第一篇：淺談醫(yī)院常見(jiàn)不合理用藥

淺談醫(yī)院常見(jiàn)不合理用藥

徐傳祥（沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院 223600）

摘要

目的：淺談醫(yī)院常見(jiàn)不合理用藥。方法：分析臨床查房中關(guān)于抗生素及部分輔助用藥的不合理使用。結(jié)果：醫(yī)院過(guò)多的好藥新藥使臨床費(fèi)用增加，病人負(fù)擔(dān)驕加重。結(jié)論：減少藥物濫用可以減輕病人負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：不合理用藥；抗生素；輔助用藥。

近年來(lái)，隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，臨床用藥品種不斷增多，面對(duì)繁多的藥物，臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)一些不合理用藥現(xiàn)象。相關(guān)研究報(bào)告指出，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹种弧?jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)一份調(diào)查資料表明：全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，特別在基層醫(yī)院這種現(xiàn)象更為普遍和嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，不合理用藥已成為當(dāng)前我國(guó)迫切需要解決的問(wèn)題。

1、抗生素的不合理使用

1.1、試驗(yàn)性治療和無(wú)規(guī)律性用藥 選用抗生素的原則是根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫(yī)生對(duì)病因不明、不能確診的病人，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而非細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，試驗(yàn)性或預(yù)防性使用抗生素；或忽視藥物動(dòng)力學(xué)特征，隨意縮短或延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間或次數(shù)，致使抗生素達(dá)不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細(xì)菌，反而會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。現(xiàn)在許多醫(yī)院在使用青霉素、頭孢噻肟鈉、頭孢呋辛等時(shí)間依賴性β-內(nèi)酰胺抗生素時(shí)仍時(shí)全天劑量一次給藥。其實(shí)根據(jù)這些藥物的半衰

作者簡(jiǎn)介：徐傳祥，男，臨床藥師，沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院藥劑科，電話：***，Ｅ-mail：Syyjk5@163.com

期短的特點(diǎn)，一天一次使用血藥濃度很快低于

最小抑菌濃度，造成細(xì)菌快速恢復(fù)繁殖，達(dá)不到抗菌效果。對(duì)這類抗生素最少宜每天劑量分2-3次給藥。

1.2、預(yù)防使用抗生素檔次太高療程過(guò)長(zhǎng) 有些醫(yī)生不根據(jù)感染部位或手術(shù)部位的特點(diǎn)而選擇選擇抗生素。一名車禍患者入院診斷肋骨骨折及全身多處軟組織挫傷。入院就給頭孢匹胺預(yù)防感染且一直至患者出院11天才停，期間還加用了加替沙星3天。期間只有第二天有38攝氏度。其實(shí)頭頸部、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染致病菌80%為金黃色葡萄球菌，以革蘭氏陽(yáng)性菌為主，宜首選青霉素或一代頭孢頭孢唑啉。三代頭孢、氟喹諾酮類藥，抗菌譜相近，均為光譜抗生素，側(cè)重于革蘭氏陰性菌，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用差，聯(lián)用易產(chǎn)生耐藥，增加毒副作用。

1.3、不合理聯(lián)合用藥或配伍 抗生素聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產(chǎn)生，從而有效地控制感染。但在臨床中，有許多不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。青霉素與哌拉西林同時(shí)使用，而青霉素與哌拉西林均為青霉素類,二者合用作用相加,毒副作用亦相加。特別應(yīng)注意大劑量應(yīng)用青霉素會(huì)引起“青霉素腦病”。有報(bào)告認(rèn)為,青霉素用到驚厥量(4.2～8.4億U)的1/10或腦脊液濃度超過(guò)8U/ml,均可引起大腦皮層興奮性增強(qiáng)而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。其機(jī)制可能是過(guò)量藥物阻止中樞抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸合成轉(zhuǎn)運(yùn),以及抑制中樞 1.4、溶媒選擇不當(dāng) 青霉素加在葡萄糖注射液中，葡萄糖PH3.2-5.5，而青霉素在酸性或堿性溶液中水解加快且水解物增加了發(fā)生不良反應(yīng)的幾率。氟羅沙星選用含氯離子的生理鹽水作溶媒也不宜，因?yàn)榉_沙星用 含氯離子的溶液稀釋因同離子效應(yīng)而產(chǎn)生沉淀，使不溶性微粒增加而產(chǎn)生不良反應(yīng)。

2、非甾體抗炎藥的不合理使用

2.1、非甾體解熱止痛抗炎藥的濫用 非甾體解熱止痛抗炎藥產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)抑制前列腺素合成的結(jié)果。本類藥物有解熱止痛作用，其中許多藥有抗炎、抗風(fēng)濕作用，盡管如此，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與激素不同，故稱為非甾體抗炎藥。本類藥物對(duì)頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛等中等程度的鈍痛治療效果較好，對(duì)感冒發(fā)燒引起的全身酸痛效果最好（因其還具有解熱作用），對(duì)輕度癌性疼痛也有較好的鎮(zhèn)痛作用，但其對(duì)外傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛無(wú)效。而許多醫(yī)生將本類藥物作為外傷的止疼藥，且劑量較大、療程較長(zhǎng)。2.2、非甾體解熱止痛抗炎藥濫用的危害 ①掩蓋病情，雖然暫時(shí)疼痛的感覺(jué)可以減輕，但有可能掩蓋疾病特有的癥狀；②胃黏膜損害，長(zhǎng)期或大量服用非甾體解熱止痛抗炎藥，尤其是空腹使用，可出現(xiàn)上腹不適、惡心、嘔吐、飽脹、食欲減退等消化不良癥狀。嚴(yán)重的可致胃黏膜損害，引起胃出血。有資料顯示，長(zhǎng)期口服非甾體抗炎藥的患者中，大約有10%--25%的病人發(fā)生消化性潰瘍，其中有小于1%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如出血或穿孔；③引起中毒性肝病，長(zhǎng)期或大量服用撲熱息痛可影響肝功能，引起中毒性肝炎；④導(dǎo)致腎功能不全和間質(zhì)性腎炎，國(guó)內(nèi)外有許多服用非甾體抗炎藥發(fā)生腎毒性的報(bào)道，其中主要是非甾體抗炎藥抑制了前列腺素合成，導(dǎo)致腎功能不全和間質(zhì)性腎炎；⑤誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病，有研究發(fā)現(xiàn)，非甾體抗炎藥能明顯干擾血壓，使平均動(dòng)脈壓上升。另有報(bào)道，服用羅非昔布18個(gè)月后，患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對(duì)危險(xiǎn)性增加；⑥妊娠期的不良反應(yīng)，非甾體抗炎藥被認(rèn)為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素，孕婦服用阿司匹林可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)后和分娩時(shí)出血，吲哚美辛可能會(huì)引起某些胎兒短肢畸形。

3、輔助用藥的不合理使用

3.1輔助用藥的不合理使用現(xiàn)象三磷酸腺苷輔酶胰島素（輔能、依路能）、水溶性維生素等。在臨床上這些復(fù)方制劑已取代了80%以上的原先的“能量組水”，更有些醫(yī)囑在使用“能量組水”的同時(shí)仍不忘這些輔助用藥 3.2輔助用藥的不合理使用原因 ①生產(chǎn)銷售方面的不適當(dāng)宣傳，甚至夸大療效，使醫(yī)師存在盲目崇尚心理；②現(xiàn)行的藥品促銷政策很不規(guī)范，有待醫(yī)藥行政部門(mén)不斷完善。療效是決定藥品用量的重要指標(biāo)，但臨床用藥中有時(shí)促銷方式對(duì)用量的影響更大，一些療效一般配以精致包裝的藥品，在強(qiáng)有力的促銷方式刺激下往往成了醫(yī)院的暢銷品種；③醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況影響著臨床醫(yī)師的處方行為；④新藥的價(jià)格制訂體系存在著一定弊端，致使一些新上市的藥品價(jià)格普遍偏高。大量廠家紛紛搶占市場(chǎng)，勢(shì)必造成一些不合理競(jìng)爭(zhēng)，產(chǎn)、銷、用三個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)經(jīng)濟(jì)效益存在著共同的追求目標(biāo)，其過(guò)猛的增勢(shì)是市場(chǎng)刺激的必然結(jié)果。

4、奧美拉唑的不合理使用

4.1奧美拉唑是近年來(lái)研究開(kāi)發(fā)的作用機(jī)制不同于H2受體拮抗作用的全新抗消化性潰瘍藥。它特異性地作用于胃粘膜壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞中的氫鉀ATP酶的活性，從而抑制基礎(chǔ)胃酸和刺激引起的胃酸分泌。由于氫鉀ATP酶又稱做“質(zhì)子泵”，故本類藥物又稱為"質(zhì)子泵抑制劑。4.2奧美拉唑以其療效的優(yōu)勢(shì)很快占據(jù)了抑酸藥市場(chǎng)，原先用于臨床的預(yù)防胃腸道反應(yīng)的維生素B6、西咪替丁等被使用的機(jī)率大大降低。其實(shí)在預(yù)防用藥時(shí)大多數(shù)情況下根本沒(méi)有必要高檔的藥物。因?yàn)槭褂酶邫n藥物一方面增加

了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面長(zhǎng)期使用也使病人對(duì)藥物的敏感性降低，更何況長(zhǎng)期使用奧美拉唑易導(dǎo)致胃壁癌樣增生。

5、如何應(yīng)對(duì)醫(yī)院不合理用藥

5.1.加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)

5.2.積極開(kāi)展臨床藥學(xué)工作 5.3.不斷推行藥物流行病學(xué)研究 5.4.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師處方的檢查力度 5.5.重視藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)

參考文獻(xiàn)：

【1】 祝康.基層醫(yī)院不合理用藥分析及其對(duì)策.疾病控制雜志,2007年第2期

【2】 周雅娟.淺析臨床用藥中不合理的現(xiàn)象、原因及對(duì)策.西南軍醫(yī),2005年第5期

第二篇：淺談醫(yī)院不合理用藥

淺談醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)象和干預(yù)

【摘要】 不合理用藥是一個(gè)世界性的課題和難題,據(jù)界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。合理用藥的概念是安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)凡是違背這四個(gè)要素的用藥方式都是不合理的用藥。對(duì)不合理用藥的現(xiàn)象如不干預(yù),任其蔓延,則會(huì)延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費(fèi)資源醫(yī)藥,干擾或影響社會(huì)安定和和諧。

【關(guān)鍵詞】 不合理用藥現(xiàn)象 對(duì)不合理用藥的干預(yù)

不合理用藥是一個(gè)世界性的課題和難題,據(jù)界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。我國(guó)醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重,不合理用藥占用藥者的12%至32%。按照美國(guó)藥物不良反應(yīng)致死占社會(huì)人口的1/2200計(jì)算,我國(guó)每年藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)達(dá)50余萬(wàn)人[1]。

合理用藥的概念是安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)凡是違背這四個(gè)要素的用藥方式都是不合理的用藥。

醫(yī)院常見(jiàn)不合理用藥現(xiàn)象有

1.外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用欠規(guī)范問(wèn)題。

表現(xiàn)在不執(zhí)行《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》,沒(méi)有指針隨意使用抗菌素作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥如:美羅西林鈉、奈夫西林鈉、夫西地酸鈉、林可霉素、氟羅沙星。

2.不合理選用溶媒。

2.1 血塞通、丹參注射液選用0.9%氯化鈉注射液稀釋或5%氯化鈉葡萄糖注射液稀釋作溶媒,由于鹽析作用,不溶性微粒增加,使不良反應(yīng)增加。

2.2 呋塞米注射液選用10%葡萄糖注射液稀釋, 呋塞米為堿性的鈉鹽注射,堿性較高,因葡萄糖注射液PH低于4時(shí)可與呋塞米產(chǎn)生沉淀。只能用氯化鈉注射液稀釋。

2.3 10%氯化鉀注射液選用氯化鈉注射液稀釋,靜脈補(bǔ)鉀同時(shí)滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖注射液會(huì)降低鉀的作用,故需迅速糾正低血鉀時(shí)應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋。3.存在配伍禁忌藥物合用。

3.1維生素C與維生素K1注射液同瓶靜滴。維生素C具有較強(qiáng)的還原性,與醌類藥維生素K1混合后可以發(fā)生氧化還原反映,維生素K1可被維生素C破壞而失效。

3.2維生素C與慶大霉素同用,可抑制慶大霉素的抗菌活性。

3.3 消旋山崀宕堿片與甲氧氯普胺片同時(shí)口服,消旋山崀宕堿屬于胃動(dòng)力抑制藥,甲氧氯普胺屬于胃動(dòng)力促進(jìn)藥,二者聯(lián)用呈拮抗作用。

4.重復(fù)用藥現(xiàn)象。

4.1 胃舒平與顛茄合用,胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑,合用沒(méi)有必要。

4.2 牛黃解毒片與黃連上清丸合用,這兩種都屬于清熱瀉火類藥,均含大黃成分,合用后容易造成腹瀉、惡心。

4.3 強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用,這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥,分別含有撲熱息痛成分,合用后劑量加大,容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害

4.4同一時(shí)段內(nèi)聯(lián)用幾種適應(yīng)癥近似的中成藥口服藥、西藥、中成藥注射液,且使用劑量超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定要求,存在嚴(yán)重的安全隱患。如:腰椎間盤(pán)突出癥用藥,通滯蘇潤(rùn)江膠囊+血塞通膠囊+右旋酮洛芬氨丁三醇片+七葉皂苷注射液。

5.用藥不考慮毒付作用對(duì)患者的其他疾患的影響。如,腰椎間盤(pán)突出癥 ,自訴有胃潰瘍,醫(yī)生用藥“奈普生”口服,導(dǎo)致胃潰瘍加重。如改用“雙氯芬酸鈉腸溶片”,就可以減少對(duì)胃部的刺激。

綜上所述,不合理用藥的現(xiàn)象是普遍存在的,怎樣對(duì)這種不合理用藥進(jìn)行干預(yù)呢?不合理用藥的干預(yù),又稱合理用藥管理,即通過(guò)制定、執(zhí)行藥事法律法規(guī),推行合理用藥指南或規(guī)定,實(shí)施干預(yù)計(jì)劃和措施,批判、抵制和干涉不合理用藥心里和行為,建立合理用藥的秩序和規(guī)范,達(dá)到藥物治療的目的。對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)我認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該做好以下的工作: 1.應(yīng)建立健全藥事管理組織系統(tǒng)并建立完善的工作制度和程序。

1.1 建立藥品品種遴選原則、制度,制定基本用藥目錄,對(duì)新申請(qǐng)品種進(jìn)行安全性評(píng)估。

1.2 定期開(kāi)展合理用藥講座、學(xué)習(xí)班、研討會(huì)。教育醫(yī)生和藥劑師合理使用藥,加強(qiáng)所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)常見(jiàn)病的正確診斷和處理的培訓(xùn)。1.3 建立激勵(lì)機(jī)制,獎(jiǎng)勵(lì)合理用藥科室、醫(yī)務(wù)人員,推廣他們的經(jīng)驗(yàn)。

2.建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式,開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。

2.1 建立由醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)共同負(fù)責(zé)的處方點(diǎn)評(píng)制度并有效開(kāi)展工作,對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行討論分析公示。

2.2查閱門(mén)診和住院病人用藥情況分析,檢查圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況的監(jiān)測(cè)管理等工作。

3.制定藥品處方集,規(guī)范醫(yī)院用藥。

4.建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。對(duì)藥品使用總金額和數(shù)量排名前10位進(jìn)行分析,是否超常規(guī),是否合理,定期公示結(jié)果,指導(dǎo)醫(yī)師用藥。

5.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 藥品營(yíng)銷人員為了促銷藥品,給醫(yī)生提供銷藥提成,有的醫(yī)生在金錢面前,忘記了做醫(yī)生的本分和責(zé)任,亂用藥、大劑量用藥,使用高價(jià)藥,為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此,醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)再教育的力度,使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立一切為病人,全心全意為病人的服務(wù)理念。在為病人治病的過(guò)程中,科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。

6.與臨床科室加強(qiáng)溝通,促進(jìn)合理用藥。藥學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展,大量新藥的面市,藥師需要不斷更新知識(shí),將藥學(xué)信息收集、整理,通過(guò)藥訊、不良反應(yīng)簡(jiǎn)報(bào)等提供臨床人員參考,為提高醫(yī)療水平和促進(jìn)合理用藥提供有力的保證。

不合理用藥的情況是由多種原因造成的,對(duì)不合理用藥的現(xiàn)象如不干預(yù),任其蔓延,則會(huì)延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費(fèi)資源醫(yī)藥,干擾或影響社會(huì)安定和和諧,關(guān)注合理用藥,促進(jìn)合理用藥是廣大醫(yī)藥學(xué)工作者的義務(wù)和責(zé)任。藥學(xué)人員應(yīng)積極主動(dòng)地投身于臨床用藥過(guò)程,杜絕和減少藥源性疾病,提高醫(yī)療質(zhì)量,使患者以最低的醫(yī)療費(fèi)用獲得最佳藥療效果,確保合理用藥,安全用藥、放心用藥,提高藥物治療質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]唐鏡波教授.醫(yī)院不合理用藥年“殺”50萬(wàn)人.東北新聞網(wǎng) 2003-12-30.吳方建.合理用藥現(xiàn)象與干預(yù) 中國(guó)藥師 2009.3 314-316.臨床診療叢書(shū)[藥劑科手冊(cè)]2008.212.臨床診療叢書(shū)[藥劑科手冊(cè)]2008.211.臨床診療叢書(shū)[藥劑科手冊(cè)]2008.211.吳方建.合理用藥現(xiàn)象與干預(yù) 中國(guó)藥師 2009.3 314-316.

第三篇：基層醫(yī)院不合理用藥淺析

【摘要】臨床用藥品種不斷增多，臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)一些不合理用藥現(xiàn)象。相關(guān)研究報(bào)告指出，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹种弧Ｆ渲校盟幤贩N最多、最不合理的首推抗生素，特別在基層醫(yī)院這種現(xiàn)象更為普遍和嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，不合理用藥已成為當(dāng)前我國(guó)迫切需要解決的問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；不合理用藥；淺析；對(duì)策

臨床上藥品的不合理使用，導(dǎo)致由藥物引起的各種疾病的發(fā)病率正逐年上升。基層醫(yī)療單位要提高醫(yī)療質(zhì)量，充分發(fā)揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥源性疾病，要避免重開(kāi)藥、濫用藥，本人就臨床中不合理用藥的現(xiàn)象及對(duì)策作一分析，尋求改善和治理方法，以減少臨床不合理用藥情況的發(fā)生，供臨床用藥參考。

1臨床不合理用藥的現(xiàn)象

1.1 濫用抗生素的現(xiàn)象

1.1.1試驗(yàn)性治療和無(wú)規(guī)律性用藥 選用抗生素的原則是根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫(yī)生對(duì)病因不明、不能確診的病人，隨意縮短或延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間或次數(shù)，致使抗生素達(dá)不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細(xì)菌，反而會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。

1.1.2不熟悉抗生素藥理特點(diǎn)：有些醫(yī)生不清楚抗生素的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，盲目使用抗菌藥。主要表現(xiàn)在：能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長(zhǎng)效劑等，殊不知每種抗生素的抗菌譜不同，用藥不當(dāng)，輕則達(dá)不到理想療效，或使藥效降低，重則使藥物毒副作用大增，危及健康。

1.1.3不合理聯(lián)合用藥或配伍抗生素聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產(chǎn)生，從而有效地控制感染。但在臨床中，有許多不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。如青霉素與四環(huán)素合用；青霉素與磺胺類聯(lián)用；同類抗生素同時(shí)使用，如左氧氟沙星 環(huán)丙沙星、丁胺卡那 慶大霉素；甚至出現(xiàn)抗生素三聯(lián)使用的現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物毒副作用增加及菌群失調(diào)，使臨床治療更加困難。

1.1.4缺乏針對(duì)性，盲目使用抗生素部分醫(yī)生不能根據(jù)病人體質(zhì)和藥物的全面情況適當(dāng)選擇藥物，無(wú)法做到“對(duì)癥下藥”。對(duì)不同的人群，特別是老人、兒童，不重視抗生素的用法、劑量、時(shí)間。其具體表現(xiàn)為藥不對(duì)癥，感冒用抗生素；老人、兒童用藥劑量不減或沒(méi)有根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)酌情減量用藥；針對(duì)兒童和肝腎功能障礙的老年人，沒(méi)有根據(jù)藥物理化性質(zhì)合理選擇對(duì)肝腎功能無(wú)損害藥物等，導(dǎo)致藥物毒副作用增大甚至致死。

1.2其他方面不合理用藥

1.2.1不分時(shí)間服藥因?yàn)槿梭w的生理、病理變化由于各藥的生物利用度、血液濃度、代謝和排泄速度不同，所以合理掌握用藥時(shí)間，是成功治療疾病和減少藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵。臨床本應(yīng)在餐前服用的藥物，但實(shí)際很少在醫(yī)囑上見(jiàn)有交待。促進(jìn)胃排空的藥物如胃復(fù)安、嗎丁啉及西沙必利等在餐前30min服用，待進(jìn)食時(shí)，藥效恰好到達(dá)高峰，使整個(gè)上消化道在藥物的疏通下能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；抗膽堿能藥物如阿托品、普魯苯辛、胃長(zhǎng)寧等服藥時(shí)間最好在餐前15～30min左右，用量應(yīng)以剛能引起口干為度，如普魯苯辛每日3次，每次1片；潰瘍隔離劑如三鉀二櫞絡(luò)合鉍、枸櫞酸鉍等宜在餐前30min和睡前服用；抗胃泌素藥如丙谷胺等宜在餐前15min服用。h2受體拮抗劑，如雷尼替丁、西咪替丁等，需餐時(shí)服用。某些堿性藥物如碳酸氫鈉、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣、10％氫氧化鎂，以及復(fù)合制劑如胃舒平、蓋胃平、胃必治、胃得樂(lè)等，必須在餐后1～1.5 h服用，這樣可維持緩沖作用長(zhǎng)達(dá)3～4 h，如餐后立即服則藥效只能維持1 h左右。胃舒平、蓋胃平為咀嚼劑，嚼碎后服下效果更好。增加黏膜血流量及防御因子，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)藥物如螺佐呋酮餐后服用；胃友、胃必治、胃仙u等，其最佳服用時(shí)間為餐后1h服用，即指兩餐之間服。硫糖鋁、米索前列醇、麥滋林等保護(hù)胃黏膜藥宜在飯間服。硫糖鋁若為片劑，需要嚼碎后用水吞下效果更好。含有膠體枸櫞酸鉍的得樂(lè)、迪樂(lè)等，可殺死幽門(mén)螺旋桿菌，但需與胃黏膜接觸才能發(fā)揮作用，宜在飯間服。法莫替丁及奧美拉唑等，均是強(qiáng)烈抑制胃酸分泌的藥物，在疾病急性期，一般主張?jiān)缤砀鞣?次，待病情緩解后，改為每晚服維持量。

1.2.2聯(lián)合用藥不當(dāng)吡嗪酰胺 利福平異煙胼。以上三藥屬抗結(jié)核藥，臨床療效較好。但由于三藥對(duì)肝臟均有損害，易致轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素水平升高，可出現(xiàn)肝性腦病、肝毒性增加。如果臨床確實(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用的則在治療前應(yīng)檢查肝功能并在療程中密切觀察。

1.2.3藥物劑型不合理應(yīng)用現(xiàn)在由于制劑技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床許多藥物制成各種劑型以供臨床選擇。對(duì)于一些慢性疾病的治療，需要藥物在體內(nèi)有較長(zhǎng)的作用時(shí)間，通過(guò)口服緩/控釋制劑能夠方便有效地達(dá)到治療目的，通常緩/控釋制劑藥物在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血液濃度的時(shí)間控制在8～24h。服用時(shí)需整片吞服，不應(yīng)將藥片隨意嚼碎或分割開(kāi)服用，否則可能破壞緩控釋藥結(jié)構(gòu)的完整性而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)短時(shí)全部釋放，非但收不到預(yù)期效果，反而產(chǎn)生不良反應(yīng)。例如拜心同常用于治療高血壓、冠心病；時(shí)爾平用于治療支氣管哮喘及支氣管炎；潔爾陰泡騰片用以治療陰道炎等，這些藥都是經(jīng)過(guò)現(xiàn)代制劑工藝技術(shù)生產(chǎn)的控釋或緩釋片。但由于臨床醫(yī)生不了解這些藥物的特點(diǎn)，隨意給病人減劑量服半片，藥物分割后，在體內(nèi)會(huì)迅速釋放，體內(nèi)藥物濃度驟升，有可能造成藥物中毒，這樣就達(dá)不到緩釋、控釋、長(zhǎng)效的目的。

1.2.4重復(fù)用藥胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑，合用沒(méi)有必要。牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。胃復(fù)安和嗎丁啉，均屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬重復(fù)用藥，而且二者合用后毒副作用可能增強(qiáng)，可致內(nèi)分泌紊亂、溢乳、男性乳房發(fā)育、血清催產(chǎn)素增高等。甲氰咪呱與胃舒平合用，此類藥都屬于抗酸藥及治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使甲氰咪呱的血藥濃度降低，影響療效。復(fù)合維生素b或是21-金維他，還加上維生素b1、b2，重復(fù)使用實(shí)屬浪費(fèi)。硝苯地平與拜心同合用，拜心同是硝苯地平的緩釋劑，但兩藥長(zhǎng)期合用劑量過(guò)大，可導(dǎo)致血壓明顯下降和出現(xiàn)外周水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物合用，如消心痛和硝酸甘油合用，前者為長(zhǎng)效制劑，后者為短效制劑，均能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌血供，但合用會(huì)加強(qiáng)冠脈盜血，加速機(jī)體耐藥。

2不合理用藥的對(duì)策

綜上所述，不合理用藥的現(xiàn)象是由許多原因造成的，怎樣改變目前這種不合理用藥的狀況是十分重要的，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面。

2.1嚴(yán)格執(zhí)行抗生素的使用原則掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感的、副作用小的抗生素;掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用。使用過(guò)程中，注意檢測(cè)其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。

2.2應(yīng)用科學(xué)合理的方法使用抗生素進(jìn)行治療的療程安排要充足，劑量要適當(dāng)，在用藥的過(guò)程中，劑量過(guò)大常會(huì)增加毒性反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生。一般感染性疾病用藥原則：能口服的不肌注，能肌注的不靜脈用藥，能用一般或一種抗生素治療的疾病，不聯(lián)合用藥。

2.3嚴(yán)格病原學(xué)監(jiān)控要使抗生素的使用做到科學(xué)性、合理性，一方面醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)微生物學(xué)人才培養(yǎng)，建立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，定期對(duì)臨床科室抽查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染，及時(shí)采取措施;另一方面，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備投入，提高各科病原菌培養(yǎng)、分離技術(shù)水平。定期抽查重癥感染病人的病原菌，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥，通過(guò)醫(yī)生及時(shí)更換敏感的抗生素。

2.4防止不良反應(yīng)藥物的不良反應(yīng)有副作用、毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。不良反應(yīng)的發(fā)生與血液藥物濃度過(guò)高有密切的關(guān)系。在用藥過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察抗生素的毒副作用，病人用藥反應(yīng)，尤其要仔細(xì)觀察有無(wú)不良反應(yīng)。一旦發(fā)生這些不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥或采取及時(shí)有效的措施。以確保安全用藥。

2.5加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育藥品營(yíng)銷人員為了促銷藥品，給醫(yī)生提供銷藥提成，有的醫(yī)生在金錢面前，忘記了做醫(yī)生的神圣職責(zé)，亂用藥、大劑量用藥，使用高價(jià)藥，為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)再教育的力度，使 每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，在為病人診治的過(guò)程中，科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。只有這樣，才能杜絕不合理用藥，使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應(yīng)有的療效。

第四篇：高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

第五屆全國(guó)藥物治療學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)于2011年8月13日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院召開(kāi)，就我國(guó)高血壓領(lǐng)域近年來(lái)所取得的成就，以及共同關(guān)心和關(guān)注高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題和研究新進(jìn)展、新成果進(jìn)行了對(duì)話，對(duì)治療高血壓的藥物研究進(jìn)展、常見(jiàn)抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進(jìn)行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進(jìn)一步提高、促進(jìn)我國(guó)高血壓病的合理用藥。現(xiàn)整理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所高平進(jìn)教授的報(bào)告，供網(wǎng)友分享。

高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運(yùn)用高血壓藥物時(shí)存在誤區(qū)。抗高血壓藥物的不合理應(yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見(jiàn)誤區(qū)，對(duì)于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對(duì)降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對(duì)各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對(duì)治療對(duì)象的個(gè)體狀況考慮不足，對(duì)各類降壓藥物的相對(duì)優(yōu)勢(shì)了解不足，因此無(wú)法做到恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療。首先，臨床應(yīng)了解各類降壓藥物的適應(yīng)證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。

老年人

有證據(jù)表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對(duì)較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長(zhǎng)效CCB；急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應(yīng)選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對(duì)心衰患者無(wú)益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長(zhǎng)效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

高血壓藥物治療 1 / 10

ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但明顯腎功能受損者應(yīng)用ACEI、ARB時(shí)，一定要復(fù)查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎(chǔ)值的30%以上，要慎用或者停藥。對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑則效果差，此時(shí)應(yīng)選用袢利尿劑。

同時(shí)，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對(duì)禁忌證的不合理用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果：有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑會(huì)誘發(fā)或加重痛風(fēng)；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會(huì)加重高鉀血癥；2~3度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑會(huì)誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類CCB會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB會(huì)導(dǎo)致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應(yīng)用α受體阻滯劑可能導(dǎo)致起立時(shí)暈厥發(fā)作。

此外，各類降壓藥物的相對(duì)禁忌證包括：妊娠高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復(fù)方制劑的使用中注意相應(yīng)組分的禁忌證，絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風(fēng)患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，例如，有低血鉀的患者單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應(yīng)用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動(dòng)過(guò)緩患者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數(shù)醫(yī)師對(duì)上述降壓藥的禁忌證、不良反應(yīng)會(huì)有所了解，但由于詢問(wèn)病史和查體不仔細(xì)，未進(jìn)行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見(jiàn)，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯(lián)合選用不當(dāng)

中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版再次強(qiáng)調(diào)：2級(jí)高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴(yán)格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機(jī)制的藥物對(duì)降壓起到協(xié)同作用，同時(shí)還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達(dá)到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯(lián)合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因其療效無(wú)法互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。臨床上常見(jiàn)尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用相對(duì)較小，因此很容易在此基礎(chǔ)上，再聯(lián)合另一種擴(kuò)張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當(dāng)別論，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。

β受體阻滯劑和ACEI 高血壓藥物治療 2 / 10

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機(jī)制是阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認(rèn)為兩者合用無(wú)明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對(duì)于一些交感活性增強(qiáng)，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經(jīng)推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來(lái)更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結(jié)果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒(méi)有帶來(lái)預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應(yīng)該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯(lián)合對(duì)于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。

重復(fù)用藥

患者使用單片復(fù)方制劑時(shí)，醫(yī)患應(yīng)充分溝通，使醫(yī)師及時(shí)掌握單片復(fù)方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3、對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的認(rèn)識(shí)不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國(guó)始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應(yīng)用，以及長(zhǎng)期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來(lái)的副作用，人們對(duì)噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開(kāi)始動(dòng)搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用產(chǎn)生困惑，特別是針對(duì)合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭(zhēng)議焦點(diǎn)。其實(shí)，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實(shí)，利尿劑在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長(zhǎng)期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達(dá)帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應(yīng)用吲達(dá)帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會(huì)部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可極大提高血壓達(dá)標(biāo)率。

2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費(fèi)用較低，效益比較高，其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡(jiǎn)稱英國(guó)指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者高血壓藥物治療 3 / 10 的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國(guó)指南也存在分歧，但一些臨床試驗(yàn)中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡(jiǎn)單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》認(rèn)為，β受體阻滯劑對(duì)合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應(yīng)選用無(wú)內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無(wú)心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病、且無(wú)心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時(shí)加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數(shù)變化

有效降壓可以解釋血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的獲益，但臨床有時(shí)忽略了有潛在意義的其他血壓測(cè)量指標(biāo)，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實(shí)，血壓在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才能有效地預(yù)防靶器官損害，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的。

有些患者訴說(shuō)早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當(dāng)然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對(duì)于這些患者，臨床應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果選用長(zhǎng)效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時(shí)間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點(diǎn)也應(yīng)改變，特別是對(duì)于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時(shí)間如何調(diào)整尚待新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5、降壓達(dá)標(biāo)方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時(shí)用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達(dá)標(biāo)，患者就開(kāi)始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能會(huì)在患者出診時(shí)開(kāi)具多種、大劑量降壓藥物，或在復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。事實(shí)上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過(guò)急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導(dǎo)致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。

觀察長(zhǎng)效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時(shí)間，不能因?yàn)?~3天內(nèi)血壓無(wú)顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調(diào)整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個(gè)月內(nèi)使患者血壓高血壓藥物治療 4 / 10

控制達(dá)標(biāo)。對(duì)于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)SBP達(dá)標(biāo)。

2010年中國(guó)高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應(yīng)用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對(duì)于血壓達(dá)標(biāo)很重要；②盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓患者為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要聯(lián)合用藥，對(duì)于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復(fù)方制劑進(jìn)行治療；④個(gè)體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿、長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達(dá)到140/90 mmHg以下之后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險(xiǎn)因素

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時(shí)，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險(xiǎn)因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）。總之，要綜合分析患者病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應(yīng)注意指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質(zhì)量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動(dòng)脈壓），更要降低整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)血壓（包括中心動(dòng)脈壓）；平穩(wěn)降低24小時(shí)血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時(shí)優(yōu)化地制定個(gè)體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

案例分析一：患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后2小時(shí)血糖9.2 mmol/L。

長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克25 mg每日二次+氫氯噻嗪25 mg每日二次，血壓150-170/80-90 mmHg波動(dòng)。

頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186 mg。

分析：

①該患者有糖脂代謝異常，長(zhǎng)期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對(duì)糖脂代謝有一定的不良反應(yīng)，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療。而且，β受體阻滯劑對(duì)老年高血壓患者降壓療效較差。

②鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯(lián)合方案，CCB對(duì)于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，ACEI雖然對(duì)于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑。

案例分析二：患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。

高血壓藥物治療 5 / 10

處方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲達(dá)帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

三周后隨訪，血壓140/76 mmHg，HR 82次/分；活動(dòng)后氣急。

分析：

①2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應(yīng)該加用β受體阻滯劑。

②二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對(duì)心衰患者并不適應(yīng)，甚至相對(duì)禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時(shí)，可選用長(zhǎng)效制劑，并聯(lián)合使用β受體阻滯劑。

案例分析三：患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認(rèn)痛風(fēng)史。

既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。

目前服用藥物貝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平緩釋片20 mg，每日兩次；替米沙坦40 mg，每日一次；可樂(lè)定75 μg，每日三次。

血壓仍在160~170/70~80 mmHg波動(dòng)，且伴有雙踝部水腫。

分析：

①ONTARGET研究顯示，對(duì)于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反應(yīng)的危險(xiǎn)增加255%。基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯(lián)合治療。該患者沒(méi)有必要同時(shí)應(yīng)用這兩類藥物。

②糖尿病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達(dá)標(biāo)，須加用小劑量利尿劑。

診治經(jīng)過(guò)：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達(dá)帕胺）后，血壓穩(wěn)定在140~145/65~70 mmHg。

案例分析四：患者，女性，42歲，血壓升高5年，波動(dòng)于140~160/80~110 mmHg。

近2年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達(dá)帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0 mmol/L。

分析：

高血壓藥物治療 6 / 10

在復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。我國(guó)傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5 mg。在使用復(fù)方制劑時(shí)，再加用利尿劑則會(huì)加重低血鉀等不良反應(yīng)。

診治經(jīng)過(guò)：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達(dá)帕胺的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血壓降至140/85 mmHg，血鉀3.8 mmol/L。

案例分析五：患者，男性，47歲，高血壓6年。

長(zhǎng)期服用卡托普利25 mg，每日兩次；尼群地平10 mg，每日一次。每天上午測(cè)血壓均在140/90 mmHg以下。

近期心超提示左室肥厚，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示24小時(shí)平均血壓為144/96 mmHg，夜間平均血壓139/94 mmHg。晝夜節(jié)律小時(shí)，血壓波動(dòng)大，上午8~11點(diǎn)血壓在115~135/70~85 mmHg之間，其他時(shí)間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。

分析：

①動(dòng)態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢(shì)之一是能觀察24小時(shí)的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動(dòng)大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。

②使用中短效降壓藥物，每日至少服藥2~3次，血壓控制可相對(duì)平穩(wěn)。對(duì)于該患者應(yīng)盡可能選用長(zhǎng)效藥物。

案例分析六：患者，男性，76歲，因胸痛2小時(shí)急診就診。

追問(wèn)病史，患者長(zhǎng)期未測(cè)血壓。2天前，偶測(cè)血壓210/110 mmHg，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診；

醫(yī)師給予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大。

急診當(dāng)日患者感頭暈不適，測(cè)血壓110/60 mmHg，之后于排便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，面色蒼白、大汗。120急救車上測(cè)血壓66/40 mmHg，即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）后病情好轉(zhuǎn)。

分析：

這樣的病例在臨床并不罕見(jiàn)。強(qiáng)烈警示臨床醫(yī)師降壓不能操之過(guò)急，尤其對(duì)于老年患者。過(guò)快降壓會(huì)導(dǎo)致重要臟器灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。

案例分析七：患者，男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史。

甘油三酯1.6 mmol/L，總膽固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2 mmol/L。

高血壓藥物治療 7 / 10

處方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲雙胍250 mg，每日三次；格列齊特80 mg，每日兩次。血壓、血糖控制均達(dá)標(biāo)。

分析：

該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級(jí)預(yù)防措施，還應(yīng)考慮加用他汀類降脂藥和阿司匹林。盡管實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示患者血脂均在正常值范圍內(nèi)，但因其同時(shí)伴有糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)進(jìn)一步降至2.1 mmol/L以下。

高血壓藥物治療病例分析

患者，女性，65歲，高血壓十余年。

既往史：無(wú)慢性腎病史，無(wú)糖尿病史，無(wú)腦梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血壓。

查體：心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ級(jí)收縮期雜音，HR 92 bpm，齊，兩肺未及啰音，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，BP:145/90 mmHg。心超：左房增大，室間隔肥厚，輕度二尖瓣反流。

治療第一階段

患者于三年前開(kāi)始服用珍菊降壓片（非處方類降壓藥物，上海地區(qū)常用）一粒每日三次，由于當(dāng)時(shí)血壓控制不理想，伴心率較快，加用比索洛爾2.5 mg每日一次。一個(gè)月后患者出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)。考慮到該患者為女性，門(mén)診查風(fēng)濕結(jié)締組織疾病方面檢查，結(jié)果均為陰性，皮膚科未發(fā)現(xiàn)異常。查閱比索洛爾藥物說(shuō)明書(shū)未提到脫發(fā)不良反應(yīng)，但文獻(xiàn)有個(gè)案報(bào)道口服比索洛爾出現(xiàn)脫發(fā)，遂停用比索洛爾，改用倍他樂(lè)克25 mg每日兩次，患者脫發(fā)癥狀得到控制，血壓控制在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。

治療第二階段

約一年后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁表現(xiàn)，甚至有自殺傾向。心理門(mén)診就診，口服帕羅西汀未緩解，失眠癥狀嚴(yán)重。分析患者口服用藥情況，珍菊降壓片的主要成分是可樂(lè)定，可以引發(fā)抑郁癥，倍他樂(lè)克也可以引起抑郁癥狀。為避免兩藥同時(shí)停藥引起血壓波動(dòng)，根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，考慮可樂(lè)定引起抑郁癥的可能性較大，擬定先停用珍菊降壓片，加用纈沙坦80 mg每日一次，與倍他樂(lè)克聯(lián)用。停珍菊降壓片后患者抑郁癥狀明顯改善，但血壓出現(xiàn)“反跳”，收縮壓波動(dòng)于160~170 mmHg，甚至達(dá)到180 mmHg，出現(xiàn)頭暈癥狀。在此用藥基礎(chǔ)上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周后血壓仍然控制不良，收縮壓維持在170 mmHg，再聯(lián)合應(yīng)用利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg每日一次，收縮壓仍然在170 mmHg。考慮患者原復(fù)方制劑+倍他樂(lè)克就能良好控制血壓，患者生活方式未改變，目前4藥聯(lián)合仍然無(wú)法控制，可能有其他原因。

可樂(lè)定的撤藥綜合征

珍菊降壓片中主要降壓成分是鹽酸可樂(lè)定0.03 mg，氫氯噻嗪5 mg，蘆丁20 mg。鹽酸可樂(lè)定是α受體激動(dòng)劑，直接激動(dòng)下丘腦及延髓的中樞突觸后膜α2受體，使抑制性神經(jīng)元激動(dòng)，減少中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)傳出，從而抑制外周交感神經(jīng)活動(dòng)。可樂(lè)定還激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，增強(qiáng)高血壓藥物治療 8 / 10

其負(fù)反饋?zhàn)饔茫瑴p少末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。倍他樂(lè)克屬于β受體阻滯劑。這兩種藥物可合用，但鹽酸可樂(lè)定日劑量超過(guò)1.2 mg或與β受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)，突然停藥后發(fā)生反跳性高血壓的機(jī)會(huì)增多，增加可樂(lè)定的撤藥綜合征危象。因此，與β受體阻滯劑聯(lián)用后停藥，應(yīng)先在1~2周內(nèi)逐步減量β受體阻斷劑直至停用，再停可樂(lè)定，同時(shí)加用其他降壓藥物治療。

此外，可樂(lè)定與β受體阻滯劑聯(lián)用可能會(huì)出現(xiàn)心率減慢的疊加作用，在治療過(guò)程前應(yīng)測(cè)定患者基礎(chǔ)心率，并于治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率變化，以免心動(dòng)過(guò)緩或其他意外發(fā)生。

臨床處理

加用珍菊降壓片1片每日三次，1周后停用氨氯地平，2周后停倍他樂(lè)克，之后兩周再停用珍菊降壓片并加用倍他樂(lè)克，聯(lián)合纈沙坦和氫氯噻嗪治療，密切隨訪血壓。患者血壓逐漸得到控制，目前患者接受倍他樂(lè)克+纈沙坦聯(lián)合降壓治療，效果良好，血壓控制在120/70 mmHg，HR：70 bpm。

臨床啟示

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師都會(huì)關(guān)注藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)。但由于患者存在個(gè)體差異，使得少見(jiàn)甚至既往沒(méi)有報(bào)道過(guò)的不良反應(yīng)發(fā)生，需要臨床醫(yī)師提高警惕，查閱文獻(xiàn)和同行之間的交流可以獲得珍貴的信息。此外，藥物間的相互作用和撤藥后可能發(fā)生的撤藥綜合征也必須加以注意。

高血壓合并糖尿病的藥物治療

高血壓與糖尿病緊密相關(guān)。高血壓患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血壓人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的2倍，因此，糖尿病合并高血壓患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4~8倍。約75%的糖尿病患者血壓高于130/80 mmHg，這部分患者是心血管死亡的高危人群。

ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎(chǔ)用藥

關(guān)于糖尿病合并高血壓的降壓藥物選擇，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2011年指南建議如下：①對(duì)于收縮壓為130~139 mmHg或舒張壓為80~89 mmHg的患者，單獨(dú)生活方式治療3個(gè)月，如果不能達(dá)標(biāo)即開(kāi)始藥物治療；②對(duì)于收縮壓為140 mmHg或舒張壓為90 mmHg的患者，建議通過(guò)藥物治療+生活方式干預(yù)進(jìn)行治療；③生活方式干預(yù)包括減肥、飲食控制（低鈉，適當(dāng)高鉀），適量飲酒，增加體力活動(dòng)；④藥物治療推薦腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（ACEI或ARB），如果其中一種患者不耐受，可以換另一種；⑤為了血壓達(dá)標(biāo)可以加用利尿劑：根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）選擇不同利尿劑：GFR(eGFR)≥30 ml/min/1.73 m2，加用噻嗪類利尿劑；GFR(eGFR)≤30 ml/min/1.73 m2，加用袢利尿劑；⑥提倡不同作用機(jī)制的2個(gè)和2個(gè)以上多藥聯(lián)合獲得達(dá)標(biāo)治療；⑦應(yīng)用ACEI 或ARB，或利尿劑時(shí)，應(yīng)常規(guī)定期檢測(cè)腎功能和血鉀水平。

美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）的指南則推薦，對(duì)于血壓＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m2的糖尿病患者，當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg以內(nèi)，首選ARB或ACEI，滴定加量；2~3周復(fù)查，高血壓藥物治療 9 / 10

如果血壓未達(dá)標(biāo)（130/80 mmHg），加噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）；2~3周復(fù)查，如果血壓仍未達(dá)標(biāo)，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴(kuò)血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復(fù)查，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議咨詢臨床高血壓專家。當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg以上，首選ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB，2~3周復(fù)查，如血壓未達(dá)標(biāo)，加用CCB或β受體阻滯劑，2~3周復(fù)查，如果血壓仍未達(dá)標(biāo)，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴(kuò)血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復(fù)查，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議咨詢臨床高血壓專家。

高鑫教授強(qiáng)調(diào)，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用三個(gè)以上降壓藥仍然不能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)該考慮繼發(fā)性高血壓的診斷和鑒別診斷，尤其要重視內(nèi)分泌高血壓的篩查，當(dāng)臨床醫(yī)生遇到這種情況，應(yīng)該與內(nèi)分泌科醫(yī)生共同討論診療方案。由此可知，各國(guó)指南一致推薦，將ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎(chǔ)用藥。這些建議的提出主要基于可靠的循證依據(jù)。分別與2005年和2007年發(fā)表在《柳葉刀》雜志的薈萃分析結(jié)果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的作用，其強(qiáng)度依次為ARB＞ACEI＞CCB＞安慰劑＞β受體阻滯劑＞利尿劑；而且，RAS抑制劑較其他降壓藥物在保護(hù)腎臟和延緩腎病進(jìn)展方便更有優(yōu)勢(shì)。

高血壓合并糖尿病患者應(yīng)將血壓降至什么水平？

雖然國(guó)際上多個(gè)學(xué)術(shù)組織的指南中建議高血壓合并糖尿病患者須降至<130/80 mmHg，但是2009年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）提出，糖尿病患者血壓≥140/90 mmHg時(shí)通常必須開(kāi)始降壓治療。在正常高值血壓范圍開(kāi)始降壓治療并未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持，傳統(tǒng)推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值<130/80 mmHg也未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，對(duì)所有高血壓患者，推薦將血壓降至130-139／80-85 mmHg范圍內(nèi)并盡可能接近130/80 mmHg可能是審慎的。2011年ADA指南“糖尿病高血壓/血壓控制”一節(jié)中也強(qiáng)調(diào)了“對(duì)糖尿病合并高血壓患者制定個(gè)體化血壓目標(biāo)的重要性”。

有研究證據(jù)顯示，2型糖尿病患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，為達(dá)到最佳的心血管獲益，2型糖尿病患者應(yīng)在發(fā)生高血壓早期、大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能足以抵消灌注壓下降的影響時(shí)開(kāi)始強(qiáng)化降壓治療。對(duì)于合并血管并發(fā)癥的患者，降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，以使血壓的下降和腦局部血流速度（CBFV）的維持達(dá)到平衡狀態(tài)，達(dá)到“最佳”血壓優(yōu)于“血壓越低越好”。對(duì)此，ADA2011年指南指出：對(duì)于個(gè)體患者，根據(jù)其對(duì)治療的反應(yīng)、治療耐受性和個(gè)體特征，制定較＜130/80 mmHg更嚴(yán)格或更寬松的收縮壓目標(biāo)值可能是合理的。需要謹(jǐn)記，大多數(shù)分析提示，收縮壓＞140 mmHg時(shí)患者預(yù)后更差。

結(jié)語(yǔ)

總之，糖尿病合并高血壓患者接受降壓治療，進(jìn)行藥物選擇時(shí)應(yīng)全面考慮降壓目標(biāo)、代謝影響、心腎保護(hù)作用以及藥物安全性及患者耐受性等。對(duì)于高血壓患者，應(yīng)重視早期干預(yù)糖代謝異常。高血壓一旦合并糖尿病即為高危/極高危患者，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)極高。臨床應(yīng)將積極篩查糖尿病患者的高血壓，盡早診斷、盡早治療，降低心血管疾病和腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

高血壓藥物治療 10 / 10

第五篇：高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

第五屆全國(guó)藥物治療學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)于2011年8月13日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院召開(kāi)，就我國(guó)高血壓領(lǐng)域近年來(lái)所取得的成就，以及共同關(guān)心和關(guān)注高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題和研究新進(jìn)展、新成果進(jìn)行了對(duì)話，對(duì)治療高血壓的藥物研究進(jìn)展、常見(jiàn)抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進(jìn)行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進(jìn)一步提高、促進(jìn)我國(guó)高血壓病的合理用藥。現(xiàn)整理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所高平進(jìn)教授的報(bào)告，供網(wǎng)友分享。

高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運(yùn)用高血壓藥物時(shí)存在誤區(qū)。抗高血壓藥物的不合理應(yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見(jiàn)誤區(qū)，對(duì)于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對(duì)降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對(duì)各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對(duì)治療對(duì)象的個(gè)體狀況考慮不足，對(duì)各類降壓藥物的相對(duì)優(yōu)勢(shì)了解不足，因此無(wú)法做到恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療。首先，臨床應(yīng)了解各類降壓藥物的適應(yīng)證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。

老年人

有證據(jù)表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對(duì)較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長(zhǎng)效CCB；急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應(yīng)選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對(duì)心衰患者無(wú)益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長(zhǎng)效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但明顯腎功能受損者應(yīng)用ACEI、ARB時(shí)，一定要復(fù)查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎(chǔ)值的30%以上，要慎用或者停藥。對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑則效果差，此時(shí)應(yīng)選用袢利尿劑。

同時(shí)，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對(duì)禁忌證的不合理用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果：有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑會(huì)誘發(fā)或加重痛風(fēng)；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會(huì)加重高鉀血癥；2~3度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑會(huì)誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類CCB會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB會(huì)導(dǎo)致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應(yīng)用α受體阻滯劑可能導(dǎo)致起立時(shí)暈厥發(fā)作。

此外，各類降壓藥物的相對(duì)禁忌證包括：妊娠高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復(fù)方制劑的使用中注意相應(yīng)組分的禁忌證，絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風(fēng)患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，例如，有低血鉀的患者單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應(yīng)用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動(dòng)過(guò)緩患者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數(shù)醫(yī)師對(duì)上述降壓藥的禁忌證、不良反應(yīng)會(huì)有所了解，但由于詢問(wèn)病史和查體不仔細(xì)，未進(jìn)行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見(jiàn)，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯(lián)合選用不當(dāng)

中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版再次強(qiáng)調(diào)：2級(jí)高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴(yán)格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機(jī)制的藥物對(duì)降壓起到協(xié)同作用，同時(shí)還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達(dá)到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯(lián)合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因其療效無(wú)法互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。臨床上常見(jiàn)尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用相對(duì)較小，因此很容易在此基礎(chǔ)上，再聯(lián)合另一種擴(kuò)張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當(dāng)別論，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。

β受體阻滯劑和ACEI

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機(jī)制是阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認(rèn)為兩者合用無(wú)明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對(duì)于一些交感活性增強(qiáng)，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經(jīng)推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來(lái)更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結(jié)果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒(méi)有帶來(lái)預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應(yīng)該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯(lián)合對(duì)于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。

重復(fù)用藥

患者使用單片復(fù)方制劑時(shí)，醫(yī)患應(yīng)充分溝通，使醫(yī)師及時(shí)掌握單片復(fù)方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3、對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的認(rèn)識(shí)不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國(guó)始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應(yīng)用，以及長(zhǎng)期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來(lái)的副作用，人們對(duì)噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開(kāi)始動(dòng)搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用產(chǎn)生困惑，特別是針對(duì)合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭(zhēng)議焦點(diǎn)。其實(shí)，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實(shí)，利尿劑在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長(zhǎng)期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達(dá)帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應(yīng)用吲達(dá)帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會(huì)部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可極大提高血壓達(dá)標(biāo)率。

2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費(fèi)用較低，效益比較高，其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡(jiǎn)稱英國(guó)指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國(guó)指南也存在分歧，但一些臨床試驗(yàn)中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡(jiǎn)單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》認(rèn)為，β受體阻滯劑對(duì)合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應(yīng)選用無(wú)內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無(wú)心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病、且無(wú)心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時(shí)加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數(shù)變化

有效降壓可以解釋血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的獲益，但臨床有時(shí)忽略了有潛在意義的其他血壓測(cè)量指標(biāo)，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實(shí)，血壓在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才能有效地預(yù)防靶器官損害，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的。

有些患者訴說(shuō)早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當(dāng)然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對(duì)于這些患者，臨床應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果選用長(zhǎng)效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時(shí)間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點(diǎn)也應(yīng)改變，特別是對(duì)于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時(shí)間如何調(diào)整尚待新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5、降壓達(dá)標(biāo)方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時(shí)用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達(dá)標(biāo)，患者就開(kāi)始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能會(huì)在患者出診時(shí)開(kāi)具多種、大劑量降壓藥物，或在復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。事實(shí)上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過(guò)急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導(dǎo)致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。

觀察長(zhǎng)效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時(shí)間，不能因?yàn)?~3天內(nèi)血壓無(wú)顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調(diào)整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個(gè)月內(nèi)使患者血壓控制達(dá)標(biāo)。對(duì)于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)SBP達(dá)標(biāo)。

2010年中國(guó)高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應(yīng)用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對(duì)于血壓達(dá)標(biāo)很重要；②盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓患者為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要聯(lián)合用藥，對(duì)于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復(fù)方制劑進(jìn)行治療；④個(gè)體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿、長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達(dá)到140/90 mmHg以下之后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險(xiǎn)因素

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時(shí)，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險(xiǎn)因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）。總之，要綜合分析患者病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應(yīng)注意指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質(zhì)量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動(dòng)脈壓），更要降低整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)血壓（包括中心動(dòng)脈壓）；平穩(wěn)降低24小時(shí)血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時(shí)優(yōu)化地制定個(gè)體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海市高血壓研究所李華 高平進(jìn)（劉暢整理）來(lái)源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 日期：2011-08-19