第一篇：4大穿刺術(shù)操作規(guī)范

胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)范

胸膜腔穿刺術(shù)（thoracentesis）常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥。

適應(yīng)癥（1）胸腔積液，診斷性穿刺，以明確積液的性質(zhì)。

（2）胸腔積液、積氣，抽液抽氣減壓以緩解癥狀。

（3）胸腔給藥。如膿胸胸腔內(nèi)注射抗生素，癌性胸腔積液，胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物。

禁忌癥（1）有出血傾向者。如血小板計(jì)數(shù)＜50×109 /L者，應(yīng)操作前先輸血小板；應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長或凝血機(jī)制障礙者。

（2）對(duì)麻醉藥過敏者。

（3）在胸穿部位有皮膚感染，如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實(shí)施操作。

（4）狂燥或精神病等不能合作者。

（5）體質(zhì)衰弱、病情危重，不能堅(jiān)持而穿刺又非必須者。[準(zhǔn)備工作] 1.向病人及家屬說明穿刺的目的，簽字同意后實(shí)施。對(duì)精神緊張者，可與術(shù)前半小時(shí)給安定10mg或可待因30mg以鎮(zhèn)靜止痛。為患者進(jìn)行有重點(diǎn)的查體（復(fù)查）測(cè)血壓、脈搏（6分），X光片、B超檢查定位（4分），叮囑病人在操作過程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不適應(yīng)及時(shí)提出。

2.有藥物過敏史者，需做利多卡因皮試，皮試陰性者實(shí)施。3.器械準(zhǔn)備（5分）：胸腔穿刺包：彎盤1個(gè)、8號(hào)或9號(hào)穿刺針和玻璃橡膠套管1個(gè)、消毒碗1個(gè)、鑷子1靶、止血彎鉗2把、消毒杯2個(gè)、紗布2塊、無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)，生化，細(xì)菌，病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑）；無菌洞巾、無菌手套（2個(gè)），5ml、60ml注射器各1個(gè)、2%利多卡因。如果需要胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物。

[操作方法] 1.病人體位選擇（5分）：患者取直立坐位，面向椅背，兩前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上；不能起床者，可以取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。

2.穿刺點(diǎn)選擇（5分）：（1）活動(dòng)性胸腔積液的病人，先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位，并在B超定位后進(jìn)行穿刺。（2）包裹性胸腔積液的病人，應(yīng)在B超定位后進(jìn)行穿刺。（3）常選擇肩胛下角線7～9肋間、腋后線78肋間、腋中線6-7肋間、腋前線5-6肋間。均在下一肋骨的上緣穿刺。（4）穿刺點(diǎn)用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)記。3.消毒：消毒鉗持拿（4分），消毒順序和范圍（4分），脫碘（4分），鋪巾消毒及鋪巾過程中無菌觀念（4分）：由助手持持物鉗將2.5%-3%碘酒棉球，75%酒精棉球分別夾入2個(gè)消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應(yīng)水平或向下持拿，整個(gè)過程避免污染），術(shù)者左手持鑷子，夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點(diǎn)為中心自內(nèi)向外順時(shí)針消毒局部皮膚3遍，直徑大約15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘3遍，頭兩次脫碘范圍不能超過碘酒范圍，最后一次應(yīng)達(dá)到碘酒范圍。消毒時(shí)彎盤應(yīng)置患者體側(cè)，消毒后的棉球，彎止血鉗置于消毒碗內(nèi)由助手取走。鋪無菌洞巾，用膠布固定。

4.局部麻醉范圍及方法（5分）：以5毫升注射器抽取2%利多卡因3ml，在下一肋骨上緣于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，先打一皮丘，做自皮膚到胸膜壁層的逐層局部麻醉，麻醉過程中邊回抽邊進(jìn)針，回抽無血液后再注射麻藥。在估計(jì)進(jìn)入胸腔前，應(yīng)多注藥以麻醉胸膜。在回抽積液后，拔出局麻針。5.穿刺：穿刺針選擇（3分），穿刺針通暢（3分），穿刺方向（5分）：夾閉穿刺針后的橡膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針尖抵抗感突然消失后表明針尖已經(jīng)進(jìn)入胸膜腔。術(shù)者固定穿刺針，接上60毫升注射器，松開橡皮管，由助手抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，夾閉橡皮管，取下注射器，將液體注入盛器中，計(jì)量并送化驗(yàn)檢查。術(shù)中觀察病人反應(yīng)及處理（4分）。抽液量（4分）：診斷性胸穿抽液量滿足檢查要求即可（50毫升-100毫升），首次抽液不能超過600毫升，以后每次抽液不能超過1000毫升，抽液速度應(yīng)平緩。

6.如需要胸腔內(nèi)注藥，再抽液完后，將藥物用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸腔積液然后緩慢注入胸腔內(nèi)。

7.抽液結(jié)束后處理（4分）：抽液完畢后，拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑咐病人靜臥休息。觀察病人反應(yīng)及處理（4分），再次測(cè)血壓、脈搏等，注意并發(fā)癥如氣胸，肺水腫等。

[注意事項(xiàng)] 1.操作前必須征求病人及家屬意見，簽字同意后實(shí)施。

2.穿刺前應(yīng)明確積液大體部位，并行B超定位。穿刺時(shí)應(yīng)保持與超聲掃描相同的體位，并常規(guī)叩診，確定穿刺點(diǎn)無誤后實(shí)施操作。

3.避免在第9肋以下穿刺，以免損傷腹腔內(nèi)臟器。

4.嚴(yán)格無菌操作，操作中防止氣體進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5.穿刺過程叮囑病人避免深呼吸和咳嗽，如果出現(xiàn)咳嗽應(yīng)中止操作。

6.由肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肋間神經(jīng)和血管。抽液中固定穿刺針，避免針頭擺動(dòng)損傷肺組織。

7.診斷性胸穿抽液量滿足檢查要求即可，首次抽液不能超過600毫升，以后每次抽液不能超過1000毫升，抽液速度應(yīng)平緩。

8.病人穿刺中有任何不適，不能堅(jiān)持的，應(yīng)立即停止抽液，拔出穿刺針。

9.少量胸腔積液或包裹性胸腔積液的病人，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，可以考慮在B超引導(dǎo)下穿刺。

10.積液應(yīng)盡快送檢，穿刺應(yīng)常規(guī)送積液常規(guī)及生化，并根據(jù)實(shí)際情況送檢細(xì)菌涂片，培養(yǎng)及瘤細(xì)胞檢查等。檢查瘤細(xì)胞至少要100毫升，不能及時(shí)送檢瘤細(xì)胞者，應(yīng)在胸液中加入防腐劑（9毫升胸液中加入1毫升40%甲醛）。

[并發(fā)癥及處理] 1.胸膜反應(yīng)：病人在穿刺過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、暈厥等。立即停止抽液，讓患者平臥，觀察血壓、脈搏變化。必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5毫升，或靜脈注射葡萄糖液。在下次操作前，積極做病人思想工作，打消病人思想顧慮，可在操作前半小時(shí)給予安定。

2.復(fù)張性肺水腫：超量抽液引起，首次抽液不能超過600毫升，以后每次抽液不能超過1000毫升，抽液速度應(yīng)平緩。

3.血胸：多由于操作時(shí)刺激肋間動(dòng)靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝。如果是血液立即停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。

4.氣胸：如果由于漏入空氣所導(dǎo)致，病人無癥狀可以不必處理。如果穿刺后出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)常規(guī)拍胸片，除外大量氣胸，此時(shí)應(yīng)該按照氣胸處理。5.穿刺點(diǎn)出血：一般少量出血，消毒棉球按壓即可止血。

6.胸壁蜂窩組織炎及膿胸：為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致的細(xì)菌感染，需要抗生素治療，大量膿胸可以行胸腔閉氏引流。

7.麻醉意外：少見，應(yīng)該預(yù)先皮試，陰性才進(jìn)行操作，如出現(xiàn)，皮下注射1：1000腎上腺素0.5-1毫升，必要時(shí)3-5分鐘后可以重復(fù)。8.空氣栓塞：少見，多見于人工氣胸治療時(shí)，病情危重可以死亡。9 [提問] 一.胸膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)證有哪些？ 1.診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。2.穿刺抽液以減輕其對(duì)肺臟的壓迫。3.抽吸膿液治療膿胸，胸腔內(nèi)注射藥物。4.胸穿抽氣。

二.胸膜腔穿刺術(shù)禁忌癥有哪些？ 1.應(yīng)用抗凝劑，出血時(shí)間延長或凝血機(jī)制障礙者。2.血小板計(jì)數(shù)＜50×109 /L者，應(yīng)操作前先輸血小板。3.體質(zhì)衰弱，病情危重，難以耐受操作者。4.皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實(shí)施操作。

三.胸膜腔穿刺術(shù)前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備工作？ 1.向病人及家屬說明穿刺的目的，簽字同意后實(shí)施。對(duì)精神緊張者，可與術(shù)前半小時(shí)給安定10mg或可待因30mg以鎮(zhèn)靜止痛。為患者進(jìn)行有重點(diǎn)的查體（復(fù)查）測(cè)血壓，脈搏（6分），X光片，B超檢查定位（4分），叮囑病人在操作過程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不適應(yīng)及時(shí)提出。2.如需要使用普魯卡因必須先做皮試。3.器械準(zhǔn)備（5分）：胸腔穿刺包：彎盤1個(gè)、8號(hào)或9號(hào)穿刺針和玻璃橡膠套管1個(gè)、消毒碗1個(gè)、鑷子1靶、止血彎鉗2把、消毒杯2個(gè)、紗布2塊、無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)，生化，細(xì)菌，病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑）；無菌洞巾、無菌手套（2個(gè)），5ml、60ml注射器各1個(gè)、2%利多卡因。如果需要胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物。

四.胸膜腔穿刺術(shù)有哪些并發(fā)癥及處理方法？ 1.胸膜反應(yīng)：病人在穿刺過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、暈厥等。立即停止抽液，讓患者平臥，觀察血壓、脈搏變化。必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5毫升，或靜脈注射葡萄糖液。在下次操作前，積極做病人思想工作，打消病人思想顧慮，可在操作前半小時(shí)給予安定。2.復(fù)張性肺水腫：超量抽液引起，首次抽液不能超過600毫升，以后每次抽液不能超過1000毫升，抽液速度應(yīng)平緩。3.血胸：多由于操作時(shí)刺激肋間動(dòng)靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝。如果是血液立即停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。4.氣胸：如果由于漏入空氣所導(dǎo)致，病人無癥狀可以不必處理。如果穿刺后出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)常規(guī)拍胸片，除外大量氣胸，此時(shí)應(yīng)該按照氣胸處理。5.穿刺點(diǎn)出血：一般少量出血，消毒棉球按壓即可止血。6.胸壁蜂窩組織炎及膿胸：為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致的細(xì)菌感染，需要抗生素治療，大量膿胸可以行胸腔閉氏引流。7.麻醉意外：少見，應(yīng)該預(yù)先皮試，陰性才進(jìn)行操作，如出現(xiàn)，皮下注射1：1000腎上腺素0.5-1毫升，必要時(shí)3-5分鐘后可以重復(fù)。8.空氣栓塞：少見，多見于人工氣胸治療時(shí)，病情危重可以死亡。

腹膜腔穿刺術(shù)

腹膜腔穿刺術(shù)(abdominocentesis)是指對(duì)有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進(jìn)行腹腔穿刺，抽取積液的操作過程。

[適應(yīng)癥]

1、抽取腹水進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。

2、對(duì)大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時(shí)，可放出適量的腹水，減輕腹腔的壓力，緩解壓迫癥狀。一般每次放液不超過3000ml-6000ml。

3、腹腔內(nèi)注入藥物，如注射抗生素卡那霉素、鏈霉素或慶大霉素，如注射化療藥物環(huán)磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以協(xié)助治療疾病。

4、行人工氣腹作為診斷和治療手段。

5、進(jìn)行診斷性穿刺，已明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。

6、擬行腹水回輸者 [禁忌癥]

1、嚴(yán)重腸脹氣。

2、妊娠。

3、躁動(dòng)而不能合作者或肝性腦病先兆者。

4、因既往手術(shù)或炎癥引起腹腔內(nèi)廣泛粘連者。

5、有粘連型結(jié)核性腹膜炎、巨大卵巢腫瘤、包囊蟲病者。

6、出血時(shí)間延長或凝血機(jī)制障礙者。

7、局部皮膚感染，應(yīng)在感染控制后進(jìn)行操作。

[準(zhǔn)備工作]

1、向患者及家屬講明穿刺的目的、必要性，簽字同意后實(shí)施。

2、查“凝血分析”，有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血漿或相應(yīng)凝血因子，糾正后再實(shí)施。

3、過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實(shí)施。

4、器械準(zhǔn)備：（1）腹腔穿刺包：內(nèi)有彎盤1個(gè)、止血鉗2把、組織鑷1把、消毒碗1個(gè)、消毒杯2個(gè)、腹腔穿刺針（針尾連接橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭）1個(gè)、無菌洞巾、紗布2-3塊、棉球、無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑）；5ml、20ml或50ml 4 注射器各1個(gè)及引流袋（放腹水時(shí)準(zhǔn)備）（由助手打開包裝，術(shù)者戴無菌手套后放入穿刺包內(nèi)）。（2）常規(guī)消毒治療盤1套：碘酒、乙醇、膠布、局部麻醉藥（2%利多卡因10ml）、無菌手套2個(gè)。（3）其他物品：皮尺、多頭腹帶、盛腹水容器、培養(yǎng)瓶（需要做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)）。如需腹腔內(nèi)注藥，準(zhǔn)備所需藥物。

5、B超檢查定位

[操作方法]

1、先囑患者排空尿液，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。

2、洗手：術(shù)者按7步洗手法認(rèn)真清洗雙手后，準(zhǔn)備操作。

3、放液前應(yīng)測(cè)量體重、腹圍、血壓、脈博和腹部體征，以觀察病情變化。

4、根據(jù)病情，安排適當(dāng)?shù)捏w位，如扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位。協(xié)助病人解開上衣，松開腰帶，暴露腹部，背部鋪好腹帶（放腹水時(shí)）。

5、穿刺點(diǎn)選擇。（1）一般取左下腹部臍與左髂前上棘聯(lián)線的內(nèi)2/3與外1/3交界處，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；（2）取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；（3）少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線或腋中線交點(diǎn)，此常用于診斷性穿刺；（4）少量或包裹性積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。

6、打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。檢查穿刺包物品是否齊全，由助手打開5ml、20ml或50ml注射器及引流袋（放腹水時(shí)準(zhǔn)備）的包裝，術(shù)者放入穿刺包內(nèi)，術(shù)者檢查穿刺針是否通暢，診斷行穿刺可直接用無菌的20ml或50ml注射器和7號(hào)針頭進(jìn)行穿刺，大量放液時(shí)可用針尾連接橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭。

7、消毒：由助手持持物鉗將2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分別夾入2個(gè)消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應(yīng)水平或向下持拿，整個(gè)過程避免污染），術(shù)者左手持鑷子，夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點(diǎn)為中心自內(nèi)向外順時(shí)針方向消毒局部皮膚3遍（每1圈壓上一圈1/3），直徑大約15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘3遍、脫碘范圍一次比一次小，最后1次應(yīng)超過碘酒的最外層。消毒時(shí)彎盤應(yīng)置患者體側(cè)，消毒后的棉球、彎止血鉗置于消毒碗內(nèi)由助手取走。

8、麻醉：鋪無菌洞巾；術(shù)者與助手核對(duì)麻藥（麻藥要消毒）無誤。用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，左手拇指與示指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部浸潤麻醉。注意先水平進(jìn)針，打一直徑約0.5cm的皮丘，自皮膚至腹膜壁層逐層局部浸潤麻醉，麻醉過程中應(yīng)邊回抽邊進(jìn)針，回抽無血才能注射麻醉藥。回抽有積液后，記錄穿刺深度及方向后拔針。

9、穿刺：術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時(shí)，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時(shí)，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml，并將腹水置于消毒試管中送檢化驗(yàn)。當(dāng)大量腹水作治療性放液時(shí)，通常用針座接有橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器（即引流袋，引流袋由助手接在橡皮管上）中記量。穿刺過程中由術(shù)者用止血鉗固定針尖，橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。隨著腹水的流出，將腹帶自上而下逐漸束緊，以防腹內(nèi)壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。

10、結(jié)束后處理：放液結(jié)束后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，按壓2-3分鐘，局部酒精棉球消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布固定。注意穿刺孔向上，復(fù)查腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部。

11、整理用物，并詳細(xì)記錄腹水量、性質(zhì)、顏色，及時(shí)送檢。

[注意事項(xiàng)]

1、向病人說明穿刺的目的和注意事項(xiàng)，以解除病人的顧慮，取得其合作。

2、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程,防止感染。

3、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥、休克等 應(yīng)立即終止放液，并予以輸液、擴(kuò)容等對(duì)癥治療。

4、腹腔放液不宜過快、過多，大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白大量丟失，除特 殊情況外一般不予放液。初次放液不宜超過3000ml-6000ml（如有腹水回輸設(shè)備則不在此限）。肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000 ml，時(shí)間不少于2小時(shí)。過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在補(bǔ)充輸注大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。

5、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。

6、少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時(shí)，穿刺前宜令病人先側(cè)臥于擬穿刺側(cè)3～5分鐘。術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出，對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上；方法是針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼，及時(shí)更換敷料，防止傷口感染。

7、放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。

8、診斷性穿刺針頭不宜過細(xì)，否則易得假陰性結(jié)果。

9、血性腹水留取標(biāo)本后應(yīng)停止放液。

10、腹帶不宜過緊，以免造成呼吸困難。

11、作診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。

12、大量放液者，應(yīng)臥床休息，并密切觀察病情變化。

[問答]

1、試述腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥？（見上）

2、試述腹腔穿刺術(shù)的禁忌癥？（見上）

3、為什么放腹水時(shí)要嚴(yán)密觀察病情？ 答：⑴因放液過多過快時(shí)腹壓降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克，出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應(yīng)立即終止放液，并予以輸液、擴(kuò)容等及時(shí)對(duì)癥治療。⑵放液過多可導(dǎo)致病人水鹽代謝失衡、血漿蛋白丟失、肝性腦病。

4、腹腔放液為何不宜過快、過多？ 答：過快放液時(shí)腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克；大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一般不予放液。初次放液不宜超過3000ml-6000ml（如有腹水回輸設(shè)備則不在此限）。肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000 ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在補(bǔ)充輸注大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。

5、診斷性腹腔穿刺時(shí)，抽出全血樣液體，如何辨別是腹腔內(nèi)出血，還是穿刺本身所造成的出血？ 答：腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝。可將全血樣液體置玻片上觀察，若血液迅速凝固，多是穿刺針誤刺血管所致；若不凝固，即為腹腔內(nèi)出血。

6、防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？ 答：①迷路穿刺：在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。②蝶形膠布固定彌合針路。③術(shù)后按壓局部2-3分鐘。④涂火棉膠封閉。④應(yīng)用多頭腹帶。

7、腹腔穿刺抽出迅速凝固的血樣液體，是腹腔內(nèi)出血，還是穿刺本身所造成的出血？ 答：是穿刺本身所造成的出血。

8、不同量的腹腔積液如何通過不同方法來確定？答：⑴B超：少量或包裹性腹水 ⑵搔彈音：120ml以上腹水。⑶移動(dòng)性濁音：1000ml以上的腹水 ⑷液波震顫：3000-4000ml以上的腹水

9、腹膜腔穿刺術(shù)準(zhǔn)備工作有哪些？ 答：⑴向患者說明穿刺目的，消除顧慮。交代可能出現(xiàn)的意外情況。簽署穿刺同意書。⑵囑患者排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷。⑶必要時(shí)應(yīng)做B超定位。⑷器械準(zhǔn)備（見上）

10、腹水檢查何時(shí)加用抗凝劑？不同檢查目的加用哪種抗凝劑？ 答：滲出液由于含有較多纖維蛋白原和細(xì)菌，細(xì)胞破壞后釋放凝血活酶自行凝固，影響細(xì)胞學(xué)、理學(xué)和化學(xué)檢查。所以懷疑滲出液時(shí)加用抗凝劑。行細(xì)胞學(xué)和理學(xué)檢查加EDTA-Na2；行化學(xué)檢查加肝素。

11、腹腔穿刺術(shù)注意哪些事項(xiàng)？ 答: ⑴有肝性腦病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。⑵術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應(yīng)立即終止放液，并作適當(dāng)處理。⑶腹腔放液不宜過快、過多 ⑷放腹水時(shí)若流出不暢，可稍移動(dòng)穿刺針或變換體位。⑸大量腹水患者，為防止穿刺后腹水滲漏，在穿刺時(shí)勿使皮膚至腹膜壁層位于同一條直線上，應(yīng)做迷路穿刺。⑹注意無菌操作，以防止腹腔感染。

12、當(dāng)穿刺中發(fā)現(xiàn)血性腹水時(shí)，應(yīng)如何處理？ 答：見肉眼血性腹水時(shí)，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。

13、肝硬化患者大量放液時(shí)有哪些危害？ 答：肝性腦病；電解質(zhì)紊亂；肝腎綜合征；腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克。

14、腹水少量時(shí)可如何保證穿刺成功？ 答：向擬穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，B超引導(dǎo)下穿刺。

骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范

骨髓穿刺術(shù)(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。臨床上骨髓穿刺液常用于血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后等。

【適應(yīng)證】

（1）各類血液病（如白血病、再障、原發(fā)性血小板減少性紫癜等）的診斷。（2）某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或?qū)ふ爷懠布昂跓岵〉仍x者。（3）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。（4）惡性腫瘤可疑骨髓轉(zhuǎn)移者。（5）了解骨髓造血機(jī)能，有無造血抑制，指導(dǎo)抗癌藥及免疫抑制藥的使用。

【禁忌證】

1、由于凝血因子缺乏而有嚴(yán)重出血者如血友病；

2、穿刺部位皮膚感染者；

3、晚期妊娠者。【準(zhǔn)備工作】

1、向患者及家屬講明穿刺的目的、必要性，簽字同意后實(shí)施；

2、查“凝血四項(xiàng)”，有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血漿或相應(yīng)凝血因子糾正后再實(shí)施；

3、過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實(shí)施；

4、器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包（彎盤1個(gè)、18號(hào)、16號(hào)或12號(hào)骨髓穿刺針1個(gè)、消毒碗1個(gè)、鑷子1把、止血彎鉗1把、消毒杯2個(gè)、紗布2塊、干棉球數(shù)個(gè)、無菌洞巾）、無菌手套（2個(gè)）、5ml注射器2個(gè)及20ml注射器1個(gè)、2％利多卡因一支、載玻片10張、推片1個(gè)、持物鉗、砂輪、碘酒酒精棉球。

【操作方法】 向患者及家屬講明穿刺的目的、必要性，簽字同意后實(shí)施；

1、洗手：術(shù)者按7步洗手法認(rèn)真清洗雙手后，準(zhǔn)備操作。

2、穿刺部位及體位選擇 ①髂前上棘穿刺點(diǎn)：髂前上棘后1～2cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險(xiǎn)性極小。病人取仰臥位。②髂后上棘穿刺點(diǎn)：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。病人取側(cè)臥位。③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時(shí)務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨的骨髓液豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。病人取仰臥位。④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或側(cè)臥位。

5、2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方。（臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋）。

3、打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。（在嚴(yán)格無菌條件下，助手將一次性洞巾、注射器遞給術(shù)者放至穿刺包內(nèi)）檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18 號(hào)穿刺針，兒童用12號(hào)穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm）；檢查注射器有無漏氣。

4、消毒 由助手持持物鉗將2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分別夾入2個(gè)消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應(yīng)水平或向下持拿，整個(gè)過程避免污染），術(shù)者左手持鑷子，夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針方向消毒局部皮膚3遍，（每1圈壓上一圈1/3），直徑大約15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘3遍、脫碘范圍一次比一次小，最后1次應(yīng)超過碘酒的最外層。消毒時(shí)彎盤應(yīng)置患者體側(cè)，消毒后的棉球、彎止血鉗置于消毒碗內(nèi)由助手取走。

5、麻醉 鋪無菌洞巾；術(shù)者與助手核對(duì)麻藥無誤；用5ml注射器抽取2％利多卡因3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。注意先水 穿刺點(diǎn)選擇7’ 消毒鉗持拿3’ 消毒順序范圍3’ 脫碘3’ 無菌3’ 鋪巾3’ 麻醉范圍方法8’

準(zhǔn)備15’ 總100分平進(jìn)針、打一直徑約0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到堅(jiān)硬的骨膜，并應(yīng)上、下、左、右多點(diǎn)麻醉，以充分麻醉減少穿刺時(shí)患者的疼痛；紗布覆蓋穿刺點(diǎn)右手拇指稍用力按壓以充分浸潤。

6、穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成3OO～450 角刺入（穿刺針向頭側(cè)偏斜）。當(dāng)穿刺針針尖接觸堅(jiān)硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)（注意向下壓的力量應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上滑動(dòng)）。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。注意觀察病人反應(yīng)并處理。

7、抽取骨髓液 拔出穿刺針針芯，接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰骸．?dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1～0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會(huì)使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1～2ml，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”(dry tap)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯,稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液。

8、涂片 將20ml 注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張。注意推片與載玻片呈3OO～450 角，稍用力推開，制備的髓片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定的長度，使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。

9、加壓固定 骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉(zhuǎn)）拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，局部酒精棉球消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。

10、同時(shí)應(yīng)制備血涂片2-3張一并送檢。

【注意事項(xiàng)】

1、骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者行骨髓穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。

2、骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。

3、穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。

4、穿刺過程中如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬、難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼X線檢查，以明確診斷。

5、做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果。

6、行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培養(yǎng)。

7、由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后應(yīng)立即涂片。

8、送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附送2～3張血涂片。

9、如使用普魯卡因麻醉必需先做皮試。

【有關(guān)思考題】

1、骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)證有哪些？（見上）

2、骨髓穿刺術(shù)的禁忌證有哪些？（見上）

3、骨髓穿刺成功的標(biāo)志有哪些？（①抽吸時(shí)有短暫的痛感；②骨髓液中可見淡黃色骨髓小粒或脂肪滴；③ 涂片檢查有骨髓特有細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等；④作分類計(jì)數(shù)時(shí)，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大于血涂片。

4、髓片制備良好的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有哪些？（見上）

5、血小板減少的患者可以做骨髓穿刺嗎？（可以，因?yàn)橐鹧“鍦p少的疾病有再障、急性白血病、ITP等，必須通過骨髓細(xì)胞學(xué)檢查才能確診。對(duì)于血小板極少且臨床存在活動(dòng) 穿刺方向2’ 觀察反應(yīng)處理3’ 抽液量6’ 觀察反應(yīng)處理4’ 量2角度2厚 薄3頭體尾3 結(jié)束后處理5’ 回答問題20’性出血的患者，可先輸注血小板后再實(shí)施，以減少穿刺部位的出血；穿刺后應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)皮膚5～10分鐘以上）

6、穿刺針固定后未能抽得骨髓液，你考慮有哪些原因？（見上）

7、臨床容易發(fā)生“干抽”的疾病有哪些？可再選擇什么檢查？（骨髓纖維化癥、某些白血病、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌等容易發(fā)生干抽，遇有上述情況者就適應(yīng)結(jié)合采用骨髓活體組織病理學(xué)檢查。）

8、一次骨髓穿刺結(jié)果無異常發(fā)現(xiàn)是否就能排除血液系統(tǒng)疾病的可能？（不能。因?yàn)槟承┘膊」撬璧牟±碜兓示衷钚愿淖儯淮喂撬璐┐讨荒芊从炒┐滩课坏墓撬韫δ芑虿±頎顩r，而不能反映骨髓的全面狀況，需要多次多部位的穿刺檢查，才能作出比較正確的診斷，如慢性型再生障礙性貧血。此外，惡性組織細(xì)胞病、骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局灶性，有時(shí)也需多部位骨髓穿刺才能得到確診。）

腰椎穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture）是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價(jià)值、簡便易行，亦比較安全；但如適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，輕者可加重原有病情，重者甚至危及病員安全。

【適應(yīng)癥】 1．診斷性穿刺：有以測(cè)定腦脊液壓力（必要時(shí)進(jìn)行腦脊液的動(dòng)力學(xué)檢查）。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。2．治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時(shí)，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。

【禁忌癥】

病情危重者或敗血癥及穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時(shí)，均不宜進(jìn)行，后者因穿刺后可將感染帶入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。此外，顱內(nèi)占位性病變，特別是有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者，以及高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期，也屬禁忌，因前者可引起腦疝，后者可加重脊髓的受壓，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。

【穿刺方法及步驟】

通常取彎腰側(cè)臥位，自腰2至骶1（以腰3-4為主）椎間隙穿刺。局部常規(guī)消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20號(hào)穿刺針（小兒用21-22號(hào)）沿棘突方向緩慢刺入，進(jìn)針過程中針尖遇到骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進(jìn)行穿刺。成人進(jìn)針約4-6cm（小兒約3-4cm）時(shí)，即可穿破硬脊膜而達(dá)蛛膜網(wǎng)下腔，抽出針芯流出腦脊液，測(cè)壓和緩慢放液后（不超過2-3ml），再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定。術(shù)后平臥4-6小時(shí)。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時(shí)則不宜放液，僅取測(cè)壓管內(nèi)的腦脊液送細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白定量即可。

1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

2．確定穿刺點(diǎn)，以骼后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

3．常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。

4．術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突 然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。

5．在放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40－50滴／min。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗(yàn)。即在測(cè)定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗陰試驗(yàn)陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。

6．撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。

7．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。

8．術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4－6h,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛

【并發(fā)癥的防治】 1．低顱壓綜合癥：指?jìng)?cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時(shí)頭痛等即可減輕或緩解。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數(shù)日。故應(yīng)使用細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時(shí)，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）常可預(yù)防之，如已發(fā)生，除囑病員繼續(xù)平臥和多飲開水外，還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數(shù)日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管內(nèi)或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml，消除硬脊膜外間隙的負(fù)壓以阻止腦脊液繼續(xù)漏出。

2．腦疝形成：在顱內(nèi)壓增高（特別是后顱凹和顳吉占位性病變）時(shí)，當(dāng)腰穿放液過多過快時(shí)，可在穿刺當(dāng)時(shí)或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦疝，故應(yīng)嚴(yán)加注意和預(yù)防。必要時(shí)，可在訂前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑后，以細(xì)針穿刺，緩慢滴出數(shù)滴腦脊液化氣進(jìn)行化驗(yàn)檢查。如不幸一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時(shí)還可自腦室穿刺放液和自椎管內(nèi)快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。

3．原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重：多見于脊髓壓迫癥，生活費(fèi)因腰穿放液后由于壓力的改變，導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致。可使根性疼痛、截癱開大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴(yán)重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時(shí)應(yīng)急請(qǐng)外科考慮手術(shù)處理。

此外，并發(fā)癥中，還可因穿刺不當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染和馬尾部的神經(jīng)根損傷等，較少見。

【注意事項(xiàng)】 1．嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。

2穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。

3鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液。

第二篇：臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范-胸腔穿刺術(shù)配合

胸腔穿刺術(shù)配合

【目的】

1．排出胸腔內(nèi)的氣體和液體，以減輕癥狀，明確診斷。2．向胸腔內(nèi)注入藥物，以達(dá)到治療的目的。

【用物準(zhǔn)備】

1．物品準(zhǔn)備：基礎(chǔ)治療盤一套、胸腔穿刺包、無菌手套、注射器（5ml、20ml或50ml各1支）、試管、量杯、墊巾、靠背椅。2．藥品準(zhǔn)備：2%利多卡因10ml，需注藥者按醫(yī)囑準(zhǔn)備。【操作方法及配合】

1．查對(duì)床號(hào)、姓名，向病人解釋操作目的、術(shù)中配合的方法及注意事項(xiàng)，以取得合作。

2．囑病人排空大小便，幫助病人擺放體位；協(xié)助術(shù)者定位，腰部鋪墊巾。3．打開胸腔穿刺包，配合醫(yī)生常規(guī)消毒穿刺部位，協(xié)助固定孔巾。4．術(shù)中注意觀察病人生命體征，協(xié)助留取標(biāo)本。

5．操作完畢術(shù)者拔出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)防止出血，用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并用膠布固定。

6．整理用物，洗手，記錄抽取的氣量或液量及其性質(zhì)。

【注意事項(xiàng)】

1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免胸腔感染。

2．術(shù)中病人應(yīng)避免咳嗽、深呼吸及轉(zhuǎn)動(dòng)身體,有咳嗽癥狀者可遵醫(yī)囑在術(shù)前口服止咳藥。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、暈厥等癥狀，應(yīng)立即停止抽液，拔除穿刺針，讓病人平臥，遵醫(yī)囑給予吸氧及對(duì)癥處理。

3．抽液或抽氣速度不宜過快，量不宜過多，一般第一次抽液不超過800ml，以后每次不超過1200ml。

4．需要向胸腔內(nèi)注入藥物者，抽液后接上備有藥物的注射器，將藥液注入。

5．術(shù)后協(xié)助病人臥床休息，注意觀察生命體征，交代如有不適及時(shí)報(bào)告，有病情變化及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。6．標(biāo)本及時(shí)送檢。

第三篇：骨髓穿刺術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

骨髓穿刺術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

科室：

姓名：

成績：

監(jiān)考老師：

日期：

項(xiàng)目

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

分值

扣分及原因

適應(yīng)癥

（8分）

1.抽取骨髓液，進(jìn)行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等的檢查。2.用于了解某些

各2分

惡性腫瘤是否存在骨髓轉(zhuǎn)移。3.用于病原微生物的監(jiān)測(cè)。

4.緊急情況下作為液體輸注途徑。

禁忌癥

（6分）

1.先天性凝血因子缺乏或出血性疾病活動(dòng)性出血時(shí)。2.血小板

各2分

重度減低伴顯著出血傾向時(shí)。3.穿刺部位皮膚、皮下組織感染。

準(zhǔn)備

（28分）

醫(yī)生準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子。

3分

患兒準(zhǔn)備：向患兒家長講明穿刺的目的、必要性，可能出現(xiàn)的意外情況及常見并發(fā)癥，并簽知情同意書。查“凝血四項(xiàng)”。術(shù)前測(cè)血壓、脈搏。

6分

用物準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、無菌手套、注射器、利多卡因、載玻片、推片、持物鉗、砂輪、碘酒、棉簽。

5分

穿刺點(diǎn)部位:

1.髂前上棘穿刺點(diǎn)：髂前上棘后1～2cm處。

2分

2.髂后上棘穿刺點(diǎn)：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。

2分

3.胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位.2分

消毒：以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針方向消毒局部皮膚3遍，直徑15cm。

2分

麻醉：鋪無菌洞巾；術(shù)者與助手核對(duì)麻藥無誤；用5ml注射器抽取2％利多卡因3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。

6分

骨髓穿刺

（42分）

1.穿刺：操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸堅(jiān)硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì).10分

2.抽取骨髓液:

拔出穿刺針針芯，接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰?抽取的骨髓液一般為0.1～0.2ml。

10分

3.涂片:將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張。

8分

4.加壓固定:消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。

8分

5正確涂片，制備血涂片2-3張一并送檢。

6分

終末質(zhì)量（8分）

1.協(xié)助病人臥床休息。2.定位準(zhǔn)確，手法正確，操作熟練，各2分

穿刺抽液成功。3.整理用物，及時(shí)送檢標(biāo)本。4.準(zhǔn)確及時(shí)記錄穿刺過程。

注意

事項(xiàng)

（8分）

1.嚴(yán)格掌握骨穿的適應(yīng)癥和禁忌癥，操作熟練，盡量縮短全過程。

2分

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2分

3.胸骨穿刺時(shí)勿用力過猛，以防穿透胸骨壁，髂嵴穿刺，不能用力過猛，以免負(fù)壓過大使血竇破裂，導(dǎo)致骨髓液稀釋。

2分

4.推制涂片要求：干凈、整齊、迅速

2分

總分

(100分）

第四篇：臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范-腰椎穿刺術(shù)配合

腰椎穿刺術(shù)配合

【目的】

1．診斷性腰穿 了解腦血管疾病的顱內(nèi)壓、診斷有無蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血，進(jìn)行腦脊液生化、微生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。

2．治療性腰穿 放出血性、感染性、化學(xué)性腦脊液；椎管內(nèi)注入抗菌素或其他治療性藥物；腦脊液沖洗置換。

3．檢查性腰穿 椎管造影、氣腦造影、腦脊液核素掃描、腦脊液鼻漏口檢查、椎管CT增強(qiáng)掃描。

【用物準(zhǔn)備】

1．物品準(zhǔn)備：基礎(chǔ)治療盤一套、無菌手套2副、膠布、腰穿壓力管1個(gè)、腰穿包1個(gè)、5ml注射器2支、標(biāo)本容器2~3個(gè)。2．藥品準(zhǔn)備：2%普魯卡因或2%利多卡因2支。

【操作方法及配合】

1．查對(duì)床號(hào)、姓名，向病人解釋操作目的，術(shù)后注意事項(xiàng)，以取得合作，協(xié)助病人排大小便。

2．病人取側(cè)臥位，軀體及下肢向前彎曲，使腰椎后凸。

3．打開腰穿包，協(xié)助醫(yī)生定位及配合常規(guī)消毒腰椎第3~4或4~5椎間隙。4．協(xié)助醫(yī)生戴無菌手套，抽取麻藥進(jìn)行局部麻醉。

5．穿刺成功后，囑病人全身放松，頭略伸，雙下肢半屈曲，平靜呼吸；為醫(yī)生打開壓力管，協(xié)助醫(yī)生測(cè)腦脊液壓力。

6．需測(cè)初壓、終壓或做壓力試驗(yàn)時(shí)配合醫(yī)生完成。

7．穿刺后局部蓋以無菌紗布，協(xié)助病人去枕平臥6小時(shí)。【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)中觀察病人的意識(shí)及生命體征的變化，如出現(xiàn)腦疝癥狀或病情突變，立即停止操作。

2．對(duì)于躁動(dòng)病人應(yīng)進(jìn)行四肢及體位固定或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，防止穿刺針折斷。3．穿刺注藥過程中，觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、面色，發(fā)現(xiàn)異常停止操作，并協(xié)助搶救。

4．穿刺結(jié)束后囑病人去枕平臥6h。

5．囑病人多飲水，遇有腰痛或局部不適者多臥床休息。6．嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)、腰穿局部感染。7.腰穿后注意病人排尿情況及原發(fā)疾病有無加重。8．術(shù)后15~30min巡視一次，密切觀察生命體征變化和藥物刺激反應(yīng)。

第五篇：胸膜腔穿刺術(shù)——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作問答

常年開展醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)藥師、衛(wèi)生資格、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育輔導(dǎo)。24小時(shí)報(bào)名咨詢熱線：010-82311666 胸膜腔穿刺術(shù)——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作問答

[適應(yīng)證]

1.診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。

2.穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。

3.胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療。

[禁忌證]

出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用。

[準(zhǔn)備工作]

1.向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。

2.有藥物過敏史者，需做普魯卡因皮膚試驗(yàn)。

3.器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。

[操作方法]

1.病人體位：患者取坐位，面向椅背，兩手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。

2.穿刺點(diǎn)定位：胸腔穿刺抽液：先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)可用甲紫在皮膚上作標(biāo)記，常選撐：①肩胛下角線7～9肋間。②腋后線7-8肋間。③腋中線6-7肋間。④腋前線5～6肋間。包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。

3.消毒：分別用碘酒、乙醇在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm.解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。

4.局部麻醉：以2mL注射器抽取2%普魯卡因2mL，在穿刺點(diǎn)肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。

5.穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺人，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進(jìn)入胸膜腔，接上50mL注射器。由助手松開止血鉗，助手同時(shí)用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記量并送化驗(yàn)檢查。抽液量首次不超過600mL，以后每次不超過1000mL.若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與胸腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽滿液體后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。如需胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿

常年開展醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)藥師、衛(wèi)生資格、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育輔導(dǎo)。24小時(shí)報(bào)名咨詢熱線：010-82311666 刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。氣胸抽氣減壓治療，在無特殊抽氣設(shè)備時(shí)，可以按抽液方法，用注射器反復(fù)抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。若有氣胸箱，應(yīng)采用氣胸箱測(cè)壓抽氣，抽至胸腔內(nèi)壓至0為止。

6.術(shù)后處理：（1）抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑病人靜臥休息。（2）觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。

[問答]

1.胸腔穿刺的目的是什么？

（1）診斷性穿刺：確定胸腔內(nèi)有無液體，通過穿刺液化驗(yàn)及病理檢查，確定積液的性質(zhì)或病因。

（2）治療性穿刺，通過抽液或抽氣，減輕胸腔內(nèi)壓迫；胸腔內(nèi)注入藥物治療膿胸、胸膜炎、人工氣胸治療等。

2.為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針？

因?yàn)槔唛g神經(jīng)及動(dòng)、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨上緣穿刺可避免損傷血管和神經(jīng)。

3.為什么胸腔穿刺抽液量，每次不應(yīng)超過600一1000mL？

胸腔穿刺抽液量過多、過快，會(huì)使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。

4.胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)？如何處理？

胸膜反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變化。必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5mL，或靜脈注射葡萄糖液。

5.為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同？

由于重力關(guān)系，坐位或半臥位時(shí)，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故抽氣時(shí)穿刺點(diǎn)選擇在胸腔上部，抽液時(shí)選擇胸腔下部實(shí)音明顯的部位。

6.胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？

除胸膜反應(yīng)外，尚有血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多由于刺破肋間動(dòng)、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。氣胸可由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，不必處理。明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，可按氣胸處理。穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格引起蛔菌感染，用抗生素治療，大量膿胸應(yīng)行閉式引流。空氣栓塞少見，多見于人工氣胸治療時(shí)，病情危重，可引起死亡。