第一篇：腫瘤登記自查自糾制度

腫瘤登記報告獎懲制度

1、腫瘤登記報告獎懲按行政、科室、個人三級責任劃分進行落實。

2、全年度腫瘤登記報告管理先進，主管領導獎勵200元，科室獎勵500元，科主任、腫瘤登記報告人員各獎勵100元。

3、根據年終檢查情況，工作中有突出貢獻者獎勵200元。

4、全年未參加本院及上級有關培訓的，處罰200元。

5、凡漏報、遲報腫瘤病例，根據自查自糾結果，每一例責任人處罰50元，主管領導、防保科主任負連帶責任各處罰30元

6、漏報、遲報累計超過3例，扣除責任人1月工資、獎金，通報全院；主管領導、防保科主任負連帶責任，扣除1月工資、獎金一半。

7、腫瘤登記報告人員未及時向縣慢病科報告腫瘤病例，每一例處罰50元每月上報腫瘤月報表，未按時報告，扣除1個月工資、獎金，并通報全院。

錢山衛生院

第二篇：腫瘤登記報告制度

人民醫院

腫瘤登記報告制度

一、醫務科設專人負責全院報告卡的收集、登記、上報、質量控制等工作。并負責查重、完善上報信息。對更正報告，應立即在原報告卡上做相應信息的更新或補充，在“全院腫瘤登記冊”上進行登記，已死亡的病例應填入死亡日期并抽出另行存放。

二、腫瘤報告執行首診負責制，各臨床、醫技科室在發現新診斷的腫瘤病例時，首診醫師應立即填寫“居民腫瘤病例報告卡”并上報。

三、住院醫師如發現門診已確診的惡性腫瘤患者未報告者應立即補報。對住院后才確診的腫瘤病例及時填寫報告卡上報。

四、若發現報告有誤，需要更正時，應按新的診斷另行填寫更正報告。

五、醫務科負責腫瘤報告人員應定期查閱歸檔病歷，以發現在住院部漏報的病例，并及時督促補報。

六、醫務科負責定期對病理、檢驗、放射、超聲波、等診斷部門的診療信息進行核查，防止門診病例漏報。

七、科室施行科主任負責制，責任到人，每月在科主任例會上通報漏報病例的科室，并對責任科室主任及主管醫醫師進行誡勉談話，如同一醫師出現第二次漏報，經查實后，給予科室每例30元經濟處罰。

八、腫瘤報告工作人員，負責每季度將腫瘤患者信息上報至縣疾控部門。

醫務科

2014年5月10日

第三篇：腫瘤登記報告制度

腫瘤登記報告制度

1、門診各科室在發現新診斷的腫瘤病例時，負責診治的醫師應立即填寫居民腫瘤病例報告卡。

2、住院科室診治醫師在檢查入院患者病史時應注意在門診已確診的惡性腫瘤患者是否已經報告，對未報告者應立即補報。對住院后才確診的腫瘤病例及時填寫報告卡。

3、若發現過去報告有誤，需要更正時，應按新的診斷另行報告。

4、公共衛生科專職人員通過定期查閱醫院病歷系統以發現漏報的病例，及時督促補報。

5、公共衛生科要與院內的病理、檢驗、B超、放射等診斷部門定期聯系，核對記錄，防止腫瘤病例特別是門診病例的漏報。

6、公共衛生科設專人負責每日報卡的收集、整理和核查，進行編號、審核，每月5日前將上月報告卡交到縣疾病預防控制中心。

第四篇：腫瘤制度

腫瘤科工作制度目錄

一、基本醫療服務保障制度

二、腫瘤科醫療安全管理制度

三、腫瘤科查房制度

四、腫瘤科醫療會診制度

五、腫瘤多學科聯合會診制度

六、腫瘤科知情同意制度

一、基本醫療服務保障制度

1、為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。

2、醫院應在顯著位置公示定點醫療機構資格證書（正本）、對優質服務便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

3、科室應加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。

4、科室在為參保人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的醫療保險（離休干部）病歷、社會保險卡及醫療保險證（以下統稱“證、卡”），為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

5、科室嚴格遵守藥品處方限量管理的規定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時不得帶與本次住院病情無關的藥品。

6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。

7、醫護人員要核對參保病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報告醫務科，嚴禁冒名頂替住院。

8、做好醫保病人入院宣教和醫保政策的宣傳工作，按要求簽定醫保病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。

9、嚴格控制藥品比例，科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評。

10、嚴格內置材料及特檢、特治（包括價格在500元以上醫用材料）審批工作，要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術后3天內）。

11、嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

12、以下不屬于基本醫療保險支付范圍的疾病均不能納入醫保： 美容、非功能障礙性整容及矯形術、交通事故、自殺、他殺、誤服、職業病、性病等。

二、腫瘤科醫療安全管理制度

1遵守勞動紀律，不遲到，不早退。早晨提前十分鐘到崗，根據值日表自覺打掃辦公室衛生。值夜班期間，要堅守工作崗位，絕對不允許脫崗，串崗。下夜班的大夫須處理完病人，安排好自己的工作，上午十點半以后休班。有特殊事情要向科主任請假。

2愛崗敬業，一定要珍惜自己的工作機會。今天工作不努力，明天努力找工作。3每周排班表由科主任簽字后按時送醫務處，便于安排下一周工作。定于每周四為科會時間，主要是對上一周的工作情況做一下總結，找出問題，提出改正問題的方法。同時完成醫療質量自查情況和業務學習。

4堅持各項醫療核心制度，包括交接班制度，新入院病人集體討論制度，疑難危重病例討論制度，查房制度，住院醫師24小時負責制度，病歷書寫制度 新入院病人集體討論制度：

對新入院的病人，要熟悉該病種的相關知識，由主管醫師匯報病歷，并提出自己的診治方案，集體發言討論。查房制度;大查房前將自己分管的病例準備好，粘貼好化驗單及各項輔助檢查單，查房時要帶好聽診器等必需器械，要主動準確的匯報病情變化.。大查房期間盡量減少外出。對于一般病人，主管大夫至少要上、下午各查一次房。對于重癥病人，要隨時觀察病情變化，及時向上級大夫匯報，及時作出處理。疑難危重病例討論制度：

對于分管疑難危重病例，要及時提出申請，組織科內討論或者科室會診，并做好詳細的書面記錄。

住院醫師24小時負責制度：

分管病人的大夫原則上都要遵守住院醫師24小時負責制，手機24小時開機，不論什么時候，絕對不能耽誤工作，全程負責分管病人的診療計劃實施，了解每個病人的心理情緒變化，經常和病人及家屬溝通，用“心”去服務好每一個病人。對每個病人要做好隨訪工作，要重視病人之間的宣傳。病歷書寫制度

按時正規地書寫病歷，做到內容充實，字跡清楚，不能涂改，不缺項，不漏項。按時記病程記錄，上級醫師查房記錄，階段小結。有病情變化及醫囑更改，要及時記錄。要及時完成出院病歷的整理。要及時完成各項醫患溝通及協議書的簽字，確保醫療質量安全！同時，在醫患溝通時一定要講究藝術溝通，讓病人及家屬要充分理解并接受我們的治療方案。加強業務學習制度

堅持每周科室集中學習，同時利用大查房，交班時間學習業務知識。

三、腫瘤科查房制度

1.科主任、高級職稱醫師查房每周1-2次主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加。主治醫師查房每天1次查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房2次。.對危重病員住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理必要時可請上級醫師臨時檢查病員。3.查房時要逐級嚴格要求。查房前醫護人員要做好準備工作。如病歷、X光片、各項有關檢查報告單及所需用的檢查器材等。主管醫師要簡要報告病歷、當前病情并提出需要解決的問題。上級查房醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。.護士長每周組織一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題等。5.查房內容

1)科主任、高級職稱醫師查房，解決疑難病例的診治，審查新 入院、危重病員的診斷、治療計劃，決定特殊檢查治療。抽查醫囑、病歷、護理質量，聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行相應的臨床新技術和新進展的介紹及必要的教學工作。

2)主治醫生查房對所管病員進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取主管醫師和護士的診療護理意見，了解病員病情變化傾聽病員陳述并征求病員的意見，檢查病歷并糾正存在問題，檢查醫囑執行情況及治療效果，決定轉科、出轉院問題等。

3)住院醫師查房巡視所管病員，重點巡視危重、疑難、新入

院、手術后的病員，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫囑執行情況，開具臨時醫囑，了解病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理等方面的意見。

四、腫瘤科醫療會診制度

（一）科內會診制度：

科內會診應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

（二）科間會診制度： 患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄

（三）全院會診：

病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務處同意或由醫務處指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫療服務部，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務處或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務處原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫療服務部主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（四）院外會診：

邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

五、腫瘤多學科聯合會診制度

為加強腫瘤診治的科學化和規范化，提高腫瘤治愈率和生存質量，減輕病人經濟負擔，我院實行腫瘤多學科專家聯合會診制度。聯合會診是由專病診治科室和腫瘤內科、影像診斷科、病理科的多科專家組成，根據衛生部下發的市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）對腫瘤患者根據疾病的分期、腫瘤病理類型和病人的機體狀況制定合理的診療方案和最佳優化治療流程，并解決晚期和臨床疑難病例的診斷與治療問題。

一、腫瘤多學科協作小組成員 組長：腫瘤科主任 秘書：腫瘤科副主任

組員：全院臨床、醫技科室主任。

二、職責

組長對患者的綜合診治方案有最終決定權并對治療方案負責；定期召集召開小組會議，研究改進工作中存在的問題；向醫療處提出需醫院協調的建議；對工作人員進行業務知識培訓。秘書負責會議記錄和檔案的保存。組員對患者本專業診治方案有最終決定權。定期參加小組會議，組織本科室人員進行業務知識培訓，自查本科室工作流程的執行情況。

三、工作流程

1、各內科醫師發現門診腫瘤患者時，首診醫師完成病歷，引導病人到腫瘤內科就診。腫瘤內科醫師請相關外科專業醫師會診，共同對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方法。各外科醫師發現門診腫瘤患者時，首診醫師完成病歷，請腫瘤內科醫師會診，共同對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方法。病人如需手術治療，則收住外科系列相關科室。病人如需化放療，則收住腫瘤科。各科室將會診情況在門診病人登記本中登記，并請會診醫師簽全名。

2、住院過程中發現的腫瘤患者或腫瘤患者入院完成各項常規檢查及針對性檢查之后，及時請相關科室交叉會診，外科系列科室請腫瘤科會診、腫瘤科請外科系列專業科室會診，對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方法，填寫會診單和病例討論記錄。優先手術治療的安排手術，優先化療的安排化療，優先放射治療的安排放射治療，確保患者能夠得到科學合理及時有效的治療。

3、腫瘤患者外科手術后，一旦度過術后早期康復階段立即請腫瘤科會診，將病人轉至腫瘤科進行術后輔助治療

4、醫技檢查科室發現腫瘤病人，電話通知腫瘤科和相關外科專業科室醫師會診，對患者病情進行綜合評估，及時進行醫患溝通，確定診療科室，對病人進行診療。醫技科室建立腫瘤患者登記本，對以上內容進行登記，請會診醫師在登記本中簽名。

四、扣罰 各科室未認真遵守本規定內容視為跨專業收治病人，一經發現按醫院檢查標準進行考核分數扣罰，同時將該病人的收入劃撥到相應科室。造成醫療糾紛或事故的，按醫院規定加倍處理。

六、腫瘤科知情同意制度

1.患者知情同意即是患者對病情、診療（放療、化療）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2.履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

3.由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。4.對知情同意的內容，由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

5.對危重患者，需實施有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務處，院總值班批準。

6.臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療（包括放療及化療）應在取得病人的理解同意后，方可實施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，并向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

8.如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

9.進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

第五篇：腫瘤登記報告管理制度

腫瘤登記報告管理制度

腫瘤登記報告是一項按一定的組織系統，經常性地搜集、貯存、整理、統計分析，并評價腫瘤發病、死亡和生存資料的統計制度。腫瘤登記報告作為腫瘤防治工作中的一項基礎性工作，是探索腫瘤病因及其流行規律，制定和落實各項綜合防治措施的重要依據。

一、登記報告

（一）報告單位和報告人

1.報告單位：淮南市范圍內各級各類醫療衛生機構。

2.報告人：執行職務的所有醫務人員均為責任報告人。

（二）報告范圍

本市轄區內的常住人口（本市居住6個月以上），符合下述條件的，均需填寫“淮南市腫瘤病例報告卡”：

1.在門診、住院診治時，經本院臨床診斷及通過生化、病理、CT、B超、內窺鏡、手術、尸檢等檢查手段確診的惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤患者。

2.既往已確診或在外地診斷后首次來本醫療機構復診和治療的惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤病例。

（三）報告內容

按照“淮南市腫瘤病例報告卡”（以下簡稱“報告卡”，詳見附件3），填報患者的一般情況和腫瘤診治的相關信息。主要包括：

1.腫瘤患者一般信息：如姓名、性別、年齡、職業、電話、身份證號等。2.腫瘤患者疾病信息：如診斷、病理類型、診斷依據等。3.腫瘤患者死亡信息：如死亡日期、死亡原因等。4.填報人員信息。

腫瘤分類編碼使用《國際疾病分類（ICD-10）》（第十次修訂本），并同時使用ICD-O進行編碼。編碼由各縣區疾病預防控制中心人員統一填寫。

（四）報告流程

1.醫院門診部、住院部、腫瘤診斷相關科室（病理、檢驗、內窺鏡、放射、超聲波、同位素）的醫生對當日發現的腫瘤病例（在報告范圍內的），及時填寫腫瘤報告卡，并在患者病歷上注明“腫瘤已報”。

相關各科設專人負責每日腫瘤報告卡的收集、整理和質量檢查，登記后交院內分管腫瘤報告工作的科室。

本單位腫瘤登記報告管理科室接到腫瘤報告卡后，在《惡性腫瘤登記簿》上進行登記，同時將登記數據錄入電腦數據庫中（如：Excel表格等），經質量審核、院內查重并剔除重卡后，于每月10日前將上一個月的腫瘤卡片集中報送至區疾病預防控制中心。

2.社區衛生服務中心/站、鄉鎮衛生院/村衛生室在建立居民健康檔案、新農合報銷或日常診療等工作過程中發現的腫瘤病例（在報告范圍內的），經核實患者的基本情況后，在《惡性腫瘤登記簿》上進行登記，同時將登記數據錄入電腦數據庫中（如：Excel表格等），并填寫《淮南市腫瘤病例報告卡》，進行質量審核并查重后，于每月10日前逐級將上一個月的腫瘤卡片報送至所在區疾病預防控制中心。3.各縣、區疾控機構對醫療機構每月報送的腫瘤報告資料，首先剔除非惡性腫瘤（中樞神經系統良性腫瘤除外）和非本轄區常住戶口病例，然后進行逐例、逐項地審核、查重、編碼與錄入計算機。對上述過程中發現的腫瘤報告資料中的缺項、漏項、邏輯錯誤等，要及時與填報單位進行核對、補填或更正。

二、登記報告資料的管理

（一）審核

醫療機構惡性腫瘤登記報告工作的管理人員對收到的腫瘤發病報告卡須進行錯項、邏輯錯誤等檢查，對有疑問的報告卡須及時向填卡人核實。

（二）訂正

醫療機構發現報告病例診斷需變更或填卡錯誤時，應及時進行訂正報告，重新填寫惡性腫瘤發病報告卡，并注明原報告病名。

（三）查重、補漏

各醫療機構和各級疾病預防控制機構應定期對報告病例資料進行查重。各醫療機構應定期開展院內自查，對發現本內漏報的惡性腫瘤病例，應及時登記并補報。

各級疾病預防控制機構應定期將從死因監測系統獲得的惡性腫瘤死亡病例資料與腫瘤發病報告資料進行核對，并確認腫瘤病例的生存狀況。如發現死亡原因為惡性腫瘤但無腫瘤發病報告卡的，應及時反饋就診醫院或社區/鄉鎮衛生服務機構，通過查閱病例或訪問死者家屬獲取相關資料，補報腫瘤卡。

（四）資料保存

1.《腫瘤報告卡》由各縣區疾病預防控制機構保存，錄入的電子文檔應分別保存在不同的介質或者電腦中。

2.各級疾病預防控制機構應將惡性腫瘤病例報告信息資料按照國家有關規定納入檔案管理。

三、組織實施

（一）衛生行政部門

各級衛生行政部門負責腫瘤登記報告工作的組織領導，要將腫瘤登記報告工作納入各級醫療機構公共衛生任務和各級疾病預防控制機構績效的考核內容，并加強管理。

（二）醫療機構

建立健全腫瘤登記報告工作的管理制度，明確本單位腫瘤登記報告管理科室及管理人，明確各診療科室職責，加強責任報告人員的業務培訓工作。要定期組織開展本單位報告工作的質量檢查與考核。