第一篇：臨床不合理用藥問題（模版）

臨床不合理用藥存在問題

病歷醫囑存在的問題：

1、無明確指證（含檢驗結果不支持）選用、聯合應用及更換藥物。

2、病程記錄及診療方案中無醫囑用藥信息體現及說明。

3、醫囑用藥用法、用量不明確及書寫不規范個別無用法用量。

4、病程記錄中無醫囑用藥信息體現。

5、口服藥物開具超常規使用量，開藥間隔時間偏短。

6、藥物超說明使用、溶媒選擇不合理，如水溶性維生素、脂溶性維生素。

7、藥物用法用量不合理，頭孢菌素類為時間依賴性藥物，一般品種需多次給藥，給藥間隔時間有相關規定，不可直接標注為bid、tid，應嚴格書寫為q12h、q8h。

8、左氧氟沙星注射液存在圍手術期預防性使用，應嚴格限制。

9、手術病歷預防性使用抗菌藥物品種、劑型選擇不當，用藥時間過長，術前30分-2小時無用藥。

10、I類切口手術原則上不預防性應用抗菌藥物。存在應用時間過長、品種劑型選擇不當的問題。

11、病原學送檢率（藥敏試驗）送檢率偏低。

12、長時間使用、聯合應用、頻繁更換抗菌藥物缺乏相應臨床支持及相關病程討論及記錄。

13、抗菌藥物分級管理，存在越級使用的問題，各級藥物須由對應技術職稱的醫師開具醫囑。

處方存在的問題：

1、處方書寫不規范，前記書寫不完整。

2、未用規定處方書寫處方的。

3、未使用藥品規范名稱書寫處方的。

4、規格劑量書寫不規范；使用自創符號“s”。

5、用法用量不適宜。

6、處方超5種藥物。

7、門診處方超7日常用量；急診處方超3日常用量。

8、臨床診斷與用藥不符；無臨床診斷或診斷書寫不全。

9、涂改無簽名無日期。

10、手寫處方無斜線。

11、醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的。

12、未注明過敏情況。

13、無指癥使用抗菌藥物；選用抗菌藥物不合理；越級使用限制級抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物；門診不能開具特殊使用級抗菌藥物；未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的。

醫務科 糾風辦 臨床藥學組 2014年4月9日

第二篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析(抗菌藥物專題)南京軍區福州總醫院藥學科 主任臨床藥師 曾昭全 思與想

對近5 年抗生素處方和醫囑的講評分析、想得到以下目的：

” 加強合理用藥的基本概念： ” 熟悉合理用藥的基本要素： ” 把握合理用藥的基本原則： ” 淺析不合理用藥的原因與對策： ” 鞏固醫生, 藥師的基本功：選藥與干預 資料來源 ” 門急診處方： ” 糾紛病例：包括外院 ” 監測醫囑病例： ” 下科講評的醫囑： ” 官司病例： ” 全國通報的病例： 聲明

” 講評病例對事不對人，也不對科 ” 請不要對號入座 ” 為了學習，共同提高 ” 通過分析，促進用藥的合理性 ” 水平有限，僅供參考 合理用藥基本慨念 合理用藥的意義和目的： ” 藥物作用的兩面性：

” 合理用藥的意義：安全、有效、經濟、適當 ” 合理用藥的目的：充分發揮藥物作用和療效、保證安全用藥，減少毒性反應，有效利用資源，減少浪費。合理用藥的基本要素 安全性：

讓患者承受最小的治療風險，獲得最大 的治療效果。

即單位效果所承受的風險應盡可能小。（風險/ 效果）合理用藥的基本要素

有效性：通過藥物的作用達到預定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延緩疾病的進程 ” 緩解疾病的臨床癥狀 ” 預防疾病的發生 ” 避免ADR的發生 ” 調節人體生理功能 合理用藥的基本要素 經濟性：

” 獲得單位用藥效果所投入的成本應盡可能 低（成本/ 效果）” 即為使用等效低價藥 合理用藥的基本要素 適宜性：

” 適宜的用藥對象：病生理狀況，經濟條件

” 適宜的藥物：藥理藥效藥動滿足治療需要，合并用藥注意相互作用

” 適宜的時間：藥動學參數t 1/2 ” 適宜的劑量：個體化給藥

” 適宜的給藥途徑：風險低的、安全性高的 ” 適宜的治療目標：醫患共識 不合理用藥的后果 得不到預期的治療效果：

” 對癥，劑量，療程，相互作用，延誤病情，不全愈復發，” ADR，毒性，危及生命等增加費用和療程

” 醫療糾紛增加： 不合理用藥的后果 引起ADR或藥源性疾病： ” 因ADR而住院占住院人數的5% ” 住院病人10%~25% 出現ADR ” 10%~20% 住院病人得藥源性疾病

” 住院死亡患者中14%死于藥源性疾病(美國 27.8%)” 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20萬以上 不合理用藥的后果

” 耐藥菌株增加：超級細菌，多重耐藥細菌 ” 每年死于感染而無藥可救者8 萬人以上 ” 浪費資源：錢是老百姓的，資源是國家的 ” 第三代頭孢霉素一年浪費9 億多元 ” 抗生素一年浪費約100 億元 ” 耐藥菌向社會傳播： 不合理使用抗菌藥物分析 ” 無指征預防性使用抗生素 ” 抗生素選擇不當 ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不當 ” 溶媒選擇不當 ” 接瓶 ” 對策

一、無指征預防性使用抗生素 ” 1、男、14歲、” 診斷：小褪青紫斑塊(無骨折等)” R：頭孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h 頭孢氨芐膠囊0.25g PO 1/8h 年齡 用藥指征 小孩禁用 重復用藥 分析

” 無開放性傷口，無骨折骨裂 ” 血象正常

” 無使用抗生素的指征

” 重服用藥: 頭孢氨芐與頭孢唑林 ” 氨基糖苷類小孩禁用

” 建議：開理療單冷敷1 天后再熱敷 糾紛病例

” 2、女56歲 診斷：膽囊結石 ” R：1、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 ”

2、慶大霉素8 萬U Vd 1/日 ”

3、哌拉西林2g Vd 1/日 ”

4、頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

5、手術后頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

6、頭孢哌酮2g Vd 2/日

” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、頭 孢米諾靜滴至第30天出院 分析

” 血象正常，無感染或炎癥的指征 ” 入院至手術：每天用抗菌素，不重復 ” 劑量，給藥次數，療程不足 ” 低濃度刺激易出現細菌耐藥

” 二類手術，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二類手術，抗菌素不必用到出院

” 術后使用抗菌藥物時間越長，感染幾率越高 ” 膽囊手術頭孢哌酮不是首選的 ”

3、男46歲

” 診斷：心肌擴張型心衰，心功能Ⅱ級 ” R：青霉素鈉400萬U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林鈉，哌拉西林鈉）” 使用2~3天后停藥 無指征

心衰怕鈉：增加血容量和 心臟后負荷 分析

” 血象正常，無感染指征，屬預防用藥 ” 每日500 毫升NS和鈉鹽抗菌素攝入，會增 加血容量和心臟的負擔，導致心衰加重，也會引起全身性水腫

” 建議：不需預防應用抗生素 ” 有感染指征選用溶媒不含鈉為佳 ” 4、女25~45 歲 診斷：支氣管哮喘 ” 自服氨茶堿無效就診（血象不高）” R：阿莫西林膠囊0.5g 1/8h po ” R:

頭孢拉定0.25g 1/6h po ” R:

頭孢克肟0.2g 1/12h po ” R:

頭孢丙烯0.5g 1/12h po ” R：頭孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是細 菌感染所致 許多病例均 選用抗菌藥 物進行抗炎 治療 分析

” 血象正常, 無咳無痰, 無發熱, 只有哮喘 ” 支氣管哮喘是非特異性炎癥, 不是細菌感染 引起, 抗菌藥物無直接作用, ” 若有咳有痰有發熱WBC或中性粒細胞升高X 片提示陽性等可考慮加用抗生素

” 建議：無細菌感染的支氣管哮喘，不需應 用抗生素。可用糖皮質激素抗炎解痙

” 5、男、女、18~68 歲、診斷：（Ⅰ類手術）腰椎壓縮性骨折，左腰軟組織損傷

” R：頭孢哌酮（頭孢米諾，頭孢地嗪，頭孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制劑，左氧氟沙星，莫西沙星，頭孢匹羅，頭孢吡肟等）靜滴，2/日，2~58天 分析

” 無開放性傷口，無細菌感染或Ⅰ類切口 ” 無需使用抗菌藥物，” 選擇抗菌藥物擋次過高 ” 療程過長

” Ⅰ類手術切口預防用藥只有1~2 天，且用二 代抗菌藥物 ” Ⅰ類手術切口預防用藥越長感染幾率越高 ” 6、男3~5 歲 因發熱2 天，皮膚出水痘就 診

” 診斷：水痘

” R：頭孢克洛片0.125g 1/8h po(希刻勞顆粒)是病毒不是細菌 分析

” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常規預防性應用抗菌藥物.” 抗菌素對病毒無效 ” 建議：可改用板藍根顆粒，適當加利巴韋林。

二、抗生素選擇不當

” 1、女，15歲，因發熱，T38.3 攝氏度，檢 查雙側扁桃體炎Ⅱ度腫大，表面可見膿苔。WBC為12*10 9 /L，粒細胞百分比為89% ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟鈉2g Vd 1/12h 有用藥指征，以G+球菌 對G+菌的作用，第三代頭孢不如 第二代和青霉素類 分析

” 急性急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈 球菌。首選為青霉素，紅霉素或頭孢唑林。對溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢的療 效不如第一第二代頭孢和青霉素鈉。” 建議：不用頭孢噻肟鈉，” 2、男46歲 因咳嗽咳痰5 天就診檢查，診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 100ml 頭孢地嗪2g Vd 1/d 左氧氟沙星0.4g Vd 1/d 病原菌未查明 無維持量，T1/26h,1/12h 聯合用藥指 征不明，抗 菌譜有重疊 抗菌藥物應單瓶溶解 使用,不應二種混合 分析

要有明確的聯合用藥指征：

” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的嚴重感染 ” 單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌的 混合感染

” 單一抗菌藥不能控制的感染性心內膜炎或 敗血癥等重癥感染

” 長期治療產生耐藥的深部感染：結核等 分析

” 無頭孢地秦的維持量: 頭孢地秦t 1/2 為6 小時，一天應二次給藥。

” 二者抗菌譜相當，故為重復用藥

” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要單獨 溶媒靜滴，且相隔4 小時 ” 聯合使用三代藥的指征不足。” 建議：單用左氧氟沙星，” 3、男59歲 因發熱咳嗽2 天就診 檢查：T38 度 胸正位片：右肺中葉實變影。WBC13.2*10 9 /L，粒細胞90% 診斷：肺炎鏈球菌肺炎 ” R：NS 200ml 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g Vd 1/12h 診斷明確 選藥不當 分析

” 肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌 ” 首選青霉素，次選頭孢唑林和紅霉素 ” 第三代頭孢療效不及前者 ” 建議：不宜使用第三代頭孢類 ” 4、女29歲 因尿急尿頻2 天就診，未做尿的病原學檢查，診斷：急性膀胱炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g 2/d PO 診斷依據不足 選藥不當 分析

” 尿路感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性菌，其中大腸埃希菌占70%以上，” 在無藥敏試驗結果時，應選用對革蘭氏陰性 菌有效的抗菌藥物，” 羅紅霉素是抑菌劑，是抗G+菌為主 ” 建議：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或復方磺 胺甲惡唑

” 5、王**

女28歲 ” 診斷：肺炎、尿毒癥、心衰 ” R：1.頭孢噻肟鈉舒巴坦2.25g NS 50ml Vd 1/12h 2.胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 3.地高辛250ug 1/晚 4.呋塞米20mg 1/8h 5.螺內酯20mg 1/12h 選藥不當：對腎臟毒性 對肺炎用藥不如二代頭 孢和青霉素類 溶媒量不足，滴速要慢 與抗菌 藥不能 直接接 瓶，要 隔瓶

劑量偏大：與速尿合 用會提高血濃，要注

日意監測和觀察

利尿藥會降低抗菌藥血濃 分析

” 頭孢噻肟對腎的毒性最大, 尿毒癥不是首選的 ” 頭孢噻肟對肺炎有效, 但尿毒癥患者要減量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高濃度滴速要慢 ” 第三代頭孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素

” 呋塞米增加地高辛的血濃度, 要監測 ” 利尿劑會降低抗菌藥物的血濃度 ” 6、女53歲 診斷：乳腺腫瘤 ” R：頭孢米諾2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 選藥不當 分析

” 乳腺手術Ⅰ、Ⅱ類切口，用頭孢米諾預防 感染，擋次太高，不符合《指導原則》和 38號文件要求。

7、糾紛案例 術前WBC為7.6*10 9 /L、入院后每天靜滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30

左氧氟沙星0.2g Vd ” 2，8 ：30

頭孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30

阿米卡星0.2g Vd ” 4，9 ：10

谷氨酸諾氟沙星0.2g Vd ” 5，手術：頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：1

5頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30

滴完 出院 濫用抗菌藥，違反《規定》 分析

” 術前每天用一種抗菌藥物，不符合規定 ” 病人無感染指征，術前半小時使用即可 ” Ⅱ類手術，無需用到出院，2~3天即可 ” 頭孢哌酮不是首選藥，以腎排為主，” 本例術前術后均用脂肪乳和氨基酸與復合 維生素等也是無指征的 8、糾紛病例

” 韋某 男60歲，肝植后發熱、咳黃痰 ” T37.6, ” 血象: 白細胞計數7.1*109/L, 粒細胞:71.7%.淋巴細胞:19% ” 胸透及胸部CT:大葉性肺炎(雙肺)長期服免疫抑制劑

G+球菌感染 免疫抑制劑所致 免疫抑制劑引起低下 診斷是明確的 分析

” 白細胞 粒細胞

” 1 - 30：7.1*109/L 71.7% ” 2 - 03：14.24 81.3 ” 2 - 04: 22.62 93.74 ” 2 - 07: 22.87 96.0 ” 2.08: 13.47 98.0 ” 2 - 10: 10.29 76.3 ” 2 - 22: 9.74 75.41 ” 2 - 25: 7.65 74.1 ” 1 - 30~2- 04:奧硝唑，氨曲南，恩替卡韋，更昔洛韋，賴氨匹林，” 2 - 05~2- 08：亞胺培南西他丁，更昔洛韋，伏立康唑，替考拉寧，甲強龍

” 2 - 09~2- 24：替考拉寧（2 - 17），復方磺 胺甲惡唑片，阿米卡星，” 2 - 29：出院 0 7 14 21 28 0 5 10 15 20 25 30 天數 *10^9 WBC 氨曲南 奧硝唑 恩替卡韋 莫西沙星 更昔洛韋 病危 氣管切開吸痰 亞胺培南西他丁 替考拉寧 伏立康唑 甲強龍 替考拉寧 復方新諾明 阿米卡星 復方新諾明 阿米卡星 出院 合格醫囑

” 1、膽管取石術：

頭孢哌酮鈉2 克VD

術前與術中 ” 2、肝血管瘤切除術： 頭孢曲松鈉2 克VD

術前30分鐘 ” 3、蘭尾炎切除術： 頭孢唑林2 克VD 3/日 慶大霉素16萬U VD 2/日 甲硝唑500 毫克VD 1/日 合格醫囑

” 4、股骨閉合性骨折： 頭孢唑林2 克VD 2/日2 天 ” 5、大葉性肺炎（黃痰）： 頭孢地嗪鈉2 克VD 3/日12天 左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天 氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首劑400 毫克）后5 天

三、不合理配伍

” 1、青霉素類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十大環內酯類： ” 氟喹諾酮類十氨基糖苷類： ” 氟喹諾酮類十大環內酯類： 分析

” 殺菌劑與抑菌劑：同時用，一種無效，成 為浪費，反而刺激細菌產生耐藥。

” 正常用法：殺菌劑用2 天后再用抑菌劑，且 要相隔1 小時以上可有增效作用。

” 兩種抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物 質、無療效或增加毒性.” 2、女、59歲、咳嗽咳痰8 年加重6 天就診 ” 診斷：慢支急性發作 ” R：NS 250ml 青霉素鈉800 萬U

皮試后 氯霉素 1g Vd 1/ 日 診斷明確，選青霉素正常 選氯霉素不正確，抑 菌劑對慢支無效，應 與殺菌劑聯合。脂溶性藥與水溶性不應 在同一瓶種。分析

” 氯霉素為快速抑菌劑，可抑制細菌蛋白質 的合成，是細菌生長受抑制，不利于青霉 素的殺菌作用。聯用有拮抗效應。

” 流行性腦脊髓炎和化膿性腦膜炎可聯用。” 呼吸道感染不宜聯用，可與頭孢，氟喹諾 酮類聯用。（藥敏提示）” 二者不能在同一瓶混合使用

” 3、男、1 歲、因發熱咳嗽1 天就診，既往有 維生素D缺乏性2 個月 ” 診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 50ml 頭孢曲松鈉0.5g Vd 1/ 日 5%GS 50ml 10%葡萄糖酸鈣5ml Vd 1/ 日 選藥有效但不如青霉素類 和頭孢二代

與葡萄糖酸鈣有配伍禁忌 不能直接接瓶，會出現白色沉淀 分析

” 臨床上成人患者也可見本組處方 ” 頭孢曲松與鈣劑發生嚴重ADR，可形成膽 小管結石，可致死

” 若確需聯用，也不能直接接瓶，會有白色 沉淀物，應隔瓶45分鐘以上。

” 使用頭孢曲松期間最好不用鈣劑，確需可 口服鈣劑。

” 4、男、62歲、因水腫1 個月，發熱1 天就診 ” 診斷：慢性腎小球腎炎 急性支氣管炎 ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟2g Vd 1/12h 呋塞米40mg 靜脈注射1/日 甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h 選藥不當,對腎毒性大.甲硝 唑增加頭孢噻肟的腎毒性,選 青霉素類和頭孢二代為佳 用藥指征不明 有養寵物可用 分析

” 頭孢噻肟對腎的毒性較大，不是首選 ” 呋塞米可延長頭孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。

” 甲硝唑的用藥指征不明：若有養寵物 ” 甲硝唑增加頭孢噻肟對腎臟的毒性 ” 建議：用氨芐西林等替換頭孢噻肟

” 5、女、52歲、因發熱、右上腹痛3 天就診 ” 診斷：急性膽囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 慶大霉素24萬U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” 阿米卡星0.4g Vd 1/日 ” NS 200ml ” 頭孢地嗪鈉2g Vd 1/12h 慶大與阿米卡星為同一 類,不能合用,增加毒性 不是首選,膽汁 排泄很少, 分析

” 慶大霉素與阿米卡星同屬氨基糖苷類，作 用機制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和腎毒性增強，” 任何二種M - 受體阻斷劑均不能聯合用藥 ” 頭孢地嗪對急性膽囊炎治療不是首選藥，因65%以上是腎排泄，膽汁排泄很少 ” 頭孢地嗪會使白細胞粒細胞減少，防誤診 官司病例

” 6、男、25歲、因發熱2 天就診 ” 診斷：上呼吸道感染 ” R：5%GNS 500ml 慶大霉素24萬U 林可霉素1.8g Vd 1/日 抗菌藥要單一瓶使用，二種不能在同一溶媒中 二藥均為神經肌肉阻滯劑，不能聯合用藥 分析

” 靜滴5 分鐘后病人死亡

” 二種均為M - 受體阻斷劑，會引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制

” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能單一使用，也不能上下午分別使用。” 二者合用也會引起腎衰竭

” 氨基糖苷類也不能與克林霉素合用，后果 與前者相當。糾紛病例

” 7、女、35歲、發作性喘息就診 診斷：支氣管喘息發作 R：5%GS 200ml 慶大霉素24萬U Vd 1/ 日 異丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 慶大的ADR被異丙嗪掩蓋 分析

” 氨基糖苷類的耳毒性初期表現：眩暈，惡 心，嘔吐。而異丙嗪會緩解上述癥狀，掩 蓋慶大霉素的耳毒性，不易發覺 ” 氨基糖苷類不能與H 1 受體阻斷劑合用，均 可能有耳毒性不被發覺

” 二者有配伍禁忌，若病情需要，則選撲爾 敏或特非那定，相互作用的毒性較輕些 ” 8、女、32歲、因發熱咽疼2 天就診 診斷：急性扁桃體炎 ” R：10%GS 500ml ” 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 ” 羅紅霉素膠囊0.15g 1/12h PO 二者作用同一部位：細菌核 糖體50S 亞基，影響細胞壁 合成，形成拮抗 二者合用增加偽膜 性腸炎的發生率 神經肌 肉阻滯 劑不能 作為門 診用藥 分析

” 二者均作用于細菌核糖體的50S 亞基，阻礙細 菌的蛋白質合成，聯用可有作用部位競爭，相互拮抗，減弱抗菌作用。

” 二者合用會增加偽膜性腸炎的發生率 ” 不能聯合用藥，只能各自單用

” 大環內酯類與林可霉素均有作用部位競爭，相互拮抗，減弱抗菌作用。

”

9、女、41歲、腫瘤化療放療后、” 診斷：尿路感染

” R：帕珠沙星0.3g 1/日早 靜滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 靜滴 依諾沙星0.2g 1/日下午 靜滴（司帕沙星）

加替沙星0.2g 1/日晚 靜滴 重復用藥，ADR加倍，嚴重腎毒性反應 分析

” 腫瘤化療放療后病人白細胞低下，免疫抵 抗力低，特別化療藥對腎功能有損害的 ” 尿路感染是女同志的常見病，大多數是大 腸埃希菌所致

” 首選藥呋喃妥因，次選左氧氟沙星，均可 加維生素B 6，多飲水，睡前服比白天好

” 本處方嚴重重復用藥，造成腎功衰竭 ”

10、抗菌藥物的溶媒中不能加第二種藥物，更不能加激素，生物制劑，免疫提高劑，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔1~2 小時后 才可使用。

” 抗菌藥物不能加或與中成藥注射液接瓶。要 隔瓶或沖管

四、抗生素用量用法不當

” 1、男、38歲、快速尿素酶試驗：HP陽性。” 胃鏡：十二指腸潰瘍。復診開方。” R1：克拉霉素片0.25g PO 2/日 奧美拉唑腸溶片20mg PO 2/日 R2：阿莫西林膠囊0.5g PO 3/日 膠態果膠鉍膠囊0.1g PO 3/日 劑量不足，飯后服藥劑量加倍 分析

” 克拉霉素劑量不足，應為0.5g,2/日, 飯后服 ” 阿莫西林膠囊劑量不足, 應為1g,3/日, 飯后 服

” 膠態果膠鉍膠囊應為4/日

” 常規治療HP應為二~ 三聯用藥, 抗菌藥物劑 量不足, 細菌容易耐藥.”

2、女、29歲、因發熱腰痛、尿頻2 天就診。” 診療：急性腎盂腎炎 ” R：NS 100ml ” 頭孢曲松鈉3g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉針100ml(0.2g)Vd 1/ 日 選藥不當，劑量過大。頭孢曲松腎排只占25% 有效，但對腎毒性 大于左克 分析

” 頭孢曲松鈉劑量過大，應為2g，2/日。且 不是首選，其70%是肝排，腎排只有25% ” 加替沙星首劑量為400mg.維持量為200mg ” 大腸埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其對腎毒性大于左克，療效也不如左克 ” 3、男、58歲、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 ” 診斷：急性支氣管炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g PO 1/8h 選藥不當，首選殺菌劑 維持量應為1/12h 分析

” 急性發作，首選殺菌劑好于抑菌劑（快速）” 本例與殺菌劑聯合用藥為佳 ” 羅紅霉素口服吸收好，排泄慢，t 1/2 為12小時，每日2 次給藥即可，3 次給藥血濃過高，增 加ADR，若病人長期服ASP，可能出現耳鳴耳 聾等毒性。若有長期服阿托伐他汀鈣，可能 會出現中樞神經毒性。

” 4、女、35歲(38 歲)、甲狀腺腫物，Ⅰ類切口,均用藥7天 ” R1：NS 100ml ” 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2g Vd 1/12h ” 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h ” R2: NS 100ml ” 頭孢米諾鈉2g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉0.2g Vd 1/日 預防用藥時間過長，用藥檔次過 高，聯合用藥更違反《規定》 預防用藥劑量應為 1 克,1/12h 二種抗菌藥不應在同一溶媒中, 分析

” 均為Ⅰ類切口,預防用藥擋次過高.” Ⅰ類切口在38號文件規定:用二代藥1~2天 ” 本例用三,四代藥,且用7天 ” 聯合用藥的抗菌譜相當,屬重復用藥 ” 若為重大手術,可用三代加抗G-或抗厭氧 ” 預防用藥:頭孢米諾1克即可;左克1/日即可 ” 二種抗菌藥不能在同一溶媒中 糾紛病例

” 5、女3.5歲T39 攝氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉發紅。

” 血象：WBC為10.65*109/L，N 為92%。” R：頭孢克肟顆粒50毫克 2/日 小兒感冒沖劑1 包3/日 美林1 瓶 必要時6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷搶救 分析

” 診斷：正確 ” 處方：無過錯 ” 用藥注意事項：無交待

” 用藥劑量和時間：有誤而延誤病情 ” 用序貫療法為佳： ” 小兒的依從性決定療效： 小兒使用抗菌藥

” 劑量計算以體重為主：年齡、身高為參考 ” 計算量的上限：如150~200 毫克 ” 首劑量加倍：口服或靜滴

” 選藥以青霉素類和頭孢二代為主：盡量采 用毒性較低的藥

” 盡量以完整劑型服用：分散片，顆粒劑注 意藥物的溶解

五、溶媒選擇不當

” 1、男、21歲、陰囊外傷 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素類的溶媒一般為NS, 但哌拉西林和磺芐西林 的溶媒應為5%GS.分析

” 給藥第二天病人出現紅色斑疹。用賽庚定 對癥處理未見好轉，第四天會診，給予仙 特敏，爐甘石洗劑，也未見好轉，且進一 步加重：全身布滿紅斑性皮炎（部分有抓 癢痕跡），增服強的松仍未見效。第7 天藥 學會診，建議：更換溶媒為5%GS，并靜推 10%葡萄糖酸鈣10ml，1/日，連推二天后 好轉。

” 2、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS 200ml Vd 1/12h ” 使用3 天后出現過敏性皮疹

” 本品首選溶媒為5%GS，用NS溶解后須在1 小 時內輸入完畢，” 青霉素類用NS作溶媒（除哌拉和磺芐西林用 5%GS），否則會加速青霉素的分解和分子重 排，引起過敏性休克

” 3、肌苷氯化鈉十頭孢地尼

” 肌苷氯化鈉十頭孢地嗪（頭孢泊肟酯）” 肌苷氯化鈉十頭孢米諾 ” 肌苷氯化鈉十氟羅沙星（左克）

” 以上由于溶媒選擇錯誤，造成抗菌藥物分解，均引起嚴重ADR：剝脫性皮炎，中毒性休克，低血壓性休克，精神癥狀，神經頭痛，抽筋，肌纖維溶解，關節疼痛，胸悶心慌心悸等 ” 4、轉化糖十頭孢地嗪

” 溶解備用2 小時以上，滴注不足5 分鐘，出 現過敏性休克

” 溶媒選擇錯誤，頭孢地嗪分解的產物引起 的過敏性休克

” 5、10%GS100ml十頭孢地嗪2g十RI 4U ” 頭孢地嗪的溶媒應為5%GS 或NS，用 10%GS作為溶媒只有在危重需補糖時用 ” 若是糖尿病人，不應用10%GS，若不是糖 尿病人，不應加RI，” 抗菌藥物單獨使用，不能加第二種藥物

六、接瓶

” 葡萄糖酸依諾沙星VD接甘露聚糖肽：5 分 鐘后呼吸驟停，休克

” 克林霉素磷酸酯VD接清開靈：過敏性休克 甚至死亡

” 頭孢孟多酯VD接鹿瓜多肽：25分鐘后出現 低血壓性休克

” 谷氨酸諾氟沙星VD接丹參川芎嗪：5 分鐘 后出現過敏性休克

七、對策

” 醫務人員要樹立以人為本，個體化給藥的 現代醫療思路

” 推行藥物流行病學的研究減少藥源性疾病 ” 重視藥物經濟學的開展與推廣 ” 加強ADR的監測，保證安全用藥 ” 加強醫生的繼續教育和培訓 ” 規范合理用藥制度和必要的約束 ” 加強處方（醫囑）的審查力度

” 充分發揮臨床藥師在防范不合理用藥中的 作用

” 參與查房, 開方, 監督規范執行, 檢查療效與 ADR,為調整治療方案提供依據 ” 執行醫藥分開，藥品與利益脫鉤 ” 醫藥代表不準直接進臨床科：由藥學部（科）統一組織學習，” 必要的獎懲與資格： ” 規范醫療活動的各項操作： ” 開方規范：指南和說明書 ” 操作規范：無菌（換藥和輸液），檢查（效期和裂瓶松口），及時（用前溶解），配伍，滴速，接瓶，” 抗菌藥和中草藥注射液溶解后不能加其他 藥物，且二者不能直接接瓶，要隔瓶靜滴 ” 其他：裸藥，碰撞，見光，保存 合理用藥原則 ” 正確的病人 ” 正確的藥品 ” 正確的劑量 ” 正確的給藥途徑 ” 正確的操作 謝謝

請領導、專家指正

第三篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析 嗎啡控釋片—掰開服用

【病史摘要】 患者，男，78歲。患“原發性肺癌”胸部劇痛，給予嗎啡控釋片掰開后口服。

【處方】

嗎啡控釋片 1/2片 1/d 口服

【分析】近年來上市的控釋、緩釋片劑藥物越來越多。因為它能起到長效作用，減少服藥次數，給病人服藥帶來了方便。控釋、緩釋制劑是在生產時加入了特殊的材料，藥片內所含的藥物成分被分成速釋和緩釋兩部分，然后通過特殊成分形成的隔膜控制藥物的釋放速度，以達到控釋、緩釋和速效、長效的目的。緩控制劑是否可以掰開使用主要看其釋藥技術和原理。如果中間有刻痕的通常可以掰開服用，若臨床要求分劑量使用，則可以按藥物上的劃痕給藥。

骨架型鹽酸嗎啡緩釋片，采用固體分散技術，以疏水脂質材料為緩釋骨架材料，釋放時以骨架溶蝕及擴散方式進行，其正確服用方式為：整片吞服，不可截開，成人每隔12h服用1次，用量應根據疼痛的嚴重程度、年齡及服用鎮痛藥史選擇不同規格的藥片。不能掰開使用的緩控制劑被掰開后控釋膜被破壞，藥物會迅速釋放出，就達不到控釋緩釋和速效長效的目了，有時還可以引起體內藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。嗎啡的控釋制劑，服用后使疼痛大大減輕，如果將1片分成2份，老年人1次服用半片，其結果就有可能引起嗎啡中毒。

鹽酸曲馬多緩釋片采用的是特殊緩釋技術，片劑中間有刻痕，但只能沿刻痕掰開，半粒使用。這樣設計是因為曲馬多為強力中樞鎮痛藥，在強調三階梯鎮痛療法時，是從小劑量開始逐漸加大劑量。半粒的用法是經常采用的，這樣能方便患者及時調整用藥劑量。

【建議】 嗎啡控釋片不可掰開服用。必須整片吞服。急性有機磷農藥中毒—高滲葡萄糖注射液

【病史摘要】 患者，男，34歲，因“口服氧化樂果20分鐘”入院。診斷：急性口服有機磷（氧化樂果）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定靜脈注射，同時給高滲葡萄糖靜脈滴注。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每15分鐘1次 50%葡萄糖注射液 40ml 碘解磷定注射液 1.0g 靜脈注射 每2h1次 10%葡萄糖注射液 3000ml 靜脈滴注

【分析】 有機磷酸酯類毒性是由于親電子性的磷與體內膽堿酯酶結合，形成磷酰化膽堿酯酶，從而失去了水解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內大量蓄積，引起了以乙酰膽堿為遞質的膽堿能神經過度興奮，產生一系列毒性癥狀。阿托品為抗膽堿藥，對抗乙酰膽堿對M膽堿受體的興奮作用。碘解磷定為膽堿酯酶重活化劑，能與磷酰化膽堿酯酶中的磷酰基結合，恢復膽堿酯酶的活力。搶救中大量輸入高滲葡萄糖液，滴速又快，這樣一方面可使體內碘解磷定及阿托品的有效血藥濃度被稀釋；另一方面葡萄糖也影響被激活的膽堿酯酶活力。有實驗比較證明，用復方氯化鈉注射液與10%葡萄糖液各1000ml經靜脈輸入后，測定膽堿酯酶活力，其結果是不同的。復方氯化鈉注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液卻下降7～9U，再者，體內合成乙酰膽堿需要有乙酰輔酶A參與。而葡萄糖在體內降解時的中間產物為丙酮酸，它能在線粒體內經氧化脫羧生成乙酰輔酶A。所以輸入高滲葡萄糖就等于提

供合成乙酰膽堿的物質基礎，結果增加了乙酰膽堿的毒性癥狀。

【建議】 有機磷農藥中毒時，輸液以氯化鈉注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉注射液為宜，不應使用10%或50%高滲葡萄糖液。在使用阿托品與碘解磷定時不宜大量補液，以免搶救藥物濃度被稀釋，影響療效。急性有機磷農藥中毒—輔酶A、胞磷膽堿、碘解磷定

【病史摘要】 患者，男，2歲，因“誤服敵敵畏2h”入院。診斷：急性有機磷農藥（敵敵畏）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定，同時給予三磷酸腺苷、輔酶A、胞磷膽堿靜滴，共應用碘解磷定8d。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每30分鐘1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 靜脈滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用輔酶A 100U 胞磷膽堿注射液 0.25g 靜脈滴注 1/d 【分析】 有機磷農藥中毒體內乙酰膽堿蓄積過量。輔酶A為體內乙酰化反應的輔酶，外源性補充輔酶A，可生成更多的乙酰輔酶A，最后生成乙酰膽堿。胞磷膽堿能促進體內卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進而促進膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放。急性有機磷中毒時如給予輔酶A、胞磷膽堿，可使體內乙酰膽堿含量進一步增加，不利于有機磷中毒的搶救。

膽堿酯酶復能劑對形成不久的磷酰化膽堿酯酶易于再活化，不能使已老化的膽堿酯酶復活，故用藥越早越好。若已老化再給過量的膽堿酯酶重活化劑反而使膽堿酯酶被抑制，并可與磷酰化中毒酶形成有毒的磷酰肟。中毒超過3d，膽堿酯酶已老化，不宜應用膽堿酯酶復能劑。首次足量給藥，不但療效好，恢復快，而且重復用藥次數和藥物總用量少。中重度中毒患者應采用靜脈注射給藥，不宜采用靜脈滴注，因所給藥物不易達到有效血藥濃度。復能劑的半衰期為1～1.5h，必須重復用藥，以鞏固療效。然而，應根據病人病情重復用藥，不宜機械定時地重復用藥，以免引起藥物過量中毒或藥量不足的不良后果。重度中毒應用重活化劑應每h給藥1次。本例應用重活化劑采用靜脈滴注和機械定時給藥，重復用藥間隔時間太長（6h），用藥長達8d，導致起效慢，療效差，副作用大，花費多。

【建議】 在體內膽堿酯酶活力未恢復前、中毒癥狀未消除時，不宜應用輔酶A、胞磷膽堿及含有輔酶A的能量制劑。

確診有機磷農藥中毒后應立即應用膽堿酯酶復能劑，給藥前或給藥時取血測全血膽堿酯酶（chE）活力，可選用碘解磷定或氯磷定加生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。首次給藥后0.5～1h，全面檢查病人和取血測chE活力。根據檢查結果，重復應用碘解磷定或氯磷定。給藥1h后，全面檢查病人和取血測chE活力，根據病情和檢查結果，再決定是否重復用藥。煙堿樣中毒癥狀肌顫消失，全面chE活力恢復至正常值的60%以上后，停藥觀察，第2～3h再測chE活力1次。如停用后活性又下降，繼續用藥。煙堿樣中毒癥狀消失，血chE活力穩定在正常值的60%以上時，停用膽堿酯酶重活化劑。

第四篇：淺談臨床不合理用藥

如何減少雙硫侖樣反應的危害？

藥學部：陳瓊

2017.2.22 雙硫侖樣反應是指在服用一些藥物后若飲酒，會發生面部潮紅、眼結膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等嚴重不適反應。

其作用機制在于——雙硫侖分子與乙醇聯用時可抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，使乙醇在體內氧化為乙醛后，不能再繼續分解氧化，導致體內乙醛蓄積而產生一系列反應。

一、如何避免雙硫侖反應？

（一）哪些藥物可導致雙硫侖樣反應？

1.頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢美唑、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢克洛等。其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感。如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發生雙硫侖樣反應。

理論上說，頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團，在應用期間飲酒不會引起雙硫侖樣反應。但是有報道稱頭孢曲松、頭孢他啶也可引起雙硫侖樣反應。

2.硝咪唑類藥物如甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。

3.其他抗菌藥如呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素、磺胺類（磺胺甲惡唑）等。

（二）飲酒多久后可以用頭孢類抗菌藥物？

據相關文獻報道，頭孢類抗菌藥物致雙硫侖樣反應與飲酒可達 99% 的密切相關。由于個體差異存在，每個人酒精消除時間不同，但飲酒時間與用藥時間的間隔越長，雙硫侖樣反應的發生率就越低。

一項調查分析顯示：24例用藥前飲酒的患者中共有17例發生雙硫侖樣反應，發生率為70.90%，其中62.50% 發生在用藥前3天內有飲酒史者，在用藥前第4天和第5 天有飲酒史的僅各發生1例，用藥前第6天以前有飲酒史的未再有雙硫侖樣反應發生的病例。

在用藥后22例飲酒的患者中，發生率為68.20%，其中54.6%發生在用藥后3天之內飲酒的患者，在用藥后第4-6天飲酒的患者中共發生3例。發生率為13.70%，用藥后第7天及其以后飲酒者未再發生雙硫侖樣反應。

以上調查結果顯示本組雙硫侖樣反應均集中發生在用藥前、后3天內有飲酒史的患者。因此，為防止雙硫侖樣反應，對所有應用頭孢類抗菌藥物的患者應常規詢問是否有藥物過敏史、酒精過敏史和近期飲酒史，如患者在用藥前7天有飲酒史，應禁用該類藥；對應用頭孢類抗菌藥物的患者，應當囑其在停藥后禁酒時間不能少于7天，一旦發生雙硫侖樣反應，應立即停藥并積極采取相應措施治療。

二、如何應對雙硫侖反應？

一旦出現雙硫侖樣反應，應及時停藥和停用含乙醇制品，輕者可自行緩解，較重者需吸氧及對癥治療。

治療上可洗胃排除胃內乙醇，減少乙醇吸收，靜注地塞米松或肌注納洛酮等對癥處理；同時靜脈輸注葡萄糖液、維生素C等進行護肝治療，促進乙醇代謝和排泄，糾正可能酒后出現的低血糖。心絞痛患者需改善冠脈循環，血壓下降者可應用升壓藥，數小時內可緩解。

患者就診后邊搶救邊詢問病史，立即使患者取平臥位、吸氧、測生命體征并記錄。對休克的患者迅速建立靜脈通路，快速補充晶體液，必要時給予多巴胺等升壓藥，積極治療以縮短低血壓期。

對原有心腦血管疾病患者同時給予心電監護，嚴密觀察心率、心律的變化。對確診為雙硫侖樣反應的患者也應作心電圖、血常規、電解質檢查，以排除多種疾病共存而延誤治療。

因起病突然，癥狀明顯，患者及家屬均有緊張、恐懼心理。應對患者及家屬做好心理疏導工作，向其說明病因，使其能積極配合治療及護理，一般4-12h癥狀逐漸緩解。

除上述常見的能引起雙硫侖樣反應的抗菌藥物外，另有一些類雙硫侖樣反應的罕見報道，如喹諾酮類、紅霉素等。

總之，酒后用藥，藥后飲酒都可能對藥效產生較大影響，臨床工作中除了積極預防雙硫侖反應，更關鍵的是要意識到這種情況發生的可能性，減少誤診。

第五篇：臨床不合理用藥分析試題

臨床不合理用藥分析試題

一、填空題1、2、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。

嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥，喹諾酮類抗菌藥對骨骼發育可能產生不良影響，避免用于18歲以下未成年人。

3、抗菌藥物按照PK/PD分為時間依賴性和濃度依賴性兩大類。時間依賴性抗菌藥物的給藥策略是一日劑量多次給藥；濃度依賴性抗菌藥物的給藥策略是一日劑量一次給藥。

4、青霉素在近中性溶液中較為穩定，不宜用5%葡萄糖溶液作為溶媒。

5、腎上腺皮質激素類藥物宜清晨服用。

二、選擇題

1、已經感染的病人使用抗菌藥物針對感染進行治療時，應該明確（D）

A.是否存在感染 B.感染的部位及病原體 C.病原體可能存在的耐藥性 D.以上都對

2、乳婦在應用何種抗菌藥物時可繼續哺乳（B）A.四環素類 B.青霉素類 C.左氧氟沙星 D.磺胺類

3、老年人和兒童在應用抗菌藥物是，最安全的品種是（C）A.氟喹諾酮類 B.氨基糖苷類 C.β-內酰胺類 D.氯霉素類

4、根據衛生部38號文，一般骨科手術預防用抗菌藥物宜選（A）A.一代頭孢菌素類 B.二代頭孢菌素類 C.氨基糖苷類 D.氟喹諾酮類

5、左乳包塊切除術，醫囑：頭孢曲松，2gq12h ivgtt 連用5天。該醫囑存在的問題（D）

A.無指征用藥 B.藥物選擇不合理 C.單次劑量過大，術后用藥時間過長 D.以上都是

6、以下藥物宜在清晨空腹服用的是（C）

A.辛伐他丁 B.氨茶堿 C.強的松 D.阿莫西林

7、以下藥物不宜用5%葡萄糖注射液做為溶媒的是（A）

A.呋塞米注射液 B.鹽酸胺碘酮注射液 C.注射用兩性霉素B D.甘露醇注射液

三、問答題

臨床不合理用藥的主要表現有哪些？