第一篇：醫保方案

XXX醫院醫療保險管理工作實施方案

為加強我院醫保工作的管理，更好的履行我院與XXX市區縣醫保局簽訂的協議（以下簡稱“協議”）的承諾，結合我院實際，制定本方案。

一、開展醫保的目的和意義

1、著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。切實減輕群眾個人支付的醫藥費用負擔。方便群眾就醫，充分發揮中醫藥作用，降低醫療服務和藥品價格。努力解決群眾“看好病”問題。

2、逐步解決城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新型農村合作醫療制度之間的銜接問題。提高服務效率和質量，滿足人民群眾多樣化的醫療衛生需求。

3、建立基本醫療衛生制度是一項重大制度創新，是醫藥衛生體制全面改革的關鍵環節。目的是從根本上改變城鄉居民沒有醫療保障和公共醫療衛生服務長期薄弱的狀況，為全面實現醫藥衛生體制改革的長遠目標奠定堅實基礎。

二、指導思想

為全面建成小康社會，早日實現中國夢。根據協議要求，結合我院院情，不斷以滿足全市城鎮職工、居民基本醫療保健需求，從整體上提高我市城鎮職工、居民的健康水平和生活質量。

三、原則和目標

原則：自愿交費，以收定支，就近就醫、方便群眾、自主選擇，科學管理、民主監督、互助共濟，科學補償，合理利用，普遍受益。

辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫保管理相適應的內部管理制度和相應措施。

3、建立醫保管理系統網絡，在醫院管理委員會的領導下，貫徹落實相關的醫保規章制度。形成由醫保辦牽頭，臨床科室負責人、護士長、住院及門診收費處負責人，以及醫務、藥劑、信息、財務等部門負責人組成管理網，負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

4、規范醫療行為，認真貫徹執行醫保各項政策規定，按時與全市市區縣醫保中心簽訂醫保定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

5、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥。

6、明確醫保門診特定項目、轉院、特殊醫療等相關審批手續；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付；落實為參保病人提供醫療費用明細清單和醫療費用自費告知制度。

7、落實醫保住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，提高醫保藥品備藥率，將醫保各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

8、做好醫保收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

9、嚴格協議要求，確保醫保數據的準確及時傳送和網

3、對醫保工作提出建議和意見。

4、對違反《城鎮職工基本醫保》規定的行為進行舉報或投訴。

（三）義務。

1、按規定期限交納醫保個人費用。

2、遵守醫保實施方案、制度、章程及相關的政策規定。

3、配合醫療服務機構做好醫保服務工作。

六、組織管理

1、為加強和規范我院醫保管理工作，做到合理住院、合理檢查、合理治療和合理收費，為醫保病人提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，特成立以下組織并明確其職責。

（一）、成立我院醫保工作領導小組 組

長：XX 副組長：XX、XXX 成員：XXX及各科室負責人

辦公室設在醫務科，由XXX負責辦公室日常工作；醫保政策咨詢及投訴臺設在醫保收費處，由XXX負責病人的醫保政策咨詢及投訴工作。

（二）、我院醫保工作領導小組職責：

1、在市區縣醫保中心的領導下，認真貫徹落實中央及省、市、縣醫保的有關政策，組織實施全院醫保醫療日常工作。

2、加強我院醫保宣傳工作，提高參保人員對醫保制度的認識。

3、定期向市區縣醫保中心報告全院醫保運行情況和群

醫保制度健康發展。

18、遵守醫保政策規定，接受全市市區縣醫保中心的年度量化考核。

19、負責解答群眾對醫保制度及相關政策及《實施辦法》咨詢。

20、落實全市市區縣醫保中心交辦的其它工作。

（三）、成立我院醫保監督委員會。

組長：XXX 成員：職能科室負責人

（四）、我院醫保監督委員會職責：

1、檢查監督貫徹執行醫保醫療制度相關政策和規定的情況。

2、檢查監督醫保實施方案和工作計劃的落實情況。

3、檢查監督定期公示醫保費用報銷情況。

4、檢查監督院內提供醫療服務的規范情況。

5、檢查監督定期組織對醫保政策的相關培訓。

6、受理群眾的舉報和投訴。

（五）、成立我院醫保工作醫療領導小組及其成員職責 醫療領導小組： 組長：XXX 成員：XXX XXX XXX XXX 醫療領導小組成員職責： 組長工作職責：

1、認真貫徹執行中央及省、市、縣醫保醫療工作的有關政策，遵守全市市區縣醫保中心的各項規章制度。

2、負責醫保醫療專業知識的業務培訓。

（4）、負責外科人員對醫保病員的醫療工作，完成醫療任務。

（5）、認真執行醫保各項規章制度和技術操作常規，及時處理差錯事故。

（6）、參加門診、會診、出診，決定外科醫保病員的轉科轉院和組織臨床病例討論。

（7）、領導本科人員的業務訓練和技術考核。

（8）、配合市區縣醫保中心對本院的考核和各種檢查工作。

2、XXX（1）、認真貫徹執行市區縣醫保中心的有關政策，遵守縣合管辦的各項規章制度。

（2）、在院長領導下，負責內科系統醫療、教學、科研、預防及醫保管理工作。

（3）、制定內科醫保工作計劃并組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報，（4）、負責內科人員對醫保病員進行醫療工作，完成醫療任務。

（5）、督促本科人員，認真執行醫保各項規章制度和技術操作常規，防并及時處理差錯事故。

（6）、參加門診、會診、出診，決定科內醫保病員的轉科轉院和組織臨床病例討論。

（7）、領導內科系統人員的業務訓練和技術考核。

（8）、配合市區縣醫保中心對本院的考核和各種檢查工作。

3、XXX

（7）、按照醫保報送要求于每月

日將報表及相關材料報送市區縣醫保中心進行復審。

（10）、與市區縣醫保中心保持動態聯系,及時撐握醫保政策動態和醫保網絡更新動態。

（11）、配合醫院作好物價管理和物價檢查工作。配合市區縣醫保中心對本院的考核和各種檢查工作。

二、工作職責

1、嚴格執行《基本醫保藥品目錄》，《基本醫保診療項目》、《基本醫保醫療服務設施范圍的標準》等有關規定。

2、對參保人員診療時應先采用常規診療方法及《藥品目錄》的藥品，對特殊診療用藥必須經病人同意，并簽字后方可使用，否則，其費用由開方者承擔。

3、嚴格執行物價政策，不準多收少收費用，否則，其誤差金額有責任人承擔。

4、劃價收費人員，必須認真負責，確保處方藥品量、價格與電腦相符，否則，不符金額有責任人承擔。

5、收費室工作人員，每月按醫保核算方法的要求，做好費用統計、帳目核算工作，做到數字準、手續全后交市區縣醫保中心管理負責人。

6、我院醫保工作人員每月將所有參保人員的藥品費、治療費等費用帳目進行認真地審查核算，確保無誤。將審核后的統計表、帳目表等有關資料送交市區縣醫保中心。

7、門診醫生對參保人員要建立門診病歷，認真書寫病歷及處方，書寫字跡要工整。

8、醫務人員按時上、下班，文明服務，禮貌待人。

9、根據醫保管理有關規定，醫生開具處方、處方藥一

1分解收費等行為。

十、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

十一、病區要認真學習、貫徹各級醫保各項政策。主動、耐心地做好參保病人政策宣傳和解釋工作，取得病人的理解、支持。全心全意為參保病人服務。

十二、入出院科室要認真核對參保病人的《醫療證》、卡，防止冒名頂替，弄虛作假。

十三、科主任必須掌握各項政策，熟悉本科室參保病人的基本情況，在參保病人住院3日內應審查診療方案，督查合理治療、合理檢查、合理用藥執行情況，發現問題及時糾正。

十四、每個病區必須建立參保病人住院情況凳記本，由病區負責醫師及時登記參保病人的費用與用藥情況，科主任每周審查一次，醫院醫保工作領導小組不定期進行監管、抽查。

十五、嚴格掌握參保病人的住院指征及出院標準，杜絕小病大養和掛床現象。

十六、嚴格控制參保病人的醫療費用，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

十七、嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規檢查明確的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知病人或其家屬，并經其簽字同意。

十八、對參保病人采取的治療措施應當在基本診療項目范圍內選擇，因病情需要超出基本診療項目的自費診療項目或部分報銷的診療項目，應當告知醫保病人或其家屬，并經

3出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷應妥善保存備查，按《處方管理辦法》的要求保管，住院病歷永久保存。

8、病人住院期間需轉上級醫院檢查、治療，應告知病人事先辦理轉院手續。科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到市區縣醫保中心辦理批準手續。

9、嚴格按照《XX省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

10、特檢特治審核表、申請單及特材單據須留存備查。醫保用藥管理制度

1、嚴格按《XX省基本醫保藥品目錄》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向市區縣醫保中心提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過3日量，慢性病人不超過7日量，規定疾病不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

5、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方滋補類中藥飲片。

5時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、要妥善維護市區縣醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向市區縣醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，及時排除系統故障。

4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為30分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

5、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。

6、認真執行計算機信息系統管理的各項規章制度。

7、所有計算機設備為公有財產，嚴禁搬出單位使用，嚴禁隨意調換配件。

8、我院所有醫保工作人員必須掌握計算機操作知識，熟練應用醫保信息系統軟件。

9、嚴禁在上班時間上網聊天、玩游戲。

10、醫保計算機實行責任管理，每臺計算機維護責任到人。

門、急診管理制度

1、參保病人來院就診應持醫保卡和證，各窗口工作人員應主動詢問是否為參保人員，校對醫保卡與證是否相符。

2、就診醫生應按照醫保有關規定，對就診人員進行身

7特殊病種是指：市區縣醫保中心規定的一類疾病。符合特殊病種條件的參保人員，醫師給予出具基本醫保特殊病種注明，提供病歷及有關檢查、化驗報告等相關資料，報醫保經辦機構核準。患有特殊病種疾病的參保人員，可持《專用病歷》就診，就診時應由經治醫生在《專用病歷》中詳細記載診斷、用藥等情況。進入特殊病種程序的僅限于與該規定病種相關的檢查、治療用藥，如屬特殊病種以外的治療、用藥等，按普通醫保門診收費。

衛生材料審批管理制度

1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意。

2、審批流程：

（1）由臨床醫生填寫“衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、需要數量等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據《XX省醫療服務價格標準》中的相關規定，由物價員審核并簽署意見。

（3）醫保辦根據《XX省基本醫保醫療服務項目目錄》中的相關規定，由醫保經辦人員審核并簽署意見。

（4）后勤科審核并簽署是否采購意見。（5）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。

轉院轉診管理制度

因病情需要轉往上級醫院或非定點醫院診治的病人，請

9院帶藥不超過15天量；

2、對控制使用的藥品，按《XX省基本醫保藥品目錄》的有關規定執行。

3、根據病情需要使用醫保規定以外的藥品應告知病人或家屬，經病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經同意而超范圍費用由開單醫師負責。

診療項目和醫療服務設施管理制度

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院床位費等,均按照《XX省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》和《關于城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準的暫行辦法》的有關規定執行，如需超范圍使用醫保不支付的項目，應首先征得參保人員或家屬的同意，未經同意而超過支付范圍的由開單醫師負責。

費用審核報銷制度

一、參保患者發生的醫療費用實行“一站式”的報銷手續，方便患者，不給患者造成報銷過程中的費用負擔。

二、參保患者醫療費用報銷，根據《XX省醫保管理辦法》的相關規定直接傳入醫保系統確定報銷數額。

三、參保患者必須按規定要求報銷住院費用，該住院的住院報銷，不該住院要求住院的堅決不予報銷。

四、凡參保患者在本院住院，須將所開藥品及所作檢查、治療項目全部記錄在病歷及住院醫囑上。

五、凡參保患者憑醫療證、卡住院，出院時按規定結清個人應負擔部分醫藥費，其余部分由醫院墊付。

六、醫院于每月憑出院證、醫保系統數據打印當月報表等向市區縣醫保中心申報墊付的住院醫藥費用。

1標準等最基本的相關政策，使就醫患者提前做到心中有數、及早辦理。

補助審批制度

一、我院住院醫療費用補助按“即付即補”的原則，患者住院過程中所使用的特殊檢查、特殊治療、特殊材料(國產或進口)單項費用在500元以下的，由醫院醫師填寫審批單，經科主任簽字業務院長審批后直接審核兌付，配合市區縣醫保中心隨機抽查。血液制品，意外傷害、特殊材料(國產或進口)單項費用在500元以上的，須經市區縣醫保中心審批后補助,末審批或審批不同意支付的由患者自付。

二、在本院住院需要到上級醫院做檢查的，由主管醫師開據特殊檢查申請單經科主任簽字院領導審批后，到住院部收費處登記蓋章，經市區縣醫保中心審批同意后，可到上級醫院檢查，所發生的費用經本院所在科室護理人員將所有檢查項目錄入本院系統，到出院時直接參與醫保結算，同時必須持上級醫院門診發票、檢查報告單、檢查項目清單由收費處核對后按發票金額給予報銷。

三、上級醫院檢查費用補助必須按程序逐項審批，各種票據、憑證必須真實、有效、齊全，審批必須執行統一標準，補助僅限針對病情相關的檢查費用和檢查過程中所的檢查用藥。

財務管理制度

一、嚴格遵守國家的各項財經政策和法律法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

二、認真貫徹執行各級醫保工作財務政策，遵守各項規章制度。

八、醫保基金不予補償的范圍

一、未列入醫保的服務項目費用；未列入《醫保用藥目錄》的藥品費。

二、在其他保險和其他賠付責任范圍支付的醫療費用。

三、掛號費、門診病歷工本費；病人住院用的生活用品費、伙食費、營養費、護工費、住院陪護費（含陪護床位費）、非醫院規定的護理費、個人生活料理費；產婦衛生費（衛生紙、棉墊等）、新生嬰兒所用的一切費用（含保溫箱費）；醫療單據費（記帳單費、病歷費、病歷證明費）、保健檔案袋費；門診中藥煎藥費、藥引子費。

四、就醫差旅費、救護車費、出診費、會診人員的差旅費、點名手術的額外費用。

五、心理咨詢費、營養咨詢費、健康咨詢費、優質優價費（指醫院開設的特需服務及優質優價病房）、特約上門服務費、代請專家診治費、氣功費、食療費、體療費、各種保健按摩費、人體信息診斷儀檢查費、性功能檢查、治療費、避孕藥品及用具費用。

六、減肥、戒毒、性病治療等費用。

七、整容（燒傷、創傷整容除外）、美容、矯形及生理缺陷的檢查、治療的醫療費用以及個人使用矯形、健美器具的費用，包括治療粉刺、雀斑、痤瘡疤痕、色素沉著、黑斑、口吃、打鼾、兔唇、鞍鼻、對眼、斜視矯治、單眼皮改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、液臭、護膚、面膜、植發、染發、潔牙、牙列不齊矯治、義齒修復（包括樁冠、套冠、全口義齒）、種植牙、色斑牙治療、鑲牙、驗光配鏡、裝配假眼、假發、假肢、助聽器、助行器、各種治療鞋、各種家用治療

5衛生、防暑降溫、預防保健的藥品費用。

二十、不符合轉診、轉院規定及未按規定辦理批準手續的醫藥費用；擅自到非定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥的醫藥費用。

二

十一、未經物價、衛生行政部門和勞動保障部門批準的醫院自定項目、新開展的檢查、治療項目和非協定處方的自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用；國家定價的藥品，超出規定零售價格收取的費用。

二

十二、《醫保IC卡》遺失未掛失期間所發生的一切費用；無特殊原因跨年度一月內未報銷的醫療費。

二

十三、各級醫保部門規定其他不屬于醫保支付范圍的費用。

九、“特殊病種”范圍及報銷、結算

1、特殊病種必須是經醫保部門部門規定的病種。進入統籌基金報銷的特殊慢性疾病門診費，應是本年度內未住過院，而且其慢性病門診費超過規定標準的部分。

2、未參加工傷保險的機關、事業單位，其職工發生工傷住院的，由單位憑接診醫院有關證明三日內向市區縣醫保中心報告備案，待醫療終結憑XXX市勞動鑒定委員會鑒定，屬工傷的醫療費用全額報銷，由市區縣醫保中心審核并報銷其個人按規定承擔的住院費用。

未參加生育保險的機關、事業單位，其職工生育所發生的費用實行包干報銷，即剖宮產在1600元；順產1300元，超過包干標準的醫療費用由個人承擔，不足包干標準的按實際報銷。醫療費用由本人墊付，醫療終結后憑醫院治療證明及收費收據到市區縣醫保中心報銷。

7或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬的；

（5）使用醫保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經患者或其親屬同意確認的；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫院電腦系統不完善、操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。

5、各級各類醫保審核中剔除的違規費用，按實際扣款額度作以下責任處理：

⑴、藥品費用扣到醫生個人；

⑵、檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入；⑶、處罰結果在院內網的每月扣款明細表中公布。

6、有下列違規行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人醫保卡的人員使用、享受醫保住院醫療待遇，造成社會保險基金損失（由市區縣醫保中心檢查發現的住院冒卡就醫，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔市區縣醫保中心下達的全部經濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統盜取醫保統籌基金或盜用社會保險信息，將醫療費用記入他人名下；

十二、管理與監督

（一）管理

1、與市區縣醫保中心簽訂目標責任書，做到一級抓一

9內協調和相關科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務科等）。

4、認真貫徹執上級主管部門下發的各項政策和管理規定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。

5、結合醫院總量控制，指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執行情況。

6、負責審批有關轉診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

7、積極響應醫院號召，參加醫院的各種醫保會議和活動。

8、熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。

9、熟悉本崗工作流程，對業務精益求精，增強為參保患者服務能力。

二、財務科工作職責

（一）、認真貫徹執行各級醫保部門的財務政策，遵守各項規章制度。

（二）、做好醫保統籌資金、支付、結算、分析和考核工作，按照會計制度規定科目，準確及時記錄各種帳務，編制財務報表。

（三）、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向市區縣合管辦申報撥付補助基金。

（四）、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督

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第二篇：醫保賬單寄遞方案

—**市郵政速遞物流局—

***** 醫保賬單寄遞

策 劃 書

策劃單位：**市郵政速遞物流局

策劃思路：傳遞*****醫保處對參保企業的服務需求 策劃主題：“讓服務變成標準 讓行動變成現實”

二0一二年二月

因為專業 所以更好

一、策劃背景：

在當今的企業界奉行這樣一條理念，即“雙贏乃是合作的最高境界”。郵政速遞物流使者將以專業周到的服務為市區4000多

全心

全速

全球

—**市郵政速遞物流局—

企業單位和70萬余個參保人員，傳遞來自*****醫保處的脈脈溫情，為**政府機關單位開創了全市親情服務先河。近年以來，*****與**郵政速遞作為親密的合作伙伴，關系運作良好，在勞動仲裁文書、工傷醫保鑒定書等多項業務領域中雙向溝通，互惠互利。事業與企業之間親密合作；員工與員工之間，兄弟情深，禮尚往來，其雙贏局面有目共睹，也彰顯了兩家企事業單位決策層高瞻遠矚之遠略。作為**醫療票據、保險卡的主要管理機構，*****醫保處始終如一的為參保單位提供全方位、高品質的服務。同樣作為服務行業，**郵政速遞物流局也積極地在為醫療保險參保單位提供的各項服務，力求“更快、更專、更優”地為醫療參保單位做好服務。

二、**郵政速遞物流局的優勢：

（一）脈脈溫情，溝通在郵政。

作為目前**最大的速遞物流運營商，**市郵政速遞物流依托“百年郵政”和全球郵政特快專遞（EMS）的強大品牌優勢，以先進的信息網絡為支持，廣泛整合社會資源，建立有聯通世界、覆蓋全國、溝通城鄉的客戶服務體系。

**市郵政速遞物流局擁有集郵件收寄、封發、投遞、信息反饋于一體的功能優勢：在郵件收寄方面，擁有覆蓋全縣（市）的收寄網點和大規模的攬收營銷隊伍，并提供專人專車上門收寄的門對門、桌對桌服務；在郵件封發方面，擁有獨立健全的分揀封發24小時作業系統；在郵件投遞方面，擁有專用郵政速遞攬收、投遞車輛60余輛，全心

全速

全球

—**市郵政速遞物流局—

對全市投遞區域實行無縫隙覆蓋妥投；在郵件信息反饋方面，實行全電子化操作，建立了以客服電話（11185）、網站（www.tmdps.cn）、短信（5185）、和營業窗口四位一體的全天候實時信息跟蹤查詢系統，充分滿足客戶的需求。

在與政府部門及眾多企事業單位的合作中，**市郵政速遞物流公司有著極其豐富的配送合作經驗。

（二）因為專業，所以更好。

1、業務發展成熟期

自古以來，郵政就是傳統的專業速遞物流企業，網絡覆蓋全國，優勢無與倫比。**郵政速遞物流局擁有全面覆蓋全省市最廣、最深的配送網絡，優質的郵政配送網絡可以覆蓋到全省各地市、縣、鎮，為客戶提供“門到門”“桌到桌”的優質速遞物流配送服務。

2、業務經營范圍

**郵政速遞物流專業為您提供**市內商務文件、包裹、禮品、樣品、蓋章、稅務等小件物品（除國家郵政法規定的其他禁遞物品）的4小時限時同城快遞。湖南省內外各市快遞物流、國內國際航空快遞物流、代客報關、國際快件業務代理、“一體化”速遞物流等等。依托中國郵政航空公司開通的“全夜航”航空集散網，實現了與國內200余個重點城市的“次日遞”。并建有以省會長沙為中心，與其他13個地州中心城市溝通聯網的信息處理平臺，在長沙黃花國際機場建立了湖南郵政EMS特快郵件處理中心，實現了省內14個重點城市郵件的“次日遞”。

3、專業資產

全心

全速

全球

—**市郵政速遞物流局—

**郵政速遞物流專業現有營銷策劃人員7名、攬投服務人員60余名；每日可投入配送的流動服務車輛40臺。

4、策劃的成功典例

典例一：公安局二代身份證寄遞業務

**郵政速遞物流局與市公安局及縣（市）公安局合作，居民二代身份證的寄遞工作真正做到了為民服務。月配送業務量達2500件，業務金額達5.4萬元；

典例二：**市各高校錄取通知書寄遞業務 7-8月配送業務量達18000件，業務金額達36萬元；

典例三：**市中級人民法院法律文書寄遞

**EMS與**市中級人民法院以及各區（縣）法院合作10年，月配送量達1000件，業務金額達4萬元。

**市郵政速遞公司承接的政府部門、各類公共事業單位的配送業務不但實現了與客戶之間的雙贏，更是真正意義上的“為民”、“惠民”“便民”政策。

三、策劃具體方案

此次策劃項目是傳遞**勞動醫保對所有參保單位的人文服務。過對參保單位的需求力的調查分析后，決定策劃選擇上重點突出“人性化、親情化、合理化”三點，旨在帶給參保單位帶來新的公眾形象。

1、客戶定位，刺激需求。

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—**市郵政速遞物流局—

在開辦醫保對賬單前期，為了確保工作順利準確的實施，我部對目標客戶群體進行了定位，對參保單位、個人認真分析進行集中匯總；對投遞地址收件人資料進行集中匯總。

2、采用有效的方式

在目標客戶定位的基礎上，經過成本核算、效益評估，郵政速遞物流局進一步定位了營銷策略。對已鎖定的目標客戶群體，以電話或者短信告知方式，通知該類客戶當面交接。讓所有參保單位都能清楚感受到上門服務到家的方式；在報刊上以文字的形式，宣傳介紹勞動醫保處給給企業單位人民群眾帶來的便利。

3、滿足客戶需求

目前由于采用郵政網絡辦理各類賬單往來的數量日漸增加，企業單位對使用郵政網絡進行各類賬務往來的需求不斷在提高，普遍要求提出能有更方便、更快捷、價格更低、質量更高的服務要求。為適應市場的發展及迎合客戶的需求，對群眾提出的方便、快捷、低價、高質的服務要求，我局建議***醫保處通郵政速遞物流代送消費醫保賬單卡的方式，方便企業單位及時掌握消費情況，可緩解出對賬、催繳前臺的工作壓力；通過調整作業時間及精簡作業流程，以采用二碼合一的方式及增加轉趟頻次，達到縮短內部處理時間，提高投遞速度；適度調整資費。通過強化內部管理，嚴格控制賬單處理的質量。

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—**市郵政速遞物流局—

4、我們的服務承諾。

? 時限要求 安全、及時、準確

（1）限時投遞，每天12：00準時投遞到位，準確率、及時率達到100%；客戶滿意率100%；簽單信息率100%（2）專人、專車、專業服務。（3）投遞有誤，十倍賠償。? 服務深度

提供完善的“門到門”“桌對桌’’“手到手”速遞物流配送服務。

四、客戶信息反饋

做好醫保賬單配送的后續工作，更好地讓***醫保處門密切掌握到參保單位人員的第一手信息資料，**郵政速遞物流局將從投遞參保信息反饋、參保單位人員溝通方面做努力，代***醫保處完成回訪工作。

五、合作前景分析

1、將進一步加深*****與**郵政速遞物流的合作伙伴關系，企事業互惠互利，長足發展。

2、為帶動其他業務如代理文書寄遞、催繳參保保費等業務合作提供良好借鑒，更上新的臺階。

3、為***在縣城，農村的業務發展中帶來輻射效應。

4、**郵政速遞物流全體員工將忠誠、熱情擁護***的參保事業。

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—**市郵政速遞物流局—

我們是***的客戶，我們信賴； ***是我們的客戶，我們驕傲。

愿*****再創新紀元！

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第三篇：醫療機構醫保違規行為方案

醫療機構醫保違規行為方案

一、工作目標

以人民健康為中心，堅持把基金監管作為醫保工作的生命線，通過開展全縣定點醫療機構醫保違法違規行為全覆蓋專項治理工作，堅決剎住欺詐騙保不正之風，探索建立嚴密有力的醫保基金監管機制，確保廣大參保人“治病錢”“救命錢”安全高效、合理使用，推動醫療保障事業高質量發展。

二、工作重點

（一）醫療機構醫保管理問題

*．未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

*．未建立醫療保障基金使用內部管理制度，沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

*．未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

*．除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；

*．未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；

*．未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

*．拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

（二）一般違法違規問題

*．分解住院、掛床住院；

*．重復收費、超標準收費、分解項目收費；

*．違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

*．為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

*．串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

*．將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

*．導致醫療保障基金損失的其他違法行為等。

（三）欺詐騙保問題

*．誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

*．虛構醫藥服務項目；

*．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

*．其他騙取醫療保障基金支出的行為。

三、實施步驟和措施

（一）學習教育階段（*-*月）。

召開全縣醫保定點醫療機構專項治理工作會議；組織醫保局內部工作人員學習貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》，圍繞“宣傳貫徹條例、加強基金監管”全省醫保基金監管集中宣傳月主題，組織開展適宜形式、深入人心的宣傳活動，加大對專項治理工作的宣傳力度，向社會公布舉報方式、公開專項治理內容、通告工作進展，引導公眾正確認知、主動參與基金監管工作，充分發揮群眾監督作用。

（二）存量問題清零階段（*-*月）。

*-*月份，縣醫保各部門要把自組建以來至*年*月底，經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，進行整改銷號，存量清零；要逐項清查、建立臺賬，并明確責任人員、時間表和路線圖。*月*日前，機關各股室、中心要全面總結歷史問題清零情況，并形成書面材料報縣醫保局。

（三）現場檢查全覆蓋階段（*-*月）。

縣醫保局組織機構力量，對轄區內全部定點醫療機構*年*月*日至*年*月*日醫保政策執行情況開展現場檢查。現場檢查要做到全覆蓋。其中，對“三假”（假病人、假病情、假票據）問題治理可以追溯到*年，并貫穿到全年基金監管工作中。

（四）抽查全覆蓋階段（*-*月）。

縣醫保局會同縣衛生健康委抽調醫保業務骨干（或第三方）成立檢查組，采取隨機方式，對縣內上一基金支付排名前*位、以及舉報投訴集中且違規問題突出的定點醫療機構進行抽查，抽查比例不低于*%。抽查可以與醫保經辦機構審核結算、稽核檢查評估同步開展。在專項治理期間，縣醫保局應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

對檢查抽查中發現定點醫療機構醫保管理和一般違規違法問題，要責令改正，約談有關負責人，造成醫保基金損失的，按照《條例》和協議規定追回醫保基金，并處以罰款。

對檢查抽查中發現定點醫療機構“三假”等嚴重欺詐騙保問題，要嚴格按照《條例》和協議規定追回醫保基金，處以頂格罰款、暫停醫保醫藥服務、直至解除協議，堅決做到發現一起、徹查一起、嚴懲一起、曝光一起。

（五）總結完善階段（*-*月）。

縣醫保局認真總結專項治理中的好經驗、好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態化，并將專項治理情況形成書面報告及相關典型案例及時報送市醫保局。縣醫保局將全縣*年專項治理情況形成專題報告上報市醫保局和縣委、縣zf、縣紀委監委。

四、工作要求

（一）提高政治站位，落實監管責任。

要以太和醫療機構騙保問題為鏡鑒，增強政治意識，提高政治站位，縣醫保部門主要負責同志為專項治理第一責任人，要把準重點，突破難點，確保專項治理工作部署落實到位，堅決打贏專項治理攻堅戰。對未履行、不當履行或違規履行監管職責的，嚴肅追責問責；涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。

（二）健全監督機制，提升監管實效。

縣醫保局要堅持問題導向，汲取太和事件教訓，針對專項治理發現的薄弱環節和問題，認真歸納梳理，深刻剖析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞。要認真排查基金監管工作短板，建立健全大數據篩查、駐點督導、醫保社會監督員、視頻監控、網格化管理等制度，細化風險防控措施，不斷提高醫保基金監管能力和水平。

（三）加強部門協同，形成監管合力。

縣醫保局要積極主動與衛生健康、紀檢監察等相關部門溝通協調，充分發揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將有關違規違紀違法問題和線索，移送紀檢監察、衛生健康和市場監管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監管合力。

第四篇：醫保優惠活動方案策劃

慶定點醫保優惠月活動方案策劃

一、活動主題

體驗醫保優惠，享受健康服務

二、活動目的1、此次活動是一個展示醫院風采的時刻，也是樹立權威形象的重要契機。通過向周邊居民宣傳我院已成為醫保定點機構，可享受醫保相關待遇，進一步提升我院在周邊的影響力。

2、不僅可以提升醫院醫務人員應付大數量門診量情況下的工作能力，而且能夠方便周邊市民就醫，提高醫院的公信力。

3、在政府及上級醫療保障部門的大力支持下，我院正式開展醫保工作，讓更多的醫保患者享受到我院的優惠活動，以帶動醫院的經營效益，促進醫院的良性循環發展。

三、活動內容

1、主要是宣傳本院醫保定點工作已經正式開始運轉，希望廣大群眾前來享受醫保的優惠；

2、醫院開展優惠項目有：門檻費報銷50%，治療費、手術費報銷30%，檢查費報銷20%，藥品費報銷5% ；

3、醫院組織社區義診活動，提供健康咨詢和免費體檢。

四、活動時間

即日起至12月31日止

五、活動地址

醫院地址：......義診地點：周邊大型社區

六、活動流程

（一）、活動前期準備：

1、...等負責做好宣傳工作，制定宣傳標語、橫幅、展架、臺標，營造活動氣氛。

2、...等負責主動聯系報紙、網絡類宣傳媒介，制作宣傳單用于夾報（..晚報）和發單宣傳，聯系團購網站刊登我院優惠信息。.....負責在各大網站論壇上投遞醫院活動信息，爭取提升網站點擊率和醫院知名度。

3、市場部外聯人員在周邊社區加大宣傳力度，做好義診準備，聯系好義診場地，協商租場費用等工作。在....旁擺點義診，人流量較大。

4、醫保辦在醫院內部對全院人員進行醫保工作的宣傳培訓，并安排有關人員的相關工作。

5、市場部外聯人員提前聯系好顧客群來體驗此次活動，既能增加醫院的人氣，又能讓我們的顧客享受到活動的優惠。

6、聯系....社保中心，共同宣傳醫保工作，既能提高宣傳的威

信力，又能雙方受益。

（二）、活動期間工作：

1、活動開始當天，醫院安排工作人員到周邊發放活動宣傳單，為活動造勢。

2、醫務人員按時到崗在門診大廳擺設醫保報銷點，隨時準備咨詢和報銷工作。

3、在周邊大型社區開展義診活動，主動跟居民宣傳我院已正式開展醫保定點工作以及近期開展的優惠活動、提供健康保健知識教育、做簡單體檢以及咨詢工作。義診定為兩次，時間分別為12月11日和12月25日。

4、義診輔助人員記錄有意向來我院檢查的人員相關信息，如姓名、年齡、性別、需就診項目等。

5、活動期間，組織周邊的衛生服務站、小門診或藥店等合作伙伴免費體驗相關檢查。（限定在有業績的站點提供1-2個體驗名額）

6、活動期間，市場部咨詢人員要負責主動在各大網站論壇上發布相關信息以及提供咨詢工作。

七、活動宣傳渠道

（一）、醫院內部宣傳：包括醫院入口處懸掛橫幅、醫院大廳擺設展架、大廳設有專人導醫、指示牌等；

（二）、醫院外部宣傳：

1、報紙類宣傳：發行大量夾報宣傳單，刊登本院此次活動主要內容、優惠活動項目、技術實力介紹等內容。

2、聯系網絡媒介等進行宣傳，如網絡宣傳，在網站上投遞醫院優惠活動信息，如...網、...網、...網等實用性網站。和其中一些網站合作，我們醫院提供最低的折扣在網站上刊登優惠信息，從而吸引這些網站的會員，提高醫院的人氣和效益。

3、到周邊大型社區擺點開展義診活動。

八、成本預算

（一）活動物品準備：橫幅、展架、臺標、桌椅、紙筆、宣傳單、體檢物品等；

（二）宣傳費用：宣傳單費用元 ；橫幅元；展架元；臺標25元；

（三）不可預測費用：

總負責人：....2010年11月26日

第五篇：醫保賬單營銷方案

醫保賬單營銷方案

一、背景分析

近年來，隨著國家醫療保險相關政策的出臺，醫療保險事業發展迅速。由于目前我縣參保人員獲取帳戶信息的方式只是到社會醫療保險管理處柜臺查詢，這給參保人員查詢帶來嚴重不便，同時隨著參保人數的逐年增加，也加重了社會醫療保險管理處窗口查詢負擔。如能為廣大參保人員提供準確明細對賬服務，不僅可以緩解窗口查詢的壓力，更是可以大幅度提高社會醫療保險管理處對參保人員的服務質量，為此我局建議以“賬單+廣告”的方式來解決這個問題，不僅可以提高服務質量，同時也實現了零費用。

二、營銷策略

1.復制：通過復制兄弟局的成功營銷經驗和多年來和醫保處合作的經驗，我們得到了新的思路，把它作為一種可能進行實施。創新地運用“以單養單”的思維，實現營銷突破點，并確定了先集中開發醫療保險賬單，再向其他行業延伸推廣的發展思路。

2.共贏：由于我局找準了最佳的切入點進行“復制”了成功的營銷經驗，并以賬單位搭載第三方付費、郵政負責寄送醫保賬單的形式，取得了醫保中心的認可，并最終達成合作意向。

3、投遞：只有優質的服務才能贏得醫保中心和廣告客戶的好評。通過我們走訪調查和信息反饋，首期醫保賬單位投放以來，在名址準確的賬單范圍中，未收到一起因郵政員工錯投、遲投、漏投賬單而引

發的保戶投訴，參保戶的滿意度很高。

三、服務過程

1、運作方式：采取“賬單＋廣告”的產品組合方式，在賬單上設置專門的廣告版面，通過采取商業化運作方式，由廣告商承擔賬單成本并可在賬單上發布商業廣告。這一方案既幫助了社會醫療保險管理處實現了成本轉移，也可為社會醫療保險管理處提升社會服務形象。

2、運作關鍵：賬單業務的持續、健康發展關鍵是看投遞質量與名址信息建設的成效，所以在賬單運作過程中特別注意做好“營銷、投遞和名址庫建設”這三方面的工作。為此，我局將為社會醫療保險管理處免費核對名址信息，確保賬單名址數據的準確率，提供賬單的設計、印制及投遞等服務工作，并做好受理醫保賬單地址核實咨詢解釋和退回賬單的名址信息處理工作。

四、營銷成果

石家莊市郵政局事先做好營銷策劃方案，到縣醫保中心上門營銷，熱情宣傳郵寄醫保賬單業務，得到縣醫保中心的支持。通過縣醫保中心的熱情推薦、協調和郵政函件局人員積極上門營銷，有1家醫院和2家醫保藥店和一家房地產開發商愿意共同出資，在醫保賬單上搭載廣告。加之目前盱眙局醫保賬單質量進一步提高，雙面彩色印刷，受到客戶歡迎。最終3萬份醫保賬單洽談順利成交，也形成了3萬元的帳單收入。這一合作模式實現了郵政企業受益，醫保中心制作郵寄賬單免付費，醫保戶明明白白消費，多家利用賬單搭載廣告媒

體宣傳省錢、省事、效果好的四方同贏。醫保賬單推出后在社會上產生巨大的反響，此項業務推廣將使每位醫保用戶都能了解自己的醫保賬戶余額和變動明細，并對此項服務加以贊賞，大大提高了社會醫療保險管理處的聲譽和知名度，同時還提高了工作效率，降低了管理成本。