第一篇：第三季度提高護士觀察病情能力

婦產一科第三季度重點工作 加強專科學習，提高護士能力之工作方案

為了貫徹落實醫療衛生“進一步改為善醫療服務行動計劃”提升護理質量，確保護理安全。全面貫徹落實“優質護理服務”深化優質護理服務內涵, 我科開展“個性化軟性服務”;充分發揮專科護理小組作用，積極防治術后并發癥;抓好專科學習培訓和查房，提高護士專科技術素質。制定科室具體工作安排計劃，成立領導小組，由科主任和全體醫生共同監督、全體護士共同參與進行實施。根據護士能級對應、護士層級管理的原則，進行傳幫帶，現制定提高護士臨床觀察能力小組：

組長:張勝玲

副組長: 王志紅

成員：王利敏 婁南南 丁豆豆 一實施步驟：

開會宣傳、統一思想

對于護士的要求除具備嫻熟規范的專科技術操作外，還要具備獲取知識的能力，敏銳細致的觀察能力.它不僅反映護士工作的責任心和實際工作能力，同時也是衡量護理質量的重要標志之一，為此科室通過召開全體護士會議，把提升的主題告知每一位護士，并讓護士制定自己的提升計劃，人人相互督導，護士長和質控組長承擔檢查和督導小組，首先制定專科知識學習計劃，業務學習、疑難病例分析等、通過參與討論，總結和豐富相關疾病知識，提高對相關疾病進展的認識，保障了優質護理落實到位,加強對疾病潛在和現存護理問題的了解，從而提高觀察病情的能力 制定領導小組職責

（1）能熟練掌握專科理論知識、基礎護理、專科護理及常用急救技術。（2）能獨立準確評估、判斷和處理本專業護理問題。

（3）協助護士長做好病房優質護理工作，每天提問并指導護士觀察的內容，并進行評價。

（4）月底進行本工作總結，評價每位護士觀察病情能力提升進度和每位護士下步努力的方向 二：具體實施細則:（1）由于本科護士上班的年限和業務技術水平的差距，導致有的護理人員欠缺臨床觀察力與思維能力，沒有預見性。

(2)低年資護士對疾病的各種臨床改變缺乏應有的感知，對一些重要的臨床改變不能準確判斷和預測，由此要教導護士觀察病情是一項比打針發藥更難得基本工。

（3）護士缺乏自覺學習主動性，不能主動和有意培養鍛煉自己的觀察能力，導致工作只是單純的執行醫囑和書寫護理記錄單。

（4）尤其是新進護士：年資低的護士專業知識水平掌握有限，需要重點培養。

（5）部分護士工作情緒浮躁，缺乏及時發現問題、分析問題、解決問題的能力

（二）制定護士能力總體評價要求

1、護士不但要具有高尚的職業道德和嫻熟的業務技術，還要具有高度的責任心、愛心、慎獨精神、以及對病情細致觀察、耐心照顧的態度。

2、熟悉一般的護理技能外，還需要掌握常見技術操作并發癥的臨床表現和處理應急措施，治療護理過程中必須隨時觀察病情的變化。

3、還要有急診意識，對于復合傷病人病情變化快，因此搶救、操作中

要做到“穩、準、快”，熟悉操作常規，明確搶救程序，力求爭分奪秒。

4、全體護士認真學習專科疾病知識：危重病人護理常規，常見技術并發癥觀察和處理，認真書寫學習筆記和疑難病例分析總結經驗。

5、護士需要了解病情及治療過程、根據病情能提出護理問題及其相關因素，制定相關護理措施。

6、護士要養成眼勤、腿勤、嘴勤的習慣，遇見問題多咨詢醫生和年資高的護士。(三)具體實施措施

1、針對2017年07月01號召開(如何提高護士觀察病情變化的能力）的全體護士工作會議，進行隨機提問，了解護士對提高護士觀察病情能力工作的認識，是否改變思想，提高認識,布置實施方案。

2、全體護士認真書寫每月護理查房病歷一份20號以前完成。寫完由質控組長王茜月底進行質控檢查，指出書寫缺陷，評價對該疾病認識的掌握程度，指導護理問題及其護理措施書寫缺陷，進行改進措施的指導，提高護士對專科疾病知識的掌握。

3、制定業務學習計劃，新進護士和年資低的護士參與學習和書寫，并在月底業務學習和專科疾病討論會上進行講解學習。

4、全面貫徹落實優質護理服務，護士每天對分管病人全面評估，掌握特殊病情變化和相關檢查，及時發現病情變化，護士長和質控組長進行床邊查房提問護士是否全面掌握病情變化。

5、護士長每天帶領護士進行大查房，告知危重病人存在的潛在并發癥，以充實護士知識和對該疾病的認識，提高護士對疾病并發癥的預見性。

6、護士每天在晨交接班時認真聽并記錄醫生的討論，利用每個可以獲取信息的機會，護士長和質控組長也利用晨交接班時，把重點病人可能

出現的的情況，讓護士做到心中有數，提高警惕性和敏銳性，以便讓護士深入去了解病情，而不是機械的執行醫囑，養成了發現特殊情況時及時報告醫生。(四）鞏固措施階段 一：做好傳、幫、帶

工作要求：質控護士能熟練掌握基礎護理、專科護理及常用急救技術，能獨力準確評估、判斷和處理本專業護理問題，協助護士長做好病房優質護理工作，每天上午治療結束后提問并指導護士觀察的內容，并進行評價。月底協助護士長進行工作檢查評價，提出改進措施。

五、季度（8、9月）持續改評價措施階段

1、針對不同層級護士制定詳細周密的工作計劃，條件許可下，爭取每年有一名護士進修學習，積極接受新知識，開展新項目。護士爭取每年一次外出短期學習機會，接受新知識，鞏固現有專科護理知識，從而具備較強的觀察病情變化的能力。

2、每月底會議總結、反饋、整改好的持續改進，護士長和質控組長書 寫本方案工作報告。

3、充分發揮專科護理小組作用，對高危病人能及時做好風險評估，指 導護士正確進行專科護理觀察記錄和落實各項護理措施，并根據病人需 要及時進行專科護理會診，在防治術后并發癥的發生上發揮了積極作用。

4、加強“重點患者管理”對新入院病人、高危孕產婦、危重病人、老年病人、術后病人列入交班重點，責任小組長、護士長應每天進行查房，及時了解病情，指導處理護理問題。

5、加強“重點環節質量風險管理”如高危孕產婦產前、產后觀察，對手術術前后的交接、巡視、病人特殊用藥及管道的安全護理措施的落實。4

壓瘡和高齡婦科術后深靜脈栓塞的預防等做到每個工作環節執行認真細致嚴謹，其他體現“有章可循”重在事前控制，防患于未然。總之，護理人員要強化現代護理角色地位，加強護理人員的整體素 質，強調護理人員-病人-環境-社會的整體配合，懂得心理護理的重要性

和方法，把每個環節抓好，有效地管理措施，加強護理安全管理力度，為婦產科患者營造一個更加安全，更能體現人文關懷的住院環境和氛圍取得了較好的社會效益和經濟效益。

2017-07-01

第二篇：提高護士觀察病情能力實施方案

新生兒科提高護士早期識別和觀察病情變化的能力和持續改進措施

一、具體方案：

由于我科是新生兒重癥監護無陪護病房，患兒病情變化快,對于護士的要求除具備嫻熟規范的技術操作外，還要具備獲取知識的能力，敏銳細致的觀察能力.它不僅反映護士工作的責任心和實際工作能力，同時也是衡量護理質量的重要標志之一，為此科室通過召開全體護士會議，把提升的主題告知每一位護士，并讓護士制定自己的提升計劃，人人相互督導，護士長和質控組長承擔檢查和督導小組，首先制定專科知識學習計劃，業務學習、疑難病例分析等、通過參與討論，總結和豐富相關疾病知識，提高對相關疾病進展的認識，保障了優質護理落實到位,加強對疾病潛在和現存護理問題的了解，從而提高觀察病情的能力。

二、科室概況:我新生兒科自2002年年12月成立以來，在院領導的高度關心和重視下由原來的5名護士逐年增加至現有護士14名，主管護師2名、護師2名，1-3護士4名，2-5年護士6名，使床護比提升至1:4，保障了優質護理落實到位，同時保障了病人的安全。根據護士能級對應的原則，進行傳幫帶，由此制定提高護士臨床觀察能力小組：

組長:范秀花

副組長:黃莉惠

成員：王淑敏 孫玉玲 白塞玉 陳思 張彥彥 蔣會麗 三：具體實施細則:(一）新生兒素質的培養及能力評價要求

1：由于有的護理人員欠缺臨床觀察力與思維能力，沒有預見性，不熟悉新生兒科疾病的病理生理過程，從而對疾病的各種臨床改變缺乏應有的感知，對一些重要的臨床改變不能準確判斷和預測，由此要教導護士觀察病情是一項比打針發藥更難得基本工，護士要從一開始就有意培養鍛煉自己的觀察能力，尤其是著重培養新進護士：湯莎莎、張俊杰、許孝敬等年資低的護士養成眼勤、腿勤、嘴勤的習慣，遇見問題多咨詢醫生和年資高的護士。

眼勤:敏銳的觀察每一個病情細節的改變。

腿勤:多巡視每一位患兒每一時刻的病情變化。

嘴勤:多問幾個為什么?多與醫生交流，早報告、早處理。

（二）新生兒科護士能力總評價要求

1：新生兒科的護士不但要具有高尚的職業道德和嫻熟的業務技術，還要具有高度的責任心、愛心、慎獨精神、以及對新生兒細致觀察、耐心照顧的態度

2：護士熟悉一般的護理技能外，還需要掌握新生兒急救復蘇技術，呼吸道清理，必須隨時觀察病情的變化并嚴格執行消毒隔離措施

3：護士還要有急診意識，重癥患兒的疾病來勢猛，發展快，需要緊急救治。因此，在操作中要做到“穩、準、快”，熟悉操作常規，明確搶救程序，力求爭分奪秒。

4：全體護士認真學習新生兒科疾病知識：危重新生兒護理常規，新生兒常見技術并發癥觀察和處理

5:了解病情、熟悉護理要點，是提高觀察病情的要點(三)具體措施

1：2015年3月30號召開(如何提高護士早期識別和觀察病情變化的能力和持續改進措施）的全體護士工作會議，提高護士對整改工作的認識，改變思想，提高認識,布置實施方案。

2：全體護士認真書寫每月護理查房病歷一份，寫完由質控組長黃莉惠或蔣慧麗進行質控檢查，指出書寫缺陷，評價對該疾病認識的掌握程度，指導護理問題及其護理措施書寫缺陷，進行改進措施的指導，提高護士對專科疾病知識的掌握

3：制定業務學習計劃，新進護士和年資低的護士參與學習和書寫，并在月底業務學習和專科疾病討論會上進行講解

4：全面貫徹落實優質護理服務，護士每天對分管患兒全面評估，掌握患兒特殊病情變化和相關檢查，及時發現有無病情變化，護士長和質控組長進行床邊查房提問護士是否全面掌握病情變化

5：護士長帶領護士進行查房，告知特殊患兒存在的潛在并發癥，以充實護士知識和對該疾病的認識

6:護士可以在晨交接班時認真聽并記錄醫生的討論，利用每個可以獲取信息的機會，護士長和質控組長也利用晨交接班時，把患兒可能出現的的情況，講解給所有的護士，讓護士做到心中有數，提高警惕性和敏銳性，以便讓護士深入去了解病情，并要求護士經常去觀察每一位患兒的皮膚顏色、呼吸節律、頻率、深淺、肌張力、吸吮、吞咽、大小便、精神反應等，而不是機械的執行醫囑，養成了發現特殊情況時及時報告醫生。

(四）評價措施

護理組長：蔣會麗

黃莉惠

1:工作要求：能熟練掌握基礎護理、專科護理及常用急救技術，能獨力準確評估、判斷和處理本專業護理問題，協助護士長做好病房優質護理工作，每天10:00床邊提問并指導護士觀察的內容，并進行評價。月底協助護士長進行工作檢查評價。提出改進措施

2:成員護士：蔣會麗

評價：具有較強理論知識基礎，能協助護士長及護理組長做好科室護理質量持續控制工作。帶教評價護士 許孝敬工作

3：成員護士：孫玉玲

評價：具有較強理論知識基礎，掌握提高護士觀察病情能力管理制度，監管到位。能協助監管護士丁連杰工作。

4：成員護士：王淑敏

評價：具有扎實的護理理論基礎及實際操作能力，責任心強，能提出具有針對性解決問題的能力，能部分協助護士長做好病房護理質量管理。協助監管護士張俊杰工作

5：成員護士：白賽玉

評價：能掌握新生兒疾病護理知識，有較好的實際操作能力及良好的溝通能力，但危重患兒護理相關知識仍需進一步加強。協助監管護士付笑笑工作

6：成員護士：陳思

評價：能掌握新生兒一般疾病護理知識，接受能力強，實際操作能力及危重患兒護理和溝通能力薄弱，仍需進一步加強規范化培訓，協助監管護士湯莎莎工作

6：成員護士：張彥彥

評價：能掌握新生兒一般疾病護理知識，接受能力強。工作細心，協助監管護士牛夢娜工作

五、持續改進措施評價措施

1:針對不同層級護士制定詳細周密的工作計劃，條件許可下，爭取每年有一名護士進修學習，積極接受新知識，開展新項目。護士爭取每年一次外出短期學習機會，接受新知識，鞏固現有專科護理知識，從而具備較強的教學能力。

2：加強職業道德培訓，將職業道德培訓納入每年培訓計劃中，提高護士素養及責任心。

3；月底會議總結、反饋、整改好的持續改進

第三篇：神經外科病情觀察_副本

神經外科病情觀察 新疆心腦血管病醫院神經外科

觀察病情是護士的基本職責是護理危重患者的前提神經外科病人的特點是急危重病情惡化快延誤診斷后果嚴重病人急性期死亡率高主要死亡原因顱內高壓腦疝上消化道出血感染ARDS急性腎功能衰竭所以要求我們護士要有高度的責任心 護士在病情觀察中的重要性 護理工作與疾病的診斷有著不可分割的內在聯系護理工作的主要任務之一就是對病情進行詳細的觀察診斷的確立正是以充分掌握病情為基礎的護士與病人接觸多時間長對病情的觀察有連續性因此能夠為診斷提供線索和依據有時觀察到的每個問題會對確定診斷起到關鍵性的作用所以作為一名護士應該把病情觀察看成一項比打針發藥更重要的基本功努力當好醫生診斷疾病的助手和參謀 1保持呼吸道通暢維持正常氣體交換 2維持血流動力學穩定保持正常腦灌注 一病情觀察基本原則

二對監護對象的評估

評估要點 有無危及生命的情況需緊急處理如休克低血壓呼吸道阻塞 有無嚴重的潛在性疾病或合并癥如下肢靜脈血栓形成冠心病肺心病等 有無顱內壓增高導致腦疝的可能后顱窩占位腦出血量超過30毫升顳葉腦挫裂傷等 影響病情預后的不良因素

一般情況高齡心臟疾病糖尿病既往有卒中病史 神經科情況意識障礙認知障礙腦干病變腫瘤病灶大等 神經外科病情監測內容

一般監測體溫脈搏呼吸血壓心電圖監測中心靜脈壓監測血氧孢和度監測 特殊監測意識眼部征象肢體功能反射檢查語言功能觀察姿態及肌張力變化顱內壓監測 其它觀察項目如各種管路的觀察與護理皮膚與粘膜觀察犈判刮锏墓鄄鞝藥物應用的觀察 一般生命體征監測當機體發生病情變化時生命體征也就隨之發生相應的改變觀察的重點應放在動態變化方面因為它們反映了整個機體的情況常是病情嚴重的信號 體溫 機休深部的平均體溫重型顱腦損傷病人并發高熱主要是中樞性高熱不論手術開顱血腫清除還是非手術治療出現腦疝或高熱應立即使用降溫毯及早期采用冬眠療法可降低耗氧量減少高熱對腦組織的損害保護血腦脊液屏障減輕腦水腫從而降低病死率及減輕致殘率改善預后早期使用降溫毯及采用冬眠療法確實能起到降低體溫的作用 表層體溫人體外周組織即表層包括皮膚皮下組織和肌肉的溫度雙足〈雙手〈軀干〈額部 深部體溫機體深部溫度心肺腦和腹部安靜時肝臟溫度最高運動時骨骼肌溫度最高 測量工具水銀體溫計電子體溫計液晶體溫計紅外線體溫計 常用測量位置口腔 禁用于昏迷及嬰幼兒 直腸腋窩 體溫正常值直腸365-377℃口腔舌下溫度363-372℃腋窩36-37℃ 體溫變化及臨床意義

體溫升高感染腦室或蛛網膜下腔出血中樞性高熱 2 體溫過低全麻后早期下丘腦損傷或瀕臨死亡的患者 3 中樞性體溫升高常見于腦干損傷腫瘤或手術所致體溫內調節中樞受損此時主要是以物理降溫為主中樞性高熱的病人常同時伴有意識障礙尿崩及上消化道出血等癥狀發熱特點是軀干溫高四肢溫度低 4 周圍性體溫升高常見于感染引起的炎癥可采取藥物或物理降溫 二 呼吸

1觀察內容呼吸運動度呼吸頻率呼吸節律呼吸深度 2正常呼吸雙側胸廓呼吸運動對稱節律勻齊深度適中頻率每分鐘12-20次 1呼吸頻率加快大于30次分高熱肺部感染哮喘缺氧－低氧血癥腦脊液酸中毒高熱中樞神經源性－基底節下丘腦延髓病變 2呼吸頻率減慢小于10次分酸中毒Cushing氏反應顱內壓增高麻醉劑胸膜炎 3潮式呼吸重癥腦缺氧雙側大腦半球病變間腦病變 4嘆氣樣呼吸橋腦上部損害 5點頭樣呼吸瀕死狀態 6間停呼吸腦炎顱內壓增高劇烈疼痛或呼吸中樞衰竭時 7深大呼吸尿毒癥糖尿病等引起的代射酸中毒 8淺快呼吸見于胸壁疾病或外傷若呼吸表淺而不規則有時呈嘆息樣呼吸見于瀕死病人 三脈搏監測內容脈率脈律脈搏強弱

1正常脈搏檢查脈搏部位為身體淺表靠近骨骼的動脈通常用兩側橈動脈 2 異常脈搏應測1分鐘正常情況下脈搏次數與心跳次數一致節律均勻間隔相等脈搏強弱一致當脈搏微弱難測得時應測心率頻率嬰幼兒130-150次分兒童110-120次人正常成人60-100次分老年人可慢至55-75次分新生兒可快至120-140次分 1脈搏增快大于100次分發熱貧血心力衰竭心律失常休克甲狀腺功能亢進 2脈搏減慢小于60次分顱內壓增高阻塞性黃膽房室傳導阻滯泮地黃中毒甲狀腺功能減退 3脈搏消失多見重度休克多發性大動脈炎閉塞性脈管炎重度昏迷病人 4節律異常間歇脈早搏二聯律及三聯律脈搏短絀或絀脈 5脈搏強弱異常洪脈見于中暑高熱病人絲脈見于大出血休克病人交替脈高血壓性心臟病冠心病心肌炎等奇脈心包填塞心包積液和縮窄性心包炎 6心率的變化是較敏感的指標是機體在應急狀態下最早發生變化的指標在動態觀察過程中我們發現在血壓下降SpO2下降呼吸紊亂的早期常有心率增快當病人的心率在短時間內增快15次以上時注意呼吸道分泌物是否增多呼吸紊亂和消化道出血等情況應及時給予吸痰保持呼吸道通暢及時抽取胃液觀察其性狀必要時送檢了解有無消化道出血等這樣可以在早期發現病情的發展 四無創血壓 血壓的監測是重要的指標是顱內壓變化的重要指標如進行性增高脈搏慢而有力呼吸慢而深提示顱內壓增高若血壓下降脈速而弱呼吸不規則提示腦干功能衰竭 1正常血壓及測量以肱動脈血壓為標準收縮壓90-140mmHg舒張壓60-90 mmHg脈壓為30-40 mmHg右上肢血壓高于左上肢測量方法肘上2-3CM松緊度以能放入1指為宜袖帶與心臟在同一水平面定部位測量 2異常血壓及臨床意義 1血壓升高Cushing氏反應兩慢一高心率呼吸減慢血壓進行性升高 原有高血壓病 2血壓降低容量不足脫水過度感染或過敏性休克中樞循環系統衰竭－延髓功能衰竭 3脈壓變化脈壓增大見于主動脈瓣關閉不全主動脈硬化等脈壓減小見于心包積液縮窄性心包炎 五血氧孢和度 正常值95-100 1監測目的提示氧輸送是否正常如下降說明需氧和供氧不平衡 2影響氧孢和度因素脈搏強弱血壓高低血紅蛋白含量度血液中的色素成份膚色及指甲過長等 六心電圖監測各種心律失常主要房顫室性早搏室上速室速及室顫等嚴重心律失常 七中心靜脈壓監測正常值3-12厘米水柱或3-9毫米汞柱 四特殊監測

一意識 1意識的定義意識是較高級的大腦功能活動人在清醒時能對周圍環境和自身內部各種變化所產生的印象與過去類似的經驗加以聯系進行比較分析作出判斷確定其意義這種功能便是意識而思維活動隨意運動和意志活動是意識活動的具體表現因此意識包括覺醒狀態和精神活動意識內容兩方面是人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力大腦皮層和腦干上行網狀激活系統對維持意識起著重要作用前者與精神活動和意識內容有關后者與覺醒狀態有關如果這些部位受損或高度抑制時即可產生不同程度的意識障礙 2意識清醒的定義患者對熟悉的人物時間地點和空間能否正確定向作為意識清醒的標準意識清醒的病人語言清楚思維合理表達明確對時間地點人物判斷記憶清楚 3意識障礙的分類及定義意識障礙是指機體對環境和自身的知覺發生障礙包括意識清晰程度下降和意識范圍的變化這兩者之間常相互重疊并存但其嚴重程度可不平行目前臨床上常將意識障礙分為意識水平下降和意識內容縮窄兩大類主要是給予言語和各種刺激觀察患者反應情況加以判斷如呼喚其姓名推搖其肩臂壓迫眶上切跡針刺皮膚與之對話和囑其執行有目的的動作等 按其覺醒程度或特殊表現分為 1嗜睡是程度最淺的一種意識障礙是一種病理性倦睡表現為持續的延長的睡眠狀態患者能被大聲呼喚或痛覺刺激喚醒且有一定的言語反應能夠執行簡單的命令醒后意識活動接近正常定向力仍完整意識范圍不縮小但對周圍環境的鑒別能力較差注意力不集中反應遲鈍刺激停止或不繼續對答又重新陷入睡眠狀態思維內容開始減少常見于顱內壓增高或器質性腦病的早期 2昏睡較嗜睡更深的意識障礙表現為意識范圍明顯縮小精神活動極遲鈍對外界無反應一般呼喚和刺激不易使其覺醒只在給予強烈的重復刺激后才能暫是轉醒醒時睜眼但缺乏表情覺醒反應不完全對反復問話僅能進行簡短模糊而不完全的答話回答時含混不清常答非所問各種反射活動存在停止刺激后立即再進入昏睡狀態 3淺昏迷覺醒狀態和意識內容均完全喪失的意識障礙不能用任何刺激使之喚醒患者表現意識喪失對高聲無反應但對強烈的痛刺激或有簡單反應如壓眶上緣可出現表情痛苦及躲避反應角膜反射咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在生命體征一般尚平穩不能回答問題或執行簡單的命令 4中度昏迷較淺昏迷重患者表現對疼痛刺激無反應四肢完全處于癱瘓狀態雖然角膜反射瞳孔對光反射咳嗽反射吞咽反射等尚存在但明顯減弱腱反射亢進病理反射陽性呼吸循環功能一般尚可 5深昏迷所有深淺反射消失患者眼球固定瞳孔散大角膜反射瞳孔對光反射咳嗽反射吞咽反射等消失四肢癱瘓腱反射消失生命體征不穩定患者處于瀕臨死亡狀態 6幾種特殊的意識障礙

1去大腦皮質狀態醒狀昏迷為一種特殊類型的意識障礙是摼跣炎刺瑪摯嬖冢

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2無動性緘默癥是由腦干上部和丘腦網狀激活系統受損大腦半球及其傳出系統正常但因皮質得不到腦干網狀結構上行激活系統足量的刺激患者處于一種緘默不語四肢不動的特殊意識狀態表現緘默無自發言語四肢運動不能對痛刺激有反應患者能睜眼貌似清醒但給予刺激也不能使其真正清醒不能講話偶可發出單詞耳語眼球固定或有追物動作但面無表情食物入口能吞咽而無咀嚼大小便失禁睡眠與覺醒節律存在多數在睡眠期間給予刺激可覺醒與去皮層綜合征區別去皮質綜合征皮質廣泛損害去皮質強直姿勢病理征無動性緘默癥網狀激活系統損害去腦強直姿勢病理征棧 閉鎖綜合癥主要由橋腦腹側雙側皮質脊髓束和皮質延髓束受損而引起中腦雙側大腦腳外23梗塞也可引起主要病因為血管梗塞亦可見地脫髓鞘疾病腫瘤或炎癥等表現為神志雖然尚好但可能癱瘓不能說話頭面咽喉不能運動而完全癱瘓因此病人不能說話無表情吞咽反射消失對他詢問有的可微微點頭或有的可用眼瞼運動或殘存之眼球垂直運動等作出是與否的回答嚴格說起來此征不等于意識障礙而是意識表達障礙 持續植物狀態指的是頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮質綜合征癥狀并持續3個月以上不見好轉者不包括像腦腫瘤等疾病在療程發展中出現的階段性植物生存狀態這類病人只是自律神經功能正常而有意識的運動感覺和精神活動喪失只是軀體生存而無智能和社會生活表達 按其意識內容縮窄程度分為 1 意識模糊cloudiness往往忽然發生意識輕度不清楚嗜睡表現為迷罔茫然為時短暫醒后定向力注重力思維內容均無變化但情感反應強烈如哭泣躁動等常見于車禍引起的腦振蕩或強烈的精神創傷后 2朦朧狀態twilightstate意識不清楚主要表現為意識范圍的縮小也就是說患者可以感知較大范圍的事物但對其中的細節感知模糊似乎在黃昏時看物體只能看到一個大致的輪廓定向力常有障礙思維內容也有變化可出現片斷的錯覺幻覺情感變化多可高亢可深沉也可緘默不語此狀態往往忽然中止醒后僅保留部分記憶常見于癔病發作時 3混濁狀態confusingstate或稱精神錯亂狀態psycho-derangement意識嚴重不清楚定向力和自知力均差思維凌亂出現幻覺和被害妄想神情緊張不安懼怕有時尖叫癥狀波動較大時輕時重持續時間也較長可惡化成淺昏迷狀態也可減輕成嗜睡狀態常見于中毒性或代謝性腦病 4譫妄狀態deliriumstate意識嚴重不清楚定向力差自知力有時相對較好注重力渙散思維內容變化多常有豐富的錯幻覺而以錯視為主常形象逼真因此懼怕外逃或傷人急性譫妄狀態多見于高熱或中毒如阿托品類藥物中毒慢性譫妄狀態多見于酒精中毒在美國未達到昏迷的意識障礙常通稱為譫妄狀態很少細分為混濁狀態精神錯亂狀態或譫妄狀態等 對意識障礙程度的判斷 1第一步給予語言刺激反應 喚醒反應 可被喚醒能對答

第四篇：精神疾病患者病情觀察

精神疾病患者由于受精神癥狀的影響，有可能不能正確客觀地反映自己的思維和情感，而且還會出現一些怪異的、令人難以琢磨的言語和行為，甚至出現沖動傷人、毀物行為；有些患者則出現淡漠、不愿與人交往等表現。嚴密觀察病情、及時掌握病情變化是護理工作的重要內容之一，細致的觀察和準確及時的記錄，便于醫護人員掌握患者的病情變化，適時地進行各項護理和治療，避免意外事件的發生。觀察內容及范圍

1.1一般情況：對人的態度冷淡或熱情、粗暴或抗拒；接觸主動與被動；有無傷人傾向；個人衛生及生活自理程序；睡眠、飲食和一般情況；對住院和治療態度。

1.2精神狀態：有無自制力；有無意識障礙；有無妄想、幻覺、錯覺及感知綜合障礙；有無自殺、自傷、毀物及逃跑企圖；情感穩定性和協調性，意志行為有無目的性；有無思維聯想散漫、不連貫；有無破裂性思維和強迫觀念；有無愚蠢、離奇、刻板，模仿動作；有無本能活動增強，精神狀態周期性變化。

1.3軀體情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓是否正常。一般健康狀況如何，有無呼吸、消化、循環、內分泌、免疫等系統疾病。

1.4治療效果及不良反應：觀察病人治療的態度、治療效果，是否出現不良反應，如皮疹、錐體外系反應，嗜睡、體重增加等。觀察方法

觀察方法包括直接觀察法和間接觀察法，首先應深入病房，對病人各種表現綜合分析，才能得到觀察結果。

2.1從與病人的交談中了解病人的思維內容：可正面與病人交談，了解病人的思維內容，也可以啟發病人自己述說，從談話中可以了解到病人的思維是否正常，答話是否切題，注意力是否集中，情感是否淡漠，還可以為病人安排一定的活動，從側面觀察病人與周圍交往情況，如探視時病人對親友的態度，與親友談話的內容或通過日記、書信、繪畫等了解病人的思維內容。

2.2從病人異常的表情、行為中觀察病情：如果病人表情緊張、恐懼或是側身傾聽、雙目圓睜，提示病人有幻聽，注意防止幻聽支配下的意外事件發生。病人睡眠時，應觀察熟睡程度，辨別病人異常呼吸。如果病人拒食，注意是否有被害妄想，疑食物有毒，若抑郁病人一反常態，病情突然好轉，情緒豁然開朗，恢復期病人突然情緒突變，往往有意外發生的可能，都要細致觀察。

2.3根據疾病特點進行觀察：新病人一般對住院不安心，應重點觀察其對治療的態度，住院病人病情突然反復或藥量較大，但無任何不良反應，應觀察有無藏藥現象，如發現病人常在門口徘徊，或跟隨工作人員，往往有伺機外走的可能。應認真交班，提高警惕。

2.4軀體疾病的觀察：精神科病人，對軀體不適常不能準確地描述，尤其是處在抑郁狀態、木僵狀態者，以及癡呆、衰退型病人，常有反應遲鈍，一些病態體征和自覺癥狀不明顯，所以一定要認真觀察，一旦病人有不適主訴，要給予足夠重視，并進行查體，不可將病人軀體不適誤認為是精神癥狀而忽視。要注意靜坐不能、失眠等表現，注意是否為藥物不良反應，護士需仔細觀察，及時與醫生溝通處理。護理記錄的內容

3.1收集護理病歷資料：患者的一般情況，入院前主要異常表現，人院時的儀態，精神狀態，軀體情況，患者對住院的態度，生活自理程度，飲食，睡眠，大小便，月經，精神癥狀如知覺、思維、行為、情感等方面的表現，特別是有無消極自殺行為，沖動傷人行為，以及逃跑情況，自知力，既往病史，藥物過敏反應史。

3.2提出護理問題：在閱讀、熟悉門診病歷的基礎上，護理人員將自己觀察病人情況與病史資料綜合分析，對病人心身健康存在的需經護理解決的問題作全面評估，確定護理問題。

3.3制訂護理方案：根據提出的護理問題及病人的生理、心理、社會地位和文化程度去制訂初步護理方案，考慮從入院到出院的整個過程包括疾病護理、心理護理和健康教育，包括需要立即執行的近期護理目標和需逐步執行的遠期預定護理目標。

3.4病情變化記錄：病人的癥狀可不斷變化，總會有新的護理問題出現，對新問題需隨時修定護理方案并作記錄，如突然興奮、抑郁、躁動以及情緒轉變等，還有逃跑、自傷、傷人及自殺企圖時，應詳細記錄過程以及處理經過；其他如睡眠、飲食情況，接受特殊檢查，工娛療法等集體活動中病人的表現及突然病情變化，探視后如有病情激動等均應記錄。并發高熱、昏迷的病人或發生意外事件差錯事故時要記錄主要原因、搶救處理經過等。根據層次進行特別護理，作特護記錄。

3.5出院前指導：患者出院前，護士對患者及家屬的心理衛生宣傳教育，如患者出院后的服藥方法、注意事項，常見不良反應觀察處理，藥物保管，復診時間，預防復發措施，病情復發的先兆表現。作息安排、飲食起居、家庭康復訓練等具體指導，并作記錄。3.6出院小結及效果評價：對患者住院期間的護理過程作全面總結，包括患者的住院天數，主要護理問題，護理措施，護理效果評價。與預期目標相對照，找出存在的問題和成功經驗。

護理記錄的要求

護理記錄的書寫，要求表格模式設計科學，實用計量單位按照國家規定的統一標準，文字書寫要簡明扼要，記錄內容要真實準確，客觀地反映病人癥狀表現和病情變化，記錄時要盡量引用病人原話，避免使用醫學術語，假出院患者要記錄目前病情，假出院時間及伴同者，帶藥情況和注意事項。假出院返院患者要記錄返院時間及伴送者，假出院期間表現，進院后的精神狀況及其他情況。轉出患者記錄轉出原因、去向及時問。轉入患者的記錄同入院記錄。個案護理查房的患者應簡要記錄查房要求及指導性查房意見。特殊標本的留取情況及重點治療，如各種穿刺、輸血、輸液、針灸、休克等治療過程中出院的問題，治療效果及不良反應，發現逃跑、自傷或有自殺企圖時，應詳細記錄言行表現。記錄應說明時間班次，并簽全名。

第五篇：責任護士病情匯報

責任護士病情匯報

一、病人基本情況

患者x床，xxx，女，x歲，2014.10.17入院，主要診斷：冠心病、缺血性心肌病，Ⅰ級護理，告病重。主管醫生：xxx。

二、入院時主要病情

患者因“活動時胸悶、氣促半年，再發加重3天”入院，于2014.10.17步入病房。T36.6, P82, R20, BP140/80。神志清楚，急性病面容。本次入院前3天，患者胸悶、氣促再發，在活動時明顯，夜間不能平臥，無胸痛，無端坐呼吸。門診心電圖示：左室肥厚，ST-T段改變。心臟超聲示：左心擴大，主動脈瓣輕中度關閉不全，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣重度關閉不全，肺動脈高壓（中—重度）。床旁快檢：BNP7451.81pg/ml(<125pg/ml)。急查生化：谷草轉氨酶AST:93↑（8~40u/L），谷氨酰轉肽酶GGT:69↑(7~32u/L)，尿酸UA:477↑(120~420umol/L)，血鉀K:2.88↓(3.5~5.3mmol/L)，其余正常。意外風險因子評分:3分，Braden評分:20分，ADL評分:90分。既往體健，無煙酒史及藥物過敏史。遵醫囑給予Ⅰ級護理，告病重。給予利尿、擴冠、改善心臟供血、強心及對癥支持治療，并向家屬告知病情危重，密切觀察病情變化。

三、入院時出現的護理問題

1、胸悶、氣促

護理措施：

① 休息：指導患者絕對臥床休息，保持病房安靜，限制探視，告知家屬、患者休息的重要性，可以降低心肌耗氧量和交感神經興奮性，緩解胸悶的癥狀。

② 遵醫囑給予呋塞米20mg、螺內酯20mg口服，觀察藥物作用及副作用。

③ 病情觀察：觀察胸悶的程度、持續時間，監測心律、心率、血壓的變化，觀察患者有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等；

④ 觀察氣促的程度、持續時間，并給與抬高床頭30°。

效果評價：患者入院第3天胸悶、氣促明顯減輕，目前仍有輕微胸悶、氣促。

2、焦慮 與胸悶、心慌發作，擔心疾病預后有關 護理措施：

① 入院時熱情接待患者，主動介紹病區環境、主管醫生、護士，鼓勵家屬陪伴，消除患者緊張和不安。② 經常巡視病房，關心病人，了解并鼓勵患者主動說出自己的需要，盡力滿足患者。③ 向患者及家屬介紹同類疾病的治愈病例，提高治療的信心。④ 為患者創造良好的休息環境，指導患者保持情緒穩定。效果評價：患者入院次日焦慮情緒減輕，能積極配合治療。

3、活動無耐力 與心功能不全、低血鉀（2.88mmol/L）有關

① 有計劃的進行護理治療，減少不必要的干擾，保證充足的休息和睡眠； ② 協助病人滿足生活需要，盡量減少體力消耗，減少用餐疲勞； ③ 遵醫囑給予氯化鉀緩釋片口服，密切檢測血鉀濃度； ④ 指導多食含鉀高的食物，如香蕉、橘子等；

⑤ 根據心功能恢復情況逐漸增加活動量，預防跌倒； ⑥ 做好基礎護理，預防并發癥發生。效果評價：患者目前生活能部分自理

四、住院期間出現的護理問題：

1、患者入院第3天出現：便秘

護理措施：

① 評估患者排便情況，如排便難易程度、次數； ② 指導患者飲水，進富含纖維素食物、水果等；

③ 遵醫囑給予理氣解毒合劑口服，觀察藥物作用及副作用； ④ 無癥狀時床邊適度活動，以不感疲勞為宜；

⑤ 指導患者建立良好的排便習慣，勿用力排便，以免發生猝死。

效果評價：患者入院第5天便秘緩解

2、患者入院第4天出現：嘔吐

護理措施：

① 遵醫囑給予胃復安10mg靜推，觀察藥物作用； ② 觀察患者嘔吐的程度，嘔吐物的性狀、量、氣味等； ③ 行飲食宣教，指導患者進清淡、低鹽低脂飲食；

效果評價：患者第5天嘔吐緩解

3、患者入院第7日出現：腹瀉

護理措施：

① 遵醫囑停服理氣解毒合劑；

② 腹瀉程度、次數，排泄物性狀、量，遵醫囑及時補充電解質； ③ 行飲食宣教，進清淡飲食，腹瀉嚴重時可暫禁食。

效果評價：患者第8日腹瀉減輕，第9日腹瀉緩解。

五、患者目前情況

患者目前無胸悶、輕微氣促，無便秘及腹瀉，嘔吐緩解，食欲尚可。

六、潛在的護理問題

（二）潛在的護理問題

1、潛在并發癥：猝死 與心肌急性缺血，局部電生理紊亂引起急性心律失常有關。護理措施：

① 嚴密觀察心率、心律的變化。

② 密切觀察患者意識及胸悶情況，如意識突然發生改變，胸悶程度加劇等立即通知醫生，配合搶救。③ 床邊備齊急救藥品及器械，如除顫儀等，隨時準備搶救。④ 隨時巡視病房，詢問患者有無不適。

2、有皮膚完整性受損的危險：與臥床、水腫、營養不良有關 護理措施 ：

① 保持床單位平整、清潔，穿松軟衣褲，溫水清洗皮膚，動作輕柔。

② 使用便盆時避免強行推、拉，保持會陰部、臀部皮膚清潔，適當抬高雙下肢。③ 加強營養，注意烹飪技巧，增進食欲。