險,進一步提升監(jiān)管水平,更好地維護基金安全。二、檢查內(nèi)容和范圍檢查范圍主要是本年度XX縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金使用情況,必要時,可追溯到以前年度和基本醫(yī)保參保人員。檢查重點為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構及其工作人員執(zhí)行醫(yī)療保險制度就醫(yī)管理、購藥管理、支付范圍、費用結(jié)算履行醫(yī)保服務協(xié)議等情,主要有:

(一)定點醫(yī)療機構協(xié)議管理和醫(yī)保基金使用情況。

主要包括:定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議履行情況;醫(yī)保基金使用的合法性合規(guī)性;是否存在掛床住院、冒名住院、偽造病歷處方、虛假上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)進行醫(yī)保結(jié)算等欺詐騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。(責任單位:縣醫(yī)療保障局、縣衛(wèi)生健康局)

(二)定點零售藥店協(xié)議管理和醫(yī)保基金使用情況。

主要包括:零售藥店醫(yī)保服務協(xié)議履行情況;是否嚴格執(zhí)行記分管理辦法相關規(guī)定;醫(yī)保基金使用的合法性、合規(guī)性;是否存在套取現(xiàn)金等欺詐騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。(責任單位:縣醫(yī)療保障局)

(三)結(jié)合本地醫(yī)保年度審計、考核情況費用支出可疑情況、群眾舉報線索、大數(shù)據(jù)分析結(jié)果等內(nèi)容開展有針對性的檢查。

(責任單位:縣醫(yī)療保障局)三、檢查力量檢查由醫(yī)療保障事務中心牽頭組織,各相關股室共同參與檢查,必要時可邀請縣衛(wèi)生健康局、紀檢組參加。四、檢查方法和時間以現(xiàn)場實地檢查為主,可通過系統(tǒng)篩查、實地暗訪、查看資料、病人回訪等方法開展。

五、檢查步驟

(一)自查報告應包括組織準備、開展情況、發(fā)現(xiàn)問題、原因分析擬核查的醫(yī)藥機構、擬重點核查的內(nèi)容等。

(二)針對各醫(yī)藥機構的自查情況,結(jié)合檢查內(nèi)容,組織開展各地定點醫(yī)藥機構的交又檢查。

(三)整改落實。

各地對自查和交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的問題需落實全面整改。要建立“整改問題清單”,明確責任人、整改措施和時限要求,整改一條清理一條。實施整改后要及時進行“回頭望”,對于整改不到位,查處有偏差,制度不完善管理不規(guī)范等遺留問題,要再次整改、總結(jié)、提升。

六、檢查要求

(一)工作要求

1.檢查人員應服從統(tǒng)一安排,每組檢查人員不少于2人。

2.在檢查過程中,可根據(jù)檢查需要,向定點醫(yī)藥機構醫(yī)保管理人員、醫(yī)務人員、參保人員以及其它涉及醫(yī)保服務人員進行相關事由的詢問。

3.在開展檢查時,對需作為證據(jù)留存的資料,可進行復制、拍照,注明來源和時間;對需要帶走的資料(包括處方、單據(jù)、賬簿等),應出具檢查資料登記保存材料清單,經(jīng)檢查單位核對后簽字確認。

4.對現(xiàn)場檢查、詢問中發(fā)現(xiàn)的問題線索或?qū)栴}需要進步查證的,也可對定點醫(yī)藥機構的工作現(xiàn)場進行暗訪,暗訪中取得等資料可以與其它違規(guī)證據(jù)一并作為違規(guī)處理的(二)紀律要求

1.檢查人員應認真履行職責,赴醫(yī)藥機構執(zhí)行檢查任務時,應亮明身份,出具工作證明,并按規(guī)定內(nèi)容進行檢查。

2.檢查人員必須遵紀守法,廉潔奉公,依法檢查,不徇私舞弊,堅持客觀公正,實事求是的原則,嚴禁在被檢查單位用餐、用車及發(fā)生其他違規(guī)違紀行為。