第一篇：2、臨床路徑管理制度

XXXXXX醫院 臨床路徑管理制度

為了規范臨床診療行為，提高醫療質量和保證醫療安全，減輕患者就醫的費用，合理使用醫療資源，根據《轉發衛生部關于印發臨床路徑管理指導原則（試行）的通知》等文件精神和要求，結合我院實際，制定了臨床路徑管理制度。

第一章

總

則

一、臨床路徑的定義：臨床路徑是對無并發癥單純性疾病制定的，以病人及其疾病（或手術）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術與服務的提供作為縱軸所做的最適當的、有順序性、有時限要求的整體醫療計劃和服務程序，是標準化診療護理流程，是醫院實施實時質量管理的最簡單易行的方式。

二、臨床路徑的目的：通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規范化、標準化，使患者獲得最佳的、規范的醫療服務，減少康復的延遲，合理使用醫療資源，減輕患者負擔，緩和醫患關系。

三、臨床路徑的主要內容：包括預期結果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內容。

第二章

組織機構

醫院成立了臨床路徑管理委員會負責臨床路徑的制定、實施、整改和監督。臨床路徑管理委員會共四個小組，分別對應四個級別：

一、臨床路徑領導小組

1、主

任：xxxx

院

長

2、副主任：xxxx

Xxxx

二、臨床路徑專家組：

Xxxx〃〃〃〃〃〃

三、臨床路徑管理小組：

1、組

長：xxxx

2、成員：xxxx〃〃〃〃〃

3、臨床路徑管理辦公室設在醫務部。

四、臨床路徑實施小組：實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。

1、組

長：實施路徑的各臨床科室主任

2、副組長：實施路徑的科室副主任、護士長

3、成員：實施路徑的科室醫生、護士全體

第三章

臨床路徑的實施

一、臨床路徑的修改工作

擬開展臨床路徑的科室，根據科室和本地區實際情況，對衛生部下發的標準化臨床路徑流程和表單進行小幅度修改，經科室負責人簽字確認后，提交臨床路徑管理委員會審批。臨床路徑管理委員會召開會議研究、討論通過后，予以實施。

二、臨床路徑實施中的管理

1、路徑啟動后，對于進入路徑的病例科室要嚴格按照最終確定的臨床路徑流程和表單執行。

2、進入路徑前，要對患者進行耐心的宣傳、教育和指導，在征得患者及其家屬同意后，方可施行。

3、當病例出現變異時，要及時將其退出路徑，并在病歷和登記本上注明退出原因。

4、各科室要建立臨床路徑病例登記本，記錄患者姓名、住院號、性別、年齡、診斷、入出院時間、產生的費用、完成結果等項目。

5、路徑病例的檢查申請上，要加蓋“臨床路徑”的印章，醫技科室接到檢查單后將其納入綠色通道，優先進行檢查，及時發布檢查結果，確保路徑順利實施。

6、路徑病例出院時，要在其病歷上加蓋“臨床路徑”的印章，病案室要對其進行登記并妥善保管。

三、臨床路徑的質控

1、開展臨床路徑的科室每個季度要將路徑開展工作進行總結，并上報給臨床路徑質控管理小組。臨床路徑管理委員會應定期召開臨床路徑工作會議，對路徑開展情況進行總結、分析和整改。

2、臨床路徑質控管理小組應定期或不定期到臨床、醫技科室檢查路徑開展情況，發現問題及時記錄、上報。

3、臨床路徑管理委員會應定期對路徑的病歷進行檢查，以監督其診療過程是否符合要求。

4、臨床路徑管理委員會應定期對路徑的費用產生情況進行檢查。

5、臨床路徑實施小組的組長和副組長應定期對臨床路徑實施情況進行檢查和監督，發現問題及時記錄、上報。

6、臨床路徑實施階段流程和表單的整改，需經臨床路徑管理委員會審批后方可施行。

第四章

臨床路徑實施結果的評估與評價

臨床路徑實施結果的評估與評價由臨床路徑管理委員會負責組織實施，主要包括以下項目：

患者平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率、病人/家屬的滿意度等

每個月由醫務部對臨床路徑統計數據及內容進行分析，并上報上級衛生行政部門。

根據臨床路徑統計、分析情況進行整改，保證臨床路徑不斷改善、不斷提高。

第五章

附

則

一、臨床路徑考評結果與責任人評優晉級直接掛鉤，對于臨床路徑工作做的好的，晉級時優先考慮。

二、本制度解釋權屬臨床路徑管理委員會。

三、本制度自發布之日起實施。

XXXX醫院臨床路徑管理委員會

Xxxx年xx月xx日

第二篇：臨床路徑管理制度

臨床路徑管理制度

第一章

總則

第一條

為提高醫療質量，保證醫療安全，加強臨床路徑管理，持續改進和提高醫療服務水平，特制定本制度。

第二條 臨床路徑是以循證醫學證據和疾病診療指南為指導，由相關專業的診療小組人員共同針對某一疾病的診斷、治療、護理、康復等建立一套具有嚴格的工作順序和目的、準確的時間要求、能夠被大部分患者所接受的標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床診療的綜合模式，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。

第三條 臨床路徑管理應堅持：

（一）以患者為中心，保證醫療質量、醫療安全為第一原則；

（二）臨床工作標準化原則，責任落實到人；

（三）院科兩級管理原則，多部門分層次監管；

（四）持續改進原則，管理工作有記錄、有書面文件。

第二章

臨床路徑的組織管理制度

第四條 臨床路徑管理組織為臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑實施小組。

第五條 臨床路徑管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會履行以下職責：

（一）制訂臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；

（三）確定實施臨床路徑的病種；

（四）審核臨床路徑文本；

（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；

（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

第六條 臨床路徑指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。

（一）臨床路徑指導評價小組履行以下職責：

1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；

2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；

3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

（二）各相關職能部門履行以下職責：

1、醫務科為臨床路徑管理委員會常設機構，負責臨床路徑執行情況的日常督導、檢查工作；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價、分析并提出改進措施；定期向臨床路徑管理委員會報告。

2、醫務科負責協調解決臨床路徑執行過程中各科室間存在的問題；負責臨床路徑實施中依法執業日常督導、檢查工作。

3、醫患溝通辦負責協調解決臨床路徑執行過程中醫患間存在的問題；指導患者版臨床路徑告知事項，避免和預防醫患糾紛。、護理部負責組織開發與修訂護理版臨床路徑表單；負責臨床路徑實施中護士執行臨床路徑情況日常督導、檢查工作；負責監管科室臨床路徑執行情況滿意度調查工作。

5、信息科負責配置和調試信息系統，以滿足臨床路徑管理工作的要求；負責臨床路徑相關信息的收集、統計工作；完成衛生局要求的有關臨床路徑信息上報工作。

第七條 臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組應履行以下職責：

（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；

（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）促進實施本科室各病種臨床路徑，制定標準化醫囑；

（五）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

第八條 臨床路徑實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員應履行以下職責：

（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；

（二）牽頭臨床路徑文本的起草；

（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。

第九條 實施臨床路徑過程中臨床醫師應履行以下職責：

（一）參與開發與修訂臨床路徑文本；

（二）與個案管理員共同決定患者是否進入臨床路徑；

（三）執行臨床路徑標準化醫囑，對變異情況進行分析、處理，并做好記錄，加強與患者的溝通；

（四）根據臨床路徑實施情況提出修訂建議。

第十條 實施臨床路徑過程中護理人員應履行以下職責：

（一）依據操作規程，討論與確定與護理服務相關的部分；

（二）監測并執行臨床路徑表單上應執行的項目；

（三）負責患者的活動、飲食和相關的護理措施；

（四）協助和協調患者按時完成項目；

（五）負責提供患者與家屬的健康教育；

（六）制定和執行出院計劃，做好患者滿意度調查；

（七）參與討論并提議需要改良服務的項目。

第十一條 實施臨床路徑過程中麻醉醫師應履行以下職責：

（一）實施臨床路徑麻醉相關部分的內容；

（二）對于進入路徑的麻醉患者，協助臨床醫生記錄麻醉變異情況，并協助分析麻醉變異原因；

（三）參與臨床路徑文本中麻醉內容的開發與修訂工作，為其提供與本科室有關的建議。

實施臨床路徑過程中臨床藥學人員應履行以下職責：

（一）監測合理用藥；

（二）在保證醫療質量的基礎上，降低用藥成本；

（三）協助處理與藥物有關的變異，并協助分析變異原因；

（四）參與臨床路徑文本開發與修訂工作，為其提供與本科室有關的建議。第十三條 實施臨床路徑過程中醫技科室人員應履行以下職責：

（一）按照時限執行臨床路徑表單上本科室輔助檢查項目；

（二）協助處理與本科室有關的變異，并協助分析變異原因；

（三）參與臨床路徑文本開發與修訂工作，為其提供與本科室有關的建議。第十四條 實施臨床路徑過程中經營管理人員應履行以下職責：

（一）參與臨床路徑文本開發與修訂工作，為其提供衛生經濟學成本核算建議；

（二）監測臨床路徑實施過程中衛生經濟學指標變化情況，及時向實施小組提出建議。

第三章

臨床路徑的開發與制訂管理制度

第十五條 各臨床科室應結合本專業實際，優先實施衛生部已經制訂臨床路徑推薦參考文本的病種。

第十六條 各臨床科室自行開發臨床路徑文本時應按下列條件選擇病種：

（一）常見病、多發病；

（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少。

第十七條 臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。

（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

第十八條

臨床路徑文本包括醫師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單。

（一）醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來；

（二）患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。

第四章

臨床路徑實施管理制度

第十九條 實施臨床路徑應具備以下前提條件：

（一）具備以患者為中心的服務標準；

（二）臨床路徑文本中所列項目醫療技術服務可及性、連續性有保障；

（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；

（四）關鍵環節具有質控保障；

（五）有處置緊急情況的能力。

第二十條 臨床路徑實施前應當進行相關培訓。

（一）參加培訓的人員包括：

1、臨床路徑管理委員會委員及指導評價小組成員；

2、臨床路徑實施小組成員及個案管理員；

3、臨床醫護人員，藥學、醫技及其他相關人員；、各相關職能處室人員。

（二）培訓內容應包括：

1、臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；

2、各級各類人員職責；

3、臨床路徑主要內容、實施方法和工作流程；

4、科室級培訓內容為本專業實施病種的臨床路徑文本。

（三）培訓形式和要求：

1、醫院通過講座、業務例會、院刊宣傳等形式進行全員培訓；

2、臨床科室開展內部講座學習本專業臨床路徑文本，并能以多種形式討論，充分理解臨床路徑具體實施方法；

3、實施臨床路徑的醫護人員應通過自學掌握本專業病種臨床路徑文本，并開展臨床工作。

第二十一條 臨床路徑標準化醫囑管理

（一）臨床科室實施臨床路徑前應依據醫師版臨床路徑文本在醫生工作站按時間（或階段）制作完成本科室各病種臨床路徑的標準化醫囑（套餐醫囑）；

（二）臨床路徑實施小組應對標準化醫囑進行審核確認；實施小組組長是標準化醫囑的第一責任人；

（三）標準化醫囑由臨床路徑實施小組負責修改，未經過實施小組同意任何醫師不得隨意修改；

（四）醫院建立臨床路徑管理系統后，按相關規定權限管理。

第二十二條 進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

臨床路徑實施流程：

（一）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；

（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；

（三）對于進入臨床路徑患者應履行知情告知義務，根據患者版臨床路徑告知單內容，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的相關事宜；

（四）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

（五）經治醫師會同個案管理員根據當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

（六）醫師版臨床路徑表中的服務項目完成后，執行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。

第二十四條 進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑。

（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；或需要轉入其它科室實施治療的；

（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第二十五條 臨床路徑緊急情況警告值管理

警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療；

（二）經治醫師或值班醫生應按規定查房，及時發現緊急情況警告值，護理人員應密切觀察入徑患者的病情變化，發現緊急情況警告值，應立即向值班醫生報告；

（三）入徑患者出現緊急情況警告值時，經治醫師或值班醫生應立即給予適宜的處理，同時向上級醫生報告，以確定或調整診療方案；

（四）上級醫師根據病情決定是否按變異處理或是否退出臨床路徑；

（五）已經退出臨床路徑的病例，當緊急情況警告值解除后，是否再進入臨床路徑，應重新進行入徑評估。

第二十六條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：

（一）記錄:醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明；

（二）分析:經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；

（三）報告:經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法；

（四）討論:對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

各醫技科室做好配合工作，保證按規定時限完成各項輔助檢查，不得延誤臨床路徑工作的實施。

第五章

臨床路徑評價與改進制度

第二十八條 臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組；指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。

第二十九條 臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。

第三十條 手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；

第三十一條 非手術患者的臨床路徑實施效果評價與分析應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；

第三十二條

執行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入重點監測范圍。

第六章

臨床路徑信息統計與申報管理制度

第三十三條

信息統計管理

（一）加強臨床路徑管理與醫院信息統計系統的銜接；

（二）各科室臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，由專人負責報送醫院信息科及臨床路徑管理委員會，醫院信息科按要求上報市衛生局；

（三）醫院信息科根據相關職能科室對臨床路徑管理指標的需求情況提供相關數據。

第三十四條 臨床路徑申報管理

（一）各臨床科室新開發或重新修訂的臨床路徑擬實施前應申報；

（二）申報程序

1、各臨床科室將開發、修訂完成的臨床路徑文本及實施臨床路徑申報表報送臨床路徑管理委員會；

2、臨床路徑管理委員會對臨床路徑文本進行審核；

3、臨床路徑管理委員會委員按要求進行評估，提出是否同意在臨床科室實施的意見，并簽字；

4、臨床路徑管理委員會提出修改意見的臨床路徑文本，臨床科室應予以修改。

（三）臨床路徑文本應標記“某年某月版”，新版本下發后，舊版本同時作廢。

第七章

附則

第三十五條 未按要求執行本制度的科室，將依據醫院相關規定予以考核。第三十六條 本制度由醫務科負責解釋。第三十七條 本制度自下發之日起執行

第三篇：臨床路徑管理制度

手術（有創操作）分級管理制度 為進一步規范醫療行為，保證醫療安全，促進醫學科學發展和醫療技術進步，根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，本院對手術、麻醉、介入診療等高風險性有創操作項目實行分級管理，通過分級授權的方式對操作人員實施準入管理。

一、成立手術（有創操作）分級管理委員會

以分管院長為主任，醫務科長、護理部主任為副主任，臨床及醫技各科室主任為成員。辦公室設醫務科。負責制定和定期更新本單位的《手術權限目錄》及《高風險性有創操作診療目錄》，各級醫師授權，定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。

二、手術及有創操作分級

手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級（具體分級參見《全國醫療服務項目新手術類別》『1996版』，96版中為分類的手術參照2002版要求）：

1、Ⅳ類或特類手術：技術難度大、手術過程復雜，風險度大的各種手術。

2、Ⅲ類手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

3、Ⅱ類手術：及時難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

4、Ⅰ類手術：技術難度較低，手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

同時醫院根據自身的能力與任務制定除手術以外的各種高風險性有創操作診療目錄。

三、手術及有創操作的準入管理

1、本院對手術及高風險性有創操作的人員資質實施準入管理。手術權限的獲得本院采取分級授權方式。

（1）對手術醫師開展Ⅲ類以下等級的手術資質的考評與授權，由科主任負責，科主任應依托科室質量管理小組做好手術分級管理工作，根據每位醫師的臨床實際工作能力，其受聘衛生技術服務及從事相關技術崗位工作的年限等，考評合格予以授權。

（2）對開展Ⅳ類及以上手術等級的手術資質的考評與授權，由手術（有創操作）分級管理委員會組織相關專家進行考評，考評合格予以授權。

（3）第二類、第三類診療技術項目的人員資質要求按照衛生部或相關行業要求執行。

（4）各臨床科室主任負責對本科室人員開展高風險有創操作的人員資質進行培訓、考核，考核合格后予以授權。

（5）護理部負責對護理人員開展高風險有創操作的人員資質進行培訓、考核，考核合格后予以授權。

（6）手術（有創操作）分級管理委員會至少每三年應組織科室與專家對醫師進行一次技術能力再評。

四、醫師級別定義

1、住院醫師

（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資住院醫師：從事住院醫師崗位3年以上，或獲得碩士學位，取得執業醫師資格，并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

2、主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或或的臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫師：

（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學位、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

4、主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。

五、各級醫師手術（有創操作）權限

各科室根據外科手術技術操作常規，在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根據醫師的技術資質（醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）及期世界能力水平，確定醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。手術醫師在新獲得高一級手術權限資質時，應在上級醫師臨場指導下，逐步開展。上級醫師有義務對下級醫師展開業務技術進行指導。各類探查手術原則上應該由副主任醫師及以上職稱的人員擔任。

六、手術審批權限

手術審批權限是指擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

1、常規手術

（1）Ⅰ、Ⅱ類手術由主治醫師審批（主治醫師不在的情況下，由指定高年資住院醫師審批）。

（2）Ⅲ類手術由正、副主任或科主任審批。

（3）Ⅳ類手術及破壞性手術以及在本院屬新開站的重癥大手術，均由主任醫師或科主任簽署意見，上報醫務科，由分管業務院長審批或醫務科科長待批。

2、疑難重危病人手術、疑難手術、特大手術、高風險手術、破壞性手術、特殊身份病人及新開展的手術等，科室應在術前討論后，填寫《重大疑難手術審批單》，科主任、醫務科二級審核，并報請業務院長批準。節假日和夜間急診時，由科內最高級別值班醫師同意，報告科主任，并呈報醫院總值班批準。

3、特殊手術

凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科科長決定自行審批或提交業務副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發癥需再次手術的；

（3）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（4）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（5）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

4、急診手術

急診手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再足跡上報，原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

5、新技術、新項目 設計新技術、新項目手術及操作應遵循《醫療技術準入管理制度》，填寫《新技術、新項目開展申報表》，經醫院審批同意后方能開展。高風險項目的第一例手術，科主任應組織科內討論，并填寫《重大疑難手術審批報告》，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或院長審批。

6、外出會診手術

本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續、外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。

七、具體實施手術的相關規定

1、二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫師參加。

2、術中緊急替代制度

（1）手術中若發生手術人員尤其是術者因某些意外情況不能堅持完成手術時，由其下一級醫師（第一助手）替代其完成手術；

（2）若后者沒有能力完成該手術，則需向其所在的病區主任或可主任報告，請求派相應的醫師上臺。

八、監督管理

1、科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍，“手術范圍”，必須是在衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。

2、各級醫師要嚴格按照指定的《手術分級管理人員資質一覽表》及《高風險有創操作人員資質一覽表》進行手術。科室應嚴格按照本規定做好監督落實，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

3、醫務科負責《手術（有創操作）分級管理制度》實施過程中的監督檢查，發現違反以上規定者，有權停止手術，并追究相關人員責任。

4、違反本制度及相關規定者，根據情節輕重，給與警告、通報批評，手術資質降級，取消手術資格等相應處分。

5、出現下列情況之一，手術資質降一級執行，直至取消手術資格，重新恢復受罰人員的手術級別，須經重新考核。

（1）發生一起經法定部門鑒定為三級、四級醫療事故的主要責任人；（2）發生兩起經法定部門鑒定為三級、四級醫療事故的；

（3）發生一起經法定部門鑒定為一級、二級醫療事故的次要責任人或輕微責任人；（4）其他，如醫師定期考核不合格者；出現多次嚴重醫療缺陷。

6、涉及《醫療技術臨床應用管理辦法》中第二、第三類醫療技術，必須向醫院提出申請，經衛生行政部門審批后方可開展。

重大疑難手術報告審批制度

為降低手術風險，保證醫療質量，根據醫院實際情況，制定本制度。

一、重大疑難手術范圍包括：

1、患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者。

2、患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士民主黨派負責人者。

3、各種原因導致毀容或致殘者。

4、改變患者社會屬性（如性別改變、大面積整容）者。

5、可能引起醫療糾紛者或已存在糾紛再次手術者。

6、同一病人24小時內需再次手術者。

7、預后不良者或手術風險巨大者。

8、新開展或銀鏡的新手術，或重大探索性科研項目的手術。

9、邀請外院醫師來院參加手術者。

10、本院職工接受四類及其以上手術治療時。

11、其他非常規手術。

二、重大疑難手術報告、審批程序：

1、由可這人或副主任主持本科及相關科室人員進行術前討論。討論內容冀魯豫專用記錄本，整理后以專業存入病歷。

2、術者和主管醫師必須向患方充分知情告知，患方簽字。

3、手術科室、麻醉科、手術室、病理科、數學課等手術相關科室充分做好術前準備。

4、經管醫師填寫《重大疑難手術審批單》，經科主任簽字后上報醫務科。

5、景觀醫師攜帶填好的《重大疑難手術審批單》和全套病歷報醫務科、分管院長審批。審批后《重大疑難手術審批單》存于病歷中。

三、與挽救生命的搶救手術時，手術醫師口頭報科主任、醫務科及分管院長批準后執行，同時注意將相關意見如實記錄于病歷中。

臨床路徑管理制度

為提高醫療質量，保證醫療安全，指導我院開展臨床路徑管理工作，根據醫院實際，制定本制度。

一、成立臨床路徑實施領導小組，組長：業務副院長，副院長：醫務科長，成員：部分職能、業務科室負責人。領導小組履行以下職責：

1、制定我院臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；

2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；

3、確定實施臨床路徑的病種；

4、審核臨床路徑的文本；

5、組織臨床路徑相關的培訓工作；

6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施；

二、各臨床科室實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫療、護理人員和相關科室的醫務人員任成員。履行以下職責：

1、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗和財務等部門共同制定臨床路徑的文本;

3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂修改；

4、參與臨床路徑效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

三、臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。醫囑類醫療服務項目應遵循醫學原則，同時參考衛生部發布，以及組織相關學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

非醫囑類服務項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

四、具備臨床路徑實施應具備以下前提條件：

1、具備以病人為中心的服務標準；

2、臨床路徑文本中所列項目中醫療技術服務可及性、連續性有保障；

3、相關科室有良好的流程管理文本和訓練；

4、關鍵環節具有質控保障；

5、緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。

五、臨床路徑實施強應當進行相關培訓，培訓內容應包括：

1、臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；

2、臨床路徑主要內容和實施方法；

六、臨床路徑應按以下流程實施：

1、經治醫師完成患者的檢診工作，科室專家對住院患者進項臨床路徑的準入評估。

2、符合準入標準的按照臨床確定的診療流程實施診療，根據臨床路徑診療方案開具診療項目，向患者介紹住院期間為期限提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知護理組。

3、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（術前注意事項）以及需要給與配合的內容。

4、經治醫師根據當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。

5、執行臨床路徑診療后，執行人應在相應的簽名欄處簽名。

七、進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴格的合并癥、能夠按臨床路徑設計流程的預計時間完成診療項目的患者

八、出現以下情況時，患者應當退出臨床路徑

1、在實施臨床路徑過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要轉入其他科室實施治療的；

2、在實施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

3、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

4、患者出現嚴重的醫療相關感染等情況不適應繼續完成臨床路徑的。

九、設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣，應迅速給與患者有效干預措施和治療。

十、臨床路徑的變異是指在接受診療服務過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應遵循以下步驟：

1、記錄：醫務人員應及時將變異情況記錄在變異情況內；記錄應當真實、準確、簡明；經治醫師應分析變異原因。

2、報告：經治醫師應及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

3、討論：對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。出現的復雜而特殊的變異，應組織相關的專家進行重點討論。

十一、領導小組對臨床路徑實施效果進行評估：

1、手術病人的評價應包括以下內容：

預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

2、非手術病人評價應包括以下內容：

實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、轉院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

第四篇：醫院臨床路徑管理制度

醫院臨床路徑管理制度

醫院臨床路徑管理制度1

為了規范我院臨床診療行為、提高醫療質量，保證醫院安全，更好的為患者服務，按照衛生廳云衛發[20xx]87號和衛生部衛辦醫政發[20xx]116號文精神制定本規定。

一、成立我院臨床路徑管理領導小組、臨床路徑指導評價專家小組、各科室成立臨床路徑實施實小組。

二、患者入院時，主管醫師對患者進行初步的檢診工作，主管醫師、科室科主任根據臨床路徑進入標準，對住院患者能否進入臨床路徑進行評估。

三、經評估符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，主管醫師根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組，主管醫師或相關護理人員在病歷首頁左上角及相關檢查單上蓋“臨床路徑”標識;醫技科室對有“臨床路徑”標識的相關檢查優先安排檢查;病案統計科對臨床路徑病案進行管理并對臨床路徑評價指標進行統計，每月將統計結果報指導評價專家小組。

四、相關護理人員在為進入臨床路徑的患者作入院介紹的同時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃(術前注意事項)以及需要給予配合的內容;

五、主管醫師根據當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄;

六、醫師版臨床路徑中的服務項目完成后，科主任在相應的簽名欄簽名。

七、出現以下情況時，患者應當退出臨床路徑:

(一)在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要轉入其它科室實施治療的;

(二)在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;

(三)發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的;

(四)患者出現嚴重的醫療相關感染等情況不適應繼續完成臨床路徑的。

八、在臨床路徑治療過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣，應迅速給予患者有效干預措施和治療。

九、在實施臨床路徑過程中發生變異時，按以下步驟處理:

(一)記錄

主管醫師及相關護理人員時將變異情況記錄在變異記錄單內;記錄應當真實、準確、簡明;主管醫師與科室個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

(二)報告

主管醫師須及時向實施小組組長報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

(三)討論

在臨床路徑實施過程中出現的.較普通的變異，科內組織討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法;在臨床路徑實施過程中出現的復雜而特殊的變異，由科主任向指導評價專家小組匯報，指導評價專家小組組織相關的專家進行討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法。

十、主管醫師和相關護理人員在每例病人出院后常規統計以下評價指標數據，并把統計表放入病案中歸檔。

(一)手術病人的評價指標包括以下內容:

預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

(二)非手術病人評價指標包括以下內容:

實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

十一、指導評價專家小組每季度對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制定質量改進方案并及時上報指導評價專家小組。

醫院臨床路徑管理制度2

1．總則：

根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》及《臨床路徑管理試點工作方案》等文件精神，為保障我院臨床路徑管理試點工作順利實施，結合我院臨床路徑試點工作方案和醫療工作實際情況，制定本院臨床路徑管理制度。

2．組織管理：

醫院根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》，在醫院層面成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，在試點科室層面成立臨床路徑實施小組，并設立個案管理員。

2.1 臨床路徑管理委員會由院長擔任委員，分管副院長擔任副主任委員，相關職能科室負責人、試點科室科主任及相關輔助科室負責人擔任委員。委員會主要職責為：

2.1.1制定我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度。

2.1.2協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題。

2.1.3確定實施臨床路徑的病種。

2.1.4審核臨床路徑文本。

2.1.5組織臨床路徑相關的培訓。

2.1.6審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

2.2臨床路徑指導評價小組由分管副院長擔任組長、醫教科科長、護理部主任擔任副組長，相關職能科室負責人及臨床專家擔任組員。指導評價小組主要職責為：

2.2.1對臨床路徑的開發、實施進行技術指導。

2.2.2制定臨床路徑的評價指標和評價程序。

2.2.3對臨床路徑的實施效果進行評價和分析。

2.2.4根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

2.3臨床路徑實施小組由科主任擔任組長，相關醫療、護理人員任成員的。實施小組主要職責為：

2.3.1負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。

2.3.2負責提出可是臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文本。

2.3.3結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。

2.3.4參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對可是醫療資源進行合理調整。

2.4個案管理員由副高級以上技術職稱醫師（個別科室可由主治醫師）擔任，主要職責為：

2.4.1負責實施小組與委員會、指導評價小組的日常聯絡。

2.4.2牽頭臨床路徑文本的起草，指導經治醫師分析別人變異情況。

2.4.3指導每日臨床路徑診療項目的實施，加強與患者的溝通。

2.4.4根據臨床路徑實施情況，定期 匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。

3.臨床路徑管理實施流程：

3.1試點病種的選擇：各試點科室結合本科室實際情況在衛生部試點病種范圍內選擇合適的病種作為試點病種。選擇時重點考慮常見病、

多發病；治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對相對較少的病種。

3.2臨床路徑文本的制定：試點科室可根據選擇開展臨床路徑的病種，結合衛生部公布的臨床路徑標準組織制定相應的'臨床路徑文本，以使推行的路徑標準符合我院實際，具有可操作性，但科室制定的標準不應低于衛生部標準。科室制定的臨床路徑文本報醫教科審核備案后試行。

3.3臨床路徑文本的試行：試行前，科室臨床路徑實施小組應組織對相關醫護人員進行臨床路徑知識培訓，培訓內容應包括推行臨床路徑的目的與意義、病例納入路徑標準、診療過程注意事項、退出路徑的標準及變異的情形、病例資料信息匯總、管理等內容。試行期間，個案管理管理員應認真收集、分析相關評價數據，并根據臨床路徑試點工作方案開展分析、評價工作。經治醫師應嚴格按照路徑標準實施診療行為，并會同個案管理員根據當天診療服務完成情況及病情的變化。對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。各服務項目完成后，執行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。

3.4臨床路徑文本的修訂：試點科室應及時對臨床路徑文本的試行情況進行分析總結，經科室臨床路徑實施小組討論后可對路徑文本進行修訂，填寫臨床路徑文本審核表（見附件）并注明修訂依據。修訂后的文本經醫務部審核，必要時提交醫院臨床路徑指導評價小組審核批準后可在科內組織實施。

3.5護理部配合試點科室做好相關病人的宣教工作，并結合試點情況

適時開展實施護理版臨床路徑試點。

3.6信息科負責臨床路徑與電子系統的整合工作，各試點科室將本科室試點病種臨床路徑標準交信息科制作模板。醫教科將選擇1個試點科室參與系統開發與改進工作。

3.7醫教科負責臨床路徑管理的考核與反饋。

第五篇：神經內科臨床路徑管理制度

神經內科臨床路徑管理制度

為規范醫務人員執業行為，加強醫療質量管理，保障醫療安全，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔，根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》、《臨床路徑管理試點工作方案》及湖南省衛生廳《關于進一步加強臨床路徑管理工作的通知》等文件精神，結合神經內科臨床路徑試點工作方案和醫療工作實際情況，制定神經內科臨床路徑管理制度。

一、臨床路徑定義與內容

臨床路徑是醫生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術所做的最適當的有順序性和時間性的整體服務計劃，是標準化診療護理流程，是醫院實施實時質量管理的最簡單易行的方式。目的是使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費。目前神經內科主要是針對“病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續狀態、肌萎縮側索硬化、急性橫斷性脊髓炎、頸動脈狹窄、顱內靜脈竇血栓形成、視神經脊髓炎、亞急性脊髓聯合變性”等八種疾病使用標準化的、綜合多學科的過程來調整醫療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據預先指定的基于時間或治療結果的流程表順序進行，在規定的時間、預算的費用內達到預定的治療結果。臨床路徑的內容包括預期結果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內容。

二、總體目標

通過臨床路徑管理實現醫療服務診療護理常規的標準化，提高工作效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫患溝通，建立和諧醫患關系，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支出。

三、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，堅持“以人為本”，落實深化醫藥衛生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規范臨床診療行為，不斷提高醫療質量和效率，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

四、神經內科臨床路徑具體實施細則

（一）成立組織，明確職責 1.成立神經內科臨床路徑實施小組

周利民主任任組長，畢家香、唐蓉峨、李蓉任副組長，護士長周京、張英、鄒艷紅為管理員，所有成員對臨床路徑知識及相關內容進行認真學習，并在各職能部門的指導下對科室病種臨床路徑標準進行修訂，有計劃地組織科室醫護培訓、實施臨床路徑管理。2.實施小組具體職責：①負責選擇擬實施臨床路徑管理的病種；②負責提出實施臨床路徑管理病種進入路徑的第一診斷標準；③負責提出臨床路徑文本的調整建議；④負責臨床路徑管理工作相關資料的收集、記錄和整理；⑤參與臨床路徑管理工作的實施過程和效果評價與分析，并根據實施情況對科室醫療資源進行合理調整。

3.各小組臨床醫師具體職責：①參與修訂臨床路徑中與醫療相關的措施。②決定病人是否進入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。③臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執行。④對病人的康復進行評估，是否合乎臨床路徑的預期目標。⑤定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。

4.各小組責任護士具體職責: ①依據護理操作規程，討論與確定與護理服務相關的部分。②監測臨床路徑表上應執行的項目。③負責病人的活動、飲食和相關的護理措施。④協助和協調病人按時完成項目。⑤記錄和評價是否達到預期結果。⑥負責提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執行出院計劃。⑧有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫生討論并加以處理。⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。

5.小組管理員具體職責：①負責指導科室臨床路徑管理診療項目的實施；②負責指導下級醫師分析、處理患者變異、出徑，加強與患者的溝通；③負責定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的情況；④負責收集對臨床路徑文本調整的建議；⑤負責督促經治醫師記錄變異、出徑的原因與理由。

（二）臨床路徑的病種選擇

結合我神經內科近年來的醫療工作實際情況，在醫院臨床路徑領導小組審議修訂后決定將常見疾病“病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續狀態、頸動脈狹窄”入選為我科的臨床路徑工作。

（三）臨床路徑標準的修訂

各管理小組可以根據衛生部制定的病種臨床路徑管理標準，結合臨床工作實際情況，選擇適當的病種，修訂臨床路徑標準及臨床路徑表，上報醫院臨床路徑管理小組審議通過后實施。

（四）確定標準化醫囑

標準化醫囑，是指依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥、檢查等等。標準化的醫囑與臨床路徑的內容相對應，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便臨床路徑的順序進行。

（五）培訓

根據管理小組開展的情況進行總結，對存在的問題開展針對性的培訓，使醫、護人員進一步明確各自職責。另外采取討論、例會等多種形式，宣傳研究臨床路徑實施的意義和進展情況。

（六）追蹤與評價

實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優質的醫療服務，因此每次每一種疾病的臨床路徑實施后，都要對實施過程進行客觀分析與評價，并進行階段性總結，定期對臨床路徑實施情況進行分析、總結和通報。