第一篇：常見脊柱疾病的診療與康復

腰椎間盤突出癥臺階化微創治療

1、關于椎間盤突出及其治療，敘述有誤的是（）E

2、以下關于脊柱退行性疾病的敘述有誤的是（）C

3、以下關于Valsava試驗的敘述有誤的是（）B

4、通過椎體和間盤可承受（）軸向應力E

5、椎間盤突出的4步不包括（）A

腰椎術后康復鍛煉方法

1、以下關于腰椎術后康復鍛煉的敘述有誤的是（）D

2、脊柱手術后對恢復腰椎間盤功能最重要的是（）D

3、腰椎后路手術術后康復期的康復鍛煉以（）為主C

4、腰椎后路手術術后中期的康復鍛煉以（）為主B

5、成人的腰椎共有（）B

老年人脊柱骨質疏松性骨折微創治療

1、老年人脊柱骨質疏松性骨折微創手術治療的適應證不包括（）E

2、關于老年人脊柱骨質疏松性骨折微創手術，敘述有誤的是（）A

3、以下關于骨質疏松癥的敘述有誤的是（）D

4、骨質疏松性骨折的危險因素不包括（）E

5、老年人髖部骨折一年內的死亡率為（）B

第二篇：外三科常見十種疾病診療規范

外三科常見十種疾病診療規范

一、脛、腓骨骨干骨折

脛、腓骨骨折是最常見的損傷之一。因脛骨位于皮下，常致開放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不連接等嚴重并發癥。

【分類】

脛骨干骨折分類方法很多，可從損傷能量大小、骨折線類型、骨折穩定程度、開放與閉合等方面進行分類。【診斷】

局部疼痛、腫脹、畸形較顯著，骨折可有成角和重疊移位，X 線攝片檢查，有助于了解骨折類型，應常規檢查足背動脈、脛后動脈、排總神經有無損傷。【治療】 ．無移位的脛骨干或脛胖骨骨折，可采用大腿石膏或小夾板固定，有移位的穩定型骨折，閉合復位后也可用石膏或夾板固定。2 ．不穩定骨折雖可在閉合復位后用夾板和跟骨骨牽引維持骨折的穩

定性，但多數采用切開復位、螺釘與接骨板內固定，此外，還可 采用交鎖髓內釘內固定。．脛排骨開放性骨折十分常見。處理原則應遵循總論提出的各項原

則。需特別注意軟組織創傷處理，盡早變開放骨折為閉合骨折并 改善骨折部血液循環。跟骨骨牽引在某些開放損傷病人可采用，而外固定支架更具獨特優點。髓內釘、接骨板螺釘內固定應謹慎

使用。【護理與康復】 ．骨折穩定性已借內固定良好保持者不必再加外固定，早期鍛煉膝、踝關節，允許早期部分負重。．不穩定骨折，如切開復位內固定后仍不能獲得可靠穩定性，可應用長腿石膏固定，立即開始股四頭肌鍛煉，根據骨折愈合情況確定部分負重和外固定時間。．開放性骨折病人注意術后傷口護理，避免感染發生。

二、股骨干骨折

股骨是人體最堅強的長管狀骨之一，可承受較大的應力，對行走、負重、支撐均起重要作用。股骨骨折常因高能量損傷所致，且股骨周圍又有豐富的肌肉群，造成廣泛軟組織損傷，此外，尚可能伴有內臟損傷，而導致創傷性、出血性休克。因此，骨折后現場急救、全面檢查和初期抗休克處理均十分重要。【分類】

股骨干骨折可根據骨折線形態、移位情況、粉碎程度等進行分類。但從臨床治療角度，最常用的是以骨折部位為基礎，結合其他參數來命名分類，如股骨上1 / 3 斜形骨折、股骨中1 / 3 開放性粉碎骨折等。

（一）股骨上1/3骨折

骨折近段因受髂腰肌、臀中、小肌和其他外旋肌群的牽拉而有屈曲、外展、外旋移位，而骨折遠段因受內收肌群的牽拉而向上、向后、向內移位，造成骨折部向外成角及肢體短縮畸形。

（二）股骨中1 /3骨折

骨折移位畸形由主要暴力的傳遞方向而定，遠骨折段受內收肌的牽拉而向外成角。

（三）股骨下1 /3骨折。

遠骨折段受排腸肌的牽拉而向后傾倒。【診斷】

典型的股骨干骨折，診斷并不困難。局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、功能障礙，甚至有骨擦音，而股骨正側位X 線片可為最終診斷確立

依據。有較嚴重損傷史的病人，應全面檢查，以排除其他合并損傷，或同側箭關節脫位。并應注意有無血管神經損傷可能，股骨下1 / 3 骨折尤應注意。【治療】

應根據病人年齡、骨折部位、類型以及醫療條件、技術力量來決定治療方案。

（一）急救處理

應注意合并損傷的急救和抗休克處理，轉運時應對患肢做超關節的夾 板臨時固定。

（二）非手術治療.1周歲以內嬰幼兒骨折，用夾板固定2—3 周即可。髖關

節應屈曲90°以上。.5歲以下幼兒骨折，可采用雙下肢膝伸直屈髖90°懸吊牽（Bryant 法），牽引治療過程中需注意足部血供，牽引時間為3—4 周。缺點為病人需長期臥床。.13 歲以下兒童骨折，下肢皮膚牽引4—6 周。．成年人穩定性或無移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas架上，骨骼牽引6—8 周，改皮膚牽引4—6 周。骨牽引重量為病人體重的1/7一1 / 8，皮膚牽引2 kg。牽引期應不斷復查，注意有無過度牽引，或骨折移位。

（一）手術治療

切開復位，內固定有利于早期功能鍛煉。常用的內固定方法為： ．股骨上1 / 3 骨折 內固定方法常用交鎖髓內釘，骨折位置高者可考慮Gamma釘、PFNA等。．股骨中1 / 3 骨折 可用接骨板、交鎖髓內釘等。3 ．股骨下1 /3骨折 可用90°角接骨板、交鎖髓內釘等。

（四）特殊病人處理方案 ．股骨干骨折伴有髖關節脫位 髖關節脫位易被忽視，因此，對

股骨干骨折，尤其是近側股骨端明顯內收畸形者，應拍攝骨盆X 線片，以排除脫位可能。鏡關節脫位應做緊急復位，全身情況穩 定后，即做股骨切開復位內固定。．股骨干骨折伴股骨頸骨折 甚為少見。如發生，應先處理股骨頸

骨折，然后根據股骨干骨折具體情況做相應治療。．人工股骨頭或全髖置換術后伴股骨干骨折，這一類損傷逐漸增多。

通常這類損傷可根據骨折發生部位分為三類。

第Ⅰ型骨折位于假體柄尖端的近側，骨折的穩定性被假體柄維持，治療可采用牽引6-8 周。

第Ⅱ型骨折位于假體柄尖端平面，可采用牽引治療，但常失敗。故可考慮施行長柄假體修整術，或采用形狀記憶合金制成的環抱器或接骨板內固定。

第111 型骨折位于假體柄尖端以遠，可根據骨折情況，采用形狀記憶環抱器或其他切開復囂內固定。必要確定假體有無松動，如有松動應行翻修術。【護理與康復】

不在采用非手術或切開復位內固定術，均應盡早進行股四頭肌鍛煉，并根據傷情和所用內固定，盡早開始膝關節被動活動鍛煉(CPM)和主動功能鍛練。

三、鎖骨骨折

為常見骨折，尤多見于兒童及青壯年。【診斷與分類】

按解剖部位分類：① 內側1 / 3 骨折。② 中1 / 3 骨折。③ 外側1 / 3 骨折。大約80 ％鎖骨骨折發生在中1 / 3 部位。外側l / 3 鎖骨骨折又可分成兩型：① 無移位：嚎鎖韌帶未斷。② 有移位：詠鎖韌帶已斷。

大部分病人有畸形、局部腫脹、壓痛，局部可摸到斷裂處。X 線檢查可明確診斷和移位J 清況。內1 / 3 骨折由直接暴力引起，可以合并第1、2 前肋骨折。【治療】

（一）內側l /3骨折

三角巾懸吊上肢4—6 周。

（二）中1 /3骨折 ．兒童無移位骨折，用“8”字形繃帶外層用寬膠布加固，固定3— 周。．有移位者先行手法復位，然后做“8”字形石膏繃帶固定，固定

時間為4—6 周，老人、粉碎型應延長固定期，疼痛消失，兩 上臂高舉過頭時不痛，并可摸到鎖骨內側端亦有動作，說明骨折 部位已有連接。鎖骨中1 / 3 骨折不強調解剖復位，即使畸形 愈合，亦不影響上肢功能。多次復位會產生不連接。

3、手術治療：內固定方法有髓內針固定和接骨板螺絲釘固定。

（三）外側1 / 3 骨折 ．無移位者“8”，字形石膏繃帶固定4—6 周。．有移位者可以先行整復。由于胸鎖乳突肌的牽拉，骨折近段向上

向后移位，復位比較困難，移位明顯者可切開復位及內固定。固 定方法有：髓內針和張力帶固定、接骨板螺絲釘固定等，6 周后 即可解除內固定。

四、髕骨骨折

髕骨是人體中最大的籽骨，是股四頭肌伸膝裝置的重要支點，常可因股四頭肌的強力收縮，或直接的撞擊造成骨折。【分類】

根據骨折的成因，以及骨折線形態可分為： ．橫形骨折 由于股四頭肌突然強烈收縮引起，可在髕骨中部或兩 極橫形斷裂。除骨折外，還可伴有關節囊和骸骨兩側股四頭肌擴 張部橫向撕裂。．粉碎性骨折 直接暴力造成。通常骨折移位較少，關節囊和股四 頭肌擴張部的撕裂也較少，但髕骨的關節面和股骨髁常有嚴重損 傷。3 ．縱形骨折。【診斷】

髕骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部壓痛、腫脹，皮下淤血常常十分明顯。局部檢查常能觸摸到骨折凹陷區，伸膝功能喪失，X 線檢查可明確骨折的類型和移位程度。

少數髕骨骨折線呈縱形走向或呈邊緣型骨折，此時應與雙髕骨畸形相鑒別。【治療】

（一）非手術治療

適合于無移位、移位少于1 cm 或老年體弱的各類髕骨骨折，可采用加壓包扎或各種抱膝固定

（二）手術治療 ．切開復位髕骨周圍縫合固定或閉合復位經皮髕骨周圍縫合。2 ．切開復位內固定，常用內固定方法有：① 鋼絲張力帶內固定。

② 鋼絲或螺釘內固定。③ 形狀記憶騎縫釘或抓髕器固定。3 ．髕骨部分切除，適合于髕骨下極或上極骨折，切除不侵犯關節面 的骨折片，將骨斷端與髕韌帶近端或股四頭肌遠端縫合。4 ．髕骨全切除，適合于年齡偏大、嚴重粉碎性骨折。髕骨切除，將

明顯影響伸膝裝置，故應慎重考慮。【術后康復】

不論非手術或手術治療，初期治療后應即刻開始股四頭肌鍛煉，并鼓勵早期不離床活動。

五、股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折指股骨頸基底到小轉子下平面區域內的骨折。該部位血供良好，因此很少有不連接發生，但常可引起髖內翻畸形。【分類】

分類方法很多，通常按照骨折后穩定程度分類 1.1 型骨折 指骨折線自外上方向內下方延伸。

(1）骨折沿股骨轉子間線延伸，自大轉子到小轉子而骨折無移位，屬穩定骨折。

(2）骨折復位后，骨折部位股骨內、后側皮質可獲得穩定接觸，屬

穩定骨折。

(3）骨折復位后，骨折端股骨內、后皮質未接觸，屬不穩定骨折。(4）粉碎骨折，復位后不穩定，屬不穩定骨折。.Ⅱ型骨折指 骨折線從外下方向內上方延伸，屬不穩定骨折。【診斷】

股骨轉子間骨折的臨床表現與股骨頸囊內骨折相似，區別在于：①平均年齡較股骨頸囊內骨折病人高10 歲。② 轉子部位壓痛、叩痛更為明顯，局部可有皮下淤血。③ 下肢外旋畸形明顯，可達90 °。對疑有骨折的病人均應拍攝髖部正側位X 線片以明確診斷和分型。必要時行CT掃描。【治療】

（一）穩定性骨折

下肢皮膚或骨骼牽引6—8 周。亦可做閉合復位固定，術后早期離床活動。

（二）不穩定骨折 ．權衡手術與非手術治療的利弊，對無明顯手術禁忌證病人，應采

用閉合復位或切開復位內固定，以保證早期離床。固定方法有 動力髖螺釘，Gamma釘、135°角接骨板或PFNA內固定。2 ．不宜或拒絕手術者，可采用骨骼牽引6 —10 周，而后皮膚牽引 周。

（三）并發癥處理

髖內翻畸形為常見并發癥，如年齡較輕、全身情況較好，可考慮施行轉子間外展截骨術。

【護理與康復】

參照股骨頸囊內骨折，通常2 —3 個月后骨折可愈合。應盡早離床做不負重或部分負重活動，臨床愈合后棄拐。

六、肩關節前脫位

【診斷】

由于肩部解剖結構特殊，活動量大，易致損傷，造成肩關節向前或向后脫位，其中大多數為前脫位。脫位后除局部疼痛、腫脹、功能障礙外，還有以下體征： ．傷肢輕度外展，以健手托傷側前臂，頭和軀干向傷側傾斜。2 ．膿骨頭脫離肩腳骨的關節盂，造成三角肌塌陷，肩峰突出呈方肩

畸形。可在鎖骨下、詠突下或腋窩部觸及脫位的肪骨頭。3 ．杜加斯（Dugas）征陽性，傷肘緊貼胸壁時手掌不能搭到健側肩

部，或手掌搭于健側肩部時，肘部不能貼近胸壁。．少數病人可出現并發癥癥狀，包括腋神經支配區感覺減退，或可

出現臂叢神經、血管的壓迫癥狀。

診斷并不困難，除了典型的臨床表現外，肩關節正位或軸心位X 線片，可證實脫位診斷，并確定有無骨折伴存。【治療】 ．急性、新鮮的肩關節脫位 可在血腫內麻醉下復位。復位方法包

括Hippocrates、Kocher 或朧骨頭牽拉提托法等。不論何種方 法，復位成功后應將肩關節固定于內收、內旋、屈肘90°位3 周。2 ．陳舊性脫位 如脫位時間在1 一2 個月的年輕病人，實施復位

前可充分地被動操練肩關節，或理療以利癱痕組織的軟化，隨后 在麻醉下，試做閉合復位。如閉合復位失敗，可切開復位。如關 節軟骨區已壞死或剝脫，可考慮施行肩關節融合術或人工肩關節 置換術。對年齡較大病人可考慮施行肱骨頭切除成形術。【護理與康復】

肩關節脫位后康復治療，對肩關節功能恢復至關重要。肩關節脫位復位后3 周之內，強調固定，以利關節周圍軟組織的恢復。3 周后應操練，做主被動活動，逐步增大關節活動幅度，還可進行理療、體療，以幫助關節功能恢復。

七、骨質疏松

骨質疏松是指單位體積內骨基質和礦物質較少的一種骨代謝病。具體即為在骨的一個單位容積內骨組織總量的減少。其形態學的特點是小梁變細，皮質變薄和髓腔增寬，骨的化學成分正常，骨組織總量減少導致骨的脆性增加。輕微的外傷甚至沒有外傷即可能引起骨折。【分類及診斷】

一、分類及病因

1、病因分類

（1）原發性骨質疏松：又可分為絕經后骨質疏松和老年性骨質疏松。為最常見的骨質疏松。目前較為共識的觀點，此類骨質疏松與雌激素水平低下有關。

（2）繼發性骨質疏松：主要是由于某些疾病所造成的，如性腺功能減退、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進癥、腎上腺功能亢進或長期使用糖皮質激素等。此外，營養缺乏、酒精中毒、藥物作用也可產生此類骨質疏松。

（3）特發性骨質疏松：多見于8-14歲，多半有家族使，女性多見。婦女妊娠及哺乳期骨質疏松也可歸入此類。

2、發病部位分類

（1）全身性骨質疏松：多見于老年和絕經后的婦女、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進癥、類風濕性關節炎等。

（2）局部性骨質疏松：多為失用性改變，如長期臥床、制動、骨折、感染和惡性腫瘤等。

二、臨床表現

1、癥狀

主要表現為疼痛，甚至可影響生活質量。疼痛的特征是難 以具體部位，但相對以腰背部疼痛最明顯；疼痛性質為酸痛、劇 痛不一；疼痛清晨較重，或可由就坐不動后的略微痛活動引發，充分活動后可緩解，但負荷過重、過久后疼痛由重復加重。疼痛 的主要原因是由于骨吸收增加，吸收過程中骨小梁的破壞、消失

和骨膜的吸收。此外，骨質疏松后骨負荷能力減退，繼發產生肌 肉勞損也可誘發或加重疼痛。

2、體征

在身材矮小的婦女中常見不同程度的駝背。發生壓縮性骨折后，在相應部位出現明顯的壓痛，兩側腰肌或臀部也可出現壓痛。(三)診斷和評定

1、X線平片診斷

該方法簡單易行，但敏感性較差，只有在骨組織減少30%-50%時，才有相應改變。椎體射片特別注意骨小梁的改變。利用X線片還可進行管狀骨重點皮質指數法估價。皮質指數=重點皮質的總厚度/中點骨橫徑，一般該值為0.5，但最常用與測定的管狀骨為第二掌骨，其指數與股骨一樣，為0.65.2、骨定量測定法

包括單光子、雙關子、雙能X線骨密度測定、定量CT和全身中子活性分析等方法。其中雙能X線骨密度測定值小于2.5個標準差可診斷為骨質疏松。

3、骨強度估計

包括定量超聲波、骨活檢與非脫鈣骨組織切片技術。后者為有創檢查方法。

4、肌肉功能分析

鈣方法通過將測量的人體平衡性、最大肌力及輸入（或估計）的骨密度數據引入骨生物力學模型中，計算分析出股骨頸所能承受的最大地面支撐力（或股骨頸抗骨折能力）及股骨頸安全系數（或骨折風險系數）。

八、骨軟骨瘤

【病史采集】

青少年發病，10歲左右居多，男多于女。腫瘤所在部位可遍及全身，以膝關節附近多見。腫瘤生長緩慢，骨骺融合后，腫瘤停止生長。

癥狀以腫塊為主，常無疼痛，少數腫瘤可壓迫鄰近血管、神經及關 節，引起相應的壓迫癥狀和功能障礙。

有單發和多發兩種，后者有遺傳性，常引起骨骼發育異常。【體格檢查】

腫瘤好發于長骨骨骺附近，多見于股骨下端和脛骨上端，瘤體較大 時可呈局部腫塊，當靠近血管、神經、關節附近時可引起相應的壓 迫癥狀及關節功能障礙。若腫瘤呈多發型者，常可見合并骨骺發育 障礙而出現的肢體畸形。【輔助檢查】

1、Ｘ線照片可見長骨干骺端呈骨性外突增生物，邊界清楚，腫瘤基底部可為細蒂狀或廣基狀。若鈣化影增多或基部骨質有破壞時，則為惡變征象。

2、病理檢查：菜花狀骨塊，外圍為軟骨層，兒童較厚，成人較薄。軟骨層外面還有一層軟骨膜或滑囊遮蓋。剖面中心為骨質。鏡下 見成熟骨小粱和軟骨組織，后者軟骨細胞排列似骨骺，幼稚細胞 在表層，成熟細胞在深層，而后成骨。

3、血、尿常規、肝功能、腎功能、血鈣、磷、堿性及酸性磷酸酶均

無異常。【診斷標準】

根據患者的臨床表現及Ｘ線照片可作出診斷、確診需行病理檢查。【鑒別診斷】

多發型者需同干骺續連癥區別。后者隨骨骺發育逐漸長大，到骨骺 融合即停止發展。

單發型者有時需同邊緣型軟骨肉瘤、皮質旁骨肉瘤相鑒別。【治療原則】

體積小，無癥狀者可不予治療。

較大引起癥狀，或突然發展增快者，需行手術切除。于軟骨膜和骨 膜外完整地切除腫瘤。【 出院標準 】 手術后拆線可出院。

九、肩關節周圍炎

肩關節周圍炎（簡稱肩周炎），也稱粘連性肩關節炎、凍結肩。它是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關節囊等軟組織的慢性炎性和退行性病變，逐漸形成關節內外粘連，產生疼痛和活動受限。【診斷】

（一）臨床表現 ．多發于45 歲以上中老年，起病緩慢，病程較長。．疼痛逐漸加重，稍有活動或觸碰，即疼痛難忍，嚴重影響睡眠。3 ．漸進性肩活動障礙，不同程度影響日常生活和工作。4 ．肩部壓痛點較廣泛，如肩峰下、嚎突、結節間溝等。

（二）檢查

X 線平片僅見到肩部骨質疏松，有時肩峰下有鈣化陰影。CT和MRI檢查、肩關節造影或肩關節鏡檢查有助于診斷。【治療】 ．理療、針灸、推拿可有一定療效。2 ．服用非街體類消炎鎮痛藥物。3 ．壓痛點局部封閉治療。．堅持功能訓練，以主動運動為主。．經治療后癥狀繼續加重，應進一步檢查排除其他頸肩部疾患，個

別病人可考慮手術治療。

十、胸腰椎骨折、脫位

【診斷標準】

（一）屈曲型骨折 ．高處跌落或重物打擊肩背的外傷史。2 ．局部痛、壓痛、叩痛和后凸畸形。.X 線檢查椎體壓縮變扁，前窄后寬。

（二）側彎型骨折 1 ．脊柱過度側彎外傷史。2 ．局部痛、壓痛、活動受限。.X 線檢查前后位見椎體呈側向楔形改變。

（三）伸直型骨折 ．高處跌落，脊柱突然后伸的外傷史。2 ．骨折處疼痛、壓痛、腰部活動受限。.X 線檢查側位片見椎體本身上下裂開或椎間隙增寬。

（四）屈曲旋轉型骨折脫位 1 ．較嚴重的外傷史。．骨折處疼痛、腫脹、淤斑、后突畸形、壓痛、棘突排裂不齊、棘

突間距加大。如有脊髓馬尾損傷則損傷平面以下可有不同程度的 癱瘓。.X 線檢查 椎體壓縮變形、移位。關節突骨折或絞鎖，脊柱常呈 向后成角畸形。棘突排列紊亂。

（五）垂直壓縮型骨折 ．高處跌落，傷員軀干呈伸直位，由臀部或足跟著地受傷。2 ．骨折處疼痛、壓痛、叩痛、棘突向后突，脊柱活動障礙。如碎骨 片突入椎管，壓迫脊髓，則有脊髓或馬尾損傷征象：損傷平面以 下的運動、感覺和反射改變，大小便功能障礙。.X線檢查側位片見椎體受壓呈凹陷狀。較重的椎體前后劈裂甚至

粉碎，椎管內可有碎骨片。

（六）剪力型骨折脫位 ．暴力與脊柱縱軸成垂直方向作用脊柱外傷史。，局部腫痛· 畸形· 熬L 活動障礙明顯，常合并脊髓損傷。

（七）分離骨折，有上述的典型外傷史。2 ．局部腫痛、淤斑、活動障礙。.X線檢查側位片最明顯，椎間關節上下脫位，椎體縱向分離，椎

間隙變寬，椎弓也可上下分離。

（八）橫突骨折 1 ．腰部外傷史。．腰部疼痛，腰脊柱向健側突，不能向健側彎曲。如有腹膜后血腫，可引起腹膜刺激征及腹痛、壓痛、腸鳴音減弱。3.X線檢查見腰椎橫突一處或多處骨折。

各種類型的骨折均需要行CT和MRI掃描。可以了解骨折的詳細情況和脊髓受壓及損傷的情況。【治療原則】

一、骨折后椎體壓縮少于三分之一，椎管無占位

（一）屈曲型骨折

1、穩定型 椎體壓縮少于三分之一，椎管無占位。臥硬板床3 周，以后作腰背肌功能鍛煉，6 周后可下地活動。

2、不穩定型 臥硬板床，骨折處墊軟墊逐步抬高，12 周后可下

地活動。也可手術治療。

（二）側彎性骨折 椎體壓縮少于三分之一，椎管無占位。臥硬板床3 周，然后行腰肌功能鍛煉。

（三）伸直性骨折 脊柱稍屈即可復位，再在中立位石膏背心固定8 一12 周。

（四）屈曲旋轉型骨折脫位 無脊髓損傷者，可作手法復位，但必須

十分小心。如復位失敗，可考慮手術切開復位和內固定。伴有馬尾或脊髓損失者，需手術切開復位、減壓和內固定。

（五）垂直壓縮性骨折

1、無移位的壓縮性骨折，臥硬板床3周，然后做腰背肌功能鍛練。

2、無移位的爆裂性骨折，臥硬板床12周。

3、碎片突入椎管壓迫脊髓者，應做減壓手術，取出碎骨，并行內固定術。

（六）剪力型骨折脫位

1、無脊髓損傷者，可小心試行手法復位。

2、伴有脊髓損傷者，作手術復位并行內固定。

（七）分離骨折

1、輕度移位者，過身位石膏背心固定8周。

2、移位明顯者手術切開復位和加壓棒或椎弓根螺釘固定。

（八）橫突骨折 臥床休息3周。

第三篇：胸外科疾病疾病診療規范

胸外科診療規范

消化神經中心

第一章 胸部損傷性疾病

第一節

胸部損傷

【 病史采集 】

1．了解胸部損傷的致傷原因。如車禍、房屋倒塌、高處墜落、腹部壓軋、急剎車、銳器傷、火器傷等。

2．癥狀：胸痛、咯血、呼吸困難、休克、傷口出血和漏氣。【 物理檢查 】

1．全身檢查：呼吸、脈搏、血壓、體溫、神志、面容、體位、全身系統檢查。2．專科檢查：

（1）頸靜脈、頸動脈、氣管位置、皮下氣腫。（2）胸廓、肺部體征。

（3）心臟體征：心率、心音、心界、雜音、心律。

（4）腹部體征。

（5）傷口及傷道：位置、外觀，傷口出血、漏氣與否，出、入口及其大小。若已作封閉包扎者，應在手術準備就緒條件下，打開敷料進行檢查。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規、尿常規，電解質，出、凝血時間，血氣分析。

2．器械檢查：（1）胸部X線檢查：胸部平片，胸部CT。（2）心電圖檢查及監測。（3）超聲心動圖檢查、胸部B超檢查。

【 診斷要點 】

1．有胸部外傷史，胸部受到直接或間接暴力的作用，或有明確的刀刺傷、槍傷等。

2．受傷后出現胸痛、咯血、呼吸困難、休克等癥狀。

3．體征：氣管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部壓痛、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、脈數、心音低鈍、胸背部傷口等。

4．胸部X線平片或胸部CT可見胸腔積氣、積液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫傷等征象。

【 早期處理原則 】

胸部損傷僅10%～15%需要外科手術處理，而超過80％以上者可經較簡單處理而得到緩解，甚至立即挽救了傷者的生命，嚴重胸部損傷的病人傷情重，時間緊迫，早期的處理原則應為：先搶救再診斷，邊治療邊診斷，不應強調完善各項檢查和明確診斷而延誤搶救時機，而應采取一切措施及早糾正呼吸和循環功能紊亂。需要緊急處理的有：

1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢。

2．開放性氣胸者，應首先封閉開放的傷口。

3．張力性氣胸應立即穿刺減壓，接以活瓣排氣針或作胸腔閉式引流。

4．心包填塞應立即開胸剪開心包減壓，除去導致心包填塞的原因。5．胸內大出血者，積極補充血容量，抗休克，并作好緊急開胸止血準備。

6．胸廓反常運動：急救時可用手壓迫或用敷料加壓包扎，隨后再行呼吸器輔助呼吸或手術固定等確定性處理。

7．對多發傷中同時并有血氣胸者，應先置胸腔閉式引流再作其他處理（如剖腹探查）。

第二節 肋骨骨折和胸骨骨折

【 病史采集 】

1．明確的胸部外傷史；

2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉動體位時加劇；

3．呼吸困難或咯血。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：呼吸、心率、血壓、有無紫紺；

2．專科檢查：

（1）受傷的局部胸壁腫脹、壓痛；

（2）骨擦音、骨擦感；

（3）皮下氣腫；

（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；

（5）氣管移位（合并有氣、血胸者）。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血氣分析（重癥）；2．器械檢查：（1）胸部X線拍片（正、側位片，必要時加拍斜位片）；（2）心電圖（胸骨骨折者）；（3）胸部CT（疑有血氣胸或肺挫傷者可考慮做）。

【 診斷要點 】

胸部X線平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。【 鑒別診斷 】 1．肋骨結核； 2．惡性腫瘤轉移所致肋骨破壞及病理性骨折。

【 治療原則 】

1．閉合性單處肋骨骨折：止痛和防治肺部并發癥；

2．閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止痛、包扎固定（適用于浮動胸壁范圍較小、反常呼吸較輕者）、外固定牽引、機械通氣內固定和手術復位固定、控制反常呼吸；

3．開放性肋骨骨折：清創、手術復位固定、胸腔閉式引流及止痛。

4．胸骨骨折：止痛、臥床休息2周、固定、防治合并癥。

【 療效標準 】

1．治愈：傷后4～8周癥狀消失，X線胸片示骨折處骨痂形成，對位良好，各項并發癥均已治愈。

2．好轉：癥狀基本消失或緩解，各項并發癥已好轉。

3．未愈：未達到上述標準者。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情穩定者可出院。

第三節 創傷性血氣胸 【 病史采集 】

1．有胸部外傷史；

2．氣促、呼吸困難和紫紺；

3．出血及休克癥狀。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：呼吸急促、脈搏細數、血壓下降、紫紺；

2．專科檢查：（1）氣管移位；（2）肋間隙飽滿，可觸及皮下氣腫，患側胸部叩診為鼓音或濁音，呼吸音減弱或消失；（3）胸背部或上腹部可見傷口（開放性血氣胸者）。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規；

2．器械檢查：胸部X線平片，胸部B超定位（血胸），必要時可做胸部CT；

3．特殊檢查：胸腔穿刺，胸腔鏡。

【 診斷要點 】

1．胸部受傷后有胸部積氣及出血的臨床表現；

2．X線胸片見胸腔積氣、積液征；

3．胸穿抽出積血，或胸腔鏡觀察到胸腔積血。

【 鑒別診斷 】 1．自發性氣胸、自發性血胸； 2．肺炎。

【 治療原則 】

1．張力性氣胸需緊急處理，迅速穿刺或閉式引流排出胸腔內氣體；2．開放性氣胸應迅速封閉胸部傷口，使之成為閉合性，再做檢查和進一步處理；

3．單純性血氣胸可作胸腔穿刺抽出氣體和積血；

4．開放性、張力性氣胸經緊急處理后作胸腔閉式引流術；

5．開放性血氣胸可作胸腔閉式引流術；

6．電視胸腔鏡探查和剖胸探查指征：（1）進行性血胸；（2）凝固性血胸；（3）開放性、張力性氣胸經閉式引流后持續漏氣達48h者；（4）高度懷疑胸內其它臟器損傷或膈肌損傷者；（5）大量血胸伴嚴重休克者可不經任何輔助檢查直送手術室作急診剖胸或電視胸腔鏡探查，以免延誤搶救時機。

第四節 肺挫傷

【 病史采集 】

1．胸部猛烈鈍擊傷史；

2．胸痛、血痰或咯血、呼吸困難；

3．常伴有肋骨骨折、血氣胸或其它部位傷。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：呼吸急促、紫紺、心動過速；

2．專科檢查：呼吸音減低及濕性 羅音。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規、動脈血氣分析；

2．器械檢查：X線胸部平片，必要時可加做胸部CT。【 診斷要點 】

1．胸部鈍擊傷后出現咯血（或血痰）和呼吸困難；

2．X線胸片示局限性或彌漫性斑點狀或大片浸潤性改變；

3．動脈血氣分析示低氧血癥而PaCO2正常或降低。

【 鑒別診斷 】

1．肺炎；

2．血胸；

3．肺爆震傷； 4．ARDS。

【 治療原則 】

1．胸部理療，協助翻身、拍背、鼓勵排痰；

2．止痛；

3．吸氧；

4．清除呼吸道分泌物，給予霧化吸入；

5．可用類固醇激素；

6．限制晶體液輸入量，可適當使用利尿劑；

7．呼吸功能不全加重可考慮用機械輔助呼吸。

第五節 成人呼吸窘迫綜合

【 病史采集 】

1．嚴重損傷，尤其是肺挫傷、燒傷等，或大手術損傷；

2．肺部感染或嚴重肺外感染；

3．休克和DIC。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸頻率達35次/分以上，紫紺，煩燥不安；2．專科檢查：初期肺部可無 羅音，進展期有 羅音。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血氣分析應反復監測，以助診斷、治療及判斷預后，血常規、尿常規、電解質、肝功能、腎功能；

2．器械檢查：X線胸片。

【 診斷要點 】

1．嚴重損傷（尤其是胸部損傷）、嚴重感染合并休克之后24h～72h；

2．呼吸窘迫、呼吸頻率＞35次／分，吸氧后仍無改善；

3．血氣分析，PaO2≤8.0kPa（60mmHg），PaCO2＜4.8kPa（36mmHg）或增高（進展期），肺泡－動脈血氧梯度（PA-a DO2）≥13.5kPa（100mmHg）。

【 鑒別診斷 】 1．肺挫傷； 2．肺炎。

【 治療原則 】

1．機械通氣，首選PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV；

2．防治肺水腫，控制輸液量；

3．防治感染；

4．適當選用血管活性藥物。

第六節 胸腹聯合傷

【 病史采集 】

1．下胸部和／或上腹部外傷史；

2．胸部傷后有腹部傷癥狀、體征或腹部傷后出現胸部癥 狀。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：氣促、脈搏增快、血壓下降、紫紺；

2．專科檢查：胸、腹部傷口及傷道情況，頸、胸部皮下氣腫，傷側呼吸音減弱或消失，腹部壓痛、膨隆、腹肌緊張、腹部移動性濁音。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規，尿常規，血、尿淀粉酶；

2．器械檢查：X線胸片及腹部平片，必要時可加行胃腸造影；

3．特殊檢查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。【 診斷要點 】

1．有刀錐、炮彈、火器穿通或因擠壓、墜落、輾壓而致下胸部和／或上腹部開放性或閉合性損傷史；

2．在有呼吸困難、紫紺、休克和頸、胸部皮下氣腫者，又出現腹痛、嘔吐或急性腹膜炎或腹腔內出血癥狀和體征；

3．X線胸片和腹部平片在證實血氣胸、肋骨骨折等胸部損傷征象的同時，如示膈下游離氣體、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或腸管進入胸腔等征象；

4．胸腔鏡、腹腔鏡、剖胸、剖腹探查時發現胸部損傷合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔內臟器的損傷。

【 鑒別診斷 】1．單純下胸部損傷刺激肋間神經而引起胸壁疼痛；

2．胸部、腹部的多發傷。

【 治療原則 】

1．輸血、補液抗休克；

2．胸腔閉式引流術，既可治療，又可借以觀察病情，確定剖胸、剖腹的順序和方法；

3．嚴重血胸（1000ml以上），胸管內引流出食物殘渣、膽汁或胃腸內容物或X線檢查證實肺內有大的異物存留并伴大血腫者可先作剖胸探查或胸腔鏡檢查；

4．進行性貧血、腹穿陽性或有腹膜刺激癥狀者應果斷地行剖腹探查，進行止血或修補，同時修補膈肌。第二章 胸膜和胸壁疾病

第一節 氣胸

【 病史采集 】

1．屏氣、負重或突然用力時胸痛；

2．明確的胸部外傷史；

3．有結核病史；

4．癥狀：（1）胸痛，部位、性質、程度、持續時間；（2）呼吸困難；（3）咯血。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。

2．專科檢查：（1）頭、頸、胸部皮下氣腫、唇指紫紺；（2）氣管移位；（3）肺部體征：肺部呼吸音減弱或消失，叩診過清音或鼓音；（4）心率加快。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規、電解質、血氣分析；

2．器械檢查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT；（3）胸穿。

【 診斷要點 】

1．病史：屏氣負重或突然用力史；明確外傷史及肺結核史，突發呼吸困難。

2．體征：（1）氣管移位，頭頸胸部皮下空腫；（2）肺部呼吸音減弱或消失；（3）心率加快。3．實驗室檢查：（1）白細胞可增多；（2）血氣分析，血氧飽和度下降，血氧分壓下降；

4.影像學檢查：（1）胸透或胸片：提示肺組織壓縮；（2）胸部CT：提示肺組織壓縮。

【 鑒別診斷 】 1．血胸； 2．心臟病，如心絞痛； 3．肋骨骨折； 4．胸部軟組織損傷； 5．心臟外傷。

【 治療原則 】

1．一般治療：（1）體位，半坐臥位；（2）吸氧。

2．止痛，對癥處理：（1）慎用嗎啡類止痛藥；（2）伴有肋骨骨折者可用胸帶包扎固定，減輕疼痛。

3．專科處理：（1）胸穿抽氣；（2）作胸腔閉式引流術；（3）電視胸腔鏡肺裂傷修補術；（4）剖胸探查、肺裂傷修補術；（5）抗感染；（6）嚴重皮下氣腫，可作皮下切開。

【 療效標準 】 1．治愈：胸片或胸CT提示氣胸已消失； 2．好轉：肺已復張，胸管無逸氣；

3．未愈：未達到以上標準。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情穩定者可出院。

第二節 膿 胸

【 病史采集 】 1．肺部感染。

2．胸部外傷史。

3．胸部手術史。4．血源性感染史。

5．癥狀：（1）胸痛，部位、性質、程度、持續時間；（2）高熱；（3）呼吸困難；（4）食欲不振；（5）消瘦、營養不良；（6）咳嗽、咳痰。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。

2．專科檢查：（1）氣管移位；（2）肋間隙改變，呼吸運動減弱，叩診有濁音，語顫減弱、呼吸音減弱或消失；（3）慢性膿胸，可出現杵狀指（趾）。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規、肝、腎功能、電解質、膿液的細菌培養及藥敏試驗。

2．影像學檢查：（1）胸片；（2）胸部CT；（3）胸部B超。

3.胸腔穿刺：少量積膿（100～200ml），中等量（300～1000ml）。

4.胸腔鏡檢查。

【 診斷要點 】

1．病史：肺部感染、胸部手術、胸部外傷、身體其它部位感染史。

2．體征：（1）氣管移位；（2）消瘦，營養不良，肋間隙改變，呼吸運動減弱，叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱或消失；（3）杵 狀指（趾）。

3．實驗室檢查：（1）白細胞可增多，貧血；（2）膿液可有臭味，染色檢查可證實有細菌，細菌培養可有陽性結果。

4.影像學檢查：（1）胸透及胸片：有胸液及胸膜增厚；（2）胸部CT：有胸液及肺壓縮；（3）胸部B超：有液性暗區。5.胸腔穿刺：可抽出膿液。

6.胸腔鏡檢查：可見膿液。

【 鑒別診斷 】

1．血胸。2．結核性膿胸。3．氣胸。4．膈疝。

【 治療原則 】

1．全身治療，補充營養，補充電解質； 2．抗感染；

3．專科治療：（1）胸腔穿刺，可先作B超定位后再作胸穿；（2）胸腔閉式引流；（3）電視胸腔鏡輔助下膿胸清除術；（4）胸膜纖維板剝脫術；（5）胸廓成形術。【 療效標準 】

1．治愈：體溫正常，白細胞正常，胸片或胸部CT無膿胸表現；

2．好轉：癥狀、體征改善，實驗室及肺部胸片CT檢查均有改善；

3.未愈：未達到以上標準。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或明顯好轉，病情穩定者可出 院。

第三節 胸膜間皮瘤

【 病史采集 】

1．大多數病人病史不典型。

2．癥狀：（1）咳嗽；（2）氣促，呼吸困難；（3）胸痛部位、時間、程度。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。

2．專科檢查：（1）唇、指、趾紫紺；（2）杵狀指；（3）氣管移位；（4）胸部飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失；（5）鎖骨上淋巴結可腫大。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規、肝、腎功能、電解質、血氣分析。

2．病理檢查：胸水檢查可發現腫瘤細胞；活檢可證實診斷。

3．影像學檢查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。4.胸腔穿刺。5.經皮胸膜活檢。

6.電視胸腔鏡下活檢或腫瘤切除術。【 診斷要點 】 1．有胸痛或氣促者。

2．體征：（1）唇、指（趾）紫紺；（2）杵狀指；（3）氣管移位；（4）胸部飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。

3．實驗室檢查：（1）胸水檢查可發現腫瘤細胞，活檢可證實本診斷。

4.影像學檢查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。

5.電視胸腔鏡。6.胸穿。

7.胸膜活檢。

【 鑒別診斷 】 1．肺結核。2．肺癌。3．肺良性腫瘤。【 治療原則 】

凡間皮瘤病人均應接受手術。

1．局限性胸膜間皮瘤可作局部切除； 2．惡性間皮瘤作局部切除合并作肺葉切除； 3．放射治療； 4．化學療法； 5．生物療法； 6．中醫治療； 7．免疫療法。【 療效標準 】

1．治愈：胸膜間皮瘤切除術后恢復良好者； 2．好轉：病情明顯好轉； 3．未愈：未達到以上標準。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情穩定者可出院。

第四節 胸壁感染

【 病史采集 】

1．有其它器官或組織感染史。

2．癥狀：（1）發熱、盜汗、惡寒；（2）胸痛、局部疼痛；（3）活動受限。【 物理檢查 】

1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。2．專科檢查：（1）胸部局部壓痛；（2）局部隆起，波動感；（3）局部皮溫升高。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規、肝、腎功能、細菌染色檢查、細菌培養。

2．影像學檢查：（1）胸片；（2）胸部CT，或MRI；（3）胸部B超。

3.胸穿 4.切開引流。【 診斷要點 】

1．病史：有其它器官或組織感染史。

2．體征：（1）胸部局部壓痛；（2）局部隆起，有波動感；（3）局部皮溫升高。

3．實驗室檢查：（1）白細胞可增高；（2）細菌涂片、染色檢查；（3）細菌培養。

4．影像學檢查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。5.胸穿。6.切開引流。

【 鑒別診斷 】1．胸壁腫瘤。2．肺部腫瘤。【 治療原則 】

1．一般治療：加強營養，糾正貧血、補充電解質； 2．抗感染； 3．對癥處理；

4．專科處理：（1）穿刺；（2）切開排膿，切開減壓；（3）病灶切除術；（4）對肋骨骨髓炎可作受累肋骨切除術。【 療效標準 】

1．治愈：無發熱、病灶已清除，血象正常； 2．好轉：病情明顯好轉； 3．未愈：未達到以上標準。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情穩定者可出院。

第三章

氣管、支氣管和肺疾病

第一節 氣管疾病

【 病史采集 】

1．氣管疾病主要包括氣管創傷、氣管腫瘤和多種原因引起的氣管腔狹窄等所致的梗阻性疾病。

2．急性炎癥常有發生，很少因之而致氣道梗阻；慢性炎癥可引起氣管的粘膜肥厚和管壁纖維化，進而可阻礙氣道流通；多有創傷 或陳舊性瘢痕狹窄病史。

3．氣管原發性腫瘤大多發生于粘膜上皮和腺體，多數為惡性。氣管繼發性腫瘤大多來自鄰近器官，如喉、食管、支氣管和甲狀腺等。

4．癥狀：（1）咳嗽，呈干咳，為刺激性，吐少量白色痰液，可有血性痰；（2）氣急、喘鳴音，吸氣期延長，呼吸困難可隨體位變動而有所緩解；（3）聲音嘶啞是氣管腫瘤的晚期癥狀。【 物理檢查 】

1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、有無淋巴結腫大、霍納征、上腔靜脈阻塞征、紫紺等。

2．專科檢查：（1）頸動脈、頸靜脈；（2）氣管位置、氣管呼吸音、三凹征；（3）肺部體征、心臟體征。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血、小便、大便常規、血沉、電解質、肝腎功能；

2．胸部X線檢查； 3．氣管鏡檢查、活檢； 4．痰脫落細胞檢查。【 診斷要點 】

1．病史：長期刺激性干咳、痰中帶血，伴進行性呼吸困難，即應考慮氣管占位性病變之可能。急性或陳舊性氣管創傷病史有助于診斷氣管創傷或氣管瘢痕狹窄。2．體征：呼吸時出現特殊的喘鳴音，猶似鴨嘎聲，吸氣期延長，呼吸困難，出現典型的三凹征，甚至不能動彈，口唇紫紺，嚴重者發生窒息。

3．影像學檢查：頸部側位平片、氣管斷層片、CT掃描檢查均能很好地幫助診斷氣管疾病。

4.支氣管鏡的檢查為氣管腫瘤必不可少的診斷方法。

【 鑒別診斷 】 1．支氣管哮喘癥。2．中心型肺癌。3．氣管鄰近器官腫瘤。【 治療原則 】

1．氣管手術的目的是切除病變，重建氣道。

2．氣管腫瘤的切除范圍要求切緣距腫瘤上下各0.5cm。3．手術只適用病變較為局限的病例，切除一般不宜超過6cm。4．氣管口徑要求相近，以便重建氣道不致狹窄，最理想手術方式為環形切除對端吻合術。

5．切緣游離不應超過上下各1cm，以免傷口血供受阻，切緣壞死。

6．對難以手術而氣管梗阻癥狀嚴重者，可作氣管內金屬支架置入術。【 療效標準 】

1．治愈：病變切除、咳嗽、咯血及梗阻癥狀消失。2．好轉：病變部分切除，梗阻癥狀明顯減輕。3．未愈：未達到上述標準。【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉而病情相對穩定者可出院。

第二節 支氣管擴張癥

【 病史采集 】 1．咳嗽、咳膿痰；2．咯血；3．反復發作呼吸道和肺部感染。【 物理檢查 】

1．全身檢查：注意營養及發育，有無杵狀指；

2．專科檢查：（1）患肺叩診可呈實音；（2）可有呼吸音減弱或聽診濕 羅音。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規、血沉、肝功能、腎功能、記錄每日排痰量，并送涂片、細菌培養及藥敏試驗；

2．影像學檢查：胸部X線平片和透視；纖維支氣管鏡檢查明確咯血來源；胸部CT；?支氣管造影； 3．特殊檢查，肺功能試驗。【 診斷要點 】

1．病史：持久反復咳嗽、吐膿痰史可追朔至童年，或反復咯血原因不明。

2．體征：營養、發育正常或較差，每次體格檢查在胸部同一部位聽到水泡音，可有杵狀指。

3．X線檢查：（1）胸部平片多無異常，少數病人肺紋理增粗，部分病人可見肺不張，肺纖維化及斑片狀肺炎。（2）支氣管造影是確診支氣管擴張癥的可靠方法。可以確定擴張部位、范圍、?病 理類型。此法一般不作為常規檢查，除非考慮手術才予進行。4．支氣管鏡檢查：主要用于咯血來源不明，懷疑支氣管腫瘤、支氣管異物需要加以鑒別者。

【 鑒別診斷 】 1．肺膿腫。2．先天性肺囊腫。3．肺曲菌病。【 治療原則 】

1．非手術治療：（1）體位引流，促進排痰；（2）抗感染，選用敏感抗生素；（3）支持療法，咯血多者，必要時給予輸血。

2．手術治療：

（1）手術指征及手術方式：

1）病變局限于一段、一葉、或多數者，可做肺段或肺葉切除術； 2）病變侵犯一側肺葉甚至全肺，而對側肺的功能良好者，可作肺葉甚至一側全肺切除術；

3）雙側病變，若一側肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側病變輕微，確定痰或血主要來自病重一側，可作單側肺段或肺葉切除術； 4）雙側病變，若病變范圍總肺容量不超過50％，切除后不致嚴重影響呼吸功能者，可根據情況一期或分期作雙側手術，先行病重一側，分期間隔時間至少半年；

5）雙側病變范圍廣泛，一般不宜做手術治療。但若反復大量咯血不止，積極內科治療無效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺；

6）緊急手術應在大咯血不止、病情危急、并經支纖鏡檢確定出血部位后方可施行。（2）手術禁忌證： 1）一般情況差、心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術者； 2）病變范圍廣泛，切除病肺后可能嚴重影響呼吸功能者； 3）合并肺氣腫、哮喘或肺原性心臟病者。3．特殊治療，支氣管動脈介入栓塞治療。

第三節 肺結核外科

【 病史采集 】 1．呼吸道癥狀； 2．結核中毒癥狀。【 物理檢查 】 1．全身檢查。

2．專科檢查：（1）病變局限或部位較深可無異常體征；（2）病肺叩診可呈濁音，聽診可有支氣管肺泡呼吸音和濕 羅音；（3）嚴重者可有氣管移位、患側胸廓塌陷、肋間隙變窄等。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血沉、抗O?和痰找抗酸桿菌（至少三次），OT試驗，空腹血糖；

2．影像學檢查：胸部X線平片（術前1個月之內），胸部CT（術前1個月之內），?纖維支氣管鏡檢查。【 診斷要點 】

1．病史：（1）全身毒性癥狀表現為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等。（2）呼吸系統癥狀為咳嗽、粘痰或膿痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

2．體征：早期可無異常體征。若病變范圍較大，患者肺部呼吸運動減低，叩診呈濁音，有時有濕 羅音，慢纖洞性結核伴纖維組織 增生和收縮，胸廓下陷，震顫減弱，氣管移位，叩診濁音而對側可有代償性肺氣腫體征。

3．實驗室檢查及其他檢查：

（1）結核菌檢查：痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據，一次陽性者不應即作依據，須3次陽性者較為可靠。

（2）結核菌素試驗：結核菌素試驗呈強陽性（+++），特別是最近陰轉陽者，常提示患者有活動性結核病灶。

（3）其他檢查：活動性肺結核的血沉可增快，但無特異性。必要時可作支氣管鏡檢或活組織檢查助診。

4．X線檢查：（1）斑點結節狀密度較高，邊緣清楚的纖維包圍的干酪灶。（2）云霧狀或片狀、密度較淡、邊緣模糊的炎性滲出性病灶。（3）邊緣完整、密度不均勻的球樣病灶。（4）具有環形邊界透亮區的空洞形成，一般有多種性質的病灶混合存在。【 治療原則 】

1．內科治療：（1）抗結核藥物治療；（2）營養支持治療；（3）其他對癥治療。2．外科治療：

（1）肺切除術適應證：1）空洞型肺結核，正規藥物治療2年以上不愈，痰菌陽性者；厚壁空洞；巨大空洞（直徑＞3cm）；中、下葉及肺門部空洞； 2）較大結核球，有癥狀，痰菌陽性者； 3）毀損肺，對側肺無病變或局限性病變經長期觀察已穩定者； 4）結核性支氣管擴張，位于中、下葉者； 5）支氣管內膜結核并發支氣管狹窄、肺不張者； 6）疑有肺癌、或其他須做切除的病變者； 7）合并結核性膿胸，需切除病灶，同時行胸膜纖維板剝除術； 8）胸改失敗、空洞未能閉合者； 9）慢性纖維干酪型或空洞型肺結核、排菌、反復咯血、久治不愈者。

（2）肺切除術禁忌證： 1）較新的病變未經充分觀察與合理抗結核治療者； 2）病變較廣泛，同側或對側其他肺部有活動性結核者； 3）一般情況和心肺代償能力差者。

（3）胸廓成形術適應證： 1）上葉空洞，病人一般情況差，不能耐受肺切除者； 2）上葉空洞，但中下葉亦有結核病灶，若作全肺切除，則創傷太大，肺功能喪失過多；若僅作上葉切除，術后中下肺葉可能代償性膨脹，致殘留病灶惡化； 3）一側廣泛肺結核灶，痰菌陽性，藥物治療無效，一般情況差，不能耐受全肺切除，但支氣管變化不嚴重者。

（4）胸廓成形術禁忌證： 1）張力空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或近縱隔處的空洞； 2）結核性球形病灶或結核性支氣管擴張； 3）青少年病人，應盡量避免施行。【 療效標準 】

1．治愈：病灶已切除，癥狀及體征消失、痰菌陰性，無手術并發癥。

2．好轉：痰菌持續陰性，病變明顯吸收。3．未愈：未達到上述標準者。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩定者可出院。

第四節 肺

癌

【 病史采集 】

1．有無刺激性咳嗽、咯血絲痰和胸痛，有無氣短、發熱和聲嘶等；

2．詳細了解吸煙情況；

3．有無其它部位腫瘤史，有無杵狀指、關節腫大和疼痛等； 4．病人的年齡、職業、有害氣體和物質接觸的時間和環境； 5．有無肺癌家族史。【 物理檢查 】

1．全身檢查，有無淋巴結腫大、霍納征、柯興征、上腔靜脈阻塞征、骨關節病綜合征等；

2．專科檢查：（1）肺部 羅音，叩診呈濁音；（2）肺部局限性哮鳴音；（3）胸腔積液體征。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血沉和痰找癌細胞（至少三次），胸水常規及找癌細胞；

2．影像學檢查，胸部X線平片和透視、胸部CT、腦CT、?纖維支氣管鏡檢查和腹部B超，有骨關節癥狀者，可考慮做全身骨ECT檢查。

3．特殊檢查：（1）表淺腫大的淋巴結活檢；（2）電視胸腔鏡探查及活檢。【 診斷要點 】 1．病史、45歲以上，長期抽煙或接觸砷、鈾等致癌因子，出現刺激性咳嗽、血痰、低熱、胸痛等癥狀。

2．X線胸片可以病灶位置表現為典型的中央型肺不張或周圍型肺癌塊；對疑難病例可行支氣管鏡，CT掃描、核磁共振、經皮肺穿刺活檢、縱隔鏡及胸腔鏡等檢查。

3．痰液細胞學檢查，可疑轉移淋巴結活檢等，有可能獲得病理學診斷。

4．病灶病理分期，采用TNM分期。【 治療原則 】

1．非手術治療：（1）化學治療。（2）放射治療。（3）免疫治療。

（4）中醫藥治療。2．手術治療：

（1）適應證： 1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病變的非小細胞型肺癌； 2）對小細胞型肺癌，如無遠處轉移，可在放療及化療的準備下作手術切除。

（2）禁忌證： 1）有遠處轉移者； 2）心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差者； 3）胸外（鎖骨上、腋部）淋巴結轉移者； 4）廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移者。

3．特殊治療：對中、晚期中央型肺癌，可考慮施行支氣管動脈插管灌注化療。【 療效標準 】 1．治愈：早期病側經手術根除，包塊消失無癥狀，情況良好，觀察一年以上無復發，為近期治愈，觀察5年以上無復發為痊愈。2．好轉：經治療后癥狀減輕，病變縮小。3．未愈：未達上述標準。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉且病情穩定者可出院。第四章

食管疾病

第一節 賁門失弛緩癥

【 病史采集 】

1．多為青壯年；

2．吞咽困難時重時輕，常伴反胃及嘔吐未消化食物； 3．胸骨后飽脹不適或疼痛，有時并發呼吸道感染； 4．體重減輕、貧血。【 物理檢查 】

1．全身檢查，消瘦、貧血貌；

2．專科檢查，可無陽性體征，合并呼吸道并發癥者則有相應體征。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查，血、尿、大便常規，電解質，肝腎功能.2．影像學檢查：（1）X線胸部平片；（2）鋇餐檢查。3.內鏡檢查。【 診斷要點 】

1．根據臨床病史及鋇餐檢查所示的食管擴張膨大，下端呈鳥嘴狀的特征即可確診。

2．食管鏡檢查可排除癌癥。

【 鑒別診斷 】 1．食管癌； 2．食管炎。【 治療原則 】

1．非手術治療：適用于病程短且病情輕者：（1）飲食：少食多 餐、細嚼慢咽，避免刺激性飲食；（2）對癥治療：鎮靜、解痙；（3）擴張療法：探條擴張術，氣囊擴張術。

2．手術治療：（1）食管下段賁門肌層切開術（經腹、經胸或胸腔鏡）；（2）食管下段賁門肌層切開加抗返流術，適于術后較大可能發生返流者，如胃排空延遲，十二指腸胃返流或高胃酸；（3）賁門和食管下段切除，食管胃吻合術，適用于食管過度擴大，肌層纖維增生嚴重或肌層切開術后復發者。【 療效標準 】

1．治愈：癥狀消失，且無返流，能參加正常工作和社會活動； 2．好轉：癥狀減輕，偶有下咽不暢和反酸，或胸骨后燒灼痛，但能參加一般的工作及社會活動； 3．無效：癥狀同前，影響生活和工作。

第二節 食管裂孔疝和返流性食管炎

【 病史采集 】

1．燒心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困難； 2．飽脹感，大量進食后嘔吐，上腹部不適，發緊感； 3．晚期可有營養不良、嘔血和吸入性肺炎。【 物理檢查 】 一般無明顯陽性體征。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查，血、尿及大便常規，電解質，肝、腎功能； 2．影像學檢查： X線鋇餐造影及攝片； 3.食管鏡檢查

4.食管測壓及PH監測。

【 診斷要點 】 根據臨床特征、鋇餐檢查、食管鏡所見，結合食管測壓及PH測定的結果，可明確食管裂孔疝及返流性食管炎的診斷，兩者可同時存在，亦可單獨發生。

【 鑒別診斷 】1．冠心病。2．消化性潰瘍。3．賁門失馳緩癥。4．食管癌。【 治療原則 】

1．非手術治療：（1）低脂飲食：少食多餐、忌煙酒、咖啡，減肥；（2）睡前2～3h不宜進食，睡時抬高床頭15～20cm；（3）可用制酸劑（H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑）、嗎丁啉、西沙比利等。2．手術治療：

（1）術式：疝修補術、抗返流術；

（2）手術指征： 1）出現胃－食管返流的并發癥者，如出血、狹窄、潰瘍、肺部并發癥等； 2）久用藥物無效，癥狀無緩解者； 3）嬰兒和兒童有返流并發癥者； 4）不管有無癥狀的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝； 5）Barrett's食管； 6）合并上腹部其他病變者。（3）賁門和食管下段切除，食管胃吻合術，適用于食管過度擴大，肌層纖維增生嚴重或肌層切開術后復發者。【 療效標準 】

1．治愈：癥狀消失，且無返流，能參加正常工作和社會活動； 2．好轉：癥狀減輕，偶有下咽不暢和反酸，或胸骨后燒灼痛，但能參加一般的工作及社會活動；

3．無效：癥狀同前，影響生活和工作。

第三節 食管良性腫瘤

【 病史采集 】

1．食管良性腫瘤按發生部位可分為粘膜型（如息肉、纖維瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊腫等），食管平滑肌瘤占約3／4～4／5；

2．多數病程中無明顯癥狀；

3．有癥狀者主要為進食時輕度梗阻、胸骨后鈍痛等。【 物理檢查 】

一般無明顯陽性體征。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查，血常規、大便常規、肝、腎功能； 2．影像學檢查： X線鋇餐造影及攝片；

3.管鏡檢查，如粘膜正常則不宜作活檢，以免影響以后手術摘除。【 診斷要點 】 X線食管造影示病變為光滑充盈缺損，粘膜無破壞。食管鏡檢查可見腔外腫物擠壓食管壁，但食管粘膜正常完整。

【 鑒別診斷 】 1．縱隔腫瘤 2．正常左主支氣管和主動脈弓產生的食管壓跡。3．食管癌。【 治療原則 】

1．粘膜型腫瘤均應手術切除。

2．粘膜外型腫瘤，如食管平滑肌瘤，可用電視胸腔鏡或剖胸手術摘除。

3．巨大型食管良性腫瘤致大塊粘膜受累，肌層退化者，需行食管部分切除及食管重建術。

第四節 食管癌及賁門癌

【 病史采集 】

1．早期為吞咽梗噎感，胸骨后燒灼感和食管內異物感； 2．典型癥狀為進行性吞咽困難； 3．嘔吐、持續性胸背痛、聲嘶。【 物理檢查 】

1．晚期有消瘦、體重明顯減輕、貧血貌和鎖骨上淋巴結腫大； 2．喉返神經受累，可出現聲帶麻痹；頸交感神經受累，可出現Horner綜合征；

3．肝或腹內轉移者，出現肝腫大或腹水。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查，血常規、尿常規、大便常規及隱血、電解質、肝腎功能；

2．影像學檢查： X線鋇餐透視及攝片，攝片應包括食管全長和胃；

3.食管及胃鏡檢查，細胞學活檢。【 診斷要點 】

1．早期根據臨床表現，X線鋇餐及食管鏡細胞學檢查等綜合分析而確診；

2．中晚期主要是根據X線食管造影及典型臨床癥狀確診，?可不

作食管鏡及細胞學檢查。

【 鑒別診斷 】 1．食管炎。2．食管良性腫瘤，如食管平滑肌瘤。3．賁門失弛緩癥。4．食管良性狹窄。【 治療原則 】

1．非手術治療：（1）營養支持治療；（2）食管內金屬支架置入，適用于胸段以下不能或不便手術切除，或并發食管－氣管（或支氣管）瘺的食管癌患者；（3）放射治療，主要用于頸部食管癌，手術治療前或后的輔助放療以及不能手術切除的食管癌。2．手術治療：

（1）病變屬0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情況允許時，均應爭取手術治療；

（2）上胸段食管癌，病變屬Ⅲ期者，全身情況較好，應采用術前放療與手術切除的綜合治療；

（3）手術禁忌證： 1）臨床及X線造影顯示腫瘤范圍廣泛，或侵及相鄰的重要器官，如氣管、肺、?縱隔或心臟，已不能手術切除者； 2）已有遠處轉移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位轉移者； 3）有嚴重的心肺功能不全，不能負擔手術者； 4）嚴重惡病質者。

（4）手術方法： 1）根治性食管癌、賁門癌切除及食管重建術是首選的手術方法，重建食管應盡可能用胃，在頸部或胸部行食管胃吻合術； 2）早期食管癌可不開胸，分別經頸、腹部切口行食管鈍性剝離或內翻轉拔脫術，于頸部作食管胃吻合；亦可用電視胸腔鏡完

成胸段食管分離，再于頸部作食管胃吻合； 3）減狀手術，如食管腔內金屬支架置入術，胃造瘺術等，適用于晚期食管癌及賁門癌不能施行根治手術而進食明顯梗阻者。

第五章

縱隔疾病

第一節 縱隔腫瘤

【 病史采集 】

1．癥狀與腫瘤大小、部位、性質及生長速度有關，多數無癥狀；

2．有時可有胸悶、胸痛、呼吸道癥狀、聲嘶和食管受壓癥狀。【 物理檢查 】

1．全身檢查：（1）Horner綜合征；（2）頭、面、上肢腫脹發紺，頸淺靜脈怒張等上腔靜脈阻塞綜合征；（3）頸部淋巴結腫大。2．專科檢查，重癥肌無力表現。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血、尿常規、肝功能、腎功能和血電解質； 2．器械檢查：胸部X平片，胸部CT，必要時加作胸部MRI以判斷腫瘤有否侵犯胸部大血管；胸部B超可鑒別腫瘤為實質性，囊性亦或為血管性；考慮為胸骨后甲狀腺腫需行ECT甲狀腺顯像。3．特殊檢查：（1）表淺腫大的淋巴結活檢；（2）電視胸腔鏡探查及活檢。【 診斷要點 】

1．癥狀與腫瘤大小、部位及生長速度有關、多數可無癥狀。可表現為胸痛，咳嗽、咯出毛發、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難及全身乏力等，體征可表現為鎖骨上淋巴結腫大，頸部包塊、頸靜脈怒張、Horner征，呼吸音異常、血管雜音等。

2．胸部X線檢查可確定腫瘤部位、外形、密度、有無鈣化等；肋骨、?脊柱等有無骨折破壞。

3．B超、CT掃描，核磁共振成像、放射線核素掃描、食管鋇餐檢查，?以及氣管、食管鏡檢查等，均有助診斷。

【 鑒別診斷 】 1．肺結核。2．肺部良性腫瘤。3．肺膿腫。4．縱隔腫瘤。5．肺炎。【 治療原則 】

1．非手術治療：（1）惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療。（2）惡性縱隔腫瘤已侵入鄰近器官而無法切除，或已有遠處轉移者。（3）重癥肌無力合并胸腺瘤應先作內科治療，減輕肌無力癥狀。2．手術治療：不論良性或惡性縱隔腫瘤，一旦明確診斷，均宜手術切除。【 療效標準 】

1．治愈：腫瘤已切除，癥狀及體征消失，無手術后并發癥。2．好轉：腫瘤姑息性切除或化療、放療后腫瘤縮小，癥狀體征明顯減輕。

3．未愈：未達到上述標準者。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩定者可出院。

第四篇：脊柱和骨盆損傷的康復講稿

第五章

脊柱和骨盆損傷的康復

學習要求

掌握脊柱骨折的康復治療的原則、步驟。掌握骨盆骨折的康復治療的原則、步驟。熟悉頸胸腰椎骨折的分類，臨床表現。熟悉骨盆骨折的分類，臨床表現和康復評估。了解脊柱骨折的原因，發病機制。了解骨盆骨折的原因，發病機制。第一節 寰樞關節半脫位 內容 概述 臨床特點

（一）臨床表現

（二）臨床類型 康復評定 1.疼痛評定

2.頸椎關節活動度評定 3.影像學評定 康復治療 1.頸椎牽引

2.手法復位

3.頸托固定

4.物理因子治療

5.等長抗阻訓練

6.局部阻滯

7.手術治療 概述

寰樞關節由寰椎下關節面和樞椎上關節面連接構成。

關節面近乎水平位，關節囊松弛，這種結構有利于寰樞椎間最大限度的旋轉（占整個頸部旋轉運動的一半）。除旋轉活動外，寰樞椎關節在頸椎屈曲活動時有15°左右的活動范圍。

寰椎無椎體，壓縮負荷全部由寰樞椎外側關節承受，又因該關節有較大幅度的活動，易引起反復損傷，從而加劇了退行性改變。臨床特點

（一）臨床表現

1.多數患者有明確的外傷史，也有少數患者無明確的外傷史。

2.癥狀：患者最常見的臨床癥狀表現為頸部疼痛，疼痛可波及到枕部或半側頭部；頭痛、眩暈嚴重者出現惡心、嘔吐，部分患者有耳鳴、視物模糊等癥狀。

3.體征：患者表現頸項強直，頭頸向一側傾斜，頸部活動明顯受限，不能平臥。體查可出現患側頸部明顯肌肉緊張，樞椎橫突部壓痛，有明顯的隆凸感，兩側不對稱。嚴重者可出現上臂及手指麻木，四肢乏力，行走不穩等，甚至可出現四肢不完全癱。

（二）臨床類型

根據患者受傷時外力的方向不同，將寰樞關節半脫位分為以下四種類型。

（1）寰椎前脫位

多為寰椎橫韌帶斷裂或部分斷裂，導致寰椎失穩前移，齒狀突向后移。正常情況下，寰齒前間隙（atlanto-dental interval,ADI）是成人≤2mm，小孩≤3mm，若超過此范圍即為前脫位，若達到4mm，則確診為前脫位。

（2）寰椎側向脫位

寰椎向側方移位，使雙側的齒側間隙形成一側寬，一側窄的不對稱現象。若雙側的齒側間隙寬度差＞3mm時，可診斷寰樞關節側向脫位。

（3）旋轉脫位

在臨床上較常見，可分為寰椎旋轉或樞椎旋轉。寰椎旋轉可帶動頭部一起旋轉，X線片上可見寰椎的兩側塊不對稱，呈現一側寬一側窄的現象。樞椎旋轉時X線片可出現棘突偏向一側，雙側的椎弓根位置不對稱。

（4）寰椎垂直脫位

表現為寰樞椎在垂直方向上的位置改變，此類脫位在臨床上不常見 康復評定 1.疼痛評定

視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）2.頸椎關節活動度評定

患者常表現為頸部活動受限，頭頸部呈現強迫體位，嚴重影響頸椎的關節活動度，評定時主要測量患者寰枕關節和整個頸椎的活動度。3.影像學評定

⑴ X線片評定

通過正側位、張口位及枕頦位可以進行診斷。如：寰齒前間隙（ADI）＞2mm，雙側的齒側間隙差＞3mm，寰椎前弓結節向上或向下移位超過正常范圍，寰椎或樞椎明顯旋轉改變等。⑵ CT/MRI 評定

CT及其三維重建清晰顯示骨結構，對了解寰樞椎半脫位情況有很大的幫助。

MRI能直觀顯示關節囊、韌帶及頸髓情況，能顯示病變軟組織、血管翳及血腫、腫瘤，在寰樞區疾病診斷中有重要價值。康復治療 1.頸椎牽引

用枕頜吊帶進行坐位牽引

牽引力為體重10％ ～15％，牽引角度為頸椎中立位，牽引時間為20min。每日1次，l0次為1個療程。

治療作用

(1)解除頸部肌肉痙攣

(2)恢復生理曲線和寰樞關節結構

(3)減輕局部的創傷性反應

注意事項

對年齡偏大，尤其是伴有心腦血管疾病或其它頸椎間隙病變的患者，牽引時要小心謹慎，血壓控制穩定后。

從小重量(3 kg左右)開始，有不適感縮短治療時間，待患者適應后逐漸增加重量(≤15 kg)和延長治療時間(≤30min)。

康復治療 2.手法復位

有助于矯正椎間關節的不穩定，緩解肌肉痙攣；但此種方法也具有一定的危險性，需要有經驗的操作者進行。3.頸托固定

進行手法復位或頸椎牽引后，要用頸托加以固定，以保持頸椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走時使用。頭頸胸支具 康復治療 4.物理因子治療

物理因子治療包括中頻電刺激、脈沖磁、低周波、超短波等。

治療作用 ：

(1)鎮痛

(2)促進血液循環和淋巴回流，有利于炎癥消散

(3)斷調波具有鍛煉骨骼肌，提高平滑肌張力的作用

(4)作用于神經節或神經節段時可產生區域反射作用，調節自主神經功能

調制中頻電刺激的止痛機制

（1）每次脈沖刺激均可引起神經肌肉興奮1次引發“閘門”關閉效應，切斷痛覺傳導通道，從而發揮鎮痛作用；

（2）可產生明顯的揉、搓、拍、顫等節律性脈沖電刺激，有效地改善組織血液及營養供應，加速代謝產物排出，從而發揮止痛效應。

5.等長抗阻訓練

訓練方案：下頜稍內收治療師掌根分別置于患者枕后方、痛側側后方及側方、健側側方，緩緩用力對抗，持續10s，其中最初及最后2s較緩慢的增加及降低張力，中間6s作持續的高強度等長收縮，即治療師和患者相互用力的方向約45°。枕后部、痛側側后部及側方肌力訓練各5～10次，健側側方肌力訓練2～3次。

6.局部阻滯

局部阻滯是直接把藥物用到病變點，起到消炎鎮痛的作用，在藥物治療的同時有利于肌肉放松。7.手術治療

（1）適應癥

（2）手術目的：復位、減壓、穩定

（3）術式的選擇：根據患者不同的脫位類型可分別選擇寰樞椎融合、寰椎后弓切除、枕頸融合 和齒突切除等手術治療。

五、健康教育

（1）睡眠時枕頭高度要適中，保持頸椎的正常生理曲度，做頸椎“米”字保健操

（2）避免長時間低頭伏案工作及快速轉頭等不良習慣

（3）積極治療咽部炎癥等疾患

（4）加強頸項肌肉功能的鍛煉

（5）預防頸部外傷 第二節 脊柱損傷

一、概 述

脊柱骨折(fracture of the spine)十分常見，約占全身骨折的5％～6％，其中胸腰段脊柱骨折最多見。脊柱骨折可以并發脊髓或馬尾神經損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并有脊髓損傷或臂叢損傷者，能嚴重致殘甚至喪失生命。主要內容 概述 臨床特點

（一）常用檢查方法

（二）分類 康復評定

（一）脊柱活動度評定

（二）頸背腰部肌力評定

（三）脊柱穩定性評定 康復治療

(一）頸椎骨折的治療

（二）胸腰椎骨折的治療 概述

脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，胸腰段最常見 可并發神經損傷

損傷常見原因有交通事故、高空跌落、重物撞擊以及塌方事件等

頸椎

24塊椎骨

胸椎

腰椎

脊柱組成尾椎

3~5

一塊骶骨

一塊尾骨

椎間盤及椎間關節 臨床特點

（一）常用檢查方法

1.X線檢查：目的是明確椎體骨折類型

2.CT檢查：可顯示出X片顯示不出的問題，如椎體

是否移位。

3.MRI檢查：可以從矢狀位和冠狀位了解脊柱和脊髓的改變。還可以顯示脊髓創傷后黏連及慢性期出現

的血管改變，亦可清楚顯示脊髓萎縮情況

4.軀體感覺誘發電位（SEP）：最主要目的是確定脊

髓損傷的程度

完全損傷：一般表現為一條直線

不完全損傷

潛伏期延長及（或）波幅降低

1.屈曲型損傷包括：

前方半脫位(過屈型扭傷)雙側椎間關節脫位

單純性楔形(壓縮性)骨折

2.垂直壓縮所致損傷

由高空墜物或高臺

跳水等原因引起

第一頸椎雙側性前、后弓骨折 爆破型骨折 3.過伸損傷 過伸性脫位 損傷性樞椎椎弓骨折 4.不甚了解機制的骨折 如齒狀突骨折等

具體分類： 頸椎骨折的分類：

①屈曲型損傷包括前方半脫位（過屈型扭傷）、雙側椎間關節脫位、單純性楔形（壓縮性）骨折；②垂直壓縮所致損傷包括第一頸椎雙側前后弓骨折和爆破型骨折；③過伸損傷包括過伸性脫位和損傷性樞椎椎弓骨折；④不甚了解機制的骨折（如齒狀突骨折等）

為防止產生遲發性并發癥，對這類隱匿型頸椎損傷應予以石膏頸圍固定3個月。對出現后期頸椎不穩定與畸形的病例可采用經前路或經后路的脊柱融合術。2．對穩定型的頸椎骨折

輕度壓縮的可采用頜枕帶臥位牽引復位

四肢癱者及牽引失敗者須行手術復位，必要時可切去交鎖的關節突以獲得良好的復位，同時還須安裝內固定物。

3．單側小關節脫位

沒有神經癥狀，可以先用持續骨牽引

復位，在牽引過程中不宜手法復位，以免加重神經癥狀。

復位困難者仍以手術為宜，必要時可

將上關節突切除，并加作頸椎植骨融

合術。

4．爆破型骨折有神經癥狀者

原則上應該早期采用經前路手術，切除碎骨片、減壓、植骨融合及內固定手術。

對有嚴重并發傷者，必要時需待情況穩定后手術。

5.過伸性損傷

大都采用非手術治療

脊髓中央管周圍損傷者一般采用非手術治療

第三節

骨盆損傷 概述

康復治療對骨盆骨折的意義

手術只是治療過程的一部分，沒有術后康復，想要恢復滿意的功能是很困難的。康復治療開展時機

手術治療結束后或在非手術治療期間（無手術指征者）急性期開展骨盆骨折康復的意義

對于恢復髖關節的正常功能、防止髖關節及關節周圍黏連，防止肌肉萎縮和骨質疏松以及其他并發癥的發生都有十分重要的意義。概述

骨盆骨折（Fracture of the pelvis）多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。中、高能量損傷，特別是機動車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內臟器傷或其他骨骼及內臟傷。

C.后環完全破裂，不穩定：

C1.后環完全破裂，單側。

C2.雙側損傷，一側旋轉不穩，一側

垂直不穩。

C3.雙側損傷, 雙側完全不穩。

2.髖關節周圍肌肉肌力的評定

采用徒手肌力檢查法分別評定髖關節

周圍髂腰肌、臀大中小肌、內收肌群、外展肌群、內外旋肌群以及股四頭肌

和腘繩肌的肌力。

（四）步態分析

骨盆和髖臼骨折后由于早期臥床制動出現髖膝關節活動受限以及臀部和下肢肌肉的萎縮，肌肉無力引起的步態異常。

2.主動助力運動

(1)懸吊練習

(2)滑輪練習

(3)器械練習

3.主動運動

4.關節牽引

5.關節松動技術 康復治療

（五）骨盆骨折的康復步驟

骨盆骨折后(包括手術后)的康復步驟一般分為三個階段 1.早期：

指傷后2周內。康復訓練的目的是促進患肢血液循環，以利于消腫和固定，可配合光療，電療等物理療法 2.中期：

指傷后2周至骨折的臨床愈合。此期除繼續做患肢股四頭肌肌肉收縮及髖關節的持續被動活動外，逐漸由被動活動轉為主動活動，及時采取合理的物理治療并配合針灸、推拿、按摩等傳統康復治療技術。康復治療 3.后期：

指骨折已達到臨床愈合或已去除外固定的時期。

康復治療的目的：

恢復受累關節的活動度、增強肌肉的力量，使肢體功能恢復正常。

鍛煉主要形式：

加強患肢關節的主動活動和負重練習

肌力訓練

訓練日常生活活動能力和工作能力

（六）骨盆骨折后（或骨折術后）常見并發癥

① 神經損傷的康復

② 壓瘡的康復

③ 深靜脈血栓形成的康復

④ 心肺功能的康復

⑤ 胃腸道功能的康復

⑥ 骨化性肌炎的康復

第五篇：腦卒中的康復診療規范

腦卒中的康復診療規范

一、康復住院標準

經急性期臨床藥物治療和/或手術治療（一般約2-4周）后，生命體征相對穩定，但有持續性神經功能障礙，或出現影響功能活動的并發癥，影響生活自理和回歸家庭、社會，并符合下列條件：

1、神經學癥狀不再惡化；

2、不出現需手術處理的病情變化；

3、無其它重要臟器的嚴重功能障礙；

4、CT等影像學檢查未見病情變化。

二、臨床檢查規范

（一）一般檢查

1、三大檢查常規。

2、常規血液生化檢查，尿細菌檢查。

3、心電圖檢查、腹部B超檢查。

4、胸片及相關部位X線檢查。

5、梅毒血清學、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標志物測定。

6、神經電生理檢查（含運動誘發電位）檢查。

7、心、肺功能檢查。

（二）選擇性檢查

1、腦脊液檢查

適應癥：疑有顱內感染，顱內高/低壓或腦脊液循環功能障礙等情況。需要了解腦脊液理化性質，觀察顱內壓力變化時。

2、TCD檢查

適應癥：需要了解顱內血管閉塞、畸形、硬化、動脈瘤、血液變化等情況及顱內壓增高的探測等。

3、腦電圖、腦地形圖檢查

適應癥：（1）需要明確癲癇診斷時，（2）需協助其它顱內占位和顱內感染診斷時，（3）出現意識障礙時，（4）需協助鑒別器質性精神障礙或功能性精神障礙時。

4、頭顱CT和MRI檢查

適應癥：（1）入院時需進一步明確診斷，（2）病情發生變化，有加劇或再次出血、梗死等跡象時，（3）合并有腦積水、腫瘤、感染等跡象時，（4）其它情況需要CT和MRI檢查才能明確診斷時。

5、誘發電位檢查

適應癥：需鑒別診斷及判斷預后時。

6、心臟彩超、頸部彩超檢查

適應癥：腦卒中疑為心血管疾病引發時。

7、心、肺功能檢查

適應癥：疑有心、肺功能減退時，需了解患者運動負荷情況，以指導制定合理的運動處方。

三、臨床治療規范

（一）臨床常規治療

1、基礎病治療：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等治療；

2、延續性臨床治療：調節血壓、顱壓，改善腦供血、腦社經營養、對癥支持治療等；

3、改善語言、認知、精神、吞咽、運動、膀胱和腸道功能障礙的藥物治療和臨床技術選用。

4、中醫中藥治療。

（二）常見并發癥處理

1、感染：包括呼吸系統、泌尿系統等感染的治療；

2、痙攣：各類抗痙攣口服藥、社經阻滯（或溶解）治療、矯形器應用或手術治療。

3、精神障礙：選用精神藥物或行為心理治療；

4、壓瘡：體位處理、換藥或手術治療等；深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥物應用等。

5、肩痛、肩關節半脫位、肩手綜合癥：消炎鎮痛藥物，矯形器配置等。

6、其它合并癥的防治：如肌萎縮、骨質松、關節攣縮、異位骨化、體位性低血壓、水腫的防治等。

四、醫療康復規范

（一）功能評價

入院后5天內進行初期評價，住院期間根據功能變化情況可進行一次或多次中期評價，出院前進行末期評價。評價項目如下：

1、軀體功能評價

肌力評價、關節活動度評價、感覺評價、肢體形態評價、協調評價、日常生活活動（ADL）評價、疼痛評價、輔助器具使用評價，上肢神經損傷者需進行上肢功能評價、手功能評價，下肢神經損傷者需進行平衡功能評價、行步態分析等。

2、精神心理評價：存在相關問題者進行認知功能評價、人格評價、情緒評價。

3、語言、吞咽功能評價：首先進行失語癥和構音障礙篩查，對存在或可凝存在失語癥和構音障礙者需進一步進行失語癥標準檢查和構音障礙檢查，必要時需進行吞咽障礙評價、肺活量檢查。

（二）康復治療規范

1.物理治療

（1）運動治療：早期主要進行床上良肢位的擺放、翻身訓練、呼吸訓練、坐位平衡訓練、轉移訓練、關節活動度訓練、血管舒縮性訓練等。

恢復期繼續進行關節活動度訓練、牽伸訓練、呼吸訓練等，并進行患側肢體的運動控制訓練，以及各種體位的變換及轉移訓練，同時進行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓練和步行訓練等。

后期在繼續加強前期治療的基礎上，根據患者運動控制能功、肌力、平衡功能等情況，循序漸進地進行減重步行、輔助步行、獨立步行等。（2）物理因子治療：

選用超短波療法、氣壓治療、電磁波療法、直流電療法、痙攣肌電刺激、神經肌肉電刺激（NMES）、功能性電刺激療法、肌電生物反饋療法等。

（3）水療：根據患者具體情況可進行水中運動治療等。2.作業治療

（1）認知訓練：對有認知障礙者根據認知評價結果進行定向、記憶、注意、思維、計算等訓練，嚴重病人早期可進行多種感覺刺激以提高認知能力，有條件的音位可進行電腦輔助認知訓練等。

（2）知覺障礙治療：對存在知覺障礙者進行相應的失認癥訓練和失用癥訓練，訓練內容根據知覺評價結果可選擇視掃描、顏色辨認、圖形辨認、圖像辨認訓練和空間結構、位置關系訓練等，得供必要的輔助訓練標認和器具，并結合實際生活和工作場景進行訓練。

（3）日常生活活動（ADL）訓練：早期 可在床邊進行平衡、進食、穿衣、轉移等訓練，情況允許盡量到治療室進行訓練，內容包括平衡、進食、穿衣、轉移、步行、入廁、洗澡、個人衛生等方面，并在患者實際生活環境中或盡量模擬真實生活環境進行訓練。

（4）上肢功能訓練：通過有選擇的作業活動來提高運動控制能功，維持和改善上肢關節活動降低肌張力、減輕疼痛，提高手的靈活性和實用功能。

（5）功能訓練指導：包括日常生活活動指導，輔助器具使用訓練和指導，并對有需要的患者進行環境改造指導和環境適應訓練。

3、語言治療：對構音障礙者進行構音訓練、發音訓練、交流能功訓練等，存在失語癥的患者需進行聽、說、讀、寫、計算、交流能力等內容的語言訓練。部份患者需進行攝食-吞咽訓練等。存在言語失用者需首選進行針對性訓練。

4、中醫康治療

（1）針刺治療：采取分期治療和辨證治療相結合，取穴以陽經為主、陰經為輔。（2）推拿治療：一般在中風后二周開始推拿治療，以益氣血、通經絡、調補肝腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法以滾、按、揉、搓、擦等為主。

（3）其它治療:電針、艾灸、頭皮針、水針、穴位注射、火罐、中藥治療等。5.輔助技術

早期或嚴重病例需配置普通輪椅，足下垂或內翻患者需配置踝足矯形器，膝關節不穩定者需配置膝踝足矯形器，平衡障礙患者需配置四腳杖或手杖，手功能障礙者需配置必要的生活自助器具如進食自助具等，預防和治療肩關節半脫位可使用肩托，部份患者需使用手功能位矯形器或抗痙攣矯形器。

（三）康復護理規范 1.康復護理評估

包括皮膚狀況、壓瘡發生危險因素評分、安全危險因素、二便功能、對疾病知識掌握程度的評價。

2.康復護理

（1）體位護理：良肢位擺放、體位變換、體位轉移等；（2）膀胱與腸道功能訓練、二便管理；（3）康復延伸治療：根據康復治療師的意見，監督和指導患者在病房進行關節活動度（ROM）、肌力、日常生活活動（ADL）、站立步行、吞咽、語言交流等延續性訓練。

（4）并發癥的預防及護理：預防繼發性損傷的護理，各類感染的預防及護理，肩痛、壓瘡的預防及護理，尿失禁護理，預防深靜脈栓塞、關節攣縮及用綜合癥的護理等。

3.心理護理、家庭康復及社區康復護理指導

五、職業社會康復規范

（一）職業康復 1.職業康復評價

進行工傷職工職業調查、就業意愿評估、工作需求分析、主動用力一致性評估、工作模擬評估、現場工作分析評估。2.職業康復

根據不同的損傷水平和個體差異設計不同的康復方案，四肢癱患者可利用上肢殘余功能，以個體化的技能培訓為主，必要時須借助輔助器具或改良設備；截癱患者按需要進行工作耐力訓練、技能培訓、就業選配等職業康復訓練。

（1）職業咨詢：協助患者選擇適合自己的職業發展方向，制訂潛在的工作目標。（2）就業選配：根據患者的殘疾程度、認知功能、軀體功能、興趣、教育、技能水平、工作經驗等選配合適的工作。

（3）技能培訓：具體可根據患者認知、軀體功能狀況及興趣愛好，選擇參加電腦操作訓練班、手工藝制作培訓班等。

（二）社會康復 1.社會康復評價

行為評價、傷后應激障礙評價、社會功能評價、生存質量評價、社區獨立生活技能進行評估、家居環境評估。對有需要的患者進行家居環境評估。

2.社會康復

主要采用個案管理的方式進行，由個案管理員（社會工作者或康復治療師）對工傷職工提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區生活的全程個案服務。

（1）康復輔導：采取“一對一”或“小組”治療的形式，對工傷職工進行包括工傷保險政策、合理康復目標的建立、傷殘適應、壓力紓緩、與雇主關系及家庭關系等的咨詢和輔導。

（2）社區資源使用指導：包括向工傷職工提供相關的就業政策及就業信息、殘疾人優惠政策及有關的服務信息、社區醫療、社區支援網絡的使用等。

（3）長期病患照顧者指導：主要針對長期病患照顧者的情緒壓力紓緩、對工傷職工傷殘的適應、家庭康復技巧及家庭護理等的指導。

（4）家庭康復技巧指導：一般在工傷職工出院前制訂，根據工傷職工的實際情況，給予出院后的家庭康復計劃與具體技術的指導。其有別于在康復機構中由專業人員實施的康復計劃及技術。

（5）加減環境無障礙改造指導：由個案管理員協同作業治療師或康復工程師提供咨詢或指導，根據工傷職工的身體功能，對其家居和周圍環境進行適當改造，盡量消除工傷職工家居和社區生活的物理障礙。（6）家庭財政安排與未來生計指導：協助工傷職工及家人合理安排家庭財政，探討家庭未來生計，使工傷職工及家人有足夠的心理和思想準備，對將來的生活做出調整和安排。提高他們應對未來變化的能力。

（7）工作安置協調指導：在工傷職工能夠返回工作崗位前，與其雇主聯系協商，對工傷職工原工作場所包括工作環境、崗位安排、同事關系等進行評估、協調，為工傷職工重返工作做準備，在出院后繼續跟進，直至其適應工作崗位。或在工傷職工重返工作崗位后的2-3周內到其工作場所給予指導，協助其適應工作崗位。

（8）重返社區跟進協調指導：包括與工傷職工、其家庭成員、勞動保障經辦部門、社區、殘疾人互助小組等之間的溝通與協調，協助患者適應社區生活。

六、康復出院標準

生命體征平穩，病情穩定，并具備下列條件： 1.已達到康復住院時限。

2、無嚴重并發癥或并發癥已控制。

3、已達到預期康復目標。