第一篇：關于保險公司與醫療機構合作模式探討

關于保險公司與醫療機構合作模式探討

我國發展健康保險潛力巨大。我國有13億人口，目前享受社會醫療保險的只有1.2億人口，其余的人享受不到這種待遇。即使享受到社會醫療保險，有些醫療費用還是由自己承擔。隨著人們收入增加，生活條件改善，人們對健康保險需求愿望越來越強烈。但是，保險公司在開拓健康保險方面困難重重。既有保險人無法估測疾病風險損失程度，又有在現存醫療體制下，醫療服務機構的行為給保險公司帶來不確定的風險更難以估計。因此，解決這一問題的根本出路在于醫保合作。

一、發展健康保險必須走醫保合作之路

我們知道，保險公司推出各種險種，是根據大數法則經營同質確定的風險。通過保險公司運作，把少數被保險人遭遇風險而產生的損失由大多數被保險人共同承擔損失。可見，保險公司在險種供給過程中，實際起到承擔風險、控制風險和分攤風險的作用。支出最少的經營成本，獲取最大的經濟效益。但是，在健康保險的供給中，保險公司除了承擔保險標的風險外還要承擔不可控制的衍生風險。比如，在健康保險中，參與人不僅包括保險人與被保險人，還涉及到醫療服務機構。醫療服務機構行為對改變疾病風險的損失概率或損失幅度影響很大。在市場經濟大潮下，醫療機構為了提高經濟效益誘導患者進行各方面檢查，以便最大限度地提高醫療儀器設備的利用率。有的醫院為了招攬患者，為冒名就醫者網開一面；有的醫院以藥養醫虛開高價或牟取回扣等。所有這些致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用最終又全部轉移到由保險公司負擔。可見保險公司發展健康保險必須走醫保合作之路，共同控制醫療服務中的衍生風險，否則是沒有出路的。

那么保險公司堅持與醫療機構合作是否具備了一定的基礎和條件：

1、保險公司與醫療機構合作具備優勢互補。在市場經濟條件下，各級醫療機構之間競爭激烈，大家都希望有更多的患者前來就診。而保險公司對投保健康保險的客戶采取定點就醫的措施，將這些保戶鎖定在合作醫療機構內，這樣為合作醫療機構提供了穩定的客源。而合作醫療機構為保險公司的保戶提供合理的醫療服務，這正是保險公司與醫療機構合作的目的。因此，醫保合作既可以發揮各自的優勢，又可以彌補對方的不足。

2、利益共享，風險共擔。醫保合作的目的是控制醫療費用，降低保險公司給付成本，提高經濟效益，利益共享。為了達到這一目的，醫療機構在提供醫療服務中為病人提供必要的和恰當的醫療服務，同時提高診斷率與治愈率，杜絕冒名就醫，人情處方，甚至為病人提供虛假病情證明等。保險機構通過特定的服務網絡，利用主管醫師把關制度控制對醫療服務提供者的償付費用，經常對服務提供者進行考核與評價，以及采取病例管理、風險共擔、獎勵等多種控制手段，以達到保險公司與醫療機構共擔風險，同享利益之目的。

3、追求利潤最大化是醫保合作的動力。在市場經濟條件下，公司經營目標以利潤為中心，醫療機構與保險公司合作最大的動力源于追求利潤最大化。保險公司在醫療機構的配合下有效地控制整個醫療成本，為保險公司收益最大化成為現實。而醫療機構在保險公司的支持下

贏得了一批又一批潛在的客戶，這為醫院業績的提升增加了動力。因此，醫保合作是一種雙贏行為。

二、醫保合作模式

根據我國目前狀況，保險公司與醫療機構合作模式可以采用以下三種：

1、協議合作。這種合作模式由保監會代表一家或多家保險公司同醫療機構簽署合作協議。協議內容主要包括以下幾項：①杜絕冒名就診患者；②控制患者醫療服務費用；③提高診斷率與治愈率。通過合作達到利益共享、風險共擔；④共同監管、相互配合。

2、以收購或參與股權形式介入醫院管理。由一家或多家保險公司聯合收購或參與股權形式，介入健康保險定點醫院，共同參與管理。被收購的醫療機構等級以區級醫院為宜，這類醫院規模適中，醫療儀器設備齊全，醫務人員配套，醫技力量能夠治療常規疾病。收購這類醫院比新建一所醫院既省事又便于管理。保險公司應該努力爭取這種模式，這種模式有利于保險公司掌握管理主動權，對醫療服務中的風險易于控制，便于杜絕被保險人的逆選擇和道德風險。同時，為投保健康保險的客戶，享受必要的醫療服務提供方便，被保險人就診憑卡計賬，這樣既方便客戶又使醫療服務過程中的風險得以控制。

3、籌建保健診所。有條件的保險公司可以在社區內建立簡易的保健診所。這樣使投保健康保險的客戶，隨時得到醫療咨詢、保健服務。有病治病，無病防病。使傷風感冒在社區診所就予解決，達到早預防、早治療。同時，杜絕小病不治或小病大治的現象，避免不必要的風險。社區建立保健診所它所產生的經濟效益和社會效應是非常好的，現在中青年人工作很忙，無暇顧及治病，老年人出入不便，社區有了保健診所，為他們提供就近醫療，這樣會吸引更多的居民參加健康保險，這對分散健康保險的風險也是有利的。

上述三種模式各有特色，根據我國醫療體制狀況和保險公司的經營情況，三種模式綜合運用比較妥當，主要鑒于以下幾點考慮：

①上述三種模式，實際上涵蓋了三類不同等級的醫療機構。不同等級的醫療機構它所提供醫療服務水準有高低，保險公司擁有不同層次的醫療服務機構，根據客戶病癥輕重提供不同檔次的醫療服務，這是符合實際的也是比較經濟的。

②在我國醫療體制改革尚未完善的情況下，采取三種模式同時并舉對保險公司比較有利。因為保險公司在發展健康保險的同時，需要對醫療機構合作的情況進行比較總結，從而在經驗積累的基礎上，確定一至二種模式，然后全面推廣。這種操作方式符合事物發展的規律。

據估計，我國投保健康保險的潛在客戶有10億多人口。這部分人口隨著經濟條件改善，他們對投保健康保險的意識會進一步加強，投保份額進一步增加，這給保險公司發展帶來潛在的經濟效益。保險公司發展健康保險一定要有自己的醫療機構以便于管理，降低公司經營成本。如果保險公司一直采取協議合作的模式，那么監管成本難以降低，不利于公司的發展。

三、醫保合作措施

保險公司與醫療機構合作能否成功，檢驗的標準視雙方是否遵循風險共擔，利益同享的準則，為了達到這一準則，應該采取以下措施：

1、明確保險公司與醫療機構各自的責任。保險公司推出健康保險的目的是取得經濟效益和社會效益。為了達到這一目的，保險公司對投保客戶進行審核、篩選、體檢以及投保后在保單內規定一定期限的觀察期等，其目的是降低承擔標的風險。而客戶投保健康保險的目的是取得保險保障，這種保障功能在健康保險中表現為醫療服務。通過醫療服務產生的費用，根據保單上的約定由保險公司承擔。這些責任保險公司都是清楚的。問題是醫療機構向患者（被保險人）提供服務的彈性很大，他們可以人為的增加醫療服務需求，從而影響和改變健康保險損失概率的估算。因此，明確醫療機構的責任，關系到保險業務經營的穩定性。保險公司可以通過利益共享，風險共擔的原則，限制和約束醫療機構道德風險的行為，保證客戶合法的利益。

2、完善激勵措施，合理分配利益。在市場經濟條件下保險公司與醫療機構合作成功與否，最關鍵的因素是利益分配。利益是協調矛盾的手段，保險公司為促進業務發展，對醫療機構進行有效的激勵尤為重要，但激勵的措施不應該是短期行為，激勵對象既要考慮醫療機構總體，又要充分認識到在整個醫保合作中，具體工作需要基層工作人員實施，激勵措施和利益分配要落實到基層。同時，激勵的手段應多樣化。

3、完善信息系統，共同監管。保險公司與醫療機構合作應該運用現代信息網絡技術，建立統一的操作平臺，實現電子化管理。這樣對患者（被保險人）享受的醫療服務合理與否？可以公開評判、鑒定，作出賞罰。這樣有利于醫務人員與保險公司同心同德規避風險，也有利于保險公司進一步發展健康保險。

總之，保險公司與醫療機構合作成功，可以為國家、保險公司、醫療機構以及被保險人分別帶來不同的利益。為國家解決了醫療福利制度改革所帶來的重大疾病無保障的難題；使保險公司找到了控制健康保險風險的制約機制，從而使保險業務獲得了新的發展空間；醫療機構在醫改沖擊后贏得了新的利潤增長點；給被保險人提供了一份實在的健康保險，解決了他們的后顧之憂。可見，醫保合作使各方受益，前景無限好！

第二篇：保險公司與幼兒園合作協議書

新華保險“我拼我快樂”拼圖比賽活動說明

關于______________幼兒園攜手新華人壽保險股份有限公司鶴壁中心支公司山城營業區，通過雙方的聯合提升雙方品牌形象，豐富孩子的課余生活，開發孩子智力。就雙方合作“我拼我快樂”拼圖比賽活動及關愛兒童專題知識講座說明如下：活動口號:“幸福一家親我拼我快樂”拼圖比賽

關愛兒童專題知識講座

一.我方提供：

1）提供每場比賽中所需的拼圖；

2）提供每場比賽中的獎品，獎項設置如下：

一等獎：1名，獎勵存錢罐一個；

二等獎：2名，獎勵兒童相框各一個；

三等獎：3名，獎勵水壺各一個。

3）提供報名表及單頁宣傳；

4）提供條幅及X展架宣傳。

二、幼兒園提供：

1、幼兒園開展“我拼我快樂”拼圖比賽活動和關愛兒童專題知識講座，兩活動同時進行；提供比賽活動場地及專題講座場地，并安排園長或老師在比賽前致辭。

2、每場活動結束后乙方需向甲方提供咨詢臺場地便于家長接送孩子時咨詢相關問題，時間十天；

3、幼兒園配合做好如下服務工作：1）、粘貼或擺放提供的活動海報及條幅；

2）、協助做好參賽寶寶報名回執回收工作；3）、在組織拼圖比賽和知識講座時，幼兒園須做好相關協助工作；

4）、宣傳活動的意義及活動內容，要求孩子父母至少一人到會，并利用校訊通通知。體現我們此次活動“幸福一家親”的主題，建議幼兒園為活動拍照留念以備日后宣傳用。

新華人壽保險股份有限公司鶴壁中心支公司

日期：

第三篇：醫療機構合作協議書

《2010年西安市兒童口腔疾病綜合干預項目》

定點醫療機構合作協議書

為共同做好《2010年西安市兒童口腔疾病綜合干預項目》工作，西安市項目組與定點醫療機構經友好協商，達成以下協議。具體如下：

甲方：西安市疾病預防控制中心

（地址：西安市西影路599號 聯系電話：85533031）

乙方：

（地址：聯系電話：）

甲方的權利義務：

1、對醫療機構操作人員進行免費培訓和日常技術指導。

2、與教育部門溝通協調，對學校適齡兒童開展宣傳、發動。

3、定期對項目完成情況進行督導、檢查。

4、落實項目工作開展所需的經費。經費發放，按完成任務量發放，任務過半，發40%；全部完成發80%；復查封閉完好率達85%經費全額發放；封閉完好率低于85%提出改進意見，低于70%以下暫停拔款。

5、對在2010年窩溝封閉項目中受到投訴、違反項目原則的醫療機構，經核查屬實，屬于醫療機構責任的，甲方有權予以撤銷。

6、對在項目中拖延、質差與完成項目要求相差太大的醫療機構，甲方有權予以撤銷。

乙方的權利義務：

1、承擔顆兒童第一磨牙窩溝封閉任務。

2、領導支持，指定專人負責，確保窩溝封閉的質量，為兒童提供一流口腔保健服務。

3、公布對外電話，接受群眾預約、咨詢和投訴。公布診療時間。

4、開展口腔衛生保健知識宣傳，引導適齡兒童自覺參加窩溝封閉。

5、執行項目實施方案要求，操作點懸掛《西安市兒童口腔疾病綜合干預項目定點單位》的標識。窩溝封閉操作人員必須參與項目培訓。

6、保證每天工作時間內有醫生接待前來就診的兒童，特別是周六、周日、節假日及學生寒暑假期間，能保證就診時間，方便兒童接受窩溝封閉。

7、項目開展過程中，指定醫療機構應對接受口腔檢查的所有兒童進行認真登記，如實填寫《西安市兒童口腔疾病綜合干預項目登記表》，不得缺項。對符合窩溝封閉適應證的兒童按自愿參加、知情同意原則進行實施。嚴格掌握適應證，不能隨意擴大或縮小封閉范圍。三個月后按封閉人數的20%抽樣復查，封閉合格率不得低于85%，如發現封閉劑脫落，應及時免費重新封閉。

8、窩溝封閉材料應使用流動性好、配備有避光包裝、性價比、銷售和售后服務好的光固化封閉劑。

9、口腔診療器械應達到國家有關消毒/滅菌要求。

10、及時準確輸入、整理、統計和分析數據，并按要求上報有關信息。

11、不得再以任何名義收取掛號費、器械費、檢查費、診療費。

12、不得借項目名義，向家長強行推薦診療項目。

13、嚴格項目經費管理，經費必須落實給執行科室和項目操作人員。

本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效。

甲方（蓋公章）：

法定代表人（委托代理人）簽字：

時間： 乙方（蓋公章）： 法定代表人（委托代理人）簽字：時間：

第四篇：新華保險公司與社區合作協議

社區合作協議

甲方：西安石油大學社區居委會 乙方：新華保險股份有限公司

按照長延堡街道辦社區中心組3月21日學習會議精神要求，共建和諧街道，和諧社區，進一步方便社區居民生活，創新服務方式，我社區職工經過熱烈探討和市場調研，并與新華保險股份有限公司溝通、協商，以社區車險服務窗口的形式，派專人、定點定人為西安石油大學社區居民辦理小車保險業務。

一、合作目的

本著合作為民的服務理念，主旨方便社區居民辦理車險，普及現代化保險知識及居民風險防范意識，豐富社區居民文化生活，加強社區居民相互間的認知及關愛

二、合作內容

為社區居民提供小車保險辦理、理賠業務，免費保險知識講座，同時開展、組織“一日游”、“相親”等中國好鄰居系列活動。

三、合作優點

1、在車險的咨詢和辦理上，為我社區居民提供了便利性和安全性；

2、事故理賠時，社區車主可以將理賠材料交予社區服務大廳車險窗口，由業務員免費代為辦理，方便了我校戶縣校區上班的教職工；

3、在社區開展如一日游、相親等“中國好鄰居”活動，在豐富社區居民業余生活的同時，也增強了居民間的團結友愛，為共建和諧社區 1 做出了一定的貢獻。

四、合作方式

1、本著信任的原則，雙方簽訂合作協議，確認合作關系；

2、乙方按照甲方要求，安排時間和人員，積極提供優質的小車保險咨詢、辦理和理賠服務，甲方提供相應支持；

3、每月初，乙方拿出上月車險傭金的百分之五作為質保金交給甲方用于監管。

五、合作時間

自

****年**月**日起至

****年**月**日

六、乙方（新華保險股份有限公司）相關資質 后附

七、其他未盡事宜，雙方協商解決。

八、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽章生效之日起成立。

甲方：

乙方： 時間：

時間：

第五篇：微信與保險公司合作確保安全

【微學問】

微信5.0版本推出微信支付功能后，如何確保支付安全是不少用戶關心的問題。昨天，騰訊旗下的第三方支付機構財付通與中國人保財險達成正式合作，今后用戶如因使用微信支付和財付通造成的資金被盜等損失，將獲得相應賠付。

北京青年報記者了解到，微信支付上保險并不需要用戶掏錢，而是由財付通向中國人保財險投保。如果微信用戶在使用微信支付時資金被盜，可以向財付通申請賠付，賠付金額將根據用戶實際損失情況以及原因來確定，不設上限。