第一篇：高血壓常見不合理用藥分析

高血壓常見不合理用藥分析

第五屆全國藥物治療學學術年會于2011年8月13日在復旦大學附屬中山醫院召開，就我國高血壓領域近年來所取得的成就，以及共同關心和關注高血壓領域的熱點問題和研究新進展、新成果進行了對話，對治療高血壓的藥物研究進展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進一步提高、促進我國高血壓病的合理用藥。現整理上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、上海市高血壓研究所高平進教授的報告，供網友分享。

高血壓防治指南及一系列大規模臨床試驗為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫師在運用高血壓藥物時存在誤區。抗高血壓藥物的不合理應用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結不合理用藥的常見誤區，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對降壓藥物的適應證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫師對各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對治療對象的個體狀況考慮不足，對各類降壓藥物的相對優勢了解不足，因此無法做到恰當的個體化治療。首先，臨床應了解各類降壓藥物的適應證，結合高血壓患者不同的臨床情況，給予優化藥物治療方案。

老年人

有證據表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強適應證，β受體阻滯劑不應作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩定性心絞痛患者應選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或長效CCB；急性冠脈綜合征時應選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對于反復低血糖發作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但明顯腎功能受損者應用ACEI、ARB時，一定要復查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎值的30%以上，要慎用或者停藥。對于腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應用噻嗪類利尿劑則效果差，此時應選用袢利尿劑。

同時，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導致嚴重的不良后果：有痛風史的高血壓患者應用噻嗪類利尿劑會誘發或加重痛風；嚴重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；2~3度房室傳導阻滯者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發展為高度房室傳導阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應用β受體阻滯劑會誘發和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應用非二氫吡啶類CCB會導致心功能進一步惡化；雙側腎動脈狹窄的高血壓患者應用ACEI或ARB會導致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應用ACEI或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應用α受體阻滯劑可能導致起立時暈厥發作。

此外，各類降壓藥物的相對禁忌證包括：妊娠高血壓患者應用噻嗪類利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經常運動的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復方制劑的使用中注意相應組分的禁忌證，絕大部分固定復方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風患者不宜應用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應用含利血平的復方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應注意藥物的不良反應，例如，有低血鉀的患者單獨應用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動過緩患者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數醫師對上述降壓藥的禁忌證、不良反應會有所了解，但由于詢問病史和查體不仔細，未進行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯合選用不當

中國高血壓防治指南2010年修訂版再次強調：2級高血壓，高于目標血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴格控制血壓，約70%患者須聯合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯合用藥不僅使不同作用機制的藥物對降壓起到協同作用，同時還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯合達到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯合應用，因其療效無法互補，不良反應反而增加。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯合用藥。尼莫地平選擇性擴張腦血管，對外周血管的擴張作用相對較小，因此很容易在此基礎上，再聯合另一種擴張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當別論，補鉀和排鉀利尿劑的聯合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯合。

β受體阻滯劑和ACEI

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機制是阻斷腎素-血管緊張素系統（RAS），因此認為兩者合用無明顯協同降壓作用。2010年中國高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規推薦類，即一般情況下不推薦這種聯合用藥。但對于一些交感活性增強，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯合治療方案并沒有帶來預期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風險。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應該選用ARB與ACEI的聯合方案。2010年中國高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據。

重復用藥

患者使用單片復方制劑時，醫患應充分溝通，使醫師及時掌握單片復方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復方制劑基礎上進一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現較嚴重的不良反應。

3、對利尿劑及β受體阻滯劑的認識不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發展和應用，以及長期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來的副作用，人們對噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開始動搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫師對利尿劑及β受體阻滯劑的應用產生困惑，特別是針對合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭議焦點。其實，包括ALLHAT研究在內的許多大型臨床研究已經證實，利尿劑在降壓和減少心血管風險方面具有長期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應用吲達帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應。在治療中如能合理選擇藥物、積極監測不良反應，以利尿劑為基礎的治療方案可極大提高血壓達標率。

2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費用較低，效益比較高，其不良反應與劑量密切相關，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯用血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國國家健康和臨床優化研究所（NICE）和英國高血壓學會（BHS）共同發布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數高血壓患者的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學術界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫學證據結果不統一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗中涉及阿替洛爾療效不佳的結論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應用中國專家共識》認為，β受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動過速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術期高血壓；高循環動力狀態（如甲亢）。臨床應選用無內在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯合，以減少糖脂代謝紊亂的發生。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時加用ARB或ACEI三藥聯合以協同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數變化

有效降壓可以解釋血壓相關性心血管風險所帶來的獲益，但臨床有時忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標，如血壓的變異性、血壓的晝夜節律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實，血壓在24小時內持續、穩定地達標才能有效地預防靶器官損害，達到預防心血管事件的目的。

有些患者訴說早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現午后及晨間血壓未被控制現象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現為單純夜間高血壓。對于這些患者，臨床應進行24小時動態血壓監測，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據動態血壓監測結果選用長效降壓藥物或靈活調整服藥時間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統觀點也應改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時間如何調整尚待新的循證醫學證據。

5、降壓達標方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達標，患者就開始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經驗的醫師可能會在患者出診時開具多種、大劑量降壓藥物，或在復診時，根據患者主訴頻繁換藥或加藥。事實上，平穩、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導致靶器官損害的發生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發生，尤其是老年患者。

觀察長效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時間，不能因為2~3天內血壓無顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據患者的血壓變化情況逐步調整藥物劑量，在數周或2~3個月內使患者血壓控制達標。對于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應在密切監測血壓的前提下逐漸實現SBP達標。

2010年中國高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對于血壓達標很重要；②盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥且有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預防心腦血管并發癥的發生；③聯合用藥：2級以上高血壓患者為達到目標血壓常需要聯合用藥，對于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯合治療方案或用小劑量固定復方制劑進行治療；④個體化用藥：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿、長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達到140/90 mmHg以下之后，進一步降低血壓應堅持個體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險因素

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發癥的存在（如心腎功能不全等）。總之，要綜合分析患者病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應注意指導患者進行生活方式調整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當運動，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動脈壓），更要降低整個動脈系統血壓（包括中心動脈壓）；平穩降低24小時血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對多重危險因素的綜合干預（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時優化地制定個體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海市高血壓研究所李華 高平進（劉暢整理）來源：醫學論壇網 日期：2011-08-19

第二篇：高血壓常見不合理用藥分析

高血壓常見不合理用藥分析

第五屆全國藥物治療學學術年會于2011年8月13日在復旦大學附屬中山醫院召開，就我國高血壓領域近年來所取得的成就，以及共同關心和關注高血壓領域的熱點問題和研究新進展、新成果進行了對話，對治療高血壓的藥物研究進展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進一步提高、促進我國高血壓病的合理用藥。現整理上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、上海市高血壓研究所高平進教授的報告，供網友分享。

高血壓防治指南及一系列大規模臨床試驗為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫師在運用高血壓藥物時存在誤區。抗高血壓藥物的不合理應用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結不合理用藥的常見誤區，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對降壓藥物的適應證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫師對各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對治療對象的個體狀況考慮不足，對各類降壓藥物的相對優勢了解不足，因此無法做到恰當的個體化治療。首先，臨床應了解各類降壓藥物的適應證，結合高血壓患者不同的臨床情況，給予優化藥物治療方案。

老年人

有證據表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強適應證，β受體阻滯劑不應作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩定性心絞痛患者應選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或長效CCB；急性冠脈綜合征時應選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對于反復低血糖發作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

高血壓藥物治療 1 / 10

ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但明顯腎功能受損者應用ACEI、ARB時，一定要復查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎值的30%以上，要慎用或者停藥。對于腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應用噻嗪類利尿劑則效果差，此時應選用袢利尿劑。

同時，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導致嚴重的不良后果：有痛風史的高血壓患者應用噻嗪類利尿劑會誘發或加重痛風；嚴重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；2~3度房室傳導阻滯者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發展為高度房室傳導阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應用β受體阻滯劑會誘發和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應用非二氫吡啶類CCB會導致心功能進一步惡化；雙側腎動脈狹窄的高血壓患者應用ACEI或ARB會導致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應用ACEI或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應用α受體阻滯劑可能導致起立時暈厥發作。

此外，各類降壓藥物的相對禁忌證包括：妊娠高血壓患者應用噻嗪類利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經常運動的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復方制劑的使用中注意相應組分的禁忌證，絕大部分固定復方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風患者不宜應用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應用含利血平的復方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應注意藥物的不良反應，例如，有低血鉀的患者單獨應用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動過緩患者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數醫師對上述降壓藥的禁忌證、不良反應會有所了解，但由于詢問病史和查體不仔細，未進行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯合選用不當

中國高血壓防治指南2010年修訂版再次強調：2級高血壓，高于目標血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴格控制血壓，約70%患者須聯合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯合用藥不僅使不同作用機制的藥物對降壓起到協同作用，同時還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯合達到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯合應用，因其療效無法互補，不良反應反而增加。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯合用藥。尼莫地平選擇性擴張腦血管，對外周血管的擴張作用相對較小，因此很容易在此基礎上，再聯合另一種擴張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當別論，補鉀和排鉀利尿劑的聯合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯合。

β受體阻滯劑和ACEI 高血壓藥物治療 2 / 10

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機制是阻斷腎素-血管緊張素系統（RAS），因此認為兩者合用無明顯協同降壓作用。2010年中國高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規推薦類，即一般情況下不推薦這種聯合用藥。但對于一些交感活性增強，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯合治療方案并沒有帶來預期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風險。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應該選用ARB與ACEI的聯合方案。2010年中國高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據。

重復用藥

患者使用單片復方制劑時，醫患應充分溝通，使醫師及時掌握單片復方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復方制劑基礎上進一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現較嚴重的不良反應。

3、對利尿劑及β受體阻滯劑的認識不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發展和應用，以及長期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來的副作用，人們對噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開始動搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫師對利尿劑及β受體阻滯劑的應用產生困惑，特別是針對合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭議焦點。其實，包括ALLHAT研究在內的許多大型臨床研究已經證實，利尿劑在降壓和減少心血管風險方面具有長期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應用吲達帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應。在治療中如能合理選擇藥物、積極監測不良反應，以利尿劑為基礎的治療方案可極大提高血壓達標率。

2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費用較低，效益比較高，其不良反應與劑量密切相關，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯用血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國國家健康和臨床優化研究所（NICE）和英國高血壓學會（BHS）共同發布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數高血壓患者高血壓藥物治療 3 / 10 的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學術界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫學證據結果不統一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗中涉及阿替洛爾療效不佳的結論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應用中國專家共識》認為，β受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動過速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術期高血壓；高循環動力狀態（如甲亢）。臨床應選用無內在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯合，以減少糖脂代謝紊亂的發生。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時加用ARB或ACEI三藥聯合以協同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數變化

有效降壓可以解釋血壓相關性心血管風險所帶來的獲益，但臨床有時忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標，如血壓的變異性、血壓的晝夜節律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實，血壓在24小時內持續、穩定地達標才能有效地預防靶器官損害，達到預防心血管事件的目的。

有些患者訴說早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現午后及晨間血壓未被控制現象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現為單純夜間高血壓。對于這些患者，臨床應進行24小時動態血壓監測，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據動態血壓監測結果選用長效降壓藥物或靈活調整服藥時間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統觀點也應改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時間如何調整尚待新的循證醫學證據。

5、降壓達標方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達標，患者就開始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經驗的醫師可能會在患者出診時開具多種、大劑量降壓藥物，或在復診時，根據患者主訴頻繁換藥或加藥。事實上，平穩、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導致靶器官損害的發生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發生，尤其是老年患者。

觀察長效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時間，不能因為2~3天內血壓無顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據患者的血壓變化情況逐步調整藥物劑量，在數周或2~3個月內使患者血壓高血壓藥物治療 4 / 10

控制達標。對于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應在密切監測血壓的前提下逐漸實現SBP達標。

2010年中國高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對于血壓達標很重要；②盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥且有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預防心腦血管并發癥的發生；③聯合用藥：2級以上高血壓患者為達到目標血壓常需要聯合用藥，對于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯合治療方案或用小劑量固定復方制劑進行治療；④個體化用藥：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿、長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達到140/90 mmHg以下之后，進一步降低血壓應堅持個體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險因素

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發癥的存在（如心腎功能不全等）。總之，要綜合分析患者病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應注意指導患者進行生活方式調整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當運動，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動脈壓），更要降低整個動脈系統血壓（包括中心動脈壓）；平穩降低24小時血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對多重危險因素的綜合干預（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時優化地制定個體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

案例分析一：患者，女性，72歲，發現血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后2小時血糖9.2 mmol/L。

長期服用倍他樂克25 mg每日二次+氫氯噻嗪25 mg每日二次，血壓150-170/80-90 mmHg波動。

頸動脈超聲提示右側頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小時尿蛋白定量186 mg。

分析：

①該患者有糖脂代謝異常，長期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的不良反應，該患者不適合采用這種聯合用藥方案進行治療。而且，β受體阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差。

②鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯合方案，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據表明，CCB能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進展，ACEI雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑。

案例分析二：患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。

高血壓藥物治療 5 / 10

處方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲達帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

三周后隨訪，血壓140/76 mmHg，HR 82次/分；活動后氣急。

分析：

①2009年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟學會（AHA）《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應該加用β受體阻滯劑。

②二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對心衰患者并不適應，甚至相對禁忌，如作為降壓治療必須繼續使用時，可選用長效制劑，并聯合使用β受體阻滯劑。

案例分析三：患者，男性，70歲，診斷為原發性高血壓10年、2型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認痛風史。

既往服用多聯降壓藥，血壓控制欠佳。

目前服用藥物貝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平緩釋片20 mg，每日兩次；替米沙坦40 mg，每日一次；可樂定75 μg，每日三次。

血壓仍在160~170/70~80 mmHg波動，且伴有雙踝部水腫。

分析：

①ONTARGET研究顯示，對于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優于單用ACEI或ARB，但不良反應的危險增加255%。基于現有循證醫學證據，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯合治療。該患者沒有必要同時應用這兩類藥物。

②糖尿病患者聯用藥物，血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達標，須加用小劑量利尿劑。

診治經過：調整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達帕胺）后，血壓穩定在140~145/65~70 mmHg。

案例分析四：患者，女性，42歲，血壓升高5年，波動于140~160/80~110 mmHg。

近2年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

反復雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0 mmol/L。

分析：

高血壓藥物治療 6 / 10

在復方降壓藥中，新型的固定低劑量復方制劑多是以利尿劑為基礎的聯合用藥。我國傳統的復方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5 mg。在使用復方制劑時，再加用利尿劑則會加重低血鉀等不良反應。

診治經過：排除繼發性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達帕胺的基礎上加用厄貝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血壓降至140/85 mmHg，血鉀3.8 mmol/L。

案例分析五：患者，男性，47歲，高血壓6年。

長期服用卡托普利25 mg，每日兩次；尼群地平10 mg，每日一次。每天上午測血壓均在140/90 mmHg以下。

近期心超提示左室肥厚，24小時動態血壓監測顯示24小時平均血壓為144/96 mmHg，夜間平均血壓139/94 mmHg。晝夜節律小時，血壓波動大，上午8~11點血壓在115~135/70~85 mmHg之間，其他時間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。

分析：

①動態血壓較之診所血壓的優勢之一是能觀察24小時的血壓變化情況，發現隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時均在降壓藥物作用達峰時間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時間短，且服藥次數不足，血壓波動大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。

②使用中短效降壓藥物，每日至少服藥2~3次，血壓控制可相對平穩。對于該患者應盡可能選用長效藥物。

案例分析六：患者，男性，76歲，因胸痛2小時急診就診。

追問病史，患者長期未測血壓。2天前，偶測血壓210/110 mmHg，于當地醫院就診；

醫師給予三種降壓藥物聯合應用，且劑量較大。

急診當日患者感頭暈不適，測血壓110/60 mmHg，之后于排便時突發劇烈胸痛，面色蒼白、大汗。120急救車上測血壓66/40 mmHg，即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急診經皮冠狀動脈成形術（PTCA）后病情好轉。

分析：

這樣的病例在臨床并不罕見。強烈警示臨床醫師降壓不能操之過急，尤其對于老年患者。過快降壓會導致重要臟器灌注不足，誘發心腦血管事件。

案例分析七：患者，男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史。

甘油三酯1.6 mmol/L，總膽固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2 mmol/L。

高血壓藥物治療 7 / 10

處方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲雙胍250 mg，每日三次；格列齊特80 mg，每日兩次。血壓、血糖控制均達標。

分析：

該患者合并有多種心血管危險因素，作為腦血管病的二級預防措施，還應考慮加用他汀類降脂藥和阿司匹林。盡管實驗室檢測結果顯示患者血脂均在正常值范圍內，但因其同時伴有糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇應進一步降至2.1 mmol/L以下。

高血壓藥物治療病例分析

患者，女性，65歲，高血壓十余年。

既往史：無慢性腎病史，無糖尿病史，無腦梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血壓。

查體：心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ級收縮期雜音，HR 92 bpm，齊，兩肺未及啰音，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，BP:145/90 mmHg。心超：左房增大，室間隔肥厚，輕度二尖瓣反流。

治療第一階段

患者于三年前開始服用珍菊降壓片（非處方類降壓藥物，上海地區常用）一粒每日三次，由于當時血壓控制不理想，伴心率較快，加用比索洛爾2.5 mg每日一次。一個月后患者出現嚴重脫發。考慮到該患者為女性，門診查風濕結締組織疾病方面檢查，結果均為陰性，皮膚科未發現異常。查閱比索洛爾藥物說明書未提到脫發不良反應，但文獻有個案報道口服比索洛爾出現脫發，遂停用比索洛爾，改用倍他樂克25 mg每日兩次，患者脫發癥狀得到控制，血壓控制在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。

治療第二階段

約一年后，患者出現嚴重抑郁表現，甚至有自殺傾向。心理門診就診，口服帕羅西汀未緩解，失眠癥狀嚴重。分析患者口服用藥情況，珍菊降壓片的主要成分是可樂定，可以引發抑郁癥，倍他樂克也可以引起抑郁癥狀。為避免兩藥同時停藥引起血壓波動，根據臨床用藥經驗和文獻報道，考慮可樂定引起抑郁癥的可能性較大，擬定先停用珍菊降壓片，加用纈沙坦80 mg每日一次，與倍他樂克聯用。停珍菊降壓片后患者抑郁癥狀明顯改善，但血壓出現“反跳”，收縮壓波動于160~170 mmHg，甚至達到180 mmHg，出現頭暈癥狀。在此用藥基礎上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周后血壓仍然控制不良，收縮壓維持在170 mmHg，再聯合應用利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg每日一次，收縮壓仍然在170 mmHg。考慮患者原復方制劑+倍他樂克就能良好控制血壓，患者生活方式未改變，目前4藥聯合仍然無法控制，可能有其他原因。

可樂定的撤藥綜合征

珍菊降壓片中主要降壓成分是鹽酸可樂定0.03 mg，氫氯噻嗪5 mg，蘆丁20 mg。鹽酸可樂定是α受體激動劑，直接激動下丘腦及延髓的中樞突觸后膜α2受體，使抑制性神經元激動，減少中樞交感神經沖動傳出，從而抑制外周交感神經活動。可樂定還激動外周交感神經突觸前膜α2受體，增強高血壓藥物治療 8 / 10

其負反饋作用，減少末梢神經釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。倍他樂克屬于β受體阻滯劑。這兩種藥物可合用，但鹽酸可樂定日劑量超過1.2 mg或與β受體阻滯劑聯用時，突然停藥后發生反跳性高血壓的機會增多，增加可樂定的撤藥綜合征危象。因此，與β受體阻滯劑聯用后停藥，應先在1~2周內逐步減量β受體阻斷劑直至停用，再停可樂定，同時加用其他降壓藥物治療。

此外，可樂定與β受體阻滯劑聯用可能會出現心率減慢的疊加作用，在治療過程前應測定患者基礎心率，并于治療過程中監測心率變化，以免心動過緩或其他意外發生。

臨床處理

加用珍菊降壓片1片每日三次，1周后停用氨氯地平，2周后停倍他樂克，之后兩周再停用珍菊降壓片并加用倍他樂克，聯合纈沙坦和氫氯噻嗪治療，密切隨訪血壓。患者血壓逐漸得到控制，目前患者接受倍他樂克+纈沙坦聯合降壓治療，效果良好，血壓控制在120/70 mmHg，HR：70 bpm。

臨床啟示

在臨床實踐中，醫師都會關注藥物的常見不良反應。但由于患者存在個體差異，使得少見甚至既往沒有報道過的不良反應發生，需要臨床醫師提高警惕，查閱文獻和同行之間的交流可以獲得珍貴的信息。此外，藥物間的相互作用和撤藥后可能發生的撤藥綜合征也必須加以注意。

高血壓合并糖尿病的藥物治療

高血壓與糖尿病緊密相關。高血壓患者發生心血管疾病的風險是血壓正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血壓人群心血管風險的2倍，因此，糖尿病合并高血壓患者發生心血管疾病的風險是正常人的4~8倍。約75%的糖尿病患者血壓高于130/80 mmHg，這部分患者是心血管死亡的高危人群。

ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎用藥

關于糖尿病合并高血壓的降壓藥物選擇，美國糖尿病學會（ADA）2011年指南建議如下：①對于收縮壓為130~139 mmHg或舒張壓為80~89 mmHg的患者，單獨生活方式治療3個月，如果不能達標即開始藥物治療；②對于收縮壓為140 mmHg或舒張壓為90 mmHg的患者，建議通過藥物治療+生活方式干預進行治療；③生活方式干預包括減肥、飲食控制（低鈉，適當高鉀），適量飲酒，增加體力活動；④藥物治療推薦腎素-血管緊張素系統（RAS）抑制劑（ACEI或ARB），如果其中一種患者不耐受，可以換另一種；⑤為了血壓達標可以加用利尿劑：根據腎小球濾過率（GFR）選擇不同利尿劑：GFR(eGFR)≥30 ml/min/1.73 m2，加用噻嗪類利尿劑；GFR(eGFR)≤30 ml/min/1.73 m2，加用袢利尿劑；⑥提倡不同作用機制的2個和2個以上多藥聯合獲得達標治療；⑦應用ACEI 或ARB，或利尿劑時，應常規定期檢測腎功能和血鉀水平。

美國高血壓學會（ASH）的指南則推薦，對于血壓＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m2的糖尿病患者，當收縮壓高于目標血壓20 mmHg以內，首選ARB或ACEI，滴定加量；2~3周復查，高血壓藥物治療 9 / 10

如果血壓未達標（130/80 mmHg），加噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）；2~3周復查，如果血壓仍未達標，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復查，如血壓仍未達標，建議咨詢臨床高血壓專家。當收縮壓高于目標血壓20 mmHg以上，首選ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB，2~3周復查，如血壓未達標，加用CCB或β受體阻滯劑，2~3周復查，如果血壓仍未達標，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復查，如血壓仍未達標，建議咨詢臨床高血壓專家。

高鑫教授強調，當聯合應用三個以上降壓藥仍然不能使血壓達標時，應該考慮繼發性高血壓的診斷和鑒別診斷，尤其要重視內分泌高血壓的篩查，當臨床醫生遇到這種情況，應該與內分泌科醫生共同討論診療方案。由此可知，各國指南一致推薦，將ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎用藥。這些建議的提出主要基于可靠的循證依據。分別與2005年和2007年發表在《柳葉刀》雜志的薈萃分析結果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發糖尿病風險的作用，其強度依次為ARB＞ACEI＞CCB＞安慰劑＞β受體阻滯劑＞利尿劑；而且，RAS抑制劑較其他降壓藥物在保護腎臟和延緩腎病進展方便更有優勢。

高血壓合并糖尿病患者應將血壓降至什么水平？

雖然國際上多個學術組織的指南中建議高血壓合并糖尿病患者須降至<130/80 mmHg，但是2009年歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會（ESC）提出，糖尿病患者血壓≥140/90 mmHg時通常必須開始降壓治療。在正常高值血壓范圍開始降壓治療并未得到終點試驗證據的支持，傳統推薦的糖尿病患者血壓目標值<130/80 mmHg也未得到終點試驗證據的支持。根據現有的數據，對所有高血壓患者，推薦將血壓降至130-139／80-85 mmHg范圍內并盡可能接近130/80 mmHg可能是審慎的。2011年ADA指南“糖尿病高血壓/血壓控制”一節中也強調了“對糖尿病合并高血壓患者制定個體化血壓目標的重要性”。

有研究證據顯示，2型糖尿病患者腦血管自動調節功能受損，為達到最佳的心血管獲益，2型糖尿病患者應在發生高血壓早期、大腦自動調節功能足以抵消灌注壓下降的影響時開始強化降壓治療。對于合并血管并發癥的患者，降壓治療應強調個體化，以使血壓的下降和腦局部血流速度（CBFV）的維持達到平衡狀態，達到“最佳”血壓優于“血壓越低越好”。對此，ADA2011年指南指出：對于個體患者，根據其對治療的反應、治療耐受性和個體特征，制定較＜130/80 mmHg更嚴格或更寬松的收縮壓目標值可能是合理的。需要謹記，大多數分析提示，收縮壓＞140 mmHg時患者預后更差。

結語

總之，糖尿病合并高血壓患者接受降壓治療，進行藥物選擇時應全面考慮降壓目標、代謝影響、心腎保護作用以及藥物安全性及患者耐受性等。對于高血壓患者，應重視早期干預糖代謝異常。高血壓一旦合并糖尿病即為高危/極高危患者，心血管事件風險極高。臨床應將積極篩查糖尿病患者的高血壓，盡早診斷、盡早治療，降低心血管疾病和腎病的風險。

高血壓藥物治療 10 / 10

第三篇：不合理用藥分析

不合理用藥分析 給藥間隔時間不當實例

0.9%生理鹽水100 ml+青霉素G640 萬U或頭孢噻肟鈉3 g，靜脈點滴，1 次/d。β內酰胺類抗生素由于療效好、安全可靠、不良反應少，是我院臨床上應用最廣泛的藥物，其藥效屬于時間依賴性，對于青霉素類而言，其半衰期<1 h，應在24 h內給常規量2～4 次，而頭孢噻肟鈉半衰期為1～2 h，一般24 h內也要給予2～3 次常規量，1 次/d靜脈點滴給藥不可取。因此，醫生用藥需要參考藥物的半衰期，嚴格按推薦的時間間隔或次數給藥，才能保證血藥濃度達到或超過最小抑菌濃度（MIC）持續的時間，有利于殺菌，否則達不到治療目的，導致細菌產生耐藥性。

劑量不合理

存在劑量偏大和療程不足。如某患兒，6 個月，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉針每次1 g，qd，靜脈注射。另一患兒，6 歲，給予阿奇霉素分散片0.5 g，qd，口服。以上用藥劑量均偏大，易產生不良反應，且增加患者經濟負擔；發現8 張靜脈滴注抗生素1 d即停藥的處方，11 張靜脈滴注抗生素2 d即停藥的處方（均無不良反應發生）。療程不足，血藥濃度過低，既起不到抗菌作用，又易引起細菌耐藥。

用藥與診斷不符

感冒、急性上呼吸道感染常規應用抗菌藥物與抗病毒植物藥。腹瀉靜脈輸注第三代頭孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，只需對癥治療，只有少數患者為細菌性感染或在病毒感染的基礎上繼發細菌感染，此時才予以抗菌治療[1]。非感染性腹瀉應用抗菌藥物沒有任何效果，反而會使腹瀉加劇。一般認為頭孢菌素不論以何種方式（口服、肌內注射、靜脈滴注）進入機體后，均抑制腸道正常菌群致菌群失調，并損傷腸黏膜屏障，使正常的腸細胞吸收分泌功能破壞，致腸細胞的分泌功能亢進，從而使腹瀉加劇。第三代頭孢菌素所致抗生素相關性腹瀉的腹瀉程度重于第一代[2]。

配伍不當

實例1：青霉素G鈉+地塞米松青霉素類在近中性（pH=6～7）溶液中較為穩定，在高溫、酸堿、氧化劑、還原劑、金屬元素等的介導下容易分解變質。地塞米松磷酸鈉注射液呈弱堿性，使得青霉素G鈉失活，降低其療效，兩者不可混合滴注。實例2：環丙沙星注射液+青霉素G環丙沙星與青霉素G鈉同時滴注，在1 h內會產生沉淀[3]，由于這兩種藥物配伍后相互作用，物理化學性質發生變化，而影響療效，易引起輸液反應。如臨床需要聯用，正確的方法是兩藥給藥間隔1 h以上，并且給予第二種藥物時，宜使用空白輸液沖洗給藥通道。另外，有些處方出現殺菌劑+抑菌劑的情況，如青霉素G鈉+丁胺卡那，二者呈藥理性拮抗，合用可導致抗菌活性減弱。廣譜抗生素聯用

出現這類問題的處方很少，偶爾也會出現諸如頭孢拉定+左氧氟沙星，頭孢噻肟鈉+環丙沙星的情況。頭孢菌素類與喹諾酮類都是廣譜抗生素，兩者聯用可增加細菌耐藥性和二重感染的發生率，一般宜采用廣譜+窄譜的聯用方式，臨床醫生應值得重視。

抗生素使用率較高

資料表明，我國三級醫院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫院為80%，一級醫院為90%。張莉莉等調查某醫院2007年單日住院患者抗生素使用率為43.1%。本次調查結果顯示抗生素使用率達71.5%，且不合理用藥占24.9%，提示目前臨床醫生對抗生素的使用仍存在隨意和過濫的現象，相當一部分屬于無指征用藥，如中毒、心力衰竭等無感染征象和無創檢查者使用抗生素預防感染。此外，術后預防用藥較多，外科手術后是否預防用藥是根據手術野有無污染可能決定是否預防使用抗生素。衛生部《抗菌藥臨床運用指導原則》明確指出，若手術野無污染通常不需要預防使用抗生素。故醫生必須嚴格掌握預防用藥的指征，不能以使用抗生素來避免醫院內交叉感染或替代嚴格的消毒技術及精細的無菌操作，如此勢必使醫院內感染的機會增加，使細菌產生耐藥性，增加病人經濟負擔。

不合理使用抗生素的原因

1.過分依賴抗生素：臨床醫師對抗生素存在不切實際的期望，無適應證及適應證不明確用藥的現象較為普遍，幾乎所有發熱患者均使用抗生素治療，將抗生素當作一種萬能藥使用，以求心理上的安全感。

2.選擇抗生素缺乏病原學依據：選擇抗生素原則上臨床應根據患者的實際病情、感染的病原體、藥物敏感試驗及藥物的抗菌譜綜合考慮，由于我院實驗室條件有限，細菌培養和藥物敏感試驗常需時間較長，且價格較貴，使許多病人不愿接受藥敏檢測，多憑醫師的經驗選擇抗生素。本調查結果顯示，11.4%的患者首次治療性用藥未做細菌培養與藥敏試驗。

3.習慣經驗性用藥：臨床醫生習慣從經驗出發用藥，導致盲目用藥現象非常普遍，包括劑量過大、頻繁換藥、療程過長等，本組有以上情況者占19.0%。由于未做細菌培養和藥物敏感試驗，感染菌不明確，故多使用廣譜抗菌藥，以第3代頭孢菌素、β內酰胺酶抑制劑、廣譜大環內酯類抗生素、第3代氟喹諾酮類應用最多。

4.其他因素：調查發現，臨床存在患者或家屬點名用藥的現象，在一定程度上干擾了臨床醫師的用藥選擇。另外個別醫生或科室追求經濟利益而超范圍、超劑量的使用抗生素等有悖醫德的現象。

減少不合理用藥的對策

1.遵循抗生素用藥原則：臨床選用抗生素時應遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄、老一代的抗生素，減少不必要的抗生素聯合應用。

2.明確藥物適應證：合理使用抗生素首先要有明確的適應證，必須是細菌性感染且有明確的感染部位、感染性質和感染診斷，進行病原學檢查，根據細菌藥敏譜選用細菌敏感度高的藥物，還應考慮細菌的耐藥性。

3.盡量避免聯合應用抗生素：通常的原則是：病原體未明確的嚴重感染；已應用或考慮應用單一抗菌藥物難以控制的感染；機體深部感染或抗菌藥物不易滲透部位的感染，如心內膜炎、中樞神經系統感染；慢性難愈的感染，病程較長，病灶不易清除，長期抗菌藥物治療，細菌可能產生耐藥者；為減少藥物不良反應。聯合用藥時可將各藥劑量適當減少。

4.掌握合理的給藥方法：預防性用藥要做到有指征、有針對性，同時給藥方式、劑量及療程要合理，注意藥物的配伍，避免頻繁換藥。根據不同的感染決定用藥療程，使血藥濃度達到有效的抑菌水平。

5.加強臨床藥學指導和病原學監測：臨床藥師應參加臨床查房、會診及病例討論，協助醫護人員合理使用抗生素，及時發現不良處方和醫囑，并予以糾正。進一步改善細菌實驗室的條件和提高病原學檢測水平，發展快速檢驗技術，為臨床合理選用抗生素提供依據。同時要加強對抗生素監管，制訂院內抗生素應用細則，使抗生素的應用更加合理。

第四篇：不合理用藥處方分析

臨床不合理用藥處方分析

【摘要】 目的 了解我院不合理用藥處方的情況，提高藥師指導醫生和病人合理用藥的能力。方法 隨機抽取門診及病房處方16780張，從中挑選出不合理用藥處方進行歸類分析。結果 不合理用藥處方498張，不合格率為2.96%。不合理用藥發生頻率較高的是藥物配伍不合理，藥物用法不合理及選藥不合理等。結論 我院存在一定程度的不合理用藥現象，主要是由臨床醫生的專業缺陷引起的，藥師應具備藥學綜合性知識，加強用藥指導。

關鍵詞 用藥不當 處方分析 合理用藥

隨著醫藥科技的迅速發展，用于臨床的各類藥物日益增多，合理地使用藥物越來越受到人們的關注。不合理用藥，既影響了藥物療效又使其不良反應增加，甚至可危及患者生命安全。筆者現就我院處方用藥情況進行調查分析，目的在于為臨床合理用藥提供參考。資料與方法

隨機抽取我院2003年門診及病房處方16780張，從中挑選 出不合理用藥處方進行歸類、分析。結果

在抽取的16780張處方中，發現不合理用藥處方498張，不合格率為2.96%。主要表現在如下方面。

2.1 配伍的不合理

2.1.1 藥理性拮抗（1）琥乙紅霉素+阿莫西林、阿奇霉素+先鋒Ⅵ:阿莫西林、先鋒Ⅵ為β-內酰胺類抗生素。它們與細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白結合而妨礙細菌細胞壁粘肽的合成，使之不能交聯而造成細胞壁的缺損，致使細菌細胞破裂而死亡。這一過程發生在細菌細胞繁殖期，是繁殖期殺菌劑。琥乙紅霉素、阿奇霉素為大環內酯類抗生素，主要是阻礙細菌蛋白質的合成，抑制細菌的細胞分裂，它使細菌繁殖力下降，從而降低β-內酰胺類的殺菌效果。（2）多潘立酮+洛派丁胺:多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃腸壁，增強胃蠕動，促進胃排空，而洛派丁胺作用于腸壁的阿片受體，阻止乙酰膽堿、前列腺素的釋放，從而抑制腸蠕動，它的抗膽堿作用會對抗嗎丁啉增強胃蠕動的作用。（3）雷尼替丁+乳酶生:雷尼替丁是H 2 受體拮抗劑，抑制胃酸的 作用比大劑量抗膽堿藥更為安全。乳酶生為活乳酸菌干燥劑，在腸內分解糖類而產生乳酸，使腸內的酸度增高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質發酵。常用于治療消化不良，雷尼替丁降低酸度，乳酶生增高酸度，兩者作用相互拮抗。（4）雷尼替丁（或法替丁或奧美拉唑）+嗎丁啉（或胃復安）:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使潰瘍面修復，其療效與胃內滯留時間密切相關。而嗎丁啉、胃復安均能促進胃腸蠕動，使雷尼替丁等在胃內停留時間縮短而降低生物利用度。（5）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對抗卡托普利借助前列腺素釋放而達到降壓和激活血管緊張肽原酶的作用。

2.1.2 減少吸收，降低療效（1）質子泵抑制劑+鉍劑:鉍劑需在胃酸的作用下才能以鉍鹽的形式沉積于胃粘膜，保護潰瘍面并發揮抗幽門螺旋桿菌的作用。質子泵抑制劑能阻斷壁細胞微泌管膜上的質子泵，使H + 排出細胞受阻。口服后迅速提高胃內pH值。兩者合用，鉍劑因失去酸性環境而不能發揮有效功能。（2）雷尼替丁+硫糖鋁:硫糖鋁需在酸性條件下與胃粘膜的蛋白質結合形成保護膜，覆蓋潰瘍面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃內pH值升高，從而破壞硫糖鋁分解所需的酸性環境，減弱了硫糖鋁的作用。（3）嗎丁啉+地高辛:嗎丁啉屬胃腸動力藥，能促進腸蠕動，使地高辛的吸收減 少，藥效下降。（4）麗珠腸樂+頭孢克洛干糖漿:麗珠腸樂是雙歧桿菌的活菌制劑，主要利用其對宿主無害的活性菌素來拮抗外襲菌，糾正菌群失調，聯合應用，麗珠腸樂的活性菌易被抗菌藥物頭孢克洛殺死而失效。（5）思密達+口服抗生素:思密達含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道粘膜，增強粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植腸道正常菌群，減少腸道敏感性等作用。同服抗生素，可被思密達吸附隨糞便排出體外，而且思密達在腸道形成保護膜，使抗生素不能發揮有效作用。（6）氧氟沙星+鈣爾奇D:兩者合用，氧氟沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡合物，使鈣片失去作用，同時也降低了氧氟沙星的抗菌效力 ［1］。（7）維生素E+鈣爾奇D:維生素E分子結構中的羥基能與鈣離子絡合，從而影響維生素E的吸收而降低療效 ［2］。（8）維生素C+紅霉素:紅霉素屬大環內酯類抗生素，它在堿性環境中，抗菌力強，當pH值在5.5～8.5之間，抗菌強度隨pH值增高而增高，pH值在3.2～3.5之間時，紅霉素被大量分解破壞。（9）維生素C+維生素B2 :維生素C具有較強的還原性，維生素B 2 為兩性化合物，其氧化性大于還原性。當維生素C與維生素B 2 同時口服時，會發生氧化還原反應，維生素C使維生素B 2 破壞為還原性維生素B 2 而失效。

2.1.3 降低療效，加重副作用（1）胺碘酮+美托洛爾:胺碘酮 為延長動作電位藥，對竇房結及房室傳導系統有明顯抑制作用。美托洛爾為β-受體阻滯劑，能減慢心率，降低心肌收縮力與輸出量，作用于竇房結，使其自律性降低，房室傳導減慢。兩藥合用，作用相加，可加重竇性心動過緩及房室傳導阻滯。（2）普羅帕桐+美托洛爾:普羅帕酮作用于心肌細胞，有膜穩定作用及競爭性β-受體阻斷作用，延緩心電傳導，用于室性、室上性早搏及心動過速。美托洛爾是一種對心臟有高度選擇性β-受體阻斷劑，同樣適用于上述癥狀，二者合用易產生協同作用，出現心動過緩房室傳導阻滯 ［3］。（3）地高辛+速尿:地高辛為強心苷藥，臨床用于治療心力衰竭，速尿為強效排鉀排鈉藥，可造成體內血鉀離子下降，使地高辛對心肌的應激性上升，引起地高辛中毒。（4）地高辛+硝苯地平:硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度增加24%～45%，易引起心律失常。（5）卡托普利+螺內酯:卡托普利是血管緊張素轉換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內酯為利尿藥，作用于腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，鉀的排泄減少，當二藥合用時，血清鉀就會明顯升高而導致鉀中毒 ［4］。（6）阿司匹林+格列本脲:阿司匹林與格列本脲競爭血漿蛋白結合部位，使格列本脲游離濃度增加，易發生低血糖。（7）環丙沙星+氨茶堿:環丙沙星是第3代喹諾酮類藥物，與氨茶堿合用，環丙沙星可 抑制肝臟微粒體藥物代謝酶，從而抑制氨茶堿在肝臟的代謝和清除，使其半衰期延長，清除率下降，血藥濃度增高而出現毒性反應。（8）安定+氯丙嗪:安定具有安定、肌肉松弛和抗驚厥作用，大劑量易導致共濟失調、肌無力，甚至昏迷和呼吸抑制。氯丙嗪為強安定藥，有較強的中樞抑制作用，兩藥并用易引起顯著的中樞抑制及呼吸循環意外。（9）別嘌呤醇+氨茶堿:別嘌呤醇化學結構類似黃嘌呤，能抑制黃嘌呤氧化酶及次嘌呤氧化酶，使尿酸合成減少，減少尿酸鹽在骨關節及腎臟沉著，用于痛風治療。但黃嘌呤氧化酶又是催化氨茶堿中間代謝物的功能酶，該酶被別嘌呤醇抑制后，使氨茶堿清除率降低，從而引起氨茶堿中毒，導致引起惡心、嘔吐、心悸等不良反應發生。

2.1.4 同類藥物聯用或重復用藥，毒副作用增加或造成浪費（1）青霉素鈉+頭孢曲松鈉:它們都是β-內酰胺類藥，作用機制相同，可因競爭共同的靶位而產生拮抗，甚至誘導耐藥菌株產生，不但其治療效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同時，同類藥間存在交叉耐藥性。（2）維拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均為鈣離子拮抗劑，同服后會出現明顯心悸、頭痛、血壓過低等不良反應。（3）福辛普利鈉+貝那普利:兩藥均為血管緊張素轉換酶抑制劑，用于治療高血壓，并用不良反應頭暈、咳嗽加重。（4）胃復安+嗎丁啉:兩藥同 屬多巴胺受體拮抗劑作用基本相似，屬胃動力藥，兩藥同時服用，錐體外系副作用易發生。（5）布洛芬+炎痛喜康:兩者屬同類藥物，不良反應相似，均可造成胃腸道損害，引起胃腸道出血傾向。（6）糖適平+優降糖、達美康+參氏降糖顆粒（含優降糖）、優降糖+消渴丸:同屬磺酰脲類降糖藥，合用易發生低血糖危險。（7）泰諾感冒片+日夜百服嚀:兩藥均為復方制劑，都含有對乙酰氨基酚，聯用易造成肝臟損害。

2.2 藥物用法不合理

2.2.1 劑型使用不合理（1）雙氯芬酸鈉緩釋膠囊10mg×10#，每次1片，3次/d:雙氯芬酸鈉緩釋膠囊為緩解制劑，通過緩慢釋放藥物達到長效目的。1片/d即可達到有效血藥濃度，又不易發生蓄積中毒。根據藥動學原理，藥物劑量增加，并不能使藥物作用強度相應增加，只能增加毒副作 用。（2）奧美拉唑腸溶片20mg×7#，每次半片，Qd:包腸溶衣的目的:一是遮蓋不良氣味，二是避免藥物被胃液或其他消化液破壞，三是減少胃刺激，故腸溶衣片不能倒出分開服。（3）口服慶大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶會破壞藥物或使藥物活性降低，食物也會影響藥物的作用。（4）滅滴靈每次1片，1次/d，塞入陰道:已烯雌酚每次1片，1次/d，塞入陰道:將滅滴靈片、己烯雌酚片直接塞入陰道，雖有一定 的療效，但效果不及陰道栓，因為片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到釋藥方式均不相同，栓劑進入陰道內，基質在體溫下即可熔融液化而釋出藥物引起局部作用，將片劑作為陰道栓使用，藥物崩解所需條件不足，藥物釋出需要較長時間而不能迅速在局部形成有效濃度，且片劑硬度大，有棱角會損傷粘膜，增加刺激性。

2.2.2 用藥劑量不準確，給藥劑量不足或劑量偏大（1）多西環素0.1g，3次/d:多西環素的半衰期為12～24h，只需每日給藥1～2次，就可達到有效治療濃度，若給藥次數過多，則血中藥物濃度過高，毒副作用相應增加，如對胃刺激增大，引起惡心、嘔吐，嚴重者可引起胃出血。（2）炎痛喜康4mg，2次/d:炎痛喜康該藥的半衰期為45h，每日1次，每次劑量不超過4mg，處方中1日2次，既無必要又易引起毒性反應。

2.2.3 給藥間隔時間不合理（1）青霉素注射液每天1次給藥:青霉素類抗生素屬時間依賴性抗生素，其抗菌作用的發揮依賴于體內血藥濃度較長時間維持在最低抑制菌濃度以上。而該藥的血漿清除半衰期較短，用藥3～4h后90%已排泄，達不到有效血藥濃度，每天須多次用藥，才能維持所需的殺菌濃度，

第五篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析 嗎啡控釋片—掰開服用

【病史摘要】 患者，男，78歲。患“原發性肺癌”胸部劇痛，給予嗎啡控釋片掰開后口服。

【處方】

嗎啡控釋片 1/2片 1/d 口服

【分析】近年來上市的控釋、緩釋片劑藥物越來越多。因為它能起到長效作用，減少服藥次數，給病人服藥帶來了方便。控釋、緩釋制劑是在生產時加入了特殊的材料，藥片內所含的藥物成分被分成速釋和緩釋兩部分，然后通過特殊成分形成的隔膜控制藥物的釋放速度，以達到控釋、緩釋和速效、長效的目的。緩控制劑是否可以掰開使用主要看其釋藥技術和原理。如果中間有刻痕的通常可以掰開服用，若臨床要求分劑量使用，則可以按藥物上的劃痕給藥。

骨架型鹽酸嗎啡緩釋片，采用固體分散技術，以疏水脂質材料為緩釋骨架材料，釋放時以骨架溶蝕及擴散方式進行，其正確服用方式為：整片吞服，不可截開，成人每隔12h服用1次，用量應根據疼痛的嚴重程度、年齡及服用鎮痛藥史選擇不同規格的藥片。不能掰開使用的緩控制劑被掰開后控釋膜被破壞，藥物會迅速釋放出，就達不到控釋緩釋和速效長效的目了，有時還可以引起體內藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。嗎啡的控釋制劑，服用后使疼痛大大減輕，如果將1片分成2份，老年人1次服用半片，其結果就有可能引起嗎啡中毒。

鹽酸曲馬多緩釋片采用的是特殊緩釋技術，片劑中間有刻痕，但只能沿刻痕掰開，半粒使用。這樣設計是因為曲馬多為強力中樞鎮痛藥，在強調三階梯鎮痛療法時，是從小劑量開始逐漸加大劑量。半粒的用法是經常采用的，這樣能方便患者及時調整用藥劑量。

【建議】 嗎啡控釋片不可掰開服用。必須整片吞服。急性有機磷農藥中毒—高滲葡萄糖注射液

【病史摘要】 患者，男，34歲，因“口服氧化樂果20分鐘”入院。診斷：急性口服有機磷（氧化樂果）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定靜脈注射，同時給高滲葡萄糖靜脈滴注。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每15分鐘1次 50%葡萄糖注射液 40ml 碘解磷定注射液 1.0g 靜脈注射 每2h1次 10%葡萄糖注射液 3000ml 靜脈滴注

【分析】 有機磷酸酯類毒性是由于親電子性的磷與體內膽堿酯酶結合，形成磷酰化膽堿酯酶，從而失去了水解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內大量蓄積，引起了以乙酰膽堿為遞質的膽堿能神經過度興奮，產生一系列毒性癥狀。阿托品為抗膽堿藥，對抗乙酰膽堿對M膽堿受體的興奮作用。碘解磷定為膽堿酯酶重活化劑，能與磷酰化膽堿酯酶中的磷酰基結合，恢復膽堿酯酶的活力。搶救中大量輸入高滲葡萄糖液，滴速又快，這樣一方面可使體內碘解磷定及阿托品的有效血藥濃度被稀釋；另一方面葡萄糖也影響被激活的膽堿酯酶活力。有實驗比較證明，用復方氯化鈉注射液與10%葡萄糖液各1000ml經靜脈輸入后，測定膽堿酯酶活力，其結果是不同的。復方氯化鈉注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液卻下降7～9U，再者，體內合成乙酰膽堿需要有乙酰輔酶A參與。而葡萄糖在體內降解時的中間產物為丙酮酸，它能在線粒體內經氧化脫羧生成乙酰輔酶A。所以輸入高滲葡萄糖就等于提

供合成乙酰膽堿的物質基礎，結果增加了乙酰膽堿的毒性癥狀。

【建議】 有機磷農藥中毒時，輸液以氯化鈉注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉注射液為宜，不應使用10%或50%高滲葡萄糖液。在使用阿托品與碘解磷定時不宜大量補液，以免搶救藥物濃度被稀釋，影響療效。急性有機磷農藥中毒—輔酶A、胞磷膽堿、碘解磷定

【病史摘要】 患者，男，2歲，因“誤服敵敵畏2h”入院。診斷：急性有機磷農藥（敵敵畏）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定，同時給予三磷酸腺苷、輔酶A、胞磷膽堿靜滴，共應用碘解磷定8d。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每30分鐘1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 靜脈滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用輔酶A 100U 胞磷膽堿注射液 0.25g 靜脈滴注 1/d 【分析】 有機磷農藥中毒體內乙酰膽堿蓄積過量。輔酶A為體內乙酰化反應的輔酶，外源性補充輔酶A，可生成更多的乙酰輔酶A，最后生成乙酰膽堿。胞磷膽堿能促進體內卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進而促進膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放。急性有機磷中毒時如給予輔酶A、胞磷膽堿，可使體內乙酰膽堿含量進一步增加，不利于有機磷中毒的搶救。

膽堿酯酶復能劑對形成不久的磷酰化膽堿酯酶易于再活化，不能使已老化的膽堿酯酶復活，故用藥越早越好。若已老化再給過量的膽堿酯酶重活化劑反而使膽堿酯酶被抑制，并可與磷酰化中毒酶形成有毒的磷酰肟。中毒超過3d，膽堿酯酶已老化，不宜應用膽堿酯酶復能劑。首次足量給藥，不但療效好，恢復快，而且重復用藥次數和藥物總用量少。中重度中毒患者應采用靜脈注射給藥，不宜采用靜脈滴注，因所給藥物不易達到有效血藥濃度。復能劑的半衰期為1～1.5h，必須重復用藥，以鞏固療效。然而，應根據病人病情重復用藥，不宜機械定時地重復用藥，以免引起藥物過量中毒或藥量不足的不良后果。重度中毒應用重活化劑應每h給藥1次。本例應用重活化劑采用靜脈滴注和機械定時給藥，重復用藥間隔時間太長（6h），用藥長達8d，導致起效慢，療效差，副作用大，花費多。

【建議】 在體內膽堿酯酶活力未恢復前、中毒癥狀未消除時，不宜應用輔酶A、胞磷膽堿及含有輔酶A的能量制劑。

確診有機磷農藥中毒后應立即應用膽堿酯酶復能劑，給藥前或給藥時取血測全血膽堿酯酶（chE）活力，可選用碘解磷定或氯磷定加生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。首次給藥后0.5～1h，全面檢查病人和取血測chE活力。根據檢查結果，重復應用碘解磷定或氯磷定。給藥1h后，全面檢查病人和取血測chE活力，根據病情和檢查結果，再決定是否重復用藥。煙堿樣中毒癥狀肌顫消失，全面chE活力恢復至正常值的60%以上后，停藥觀察，第2～3h再測chE活力1次。如停用后活性又下降，繼續用藥。煙堿樣中毒癥狀消失，血chE活力穩定在正常值的60%以上時，停用膽堿酯酶重活化劑。