第一篇：預防與控制醫院感染行動計劃(2012—2015年)

衛生部

關于印發《預防與控制醫院感染行動計劃（2012-2015年）》的通知

衛醫政發〔2012〕63號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

預防和控制醫院感染對保障醫療質量和醫療安全具有重要意義。為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全，進一步加強醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，根據“十二五”衛生事業發展規劃和《醫院感染管理辦法》等，結合當前我國醫院感染預防與控制工作現狀，我部組織制定了《預防與控制醫院感染行動計劃（2012—2015年）》。現印發給你們，請認真貫徹執行。

衛生部 2012年9月25日

預防與控制醫院感染行動計劃（2012—2015年）

為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全，進一步加強醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，根據“十二五”衛生事業發展規劃和《醫院感染管理辦法》等，制定本行動計劃。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求和“十二五”衛生事業發展規劃，著力加強醫院感染預防與控制工作，加大相關法規、規章及規范的貫徹執行力度，加強醫院感染專業

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隊伍建設，健全完善相關技術標準，推進醫院感染預防與控制工作科學、規范、可持續發展，適應社會經濟的發展和醫學科學技術的進步，滿足人民群眾的健康服務需求。

二、工作目標和主要任務

（一）總目標。

以加強醫院感染預防與控制工作為主導，堅持“科學防控、規范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全醫院感染防控體系，完善相關技術標準，落實各項防控措施，提高專業技術能力，提升醫院感染防控水平，最大限度降低醫院感染發生率，提高醫療質量和保障醫療安全。

——到2015年，全國所有三級醫院和二級醫院加強醫院感染重點部門、重點環節的醫院感染管理，落實相關防控措施，突出重點、科學防控，切實提高醫院感染預防與控制工作的執行力。

——到2015年，逐步健全醫院感染相關技術標準體系，借鑒國際經驗，結合我國實際，不斷完善醫院感染技術標準，形成比較全面的覆蓋醫院感染重點環節及重點部門的標準體系，逐步實現醫院感染防控措施的科學化、專業化、規范化、精細化。

——到2015年，不斷完善醫院感染組織管理體系。加強省級醫院感染管理質量控制中心建設，明確工作職責，切實發揮推進本區域醫院感染管理質量控制和持續改進的作用，醫療機構要根據《醫院感染管理辦法》加強組織管理，全面落實職責。加強醫院感染專業隊伍建設，提升專業技術能力。

——到2015年，建立符合我國國情的醫院感染監控體系，初步形成國家、省級、醫療機構三級醫院感染監控網絡，實施科學、有效監控，及時反饋監測信息，持續改進醫院感染管理工作，提升醫院感染監控水平。

（二）具體目標。

1.規范管理醫院感染重點部門。到2015年，100%的三級醫院、60%的地市級二級醫院和30%的縣級二級醫院的重癥醫學科（監護病房）、—2—

手術部（室）、血液透析中心（室）、新生兒室、消毒供應中心等醫院感染重點部門的建筑布局、人員配備、質量安全管理等達到國家有關要求。

2.降低醫院感染重點環節的風險。通過貫徹落實各項醫院感染防控措施，醫院感染重點環節的危險因素得到有效控制，醫院感染風險有所降低。外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等專項發生率進一步降低。

3.切實落實醫院感染防控基礎性措施。醫療機構切實落實清潔、消毒滅菌、隔離、醫務人員手衛生等醫院感染防控基礎性措施，提高醫務人員手衛生的依從性，醫療器械的清洗、消毒滅菌合格率達到100%。

（三）主要任務。

1.加強重點部門和重點環節管理。醫療機構要高度重視醫院感染重點部門和重點環節的管理，根據醫院感染管理有關規定，針對重點部門（重癥醫學科（監護病房）、手術室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產房、內鏡室、口腔科和導管室等）和重點環節（各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等），采取一攬子有效措施，嚴格執行各項工作要求，降低發生醫院感染的風險。

2.全面落實醫院感染防控措施。醫療機構要根據醫院感染相關法規、規范和行業技術標準等，更新并細化相應的規章制度和工作規范，制訂并落實符合本單位工作實際的標準操作規程（SOP）。切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫務人員手衛生以及醫院感染監測等工作，強化責任意識，全面落實醫院感染防控措施。

3.不斷完善醫院感染相關技術標準體系。根據醫院感染預防與控制工作發展需要及面臨的形勢，結合工作實際，針對醫院感染重點部門、重點環節等，不斷完善醫院感染管理技術標準。衛生行政部門和醫療機構要不斷更新并細化醫院感染技術標準和工作規范，科學、有效指導醫院感染預防與控制工作。

4.加強醫院感染質量控制中心建設。各省級衛生行政部門要結合

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實際，大力推進省級醫院感染質量控制中心的建設，明確工作職責，全面落實責任，協助省級衛生行政部門積極開展人員培訓、指導評估、督導考核等工作，推進本區域醫院感染管理質量持續改進，提升醫院感染預防與控制能力。

5.加強醫院感染組織管理和隊伍建設。醫療機構要按照《醫院感染管理辦法》的要求，設立醫院感染管理委員會和醫院感染管理部門，明確醫院院長是本單位醫院感染管理的第一責任人，配備數量適宜的醫院感染管理專（兼）職人員，明確各部門和人員的職責，強化責任意識，落實管理措施。加強對醫院感染管理人員、專業技術人員的培訓，提升業務工作能力。

6.加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制。醫療機構要高度重視多重耐藥菌醫院感染管理，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫院感染。要加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫務人員手衛生工作，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，加強多重耐藥菌監測工作，降低多重耐藥菌醫院感染。同時，要加強臨床微生物實驗室的能力建設，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平。

7.加強醫院感染多學科合作。醫院感染管理涉及感染病學、臨床微生物學、流行病學、消毒學、藥學等多學科，在醫療機構內涉及醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床檢驗部門、藥學部門、消毒供應中心以及各臨床科室多個部門。醫療機構應當重視醫院感染管理部門的建設，建立醫院感染管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協調溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力推進醫院感染各項防控措施的有效落實。

8.進一步完善醫院感染監控體系。在現有醫院感染監測工作的基礎上，進一步完善國家級、省級、醫療機構三級醫院感染監控體系，初步形成覆蓋三級醫院的國家級醫院感染監控網。建立醫院感染監測數據庫，健全信息管理和信息發布等制度。省級衛生行政部門要建立本轄區內覆蓋二級以上醫院的醫院感染監控網，定期公布和反饋本轄

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區醫院感染監測情況，督促和指導本轄區醫院感染管理質量持續改進。醫療機構要制訂詳細、可行的醫院感染監控計劃，結合實際積極開展醫院感染重點部門、重點環節、重點人群及多重耐藥菌的目標性監測，及時反饋監測信息，采取有效干預措施，防范醫院感染不良事件的發生。同時，根據醫院信息系統的發展，加強醫院感染信息系統的建設。

9.加強醫院感染科學研究。加強我國醫院感染管理領域的科學研究，充分發揮學術組織和科研機構的作用，積極開展基于臨床實踐的醫院感染防控措施與策略的研究，提高醫院感染預防與控制的科技支撐能力，加強科研成果轉化和利用，科學指導醫院感染預防與控制工作。

10.促進國際交流與合作。積極參與醫院感染預防與控制全球行動，掌握國際動態，學習、借鑒和推廣國際先進理念和經驗，加強與國際社會在醫院感染管理專業人才培養、業務技術、科學研究、管理和教育等方面的交流與合作，廣泛開展與國際組織的項目合作，不斷提高我國醫院感染預防與控制工作水平。

三、保障措施

（一）提高思想認識，加強組織領導。各級衛生行政部門要充分認識醫院感染管理工作在深化醫藥衛生體制改革、保障醫療質量和醫療安全、降低醫療費用方面的重要性，加強組織領導，強化工作職責，明確目標任務，認真組織落實。醫療機構要將醫院感染預防與控制納入醫療質量管理和醫院管理的整體規劃中，從人力、物力和財力上給予必要支持，將醫院感染防控措施落到實處。

（二）加強隊伍建設，提高技術水平。各省（區、市）要加強醫院感染管理專業隊伍建設，配備專門的人員負責醫院感染管理工作。要積極開展人員崗位培訓和繼續教育，逐級分期、分批開展人員培訓，保證培訓效果，提高人員業務工作能力和技術水平。

（三）認真貫徹落實，務求工作實效。各省級衛生行政部門要積極貫徹落實行動計劃，結合當地實際，制訂具體方案并組織實施。在組織實施過程中，細化各項工作目標和任務，結合實際、注重實效，—5—

分步驟、分階段達到各項目標。醫療機構應當結合本單位的具體情況，制訂切實可行的工作方案，認真組織實施，確保取得實效。

（四）加強督導考核，認真總結評估。各省級衛生行政部門要制訂詳細、可行的督導評估方案和考核指標，通過開展定期檢查或不定期抽查，對本轄區醫療機構實施情況進行督導考核，認真總結經驗，及時進行評估。2015年，衛生部將對各地貫徹執行情況進行總結評估。

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第二篇：××醫院 預防與控制醫院感染行動計劃實施方案(2012-2015)

××醫院 預防與控制醫院感染行動計劃實施方案（2012-2015）

為進一步加強我院醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，依據寶市衛醫發[2012]660號《寶雞市衛生局轉發陜西省衛生廳轉發衛生部關于印發預防與控制醫院感染行動計劃（2012-2015）的通知》、《醫院感染管理辦法》等，結合我院工作實際，制定本方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，著力加強醫院感染預防與控制工作，健全完善相關管理制度及操作規范，加大相關法規、規章及規范的貫徹執行力度，推進醫院感染預防與控制工作科學、規范、可持續發展，適應社會經濟的發展和醫學科學技術的進步，滿足人民群眾的健康服務需求。

二、領導小組

不另設領導機構，由醫院感染管理委員會領導負責。

三、工作目標

以加強醫院感染預防與控制工作為主導，堅持“科學防控、規范管理、突出重點、強化落實”的原則，到2015年達到以下目標。

1、根據《醫院感染管理辦法》加強組織管理，健全三級醫院感染監控網絡，全面落實職責。加強醫院感染管理專業隊伍建設，提升專業技術能力，科學指導醫院感染預防與控制工作。

2、根據醫院感染相關法規、規范和行業技術標準等，更新并細化相應的規章制度和工作規范，制訂并落實符合本院工作實際的標準操作規程。更新并細化醫院感染管理質量控制評價標準。

3、規范醫院感染重點部門的管理。ICU、手術部、血液透析中心、新生兒病房、消毒供應中心、介入科、胃腸鏡室、口腔科的建筑布局、人員配備、質量安全管理達到國家有關要求。

4、降低醫院感染重點環節的風險。通過貫徹落實各項醫院感染防控措施，醫院感染重點環節的危險因素得到有效控制，醫院感染風險降低。外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等發病率進一步降低。

5、切實落實醫院感染防控基礎性措施，提高醫務人員手衛生的依從性。至2013年全院手衛生設施配置全部符合要求，醫務人員手衛生依從性2013年達到53%以上，2014年達到58%以上，2015年達到60%以上。2013年全院可重復用診療器械、用品統一由消毒供應中心集中清洗消毒滅菌供應，醫療器械的清洗、消毒滅菌合格率達到100%。

四、主要任務

1、加強重點部門和重點環節管理。根據醫院感染管理有關規定，針對重點部門（ICU、手術室、血液透析中心、消毒供應中心、新生兒病房、產房、內鏡室、口腔科、介入科等）和重點環節（各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等），采取一攬子有效措施，嚴格執行各項工作要求，降低發生醫院感染的風險。

2、全面落實醫院感染防控措施。根據醫院感染相關法規、規范和行業技術標準等，更新并細化相應的規章制度和工作規范，制訂并落實符合本單位工作實際的標準操作規程（SOP）。切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫務人員手衛生以及醫院感染監測等工作，強化責任意識，全面落實醫院感染防控措施。

3、加強醫院感染組織管理和隊伍建設。按照《醫院感染管理辦法》的要求，設立醫院感染管理委員會和醫院感染管理部門，明確醫院院長是本院醫院感染管理的第一責任人，配備數量適宜的醫院感染管理專/兼職人員，明確各部門和人員的職責，強化責任意識，落實管理措施。加強對醫院感染管理人員、專業技術人員的培訓，提升業務工作能力。

4、加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制。要加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫務人員手衛生工作，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，加強多重耐藥菌監測工作，降低多重耐

藥菌醫院感染。

5、加強醫院感染多學科合作。醫院感染涉及醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、檢驗部門、藥學部門、消毒供應中心以及臨床科室多個部門，要建立多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協調溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力推進醫院感染各項防控措施的有效落實。

6、進一步完善醫院感染監控體系。要制訂詳細、可行的醫院感染監測計劃，結合實際積極開展醫院感染重點部門、重點環節、重點人群及多重耐藥菌的目標性監測，及時反饋監測信息，采取有效干預措施，防范醫院感染不良事件的發生。

7、加強醫院感染信息系統的建設。醫院感染監測預警分析系統應具備醫院感染監測、控制、風險評估、篩查、預警、發現、數據統計等功能模塊，實現醫院感染的實時、動態監測，全面掌握全院感染情況，及時有效采取干預措施，降低醫院感染發病率，保障醫療安全。

8、加強醫院感染科學研究。積極開展基于臨床實踐的醫院感染防控措施與策略的研究，科學指導醫院感染預防與控制工作。

五、工作方法及具體步聚

1、充分發揮醫院感染管理委員會的領導作用和醫院感染監控三級網絡的作用。2013年根據醫院實際，調整醫院感染管理委員會人員組成、落實臨床醫技科室醫院感染管理小組成員名單，定期組織召開醫院感染管理委員會（每年至少2次，遇重大問題隨時召開）及科室醫院感染管理小組專題會議（每季1次），明確各級人員職責、工作任務，研究協調和解決醫院感染管理中的問題，真正發揮醫院感染管理委員會的決策作用，加強多學科、部門間協調溝通，落實工作責任，共同形成合力推進醫院感染各項防控措施的有效落實。2、2013年完成“醫院感染監測預警分析系統”的安裝驗收工作。與網絡中心加強合作，積極完善醫院感染監測預警分析系統各功能模塊，2014年在實際工作應用中對信息管理系統相關參數不斷進行維護，使系統功能能滿足醫院感染管理工作需要，保證醫院感染監測數據的準確性，并充分利用信息管理系統實現對醫院感染重點部位、重點人群的實時動態監測，針對性采取有效干預措施，降低醫院感染發病率。3、2013年根據我院工作實際，依據醫院感染相關法規、規范和行業技術標準等，更新相應的規章制度，制訂并落實醫院感染標準操作規程（SOP），修訂我院醫院感染管理質量考核標準。將管理規章制度、各級人員職責以及標準操作規程裝訂成冊，便于使用和查閱。

4、切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫務人員手衛生以及醫院感染監測等工作，強化責任意識，全面落實醫院感染防控措施。

4．1開展各級各類人員醫院感染知識的培訓。采取多種形式對臨床醫師、護士、醫技、后勤保潔人員等各級各類人員進行相關院感染知識培訓。控感科每年制定培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，各科室每月組織培訓，使各部門人員熟知本部門相關管理制度、工作流程、要求并執行。對手衛生知識知曉率2013年達到90%，2014年達到95%，2015年達到100%。洗手/衛生手消毒方法正確率2013年達到85%、2014年達到90%、2015年達到95%。

4．2 建立院科兩級醫院感染管理組織對相關制度落實情況的監督檢查。2013年控感科修訂“科室醫院感染預防與控制記錄本”，增加多重耐藥菌感染反饋、防控措施落實記錄、科室督查記錄等內容，在2013年要求科室改進以往形式化感控工作模式，真實記錄本科室控感工作開展情況。

控感科依據各部門醫院感染管理質量考核標準對臨床醫技科室的醫院感染制度措施落實情況實行月考核、周檢查，對存在問題及時反饋并提出整改建議，對整改效果進行追蹤。2014年總結實踐經驗，對記錄本進行完善修訂。

4．3 開展醫務人員手衛生依從性調查。每季度對各科室手衛生用品消耗量進行統計，并與

同年上期及上年同期統計數據進行比較，每年開展2次手衛生執行情況調查，采用直接觀察的方法，抽調其他部門人員進行暗訪，調查結果及時反饋。

5、按照<醫院感染監測規范>開展醫院感染各項監測工作。5．1 每年開展現患率調查。

5．2 2012年-2014年開展綜合ICU、神外ICU、婦科經腹子宮切除、附件切除術、婦科腹腔鏡手術、新生兒感染目標性監測、建立本院ICU、婦科子宮切除術、腹腔鏡手術、新生兒重癥監護病房、神外重癥監護病房醫院感染監測數據的比較體系。

5．3 落實手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎預防與控制標準操作規程，對目標性監測過程中發現的醫院感染危險因素進行分析，制定針對性控制措施并督導落實。

6、加強重點部門的管理。

6．1 2013-2014年對新建內科樓ICU、血液透析室、新生兒病房的建筑布局、流程提出合理建議，保證布局流程符合要國家有關要求。在投入使用前，保證空氣凈化設施、手衛生設施等配置符合要求。6．2 2013年全院可重復用診療器械、用品全部統一由消毒供應中心集中清洗消毒滅菌供應，取消儲槽作為滅菌敷料、棉球儲存容器的使用，保證醫療器械的清洗、消毒滅菌合格率達到100%。

6．3 2013年規范外來手術器械的清洗、消毒滅菌。所有外來器械按照本院“外來器械消毒滅菌管理制度”要求統一由消毒供應中心負責清洗、消毒滅菌、供應。

6．4 2013年重點部門（手術寶、消毒供應中心、ICU、新生兒病房、血液透析中心、口腔科、內鏡室、介入科）手衛生知識知曉率達到100%，洗手/衛生手消毒方法正確率達到95%，手衛生依從性達到90%以上。

6．5 重點部門的醫務人員熟知本部門院感特點、各項管理制度、手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎預防與控制標準操作規程并執行。

六、階段安排

第一階段：宣傳動員。

時間從2013年1月至6月。制定醫院感染預防與控制行動計劃實施方案，召開動員會，精心部署，周密安排各項工作任務。各科室要認真學習實施方案，廣泛宣傳，做到人人知曉，人人參與。

第二階段：組織實施。

時間從2013年7月至2014月6月。嚴格按照醫院實施方案組織實施，確保各項規章制度、措施落到實處。

第三階段：查漏補缺。

時間從2014年7月至2015年4月。醫院對工作開展情況進行自查，對存在問題持續進行整改，對行動計劃實施方案落實工作進行全面總結，迎接上級部門檢查。

七、工作要求

1、提高思想認識，加強組織領導。各科室、各部門要充分認識醫院感染管理工作在保障醫療質量和醫療安全、降低醫療費用方面的重要性，加強組織領導，強化人員職責，明確目標任務，將醫院感染預防與控制納醫療質量日常工作中，切實將醫院感染防控措施落到實處。

2、認真貫徹落實，務求工作實效。各科室要積極貫徹落實行動計劃實施方案，在實施過程中，結合實際，完善各項制度，強化細節管理，使各項工作制度化，規范化，確保實施方案取得實效。

3、加強督導考核，認真總結評估。各職能部門、各科室對方案實施情況進行督導考核，認真總結經驗，及時進行評估。

第三篇：預防與控制醫院感染行動計劃

預防與控制醫院感染行動計劃

（2012—2015年）

為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全，進一步加強醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，根據“十二五”衛生事業發展規劃和《醫院感染管理辦法》等，制定本行動計劃。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求和“十二五”衛生事業發展規劃，著力加強醫院感染預防與控制工作，加大相關法規、規章及規范的貫徹執行力度，加強醫院感染專業隊伍建設，健全完善相關技術標準，推進醫院感染預防與控制工作科學、規范、可持續發展，適應社會經濟的發展和醫學科學技術的進步，滿足人民群眾的健康服務需求。

二、工作目標和主要任務

（一）總目標。

以加強醫院感染預防與控制工作為主導，堅持“科學防控、規范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全醫院感染防控體系，完善相關技術標準，落實各項防控措施，提高專業技術能力，提升醫院感染防控水平，最大限度降低醫院感染發生率，提高醫療質量和保障醫療安全。——到2015年，全國所有三級醫院和二級醫院加強醫院感染重點部門、重點環節的醫院感染管理，落實相關防控措施，突出重點、科學防控，切實提高醫院感染預防與控制工作的執行力。

——到2015年，逐步健全醫院感染相關技術標準體系，借鑒國際經驗，結合我國實際，不斷完善醫院感染技術標準，形成比較全面的覆蓋醫院感染重點環節及重點部門的標準體系，逐步實現醫院感染防控措施的科學化、專業化、規范化、精細化。

——到2015年，不斷完善醫院感染組織管理體系。加強省級醫院感染管理質量控制中心建設，明確工作職責，切實發揮推進本區域醫院感染管理質量控制和持續改進的作用，醫療機構要根據《醫院感染管理辦法》加強組織管理，全面落實職責。加強醫院感染專業隊伍建設，提升專業技術能力。

——到2015年，建立符合我國國情的醫院感染監控體系，初步形成國家、省級、醫療機構三級醫院感染監控網絡，實施科學、有效監控，及時反饋監測信息，持續改進醫院感染管理工作，提升醫院感染監控水平。

（二）具體目標。

1.規范管理醫院感染重點部門。到2015年，100%的三級醫院、60%的地市級二級醫院和30%的縣級二級醫院的重癥醫學科（監護病房）、手術部（室）、血液透析中心（室）、新生兒室、消毒供應中心等醫院感染重點部門的建筑布局、人員配備、質量安全管理等達到國家有關要求。

2.降低醫院感染重點環節的風險。通過貫徹落實各項醫院感染防控措施，醫院感染重點環節的危險因素得到有效控制，醫院感染風險有所降低。外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等專項發生率進一步降低。

3.切實落實醫院感染防控基礎性措施。醫療機構切實落實清潔、消毒滅菌、隔離、醫務人員手衛生等醫院感染防控基礎性措施，提高醫務人員手衛生的依從性，醫療器械的清洗、消毒滅菌合格率達到100%。

（三）主要任務。

1.加強重點部門和重點環節管理。醫療機構要高度重視醫院感染重點部門和重點環節的管理，根據醫院感染管理有關規定，針對重點部門（重癥醫學科（監護病房）、手術室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產房、內鏡室、口腔科和導管室等）和重點環節（各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等），采取一攬子有效措施，嚴格執行各項工作要求，降低發生醫院感染的風險。

2.全面落實醫院感染防控措施。醫療機構要根據醫院感染相關法規、規范和行業技術標準等，更新并細化相應的規章制度和工作規范，制訂并落實符合本單位工作實際的標準操作規程（SOP）。切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫務人員手衛生以及醫院感染監測等工作，強化責任意識，全面落實醫院感染防控措施。

3.不斷完善醫院感染相關技術標準體系。根據醫院感染預防與控制工作發展需要及面臨的形勢，結合工作實際，針對醫院感染重點部門、重點環節等，不斷完善醫院感染管理技術標準。衛生行政部門和醫療機構要不斷更新并細化醫院感染技術標準和工作規范，科學、有效指導醫院感染預防與控制工作。

4.加強醫院感染質量控制中心建設。各省級衛生行政部門要結合實際，大力推進省級醫院感染質量控制中心的建設，明確工作職責，全面落實責任，協助省級衛生行政部門積極開展人員培訓、指導評估、督導考核等工作，推進本區域醫院感染管理質量持續改進，提升醫院感染預防與控制能力。

5.加強醫院感染組織管理和隊伍建設。醫療機構要按照《醫院感染管理辦法》的要求，設立醫院感染管理委員會和醫院感染管理部門，明確醫院院長是本單位醫院感染管理的第一責任人，配備數量適宜的醫院感染管理專（兼）職人員，明確各部門和人員的職責，強化責任意識，落實管理措施。加強對醫院感染管理人員、專業技術人員的培訓，提升業務工作能力。

6.加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制。醫療機構要高度重視多重耐藥菌醫院感染管理，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫院感染。要加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫務人員手衛生工作，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，加強多重耐藥菌監測工作，降低多重耐藥菌醫院感染。同時，要加強臨床微生物實驗室的能力建設，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平。

7.加強醫院感染多學科合作。醫院感染管理涉及感染病學、臨床微生物學、流行病學、消毒學、藥學等多學科，在醫療機構內涉及醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床檢驗部門、藥學部門、消毒供應中心以及各臨床科室多個部門。醫療機構應當重視醫院感染管理部門的建設，建立醫院感染管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協調溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力推進醫院感染各項防控措施的有效落實。

8.進一步完善醫院感染監控體系。在現有醫院感染監測工作的基礎上，進一步完善國家級、省級、醫療機構三級醫院感染監控體系，初步形成覆蓋三級醫院的國家級醫院感染監控網。建立醫院感染監測數據庫，健全信息管理和信息發布等制度。省級衛生行政部門要建立本轄區內覆蓋二級以上醫院的醫院感染監控網，定期公布和反饋本轄區醫院感染監測情況，督促和指導本轄區醫院感染管理質量持續改進。醫療機構要制訂詳細、可行的醫院感染監控計劃，結合實際積極開展醫院感染重點部門、重點環節、重點人群及多重耐藥菌的目標性監測，及時反饋監測信息，采取有效干預措施，防范醫院感染不良事件的發生。同時，根據醫院信息系統的發展，加強醫院感染信息系統的建設。

9.加強醫院感染科學研究。加強我國醫院感染管理領域的科學研究，充分發揮學術組織和科研機構的作用，積極開展基于臨床實踐的醫院感染防控措施與策略的研究，提高醫院感染預防與控制的科技支撐能力，加強科研成果轉化和利用，科學指導醫院感染預防與控制工作。

10.促進國際交流與合作。積極參與醫院感染預防與控制全球行動，掌握國際動態，學習、借鑒和推廣國際先進理念和經驗，加強與國際社會在醫院感染管理專業人才培養、業務技術、科學研究、管理和教育等方面的交流與合作，廣泛開展與國際組織的項目合作，不斷提高我國醫院感染預防與控制工作水平。

三、保障措施

（一）提高思想認識，加強組織領導。各級衛生行政部門要充分認識醫院感染管理工作在深化醫藥衛生體制改革、保障醫療質量和醫療安全、降低醫療費用方面的重要性，加強組織領導，強化工作職責，明確目標任務，認真組織落實。醫療機構要將醫院感染預防與控制納入醫療質量管理和醫院管理的整體規劃中，從人力、物力和財力上給予必要支持，將醫院感染防控措施落到實處。

（二）加強隊伍建設，提高技術水平。各省（區、市）要加強醫院感染管理專業隊伍建設，配備專門的人員負責醫院感染管理工作。要積極開展人員崗位培訓和繼續教育，逐級分期、分批開展人員培訓，保證培訓效果，提高人員業務工作能力和技術水平。

（三）認真貫徹落實，務求工作實效。各省級衛生行政部門要積極貫徹落實行動計劃，結合當地實際，制訂具體方案并組織實施。在組織實施過程中，細化各項工作目標和任務，結合實際、注重實效，分步驟、分階段達到各項目標。醫療機構應當結合本單位的具體情況，制訂切實可行的工作方案，認真組織實施，確保取得實效。

（四）加強督導考核，認真總結評估。各省級衛生行政部門要制訂詳細、可行的督導評估方案和考核指標，通過開展定期檢查或不定期抽查，對本轄區醫療機構實施情況進行督導考核，認真總結經驗，及時進行評估。2015年，衛生部將對各地貫徹執行情況進行總結評估。

第四篇：醫院感染預防與控制

醫院感染預防與控制

基本措施

一、消毒、滅菌原則

重復作用的診療器械，使用后應先清潔，在消毒或滅菌

耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌

環境與物體表面，一般情況下先清潔，在消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒

實用的消毒產品應經衛生行政部門批準或符合相應標準技術規范，并應遵循批準使用的范圍、方法和注意事項

二、對使用的診療器械、器具與物品的要求

·進入人體組織的、無菌器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損粘膜的診斷器械以及各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具和物品必須“一人一用一滅菌” ·接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械應進行消毒 ·審核實用的消毒產品相關證明，以符合國家有關證明 審核證件

一次性無菌醫療用品：

《醫療器械生產企業許可證》 《醫療器械產品經營企業許可證》 《醫療器械經營企業許可證》 消毒劑：

《消毒產品生產企業衛生許可證》 《消毒產品衛生安全評價報告》

1、低度危險性物品的消毒

·診療用品如血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染應及時先清潔，后采用中、低效的消毒劑進行消毒

·治療車、診療工作臺、儀器設備臺面等物體表面使用清潔布巾或消毒布巾擦拭

2、中度危險性物品的消毒

1、口腔護理用具等耐熱、耐濕物品，應首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱的物品如體溫計采用高水平消毒或中水平消毒

2、通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等

·耐高溫、耐濕的首選濕熱消毒

·呼吸機和麻醉劑的螺紋管采用清洗消毒劑進行清洗與消毒，無條件的醫院，可采用高效消毒劑浸泡消毒

三、穿刺部位的皮膚消毒

1、碘伏消毒液原液：局部擦拭2遍

2、碘酊原液：直接涂擦2遍以上，作用時間~3min，待干后用70﹪~80%乙醇

3、有效含量≥2g／L氯己定-乙醇溶液：局部擦拭2~3遍 4、70％~80％乙醇溶液：擦拭消毒2遍，作用3 min

5、復方季銨鹽消毒劑原液：擦拭消毒，作用時間3~5 min

6、其他合法、有效的皮膚消毒產品，按照產品的使用說明書操作 ·消毒范圍

肌肉、皮下及靜脈注射、針灸部位、各種診療性穿刺：以注射或穿刺部位為中心，由內向外緩慢旋轉，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應≥5㎝×5㎝ 中心靜脈導管：消毒范圍直徑≥15㎝

四、地面與物體表面的清潔與消毒

·地面：無明顯污染時，采用濕式清潔。有明顯血液、體液污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒

·物體表面：如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。有明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應更換布巾。各種擦拭布巾及保潔手套應分區域使用，用后統一清洗消毒，干燥備用 ·感染高風險的部門地面和物體表面：應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。地面消毒采用400㎎／L~700㎎／L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30 min.物體表面消毒方法同地面或采用1000㎎／L~2000㎎／L季銨鹽類消毒液擦拭

五、清潔用品的消毒、手工清洗與消毒

·擦拭布巾

清洗干凈，在250㎎／L有效氯消毒劑中浸泡30 min，沖凈消毒液，干燥備用 ·地巾

清洗干凈，在500㎎／L有效氯消毒劑中浸泡30 min，沖凈消毒液，干燥備用

2、自動清洗與消毒

·使用后的布巾、地巾等物品放入清洗機內，按照清洗器產品的使用說明進行清洗與消毒，一般程序包括水洗、洗滌劑洗、清洗、消毒、烘干，取出備用

六、使用消毒劑的要求

應根據消毒對象選擇消毒劑的種類。嚴格按照消毒劑使用說明書的適用范圍、方法、注意事項正確使用，醫務人員應掌握消毒劑的使用濃度、配置方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠

七、手衛生要求

治療、護理病人等操作前后嚴格洗手或手消毒，在手術、分娩等操作前做好外科手消毒 注意事項：掌側面、指尖、指甲縫等部位徹底清洗，戴戒指的部位應多揉搓，隨時清潔水龍頭開關，干手時不要來回晃，手向上防止再次污染，盛裝肥皂或皂液的容器每周進行清潔，肥皂應保持干燥

重點部門管理——手術室

1、手術室三區劃分明確：手術區每24小時清潔消毒一次，連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時進行清潔消毒處理

2、凡進入手術室的人員更換手術室專用的衣、帽、口罩、鞋，嚴格遵守無菌技術操作規程。無菌手術和感染手術應分開進行，如在同一手術間進行，應先安排無菌手術，再安排感染手術。手術器械、器具及物品應“一人一用一滅菌”，在有效期內使用

3、麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒” 產房人流室

1、區域相對獨立、分區明確，臨近母嬰室和新生兒室；建議產房（人流室）使用面積不少于20㎡，每間產房至多擺放二張產床

2、凡進入產房（人流室）人員應更換專用衣、帽、一次性醫用外科口罩、鞋，嚴格執行無菌技術操作。接觸產婦所有診療物品應“一人一用一消毒或消毒”，產床上的所有織物均應“一人一換”

3、刷手間水龍頭采用非手觸式，擦手毛巾一人一用一滅菌

4、對傳染病或疑似傳染病的產婦及未進行經血傳播疾病篩查的產婦，應采取隔離待產、隔離分娩，按消毒隔離制度及規程進行助產，所有物品做好標識單獨處理。分娩結束后，分娩時應嚴格進行終末消毒

5、接生或助產前進行外科手消毒、戴無菌手套

6、醫務人員患有手臂部皮疹、腹瀉、呼吸道感染等感染性疾病時應暫時調離接觸病人的崗位

7、保持空氣清新，每日通風2次，每次大于30分鐘，每日至少空氣消毒2次，地面與物體表面，應保持清潔、干燥，每日用500㎎／L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，遇明顯污染隨時去污與消毒，清潔用具專室專用，標識清楚，使用后清洗消毒

8、每季一次空氣培養（細菌菌落總數4cfu／15min *90㎝平皿，物體表面及醫務人員受細菌總數5cfu／c㎡）

消毒供應室

·對所有需要滅菌后重復使用的診療器械進行回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應 ·清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌方法、程序正確 ·清洗消毒設備及設施與工作量相匹配并符合國家相關規定 ·供應室條件不具備的可委托經省級衛生計生行政部門驗收合格的醫院消毒供應中心進行清洗滅菌

·配備相應的個人防護用品

針灸科

1、針灸科做到通風良好，保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有手衛生設施用品

2、進行針灸穿刺操作時嚴格執行無菌技術操作規程，正確進行創此部位的皮膚消毒;針灸針具（梅花針、三棱針、小針刀）做到“一人一針一用一滅菌”

3、一次性使用針灸針不得重復使用，用后按醫療廢物處理；可重復使用針灸針使用后按規定進行清洗、滅菌

治療室、處置室、換藥室

1、清潔、污染區分區明確，通風良好，保持室內物體表面、地面清潔。室內應設手衛生設施，手消夜應標啟用時間，有效期內使用

2、治療車、換藥車分層使用，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室時應配有快速手消毒劑

3、各種治療、護理按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等不得進入換藥室應就地（診室或病房）處置 重點環節----安全注射

1、嚴禁在非清潔區域進行注射準備

2、“一人一針一管一用”包括皮試、胰島素注射、免疫接種等，禁止只換針頭不換注射器

3、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，超過2小時后不得使用；開啟的各種溶媒不得超過24小時，滅菌物品（棉球、紗布）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝

4、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周滅菌2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天 超聲檢查

一、探頭

1、凡經患者完整皮膚、黏膜或食道、直腸、陰道等體腔進行超聲診療探頭應做到一人一用一消毒

2、發經皮膚黏膜進行穿刺、活檢、置管、注射藥物、手術等進入人體無菌組織、器官的探頭、光源、導線等超聲醫療用品，使用前應達到滅菌

3、每班次檢查結束后，應對超聲探頭進行徹底清潔、消毒處理，干燥保存 探頭使用注意事項

1、斷電插拔

2、禁止撞擊

3、保持干燥、潔凈環境

4、使用合適的耦合劑

5、軟物擦拭清潔（75%的酒精）

6、避免外界儀器的振動損壞

7、禁止浸入液體

8、避免在強電磁干擾的地方使用

二、物體表面：

診療床、儀器表面應保持清潔，當被患者血液、體液污染時，應及時采用吸濕材料去除可見污染物，再進行清潔和消毒。診療床可用含有效氯500㎎／L的消毒液進行擦拭；超聲診療儀采用一起說明書允許使用的消毒液進行擦拭

三、皮膚、黏膜：

1、患者完整皮膚進行超聲時，無需皮膚消毒

2、患者有開放性傷口、皮膚病或者皮膚感染性疾病或經皮膚粘膜穿刺、活檢、置管、注射藥物進行超聲時，要對受檢部位進行皮膚消毒

四、消毒方法

1、接觸患者完整皮膚的超聲診療探頭聲透鏡部分，每人次使用后75%的酒精消毒

2、接觸患者破損皮膚、黏膜或經食道、陰道、直腸等體腔進行超生檢查的探頭聲透鏡部分，使用時外套隔離膜，用后75%的酒精消毒

3、進入人體無菌組織、器官的探頭、光源、導線等超聲醫療用品，使用前必須采用低溫滅菌方法進行滅菌，使用后進行清潔和消毒

·物體表面：診療床、儀器表面應保持清潔，當被患者血液、體液污染時，應及時采用吸濕材料去除可見污染物，再進行清潔和消毒。診療床可采用含有效氯500㎎／L的消毒液進行擦拭；超聲診療儀采用儀器說明書允許使用的消毒液進行擦拭 ·皮膚、黏膜

1、患者完整皮膚進行超聲時，無需皮膚消毒

2、患者有開放性傷口、皮膚病或皮膚感染性疾病或經皮膚粘膜穿刺、活檢、置管、注射藥物進行超聲時，要對受檢部位進行皮膚消毒

留置尿管

·細菌入侵機制

1、污染導尿管或尿道外口細菌種植于膀胱 ·使用合格的導尿管、導尿包

·置管時做好尿道外口的消毒、無菌技術操作 ·留置尿管期間，注意尿道外口的清潔消毒

2、沿導尿管內腔上行感染膀胱 ·醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生

·最大限度的保持密閉系統的完整、通暢，任何時候均應保持尿袋低于膀胱水平防止尿液逆流

·盡量避免膀胱沖洗（前列腺或膀胱手術后列外）

·無需頻繁更換導尿管，若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破環和出現尿路感染時，立即更換導尿管

·清空集尿袋時，遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口碰到收集容器

·正確采集尿標本-----小量標本進行微生物病原學檢測時，消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口

3、導尿管與尿道粘膜間細菌生長繁殖并上行感染膀胱 ·動作輕柔，避免損傷尿道粘膜

·盡量減少更換尿管次數，特別是不要定期更換，若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞和出現尿路感染時，立即更換導尿管 ·每日清潔或沖洗尿道口 ·細菌生物膜：是指附著于有生命或無生命物體表面被細菌胞外大分子包裹的有組織的細菌群體。絕大多數細菌是附著在有生命或無生命物體的表面，以生物膜方式生長，而不是以浮游方式生長

第五篇：醫院感染預防控制

醫院感染預防控制 標準操作規程

病區環境清潔消毒SOP

一、空氣

1．開窗通風，降低空氣微生物密度。每日上、下午開窗通風1～2次，每次20～30分鐘；

2．不宜開窗通風(如室外塵埃密度較高或極度寒冷時)，必要時(如收治了肺結核患者)可使用動態空氣消毒器(有自動顯示累計消毒時間的不需要單獨登記)，并正確估算儀器的數量，必要時行效果評價；

3．不建議紫外線照射或消毒劑噴灑方法消毒空氣。

二、墻面、門窗和地面

(一)墻面和門窗

1．應保持無塵和清潔。

2．通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時，應立即使用1000mg,／L含氯消毒劑擦拭；

3．各室抹布應分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置；

(二)地面

1．所有地面包括走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天用清水或清潔劑濕式擦拭，每個拖布清潔面積不超過20m2；

2．地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時，應立即使用1000mg／L含氯消毒劑擦拭；

3．不同區域(污染與半污染區、清潔區)使用的清潔工具，分開放置，每天500mg/L含氯消毒劑消毒1次，清洗后懸掛備用。

三、醫療與生活物品

(一)使用中的醫療器械如呼吸機、監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、心電圖機，每天清水擦拭1次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板，每天清水擦 拭1次。

(二)護理站桌面、患者的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用含有效氯500mg／L消毒劑消毒30分鐘。

(三)病人出院、轉科(院)、死亡等離開后，對床單元應使用500mg/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。

(四)電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等保持清潔，必要時使用75％酒精擦拭消毒。

1．物體表面沒有明確污染時，只需用干凈的清潔用具，清水擦拭即可；有明顯污垢時，如血跡、痰跡、嘔吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋作用30分鐘，然后對整個區域進行有序的擦拭消毒。

2．每日清潔消毒應按順序進行：從治療室即清潔區開始，依次為辦公室、值班室、病房、走廊、廁所，最后是盥洗間即污染區。拖把應分類分色分室使用。

四、多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發時，地面及物品應使用500mg／L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板每天采用75％酒精擦拭。

注：使用腐蝕性的消毒劑如含氯制劑，擦拭作用30分鐘后應使用清水擦拭。醫院常用物品清洗消毒SOP

一、手術器械及其相關物品

(一)清洗：全自動清洗消毒機清洗；手工清洗按照去污六步驟清洗；復雜及管腔器械使用超聲清洗機加酶清洗；

(二)滅菌：壓力蒸氣滅菌或環氧乙烷滅菌或過氧化氫等離子體滅菌或采用2％戊二醛溶液浸泡10小時，(浸泡器械必須經無菌水沖洗干凈后方可使用)。

注：銳利器械(含剪刀、刀片、穿刺針等)及縫線嚴禁戊二醛浸泡滅菌。

二、病區常用物品

(一)病區換藥碗、彎盤等：在病區處置間流動水沖洗，去除明顯血液等污染物后密閉；由供應室集中清洗后壓力蒸汽滅菌；

(二)杯鉗罐：用后密閉；由供應室集中清洗后壓力蒸汽滅菌；有消毒液的每周更換2次；干式保存則每4—6小時更換、有污染時隨時更換。

(三)體溫表：集中使用的體溫表每次使用后需進行清洗消毒處理。

1．清洗：流動水清洗擦干，使用手工或甩表機甩表后浸泡消毒；

2．消毒：含氯消毒液500mg/L蓋盒浸泡30分鐘，流動水沖洗，紗布擦干，使用前質檢同時75%酒精棉球擦拭后使用。消毒液每日更換。

(四)各種盛消毒液的玻璃瓶：棄去消毒液，密閉；由供應室集中清洗壓力蒸汽滅菌；每周滅菌2次。

(五)吸引瓶、引流瓶：

1．清洗：流動水沖刷洗、干燥(可以自行選用不同方法，減少水分，目的是保證浸泡消毒的消毒液不被稀釋，確保消毒效果)；

2．消毒：熱力消毒90℃5分鐘或含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘，清水沖凈，晾干備用。

(六)餐具

1．清洗：用洗滌劑擦洗，清水沖洗干凈；

2．消毒：煮沸10－20分鐘或流通蒸汽消毒20分鐘。

(七)痰盂、便器：

1．清洗：流動水沖刷洗、晾干；

2．消毒：含氯消毒液500mg／L浸泡30分鐘，流動水沖洗或熱力消毒90℃3分鐘。

(八)塑料及橡膠類(含超聲霧化器、呼吸機管路、濕化瓶)：

1．清洗：流動水沖刷洗、干燥；

2．消毒：自動清洗消毒機90℃5分鐘或新生成氧化電位水沖洗浸泡10－15分鐘或含氯消毒液500mg／L浸泡30分鐘后，新鮮蒸餾水沖凈消毒液，置于滅菌容器干燥保存備用；

(九)氣管內套管：

1．清洗：流動水清洗、干燥；

2．消毒：自動清洗消毒機90℃5分鐘或煮沸消毒10－20分鐘或新生成氧化電位水沖洗浸泡10—15分鐘或洗必泰醇消毒液浸泡30分鐘或過氧化氫浸泡30分鐘。

(十)止血帶：

1．清洗：流動水清洗、擦干；

2．消毒：送供應室集中處置或含氯消毒液250mg／L浸泡30分鐘，清水沖凈擦干一用一消毒或酒精擦拭。

(十一)熱水袋、冰袋、橡皮氣圈及橡皮中單：

1．流動水清洗、晾干；

2．必要時用含氯消毒液250rng／L擦拭，作用30min后，流動水沖凈，晾干備用。

(十二)血壓計、袖帶、聽診器袖帶：

1．清洗、晾干；

2．血壓計及聽診器適時用75％乙醇或250mg／L含氯消毒液擦拭。

三、麻醉用具處置

(一)一次性用具如：牙墊、氣管插管、各種穿刺包、穿刺針、換能器等用后按醫療廢物處置。

(二)麻醉喉鏡片清洗擦干后浸泡于500mg／L含氯消毒劑中消毒30分鐘或熱力消毒(90℃5分鐘)或壓力滅菌。

(三)呼吸囊：用清水洗凈晾干備用。

(四)硅膠螺紋管：

1．上清洗機按管道清洗流程清洗后備用。

2．流動水清洗后經氧化電位水或500mg／L含氯消毒劑浸泡30分鐘或低溫等離子或環氧乙烷滅菌。

(五)可視喉鏡、支氣管鏡用后按消毒內鏡處理。

注：消毒設備(床單位消毒機、內鏡清洗消毒機等)按照設備使用說明使用，并定期維護。

手衛生SOP

一、手衛生設施

(一)采用流動水洗手，手術室、產房、重癥監護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關。

(二)肥皂或者皂液：固體肥皂應保持肥皂及皂盒的清潔與干燥；皂液宜使用一次性原裝的擠壓式液體皂，如使用分裝液體皂，容器必須保持清潔，并每周至少消毒一次。皂液有渾濁或變色時應及時更換，并清潔、消毒容器。

(三)干手設施：提倡使用一次性紙巾，或用于手毛巾(一用一消毒，并干燥)，避免造成二次污染。

(四)配備合格的快速手消毒劑，并放置在醫務人員便于取用的位置，包括流動使用診療車上。

二、衛生洗手

(一)洗手用品：洗手液(皂液)、可拆卸重復使用的皂液容器、固體肥皂及有篩孔皂盒、一次性抽紙巾或干手毛巾、護膚用品。

(二)洗手指征

1.接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

2.直接接觸病人前后，接觸不同病人之間；穿脫隔離衣前后；

3.戴手套前、脫手套后進行衛生洗手(戴手套不能替代洗手)；

4.進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

5.處理藥物及配餐前；

6.手有可見的污染物或者被病人的血液、體液等蛋白性物質污染后；

(三)洗手方法

1.濕手：用水打濕雙手；

2.涂皂：取適量皂液涂抹所有手部皮膚；

3.揉搓：認真揉搓雙手，按照六步法洗手，時間不得少于15秒；見圖1．

4.沖洗：用流動水沖洗、清洗雙手； 5.干手：用紙巾或干手毛巾干燥雙手。6.護膚：適量護膚用品護手。圖1 六步洗手法：

三、衛生手消毒

(一)消毒用品：符合規范的一次性使用速干手消毒劑(二)消毒指征

1．檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

2．出人隔離病房、重癥監護病房等重點部門前后；

3．需雙手保持較長時間抗菌活性時；

4．為不同病人進行診療之間；從同一病人污染部位移動到清潔部位時；手部無明顯污染物時。

5．接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

6．雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

(三)消毒方法

1．取2—3ml的速干手消毒劑于掌心；

2．涂抹手的所有皮膚，揉搓方法參照六步洗手法，揉搓時間至少15秒；

3．揉搓時，保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥；

4．符合上述消毒原則每5、6條者，應先洗手，然后再進行衛生手消毒。

四、外科手消毒

(一)衛生用品：指甲剪、消毒皂液、非手觸式清洗液出液器、一次性外科手消毒劑、無菌巾、滅菌洗手刷、計時鐘

(二)外科手消毒原則：

1．先洗手、后消毒；

2．進行各類手術前均應進行外科洗手和外科手消毒；

3．手術中和不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科洗手和外科手消毒。

(三)外科手清洗、消毒方法

1．洗手方法

①洗手之前應當先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖；

②取適量的清洗液清洗雙手、前臂和上臂下1／3，并認真揉搓。清潔雙手時，應清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；

③流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1／3；

④使用無菌巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1／3。

2．消毒方法

取適量的免沖洗手消毒劑涂抹雙手的每個部位、前臂和上臂下1／3，并認真揉搓直至消毒劑干燥，至少消毒二遍。(手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。)

(四)注意事項

1．在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部；

2．洗手與手消毒雙手相互揉搓要充分；

3．術后摘除外科手套后，應用清洗液清潔雙手；

4．用后的清潔指甲用具、揉搓用品等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。

醫務人員職業暴露預防及處理SOP

一、職業暴露的預防

1．醫務人員在進行侵襲性診療、護理、實驗操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

2．禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

3．手術中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫務人員。

4．使用后的銳器應當直接放人耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。

5．醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療、護理和實驗操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行手消毒。

6．在診療、護理、實驗操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

7．處理污物時嚴禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到垃圾袋中向下壓擠廢物，以免被銳器刺傷。

8．所有被血液、體液污染的廢棄物均焚燒處理。

醫院感染暴發事件報告及處置SOP

一、醫院感染暴發的報告

1、出現醫院感染暴發流行趨勢時，臨床科室經治醫師立即報告科主任，同時報告醫院感染管理科，確認后及時報告分管院長，并通報相關部門。

2、經醫院調查證實出現以下情況時，醫院應于12小時內報告本市醫院感染質控中心、衛生行政部門和疾病控制中心。

①5例以上疑似醫院感染暴發。

②3例以上醫院感染暴發。

3、當地衛生行政部門接到報告后，應當于24小時逐級上報至省級衛生行政部門。

4、省級衛生行政部門接到報告后組織專家進行調查，確認發生以下情形的，應于24小時內上報至衛生部。

①5例以上醫院感染暴發。

②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。

⑧由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

5、發生以下情形時應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)》的要求進行報告。

①10例以上的醫院感染暴發事件。

②發生特殊病原體或新發病原體的醫院感染。

③可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫院感染。

二、醫院感染暴發的處置預案

1．臨床科室發現3例或3例以上同種同源感染病例(包括癥狀相同或病原體相同等)，應及時上報感染管理科。

2．醫院感染管理科接到報告后應立即到現場核查，在確認醫院感染暴發時應立即報告院領導和上級有關部門。

3．查找感染源及傳播途徑，隔離相關病人，加強消毒，必要時關閉病房。

4．制定控制措施，分析調查資料，寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

三、醫院感染暴發的具體調查步驟

1．成立調查小組

調查小組由分管院長、感染控制人員、醫院流行病學專家、感染發生部門科主任及護士長、微生物學專業人員、藥物學專業人員、后勤保障部主管等。

2．對醫院感染暴發病例進行查看，了解病史、核查實驗室檢查結果，開展相應的流行病學調查。

3．進行核實會診，確認是否為真正的醫院感染暴發或流行的存在。

4．調查感染暴發流行的起始時間及醫院感染傳播方式，列出潛在的危險因素。

5．根據調查情況，制定臨時控制措施。如隔離感染源或可疑感染源或保護性隔離其他患者等。必要時可采用停止手術或關閉病房等措施。

6．根據感染暴發或流行的調查和控制情況，實時調整相應控制措施并及時完成調查報告。

7．調查小組向醫院感染管理委員會遞交書面報告。

注：

醫院感染暴發的定義：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

醫院感染暴發傳播方式：共同來源、帶菌者傳播、交叉感染、空氣傳播或其他方式。

醫療廢物管理SOP

一、分類收集

1．各醫療廢物產生地設有放置醫療廢物區域，并以文字標明醫療廢物名稱。

2．將醫療廢物分別放入帶有“警示”標識的專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用銳器盒內，不得再取出。

3．醫療廢物收集容器盛裝量達到3／4時，應有效封口。

4．病原體培養基、標本、菌種和毒種保存液，應先消毒，再按感染性廢物處理。

5．隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物及生活廢物，應用雙層專用包裝物，并及時密封。

二、運送

1．運送醫療廢物人員在運送時，應穿戴防護用品(防護服、防護鞋、口罩、帽子、手套，必要時戴防護面罩)。

2．運送醫療廢物人員每天按規定的時間、路線運送至暫存地。

3．運送前應檢查醫療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄漏、擴散。

4．運送車輛要有防滲漏、防遺散設施，易于清潔、消毒。

5．運送結束，及時清潔消毒運送工具。

三、暫存、登記

1．各醫療機構應有醫療廢物暫存地，暫存地遠離醫療、食品加工、人員活動區；防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、防滲漏；易于清潔消毒。

2．醫療廢物暫存地應專人管理，應有“警示”標識和“禁止吸煙、飲食”的標識。非專業人員不得接觸。

3．病理性廢物應低溫貯存或防腐保存。遇有手術切除的殘肢時由殯儀館火化，或作為病理性廢物收集。胎兒遺體、嬰兒遺體納入遺體管理，依照《殯葬管理條例》的規定，進行妥善處置，嚴禁將胎兒遺體、嬰兒遺體按醫療廢物實施處置。

4．醫療廢物在暫存地存放不得超過2天。

5．醫療廢物轉出后對暫存地及時清潔、消毒。

6．產生和運送醫療廢物的部門，對醫療廢物來源、種類、重量、時間、去向、經辦人簽名進行登記，登記資料保存3年。

四、處置

1．醫療廢物應由縣級人民政府環保部門許可的醫療廢物處置單位進行處置。醫療廢物不得自行處理，禁止轉讓、買賣。