第一篇：ICU 危重病人壓瘡的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展

ICU 危重病人壓瘡的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展

摘要 綜述了 ICU 危重病人壓瘡的預(yù)防及護(hù)理措施，包括： 減壓、營養(yǎng)支持、避免潮濕的刺激、局部處理、心理護(hù)理、健康教育及注重細(xì)節(jié)等。認(rèn)為以病人為中心，一切從病人實(shí)際出發(fā)，壓瘡的防護(hù)才能取得突破性的進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：ICU；壓瘡；預(yù)防；護(hù)理 壓瘡，又稱壓力性潰瘍，臨床上俗稱為“褥瘡”，祖國醫(yī)學(xué)稱之為“席瘡”，是指局部 組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死 [1]。多年以來，壓瘡的發(fā)生率一直是評價(jià)醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)之一。ICU 是全院危重 病人聚集的地方，其壓瘡的發(fā)生率明顯高于普通病房。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU 診治的病人中并發(fā) 壓瘡的發(fā)病率最低約 4%，最高可達(dá) 51%[2]。國外病人及家屬因發(fā)生壓瘡提起訴訟要求賠償 的案件正日益增加[3]，在荷蘭大于 1％的衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致 的住院費(fèi)用； 美國的壓瘡治療費(fèi)用約為每年 10 億美元[4]。壓瘡的防治是 ICU 護(hù)理工作的重 點(diǎn)及難點(diǎn)，壓瘡不僅增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，且延緩疾病的康復(fù)，延長住院時(shí)間。如何及時(shí)識別壓瘡的危險(xiǎn)因素，以便及時(shí)采取預(yù)防措施達(dá)到有效預(yù)防和治療 壓瘡，又能避免醫(yī)療資源浪費(fèi)的目的，是護(hù)理界同仁的共同愿望。筆者通過檢索大量文獻(xiàn)資 料，現(xiàn)就 ICU 危重病人壓瘡易發(fā)的原因及預(yù)防護(hù)理措施綜述如下。壓瘡的危險(xiǎn)因素

1.1 外在因素 1.1.1 壓力幾乎所有的 ICU 病人都不得不臥床，而且身上帶有各種治療性 管道和監(jiān)測導(dǎo)線，很多病人因?yàn)榧膊『椭委煹男枰€不得不被保護(hù)性約束，這些都限制了病 人的軀體移動和體位變換，容易造成身體某些部位，如頭枕部、雙肘、骶尾部、足跟及外踝 等部位長期受壓。壓力是壓瘡形成的最重要的因素，正常皮膚的毛細(xì)血管內(nèi)壓為 2~4kPa，長達(dá) 4h 的 4． 67kPa 以下壓力或不斷變化壓力下即使 25.3kPa 達(dá) 1h 也不至于出現(xiàn)組織改變，但如果 9．3kPa 的壓力持續(xù) 2h 就可能引起不可逆的細(xì)胞變化[5]。仰臥位時(shí)，右足跟部、頭 后部、骶尾部、左右肩胛部的體壓均在 4.27kPa（32mmHg），尤其右足跟超過 9.33kPa（70 mmHg）[6]，這提示每隔一段時(shí)間就應(yīng)減輕壓力。

1.1.2 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于鎮(zhèn)靜、使用人工氣道和胃腸道營養(yǎng)，往往需要采取 頭高屈腿的體位。頭部抬高大于 30 度，為了防止病人下滑而同時(shí)屈腿，在這種體位下骶尾 部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響。

1.1.3 潮濕的環(huán)境在潮濕的環(huán)境下，病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)會增加 5 倍[7]。大便失禁或 腹瀉、傷口分泌物的滲出、發(fā)熱引起的大汗以及病房內(nèi)濕度過高，都會使皮膚處于潮濕的環(huán) 境中。尿液和糞便對皮膚也有刺激作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，失禁病人發(fā)生壓瘡的機(jī)率是一般病人的 5． 5 倍[7]。潮濕會削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)易入侵，且利于細(xì)菌繁殖，皮膚本 身對摩擦等機(jī)械性作用的防護(hù)能力也下降。皮膚浸漬及皮膚皺褶也是壓瘡發(fā)生的原因，而這些因素在 ICU 病人中都很常見。

1.2 內(nèi)在因素

1.2.1 感覺功能障礙大多數(shù) ICU 病人都有感覺功能障礙，主要是因?yàn)殒?zhèn)靜藥的使用或病 人本身就有意識障礙。感覺能力低下會導(dǎo)致皮膚對損害性壓迫敏感度降低，自我防護(hù)能力下 降或喪失，不能改變或控制體位，失去神經(jīng)支配的皮膚組織代謝發(fā)生改變，皮膚中的主要抗 張力成分膠原蛋白合成減少，將使皮膚變得不耐摩擦而易破損[8]。

1.2.2 營養(yǎng)不良許多 ICU 病人都存在高代謝狀態(tài)，從而引起營養(yǎng)不良，這常見于嚴(yán)重創(chuàng) 傷、燒傷、感染性休克及大手術(shù)后的病人。高代謝狀態(tài)引起負(fù)氮平衡，進(jìn)而使皮下組織變薄，骨突部位更加明顯，傷口愈合更加困難。血漿低蛋白水平容易引起皮膚水腫，這樣進(jìn)一步威 脅到皮膚的營養(yǎng)供應(yīng)，使皮膚更容易受損。Holmes 等[7]研究發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白水平低于 35g /L 的病人中 75%都發(fā)生了壓瘡，而血漿白蛋白水平較高的病人中壓瘡的發(fā)生率只有 16%。貧 血、營養(yǎng)不良對病人壓瘡發(fā)生和傷口愈合的影響，也是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素之一，紅細(xì)胞壓 積<0．

36、血紅蛋白<120g/L 對壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預(yù)測作用[7]。營養(yǎng)不良病人皮 下脂肪減少，皮膚對外來壓力的耐受性減弱，皮膚易于受損，所以改善病人的營養(yǎng)水平，對 預(yù)防壓瘡的發(fā)生非常重要。1.2.3 組織缺氧許多 ICU 病人有循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，而且同時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療，這些 都會減少組織的供氧。許多特殊藥物，比如某些血管活性藥物的應(yīng)用會使皮膚組織缺氧更加 嚴(yán)重。如去甲腎上腺素能引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細(xì)血管血流，進(jìn)一步 減少皮膚組織的氧供。另外，組織間隙水腫也會減少毛細(xì)血管血流，影響皮膚的氧供[9]。

1.2.4 應(yīng)激臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷病人早期壓瘡發(fā)生率高[10]。應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。1.3 高危人群如老年、癱瘓、麻痹、昏迷、營養(yǎng)不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。另外畢紅月等[11]報(bào)道高 APACHEⅡ評分、體溫的改變、循環(huán)不穩(wěn)定，腎功能不全、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等因素均與壓瘡的高度風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，特別是低血壓更值得警惕。2 壓瘡危險(xiǎn)因素評估 壓瘡的防治—直是困擾臨床醫(yī)務(wù)人員的難題，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表（RAS）評估 病人情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步。在臨床上獲得認(rèn)可及常用的壓瘡危險(xiǎn)因素評估表有 Ander son 評分量表、Waterlow 評分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni平分量表、Cubbin 和 Jac kson 評分量表等。美國的壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用 Norton 和 Braden2 種量表，尤其是 Brade n 評估量表被認(rèn)為是較理想的壓瘡 RAS，其敏感性和特異性較為平衡，使用 Braden 評估量表 對高危病人采取干預(yù)措施后，壓瘡的發(fā)生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多數(shù)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)中應(yīng)用。Braden 量表包含 6 個(gè)被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素，即感覺、活動、潮 濕，運(yùn)動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力。這 6 個(gè)方面除了“摩擦力和剪切力”為 1~3 分外，各項(xiàng)得分均為 1~4 分，每個(gè)因素分為 4 個(gè)分值等級，總分 6~23 分，評分分值越小壓瘡發(fā)生 的危險(xiǎn)性越高，18 分為壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值。15～18 分提示輕度危險(xiǎn)，13～14 分提示中度危險(xiǎn)，10～12 分提示高度危險(xiǎn)，9 分以下提示極高度危險(xiǎn)。Braden 評估表在臨床上應(yīng)用于老年病人、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人、骨 折病人圍術(shù)期及外科病人圍術(shù)期均能作出準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評估[13]，有利于采取對應(yīng)的護(hù)理措施，合理利用護(hù)理人力資源，以科學(xué)的方法防治壓瘡。評估除在病人入院時(shí)進(jìn)行外，還強(qiáng)調(diào)在入 院后定期或隨時(shí)進(jìn)行，因隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展，入院時(shí)不存在的或潛在的危險(xiǎn)因素 會產(chǎn)生并表現(xiàn)出來，隨時(shí)評估有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取積極的干預(yù)措施，遏制壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。建立壓瘡三級監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)申報(bào)，同時(shí)與病人及家屬做好口頭或書面溝通，提高病人 及家屬對壓瘡護(hù)理的認(rèn)知和依從性，取得較好的護(hù)患溝通和法律保護(hù)的效應(yīng)。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

3.1 減壓

3.1.1 減壓方法間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身時(shí)避免拖、拉、扯、拽、推，對肢體偏癱的病人應(yīng)在常規(guī)壓瘡預(yù)防護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取翻身循環(huán)臥位[14]，即平臥位（2～2．5h）-健側(cè)位（2～2．5h）-患側(cè)位（1～1．5h）-平臥位（2～2．5h）的循環(huán)周期。在傳統(tǒng)的護(hù)理翻身中，90°側(cè)臥翻身多見，但近期的研 究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥 30°或 60°時(shí)壓瘡好發(fā)部位的平均體壓明顯小于仰臥位或 90°側(cè)臥，30°側(cè) 臥位體壓不超4．27kPa[6]。翻身時(shí)選擇合適的體位是預(yù)防壓瘡的首要措施。半臥位時(shí)床 頭抬高 45°，病人最易滑動，增加骶尾部剪切力，形成壓瘡，所以以 5°～30°為宜[8]。建立翻身卡，Braden 評分<7 分、頸椎骨折及病情限制翻身的病人必須使用氣墊床[8]。軟枕 是良好的減壓裝置，足跟不宜用棉圈，因棉圈無彈性，長期使用被壓縮后就失去了預(yù)防壓瘡 的作用，反而引起局部壓瘡[15]。

3.1.2 常用的減壓工具劉光維報(bào)道[6]減壓的全身用具如噴氣式床墊、充水床墊、聚硅 酮床墊可產(chǎn)生按摩作用； 新型全自動翻身床和側(cè)身床以改進(jìn)床的材料和結(jié)構(gòu)來分散背部皮膚 的壓力起到預(yù)防壓瘡的作用；最理想的程控按摩床使體壓小于 4kPa，是一種理想的床墊。王育林等[15]報(bào)道預(yù)防壓瘡的局部支撐工具有小型涼液墊、水墊、三升輸液袋、復(fù)方茶葉墊、決明子墊、負(fù)米袋墊等。在減輕壓力方面以氣墊為最好，其次是水墊、凝膠墊、泡沫塑料墊 最差；而在溫度方面以凝膠墊溫度最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高[16]。建議根據(jù)溫度及濕度選用減壓用品。

3．2 營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機(jī)體組織 修復(fù)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況有針對性地進(jìn)行營養(yǎng) 供給，予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。此外，給病人適當(dāng)補(bǔ)充硫酸鋅等礦物質(zhì)可促進(jìn)壓瘡的愈合[17]。對Ⅳ度壓瘡長期不愈的，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療。低蛋白血癥病人可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加 血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)。不能進(jìn)食者采用完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療，保 證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，滿足機(jī)體代謝需要。

3.3 避免潮濕的刺激對小便失禁者使用尿布或接尿器，保持會陰部及皮膚清潔干燥；對 頻繁腹瀉及大便失禁病人使用帶囊氣管導(dǎo)管代替肛管。方法： 根據(jù)情況選擇合適型號的氣管 導(dǎo)管，將氣管導(dǎo)管外涂石蠟油后置入病人肛門，并給氣囊充氣，外接一次性腹腔鏡保護(hù)套，可有效保護(hù)肛周皮膚及減輕護(hù)理工作量。也有報(bào)道采用強(qiáng)生 0B 衛(wèi)生棉條塞入肛門，防止大 便外溢，每 3~4h 更換 1 次[18]。經(jīng)過以上處理及配合藥物治療，使大便失禁得到控制，從而減輕了糞便對肛周皮膚的刺 激，保持了肛周皮膚的清潔干燥；對創(chuàng)口分泌物較多或易出汗的病人，及時(shí)清洗創(chuàng)口擦干皮 膚，衣服和床單要及時(shí)更換，經(jīng)常掃除渣屑，保持床鋪被服清潔、干燥平整無皺褶。3.4 局部處理

3.4.1 一期創(chuàng)面一期創(chuàng)面受壓部位皮膚出現(xiàn)潮紅、硬結(jié)時(shí)，應(yīng)以改變體位為主，可使用 水膠體敷料（潰瘍貼、透明貼），不宜按摩，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后—般 30~40min 會自動退色，不會形成壓瘡，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。尸檢結(jié)果表明，凡經(jīng)過按摩的局部組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)過按 摩的無此種現(xiàn)象[19]。透明貼能有效減輕病人局部皮膚受壓，使局部皮膚更加光滑、耐磨，從而減輕局部皮膚所受壓力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起壓瘡的主要因素[20]。使用 方法：根據(jù)局部受壓面積大小選擇透明貼，以略大于局部受壓皮膚為宜。局部皮膚洗凈后將 透明貼貼上，用手輕輕按壓，使透明貼與皮膚緊緊貼牢即可，并盡量保持局部干燥。另外，不少醫(yī)院目前仍在使用氣圈這也是不可取的，因?yàn)槌錃獾臍馊⑵つw的靜脈回流壓迫阻斷，不利于中心部皮膚血液循環(huán)。

3.4.2 二期創(chuàng)面二期創(chuàng)面無破損或滲液少，可使用水膠體敷料，換藥間隔 2～7d，創(chuàng)面 破損或滲液較多，可使用水膠體敷料/藻酸鹽敷料。局部皮膚全層破潰但未累及皮下組織或 局部潰瘍組織紅潤、壞死組織不多時(shí)，可清洗創(chuàng)面。研究 證明，水流沖洗比擦洗效果更好[21]。可促進(jìn)肉芽組織生長，加速愈合，當(dāng)有滲液滲出敷料邊緣時(shí)更換護(hù)貼。

3.4.3三、四期徹底清創(chuàng)去除壞死組織，切痂和切開引流，換藥間隔 24h，若不能切痂，用水凝膠與水膠體敷料自溶清創(chuàng)。厚痂用刀片劃痕后再使用，換藥間隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露時(shí)用水凝膠保護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)。

3.4.4 難治性潰瘍可使用高壓氧治療。3.4.5 傷口敷料的選擇原則[22 ]①根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力； ②根據(jù)創(chuàng)面大小選 擇敷料尺寸； ③根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類； ④根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓 包扎；⑤根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚；⑥根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強(qiáng)度；⑦ 感染傷口不要使用密閉性敷料；⑧清創(chuàng)能力：清創(chuàng)膠/水膠體敷料/其他；吸收能力：海綿類 敷料/藻酸鹽敷料/水膠體敷料； 促進(jìn)肉芽組織生長能力： 水膠體敷料/海綿類敷料/藻酸鹽敷 料，保護(hù)新生上皮組織應(yīng)避免敷料的更換間隔與粘性度；管理清創(chuàng)：水凝膠類；管理滲液：（少量滲出）水膠體類、（中量滲出）藻酸鹽類、（大量滲出）泡沫類；管理感染：銀離子 抗菌敷料。

3． 心理護(hù)理

壓瘡多發(fā)生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者，往往因病程遷延而感到痛苦，易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨(dú)、悲觀、絕望等消極自卑心理，對疾 病的治療失去信心。護(hù)理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和病人進(jìn)行溝通，耐心安慰。積極疏導(dǎo)，提高病人心理承受能力，消除不良心境，促進(jìn)身體早日康復(fù)。

3．6 健康教育對病人及家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教，介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一 般知識，取得家屬的理解和配合，教會家屬一些預(yù)防壓瘡的措施，如勤換體位、勤換洗、勤

檢查、勤整理、勤剪指甲、防止抓傷皮膚等，使病人及家屬能積極參與自我護(hù)理，樹立起戰(zhàn) 勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫(yī)護(hù)治療，盡早康復(fù)。

3.7 注重細(xì)節(jié)

3.7.1 ICU 病人約束方法應(yīng)正確，約束帶易致手或腳腕皮膚勒傷，故約束帶靠近病人皮 膚面須有一保護(hù)層。

3.7.2 氣管切開病人要隨時(shí)保持頸部皮膚干燥，如及時(shí)抽吸口腔和氣道的分泌物、處理 嘔吐物等，并應(yīng)及時(shí)更換固定氣管導(dǎo)管的系帶。固定氣管切開導(dǎo)管的系帶易引起頸部皮膚破 損，如果頸部皮膚發(fā)紅，系帶前皮膚應(yīng)用新潔爾滅消毒，晾干后墊無菌紗布再系帶，系帶松 緊以能容納 1～2 指為宜。

3.7.3 電極片定期更換，各類導(dǎo)線及管路妥善固定，測壓袖帶不能直接綁在病人皮膚上，應(yīng)有內(nèi)襯，易過敏者使用低敏膠布。

3.7.4 保證病人術(shù)后充足的灌注量是保證組織灌注的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，要觀察病人平均動脈壓的變化，一般把平均動脈壓維持在 40～60mmHg（1InrnHg =0．133kPa）[23]。同時(shí)注意觀察病人的中心靜脈壓、心率、血壓變化，根據(jù)病人的病情將 各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)整到合適的范圍； 另一方面注意加強(qiáng)病人術(shù)后的保暖工作，隨著體溫的上升再撤 除棉被。

3.7.5 由于重型顱腦損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身代謝紊亂，病人處于顯著的負(fù)氮平衡狀態(tài)，有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)肢體偏癱，肌力只有 0～I(xiàn)I 級，再由于將降溫毯置于病人軀干部、背部和臀部，毯面最低濕度為 6℃，血液循環(huán)減慢，因此病人極易凍傷誘發(fā)壓瘡。采用 24c m×24cm、厚 5cm 的海棉墊保護(hù)骶尾部，每小時(shí)翻身按摩 1 次，并持續(xù)保持平臥位，實(shí)踐證 明此法既可有效預(yù)防凍傷，又能顯著提高降溫效果。討論 隨著新型護(hù)理用品和器材的更新和推廣，ICU 護(hù)士必須加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)及知識運(yùn)用，以發(fā) 揮理論指導(dǎo)實(shí)踐，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量的作用。護(hù)士在學(xué)習(xí)掌握新型用品的同時(shí)，還應(yīng)同原有 的護(hù)理常規(guī)做到合理結(jié)合，不能由于新產(chǎn)品推廣而拋棄原有的護(hù)理常規(guī)，也不能因堅(jiān)守原有 的護(hù)理常規(guī)而阻礙新產(chǎn)品的使用，對于新舊結(jié)合過程中出現(xiàn)的問題，要積極尋找解決辦法，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)貫徹預(yù)防重于治療的壓瘡護(hù)理理念。目前認(rèn)為，壓瘡大多數(shù)可以預(yù) 防，但非全部。護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)，應(yīng)對病人發(fā) 生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，從而對高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防，使有限的醫(yī)療 資源得以合理分配和利用。美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的行業(yè)指南中特別強(qiáng)調(diào)： 保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境是標(biāo)準(zhǔn)的傷口處理方法。敷料和創(chuàng)面用藥是濕性治療的關(guān)鍵。研究表明： 濕潤環(huán)境使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快 1 倍[17]。濕性環(huán)境可調(diào)節(jié)氧張力，促進(jìn)血管生成；有利于壞死組織與纖維蛋白溶解；促進(jìn)多種生長因 子釋放；加快創(chuàng)面愈合速度； 保護(hù)新生肉芽組織，減輕疼痛；降低感染發(fā)生率[13]。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐證明，壓瘡 的預(yù)防和治療已由傳統(tǒng)的局部墊氣圈、受壓處按摩、紅外線燈烤、碘酒涂抹等干性治療方法 發(fā)展到現(xiàn)在以造口治療為主導(dǎo)，保持創(chuàng)口持續(xù)濕潤，促進(jìn)肉芽組織生長的濕性治療方法，這種趨勢將會對壓瘡的預(yù)防和治療帶來革命性成果。

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第二篇：ICU危重患者壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

ICU危重患者壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

摘要：針對ICU危重患者發(fā)生壓瘡的原因，總結(jié)提出綜合護(hù)理干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在壓瘡預(yù)防和護(hù)理中的重要作用，提出加強(qiáng)護(hù)理人員壓瘡相關(guān)知識的學(xué)習(xí)時(shí)預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵；同時(shí)指出領(lǐng)導(dǎo)者在壓瘡的防治過程中也發(fā)揮了重要的作用。

關(guān)鍵詞：ICU危重患者；壓瘡；預(yù)防；護(hù)理

壓瘡（pressure sore）又稱壓力性潰瘍（pressure ulcer，PU），為臨床常見護(hù)理問題。預(yù)防壓瘡一直是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)，也是護(hù)理質(zhì)量的主要評價(jià)指標(biāo)之一。ICU患者病情危重，均需臥床休息，有的因病情需要需制動禁止翻身等，這些都給ICU壓瘡的預(yù)防和護(hù)理帶來困難，因此壓瘡的預(yù)防和護(hù)理已成為ICU護(hù)理工作的重要內(nèi)容，更是ICU護(hù)理工作中的難題。我科獲得性壓瘡患病率約24.69%左右，國外報(bào)道住院患者壓瘡患病率介于4%～56%，我科介于國外研究報(bào)道的中等水平[1]。針對ICU患者的特殊性，在預(yù)防和護(hù)理壓瘡方面我們采取了一系列的措施，也積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將我科壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施總結(jié)匯報(bào)如下。ICU患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素

1.1體位的限制 ICU患者常因各種原因有體位限制。一些頸椎、脊柱的外傷或病變需平臥或者禁止翻身；病情重、血壓低也禁止翻身；有人工氣道患者為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎需將床頭抬高30°或以上，給患者骶尾部帶來較大的壓力，摩擦力也相應(yīng)增加。

1.2心理因素 患者因傷口疼痛及身上各種管道過多等不愿自主活動甚至不愿翻身；有的患者擔(dān)心翻身會導(dǎo)致傷口裂開或管道脫落也不愿翻身等。

1.3腹瀉 腹瀉導(dǎo)致骶尾部、肛周、臀部長期處于潮濕環(huán)境，易引起壓瘡的發(fā)生。

1.4其他 營養(yǎng)不良、高分解代謝狀態(tài)、高熱、肥胖、消瘦、老齡等。預(yù)防及護(hù)理措施

2.1成立壓瘡管理小組 任命一名護(hù)士為壓瘡管理組長。壓瘡組長為我院傷口管理小組成員，護(hù)師職稱或以上，經(jīng)過嚴(yán)格的壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)，能熟練應(yīng)用各種壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表，正確進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和壓瘡分期評估，對于各期壓瘡能給予正確處理和指導(dǎo)。實(shí)行責(zé)任護(hù)士-壓瘡組長-護(hù)士長三級管理制度。患者入科時(shí)，有責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表，根據(jù)評估結(jié)果制定皮膚護(hù)理計(jì)劃。每24h需重新評估，嚴(yán)格交接班，重視皮膚情況，如有變化應(yīng)立即重新制定護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)給予處理。遇有疑問或護(hù)理難度程度大的壓瘡應(yīng)立即報(bào)告壓瘡組長處理，組長根據(jù)情況給予指導(dǎo)或上報(bào)護(hù)士長處理。壓瘡組長每天對疑難壓瘡給予評估和指導(dǎo)，并做好記錄。

2.2加強(qiáng)全科壓瘡知識學(xué)習(xí)每月組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識，正確應(yīng)用壓瘡評分量表，把握具體測量的準(zhǔn)確度。高風(fēng)險(xiǎn)患者需密切觀察，并針對各種因素隨時(shí)采取相應(yīng)的措施做好皮膚護(hù)理，盡量減少或避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生。提高全科壓瘡風(fēng)險(xiǎn)意識，重視預(yù)防，強(qiáng)調(diào)壓瘡護(hù)理的延續(xù)性，不斷改進(jìn)質(zhì)量。

2.3體位改變 定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡發(fā)生行之有效的方法，通過定時(shí)更換臥位，可使受壓部位得到放松，使組織活力得到恢復(fù)。長期臥床患者每2h翻身一次，左右交替進(jìn)行。為降低摩擦力和剪切力患者抬高床頭盡量不超過30°，翻身時(shí)動作宜輕柔，禁止拖拉拽等。一般不建議按摩受壓部位，軟組織受壓變紅是正常的皮膚保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min 會自動褪色，不會形成壓瘡。如果持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。過多按摩還可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚濕度降低等問題。

2.4預(yù)防用具的使用 盡量使患者臥于氣墊床，特別是老年患者、外傷禁止翻身者、極度消瘦者、肥胖者以及生命體征不穩(wěn)需減少翻身者等。也可將海綿墊、水枕或軟枕墊于易受壓部位，如腳跟、肘關(guān)節(jié)、肩胛部。頸椎受傷者還應(yīng)注意枕部壓瘡的預(yù)防，可墊水枕于枕部并預(yù)防性貼減壓貼。

2.5加強(qiáng)營養(yǎng) 有研究表明，營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的重要因素。ICU患者一般處于昏迷狀態(tài)，特別是有人工氣道的患者均無法經(jīng)口進(jìn)食，因此應(yīng)給予管飼營養(yǎng)。ICU患者病情危重，存在高分解代謝狀態(tài)，易引起負(fù)氮平衡，使皮下組織變薄，尤其是骨突部位更加明顯。另外由于全身抵抗力明顯下降，嚴(yán)重影響皮膚破損的修復(fù)能力和抗感染能力。豐富的營養(yǎng)，有利于提高機(jī)體的抵抗力，加強(qiáng)皮膚的屏障功能，預(yù)防壓瘡發(fā)生。一般首選用腸內(nèi)營養(yǎng)，若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者需要時(shí)可結(jié)合腸外營養(yǎng)。

2.6皮膚護(hù)理 避免大小便刺激，預(yù)防腹瀉。大小便失禁患者，皮膚浸漬后在受到摩擦力和剪切力時(shí)更易受到傷害而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。ICU患者應(yīng)病情需要一般都給予的留置導(dǎo)尿管，小便失禁的情況基本不存在。對大便失禁的患者，首先應(yīng)及時(shí)清理干凈，用軟毛巾擦干保持肛周及骶尾部等部位的清潔干燥，床單及被服污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換，減少對皮膚的不良刺激，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。保持床鋪平整、整潔、干燥、無渣屑。

2.7健康教育 對于可床上活動的患者，鼓勵(lì)自主活動，告知患者產(chǎn)生壓瘡的危害，加強(qiáng)患者對壓瘡的認(rèn)識，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。根據(jù)病情適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者疼痛刺激，提高患者配合程度。小結(jié)

護(hù)理人員對預(yù)防患者壓瘡發(fā)生的重要作用。護(hù)士是壓瘡預(yù)防和處理的主導(dǎo)者，護(hù)士的相關(guān)知識將會影響壓瘡的發(fā)生率、現(xiàn)患率。因此應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理人員對患者壓瘡的認(rèn)識，提高預(yù)防壓瘡的意識。同時(shí)管理者對預(yù)防患者壓瘡的發(fā)生也起到重要作用，管理者的高度重視是預(yù)防壓瘡的有力保障。醫(yī)院應(yīng)從護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長層層監(jiān)控，使管理者與護(hù)士共同參與到預(yù)防患者壓瘡發(fā)生的護(hù)理工作中。從而有效地達(dá)到預(yù)防患者壓瘡發(fā)生的效果。ICU壓瘡的預(yù)防是一項(xiàng)持續(xù)的、不斷完善的服務(wù)過程。采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可以有效地降低壓瘡的發(fā)生率，降低患者治療費(fèi)用，促進(jìn)ICU患者的康復(fù)，減輕患者痛苦，提高患者滿意度，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

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第三篇：危重病人壓瘡護(hù)理措施

危重病人壓瘡護(hù)理措施

摘要：近十余年，國內(nèi)外對危重病人壓瘡的認(rèn)識和防治有許多共同之處，但對發(fā)生壓瘡的觀點(diǎn)及預(yù)防的重點(diǎn)存在某些差異。我國護(hù)理資源不足，常常在病人出現(xiàn)壓瘡時(shí)才采取護(hù)理措施，而不是運(yùn)用護(hù)理程序去發(fā)現(xiàn)和解決病人問題。如何根據(jù)我國現(xiàn)狀，提高預(yù)防危重病人壓瘡的有效性是亟待解決的一個(gè)課題，危重病人病情危重，加之長期臥床，極易發(fā)生壓瘡[1]。為更好地以科學(xué)態(tài)度和方法解決壓瘡的防護(hù)問題，特將部分觀點(diǎn)綜述如下。

關(guān)鍵詞：危重病人壓瘡護(hù)理

一、對壓瘡的認(rèn)識

壓瘡最早稱為褥瘡，來源于拉丁文“decub”，意思為“躺下”，因此容易使人誤解為壓瘡是由躺臥引起的潰瘍。實(shí)際上，壓瘡常發(fā)生于躺臥或長期坐位（如輪椅）的病人，而并非僅由躺臥引起。引起壓瘡最基本，最重要的因素是由于壓迫而造成的局部組織缺血缺氧，故稱為“壓力性潰瘍”更妥當(dāng)。

壓瘡是身體局部組織受壓過久或者長期物理化學(xué)因素的刺激引起神經(jīng)營養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血營養(yǎng)不良致使皮膚失去正常功能，而引起的組織缺損和破壞。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，不是原發(fā)病，它大多是因其他的原發(fā)病未經(jīng)很好的護(hù)理而造成的損傷。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，也會增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染引敗血癥而危及生命。絕大多數(shù)圧瘡是能夠預(yù)防的，但并非全部。例如嚴(yán)重負(fù)氮平衡的危重病人，因營養(yǎng)不良，損傷后自身組織修復(fù)較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴(yán)格限制翻身，用現(xiàn)有的護(hù)理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，造成難免壓瘡。易發(fā)生在一些 骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。好發(fā)部位：仰臥位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟.側(cè)臥位:耳部、肩峰、肘部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝.俯臥位:耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、腳趾.坐位:坐骨結(jié)節(jié).最好發(fā)部位:骶尾部.因此不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理的不當(dāng)。危重病人的壓瘡護(hù)理質(zhì)量可直接反應(yīng)一個(gè)科室，一個(gè)醫(yī)院的管理水平和護(hù)理專業(yè)水平。危重病人是院內(nèi)發(fā)生壓瘡的高危人群。

1.1受壓對病情危重的病人需給予各種治療和儀器進(jìn)行監(jiān)測及治療，這些治療性管道和檢測導(dǎo)線可能限制病人軀體活動和體位變化，使病人活動能力下降，造成病人皮膚長期受壓。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。

1.1.1垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織受持續(xù)垂直壓力,Cinsdule提出，在9.3kPa的壓力持續(xù)2小時(shí)以上，就可能引起不可逆的細(xì)胞變化，這提示每隔一段時(shí)間就有減輕壓力的必要性。

1.1.2摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。

1.1.3剪切力如危重病人平臥抬高床頭時(shí)身體下滑，皮膚與床頭之間出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。

1.2潮濕在潮濕的環(huán)境下病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)會增加5倍。

1.3年齡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。50歲以上病人較50歲以下病人發(fā)病率高出7～8倍。

1.4營養(yǎng)狀況血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/l是較好的化驗(yàn)剪切點(diǎn)，對壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預(yù)測作用。

1.5吸煙吸煙者壓瘡的危險(xiǎn)性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

1.6認(rèn)知功能意識不清者較清醒者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性顯著增高。

1.7藥物危重病人長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及活動能力下降也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.8高熱皮膚壓瘡與體溫的關(guān)系密切，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道昏迷病人在20小時(shí)內(nèi)發(fā)生壓瘡：發(fā)生壓瘡病人平均體溫大于38.5℃；未發(fā)生壓瘡病人的體溫平均小于37.5℃[8]。有研究表明：體溫上升1度，代謝率增加10%，因此體溫過高也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.9體重消瘦者較肥胖者發(fā)生壓瘡的機(jī)率高，但肥胖的危重病人脂肪組織血液供應(yīng)相對較少及活動困難，在床上翻身時(shí)易被拖拉，而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。現(xiàn)已證明，壓力大小與壓力作用時(shí)間呈拋物線關(guān)系，既較大壓力產(chǎn)生壓瘡所需時(shí)間比較小壓力短。

二、危重病人壓瘡的護(hù)理 2.1正確評估危重病人

把積極評估病人情況作為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵步驟，要對病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法，已在世界各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。

2.2壓力各種減壓設(shè)備的應(yīng)用 2.2.1避免局部組織長期受壓和摩擦 每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)。采取側(cè)傾30度方法預(yù)防壓瘡，當(dāng)人體側(cè)臥與床成30度時(shí)，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；避免損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動。

2.2.2分隔式氣圈可以使身體局部懸空并使分隔帶處皮膚不接觸氣圈。2.2.3電動防壓瘡氣墊床通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓時(shí)間。2.2.4防壓瘡涼液墊使用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統(tǒng)用于預(yù)防壓瘡的烤燈現(xiàn)已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發(fā)性。2.3壓瘡重在預(yù)防對能輕微活動的危重病人，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)有效深呼吸，增加身心舒適感；指導(dǎo)并協(xié)助雙上肢主動旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等活動；協(xié)助下肢被動活動髖、膝、踝關(guān)節(jié)作相關(guān)的屈、伸、轉(zhuǎn)等被動活動，開始動作應(yīng)緩慢放松，每次二十分鐘。

2.4清潔護(hù)理保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強(qiáng)的清潔劑。

2.5環(huán)境管理病室每日通風(fēng)，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。2.6飲食護(hù)理營養(yǎng)不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發(fā)生的機(jī)率，延遲創(chuàng)面愈合及疾病的轉(zhuǎn)歸，免疫力降低等。要根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

2.7瘡面的處理和保護(hù)

2.7.1先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進(jìn)行清創(chuàng)，用37℃的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進(jìn)愈合。

2.7.2對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護(hù)；較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護(hù)。對創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當(dāng)增加換藥次數(shù)。

2.7.3滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理對膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內(nèi)引起異物反應(yīng)，影響組織愈合的缺點(diǎn)。

2.7.4創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿液的壓瘡護(hù)理先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位，使干痂軟化。從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復(fù)濟(jì)均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。

2.7．5創(chuàng)面應(yīng)用氧療用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過一小孔向袋內(nèi)輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶內(nèi)放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時(shí)帶出一部分乙醇，抑制細(xì)菌生長，減少分泌物，加快創(chuàng)面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。

2.7.6嬰兒護(hù)臀霜配合保鮮膜使用大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍。此方法屬于密封式創(chuàng)面濕潤療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護(hù)臀霜可以造成一種濕潤環(huán)境，保鮮膜包敷可以形成一個(gè)密閉環(huán)境，控制水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔絕液體和細(xì)菌侵入，快速創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕潤環(huán)境。同時(shí)，壓瘡傷口的濕潤環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在更換保鮮膜時(shí)不會損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會減輕。

2.7.7凡士林可減少皮膚的摩擦，起保護(hù)膜的作用，對皮膚形成封閉性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機(jī)會；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。

2.8壓瘡的物理治療和藥物應(yīng)用 2.8.1壓瘡傷口濕敷

1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快；減少炎癥反應(yīng)及痂皮形成；降低感染的危險(xiǎn)；減輕疼痛。

2.8.2雞蛋內(nèi)膜覆蓋清創(chuàng)后用雞蛋內(nèi)膜覆蓋，將其平整緊貼于創(chuàng)面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創(chuàng)面1厘米。

2.8.3碘伏是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、促進(jìn)創(chuàng)面干燥、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)作用，對粘膜無刺激，無腐蝕性，涂于局部表面可形成一層保護(hù)膜，保護(hù)創(chuàng)面及周圍皮膚，防止細(xì)菌直接進(jìn)入創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2.8.4傷口有感染時(shí)，周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細(xì)胞升高，可做傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，按醫(yī)囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。

2.8.5胰島素聯(lián)合654-2治療壓瘡胰島素可增加葡萄糖的利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮(zhèn)痛作用；濕潤，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創(chuàng)面后，可以改善局部循環(huán)，促進(jìn)傷口組織對葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，減輕疼痛，加快組織生長，縮短壓瘡愈合的時(shí)間。2.8.6胰島素聯(lián)合苯妥英鈉治療壓瘡研究發(fā)現(xiàn)胰島素有成纖維細(xì)胞生長因子樣作用，能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長和膠原合成。苯妥英鈉能顯著增加創(chuàng)口局部膠原沉積和血管形成，增加創(chuàng)口巨噬細(xì)胞的數(shù)量和功能，有效促進(jìn)肉芽組織增生，加快創(chuàng)口愈合。

2.8病情觀察

嚴(yán)密觀察病情變化并準(zhǔn)確記錄，每次換藥時(shí)對傷口進(jìn)行評估以制訂和修改計(jì)劃，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.9加強(qiáng)責(zé)任心護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，提高對壓瘡危害性的認(rèn)識，減少由于護(hù)理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護(hù)理工作的重點(diǎn)在于及時(shí)識別高危因素，準(zhǔn)確預(yù)測危險(xiǎn)性，以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.9.1建立翻身卡壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)在加強(qiáng)護(hù)理管理上，重視基礎(chǔ)護(hù)理，床頭掛翻身卡，翻身后記錄時(shí)間、體位及皮膚情況。

2.9.2護(hù)士長巡視病房時(shí)，觀察患者皮膚情況，檢查翻身卡填寫的準(zhǔn)確性和措施的合理性，保證臥床患者翻身卡的使用得到落實(shí)。

2.9.3使用翻身卡，使患者及家屬了解皮膚護(hù)理的方法和重要性，對護(hù)理工作起到監(jiān)督作用，使患者的護(hù)理得到全程、有效的管理。公務(wù)員之家:http://www.tmdps.cn 2.10心理護(hù)理對病人同情、理解和關(guān)心，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護(hù)理。加強(qiáng)護(hù)士的心理品質(zhì)修養(yǎng)，注意心理護(hù)理中的“負(fù)反饋”現(xiàn)象。

三、小結(jié)

危重病人的圧瘡是由活動減少和功能損害引起的一個(gè)潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發(fā)生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進(jìn)行心理護(hù)理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復(fù)，使護(hù)理質(zhì)量得到保證。

參考文獻(xiàn)

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第四篇：畢業(yè)論文(壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展)

學(xué)號

**職業(yè)技術(shù)學(xué)院

畢 業(yè) 論 文

論文題目 骨科病人術(shù)后疼痛的護(hù)理及效果評價(jià)

姓 名 班 級 層 次 入學(xué)時(shí)間 指導(dǎo)教師

201 年

月

日

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

**級**年制護(hù)理**班 ** 學(xué)號**

指導(dǎo)老師 ***

摘要 目的 探討壓瘡的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展，促進(jìn)局部血液循環(huán)以及改善全身營養(yǎng)狀況。方法 預(yù)防措施包括防止局部皮膚長期受壓、避免摩擦力和剪切力、保持局部皮膚的清潔和干燥。護(hù)理措施方面應(yīng)針對壓瘡的不同時(shí)期采取針對性的處理措施。結(jié)果 促進(jìn)了壓瘡的愈合和局部血液循環(huán)，改善了全身的營養(yǎng)狀況。結(jié)論 認(rèn)為壓瘡重在預(yù)防，對于難免性壓瘡應(yīng)采用先進(jìn)的護(hù)理理念進(jìn)行處理，可有效促進(jìn)壓瘡的愈合。

關(guān)鍵詞：壓瘡；預(yù)防；護(hù)理

目 錄

1.引起壓瘡的原因………………………………………………………………4 1.1 壓力因素……………………………………………………………………4 1.2 局部潮濕或排泄物的刺激…………………………………………………4 1.3 全身營養(yǎng)不良或水腫………………………………………………………4 2.壓瘡的評估……………………………………………………………………4 2.1 高危人群的評估……………………………………………………………4 2.2 危險(xiǎn)因素的評估……………………………………………………………4 2.3 易患部位的評估……………………………………………………………4 3.壓瘡的預(yù)防……………………………………………………………………4 3.1 防止局部皮膚長期受壓……………………………………………………5 3.2 避免摩擦力和剪切力………………………………………………………5 3.3 保持局部皮膚的清潔和干燥………………………………………………5 3.4 按摩背部及受壓局部，促進(jìn)局部血液循環(huán)………………………………5 3.5 改善全身營養(yǎng)狀況…………………………………………………………5 4.壓瘡護(hù)理………………………………………………………………………5 4.1 全身護(hù)理……………………………………………………………………5 4.2 局部護(hù)理……………………………………………………………………5 4.3 心理護(hù)理和健康教育………………………………………………………6 5.小結(jié)……………………………………………………………………………7

前 言

壓力性潰瘍(pressure ulcer,PU)簡稱壓瘡(pressure sores)，是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。這一術(shù)語現(xiàn)在雖然仍在使用，但正在被壓力性潰瘍所替代。引起壓瘡的原因

1.1 壓力因素

壓力、剪切力、摩擦力是引起壓瘡的主因[1]。

1.2 局部潮濕或排泄物的刺激

患者大小便失禁、引流液的污染、出汗、滲出性傷口所致，長期潮濕可以引起皮膚軟化，削弱皮膚的屏障作用。

1.3 全身營養(yǎng)不良或水腫

營養(yǎng)不良患者壓瘡發(fā)生率高，且隨著營養(yǎng)不良程度加重，患者壓瘡嚴(yán)重程度隨之增加。壓瘡的評估

2.1 高危人群的評估

積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步[2]。疼痛、發(fā)熱及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者易發(fā)生壓瘡。另外，年老體弱、肥胖、營養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、使用鎮(zhèn)靜劑的患者都是很有可能發(fā)生壓瘡的人群。

2.2 危險(xiǎn)因素的評估

如果存在意識障礙、活動受限、營養(yǎng)不良、大小便失禁以及生活自理能力下降等因素，護(hù)理人員應(yīng)有針對性地加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 易患部位的評估

加強(qiáng)受壓部位的護(hù)理是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。壓瘡的預(yù)防

國內(nèi)大多學(xué)者認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灾斡辉试S翻身的特殊患者外一律不得發(fā)生壓瘡，帶瘡人院者不準(zhǔn)擴(kuò)大；國外學(xué)者認(rèn)為壓瘡在部分患者中是可以預(yù)防的，但并非全部，因軟組織損耗失去保護(hù)作用，自身修復(fù)困難。神經(jīng)疾病患者喪失 感覺的部位營養(yǎng)不良、循環(huán)不良，很難防止壓瘡的發(fā)生[2]。針對個(gè)體特點(diǎn)做出皮膚護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)，及時(shí)予氣墊床、定時(shí)翻身、局部懸空、翻身時(shí)避免損傷皮膚、保持皮膚清潔干燥等，最后定期進(jìn)行效果評價(jià)。壓瘡高危患者高危期持續(xù)時(shí)間平4 均為13d[3]，且高危持續(xù)時(shí)間是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)重視住院時(shí)間長，尤其是壓瘡高危期持續(xù)時(shí)間較長的患者，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理，對該類高危患者進(jìn)行持續(xù)評估，加強(qiáng)家屬教育和交接，根據(jù)患者危險(xiǎn)程度的動態(tài)變化不斷調(diào)整預(yù)防干預(yù)措施。

3.1 防止局部皮膚長期受壓

①向患者和家屬說明臥床患者定時(shí)翻身的重要性，鼓勵(lì)和協(xié)助患者更換臥位，一般1次/2h，必要時(shí)翻身1次/30min。②保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，踝關(guān)節(jié)、足跟等處可用棉圈將受壓部位騰空。③對于使用夾板、石膏、牽引固定的患者，應(yīng)加強(qiáng)觀察局部皮膚的變化。

3.2 避免摩擦力和剪切力

①采用坐位、半坐臥位時(shí)，防止身體下滑。②為患者翻身或更換床單時(shí)，避免拖、拉、拽、推等動作。③正確使用便盆，不使用破損的便器，防止擦傷皮膚。

3.3 保持局部皮膚的清潔和干燥

①保持床單、被服的清潔及皮膚的清潔干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。②不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料布上。

3.4 按摩背部及受壓局部，促進(jìn)局部血液循環(huán)

受壓局部可用紅花酒精按摩，加強(qiáng)局部血液循環(huán)。如皮膚有破損則禁止按摩。

3.5 改善全身營養(yǎng)狀況

加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)患者的抵抗力，保證充足的營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。對不能進(jìn)食的患者，給予鼻飼，低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和白蛋白，以增加機(jī)體抵抗力。

[4]壓瘡護(hù)理

壓瘡的護(hù)理方式根據(jù)傷口嚴(yán)重程度而有所差異，但是有效地去除局部壓力是成功護(hù)理壓瘡傷口的基礎(chǔ)。

4.1 全身護(hù)理

積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染等。

4.2 局部護(hù)理 4.2.1 瘀血紅潤期。增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓；避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；改善局部血液循環(huán)，可采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射等方法。4.2.2 炎性浸潤期。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。敷料的選用采用濕性愈合理論，此理論的提出對于壓瘡的護(hù)理產(chǎn)生了很大的影響[5]。一系列新型敷料和換藥方式在這一理論的指導(dǎo)下誕生。康惠爾潰瘍貼是一種新型的水膠體敷料，主要成分是羧甲基纖維素鈉，具有強(qiáng)吸收液體的能力，吸收液體后形成凝膠，可清除創(chuàng)面壞死組織，保持創(chuàng)面濕度；表層為聚氨基甲酸二酯半透膜，允許氧氣和水蒸氣通過，不僅具有較好的透氣性，還能阻止水分和微生物侵入，是無感染壓瘡護(hù)理的首選。覆蓋時(shí)要注意創(chuàng)面保持無菌，并且選擇合適大小，不可將大尺寸潰瘍貼剪開后貼于小的創(chuàng)面，因內(nèi)面的水膠層是保護(hù)皮膚最重要的一層，剪開后將會破壞這一層從而失去作用。外科換藥技術(shù)在感染性壓瘡中應(yīng)用廣泛。用濕潤燒傷膏紗條填塞潰瘍腔，覆蓋全部創(chuàng)面，外面再以無菌醫(yī)用敷料薄膜固定，根據(jù)病情，每天及時(shí)換藥，清除壞死組織，這樣有利于肉芽組織生長，可4-6h換藥1次，以后隨病情好轉(zhuǎn)而減少，直至創(chuàng)面修復(fù)、上皮再生[6]。4.2.3 淺度潰瘍期。清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合；解除壓迫，保持局部清潔、干燥；物理療法，如用鵝頸燈照射創(chuàng)面；采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療。

4.2.4 壞死潰瘍期。護(hù)理原則是去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長，保持引流通暢，促進(jìn)愈合；對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長；感染的創(chuàng)面應(yīng)定期做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；對于大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，采用烤燈聯(lián)合慶大霉素加白糖生肌膏治療壓瘡取得較好的臨床效果，除與消炎、改善局部微循環(huán)障礙有關(guān)外，還可能與改善血液微循環(huán)障礙后，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、促使大量單核細(xì)胞涌向創(chuàng)面、分化成巨噬細(xì)胞、清除壞死組織有關(guān)[7]。

4.3 心理護(hù)理和健康教育

建立良好的護(hù)患關(guān)系，以良好的服務(wù)和耐心的解釋工作取得患者信任，是患者及家屬愿意接受和配合護(hù)理的前提。由于患者長期臥床，不能自主活動，大小便失控，并缺乏對壓瘡的認(rèn)識，擔(dān)心壓瘡不能愈合，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)。介紹疾病 的正常愈合過程，對疾病的預(yù)后用客觀的語言加以說明。向患者說明各項(xiàng)治療護(hù)理措施的重要性，鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度配合治療，同時(shí)，保持病室內(nèi)安靜、整潔、空氣新鮮。在另一方面，生活上給予無微不至的照顧，對患者做到心身并重，護(hù)理與教育結(jié)合。[8]小結(jié)

壓瘡不僅增加患者痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間，若繼發(fā)感染可能產(chǎn)生全身癥狀而危及生命。壓瘡預(yù)防費(fèi)用與治療費(fèi)用相比要低得多，降低壓瘡發(fā)生率重在預(yù)防。加強(qiáng)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理，可充分體現(xiàn)護(hù)理工作的價(jià)值，有利于提高壓瘡的護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)壓瘡的狀況選擇合適的護(hù)理方案，將有助于壓瘡護(hù)理工作的順利實(shí)現(xiàn)。

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第五篇：壓瘡預(yù)防及護(hù)理

壓瘡預(yù)防

一、評估與觀察要點(diǎn)

1.了解患者的營養(yǎng)狀況、局部皮膚狀態(tài)、壓瘡的危險(xiǎn)因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準(zhǔn)備：治療盤、皮膚保護(hù)膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時(shí)評估：根據(jù)患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時(shí)變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。4.皮膚保護(hù)：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時(shí)局部清理，保持清潔干燥，放置便器時(shí)防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。

5.加強(qiáng)營養(yǎng)：根據(jù)患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少食多餐。6.嚴(yán)格交接：對高危人群每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1.教會患者預(yù)防壓瘡措施，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項(xiàng)

1.根據(jù)患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險(xiǎn)因素表評估，及時(shí)評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態(tài)，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護(hù)理

（一）評估與觀察要點(diǎn)

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準(zhǔn)備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用預(yù)防壓瘡專用貼膜保護(hù)。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織修復(fù)。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加創(chuàng)面的愈合能力。

（四）注意事項(xiàng)

1.對出現(xiàn)壓瘡的患者，應(yīng)根據(jù)壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。