第一篇：生產安全生產事故案例

一起皮帶輸送機械傷害事故原因分析

2006年8月31日22時，河南南陽某熱電廠3#鍋爐在上煤過程中操作工王某發現6#皮帶輸送機皮帶走偏，向下漏煤，隨即通知另一上煤操作工李某將煤改進5#鍋爐，并告知李某6#皮帶走偏，3#鍋爐煤沒上滿，待維修工調整后再改進3#鍋爐，維修工宋某趕到后由于沒帶扳手無法對6#皮帶輸送機高處導向輪進行調整，又返回維修班取來套管扳手，就在皮帶西邊進行調整，而操作工王某則在皮帶東面觀察3#鍋爐上煤情況，突聽宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起將宋某送到市醫院進行搶救，經過醫院全力搶救，宋某雖無生命危險，但終因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。

原因分析：

1、一起典型的習慣性違章，維修工宋某安全意識淡薄，無視操作規程，違規對轉動著的皮帶輸送機進行調整作業是這起事故的直接原因。機械設備檢修安全作業規程明確要求：“任何機械在未完全停止轉動前，不得進行任何維修保養工作”;“運行中的皮帶輸送機，嚴禁進行檢修、清理、打掃、注油等作業，嚴禁用手摸托輥，首尾輪等部位”。

2、宣傳教育培訓不夠，職工安全意識淡薄，對轉動的皮帶輪進行維修作業的危險性認識不足，安全知識匱乏，安全素質低下，也是造成這起事故的重要原因之一。

3、安全管理制度落實不力，現場安全管理不到位，無人監護，單人作業，使之在處理皮帶輸送機故障時動作不準確，是造成這起事故的客觀原因。

預防措施及教訓：

1、提高全體員工的安全意識，加大安全宣傳教育力度，提升員工安全素質水平。

2、嚴格落實各項規章制度，加強安全管理力度，提升整個企業管理水平。

3、加大日常安全檢查力度，尤其是對所有運行設備的安全防護裝臵進行一次徹底的檢查，發現隱患及時整改。

安全管理人員寄語：

健全的安全管理組織、完善的安全規章制度、過關的安全硬件設施、過硬的員工安全素質是企業安全無事故的基礎。一期期血淋淋的、發人深省的事故案例，目的是喚起領導和員工對“我要安全”的共鳴，也是加強廣大員工安全意識和自我保護能力的一個途徑，希望大家珍惜這個學習的機會，從這里邊汲取經驗與教訓，才不失我們開展事故案例教育的目的。

安全環保部

2008年6月1日

車床作業戴手套，大拇指被絞掉事故案例分析

一、事故經過

2009年7月27日下午14：00左右，四車間檢修力工李某到機加車間切割鐵管（因無齒鋸已經損壞，不能使用，所以用車床切割）。由于鐵管較長，切割時，鐵管后部甩動，李某就戴著手套扶著轉動的鐵管。鐵管剩余部分很短時，李某依舊用手扶著，手套被鐵管頭的毛刺刮住，連同手一起被絞在鐵管上，李某在用力掙脫時，將右手大拇指拽掉，造成工傷事故。

二、事故原因分析

李某安全意識淡薄，車床上轉動的工件不允許用手去碰，更不允許戴著手套去扶工件，違反安全操作規程，是直接責任者之一。車工黃某在李某用手扶工件時，沒有去制止，默許了李某的行為，嚴重違反操作規程。黃某對操作規程的學習不認真，對違章作業習以為常，也是直接責任者之一。四車間維修班長齊某安排工作時不交代安全注意事項，安全意識不強，負有管理責任。四車間主任丁某對員工的安全教育不到位，負有領導責任。設備業務室業務主管謝某對員工的安全教育不到位，安全操作規程貫徹不徹底，負有領導責任。

三、教訓及防范措施

各車間、業務室領導要提高安全意識，加強對員工的安全教育，每天班前在部署各項工作的同時，部署安全防范措施（或注意事項），掌握所屬人員的工作進展情況。

1、修復無齒鋸，無齒鋸在使用時，必須有防護罩，不允許用側面磨工件，夾緊裝臵一定要夾緊再使用；

2、嚴禁用車床切割較長的鐵管；

3、車工作業時，除車工外，任何人不允許碰車床及工件，也不允許在跟前觀看。

全廠員工要以此為戒，對自己及周邊員工的工作應特別關注，做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”。堅決遏制類似事故事故發生。

扳手甩出傷人事故案例

1)事故經過

2006年1月18日凌晨5點左右，浙江省臺州市三星紙業有限公司第二條箱版紙生產線復卷機發生卷紙移位，輔工陸澤燕發現紙輥軸定位套固定螺絲松動，在復卷機正常運轉的情況下，違章用梅花扳手緊固紙輥軸定位套固定螺絲，紙輥軸定位套轉動中將梅花扳手甩出擊中其頭部，經搶救無效死亡。

2)事故原因

(1)輔工陸澤燕在機器未停止的情況下用扳手去扭螺絲，被物體打擊死亡。職工安全意識淡薄，違章操作是發生事故的直接原因。

(2)該公司未對職工進行“三級”安全生產教育，未向職工告知作業場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施，使用自制紙輥軸定位套，消防器材配臵不足，安全生產投入不足。企業安全生產責任制不落實，安全管理不到位是事故發生的重要原因。

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鉆床傷人事故案例

1)事故經過

2000年11月28日，河南省某化肥廠機修車間，1號Z35搖臂鉆床因全廠設備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長派女青工宋某到鉆床協助主操作工干活，往長3m直徑75×3.5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨自開床，并由手動進刀改用自動進刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當孔鉆到2/3時，鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉動，鋼管先將現場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴重損傷。

2)事故原因

(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學工業部安全生產《禁令》第八項“不是自己分管的設備、工具不擅自動用”的規定。因為直接從事生產勞動的職工，都要使用設備和工具作為勞動的手段，設備、工具在使用過程中本身和環境條件都可能發生變化，不分管或不在自己分管時間內，可能對設備性能變化不清楚，擅自動用極易導致事故。

(2)宋某參加工作時間較短，缺乏鉆床工作經驗，對鉆床安全操作規程不熟：①“應用手動進刀，不該改用自動進刀”;②工件與鋼管緊固螺栓方位不對，工件未將鋼管夾緊;③宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識不強。

3)防范措施

(1)本著對事故“四不放過”的原則，廠安委會和機修車間及時組織職工，進行事故案例現場教育。

(2)鉆床操作人員必須經過專業技能安全培訓，掌握一定操作技能，并通過安全考試，才能上機操作。

(3)工件與工具夾應用扳手或專用工具緊固牢，嚴格按照鉆床安全操作規程辦事，切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作。

(4)工段長在派人更換崗位工種時，首先交代本崗安全操作注意事項，特別是參加工作較短的青工。

違反了安全操作規程骨折事故

1、事故詳細經過

2009年2月16日4時00分左右，軋鋼廠丙班在生產Φ12螺紋鋼中16架軋輥孔型損壞，需要更換軋槽和16架入口導衛。在更換完軋槽和16架入口導衛，按工藝規定先試小樣。4時50分左右，軋機班長陳某將小樣從13#軋機壓到15#軋機。由于小樣溫度低，15#軋機負荷增大，電機過流，小樣卡在軋機內。班長陳某指揮地面操作員趙某把15#軋機移出軋制線后，將15#軋機入口導衛松開，指揮地面操作員趙某點動反爬車。趙某接到指令后，點動控制按鈕，退出的小樣頂出松開的入口導衛，將站在軋線上的陳某左腿擠傷。經醫院診斷陳剛左大腿開放性骨折、小腿骨折，現在礦務局總醫院治療。

2、事故分析 直接原因：

（1）、軋機班長陳某在處理卡鋼時，先將導位松開，人站在軋線上就指揮操作人員進行反爬車，違反了安全操作規程軋機出入口不準站人的規定，是造成此次事故的主要原因。

（2）、CS2地面操作員趙某也沒有按照操作規程規定對陳某站位進行確認，就進行反爬操作是造成事故的另一個原因。間接原因:

（1）、試軋小樣溫度低，憑經驗試軋。軋鋼廠在試軋小樣時，只憑肉眼查看小樣的溫度，而沒有采用溫度測試儀測試。

（2）、崗位危險分析不細致。軋鋼廠丙班在組織崗位危險分析時，沒有按照公司要求對崗位的危險工作逐項分析，使員工對試小樣的危險性認識不足。

3、預防事故重復發生的措施

（1）、開展事故反思活動，進行自檢自查。

（2）、制定小樣測試標準，采用溫度測試儀測試小樣溫度。

（3）、梳理崗位危險分析。

（4）、對處理卡鋼工作制定操作標準和安全措施

膠州市“6?12”青島帝林家具有限公司機械傷害一般事

故調查報告

作者：安全管理網 來源：安全管理網 點擊： 386 評論：

0 更新日期：2016年04月13日

2015年6月12日16時許，位于李哥莊鎮的的青島帝林家具有限公司生產車間內發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約70萬元。

接到事故報告后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任魏國林任組長、市安全監管局副局長劉世國任副組長，市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會和李哥莊鎮政府派人組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院派人參加了事故調查工作。調查組經過現場勘察、調查取證、查閱資料和綜合分析，查清了事故經過及原因，認定了事故性質和責任，提出了處理意見和防范措施，并取得了一致意見，現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位、設備及有關單位監管概況(一)青島帝林家具有限公司

公司住所：青島膠州市阜安街道辦事處鄒家洼村，法定代表人：金某某，注冊資本：叁佰萬圓整，公司類型：有限責任公司（自然人獨資）。經營范圍：木制家具制造銷售，經營本企業自產品及技術的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料及技術的進口業務等。成立日期：2014年10月11日。

2015年2月6日，青島帝林家具有限公司與青島潤發家具有限公司（位于膠州市李哥莊鎮周家村）簽訂廠房租賃合同，前者租賃后者公司院內的部分廠房（3491平方米）作為生產車間，租金為15.7萬元。4月份該生產車間投產后，任命了紀某某為車間負責人，從當地招收了7名從業人員，未對其進行安全生產教育培訓，未建立安全生產責任制和安全生產規章制度，未制定設備安全操作規程，未進行安全檢查和隱患排查，現場安全管理混亂。

（二）設備情況

發生事故設備為精密裁板鋸，型號：MJ6128/30，生產廠家：青島晨露木業機械有限公司，電機總功率：4.75KW，機床外形尺寸：3050*3150*900mm，主鋸片轉速：4500-6000轉，主鋸片：直徑31mm、厚度2mm、齒數80。

二、事故發生經過和救援情況

2015年6月12日16時許，青島帝林家具有限公司李哥莊生產車間內，從業人員辛某某獨自操作精密裁板鋸切割多張多層板（60*30*8mm）時，最上面的多層板前端碰到轉動的鋸片發生返彈，直接擊中后方正用手推送多層板的辛某某頭部。現場人員發現后立即將其送往李哥莊鎮醫院后又轉往膠州市人民醫院北院，后經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 本次事故共造成辛某某1人死亡，直接經濟損失70萬元。

四、事故原因和事故性質

（一）直接原因

青島帝林家具有限公司未制定精密裁板鋸安全操作規程，辛某某冒險作業將多張木板同時切割且未摁住，導致木板返彈擊中頭部。

（二）間接原因

1、青島帝林家具有限公司未在李哥莊生產車間制定安全生產責任制和安全生產規章制度、未按規定對從業人員進行安全生產教育培訓、未按規定進行安全檢查和事故隱患排查治理、現場安全管理混亂。

2、青島帝林家具有限公司法定代表人金某某，是該公司安全生產第一責任人，未按規定組織建立安全生產責任制和安全生產規章制度、未按規定組織進行安全檢查和事故隱患排查治理、未按規定組織制定并實施安全生產教育培訓。

（三）事故性質

本次事故是一起因企業未制定設備安全操作規程、從業人員操作錯誤導致的一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定和對責任者的處理建議

1、青島帝林家具有限公司未制定精密裁板鋸安全操作規程、未在李哥莊生產車間制定安全生產責任制和安全生產規章制度、未按規定對從業人員進行安全生產教育培訓、未按規定進行安全檢查和事故隱患排查治理、現場安全管理混亂是導致事故發生的重要原因，對事故發生負主要責任，建議市安全監管局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其實施行政處罰。

2、青島帝林家具有限公司法定代表人金某某，是該公司安全生產第一責任人，未按規定組織建立安全生產責任制和安全生產規章制度、未按規定組織進行安全檢查和事故隱患排查治理、未按規定組織制定并實施安全生產教育培訓是導致事故發生的原因之一，對事故發生負領導責任，建議市安全監管局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其實施行政處罰。

3、建議青島帝林家具有限公司對該事故負有責任的其他人員，按照事故處理“四不放過”原則及公司的有關規定進行處理，并報市安全監管局備案。

六、事故防范和整改措施

（一）青島帝林家具有限公司，認真總結此次事故的教訓，并落實以下幾方面整改措施：

1、認真建立并落實安全生產責任制、安全管理制度，制定木工設備安全操作規程，教育督促從業人員認真學習并遵守；研究采用有效的安全防護措施，防止木工設備傷人；加強對從業人員的安全教育培訓，全面提高安全意識。

2、切實把安全生產放在首位，落實安全生產主體責任，全面查找公司在安全管理方面存在的問題和不足，全面排查治理事故隱患，確保安全生產。

（二）李哥莊鎮要進一步落實企業網格化監管責任，強化企業安全生產主體責任，進一步加大監管力度，在今后的執法檢查過程中對“將廠房租賃給其他企業作為生產車間的情況”也要進行了解，及時將新落企業納入監管，督促企業做好安全生產工作，防范各類事故發生。

機械傷害事故案例分析

機械傷害主要指機械設備運動(靜止)部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、碾、割、刺等形式的傷害。各類轉動機械的外露傳動部分(如齒輪、軸、履帶等)和往復運動部分都有可能對人體造成機械傷害。以案為例、警鐘長鳴。對已發生的事故進行研究分析，查找事故發生的原因，探索事故發生的規律，從中吸取經驗教訓，對今后預防事故發生具有積極的意義。以下是安全管理部搜集的，近年來發生的機械傷害典型事故案例，并對事故發生的過程、原因、預防措施等進行了闡述和分析。希望各部門負責人和廣大員工，結合本部門、本崗位的實際，認真學習，從中汲取教訓，不斷強化安全意識，促進公司安全生產形勢的進一步好轉，為員工創造一個安全的工作環境，實現安全文明生產。

一、大慶煉化分公司腈綸廠“12.28”機械傷害事故

1、事故經過

2012 年12 月28 日零時左右，大慶煉化分公司腈綸廠成品車間二班正常接班，打包崗位的邢某、吳某、王某（女）等3 人啟動H1801B 打包機進行打包作業。在啟動打包機過程中，排料門發堵塞，機器出現故障報警。班長劉某趕到現場指揮處理故障，劉某安排邢某在操作盤，自己到打包機的二層位臵處理故障。故障排除后，劉某指示邢某進行預壓操作，在預壓頭下降過程中堵塞卡死，打包機再次停機。零時30 分左右，班長劉某聯系的肇某推著手推電瓶車到達現場并將監視窗打開，劉某與邢某二人交替站在高為1.7 米的手推電瓶車上進行清理堵塞物的作業，由另一名打包工吳某負責監護操作盤。時10 分左右，預壓頭上部積存的短纖維基本清除，班長劉某在操作盤上進行開機操作，但未能升起預壓頭，此時邢某站在監視窗前方的叉車上觀察，劉某告訴邢某不要動，他去打包機二層關閉風線閥門，切斷打包機動力源，就在他轉身上樓時，突然聽到邢某的喊聲，回頭看邢某已經被升起的預壓頭帶入打包機內，班長劉某馬上返回到操作盤前，急忙按下“預壓啟動”按鈕，將預壓頭降下來，在聞聲趕來的班組其他成員的幫助下，將邢某從監視窗中救出，邢某終因傷勢過重，搶救無效于當日死亡。

2、事故原因 1）直接原因 邢某安全意識淡薄，未按照腈綸廠打包機裝臵操作規程清理堵塞物作業程序進行作業，在未確認可靠停機的狀態下，盲目冒險將身體探入監視窗內執行清理作業，被突然動作的預壓頭帶入打包機內造成胸腹部復合損傷，送醫院搶救無效死亡，是造成這起事故的直接原因。

2）間接原因

當班班長劉某作為現場直接指揮者，未按照腈綸廠打包機裝臵操作規程中規定的打包機開車操作前要確保工作區無人的要求進行操作，在預壓監視窗未關閉、邢某站在監視窗前的情況下，班長劉某違反操作規程，進行手動試機作業是造成這起事故的間接原因。

煉化公司腈綸廠成品車間作為事故機械的直接管理使用部門，日常安全管理不嚴格，操作規程落實不到位，對事故風險沒有足夠的重視和采取有效的對策措施，致使崗位操作人員嚴重違反操作規程，盲目違章冒險作業，也是造成這起事故的間接原因。

煉化公司腈綸廠對員工日常安全教育培訓不力，雖然制定了詳細的安全操作規程，但操作規程在一線作業現場未嚴格得到貫徹執行，導致一線作業人員風險識別能力差，缺乏自我保護意識；日常安全檢查不細，未能及時發現和糾正違章作業現象，也是造成這起事故的間接原因。

3、事故教訓及措施

1）、嚴格按照《關于在煉化企業全面開展“學用規程，杜絕違章”工作的通知》（油煉化字?2008?4 號）要求，全面開展“學用規程，杜絕違章”工作。落實“四有一卡”操作，提高規程執行力。對執行工作臺歷、操作指南、操作規定等日常操作，尤其是裝臵開停工、檢維修、界面交接、事故處理等操作變更中存在的違章現象進行全面檢查，并落實整改。同時要仔細核查崗位操作規程是否存在要求不嚴不細和錯誤的現象，真正實現生產全過程的受控。

2）、針對此事故，各單位要舉一反三，認真汲取事故教訓，對在合成樹脂、橡膠、化肥、化纖等裝臵使用的包裝機、打包機、碼垛機、傳送帶等包裝和傳送系統進行一次全面的排查。重點排查此類設備的設計、選型及安裝情況；

日常運行、維護和檢測情況；安全防護設施及報警連鎖裝臵的完好投用情況等，對排查中發現的安全隱患和風險，要采取加裝防護欄，設臵必要的聯鎖保護等可靠措施，真正實現設備的本質安全。

3）、對于包裝和傳送崗位的操作人員組織一次專項培訓和考試，崗位技術培訓的方式要有針對性，重點培訓設備的工作原理和故障處理方法，以及崗位操作規程和操作卡片的學習掌握，真正做到“四懂三會”，做到理論和實際相結合，確保“三個百分之百”的落實，切實提高崗位員工的實際操作能力和處理故障能力。

二、右手腕被皮帶滾筒絞傷事故

1、事故經過

2014年 1 月 27 日下午，燒結廠豎爐作業區配料工錢某與趙某發現4#圓盤上沒有料了，就將4#小皮帶的自動打到手動，然后兩人一起處理4#料倉內懸料。錢某與趙某兩人將倉內懸料處理下來后，錢某發現4#皮帶跑偏，就去調節4#皮帶尾部的絲杠，這時趙某回到微機室內將4#小皮帶的手動打到自動后就開始寫交班記錄。15：50 分，錢某在調完絲杠后發現4#皮帶滾筒上粘料嚴重，就戴著手套拿著一根細木棍捅粘在4#皮帶滾筒上的料，結果右手手套被滾筒與皮帶絞住，右手被擠在皮帶縫隙間，錢某忙喊屋內的人停車，趙某聽到喊聲后迅速將4#皮帶停止，并與同在微機室內寫交班記錄的當班班長路某出來一起將錢某擠在皮帶縫處的右手拿出來，同時將情況匯報給當班作業長鄭某，鄭某趕到后迅速組織將錢某送到醫院。經醫院檢查結果為：右手腕部處橈骨骨折，尺骨脫臼。

2、事故原因分析

1）、由于燒結工序使用大量的皮帶運輸，在運輸過程中會出現皮帶跑偏、堵料等現象，在處理這些問題中員工往往采取有手扶、用棍捅等方法，這些方法由于都是在未停機狀態下進行，因此造成事故的發生；錢某在沒有停滾筒的情況下就戴著手套去捅料，致使手套及右手被皮帶絞住，是導致此次事故的主要原因。

2）所使用的下料皮帶為普通皮帶，使鐵粉料粘在滾筒上造成皮帶跑偏。同班操作工趙某，在錢某調整皮帶跑偏時沒有在現場進行監護，是導致此次事故的另一原因。

3、事故教訓與預防措施

1）、在處理皮帶粘料及其他傳動部位故障時，必須停機處理。2）、由點檢作業區結合生產作業區的實際情況將配料崗位的普通皮帶更換為裙邊皮帶。

3）、各作業區對不同生產崗位上傳動設施發生故障時的處理制定出安全防護措施。

4）、崗位人員需嚴格執行本崗位的安全操作規程及各項安全規章制度。

三、操作工疏忽大意 維修工痛失四指

2008年2月7日，某化工廠電儀車間操作工楊某，按照常規將系統由手動改為自動，將自動放散閥自動關閉，致使液壓缸推桿下移，將正在檢修該閥門的張某的左手的4個手指截斷。

1、事故經過

2008年2月7日20時46分，某化工廠電儀車間維修儀表工張某和李某，接受檢查維修成品車間2#高爐爐頂超壓放散閥任務后，2人立即帶上工具，趕到檢修現場。當班操作工楊某與趙某將控制系統由自動改為手動，并進行了自動閥開關閥門、手動閥開關閥門試驗。試驗完成后，確定了故障檢修點，張某與楊某口頭約定不再啟動自動閥門。這時，張某開始檢修，李某負責監護。23時15時，高爐原料罐已裝好原料向爐內放料開車，于是，操作工楊某就按照常規將系統由手動改為自動，將自動放散閥自動關閉，致使液壓缸推桿下移，將正在檢修該閥門的張某的左手手指截斷4根，僅剩大拇指獨苗一個，張某頓時疼昏過去，雖被及時送醫院救治，但落下了終身殘疾。

2、事故原因 1）、電儀車間儀表工張某嚴重違反設備安全檢修規程。檢修作業不辦證，也不掛“禁止啟動”警示牌，只是與操作人員口頭協議交待一下了事。操作人員在接到開車指令一時疏忽操作失誤，致使張某斷指受到傷害，是此次事故發生的主要原因。

2）、檢修作業監護人李某嚴重失職，是個聾子耳朵——擺設。沒有盡職盡責，違章作業、違章操作沒有及時制止，沒有起到一個監護人的作用，是發生此次事故的重要原因。

3）、操作人員楊某嚴重違反操作法，開車前對檢修的設備閥門不認真仔細檢查，不驗收、不確認，接到指令盲目開車，麻痹大意，是造成此起傷害事故的另一個重要原因。

4）、維修工違犯設備安全檢修規程，操作人員嚴重違犯操作規程，說明該廠安全管理不嚴格，員工安全技術素質低，安全意識差。該廠重生產輕安全的思想嚴重，也是此起傷害事故必然發生的一條原因。

3、事故預防措施和應吸取的教訓

1）、該廠針對這起事故，責成安全環保部門下基層蹲點該車間，協助該車間建立健全相配套的安全管理制度，并要求嚴格執行。加大對違章作業行為的糾查和考核力度，從嚴格到嚴厲進而到嚴酷，加強安全責任制的層層落實。

2）、在全廠范圍內開展反違章作業、反違章操作、反違章行為大討論，進行安全管理制度教育。首先從思想上進行落實，極力消除麻痹思想，杜絕膽大、冒險、僥幸、蠻干等違章行為。3）、在生產操作班開展崗位練兵活動，重溫操作法。要求人人做到操作工六嚴格，即：嚴格執行交接班制度;嚴格執行操作法;嚴格進行巡回檢查;嚴格控制工藝指標;嚴格遵守勞動紀律;嚴格執行安全規定。以此提高全體員工的安全意識和增強全體員工的安全生產責任感。

4）、嚴肅認真落實責任追究。根據事故“四不放過”原則，除查明事故原因，開展事故現場教育，制訂嚴密的預防事故措施外，對此起事故的相關責任人進行了嚴厲的追究。以此起到對全公司員工的安全警示教育作用。

毛紡織廠“1.22”機械傷害死亡事故

事故經過

2008 年1 月22 日7 時45 分左右，江都市毛紡織廠散纖制條車間發生一起機械傷害死亡1 人的事故，事故直接經濟損失35 萬元。2008 年1 月22 日上午7：45 左右，是大夜班即將下班前，工人都在清理現場、打掃衛生、準備交接班，當時車間共有5 個人，其中2 名梳毛機操作工，2-145-名正轉機操作工，1 名機修工。死者毛xx 是操作的車間最西邊的一臺梳毛機。操作正轉機的劉xx、李x 現場看不到毛xx，于是向梳毛機地坑中查看，發現毛xx 衣服被梳毛機齒條鉤住，人被吊在梳毛機上，發現后大家都很緊張，都吵了起來，立即呼救。這時已到上班時間，賀廠長已到現場，于是大家一起動手將毛xx 從梳毛機上救下，一邊打120 急救，一邊組織人員用廠里的轎車將毛xx 送邵伯油田醫院搶救，終因窒息時間過長，經搶救無效死亡。事故原因

（一）主要原因

梳毛機操作工毛xx 安全防范意識淡薄，雖然關掉了梳毛機，但機器有慣性，她在梳毛機沒有完全停止的情況下，就到地坑中清掃，被仍在轉動的梳毛機齒條鉤住衣服，窒息身亡，是導致這次事故的主要原因。

（二）次要原因

1、梳毛機存在事故隱患，沒有即停、急剎、限位裝臵，機械傳動的梳毛機齒條外部沒有防護欄或防護罩，也沒有安全警示標志。

2、管理不嚴，現場監護不力。企業沒有專職安全管理人員，原安全科科長任xx 因病住院治療，只是口頭交代安全工作由工會主席石xx 臨時負責，安全科形同虛設。事故教訓及措施

1、加強安全生產法律、法規的宣傳教育，普及安全生產知識。強化全體職工的崗位培訓教育，舉一反三，使企業干部職工從事故中吸取教訓，提高全體職工的安全意識和自我防范意識。

2、加強勞動保護組織網絡建設，開展創建勞動保護合格示范工會，積極開展“安康杯”競賽活動，切實維護廣大職工的合法權益。

3、組織職工學習并正確指導安全作業，杜絕違章指揮和違章作業，確保安全生產，有效控制各類事故的發生。

4、進一步完善安全組織網絡，落實專職安全管理人員，制定各級安全責任制，修訂各崗位安全操作規程，結合企業實際，組織開展安全生產大檢查，排查各個車間、各工種、各崗位存在的事故隱患，落實整改措施。在重要和危險崗位要有醒目的警示標志，同時增設護欄或安全防護裝臵，杜絕重復事故的發生。

違規作業，致一人重傷

事故時間：2014年8月7日9時40分

事故地點：二燒車間二混圓筒內

事故類別：物體打擊

傷亡情況：一人重傷

事故經過：

2014年8月7日，柳鋼燒結廠二燒車間計劃檢修，丁班按照車間要求組織人員清理二混圓筒積料。9時40分丁班風機除塵工陳××（男，39歲）在轉移圓筒內清料工具時，圓筒內壁左側斜上方積料突然脫落（與作業人員垂直高度約0.5m），陳躲閃不及，被塌料反彈撞傷后背，造成多發創傷：⒈閉合性胸外傷兩肺挫裂傷、兩側血氣胸、雙側肋骨多發骨折；⒉椎體骨折T11、T12椎體壓縮性骨折、L1-L4左側橫突骨折；⒊失血性貧血（中度）；⒋左小腿軟組織損傷。

事故原因：

1、直接原因：

二燒車間丁班清料人員違反燒結廠《圓筒混合作業區安全技術操作規程》及《燒結廠3#360m2燒結機操作規程》中清料作業相關安全技術要求，未嚴格按照從上到下、由外至里、人員不能站在粘料下方的原則進行作業，對側壁的積料清理不徹底，造成側壁物料出現松動、脫落后將清料人員陳××砸傷，導致事故發生。

2.間接原因 2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 106 1）二燒車間、班組對清料作業現場的事故風險辨識不足，防范措施制定、落實不到位；安排工作不合理，作業現場監護、安全檢查不到位，對職工的安全教育培訓不到位，特殊危險作業安全管理制度落實不到位。

2）燒結廠安全管理存在漏洞，對危險作業檢修施工的安全監管、工作指導不到位。

預防措施：

1、全公司范圍內通報該事故，讓全體職工從事故中吸取經驗教訓，舉一反三；各單位要進一步加強廣大職工的安全教育培訓，督促職工在作業中做到“四不傷害”，提高安全意識和防范事故能力。

2、燒結廠要加強檢修安全，特別是受限空間等特殊危險作業管理。要求參檢單位結合作業現場實際，針對檢修項目開展好安全隱患辨識和風險評估，制定相應安全措施；對辨識重大的危險作業，要制定有效的安全技術實施方案，填寫危險作業申請表，上報廠部相關科室及主管領導審批，并存檔固化，形成檢修作業標準。

3、燒結廠要深入開展危險源辨識工作，組織全廠職工排查崗位隱患活動，規范安全隱患管理，對發現的安全隱患要及時整改或進行有效防范。

4、各單位要加強車間、班組的安全管理，做好作業現場的安全

監督檢查工作；全面排查安全管理存在的漏洞，并及時整改完善。

第二篇：生產安全典型事故案例

（內部資料 注意保密）

2001-2008年生產安全 典型事故案例匯編

前 言

“安全

他沒有事，但過了兩分鐘，鄭某就順著梯籠墜下，摔在鐵塔下的黃楊樹邊。經求助，“110”公安人員到達現場，并派來了王市醫院醫生，經鑒定鄭某已當場死亡。事故原因：

直接原因：鄭某在掛滑輪時選取的吊掛點和吊掛方法不妥，未將滑輪掛牢，在拉動吊繩時滑落，滑輪正好砸到鄭某未帶安全帽的頭部，使其頭腦部受傷，導致腦部受擊震蕩引發暈眩，瞬間失去知覺。而此時的鄭某又沒有系保安帶，失去平衡摔進平臺的開口處，從41米高處順著塔籠摔落地面死亡。間接原因：

1、鄭某平時安全意識淡薄，無視安全規定，在事故發生前一天，因在塔上作業未系安全帶曾受施工班組長批評。事故當天，鄭某雖然帶了安全帶上塔，卻嫌累贅麻煩，把安全帶放在平臺的工具包中，未系安全帶。

2、施工班組長未能及時發現和制止鄭某的違章行為，沒有及時消除重大安全隱患，現場管理不力。事故教訓：

1、登高作業為特種作業，必須取得特種作業操作資格證書。經了解，鄭某沒有接受正規的登高作業培訓和獲得安全培訓機構頒發的特種作業操作資格證書，只是在上崗前進行了簡單的登高及安全操作規程的培訓。這一教訓極其深刻，特種作業必須100%持證上崗，未經過正規的登高作業培訓和獲得安全培訓機構頒發的特種作業操作資格證書的人員應一律禁止上塔從事高空作業！這是我公司一條死紀律，各生產單位和各分公司必須嚴格遵照執行。

2、嚴格執行安全操作規程是安全的保證。掛滑輪是吊裝天饋線的一個重要步驟，應嚴格執行安全操作規程。鄭某在平臺掛好單片滑輪后，沒有認真仔細檢查其可靠性，在不檢查的情況下，就開始吊繩，疏忽大意，才造成殞命。

3、登高作業的安全控制必須引起高度重視。登高作業存在重要危險源，事前應對危險

源進行充分辯識和風險評價，進行詳細的安全技術交底，施工現場應設置安全警示標志，做好危險源和違章后果的告之制度，應配備分公司專職安全員和班組兼職安全員進行監督檢查，及時消除不安全的因素，地區和項目負責人、施工班組長也應切實履行安全職責，開好班前班后會，反復提醒班組成員注意安全生產的每一個環節，發現違章行為及時制止。可惜上述中的任何一條，在當時都沒有做到。

4、安全帽、安全帶等防護用品是施工人員的“生命之寶”，應教育施工人員珍惜自己的生命，按使用規則正確佩戴和使用。但往往有一些人總要違反禁令。因此，只有強化安全生產管理，嚴懲重罰違章者，才是根治這類頑癥的良方。

5、作為施工人員，也應從此事故中吸取教訓引以為戒。事實證明，“生命就掌握在自己的手中”，如果思想麻痹，違章操作，必然會導致事故的發生。同時，施工人員還應具備一旦發生意外時如何處置的心理準備。如果鄭某在受擊頭暈后，采取就平臺躺下或下蹬的應急處理措施，而不是僅用雙手扶住圍欄，或許能挽救年輕的生命。

典型安全事故案例之二：

登高作業勿僥幸

稍有疏忽要人命

事故經過：

2001年10月20日下午，勞務技工（南京XX工程技術服務有限公司輸出）朱某（1968年6月出生，江都宜陵人）在位于興化陳堡郵電局內的陳堡移動基站進行G網五期施工。當日下午1：50分，朱某主動上塔幫助進行天饋線安裝。在完成塔上作業下塔時，瞬間不慎，失足從距地面50米高的鐵塔平臺開口處的籠

梯外高空墜落。在落下過程中，先碰到離地10多米的天橋，后又摔在水泥地上。在場人員將其緊急送往興化市人民醫院，急診室大夫確認其已死亡，并開出死亡證明，后送興化市殯儀館。事故原因：

直接原因：朱某在下塔的瞬間麻痹大意，一時疏忽，一腳踏空，身體失衡后從平臺和籠梯結合處墜落。間接原因：

1、分公司日常對管理人員、施工人員的安全教育、安全生產知識培訓方面欠缺，分公司日常對施工現場安全方面的檢查不夠及時、有效。分公司在落實公司安全生產方面的管理規定、制度存在真空。

2、朱某的自我防范意識較薄弱，對安全隱患程度的辨識不夠透徹，對相關的防范措施不夠到位。事故教訓：

1、生產活動的主體是人，人的不安全行為是許多事故發生的根本因素。之所以發生這起悲慘事故，主要是朱某下塔時思想麻痹，注意力分散，如果精力集中，雙腳踏穩，雙手抓緊，小心謹慎就不會造成失衡而墜落。因此，加強對施工人員的安全意識和自我保護意識的教育，使他們真正認識到：“安全是幸福家庭的保證，事故是人生悲劇的禍根。”做到警鐘長鳴，木魚常敲，才能做到確保萬無一失。

2、要搞好安全，真正做到安全為了生產、生產必須安全，除了嚴格按照各項安全操作規程規定作業外，最重要的一點就是要“自己管住自己”。各分公司經理、地區負責人、施工隊長、專兼職安全員，但都不能時時處處跟著你、看著你、附在你身上，鉆進你心里。你工作走神，思想溜號，有意違章，違章操作，事故往往就在這種情況下找上門來。有位工作多年，從未發生過任何事故的施工人員說過這樣一句話：“我的安全經驗就是自己管自己”，這句話言簡意賅，值得品味再三。

典型安全事故案例之三：

操作防護不當 造成右手骨折

事故經過：

2002年6月5日19時30分左右，某分公司在山西路頤和大廈12樓進行網通垂直布線工程施工。當技工王某在小竹梯上工作時（小竹梯總高度2米，民工站位為離地面1.2米左右），不慎連人帶梯一起滑倒，落地時右手撐地，造成右手腕骨折。事故發生后，施工隊負責人及時將王某送到鼓樓醫院治療，經診斷，為右手粉碎性骨折。后判定為一般安全事故。事故原因： 直接原因：

1、在操作中王某思想麻痹，操作時雙手騰空，瞬間失去重心。

2、王某在竹梯上操作時，施工班組長沒有安排其他人員進行作業期間的看護。間接原因：

1、現場大理石鏡面磚太滑，使用竹梯前沒有檢查竹梯底腳的防滑效果，調查時發現使用的小竹梯根部一側有防滑橡皮，另一側橡皮已脫落。

2、王某未能掌握安全操作規程進行作業，竹梯使用方式不正確，擺放角度過大，過于傾斜，在外力作用下，造成梯子滑倒。

3、王某對施工中存在的危險源隱患辨識不清，不掌握重大危險源的控制措施和方法。事故教訓：

1、施工人員自我保護意識缺乏。所謂“多看一眼，安全保險；多防一步，少出事故。” 麻痹大意必然要出安全事故。根據有關部門統計資料表明：百分之九十以上的事故，都是由于

思想麻痹和“三違”造成的。

2、施工人員進入施工現場，應對施工環境、施工工具、用品等每個細小環節進行認真安全檢查，發現安全隱患，應采取防范措施后，才能施工作業。

動規律）教育十分重要。

2、施工現場安全管理存在極大的漏洞，如果施工班組長王某和班組安全員能夠加強對登高人員的監護，及時制止陳某的違章行為，作業中做好安全保護，切實做到“不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害”，也可以避免事故的發生。

3、事故發生后，該分公司違反事故報告制度，隱瞞了事故事實，私下自行進行處理。直到三個多月后陳某家屬到公司提出報銷醫藥費的要求后，在不得已的情況下，該分公司才向公司有關部門作了口頭匯報，給整個事故的處理造成了很大被動。分公司領導為此受到了公司的嚴厲批評和經濟處罰，這一教訓也應該記取。

典型安全事故案例之四：

身體失衡當“飛人” 足關節骨折腰也折

事故經過：

2003年6月25日，某分公司施工隊在廣東順德大良工商基站安裝CDMA設備中，施工人員陳某在離地四米的抱桿上失足掉下，雙足著地后摔倒，在佛山市

但董某從鋼鉸線放下后經醫護急救人員判定已死亡。經南京市安全生產監督管理局《關于對南京XX通信公司董XX因工死亡事故的結案批復》寧安監三處字（2003）161號），認定這是一起嚴重的責任事故。事故原因： 直接原因：

董某上桿掛線一段時間后，突然感覺到有電（對下面保護人員講），安全員叫他不要動，但他不聽勸告，執意向有電源的電力桿方向移動，結果觸電死亡。間接原因：

此項工程的路由是水上公安分局指定，由南京長航通信公司設計。由于地勢原因，鋼鉸線與電力線相距較近，加之電力線老化，外皮破裂，項目管理人員、安全員和施工人員沒有及時察看到這一情況，對電力桿上施工環境熟視無睹，對安全隱患估計不足。事故教訓：

1、這起觸電事故按理說是完全可以避免的，如果董某聽從勸阻，不向有電源的電力桿方向移動，而等梯子放好后從梯子下來，也不會發生觸電身亡的事故。事實說明基層一些施工人員安全意識和自我保護意識淡薄，僥幸盲動，才釀成慘劇。要教育員工珍惜生命，從“要我安全”轉變為“我要安全”，用鮮血換來的教訓，不必再用生命去檢驗。

2、如果項目管理人員、安全員和現場施工人員切實履行各自的安全職責，在上桿前能注意和觀察到鋼鉸線與電力線相距較近，電力線老化、外皮破裂的重大危險危害因素，采取必要的安全防范措施，并反復提醒施工人員注意操作，也是可以避免這起事故發生的。

典型安全事故案例之六：

客戶業務重要？還是員工生命重要？

事故經過：

2003年8月27日下午2點，某分公司在南京水佐崗市農村道路拓寬工地進行聯通光纜桿路維護時發生一起電擊事故，所幸的是僅造成一名施工人員輕傷。

８月27日下午，某部施工人員張某（男，37歲）在一處掛有低壓變壓器的電桿支架上進行光纜與電力設備的交越處理（穿保護套管）。套管穿過后，張某準備下桿時，可能是腳下打滑，不慎接觸到變壓器上方的電力輸出線（裸線），雖然當時張安全帽、保安帶、絕緣鞋均穿戴，但仍遭電擊，人從支架向后仰倒。由于保安帶還系在電桿上，人被橫向吊在半空。桿下其他人員立即采取措施，用繩索將張某從桿上救下，并撥打120將張送中大醫院救治。到醫院后進行了創傷治療，右腳趾縫合三公分，傷情主要為：右腳拇趾組織電擊燒傷，右腳前腳掌約1/3處有兩處燒傷，左股內側靠下有一燒傷點，頭部撞擊部分由于當時有安全帽保護，沒有大的創傷。為避免感染考慮，張某本人同意將右腳拇趾截除。事故原因： 直接原因：

張某桿上作業時操作不慎，腳部誤觸電力設備。間接原因

此工程是南京聯通光纜線路維護中的搶修。由于此段聯通光纜與供電共桿，因此施工環境復雜且有一定的危險性，施工班組長張某在現場安排和施工過程中對電力設施附近桿上作業重視不足，未能及時提醒張某注意避開電力設施。事故教訓：

1、經了解，南京聯通與供電局簽有協議，凡供電桿路附掛光纜的維護、施工均由供電局

負責。但南京聯通與供電局聯系布放市農村光纜時，供電局隊伍沒有時間。而聯通急于施工，便要求某部施工。某部先以沒有供電桿路施工能力婉言拒絕，但在聯通的壓力下最終只好答應。該事故很重要的原因是南京聯通要求我公司不具有相應工程能力的某部隊伍施工，而在不具相應能力的條件下冒險施工，發生事故的結果可以說是難免的。這一教訓是極其深刻的，在市場經濟條件下，客戶就是上帝，滿足客戶的需求是我公司不懈的追求。但前提是要符合法律法規的規定要求，在危及員工生命的大是大非面前，我們必須堅持原則，死守這條高壓線，絕不能拿員工的生命當兒戲！正如胡錦濤總書記所指出的：“中國是社會主義國家，發展不能以犧牲精神文明為代價，不能以犧牲生態環境為代價，更不能以犧牲人的生命為代價”。正確的方法是向客戶曉之有理，動之有情，說明后果，并替客戶想出其他的方法，實在拒絕不了的，應立即向公司報告，求得公司的幫助，而不能因為怕得罪客戶而違心答應，冒險施工。

2、就事故過程而言，當事人思想麻痹、操作不慎；分公司安全員、施工管理人員及班組長對電力設施附近桿上作業重視不足，未能及時采取穩妥措施避開電力設施也是值得吸取的深刻教訓之一。

僅次于童衛路南京農業大學3號門附近的施工現場，打開人井蓋，并將井蓋放在旁邊的路面上，用自己的黃色安全帽放在路面上當作警示牌，隨后就進入了人井。不久，他面向南面爬出人井時，一輛由北向南行駛的牌號為蘇AW749×的長安面包車從人井上高速駛過，張某當即被汽車保險杠撞中頭部并掉進了人井里。面包車在約30米后緊急停車。目擊者撥打了報警電話，約20分鐘后消防隊員下井將其救出，經120急救人員確認已死亡。事故原因： 直接原因：

當事人的安全防范意識和自我保護意識極差，在施工現場未設置任何安全警示標志的情況，只用自己的安全帽放在路面，就下井作業，同時，上人井時又選擇了背向車輛行駛方向的方法，降低了對突發危險的發現和處理能力。間接原因：

施工現場的安全管理混亂，生產安排上存在嚴重失誤，在繁忙公路上的下人井作業未安排地面專人看護，打開后的人井周圍沒有擺放安全護欄和警示標志，對來往車輛等起不到攔阻和提示作用。事故教訓：

1、在公路上施工，存在重大危險源，一定要按規定設置明顯、醒目的安全警示標志和安全防護圍擋。

2、安排公路人井作業，不能派一人操作，應有專人看護。

3、從事故經過來看，暴露出該公司在施工安全管理方面存在嚴重疏漏及其員工的安全生產觀念淡薄和自我保護意識欠缺的現象。應加強對員工的教育培訓，加強對施工現場的安全監督檢查，從而有效防范事故的發生。

典型安全事故案例之七：

不設安全警示標志，招來人員死亡禍端

事故經過：

2004年4月21日，南京某公司接到南京電信分公司下達的童衛路寬帶工程施工任務后，安排具有10年以上工齡的職工張某沿施工路由對管孔進行光纜放裝現場資料的確認。4月21日下午3點40左右，張某獨自一人來到

典型安全事故案例之八： 人員輕傷和部分財產損失，如果造成人員死傷，后果將不堪想象。經了解，該車輛在貴州安順地區臨時租用，沒有按規定流程辦理租車合同，對車況和駕駛員的技能、經驗等情況也缺乏考察和了解，出了事故后無法進行責任劃分和追究。今后各分公司在外省臨時租用車輛時，一定要嚴格執行公司車輛管理規定，杜絕擅自租車或先斬后奏的現象，按流程辦理租車手續，加強對車況和人員的考察，簽定用車合同或協議，規避安全風險。山區駕車不慎

險釀安全大禍

事故經過

2004年9月3日下午，某分公司貴州安順地區施工人員周某（勞務技工）、吉某兩人乘坐租用車輛貴G-05373雙排座貨車前往紫云縣四大寨基站調試開站。吉某中途在對端站下車，準備和周某對光路。15:30在距施工基站還有四百米的地方，因避讓路面的石頭沒有控制好方向，貨車從路面翻滾下山坡，高度約40米，坡長約150米，駕駛員張某在距路面10米處被甩出車廂，周某隨車一直滾到坡底，自己敲碎玻璃爬出車廂爬到路面上。當時周某神志清楚，半身布滿劃痕，并有滲血，左前額左后頸有血跡，右邊肩膀后部擦傷有雞蛋般大小，主要還是腰部疼的厲害，但好在主要是皮肉和軟組織受傷。鑒于當地的醫療條件差，分公司連夜將周某送回安順

位的名字，對企業的形象造成了較惡劣的影響。因此可以說，此次事件造成了一定的直接損失和無形損失。事件原因： 直接原因：

由于該條電力電纜原先敷設方式不妥，外絕緣性能不良，局部暴露在外后，23日夜又下雨，電纜受到雨水浸泡后又長時間直接與潮濕土壤接觸，絕緣電阻下降，電纜長時間大電流通電，因其電流沒有達到上一級變壓器“空開”跳閘的短路電流，導致電纜發熱燃燒。這是造成本次光電纜受損的。間接原因：

某分公司施工人員在施工中發現有電力電纜與通信管線貼近交越、對通信線路可能會構成安全威脅時，沒有采取臨時保護措施，也沒有及時通知電力部門、線路產權單位或建設中心的工程管理人員做好相應的安全處理，這是造成本次光電纜受損的。事件教訓：

1、分公司在施工前，對地下綜合管位圖、質量安全要求、應急預案等未向施工人員交底；現場施工人員發現不明纜線或新的危險源和環境因素時，不知如何辯識和處置，反映了分公司在危險源辯識、管線保護安全教育方面尚顯缺乏。如果分公司事先制訂了應急響應流程，如果施工現場人員果斷采取臨時保護措施，及時通知電力部門、線路產權單位或建設中心的工程管理人員做好相應的安全處置，是完全可以避免此次事件的發生的。

2、社會媒體在現場了解和報道時，分公司沒有及時、正確地進行解釋說明，化解危機，致使媒體報道失真，對企業的形象造成了難以挽回的影響。

典型安全事故案例之十：

違章占道，釀成死亡事故，帶來血的教訓

以包代管，遲報安全事故，造成負面影響

事故經過：

某分公司在承攬安徽移動安慶分公司9.2期基站小型土建安裝項目工程中，采購了南京某公司外協施工隊進行施工。2005年5月12日，該外協隊混凝土攪拌機在調往工地的路上車軸發生了故障，導致攪拌機無法正常行駛，在臨時修理無效的情況下，該施工隊在未做防護和未懸掛安全警示標識、警示燈的情況下，將攪拌機停放在路邊。當晚21時35分，當地村民項某（男性，48歲）在未取得機動車駕駛證駕駛一輛無號牌二輪摩托車由南向北行經此地，撞上了停放在道路西側的混凝土攪拌機，造成項某受重傷經搶救無效死亡。事故原因： 直接原因：

根據安慶桐城交警部門2005年6月6日的《交通事故認定書》，認定：項某未取得機動車駕駛證駕駛無號牌二輪摩托車駛入道路左側且未確保安全行駛。間接原因：

南京某公司外協施工隊占用道路放置攪拌機從事非交通活動，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》

果是適得其反，不僅貽誤了最佳處理時機，對事故的善后處理及賠償帶來被動，而且使公司的聲譽受到嚴重損壞。

2、此事故反映出了該分公司安全生產管理工作上存在嚴重漏洞，對外協隊伍的督促不夠有力，以包代管，外協單位部分施工人員法律法規意識淡薄，安全措施不到位，安全警示標志不配備，施工設備保養不善，結果是用人的生命代價換來了血的教訓。

3、南京某公司外協施工隊是事故的責任人，在混凝土攪拌機發生故障下，未在安全距離內做有效的防護和懸掛醒目的安全警示標識，占道置放，屬占道從事非交通活動，反映了該公司部分施工人員安全意識淡薄，設備檢修保養不善，事故發生后又處理不力，致使事態擴大。這一教訓，值得記取。

典型安全事故案例之十一：

火、通信中斷和經濟損失，但發生此類事件的性質是十分嚴重性的。事件的原因很簡單，胡某平時并不抽煙，但看到別人抽煙并且遞給他一根時，就把禁煙場所禁止抽煙的規定拋至腦后，認為“無所謂”，可以說是安全意識淡薄，明知故犯。事件教訓：

1、若釀成機房火災，其后果不堪想象。盡管公司三令五申，但仍有極個別人視規定而不顧，2005年就發生過施工人員在南京新生圩機房抽煙而遭業主投訴事件。在機房等禁煙場所抽煙，極易發生機房火災，它不僅會嚴重影響我公司的市場聲譽，而且會使我公司苦心經營來的局面和各級工程技術管理人員付出的千辛萬苦毀于一旦；更重要的是將給國家財產和人員生命安全帶來不可估量的損失。

2、公司所有分公司施工班組、施工人員在進入施工現場，尤其是進入局方大院和機房，都應嚴格執行公司制度和業主管理規定，嚴禁抽煙。如發現有人抽煙，任何人都有權、有責任、有義務當場給予制止和檢舉，同時要對有章不循，明知故犯的人員給予重罰。

3、要高度重視機房防火工作，除禁止抽煙外，在設備安裝、線纜布放、備件堆放等必須符合機房防火需要，不得影響機房通風散熱和消防通道；電焊、錫焊和材料加熱前必須清理作業區易燃物品，正確使用電烙鐵，不得違章使用大功率電器、照明和明火；不得在室內使用切割機等。

違章抽煙引發明火

險些造成機房火災

事件經過：

2005年10月28日15：30分，某分公司施工人員胡某在廣東中山移動分公司通信機房施工時，違反在通信樓內嚴禁抽煙的規定，在機房四樓衛生間抽煙，并將煙頭丟入4樓洗手間垃圾簍內，未熄滅的煙頭引燃起火，幸被巡查的保安人員發現并動用滅火器材及時撲滅，阻止了火情蔓延而未造成重大安全事故。事發后，廣東中山移動分公司有關部門對這一重大安全隱患非常重視，經過調查，確定了胡某為這一重大安全隱患的責任人。廣東中山移動分公司有關部門除對胡某當即進行罰款外，還責成該分公司寫出了書面檢討報告。事件原因：

本起事件，雖然僥幸未造成重大的機房失

典型安全事故案例之十二： 了防范事故發生的外在力量。事件教訓：

1、“安全

來了”不會發生！還沒有危機感和緊迫感。所以，在安全生產方面只有詳細規定并落實了各級、各類人員的安全責任，明確責任主體，真正實行問責制，才能增強各級管理人員的責任心，使安全管理縱向到邊、橫向到底，責任明確，協調配合，把安全生產的各項要求落到實處。

典型安全事故案例之十三：

當天午后天氣炎熱，周某在未采取任何防護措施的情況下長時間蹲在近四米高的電梯設備間的樓頂墻邊作業，由于思想麻痹，疏忽大意，身體失去平衡后造成高處墜落，腳跟著地，造成重傷。間接原因：

該分公司安全責任制落實尚不到位，對危險源的辯識和對施工人員的安全教育培訓不夠，致使施工人員安全意識和自我保護意識較為淡薄，現場缺乏必要的防護措施。事件教訓：

1、員工在感到身體不適、或者情緒不穩定等情況下，本人應自覺的提出休息，班組長和管理人員應實時的詢問和觀察，建立互保聯保。一經發現異常，不得進行作業特別是登高、涉電等危險性較大的作業活動。

2、在天氣炎熱的天氣下施工，施工人員應做好防護，并做適當的休息和調整。

3、當任務工期、客戶要求與安全生產發生矛盾和沖突時，要加強與用戶的協調與溝通，毫不動搖地堅持“安全優先”的原則，真正把員工的生命健康安全放在

微蜂窩基站，12時20分左右到達該基站，施工人員發現H桿平臺底部兩對撐桿都是用單股鐵絲捆綁在水泥桿上（應該是用扁鐵抱箍固定在水泥桿上，因發貨抱箍型號不對，土建施工人員就臨時用單股鐵絲固定），施工隊長經與臺州聯通網絡部土建工程主管電話核實牢靠性后，就安排按原有施工流程進行施工作業。安裝完天支、天線和微蜂窩后，為了將電源架從平臺北面挪到平臺的中間，施工人員范某、高某、王某分別站到平臺南面的東側、中間和西側，剛一使勁，平臺就坍塌了，致使3名施工人員與電源柜一起墜落，其中80公斤重的電源柜正面砸到施工人員高某腹部，側角砸到施工人員王某左膝蓋。

事故造成了施工人員高某的腰椎T12、L4椎體壓縮性骨折、S1椎體骨折。施工人員王某左膝蓋軟組織挫傷，屬于輕傷。事故原因： 直接原因：

1、平臺生產廠家（浙江超前通信設備廠）所配平臺撐桿抱箍型號有誤，導致平臺安裝時撐桿抱箍不能使用；平臺施工單位（臺州長通建設總公司）違章使用單股鐵絲臨時代替扁鐵抱箍固定平臺撐桿，為事故的發生埋下了嚴重安全隱患。

2、浙江聯通臺州分公司有關工程管理人員對平臺安裝質量監管不力，當得知平臺撐桿是用鐵絲臨時固定時，為趕工程進度，還向施工人員發出錯誤指令。

3、范某某等人明知平臺存在安全隱患，在未采取有效防范措施的情況下，存在僥幸心理，冒險登臺作業。間接原因：

1、分公司未建立有效的群防群控安全管理體系，安全責任制不落實，未建立有效的事故隱患報告制度，對危險源的辯識和對施工人員的安全教育培訓不夠，致使施工人員安全意識和自我保護意識淡薄。

2、施工班組勞動組織不合理，在1440×

1620mm的平臺上組織3名施工人員挪動800×800×1600m電源架（80Kg左右）,且站在平臺一邊作業，致使平臺一邊撐桿受力過大，撐桿固定鐵絲斷裂，從而造成了平臺坍塌。事件教訓：

1、對于H桿平臺、三角桿平臺以及各種天橋、過橋等高處作業面，施工前要進行安全檢查，消除可能存在的物的不安全狀態，確保作業面牢固可靠后方可上去作業。

2、當任務工期、客戶要求與安全生產發生矛盾和沖突時，要加強與用戶的協調與溝通，毫不動搖地堅持“安全優先”的原則，真正把員工的生命健康安全放在

事故原因： 直接原因：

方艙頂部鋪設是僅僅毫米厚的鋁合金板，邊沿部分根本上不能承受人員在上面踩踏。施工人員卲某安全意識缺乏，麻痹大意，心存僥幸。間接原因：

分公司安全責任制落實不到位，項目安全防范不力，對危險源的辯識和對施工人員的安全教育培訓欠缺，致使施工人員安全意識和自我保護意識淡薄，現場安全失控。事件教訓：

1、對于簡易房頂、女兒墻邊沿、簡易平臺以及各種天橋、過橋等高處作業面，作業前要進行安全檢查和安全評估，存在安全隱患時不得冒險登高作業，只有在確保作業面牢固可靠的前提下方可上去作業。

2、當作業路途遙遠、條件惡劣、任務又緊迫時，項目（區域）負責人、施工班組長更要毫不動搖地堅持“安全

駕駛人員定期檢查，明確規定不具備相關國家駕照的所有人員不得使用一切車輛。

3、分公司經理應定期的對施工區域進行現場的檢查和指導，發動各地區的項目經理進行自查自糾，并嚴格實行《安全月報》和“零事故報告”制度。建立健全本部門的安全管理工作制度和安全考核獎懲辦法，強化安全生產責任制的落實，建立起群防群控的安全管理體系，加強施工現場安全生產檢查力度，努力消除安全生產管理中存在的漏洞和缺陷。杜絕海外作業的區域在各種情況下不安全行為的發生。

典型安全事故案例之十七：

經醫院全身CT檢查確認：該工人腰骨骨折，腦部有受傷的跡象，可能是淤血，雖然神志清醒，但需要住院觀察。近60個小時后，即8月4日凌晨的2點，傷者病情突然惡化。凌晨4點，醫院進行了手術。次日凌晨，接到醫院通知：傷者方三趙因電擊引起嚴重的腦水腫，醫治無效死亡。事件原因： 直接原因：

1、死者方某上桿前沒有經過任何人安排，且該工程已經暫停，并不需要上桿作業。在沒有經過現場管理人員的同意下，該施工人員隨意操作。

2、該施工人員雖然有近兩年的工作經驗，但沒有辦理登高證和電工證，不具備相關操作必需的資質，對作業環境的危險程度認識不夠，上桿前未分辨清楚即將靠近的線纜性質，抓住了緊貼竿梢的380V電源線（該電纜明顯屬于電力線），直接導致事故發生。間接原因：

該工人受電擊的過程近20秒鐘，但當時已經準備收工，掛桿等可用的輔助工具隨車輛放在距離事發地點250米處，現場無可用的救助設施，導致該工人受電擊時無法實施救助。事件教訓：

1、登高和電工作為特種作業種類必須100%持證上崗，方某未經過正規的登高作業培訓和獲得安全培訓機構頒發的特種作業操作資格證書應禁止上桿從事高空作業。登高作業的安全控制必須引起高度重視。登高作業存在重要危險源，事前應對施工區域內的危險源進行充分辯識和風險評價，進行詳細的安全技術交底，做好危險源和違章后果的告之制度。

2、上桿作業人員應配備正確的安全防護用品，方某如果佩戴帶防電預警器的安全帽，當他靠近380V電壓線的時候，安全帽發出報警，既便本人來不及反應，其他組員會及時提醒的。

3、本班組的所有施工人員必須聽從班組長的指揮，但當有違章指揮時，組員可以拒絕作無證上桿是禁令

違章作業奔黃泉

事件經過：

2008年8月1日上午10：00左右，句容某通訊公司包括該公司負責人馬某在內的11名施工人員，在實施XX線路工程過程中，線纜放到一根引下桿時發現線纜穿孔的子管未準備好，準備暫停實施穿管作業，便安排四個人把線纜盤放在桿旁。當時，方某在沒有任何工作需要的情況下，登上了那根引下桿，不清楚 出于何種原因，他雙手抓住了一根緊靠桿稍的380V交流線大約20秒鐘，就近的3名施工人員均未及施救，他已經從距地面約6米的高處墜落。下落過程中，該工人背后刮到附近的線纜，導致佩戴的安全帽脫落。背部落地后，該工人后腦受到碰撞有明顯外傷，右耳有少量出血。負責人馬某從相距約250米處趕到，立即撥打了110、120尋求救助。十多分鐘后，救助人員未到，現場人員自行把傷者送到就近的馬杭鎮醫院緊急處置。120救護車隨即趕到，把傷者緊急送到常州 管理活動

業。施工班組應設立兼職的安全員。對本班組的安全生產進行監督和管控。方某作業前并未得到班組長的同意和安排，疏忽大意，才造成殞命。

4、嚴格執行安全操作規程是安全的保證。作業前必須用試電筆檢測吊線是否帶有強電。對桿上不明用途、性質的線纜，一律視為電力線。

5、防范安全事故的發生，我們必須先學習和落實各項規定和制度。同時，我們需要提高事故的承受能力，那就是施工單位必須為施工人員必須購買相關保險，以最大限度的保證施工人員的利益，最大限度的降低相關單位的損失。

典型安全事故案例之十八：

事故調查組調查時發現：（1）張某所登的通信電桿與10千伏供電變壓器最近距離只有90厘米；（2）勞動組織及工作安排不合理，施工現場只有2人，且各做各的事；（3）張某所戴的安全帽沒有配備防觸電預警器，張某本人沒有登高證和電工證；（4）施工項目負責人重進度，輕安全，未進行過安全技術交底，遠離現場，遙控指揮。事件原因： 直接原因：

1、施工人員缺乏現場危險源識別，冒險作業。該施工人員到達施工現場后，沒有對現場危險源辨識清楚，在通信電桿與變壓器最小距離只有90厘米時沒有考慮從其它電桿上，仍舊從該處危險電桿上。張某安全意識淡薄，存在嚴重麻痹思想，冒險違章作業，是本次事故發生的直接原因。間接原因：

1、未經培訓，無證上崗；

2、項目部及班 組日常安全教育嚴重缺失；

3、安全技術交底不落實，缺少防范措施；

4、勞動組織及工作安排不合理，單人從事危險作業，無人看護和提醒。事故教訓：

1、違反操作規程必然會付出慘重代價。安全操作規程規定：“在吊線周圍70CM以內有電力線時，不得使用吊板”，張某違反規定因此而付出了生命的代價。

2、特種作業無證上崗必然會釀成大禍。

3、項目開工前如果不進行詳細的安全技術交底和告知制度，作業人員就不清楚現場危險源及違章的后果。

4、安全責任制不落實，項目負責人擅離職守，必然現場混亂，事故不斷。

5、如果張某佩戴了有預警器的安全帽，在接近變壓器時會報警，也可對張某進行提醒，看來安全技防手段也是必須的。操作規程不執行

心存僥幸代價慘

事件經過：

2008年10月5日上午9點50分左右，某公司施工人員張某（1989年11月出生，徐州新沂唐店鎮人，在該公司有2年線路施工經驗。）到新沂時集鎮街道施工，準備坐滑車將光纜復掛至吊線上，在登上電桿時身上背的滑車接觸到了10千伏供電變壓器帶電部位，導致被電擊從桿上墜落地面。事故發生后，當地群眾立即報警，警務人員到達現場確認，該人員已經死亡。現場另一個施工人員電話報告了該施工項目負責人，施工項目負責人在11點10分到達現場，與警務人員暫將張某尸體送當地殯儀館存放。

第三篇：安全生產事故典型案例

安全生產事故典型案例

例1.聊城市莘縣化肥有限責任公司“

7、8”液氨泄漏事故

2002年7月8日2時09分，聊城市莘縣化肥有限責任公司發生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經濟損失約72.62萬元。

一 企業基本情況

莘縣化肥有限責任公司于2002年1月25日經莘縣工商行政管理局批準注冊成立，是由魯西化工集團總公司控股，吸收自然人參股組成的，具有獨立法人地位的有限責任公司。公司注冊資本740萬元，其中，魯西化工集團總公司出資720萬元。主要設備為合成氨生產線，年生產規模為4萬噸，主要商品為液氨和碳酸氫銨。企業現有干部職工540人。

二 事故經過

2002年7月8日凌晨0點20分，一輛個體液氨罐車，在莘縣化肥有限責任公司液氨庫區灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結束時，液氨連接導管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運員立即關閉灌裝區西側約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝臵采取關閉措施，一邊與廠值班人員聯系并電話報警。

2時09分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領導先后趕到現場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業值班領導組織職工對生產系統緊急停車。

4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關閉。搶險搜救工作一直持續到６點３０分。參與搶險搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。

三 事故原因分析：

經省政府調查組調查初步分析，發生事故的原因有以下四個方面：

（一）液相連接導管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導管供貨單位是河北省無生產許可證的一家鎮辦企業。經公安部門偵察鑒定，液相連接導管破裂排除了人為破壞因素。從發生事故前的記錄看，液相連接導管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規定范圍，是在正常使用條件下發生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

（二）液氨罐車上的緊急切斷裝臵失靈是液氨泄漏擴大的主要原因。事故發生后，氨庫西側約６４米處的緊急切斷閥很快被關閉，防止了液氨儲槽中液 氨的繼續泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝臵失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導致事故的進一步擴大。

（三）液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。根據《小型氨肥廠衛生防護標準》（GB11666-89）和當地氣象條件，衛生防護距離要求為1000米,而實際最近距離不足25米，遠遠低于規范要求。因此，液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。

（四）安全管理制度和責任制不落實是發生事故的重要原因。

1、企業在采購液相連接導管過程中，沒有嚴格執行規章制度，把關不嚴，致使所購產品為無證廠家生產的產品，給安全生產造成嚴重隱患。

2、企業制定的《液氨充裝安全管理規定》要求，“液氨車輛來廠后，由當班調度負責檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險品運輸許可證》、《駕駛證》、《押運證》等有關證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝。”而該液氨罐車僅有《駕駛證》、《押運證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險品運輸許可證》，手續不全；規定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計、壓力表、緊急切斷閥、進出口閥、手動放空閥、排污閥的完備、好用，由調度帶領氨庫操作工進行檢查。符合規定由調度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝。”而企業提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業雖然有《規定》，但未嚴格執行，安全制度不落實，這是發生事故的重要原因。

3、有關部門在項目審批和城建規劃上把關不嚴、監督不力；在危險化學品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業解決安全生產中存在的突出問題，致使轄區行業內同類事故重復發生。例2.印度博帕爾農藥廠甲基異氰酸脂（MIC）泄漏事故。

1984年12月19日深夜11時，美國設在印度的博帕爾農藥廠的由于240加侖水被錯誤地倒入45噸甲基異氰酸脂（MIC）儲罐內，使罐內溫度突然升高至38度，壓力從5磅升至355磅。維修工試圖手工操作來減壓，但因罐內壓力太大而未成功。3日零時56分，一股濃烈、酸辣的乳白氣體（劇毒物甲基異氰酸脂）從一個出現裂縫的安全閥泄漏出來，四處擴散，120名工人紛紛逃離，只有1名工長在孤軍作戰中死亡。整個事故造成2500多人死亡，12.5萬人受害，30萬人撤離，印度方面估計損失20億美元。事故的教訓： 1）對劇毒物甲基異氰酸脂泄漏防護措施不當。泄漏后長達3個小時沒發 出報警；

2）廠址選擇不當。處在密集居民區，有1.2萬人居住在距工廠只隔一條 馬路的地方；

3）雇員缺乏必要的安全常識。甲基異氰酸脂沸點在39℃~44℃，而事故時罐溫達到38℃；此時自動安全閥失靈；洗滌器正在檢修，不能經洗滌器排放氣體；臨時接通軟管排放氣體燃燒，但持軟管者臨陣脫逃，只有一個工長堅持工作，但其中毒失去點火能力。例3.北京東方化工廠油罐爆炸事故

1997年6月27日21時，北京東方化工廠操作工開錯閥門，將本應卸入B罐的輕質柴油錯誤地罐到已經滿載石腦油的A罐中，導致大量石腦油溢出，揮發形成可燃性氣體，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整個罐區的大火。事故造成9人死亡，39人受傷，20多個1000~10000米3裝有多種化工物料的球罐被毀。直接損失高達3億多元。

事故的教訓：

1）安全教育不夠，從業人員的安全意識淡薄，敬業精神與責任心不強，導致操作失誤；

2）安全設施存在問題。設備在設計沒有防止誤操作的技術措施；在發生誤操作時，缺乏及時發現和信息反饋的技術設施；

3）安全管理不力。安全監控、檢查機制不力，對企業內各個關鍵環節不能實施有效的安全監控和檢查。例4.貨運槽罐車一甲胺泄漏中毒事故

1991年9月3日凌晨2時30分，一輛裝載2.4噸98％一甲胺的貨運槽罐車，途經江西上饒縣沙溪鎮時，發生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。

一、事故過程

1991年9月3日凌晨2時30分，江西省貴溪縣農藥廠租用的一輛載滿98％一甲胺2.4噸的貨運槽罐汽車由上海開回廠。途經上饒縣沙溪鎮時，司機和押運員違反有關化學毒品不得進入居民區的規定，將汽車駛向鎮內。由于該鎮居民在路旁亂堆石塊等建設物料，致使路面很窄。當車偏到左側強行通過時，其槽罐進料口閥門被樹枝撞斷。致使大量液態一甲胺蒸氣向外噴射，2.4噸一甲胺在十多分鐘內全部泄漏完。頃刻間街區白色毒氣濃霧彌漫，波及范圍約22.9萬平方米。當時氣溫高達37℃，又值全縣停電。全鎮共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡夢中被一甲胺蒸氣的窒息性臭味刺激驚醒的居民，紛紛奪門而出，四處奔走呼救。當場有6人窒息死亡。受災的126戶，住院治療有156人，其中50人重危。在事故中心區的村民，無論男女老幼無一幸免。此外，污染區內的家畜、家禽死亡千余只。樹木、禾苗、疏菜全枯萎而死，儲存的水果、食物變質毀壞。事故中先后共42人死亡。經濟損失200萬元以上。本次事故使昔日繁榮的沙溪鎮變得一片蕭條，全鎮經濟和社會發展受到嚴重破壞。

二、事故原因

1．“9〃3”事故慘案是由多方面違章和管理混亂等原因所致。事前未辦危險品準運證，押運員未進行安全衛生培訓，而且押運員由采購員兼任，采購員未盡押運員職責；槽罐的改造、檢驗發證系一個部門所為，使槽罐改造后存在隱患，槽罐車本身結構不合理，進口閥高立在罐體上邊，周圍無護欄；司機違章將危險品罐車開進人口稠密的村鎮；道路不暢而強行通過；車上無防護器具，發生泄漏事故后，押運員不能及時進行堵漏，司機也不能立即戴上防護器將車開到曠野無人處，而是棄車逃命。司機系個人運輸專業戶，外出執行任務前，雇主未對其進行安全教育，不交待注意事項，將汽車開往人口稠密地區；在運輸危險品證件不全的情況下，上海某染料化工廠仍予灌裝；在司機和采購員沒有危險品駕駛證和押運證的情況下，有關部門未進行審查，就簽發了準運證，并在杭州市行駛了四條街后方離開。

2．本次事故中2.4噸濃度為98％的一甲胺在短短的十多分鐘內全部泄漏。當時氣溫高達37℃，一甲胺沸點為—6.3℃，故泄漏的毒物同時迅速汽化，導致頃刻間街區毒氣濃霧彌漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范圍也越大。當日氣候悶熱，風速很小，難以迅速吹散毒氣，而當時的風向有利于使毒氣沿街道擴散，使危害增大。事故在拂曉前發生，9月初為夏末的季節，當時是逆溫氣 象條件，垂直穩定度大，地面氣溫下冷上熱，上下空氣流動很少，加上一甲胺密度比空氣大，使毒氣滯留在貼近地面的冷空氣層中，并緊貼地面向下風方向擴散。當地居民大熱天有席地而睡習慣，使呼吸帶毒氣處于較高濃度，也加大事故危害。

3．事故發生后，來勢兇猛，病性險惡。當地居民和醫療機構事前毫無準備，缺乏自救互救的知識和器材，對突如其來的災害無法應付。人們在逃生中由于沒防護器材，不明上風向，在高濃度的毒氣污染區內盲目亂跑，反而增加了毒氣吸入量，加重危害。在一個小鎮突然發生近600人中毒就醫，其衛生院的醫療力量和器材必然極度不足，加之醫務人員對一甲胺中毒病人的搶救知識知之甚少，因此不可避免地導致較高的中毒率和病死率。例5．金陵石化公司南京煉油廠油罐燃燒事故

1993年10月21日18時15分，金陵石化公司南京煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區發生空間爆炸，引起罐區地面及310號油罐起火。經156輛消防車、1323名消防人員17小時撲救，大火于22日11時撲滅。事故操作工、拖拉機駕駛員2人死亡，直接損失38.96萬元。

事故的教訓：

1）誤操作導致油品泄漏。操作工在對310號油罐進行加劑循環調和作業時，本應打開310 罐的副出線主控制閥，卻錯開了311號罐的副出線主控制閥，導致311罐裝滿的汽油泵入310罐并外溢，在罐區內外大面積擴散，形成爆炸氣體；

2）安全系統報警沒注意。310罐油品外溢后，曾發生聲光、計算機報警，都被操作員忽視；

3）交接班沒到現場。操作員在15時15分發生操作錯誤，16時并沒有按規定到現場進行交接班，錯過了發現泄漏的時機；

4）拖拉機進廠沒被制止。拖拉機進入一級防火防爆區，嚴重違反安全規定；拖拉機防火安全帽形如虛設，不能起到阻火作用；

5）消防設計、審查、施工、驗收管理混亂，有些隱患長期得不到整改，半固定的泡沫滅火線底閥未裝，延誤了救火時機。例6．物料泄漏遇高溫表面或明火導致事故

由于放空管位臵安裝不當，放空時油噴落到附近250℃高溫的閥體上引起燃燒。又加熱渣油帶水，可產生突沸現象，渣油從罐頂噴出，粘污了設備及管線，用汽油進行洗刷時被汽油溶解后滲淌到下面的高溫管線上引起自燃。

1974年英國尼普洛公司己內酰胺工廠的一臨時管線破裂，造成大量己內酰胺泄漏，在廠區上空形成大量可燃氣體蒸氣云，遇明火發生大爆炸，全廠毀滅。

1973年日本信越化學工業公司氯乙烯生產裝臵，由于閥門擰斷，氯乙烯貯罐內6公斤/ 厘米2壓力約4噸重的液體，在兩分鐘內全部噴出，擴散面積達12000米2，氯乙稀蒸氣從催化劑的進氣口進入到催化劑室內，由于繼電器動作打火，引起爆炸，接著全系統發生爆炸。例7．裝臵內可燃物與生產用空氣混合導致事故

生產用空氣主要有工藝用壓縮空氣和儀表用壓縮空氣，如果進入生產系統和易燃物混合或生產系統易燃物料混入壓縮空氣系統，遇明火都可能導致燃燒爆炸事故。

某合成氨裝臵，由于天然氣混入儀表氣源管線，逸出后遇明火發生爆炸，原因是這個生產裝臵的天然氣(原料)管線與儀表用空氣管線之間有一個連通管，由閥門隔開。天然氣壓力為27公斤/厘米2，空氣壓力為7公斤/厘米2。在一次停車檢修后，有人誤將此閥打開，使天然氣通過連通管進入儀表空氣管線，再由儀表的排氣管逸出，遇明火引起整個控制室爆炸。

易燃物料嚴禁用壓縮空氣輸送，這是因為易燃物料和空氣接觸以后，在容器內便會形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高熱或靜電火花就會發生爆炸。某廠聚氯乙烯生產車間用壓縮空氣送聚合釜內的物料，當時由于冷卻水中斷，軸封溫度升高冒煙，造成聚合釜爆炸。

正常情況下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系統是安全的。某合成氨廠重油氣化爐加氧制氣，配氮裝臵的閥門沒有關(充氮管道和氧氣管道通過三通連接由兩道閥門控制，但沒有明顯的開關標志和警報裝臵)，135℃的氧 氣經氮氣總管(氧氣壓力大于氮氣壓力)竄入壓縮機然后進入原料氣體精制系統，形成氫氣和氧氣的爆炸性混合氣體，遇點火源系統發生爆炸。例8.系統形成負壓導致事故

某廠一帶有攪拌裝臵的二硫化碳容器，用泵將二硫化碳抽空后充入氮氣，將人孔蓋移去用刮棒清除攪拌器上的固體殘留物。由于溫度下降，器內殘留二硫化碳蒸氣凝結，體積縮小，形成負壓，空氣便從人孔進入容器內，與二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除殘留物過程中，刮棒和攪拌器撞擊產生火花，引起爆炸。發酵罐通入大量蒸氣后，若又將大量的冷液迅速加入罐內，則冷的液體使蒸氣很快凝結，罐內形成負壓，發酵罐被吸癟。

某油頁巖干鎦裝臵多次發生爆炸火災事故，原因是干鎦氣體(煤氣)內含大量水蒸氣，停產后溫度下降，水蒸氣冷凝，設備內產生負壓，從不嚴密處漏入空氣，形成爆炸性混合物積存于管道及設備內，再開車時爐火竄入引起爆炸。例9.貯槽液位計斷裂，液氨沖出事故

發生日期 1988年4月11日、發生單位湖北漢陽縣氮肥廠、原因類別設備附件有缺陷

事故經過 11月晚8時，2號液氨貯槽液計玻璃管突然斷裂，液氨溢出，現場一片白霧，視線不清，值班主任甲帶氧氣呼吸器進現場想關貯槽閥門堵漏，最后在墻角窒息死亡。

原因分析

(1)液位計玻璃管安裝不穩定，導致疲勞斷裂，液氨溢出；

(2)現場搶救、指揮不當，監護措施不力，致使甲感到不適時，無力脫出現場。

教訓

(1)液位計安裝應符合質量要求，應用高壓板式液位計取代玻璃管式液位計，或采用磁性翻板液位計；

7(2)到事故現場處理應有可靠救護設備，配戴氧(空)氣呼吸器，救護應由兩人同去，互相監護。例10.液氨貯槽爆炸事故

發生日期 1987年6月22日、發生單位安徽省毫州市化肥廠、原因類別設備制造缺陷，管理混亂

事故經過 5月31日停車檢修，至6月20日開車時，發現液氨數量不足，即向市蛋品廠借用液氨貯槽去太和化肥廠求援液氨。21日運回740Kg，22日又去裝790Kg，在返回途中，路經某鄉農貿市場時，氨罐尾部冒出白煙，隨后發生爆炸，把重74.4kg的后封頭向后推出64.4m，直徑0.8m、重約770Kg的罐體掙斷4股八號鉛絲組成的加固繩，沖斷氨罐支架及卡車龍門架，摧毀駕駛室，擠死駕駛員，途中撞死3人后停在97m遠處。噴出的大量白色氨霧，87位農民灼傷中毒，汽車后部200棵樹和約7000m2的莊稼被燒毀。最后造成10人死亡19人有后遺癥，47人中毒。

原因分析

(1)液氨貯罐質量低劣。①該貯罐全部焊縫均未開坡口，焊縫熔合面極小，焊接質量極差，X光探傷表明，焊縫全部未焊透；②封頭沖刷問題嚴重，無直邊，封頭直徑與焊體直徑不相等，平均錯邊7.5cm，最大錯邊15cm，為允許值的10倍；③集油筒與筒體焊接角縫不合要求，開孔無加強，焊后未進行整體退火處理和探傷；④不經批準，隨意將該罐由固定式改為移動式，作為液氨貯槽，沒有徘氣口，沒有進氨口，每次充裝時需卸下安全閥接上充氨接管，還要擰開壓力表接頭，充當放氣口。

(2)壓力容器管理混亂。該廠沒有建立健全壓力容器管理制度。該罐本系化肥廠所有，未辦任何手續借給蛋品廠用，化肥廠失去1臺設備，無人問津。裝液氨反而向蛋品廠打借條借用。其他如壓力容器定期檢驗、充裝液氨時對氨罐的技術檢驗等

制度均沒有，連危險品運輸證和掛危險品標志都未辦理。駕駛員還酒后開車通過人員聚集場所。．終于釀成這起化肥行業少見的特大事故。

教訓(1)氨罐制造必須由持證單位進行，并按壓力容器制造規定制造和檢驗；

(2)廠部要加強壓力容器管理制度，定期進行壓力容器檢查，不合要求的貯槽堅決停用；

(3)貯運液氨必須按規定進行；(4)應按規定充裝，嚴禁超裝。例11.冰機帶入液氨爆炸事故

發生日期 1983年3月15日、發生單位河北省南皮縣化肥廠、原因類別違章作業

事故經過及原因分析

15日由于合成工段氨冷器加氨過量，1名冰機操作工檢查不細，未及時發現，以致大量液氨進入冰機氣缸，又未及時處理，造成冰機氣缸超壓爆炸，該操作工被炸身亡。

教訓

(1)廠部要嚴格生產管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2)冰機操作工要認真進行巡回檢查，發現帶液，及時處理。

冰機帶氨水氨水帶入冰機的危害和液氨帶入冰機相似。因氨水也不可壓縮，少量帶入時會發生響聲，損壞活塞、活塞環和閥片，大量帶人時會造成氣缸超壓而發生爆炸。在小氮肥廠中已發生數起由于氨水帶入冰機而引起氣缸和頂蓋爆炸的事故。由于冰機帶液氨可以從“結霜”中預先得知，而冰機帶氨水則只能從聲音和機聲震動判斷，故其事故的隱蔽比帶液氨更大。

原因

(1)由于冰機吸氣量過大或氨冷器加氨量少，使氣氨總管壓力降得過低，吸收氨水泵壓力較高，氨水送入氣氨總管從而進人冰機；

(2)吸收崗位開停車不當，在開車或停車時，將氨水送入氣氛總管。處理

(1)切斷電源，緊急停下冰機后，通知吸收崗位；(2)由緩沖器底部排放氨水；(3)更換冰機油。預防措施

(1)送碳化氣氨總管壓力不宜控制過低，一般應不低于0.03MPa；(2)吸收崗位開停車時要和合成加強聯系，并且操作步驟要正確，當吸收崗位高位吸氨開車時要先開氣氨閥，待氣氨總管有壓力后，應大于0.03MPa再開吸收泵打循環；停車時，要先停吸收泵，再關氣氨總閥；當吸收崗位正常操作時，濃氨水制備合格后，應先打開濃氨水的進口閥再關循環槽進口閥；禁止相反操作以避免濃氨水無出路倒入冰機。例12.球罐頂部放空管斷裂事故分析

1、事故概況

2000年3月27日上午,昆明市某磷肥廠一臺400m3 氮氣球罐因檢修需要,在降壓放空排氣時(當時罐內壓力為1.9MPa),其頂部的放空管與人孔蓋封頭的連接處突然斷裂,斷開后的放空管從兩個操作人員之間飛過墜入地面,幸無人傷亡,但造成氮氣供應長時間中斷,嚴重影響了該廠化肥的正常生產。

2、事故原因分析

1）原始設計數據和現場檢查

(1)該球罐的工藝參數為設計壓力:3.06MPa;設計溫度:常溫;使用介質:氮氣;容器類別:二類;容積:400m3。

(2)該球罐頂部設有一個直徑為500mm的人孔,人孔蓋為橢圓型封頭結構,蓋頂部開孔并與一108×5mm鋼管相焊接,管的另一端與Z41H型DN100的截止閥法蘭連接,截止閥的另一端與一根90°彎管連接,放空管總高約3m。(3)管件的斷裂部位在人孔與管子的角焊縫熱影響區。事故發生時,DN100截止閥的開啟度為60mm左右,超過了閥門公稱直徑的一半。管件斷裂飛出的方向,與 90°彎管排氣的方向正好相反。

2）技術鑒定

(1)竣工資料審查 經查有關的技術文件,人孔蓋封頭與放空管組焊件均經檢驗合格出廠,其中人孔蓋封頭與接管焊接均符合國家有關壓力容器安全技術標準的規定。

(2)接管焊接結構檢查 經檢查接管與封頭焊接是插入式結構,按設計圖樣要求封頭內外均開坡口,為全焊透焊接結構。封頭內表面焊縫寬均為15mm,焊高為5mm;外表面為角焊縫,焊高為6mm;其接管長度約為100mm,另一端與高頸法蘭焊接。

(3)接管斷口檢查封頭側斷口邊緣距角焊縫頂部距離為2～20mm,斷口大部分成45°傾角,管子側斷口存在明顯的塑性變形,內徑最大值103mm,最小值92mm,其徑向變形量為11mm,斷口頂部截面厚度為2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不規則缺口兩個。

(4)接管焊縫無損檢測 經對封頭與接管的內外角焊縫表面進行磁粉探傷和著色探傷,未發現表面裂紋及其它缺陷。對接管壁厚進行測定 ,除斷口附近變形區域外壁厚均為4.9～5.2mm,故可認定接管壁厚為5mm。

(5)管材化學成分分析和機械性能試驗 經取樣復驗,管子化學成分和機械性能均符合GB3087-82《低中壓鍋爐用無縫鋼管》標準的要求。

(6)管子斷口金相分析 經微觀金相檢查,其顯微組織為鐵素體+珠光體,非金屬夾雜物為1級,晶粒度級別6～8級,基本符合材料標準要求。經分析,斷口沿邊緣部位組織變形明顯,并產生與變形方向相同的二次裂紋,其斷口的變形部位硬度為HV240～248,平均值為HV245,其基體的未變形部位硬度為HV183～186。

技術鑒定表明 :放空管與封頭出廠資料齊全,符合國家有關技術標準的規定,選材及尺寸復驗均符合設計圖樣要求,結構角焊縫經表面探傷檢查未發現超標缺陷。但斷口宏觀檢查表明,斷口呈灰暗色,塑性變形嚴重;微觀金相檢查也表 明,斷口邊緣部分組織滑移較為明顯。因此 ,可認定這是一起典型的塑性破裂事故。

3）受力分析

根據工程材料力學的理論分析,該球罐頂部的放空管部件是一個典型的懸臂梁結構 ,在排放氮氣時,流體在出口處突然轉角90°,從而使流體的橫向沖力與放空管總長(力臂)構成一個力矩,而構件的最大彎矩正好在放空管與人孔蓋封頭的結合部。流體在排放時,對管件形成的最大彎矩與閥門的開啟度及出口彎管的角度有關。這就要求排空操作時,操作人員應嚴格遵守操作規程,把握好閥門開啟度的大小,同時要求在設計時盡量避免 90°彎管,以保證操作安全。

3、事故結論

該球罐頂部放空管斷裂事故的原因是:由于在檢修時 ,放空管閥門短時間內一次性開啟過大,致使放空管與人孔蓋連接處承載過大,導致管壁上的平均應力超過了管材的屈服極限和強度極限,因而造成連接處(管壁上)的塑性斷裂破壞。因此,管子的斷裂是與短時間內閥門開啟過大和結構設計不合理有關。

4、幾點建議

壓力容器頂部的放空管是按設備工藝要求和為制造、安裝及檢修、試驗而設臵的排氣裝臵。在加強對壓力容器主要受壓元件安全管理的同時,不可忽視對放空裝臵的安全要求。這一次放空管突然斷裂事故,應引起我們的高度重視。筆者提出以下幾點建議供同行參考:(1)壓力容器的操作工應認真執行安全操作規程,加強安全意識。在放空操作時,萬不可將閥門在短時間內一次性開啟過大,開啟度最好不要超過閥門公稱直徑的1/3,并做到小心緩慢泄壓。

(2)放空結構設計應盡量避免氣流出口處采用90°彎管,可選用120°～135°,以減少流體的橫向沖力。考慮到排氣時底部承受的彎矩載荷較大,建議選用厚壁鋼管。另外為了增加該結構的穩定性,應在設計上考慮整體加固措施,防止排氣振動過大。

12(3)在制造安裝時,須嚴格執行國家有關壓力容器的法規和技術標準,嚴格施工紀律,防止放空管用材錯誤并消除因焊接而造成的缺陷。

(4)在壓力容器日常外觀檢查及定期內外部檢驗時,應加強對該部件的安全檢查,重點是相應的焊縫及其母材處是否存在表面疲勞裂紋及變形泄漏,一旦發現應及時修復處理。

例13.西安市“３〃５”液化石油氣泄漏燃爆事故

1、概況

1998年3月5日下午6時50分 ,古城西安西郊 ,市煤氣公司液化石油氣管理所儲罐區發生液化石油氣泄漏燃爆事故。西安市煤氣公司液化石油氣管理所儲罐區共有16個液化石油氣儲罐（其中1000ｍ３球罐２個,400ｍ３球罐２個,100ｍ３臥罐10個,殘液儲罐２個）,共可儲氣3800ｍ３（1900噸）,其中３個空罐,實存氣1600余噸,另外,儲氣區內還有７臺空槽車。3月5日16時38分,接班的巡線職工檢查,發現白茫茫的霧狀液化氣帶著呼嘯聲從罐區一個400ｍ３容積的11#球罐底部噴出,管理所及時組織內部職工堵漏搶險。16時51分“119報警中心”接到報警電話,16時57分,距離最近的消防中隊趕到現場。消防隊員與職工一起繼續采取被褥浸水冷凍的辦法堵漏,用高壓水噴射驅散地面液化氣、倒罐等措施進行搶修。經過努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏時間長且量大,漏出的液化石油氣迅速擴散,最終還是未能堵住強大的氣體,泄漏越來越嚴重,管理所已被籠罩在白茫茫的液化氣中。18時50分發生空間爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球騰空而起 ,火勢由北向南蔓延整個罐區,造成參加現場搶險的消防官兵和煤氣公司職工中,11人當場犧牲（其中消防官兵７）,受傷的31人中有一人因傷勢過重,于３月８日逝于醫院。市委、市政府于18時55分接到報告后,市領導立即趕赴現場指揮搶險。隨后省委、省政府領導聞訊后也趕赴現場,省市領導在現場組成了搶救指揮部。19時25分,11 #球罐（400ｍ３）發生爆炸（第二次爆炸）,20時,附近的12#球罐（400ｍ３）發生爆炸（第三次爆炸）,烈焰沖上50多米的高空,引發鄰近三臺100ｍ３臥罐安全閥排放、著火燃燒。３月６日約６時,火勢和險情得到基本控制。在此期間,搶險指揮部迅速調集全市公安干警、武警、交警、消防隊員、特警及民兵3300余人。省市13家醫療部門出動救護車56輛、醫護人員200余名,同時來自寶雞、咸陽、渭南、銅川等地消防部隊的49輛消防車及200余名官兵也趕赴現場增援。此次燃爆事故燒毀400ｍ３球罐２臺、100 ｍ３臥罐４臺,燃損槽車７輛 ,炸毀配電室、水泵房等建筑物 ,直接經濟損失477萬多元。

針對11 #液化石油氣球罐底部泄漏的情況,調查組除查詢目擊者所能提供的信息之外,還對球罐的設計、選材、制造、安裝、監檢、使用管理、定期檢驗等進行專項調查,同時對11#球罐液化石油氣泄漏部位及其原因進行了觀察、分析。

2、泄漏現場勘察情況

根據有關資料、目擊者的證詞及事故情況介紹 ,對11#球罐事故現場進行了勘察。現場發現因支柱燒塌,球罐朝東偏北方向傾倒。上溫帶北部有一條較寬的徑向裂口,罐體底部的接管斷裂,液相管及排污管均已扭曲變形,部分被壓在罐體下面;排污閥、液相閥已與其管道斷開,散落在原球罐位臵下方。

3、斷口與閥門觀察結果

１)球罐底部排污管接頭斷口和液相管接頭斷口屬事故過程中發生斷裂時形成的斷口,均有焊縫熱影響區沿熔合線開裂,呈現瞬時斷裂的剪切形貌特征,此處不可能出現裂紋緩慢擴展、長時間泄漏的情況。

２)排污閥下部鑄件斷口是鑄態平斷口體,屬事故過程發生的脆性斷裂,加之排污閥處于關閉狀態,同樣此處不可能發生長時間泄漏。

３)排污閥與接管法蘭密封情況觀察。排污閥外形基本完整,閥體沒有燒灼痕跡,外表面是一般鐵銹顏色,球閥處于關閉狀態。

（１）將法蘭緊固螺栓卸下后觀察,排污閥上法蘭密封面與密封墊片下表面之間大部分貼合緊密;而方位正南,弧長約為60mm的扇區范圍內,卻貼合不緊,相應在上法蘭密封面上可見金屬光澤,密封墊片下表面光滑,因安裝時由法蘭密封槽造成的凸棱清晰可見,無損壞跡象。另外 ,接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間在上述方位的扇區上也觀察到同樣現象,即接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間有弧長60mm的扇區無貼合,在未貼合處,密封面顯得更光亮（金屬光澤）,密封墊片更光滑。這些密封未貼合的部位,為液化石油氣泄漏提供條件和可能性。

14（２）排污閥與下接管法蘭密封情況觀察,其密封墊片完整且已燒粘在接管法蘭密封面上,貼合情況好,說明密封性正常。球閥呈關閉狀態。與排污閥下部連接的管段基本完好 ,仍保存部分保溫層。

4)液相閥密封情況觀察

液相閥呈開啟狀態,經歷過高溫燒灼,其外形已扭曲變形。液相閥上法蘭密封墊片內外邊緣皺折翹起且完好,經過燒灼并粘結在上法蘭密封面上,表明密封性良好。液相閥下法蘭的密封墊片內也緣皺折翹起且完好,與法蘭密封面粘結緊密,并燒成灰殼,說明密封性能好。

4、泄漏原因技術分析與結論

１)從排污閥外形基本完好及外表面顏色,可判斷此閥未經受嚴重燒灼;而液相閥已扭曲變形,純屬經歷嚴重高溫燒灼、碰撞所致。液化石油氣液相泄漏時出現吸熱汽化現象,閥體要降溫,排污閥及相連的法蘭盤在火場中仍能保持一般鐵銹顏色系自身泄漏的必然結果。

２)排污閥上法蘭密封墊片上、下表面與接管法蘭、上法蘭密封面均在同一方位存在無貼合部位（密封墊片上表面未貼合情況尤為嚴重）,且未貼合面積大致相同,具備泄漏的必要條件。

３)發生液化石油氣泄漏的無貼合部位,處于正南向,正對著液相閥（位于排污閥南邊）下部連接管段炸開嚴重燒灼的位臵（朝北偏東方向）,液化石油氣噴射處著火就形成液相閥及其下部接管嚴重燒灼的火源環境 ,與目擊者程英利的“漏氣方位在南邊”、“噴向南邊的”證詞等相符。

４)排污閥上法蘭密封墊片距地約650mm ,表明泄漏位臵與搶修工人陶偉證詞“由膝蓋以上至大腿77公分處凍傷,有明顯的凍傷紅腫,膝蓋以下沒有凍傷”相近。

綜上所述,排污閥上法蘭密封墊片由于長期運行導致的受力不均勻,使得與法蘭密封面不能完全貼合,局部喪失密封功能（失效）,從而引導液化石油氣泄漏。

5、建議 密封墊片物理性能退化,與球罐連接的閥體、管道處于懸掛狀態,以及閥體開、關操作的周期性沖擊、震動都會造成法蘭密封面各部位及螺栓受力狀態變化 ,為此建議: １)改進法蘭密封面、密封墊片結構;２)定期更換法蘭密封墊片并檢查緊固螺栓表面裂紋;３)注意球罐底部管道等附件的相對穩定性;４)避免周期性沖擊、震動。

例14.2016年8月17日17時48分左右，淄博市桓臺縣山東東岳氟硅材料有限公司氯甲烷一車間，在對汽液分離器上部球閥進行帶壓堵漏作業過程中閥體斷裂，發生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受傷。事故發生的原因是：帶壓堵漏過程中，堵漏劑的注入和延伸使汽液分離器上部氣相出口閥門的上下法蘭間出現脹力拉伸，由于堵漏卡具沒有起到應有的保護作用，造成閥門發生脆性斷裂，含有氯化氫、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物質的氣體迅速外泄，導致中毒事故發生。

例15.2016年8月22日19時50分左右，濱州市濱城區山東濱化東瑞化工有限責任公司廠區內，一輛運輸罐車在進行二氯丙烷裝車作業時發生泄漏中毒事故。經初步分析，事故發生的直接原因是：操作人員未打開罐車氣相排空管，錯將罐車的進料管（液相）當做排空管接入排空系統，致使進料時罐車內的空氣無法排出，充裝進的二氯丙烷壓縮罐車內氣相空間致使壓力增大，當拆卸快裝接頭時，罐車內的二氯丙烷在氣相空間壓力作用下向外噴出。現場人員在未佩戴防護用具的情況下進行處臵導致中毒，造成1人死亡，3人受傷。

例16.2016年8月26日5時50分左右，德州市臨邑縣山東天安化工股份有限公司氯甲酸酯裝臵車間，在維修趕光釜放料管時發生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故發生的原因是：發現趕光釜放料管處有微量泄露時，操作工未佩戴安全防護用品，違規拔出放料軟管，殘留的氯甲酸正丙酯濺至操作工面部，導致中毒事故發生。

例17.1994年4月8日13時30分左右，平圩發電廠燃料分場2號運轉站底部11m處，由廠檢修隊承包更換落煤管。此時，在3號A落煤管平臺上切割螺絲的一名檢修工聞到一股煙味，經檢查發現正在焊接的3號B落煤管口下方的皮帶著火，并在蔓延，馬上喊其他檢修工一起救火。此時工作負責人趕到，一邊報警一邊救火。1h后大火被全部撲滅。

事故原因：高溫焊渣濺落在可燃的皮帶上，致使皮帶著火，造成火災。是一起違章作業的責任事故。

暴露出的問題 ：

1、工作人員安全意識淡薄，在皮帶上進行焊接作業，未采取有效安全措施。

2、防火制度不落實，監督檢查不到位，作業有隨意性，違章作業。

3、單位對外包工程在安全管理上有以包代管現象，違反了上級關于對外包 工程安全管理方面的要求。

4、消防設施存在數量不足，性能不完善的問題。

例18.2016年4月3日20時左右，聯化科技（德州）有限公司一期廠區東北區域的環保廢水裝臵發生爆炸，事故造成2人死亡，5人受傷。經初步調查，事故原因為企業的環保污水處理設備（蒸發干燥器）在廢水蒸干過程中，其殘渣中有可能存在熱敏物料，溫度持續升高發生爆炸。

例19.2010年4月8日16:30左右，某公司二分廠高溫膠崗位1號線脫水真空度下降，班長A先生立即趕向現場處理，發現泵內因DMC有少量結晶，需要用蒸汽加熱吹掃疏通物料。A先生抓住蒸汽軟管，打開蒸汽閥門，當用蒸汽軟管甩頭對著真空泵吹掃時，軟管前端用10號鐵絲捆扎的鋼管忽然脫落，鐵絲掛住了A先生的工作服口袋，軟管管口蒸汽對著其腰部吹掃，造成腰部及背部12%面積燙傷，其中5%面積為深2度，4%面積為淺2度。

促成因素：

1、真空泵沒有蒸汽伴熱管，造成物料結晶，堵塞管道。

2、沒有使用金屬喉碼捆扎軟頭甩頭，只使用鐵絲造成軟管與金屬鋼管捆扎不牢固。根本原因：缺乏蒸汽軟管連接方式的管理規定。

采取的措施：

1、高溫高壓、有毒有害的物料，杜絕用鐵絲聯接捆扎軟管，均使用金屬喉碼上螺絲固定。

2、真空泵前、后管道加蒸汽伴熱，防止物料結晶。

例20.2007年4月26日上午8時40分，山東省青島市恒源化工有限公司苯胺廠維修車間主任聯系罐區班班長要求辦理動火證，動火地點是混酸罐區，作業內容是混酸配管。上午8時10分，罐區班班長在填寫了動火日期及動火部位后轉交給一操作工，要該操作工聯系進行化驗動火分析。8時35分，罐區班班長電話聯系恒源公司安全處專職安全員簽字批準動火，在有關人員簽字后，罐區班班長將動火證交于維修車間主任。此時已有一名電焊工和一名維修工爬上2#廢酸罐罐頂，維修車間主任拿到動火證后也立即爬上2#廢酸罐罐頂。罐區班班長則站在該罐東側5米左右處進行現場監護，5分鐘后發生爆炸。1人當場死亡，另有2人因傷勢過重于當天下午4時左右搶救無效死亡。

事故原因：

1．違章作業是事故發生的直接原因。本次作業動火票所指定的作業內容和動火部位含糊不清，是否進行了動火分析還不確定，取樣點在哪里、誰取的樣和要求分析的項目不明確，動火票沒有關鍵的可燃成份的含量指標，各審批人員在既未到現場落實具體作業內容，也未落實具體安全措施的情況下，就擅自在動火證上簽字。

2．專職安全管理人員、化驗員、現場操作工安全技術素質低，也是事故發生的重要原因。

第四篇：安全生產事故案例學習材料

廣東移動安全生產事故案例學習匯編

安全生產事故案例學習匯編

目 錄

案例一，廣州GZ28MSC及HLR15阻斷事故...........................................................................1 案例二，嚴重違反廣州移動生產管理制度事件...........................................................................2 案例三，某一地網優測試時電腦被搶...........................................................................................3 案例四，空調維修工觸電身亡.......................................................................................................3 案例五，某一地政府信息網全阻事故...........................................................................................4 案例六，某一網元加載數據導致影響現網業務事故...................................................................5 案例七，某一地傳輸IP承載網割接事故.....................................................................................6 案例八，某一地交換機架滑倒事故...............................................................................................8 案例九，某一施工隊員試圖從機房私帶工程余料被抓...............................................................8 案例十，某一項目駐點被盜...........................................................................................................9 案例十一，某一公司基站代維項目竊取移動基站SIM卡，盜打電話案件.............................9 案例十二，未核對標簽，跳錯光纖.............................................................................................10 案例十三，未核對基站信息，搬遷搬錯基站.............................................................................10 案例十四，某一地網優維護人員因誤操作導致大量小區退服.................................................11 案例十五，項目人員外出被綁架勒索.........................................................................................12 案例十六，正確應對施工受阻撓.................................................................................................12 案例十七，傳輸巡檢人員踩中獵人機關受傷.............................................................................13 案例十八，基站存放大量油桶安全隱患嚴重.............................................................................13 案例十九，花都機房GZM07更換GPB板引發通信阻斷.......................................................14 [結束語]..........................................................................................................................................15

廣東移動安全生產事故案例學習匯編

案例一，廣州GZ28MSC及HLR15阻斷事故 [事故描述] 2014年2月27日，某一工程公司對廣州移動12B科學城機樓GM38單項工程申請加電操作。27日凌晨03:53，其施工人員使用尾端絕緣保護不到位的扳手擰緊直流高阻配電屏加強地螺絲，期間扳手尾端接觸到負極銅排，引起瞬間短路，造成負極銅排邊角燒熔變色，并引起了該直流高阻配電屏所帶的現網四個網元 G28MSC/G28BSC1/G28BSC2/HLR15 自動重啟。各端局出現到 GZHLR15 信令全阻告警，影響國防大廈、石牌、員村一帶用戶，客服反饋收到 3 起相關區域的用戶投訴。

事故發生后，此工程公司施工人員不僅沒有及時上報廣州移動的項目主管，而且偽造施工現場，刻意把負極銅排損毀點進行隱蔽，并把損毀工具丟棄。在事故調查過程中，此工程公司施工人員雖然刻意隱瞞事實，但最終被廣州移動工程管理人員發現直流高阻配電屏內的故障點，在事實證據下不得不承認是自己誤操作導致事故發生。[原因分析] 施工單位安全措施沒有按移動公司要求落實到位，對于加電使用的工具沒有進行嚴密的絕緣包扎和嚴格的操作前檢查。

施工單位違規操作，對于設備加電類的重大操作流程不熟悉，漠視《卓越 100 工程 6S 現場安全管理體系》的規范要求，在沒有監理、安全員的情況下繼續施工，暴露了施工單位漠視廣州移動的施工要求。

施工單位人員安全意識淡薄，發生意外情況后不但沒有及時報告廣州移動項目主管反而繼續施工，罔顧移動公司網絡安全，性質惡劣。

施工單位相關人員在事故發生后存僥幸心理，對事故刻意隱瞞，暴露了服務誠信方面的問題，違反與廣州移動簽訂的《誠信服務承諾書》作出的承諾。

監理單位對于 “ 現場旁站監督、安全質量檢查 ” 的職責不落實，現場監督管理缺位，導致現場事故發生后沒能掌握真實情況。

監理單位人員相關專業知識和技能缺乏，對于加電操作工具的檢查工作不細心不熟悉，沒有把好最后的檢查確認關。

監理單位在發生重大突發事件后的認識意識和警覺性差，思想上麻痹大意，廣東移動安全生產事故案例學習匯編

沒有立即報告甲方項目管理員，延誤了故障定位和處理時間。[責任單位處罰] 對此工程公司、監理單位給予全省通報批評；月度考核0分處理；扣除此單項工程費用，并賠償話務損失、設備損失；取消評優資格；暫定工程量分配等嚴厲的處罰。

[預防改進措施/經驗教訓] 樹立正確的工作態度，消除僥幸心理。

加強對員工的制度、流程、技術、安全意識培訓。

嚴格按照技術規范、監理流程、匯報流程進行操作(必須經現場監理、督導的確認，否則不能執行危險操作/無把握操作)，不能刪減規定的措施和步驟。

設立現場安全員，加強施工現場的安全管理，強化工程關鍵點的管理。制定緊急預案，針對可能發生的意外，提前制定應對措施，以減少損失。

案例二，嚴重違反廣州移動生產管理制度事件 [事故描述]

2014年2月18日晚22：10，在廣州移動某一生產區域，兩名合作方人員利用自帶手提電腦，通過WLAN訪問外網。其中一名合作方人員玩CS游戲，另一名合作方人員訪問淘寶網站選購音箱。在移動公司高級管理人員到場后，熟視無睹，沒有任何悔改行動，繼續上網玩游戲和購物。以上兩位人員的行為嚴重違反了廣州移動網絡維護中心相關管理辦法，造成了惡劣的影響。[原因分析] 合作方人員工作態度不端正，存在紀律意識淡薄、作風渙散的情況。合作方監管措施不到位。[責任單位處罰] 對此合作方給予通報批評；月度考核扣分處理；取消評優資格等嚴厲處罰。[預防改進措施/經驗教訓] 樹立正確的工作態度，消除僥幸心理。

整頓作風，加強對員工的工作制度、工作紀律學習。采取不定期抽查等監管措施。廣東移動安全生產事故案例學習匯編

案例三，某一地網優測試時電腦被搶 [事故描述]

2014年1月19日某一網優代維項目員工在對火車站區域進行應急測試時，被兩名“飛車黨”盯上。當測試員工靠近路邊時，“飛車黨”突然騎摩托車從后面沖過來，一把奪過測試員工手中的筆記本電腦，急忙逃竄。測試員工反映迅速，立刻追過去，一把抓住摩托車后座上的犯罪分子的衣領不放。犯罪分子倉皇之中將電腦摔在地上，將該測試員工推翻在地，奪路而逃。致使該員工的手掌、胳膊、小腿嚴重擦傷，筆記本電腦損壞。[原因分析] 火車站環境復雜，對意外情況預計不足； 針對性安全培訓、應對指引、安全意識不夠； [預防改進措施/經驗教訓]

1、在對某一一站點進行測試優化時，盡量先了解該站點所處的地理環境，計劃好測試路線和測試方法，在有突發事件時能隨機應變；

2、在步行對道路進行測試時，注意不要靠近機動車道，盡量在人行道上測試，避免“飛車黨”的突然襲擊；

3、在室外測試時，要兩個人一起測試，兩人之間的距離不能拉開太遠；

4、在對火車站、汽車站等特殊場所測試時，由于該場所人多、復雜，必須兩個人同時前往，并盡量在警察或者治安員的視線內；

5、在對某一一室內站點進行測試時，要先與對方打好招呼，在得到對方的同意后方可測試，千萬不能在未得到對方允許的情況下就私自進入測試；

6、由于一些地方特殊的民風民俗，測試人員的出現極容易引起誤解，對方可能會強行沒收測試人員的設備。此時，不能慌亂，要保持冷靜。立刻表明身份，并做好解釋與溝通。若對方仍不罷休，要及時報警并與項目負責人聯系；

7、在對主干道，如：高速、快線等進行測試時，測試人員一定要提醒司機，不能疲勞駕駛，不要隨意超車、超速駕駛，更不能酒后駕駛。

8、當有治安案件發生時，最重要的是人身安全，在人身安全得到保證的情況下，才能盡量保證設備的安全。在事發后第一時間報案，并通知項目負責人。

案例四，空調維修工觸電身亡 廣東移動安全生產事故案例學習匯編

[事故描述]

2014年3月22日某一地電信基站代維項目，負責維護的公司雇用外協空調維修人員到站進行空調維修。在維修過程中因操作大意，維修人員不小心觸電死亡。[原因分析] 違規外包；違規操作；

安全培訓、現場安全監督管理不到位； 特種作業未做到執證上崗； 沒有應急救援預案； [預防改進措施/經驗教訓] 特種作業必須執證上崗；

嚴格按規程操作，不能刪減規定的措施和步驟；

強化現場安全員制度，加強安全生產培訓、現場安全監督管理工作； 制定應急救援預案，一旦發生事故，可將生命、財產損失減到最少。

案例五，某一地政府信息網全阻事故 [事故描述]

2014年3月19日上午9：00某一地移動工管中心安排某一施工單位負責完成在建網管連接纖芯調通工作，同時安排某一監理公司負責對上述在建網管連接纖芯調通現場和隨工監理工作。

9：30分，此監理公司、施工單位按照流程辦理進入二機樓傳輸機房和景文大廈4樓ITC機房進行纖芯布放工作施工任務，在9：52分到達二機樓傳輸機房，10：10分施工單位人員趙某一某一完成政府信息網管華訊交換機尾纖連接施工任務。

監理公司現場監理員謝某一某一違反移動工程管理相關規定，私自以為建設網管需在華為3528三層交換機與華訊二層交換機之間增加一根連接網線（設計文件及方案都沒有此方案）。10：15分擅自安排施工人員趙某一某一將該兩套交換機之間增加一根連接網線（非本次施工任務范圍內的工作），而施工單位人員趙某一某一沒有嚴格遵守移動工程管理規定，在沒有請示建設方同意的情況下，10：25分在華為3528三層交換機與華訊二層交換機之間增加一根連接網線 廣東移動安全生產事故案例學習匯編

（非本次施工任務范圍內的工作），導致交換機數據路由環回，引起政府信息網業務全阻斷約90分鐘。[原因分析] 兩家參建單位對安全管理、安全施工意識淡薄，隨意對現有網元端口進行接入。

監理單位不明確自己監理職責，私自提出施工方案并安排施工單位，嚴重超出監理的職責范圍。

監理單位人員對在超出設計方案外的設計變更流程淡薄，嚴重違反移動公司關于設計變更流程的要求。

施工單位施工人員不明確工程任務委托流程，直接接受監理公司施工安排，嚴重違反施工委托流程。

[預防改進措施/經驗教訓] 落實施工規范、施工建設流程、安全規范的學習，特別是對現網施工、割接等關鍵環節的建設流程。組織相關人員進行流程、制度、安全施工的上崗考試，考試不合格的人員不得參與相關工程建設。

加強安全防范意識，建立監督檢查機制，消除安全隱患。

加強施工現場安全管理，特別是對現網操作、割接等關鍵作業要做好預控措施。

案例六，某一網元加載數據導致影響現網業務事故 [事故描述]

某一公司3月25日凌晨為某一地BSC加載數據，加載前相關DT已經過華為與省公司審核。

現場工程師考慮數據量比較大，擔心加載時間過長，影響后續操作，因此，部分數據是脫機方式加載的。此時，督導和監理站在身后，當施工隊現場負責人向現場調測工程師建議采用脫機加載方式加載數據時，督導沒有提出異議。于是現場調測工程師誤認為督導也認可這種數據加載方式，而沒有征求督導的意見。

數據加載完畢，執行FMT將主機數據轉化成系統認識的數據，后聯機，使加載的數據生效。然后進行前后臺數據CRC校驗，發現有前后臺數據校驗錯誤現象。為處理前后臺數據不一致問題，在得到華為技術支持的同意后，現場工程 廣東移動安全生產事故案例學習匯編

師采用發送指定數據到主機（SND SPD）的方式對數據進行處理。

隨后，發現有關于現網（SS50第一虛擬局）有“SCCP目的信令點禁止”的告警以及發現現網IP承載的局向（SA3,SA4,SA7,SA8,SAK,SAL,）有STC退出服務的告警。

華為技術支持這時給出的意見是立即把已加的IP局向的數據全部刪除。數據刪除完畢后，SS50關于現網的故障依然存在。匯報督導并立刻聯系華為技術支持，華為技術支持給出的意見是會直接影響業務，需要立即倒庫還原。此時華為技術支持在遠端對SS50整框單板先后逐塊復位。最終故障解除。

此過程造成該BSC停止92分鐘，大約40個基站受到影響。[原因分析] 對于加載方式的選擇，現場調測人員過于相信以往的經驗和自己的理解，選擇的加載方式有問題，并且沒有與華為督導確認該加載方式是否適用于本次數據的加載。

出現問題時，應對不及時，缺乏應急措施，完全依賴華為技術支持解決問題。

[預防改進措施/經驗教訓] 加強員工的安全風險防范意識和提高警惕性，規范員工的操作流程，重要和關鍵性決策一定要正式征詢督導/監理/客戶方的同意。

強化應急預案的制定，針對可能出現的問題，制定應對措施。特別是可能影響現網的作業，必須制定詳細的施工方案(包括DT和應急預案)。案例七，某一地傳輸IP承載網割接事故 [事故描述]

2014年4月29日晚，某一地傳輸維護項目對集團IP承載網光路跳纖進行割接。

1時05分時對200904300工單的第3套跳纖，根據網管時間要求和工單順序按規程操作，完成第3套電路割接，割接成功。1時35分，準備對其它電路割接時，割接人員雖然打電話向網管了解割接情況，但在沒有得到網管正確指令下，分別在1時36分、1時39分、1時42分左右對第4套、第5套、第6套電路進行3套光路跳纖割接。

5分鐘后網管通知第3套電路出現告警，設備督導人員通知割接人員對第三 廣東移動安全生產事故案例學習匯編

套割接的IP承載網進行恢復。割接人員在配合華為督導人員對第三套故障進行處理時，發現后面割接的4、5、6套的交換設備板AR8指示燈也不正常，然后自行對已割接的第4、5、6套光路跳纖進行恢復，2時05時完成4至6套恢復，光板指示燈正常，設備處于正常狀態。從電路割接到恢復，電路中斷約30分鐘。

在調查故障原因，客戶人員多次詢問凌晨IP承載網割接是否動過第4、5、6套光路的尾纖，但此割接人員一再堅持說沒有動。后來省公司在系統上查到該項目維護的機房設備上有告警記錄，確定割接人員不按正常流程操作所致，責任在割接方。[原因分析] 割接人員不熟悉割接流程。傳輸系統光路正常割接流程，是傳輸機房割接人員必須在網管監控人員統一調度下，兩局間相互配合才能完成的，并且由網管確認割接成功后，按指令才可以進行下一套光路割接。這次事故中割接人員對第4、5、6套的光路割接，是沒有復核網管準確的指令下完成的。并且連割三套，過程沒有和網管確認操作的成功性，違反割接的步驟。

業務水平及割接準備不足。此次割接的IP承載網為10G流量的寬帶網，其重要性和安全級別是相當高的。割接前應認真準備割接方案，考慮可能出現的意外，并制定針對性的應急處理方案。

對違章操作存在僥幸心理。割接人員隱瞞全程錯誤操作過程，對客戶調查人員提供錯誤信息，導致電路割接故障升級為嚴重的責任事件，擴大了事態的影響。

[預防改進措施/經驗教訓] 落實施工規范、操作流程、安全規范的學習，例如涉及現網施工、割接等關鍵環節的建設流程；

加強項目人員業務學習，提高業務處理和分析能力；

加強操作現場安全管理，特別是對現網操作、割接等關鍵作業，一定要有2人在場。要做好預控，檢查措施；

各項操作應遵從調度方的安排，并進行必要確認； 加強責任心教育，完善獎懲機制。廣東移動安全生產事故案例學習匯編

案例八，某一地交換機架滑倒事故 [事故描述]

某一公司交換硬件安裝現場，空間比較狹小，放置著3個待安裝的機架。突然其中1個待安裝機架滑倒，撞了現網的機架，刮花了機架門，幸而沒有對現網通信造成影響。[原因分析] 對待安裝機架沒有采取任何防護措施； 待安裝機架距離現網運行設備太近。[預防改進措施/經驗教訓] 機架開箱驗貨后，應調整機架水平，實施防護措施；

遵守機架到場后的擺放原則：盡量遠離現網設備；為避免多次搬動的情況，機架應在安裝區域外、機架應該盡量靠墻、背靠背或品字形規則擺放；

堅持現場安全技術交底，明確現場安全員職責。安全員應能對當天操作涉及的危險源進行清晰判斷和交底；

加強人員對規章、制度、作業指導書的學習，提高安全意識。案例九，某一施工隊員試圖從機房私帶工程余料被抓

2014年05月某一日晚，某一地交換工程一名硬件安裝人員在移動機樓施工期間，乘他人不注意私自從三樓的施工現場將一條120mm2電源廢線（約長60cm）藏匿于衣服中，并抱僥幸心理試圖帶出機樓。離開機樓時引起安保人員的懷疑，并搜查出其衣服中藏匿的廢線纜，在保安人員的詢問下，該施工隊員對此過程和動機進行了如實的交待。[原因分析] 個人受利益所惑，鋌而走險； 工程現場管理，出入管理有待加強。[預防改進措施/經驗教訓] 加強教育，說明利害關系，打消一念之差；

加強現場管理，工作期間出入現場必須報批；收工必須集合檢查后再集體離場；

除工具由專人攜帶保管外，禁止其他人攜帶任何物品出入。廣東移動安全生產事故案例學習匯編

案例十，某一項目駐點被盜 [事故描述]

某一項目駐點是一幢3層建筑，1樓是辦公室，2樓和3樓是宿舍，2014年7月某一日凌晨6時許發生了入室盜竊的事件。

1樓大門都被撬開，2樓，3樓住人的宿舍有多間被撬，丟失多臺電腦，1部測試手機。[原因分析] 駐點周圍環境復雜，流動人口多； 大門及房門防盜性能差； 項目內部管理不到位。[預防改進措施/經驗教訓] 提高防盜安全意識，強化制度管理，專人每日巡查門窗；

選擇治安環境好的地區設立駐點，更換更安全的防盜門及鎖，安裝防盜報警器；

貴重物品、工具、電腦鐵柜加鎖存放保管，有條件的可考慮保險柜； 做好內務管理，特別是杜絕飲酒、夜歸現象的出現。

案例十一，某一公司基站代維項目竊取移動基站SIM卡，盜打電話案件 [事故描述]

某一公司基站代維項目工作人員利用日常巡檢之機，竊取環境安全告警器中用于傳送基站環境情況和告警數據的SIM卡。由于被盜基站多為偏遠站點，移動公司人員較少進入檢查，且因此SIM卡傳送數據只作參考之用，故監控室并沒在意某一些基站是否有上傳數據；另一方面，廠家只負責每月對此類SIM卡進行充值，也未發覺SIM失竊。此代維公司相關人員利用此這一監管漏洞，共偷取相關SIM卡幾十張，用于私打電話數年，涉及金額逾十幾萬元。因近期移動公司監控人員發現部分基站多年未上報環境數據，檢查后發現大量所屬基站SIM卡遺失，遂上報網維中心。經調查并獲取確鑿證據后，移動公司向公安部門報案，并匯同公安部門將偷盜人員抓獲。因盜打話費金額巨大，移交司法機關進行進一步處理。[原因分析] 廣東移動安全生產事故案例學習匯編

此行為屬非法侵占和偷盜客戶財產，數額巨大，已構成犯罪； 代維人員受利益所惑，罔顧違法的嚴重后果；

代維公司對其屬下代維人員疏于管理，代維人員質素參差不齊，法律意識淡薄；

監控系統管理有漏洞，令偷盜人員有可乘之機。

[預防改進措施/經驗教訓] 加強對工作人員的法律教育，明示違法犯案的嚴重后果，使其明白得不償失；

代維公司須加強內部監控、管理，舉一反三，推廣到其他業務，消除隱患； 完善監控系統，堵塞管理漏洞。案例十二，未核對標簽，跳錯光纖 [事故描述]

某一地對傳輸路由進行優化割接，對光測試后，操作人員想先斷纖讓網管確認是否斷對纖芯，但網管太忙，未能進行確認。隨后操作人員根據調單上纖芯信息（沒有檢查現在尾纖的標簽），把原始路由調至新路由。15分鐘后，對方機房報告某一匯聚環出現告警。經核對尾纖標簽，發現跳錯光纖，歷時25分鐘，告警消除。[原因分析]

1、安全意識不足，憑習慣和印象操作；

2、未按流程操作，未核對尾纖標簽；

3、維護資料管理不到位，前期進行纖芯資料核對時，沒有認真檢查核對清楚，就申請割接。

[預防改進措施/經驗教訓]

1、重視數據資料的更新維護；

2、明確操作流程，并嚴格按照流程操作；

3、加強對人員的教育，對于一貫粗枝大葉的人員要調離相關崗位。

案例十三，未核對基站信息，搬遷搬錯基站 [事故描述] 廣東移動安全生產事故案例學習匯編

某一地無線工程接到某一基站搬遷任務，要對基站A進行搬遷。施工人員隨同監理趕往目標基站，監理說其對此基站十分熟悉，于是帶路前往。經短信確認，采用通匙進入到達的基站。監理與網優室聯系閉站后，安排施工人員斷電拆設備。施工隊員曾詢問監理是否確定設備可斷電，在得到肯定答復后，施工隊完成斷電，開始拆卸主設備。主設備拆除完畢，進行天饋拆卸時，監理收到電話告知基站A附近的基站B倒站。施工調測技術員翻閱《基站出入登記本》大吃一驚，記錄本上的站名為B，不是要搬遷的基站A。隨后雖進行了不間斷搶修，但仍造成基站通信中斷事故。[原因分析]

1、直接原因是監理對站點位置判斷失誤，誤將基站B當作基站A；

2、施工人員未按流程進行進站登記，否則將可避免這一事故；

3、施工人員曾發現主設備指示燈顯示工作狀態正常，而非閉站狀態。也向監理進行了確認，但由于沒有證據，使自己陷于被動。[預防改進措施/經驗教訓]

1、必須按流程操作，填寫進站登記，關鍵操作必須有監理簽字同意；

2、必須按流程操作，閉載波/閉站后應與監控核對告警基站與操作基站是否對應；

3、提高安全意識，現場人員的責任心；

案例十四，某一地網優維護人員因誤操作導致大量小區退服 [事故描述]

某一地網優維護項目發現某一小區（3006A站型）出現軟件未激活告警。為了消除該告警，需對載頻進行軟件激活操作。由于操作人員現場操作失誤，將對一個小區基站軟件激活的操作變成批量對小區進行激活，致使所有3006A型號基站的載頻全部復位。由于3006A大部分站點都是單載波配置，對該站型載頻復位，導致出現大量小區退服，5分鐘后恢復。[原因分析]

1、安全意識不足，未將生產安全放在第一位；

2、操作粗心大意，釀成事故； [預防改進措施/經驗教訓] 廣東移動安全生產事故案例學習匯編

1、重要、關鍵操作必須安排細致謹慎、有經驗、技術的人員進行；

2、應對每一項操作可能發生的意外在事情進行充分的分析，制定預防措施；

3、對關鍵操作必須有兩人核實確認后操作。案例十五，項目人員外出被綁架勒索 [事故描述]

某一維護項目員工2014年10月18日下午在去電腦城的路上，有一輛小汽車在其身邊停下。車上有兩人身穿武警服裝，一個身穿武警軍官服裝，以查身份證、協助調查為名將該員工帶上車。車行至偏僻路段，該員工遭到毆打，被脅迫給其家人打電話，說得了急性闌尾炎需要錢用。家人信以為真，將一萬元錢存入指定賬戶。歹徒將錢取走，并洗劫了該員工的隨身財物，在威脅不準報警后，最終將該員工釋放。[注意事項及預防措施]

1、單獨外出前告訴同事自己的去向，大致的時間安排，路上要留心周圍環境；

2、遇到陌生人或車輛靠近，應立即避開，不留可乘之機；

3、在繁華路段可隨機應變，給同事打電話、大聲說話、呼救或逃跑；

4、一旦被歹徒控制，則以生命和身體為重，錢財乃身外之物；

5、如果可能，保持冷靜記清對方及車輛特點，脫身后及時報警；

6、平時要有安全意識，提高警惕。

案例十六，正確應對施工受阻撓 [事件描述]

10月26日，在“廣州六十七中T”站點進行TD站點換型施工過程中，有兩個附近村民過來阻撓施工。其中一人患肝癌到了晚期，并認為該基站是造成他得病的原因。項目成員對兩村民進行解釋和溝通，協調無果后，項目成員退出現場，到陽臺電話向上級匯報。這時，該患病村民情緒越來越激動，從后邊用磚頭砸傷項目成員。施工人員上前阻止，并立刻報警。由于施工人員未采取對抗行為，警察到場后，責任清晰，將打人的村民進行刑事拘留。[注意事項及預防措施]

1、矛盾的雙方是運營商與村民，明確施工方的角色(雙方間的溝通、協調、及時傳達)； 廣東移動安全生產事故案例學習匯編

2、判斷可能有過激情況，應主動、盡早撤場，任何情況下勿采取武力對抗；

3、總結、交流各類業主阻撓施工時的協調辦法和方式；

4、必要時，尋求運營商的出面、解決；

5、確保人身安全。

案例十七，傳輸巡檢人員踩中獵人機關受傷 [事件描述]

2014年11月17日，肇慶某一傳輸代維公司人員例行徒步巡線，在廣寧縣上山巡檢線路時觸動連著獵槍的繩子。第一槍響時巡線人員以為是鞭炮響，沒有在意還繼續往上走。隨后觸動另外的繩子，第二槍打到了腿上。后來發現再往前一點還埋有一個夾子，總共有繩子觸動的獵槍四把。

事件造成該巡線人員受傷，幸無生命危險。

[注意事項及預防措施]

1、在思想上提高安全防范意識，留心觀察周圍環境；特別提醒基站代維、傳輸代維等涉及野外作業的人員；

2、建議維護人員使用長木棒探路，同時也可以驅趕蛇蟲，避免被咬傷；

3、野外作業要2人同行，發生意外相互救援，及時匯報；

4、舉一反三，識別和消除生產環節的危險源；

5、確保人身安全，維護通信網絡和設備的安全。

案例十八，基站存放大量油桶安全隱患嚴重 [事件描述]

某一地移動公司去基站檢查，發現某一維護公司在其維護區域的一個基站內存放了大量的空油桶，存在嚴重的消防隱患。于是，要求立即整改，并給予嚴厲批評。

[注意事項及預防措施]

1、汽油是一種極易揮發的液體，大量油桶存放基站內，殘余汽油的揮發將使空氣中可燃氣體的濃度大大增加。同時，基站內有各種運行中的電器設備，即使沒有明火，繼電器、切換開關等產生的電火花也極易引發火災；

2、樹立正確的消防安全意識外，一定不要存在僥幸心理； 廣東移動安全生產事故案例學習匯編

3、工作中不能圖方便，而埋下嚴重的消防安全隱患；

4、對照自身，各事業部、項目要加強監督、檢查力度，杜絕安全隱患。

案例十九，花都機房GZM07更換GPB板引發通信阻斷 [事件描述]

2014年12月16日凌晨某一機房GZM07更換GPB板后發現了異常路由不可達告警，某一公司維護項目人員在沒有通知甲方人員的情況下自行嘗試對GPB板進行修復，由于修復時沒有按照愛立信的操作指引進行操作，導致GZM07阻斷5小時45分鐘的重大故障。

[注意事項及預防措施]

1、明確各自職責、權限，勿越權、越職責操作；

2、了解、熟悉并嚴格按照流程、制度匯報、操作；

3、出現意外情況必須及時上報，不得延誤時機或試圖隱瞞；

4、提高安全意識，對于高危操作，必須事前討論可能發生哪些問題，如何應對，制定詳細的操作方案和應急預案；

5、舉一反三，識別和消除生產環節的危險源。廣東移動安全生產事故案例學習匯編

[結束語] 回顧09年發生在身邊的安全事故，件件都是“血”的教訓。古總在各事業部安全生產會議上提出“三心+管理”(責任心、公德心、恒心；管理要想得清楚，做得具體)，莊總總結古總的觀點為“不偷懶、不忽悠、不私心”，已指明了我們工作的標準和要求。

為何屢屢因低級錯誤釀成事故？說明我們的執行力和素質離公司的要求還有很大一段距離。

在學習總結09年安全案例匯編的時候，要求每一位員工、每一位管理者，對照自身，從自己做起，為新一年的安全生產工作打下踏實的基礎。

如何做好項目的安全管理？謹記：

1、首先任何生產過程都要進行程序化，標準化，這是發現事故隱患/征兆的前提。

2、對每一個程序都要劃分相應的責任，可以找到對應的負責人，要使他們認識到安全生產的重要性，以及安全事故帶來的巨大危害性。

3、對照作業程序，分析每一步發生意外的可能性，列出可能發生的事故，以及發生事故的先兆，培養員工對事故先兆的敏感性。

4、在每一個程序上都要制定定期的檢查制度，及早發現事故的征兆。

5、在任何程序上一旦發現生產安全事故的隱患，要及時報告，要及時排除。

6、在生產過程中，即使有一些小事情發生，可能負面影響很小，也應引起足夠的重視，要及時分析、發現和排除隱患，防微杜漸，避免安全事故的發生。

第五篇：安全生產事故案例11

安全生產事故案例

事故案例：斜巷安全事故案例分析龍煤礦建三十三處安全教育匯編小青礦“2000.9.18”跑車事故案例分析

2000年9月18日白班，通風隊副隊長楊××帶領4名工人在N1E405回順運料。由領工兼絞車司機王××安排李××進行別繩，薛××進行溜繩，往開切眼方向運4車薄壁鐵管和2車鋸末子。當車行至離阻車器200mm左右、距JD-40kw型絞車18米處時，繩突然一頓，繩斷了，料車向下滑行，造成斷繩跑車事故。

事故原因：

1、絞車司機對鋼絲繩繞到滾筒外緣上，沒有立即停車處理，絞車滾筒繼續旋轉，造成斷繩，是事故的直接原因。

2、絞車基礎方向不正，是事故的間接原因。

防范措施：

1、加強對職工和特殊工種安全技術培訓，提高操作水平。

2、對絞車基礎嚴格按技術要求施工，確保絞車拉放車方向符合要求。

3、加強職工的安全教育，提高職工的安全意識。