第一篇：長期臥床病人預防壓瘡的措施與制度

長期臥床病人預防壓瘡的措施與制度

危重或長期臥床的昏迷患者由于長期臥床，肢體活動障礙，采取被動體位,身體局部長期受壓,導致血液循環障礙并存在有不同程度低蛋白血癥、消耗性或混合性營養不良，加上大小便失禁、皮膚水腫等各種綜合因素作用，極易發生壓瘡，而此類患者一旦發生壓瘡，不僅增加護理工作量，且愈合條件差，極易并發感染，增加患者痛苦，同時嚴重地影響尚存的功能，進一步降低患者的生活質量，摧殘患者康復的信心。用壓瘡評估表及時對患者進行評估，對具有壓瘡危險因素的患者，應采取預防措施：

1、保護皮膚，避免局部長期受壓

建立床旁翻身卡，每2小時翻身一次，各班嚴格進行床旁交接班，詳細評估和記錄身體各部位皮膚情況及危險因素。使用護理功能墊，保護骨隆突出處和支持身體空隙處，以增大身體著力面積，減輕突出部位的壓力。翻身時切忌拖、拉、推，防止皮膚損傷，對長期臥床患者，床頭抬高＜30°以減少剪切力的發生，對使用石膏、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔，避免局部刺激

及時清除患者尿液、糞便、汗液等有機排泄物和分泌物，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進皮膚血液循環

可采用紅花酒按摩每日2次。

4、改善機體營養狀況

對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素飲食。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預防宣傳，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求實施壓瘡上報。

第二篇：老年長期臥床患者壓瘡的預防及護理

老年長期臥床患者壓瘡的預防及護理

【摘要】通過對近年來相關文獻的分析、總結與概括,本文歸納了老年長期臥床患者壓瘡的易發部位、誘發因素、治療方法、預防及護理，以供臨床護理工作者參考。

【關鍵詞】老年長期臥床患者 壓瘡 預防 護理易發部位

多發生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經常受壓的骨隆突處。骶骨、股骨大轉子、坐骨粗隆、足跟、外踝及耳廓，這些解剖部位是患者長期臥床不變換體位時產生壓瘡最危險的部位[1]。誘發因素

機體營養狀況差,抵抗力降低,如護理不當, 受壓部位的皮膚很容易因長時間缺血缺氧而發生壓瘡及其他并發癥[2]。

2.1 外部因素：指外力因素作用于局部其外力包括壓力、剪力、摩擦力。2.2 內部因素：大小便失禁或出汗引起潮濕不清潔，對壓力巨大的局部皮膚有嚴重刺激。據報道小便失禁患者出現壓瘡的發病率是一般患者的5.5倍[ 3]。2.3 身體因素：老年人的皮膚特點是隨著年齡的增長, 皮下脂肪和水分較少, 皮膚彈性減弱，再生修復能力低下,對外界的抵抗力差,免疫功能下降,當機體長期臥床容易造成循環滯緩，致使全身抵抗力明顯下降，再加上老年患者全身營養及代謝的改變，從而嚴重影響皮膚破損的修復能力及抗感染能力，從而導致壓瘡的發生。2.4 社會心理因素：因缺乏自我護理意識或護士對病人護理指導不充分也是壓瘡的易發因素。

2.5 其他因素：我國煙民眾多且往往煙齡長吸煙量大。據統計吸煙者足跟壓瘡的發生率是非吸煙者的4倍，故吸煙量的大小與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關[4]。壓瘡的治療

3.1 早發現、早治療、邊治療、邊預防，將壓瘡治愈在萌芽中[5]。

3.2 按壓瘡分期治療：Ⅰ期壓瘡 表皮破損者局部涂抹0.5%碘伏消毒液，多次/日保持通風干燥，局部避免受壓，不需包扎。若壓瘡表面有分泌物不易粘貼者可用紅外線燈照射待分泌物減少后給予粘貼。Ⅱ、Ⅲ期壓瘡 用利福平、山莨菪堿和氟哌酸研制的粉末外敷創面治療，可加速創面的愈合，明顯縮短療程，提高治愈率[6]。對滲出較多的Ⅱ期壓瘡，用05%碘伏涂或敷于創面，5~6次/d，暴露創面，再用220 W烤燈或鵝頸燈局部照射，每次30 min，2次/d[7]。3M敷貼治療Ⅱ期壓瘡的臨床效果顯著，減輕了患者的痛苦[8]。治療Ⅲ度壓瘡難度較大，雞蛋內膜覆蓋療法[9]、金因肽+75%酒精濕化氧療+紅外線照射療法[10]、復方碘胺甲基異唑外敷療法[11] 等在臨床護理上均有顯著效果。壓瘡的預防及護理

4.1 科學的管理制度的落實是預防壓瘡的關鍵 思想上高度重視，制定科學合理的計劃，實行有效的措施。據相關資料介紹，過程管理理論在壓瘡護理三級監控中應用,有效地使護理人員增強了預防壓瘡重于治療的意識,加強了責任心,把降低壓瘡的發生作為護理工作目標之一降低了壓瘡的發生率[12]。

4.2 壓瘡的評估 全面而持續的評估壓瘡的風險是控制壓瘡發生的前提。各班詳細評估記錄身體各部位皮膚情況及危險因素，進行動態觀察，嚴格床頭交接班。長期以來對于壓瘡的評估,國內將壓瘡預防的重點放在加強護理管理上,忽視了對患者的全面評估。僅憑護士個人經驗來判斷患者是否會發生壓瘡,受判斷者專業知識水平的限制,有一定的局限性。國外對壓評估量表研究較多，研究涉及范圍較廣，Pancorbo-Hidalgo等[13]對國外壓瘡危險評估量表的使用做了系統的綜述，發現Braden量表應用最多且應用領域也較廣，在中國應用較多的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表這三種量表，修訂版的Braden量表是針對中國人所設計的，因此在應用上也逐漸推廣[14]。張春梅等[15]認為Norton量表對老年患者的壓瘡具有良好的預測效果。王彩鳳等[16]運用Norton.、Braden、Waterlow三種量表對住院老年人壓瘡預測能力進行比較研究，發現Waterlow量表在老年患者的預測能力較理想。

4.3 減壓 間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。目前證實施加足夠的壓力并有足夠長的時間，任何部位都有可能發生壓瘡。定時改變體位是有效預防壓瘡的關鍵，適時翻身是臥床患者最簡單有效方法，至少每2～4h翻身1次，翻身時避免拖、拉、扯、拽、推，使用足踝和足跟保護墊并建立翻身卡[17]。患者改變臥位時采用水墊、氣圈、海綿墊或軟枕[18]、簡易水袋[19]墊于骨隆突部位，可采用“支被架”減輕蓋被對足部的壓力，可使用直波式三馬氣墊床[20]、電動防褥氣墊[21]、水墊和大浴巾[22]從而減輕受壓部位的剪切力和壓力。

4.4 保護皮膚的完整性 保持患者皮膚和床單的清潔干燥是預防的重要措施，病人衣服應保持柔軟、平整、無皺折,床單應清潔、干燥、無渣屑，保持皮膚清潔干凈，病人的各種分泌物、汗液、大小便等會刺激和污染皮膚，易致壓瘡，故對出汗多、大小便失禁的病人應及時給予清理擦干，及時更換衣服和床單，對經常遺尿者應留置導尿，隨時做到病人皮膚干燥舒適[23]。使用便盆時若使用搪瓷便盆，便盆不應有損壞，使用時協助患者抬高臀部，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。保持充分的液體攝入，制訂個人的沐浴計劃，洗澡時避免使用過熱的水和用力揉搓，使用溫和的中性清潔劑，使用不致敏、不含酒精的中性潤滑劑（凡士林）。有效的背部按摩促進皮膚的血液循環預防壓瘡并發癥的發生，護理人員兩手掌蘸少許50%乙醇，以手掌的大小魚際作按摩，按摩力量應以刺激肌肉組織為度，壓力均勻，按向心方向按摩，由輕到重，再由重到輕，每次3 min~5 min，同時檢查皮膚的受壓情況，保證患者舒適整潔[24]。國外護理不主張對受壓部位進行按摩，有關研究表明按摩無助于防止壓瘡[25]，因軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，解除壓力后一般30～40min褪色，不會形成壓瘡，無須按摩，如持續發紅則表明軟組織損傷，此時按摩將會加重損傷。4.5 營養支持 長期臥床及高齡患者的營養攝取不足是導致壓瘡的內因，會影響傷口的愈合而導致免疫力進行性下降。蛋白質是機體組織修補所必需的物質維生素，可促進傷口的愈合[26]，低蛋白血癥也是直接影響壓瘡瘡面愈合的因素，據報道在低蛋白血癥的患者中有75％的患者會發生壓瘡[27]，應根據患者的營養狀況，有針對性進行營養供給，給予高蛋白、足熱量、高維生素膳食以增加機體抵抗力和組織修復能力。此外給患者適當補充硫酸鋅等礦物質，可促進壓瘡的愈合。對Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復方氨基酸及抗感染治療[28]，低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環。不能進食者采用完全胃腸外營養（TPN）治療，保證每日各種營養物質的供給，能滿足機體代謝需要[29]，水腫患者應限制其水和鹽的攝入，脫水患者應及時補充水和電解質 [30]。

4.6 心理護理 壓瘡多發生于長期臥床的年老患者，往往因病程遷延而感到痛苦易產生急躁。焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極自卑心理對疾病的治療失去信心。護理人員應采取各種溝通技巧和病人進行溝通，耐心安慰積極疏導提高病人心理承受能力，消除不良心境，促進身體早日康復。

4.7 健康教育 有效的健康教育是防止壓瘡的良好手段。對家屬進行相關知識宣教，介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般知識，得到家屬的理解和配合并教會家屬一些有關壓瘡預防措施，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲、防止抓傷皮膚等使患者及家屬能積極參與自我護理，樹立起戰勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫護治療，盡早從年老長期臥床的負性情緒中解脫出來，以促進機體免疫機制的恢復[31]，從而提高患者的生活質量。

小結：

隨著老齡化社會的到來，老年臥床患者壓瘡的發生率將不斷增加，了解老年臥床患者壓瘡的預防及護理，可以使我們在臨床中提高對老年臥床患者壓瘡的預防性護理，找出發生壓瘡的危險因素，針對患者的個體情況選擇最優化方案，及時發現潛在性壓瘡的部位，積極采取預防措施，把壓瘡消化在萌芽狀態，從而減輕護理工作量同時提高老年人的生存質量。

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第三篇：老年臥床病人壓瘡的預防及護理

一、壓瘡的背景、定義及其好發部位

（一）背景：壓瘡是老年臥床病人最常見的并發癥，發生壓瘡不僅增加病人的痛苦、護士的工作量，而且延長住院時間、加重家庭和社會經濟負擔。因此，預防壓瘡是護理工作的挑戰，護理壓瘡也是醫護人員的神圣職責。

（二）定義：壓瘡也稱壓力性潰瘍或褥瘡，是指身體局部組織長時間受壓，發生血液循環障礙、組織營養不良，致使皮膚壞死破潰。2007 年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）對壓瘡下的新定義：皮膚或皮下組織由于壓力、混合剪切力或摩擦力而發生的骨隆突出處的局限性損傷。

（三）好發部位：病人斜臥位多發于肩胛骨、骶骨、坐骨、足趾；病人仰臥位多發于枕部、肩胛部、手肘、骶尾部、足跟；病人側臥位多發于耳廓、肩峰、肋部、髖部、內外髁、踝部；病人俯臥位多發于面頰、肩峰、乳房、生殖器、膝部和足趾。

二、壓瘡的分期

（一）1998 年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）的 壓瘡分期

第 I 期：淤血紅潤期；第 II 期：炎性浸潤期；第 III 期：淺度潰瘍期；第 IV 期：壞死潰瘍期。

（二）1998 年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）的 壓瘡分期

⒈可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或出現充血的水皰，與周圍組織相比，受損的區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、粘糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。

⒉ I 期壓瘡：骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可無明顯的蒼白改變，但其顏色可與周圍不同。

⒊ II 期壓瘡：真皮部分缺失，常成淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色傷口床，有創面，無腐肉，也可表現為完整的或破裂的血清性的水皰。

⒋ III 期壓瘡：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，骨頭、肌腱、肌肉無外露，有腐肉的存在，但組織缺失的深度不明確，可包含有潛行和隧道。

⒌ IV 期的壓瘡：全層組織缺失，伴有骨、肌腱、肌肉外露，傷口床某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。

⒍難以分期的壓瘡：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋，呈黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色，或傷口床有焦痂附著。

三、壓瘡的發生機理及危險因素

（一）發生機理

壓瘡的發生是由于病人的移動度、活動度下降，感覺知覺能力下降而產生壓力，潮濕、摩擦和剪切力的上升則導致組織耐受性下降，另外，當病人營養狀況下降、年齡增加、動脈壓下降，情緒波動、吸煙、皮膚濕度等也會導致組織耐受性下降。組織耐受性的下降與壓力共同作用就容易導致壓瘡的發生。

（二）危險因素

壓瘡的危險因素首先有壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、運動功能減退、感覺功能障礙、低蛋白血癥與貧血等，其他相關因素有年齡、老年患者心臟血管功能減退、毛細血管彈性減弱、末梢循環功能減退、局部受壓后的皮膚及皮下組織缺血缺氧。據研究證實，壓瘡發病率與年齡呈正相關，據統計 40 歲以上患者的壓瘡發生率為 40 歲以下患者的 6~7 倍。年齡預警值設定為 54.44 歲。除此之外，尚有吸煙、應激臨床反應、性別等因素。

（三）老年人為壓瘡的高發人群

老年人由于身體機能退化、活動能力差、臥床、免疫功能降低、營養不良、照料不妥等因素成為壓瘡的高發人群。研究表明：住院老人中壓瘡的發生率為 10%-25%，發生壓瘡的老人死亡率增加 4 倍，如壓瘡不愈合死亡率增加 6 倍，71% 的壓瘡出現在 70 歲以上的老年人中。

老年人壓瘡的主要原因包括：內因是皮膚的老化、慢性病伴有功能、營養不良。外因有軀體受壓、剪切力、摩擦力、傷口滲液、大小便失禁等。

四、壓瘡的管理流程與預防措施

（一）壓瘡的管理流程

⒈臨床中院內、外易發生的壓瘡及壓瘡高?；颊邎蟾娌^護士長，詳細記錄部位、范圍、程度并填寫報表，并對其采取針對性的措施；急、難患者應當天報護理部組織會診，報表內填寫意見；非急、難病例 3 天內報科護士長及本片的質量控制人員到病區會診，并在報表內填寫意見后交護理部。當患者的皮膚壓瘡轉歸后，諸如出院、轉科、死亡，將報表交護理部存檔，高危患者要進行評估并填寫評估表，采取針對性的預防措施。

⒉壓瘡的發生率是評價護理質量的一個重要指標，所以加強壓瘡的質控管理是臨床護理工作中的一項重要內容。

⒊防患于未然，50% 的壓瘡是可以通過預防來避免的，壓瘡治療的費用遠遠高于預防的費用 3-4 倍。

（二）壓瘡的預防措施

⒈翻身：一般臥床病人要 2 小時內翻身一次，方法是“側臥 30 度—平臥位”不斷輪流翻身。⒉使用減壓裝置：髕骨壓瘡高危的患者使用氣墊床、水墊等進行減壓。

⒊健康宣教及預防壓瘡的措施宣教，讓病人、照顧者協助醫護人員的護理工作。⒋為病人提供高熱量、高蛋白、高維生素的營養飲食，保證每天足夠的營養供給。⒌做好皮膚的保護，保持皮膚清潔，壓瘡的易發部位使用塞膚潤進行輔助的按摩，以防止壓瘡的發生。

五、壓瘡管理的實施

（一）壓瘡的評估 ⒈壓瘡評估表的應用

目前臨床常用的三種篩查表，Norton 評估較簡單，Braden 評分表很全面，Waterlow 評分表較詳細，目前我們醫院就是用 Waterlow 評分表。

⒉評估對象

皮膚感覺障礙、運動障礙、傷口或者受壓部位、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、營養不良、代謝紊亂、高齡、消瘦、水腫等患者，或長期臥床、生活自理能力低下、自我認知障礙的病人，都是評估的對象。另外，患者進入手術室或轉科時需再次評估。

⒊評估方法

使用《 Waterlow 壓瘡風險評估單》進行評分，包含了體型、皮膚類型、性別、年齡、營養不良、控便能力、運動能力、食欲、大手術或創傷、神經系統病變、藥物治療 10 方面。

具體為：＜ 10 分為沒有危險；≥ 10 分有危險； 10~14 分為輕度危險； 15~19 分為高度危險；大于 20 分以上為極度危險。

（二）預防壓瘡的管理

⒈屬于評估對象的病人新入院或轉科，接診時醫護人員要為其做皮膚壓瘡危險評估，并做好記錄，無特殊情況下必須 8 小時內完成。

⒉首次評估分值≥ 15 分的高危病人，床頭掛上”防壓瘡”標識，告知病人或家屬并要求其簽名，護理記錄寫明分值、危險程度及護理措施。最少每周評估一次，若有病情變化，根據病人情況隨時評估，直至度過危險期。

⒊皮膚檢查發現壓瘡，應及時、準確做好詳細護理記錄和交接班，護士填寫壓瘡情況報告表并及時上報。

⒋手術的患者需進行術前風險評估，主管護士應把術中皮膚可能出現壓瘡的情況和處理措施告知病人和家屬，術前簽署知情同意書。

⒌屬于評估對象的病人進入手術室，手術室的護士應再次評估，如評估分值有變動時，應與患者家屬病房護士充分溝通，采取相應的防壓瘡措施 , 并做好記錄。

⒍護長每天檢查高危病人皮膚及基礎護理落實情況，督促措施落實到位。

（三）壓瘡的報告 ⒈院外帶入壓瘡：責任護士規定時間內上報，24h 內要上報病區護長、主管醫生、科主任、片內內，給予?？浦笇?，并進行定期跟蹤。如壓瘡嚴重，治療效果不佳，科主任、主管醫生、護長共同討論治療方案，必要時請造口專科護士或專科醫生會診，協助處理。

⒉院內發生壓瘡：立即告知主管醫生及護長，并在 24 小時 OA 上報造口專科護士。造口?？谱o士接到通知后 24 小時內會診，與病區護長及科護長對病人進行評估，嚴格審核科室的評分，進行定性和確認簽名，給于專科指導?？剖易o長應組織護士對院內壓瘡進行原因分析，制定整改措施并跟進落實。若發生可以避免的壓瘡，科室應再填寫醫療安全護理不良事件報告表，一周內交壓瘡小組討論，參照護理不良事件管理規定進行處理。

（四）緩解與移除壓力源的措施

坐輪椅的病人，如果是高危病人應避免直接坐在輪椅上或者椅子上，至少每小時更換體位一次；保持良好的坐姿，保持大腿水平位；避免傷口受壓；如果能自己移動體位，每 15 分鐘抬空身體一次；如果在輪椅上不能更換體位則應到床上定時改變體位。

（五）預防壓瘡的兩個誤區

⒈預防壓力：橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，不宜使用。

⒉預防潮濕：使用烤燈等使皮膚干燥，導致組織細胞代謝及需氧量增加而造成細胞缺血、甚至壞死。涂凡士林、氧化鋅軟膏等油性劑無透氣性，無呼吸功能，其水分蒸發量維持在較低的水平，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。

六、壓瘡的治療原則與護理

（一）壓瘡的治療原則

⒈創面局部處理：改善局部血液供應狀態、減壓、選擇合適的敷料（濕潤的密合性的環境，緩解組織受壓情況）全身支持治療、潛在性疾病的治療、營養的補充、抗感染措施 外科手術治療、手術清創、手術植皮或皮瓣。翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身。傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓。

⒉創面處理的 TIME 原則：清除壞死組織；抗感染；吸收滲出液，促進肉芽生長；促進上皮爬行。

（二）壓瘡的護理

壓瘡質控員，壓瘡質控員接到通知后再 72h 內到病區檢查，III 級以上壓瘡 24h⒈Ⅰ期：避免再受壓，可以不用敷料或用薄的親水性敷料、賽膚潤。

⒉ Ⅱ期：水皰處理注意保護皮膚避免感染，未破的小水皰（＜ 5mm）應減少摩擦，預防感染，讓其自行吸收，破損處可貼美皮康、水膠體敷料或透明薄膜。⒊Ⅱ期：水皰處理注意保護皮膚避免感染，大水皰（＞ 5mm），病人無水腫時，先消毒抽出水泡中液體，后用美皮康、水膠體或泡沫敷料。病人水腫時，消毒后，水皰低位剪開小缺口涂聚維酮碘軟膏或優拓，最后用方紗覆蓋，或采用美皮康或泡沫敷料。

⒋Ⅲ、Ⅳ期：清除壞死的組織，控制感染，建立愈合的環境，保護傷口及周圍皮膚，敷料選擇與更換。

⒌自溶性清創：創面過于干燥或有難于清除的壞死組織，使用清創膠將擰干的鹽水紗布加透明的薄膜將其貼緊。常用的敷料有，清創膠加水膠體、清創膠加泡沫、水膠體。

自溶性清創是清創術的一種，可止血，產生膠原蛋白，不產生疼痛，滲液含有吞噬細胞及嗜中性白血球，身體自然產生溶解酵素溶解壞死的組織，清創速度較慢。

七、小結

壓瘡的處理可分四步，首先要找出傷口存在的問題，然后清潔傷口，采用清創術，再要評估全身的狀況，最后選用適當的敷料。臥床壓瘡是一個慢性傷口，慢性傷口換藥是一個系統的工程。不同個體不同處理，傷口愈合的不同時期，采取不同的處理方式，特殊傷口有特殊處理。

第四篇：壓瘡護理、制度、預防

一、定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。

引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發部位壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群易發生壓瘡的高危人群包括：

①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮靜劑患者；④癱瘓或水腫或發熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫療護理措施（如制動、行石膏固定、手術、牽引等）而活動受限者。

四、危險因素易發生壓瘡的危險因素包括：

①活動受限；②體溫升高；③意識狀態改變或感覺障礙；④應用矯形器械；⑤營養不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤期（I期）為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。

2、炎性浸潤期（II期）紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現紫紅色，皮下產生硬節，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴大，真皮層創面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

預防壓瘡的護理規范

用《壓瘡評估表》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應采取如下預防措施：

1、保護皮膚，避免局部長期受壓

建立翻身卡，鼓勵和協助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30度，以減少剪切力的發生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進皮膚血液循環

可采用溫水浴和適當按摩，應避免對骨骼隆起處皮膚和已發紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機體營養狀況

對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協助胃腸外營養。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求應實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作。

預防壓瘡的護理措施

預防壓瘡主要在于消除其發生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養成在床邊交接病人皮膚情況的習慣。

1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵和協助臥床病人經常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。

(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經常整理，及時更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆。

3.增進局部血液循環 經常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

(1)手法按摩

1）全背按摩：協助病人俯臥或側臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側向上至肩部后環形向下按摩，回到尾骨處。如此反復數次。

2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。

（2）電動按摩器按摩： 4.改善營養狀況：病情許可應給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補充礦物質，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。

壓瘡預防及護理工作規范要點：

工作目標：預防患者發生壓瘡；為有壓瘡的患者實施恰當的護理措施，促進壓瘡愈合。

（1）遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。（2）評估和確定患者發生壓瘡的危險程度，采取預防措施，如定時翻身、氣墊減壓等。

（3）對出現壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導致發生壓瘡的危險因素并告知患者及家屬，進行壓瘡治療。

（4）在護理過程中，如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

（5）與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。

壓瘡防范登記管理制度

1、對院外帶入的壓瘡或院內易發生壓瘡的高?；颊?，要嚴格執行壓瘡處理、預防、監控管理。由責任護士填寫《入院帶壓瘡登記表》和《不可避免壓瘡評估表》，24h內上報，同時在護理記錄中做好相應記錄。

2、入院帶壓瘡的患者，責任護士根據皮膚壓傷分度給予相應處理，特殊情況請護理部會診處理。護士長應在24h內報告科護士長。對院內易發壓瘡的高?；颊?，要有預防、監控管理措施，同時每日做好護理記錄。

3、病區護士長應于24h內查看患者，檢查責任護士壓瘡護理措施是否落實，醫療、護理病歷記錄和評估是否客觀，并在報表上簽名?？谱o士長于48h內、護理部主任于一周內查看患者，檢查監控壓瘡護理措施是否得力，給予相關指導，并在報表上簽名。

4、當患者轉科時，請將登記報表隨護理病歷一起送至轉入科室，并做好交接班。

5、當患者出院或死亡后將此表填寫完整后及時交護理部備案。

6、發生皮膚壓瘡而隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。

第五篇：壓瘡預防

壓瘡預防措施及護理規范

為加強患者安全管理，減少護理缺陷發生，護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責，掌握壓瘡操作規程，對患者皮膚情況進行評估，嚴格執行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產生，出現壓瘡時，有積極的護理措施，以防壓瘡加重。所以，護理人員必須掌握的壓瘡預防與處理操作規程有：

一、壓瘡的處理措施： 淤血紅潤期：

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。處理原則為去除危險元素，避免壓瘡進展，但不主張局部按摩，因為按摩加重組織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進局部血液循環，④加強全身營養。

2.炎性浸潤期：

紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強全身營養同淤血紅潤期處理外，2期壓瘡的處理原則為保護創面和預防創面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創面的處理：消毒創周皮膚，清潔創面，然后根據創面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏等外敷，但不主張用甲紫，以免促使感染向深部組織發展。

3.潰瘍期：

（淺度潰瘍期）水泡繼續擴大，表皮破潰，露出創面，有黃色滲出液，感染后創面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴重者，可向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。處理原則為清潔創面，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強全身營養仍然處理的前提?；敬胧┦乔鍎?、外敷、無菌敷料包扎。清創要徹底，可用外科手術刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現滲透的新鮮創面，以利于健康組織的修復和生成。外敷藥物如前所訴，也可選用有效中藥成分制成的中醫外敷藥物。可根據壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經濟承受力和條件等合理選擇。

二、壓瘡的評估與上報制度

1.護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責，防止住院患者壓瘡的發生。

2.當班護士對患者皮膚情況進行嚴格執行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產生。

3.患者出現壓瘡，護士及時采取治療、護理措施，以防壓瘡的產生。4.患者出現壓瘡后，護士應做到班班交接，如患者轉科時，護士應主動將患者皮膚受壓情況與轉入科室交班，并在轉科記錄中記錄。

5.護士一經發現患者出現壓瘡應及時向護士長匯報。6.科室組織護理人員討論，分析原因，制定整改措施。7.患者出現壓瘡，科室應填寫患者壓瘡登記表24小時內上報護理部，不得隱瞞不報。

預防壓瘡護理措施

向患者及家屬介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般預防壓瘡關鍵在于消除誘發因素，護士在工作中應做到六勤 ：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致地交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1、避免局部組織長期受壓：

（1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協助患者經常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

（2）、保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發生壓瘡的患者應臥氣墊床，并在骨窿突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等。使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調整松緊，襯墊應平整，柔軟，如發現石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫生，及時調整。

2、避免摩擦力和剪切力的作用：

（1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產生摩擦。

（2）、協助患者翻身、更換床單衣服時，需將患者抬離床面，避免發生拖、拉、推等現象。

（3）、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在大腿下墊軟枕。（4）、使用便盆時應協助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上墊軟紙。

3.避免局部潮濕等不良刺激：

（1）、保持患者皮膚與床單被服的干燥是預防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗盡擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。

（2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發，致使皮膚受熱潮濕。4.促進局部血液循環：

（1）、對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關節運動，維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環及增加營養，減少壓瘡的發生。

（2）、經常檢查按摩受壓部位：蘸取少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環形按摩，由輕到重，每次按摩3~5分鐘，已壓紅的軟組織或已發生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。（3）定期為患者溫水擦浴，全背按摩。5.改善機體營養狀況及積極治療原發發病。6.健康教育：

對易發生壓瘡患者，在病情允許情況下，應給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應考慮鼻飼飲食或靜脈補充知識。指導其學會預防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟墊等，使患者及家屬積極配合并參加活動。