第一篇：深圳嘗試醫(yī)院集團(tuán)總額控費(fèi)

深圳嘗試醫(yī)院集團(tuán)總額控費(fèi)，國(guó)內(nèi)首個(gè)HMO組織現(xiàn)雛形｜奇點(diǎn)識(shí)局

作為醫(yī)療改革最前沿的城市，深圳市率先告別了單體醫(yī)院總額控費(fèi)的模式，在分級(jí)診療方面又做了大膽嘗試。

我們先來(lái)簡(jiǎn)單介紹一下這次改革的背景。2015年8月，深圳在羅湖區(qū)成立了羅湖醫(yī)院集團(tuán)。這個(gè)醫(yī)院集團(tuán)包括羅湖區(qū)人民醫(yī)院，區(qū)中醫(yī)院、區(qū)康復(fù)醫(yī)院、區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院，還包括35家社康中心。

這個(gè)醫(yī)院集團(tuán)并不是我們通常說(shuō)的雙向轉(zhuǎn)診、松散型的醫(yī)聯(lián)體，而是一個(gè)獨(dú)立的法人單位。集團(tuán)可以承擔(dān)專(zhuān)科、全科、養(yǎng)老、康復(fù)等多元服務(wù)，已經(jīng)形成了分級(jí)診療的合理分工。

在這個(gè)基礎(chǔ)上，深圳市在5月底印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)深圳市試點(diǎn)建立與分級(jí)診療相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)總額管理制度實(shí)施方案的通知》。在這次改革中，醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)的社康中心由35家增加到48家。

按照要求，在羅湖醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行“總額控制、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”。具體的做法是，由醫(yī)保部門(mén)核算簽約參保人當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充保險(xiǎn)支出（包含市外醫(yī)療費(fèi)用及現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用），再與上年度的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。假如支出小于上年度支付總額，結(jié)余部分支付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)。羅湖醫(yī)院集團(tuán)可用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)工作，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇。

比如：羅湖醫(yī)院集團(tuán)家庭醫(yī)生的簽約對(duì)象累計(jì)達(dá)到30.71萬(wàn)人，意味著與該集團(tuán)簽約的參保人有30.71萬(wàn)人。假如這30.71萬(wàn)參保人去年醫(yī)保支出總額是100萬(wàn)元，而今年只支出了90萬(wàn)元，那么多出的10萬(wàn)元就獎(jiǎng)勵(lì)給羅湖醫(yī)院集團(tuán)。

為了更好地理解這個(gè)模式，我們先拆分一下患者、醫(yī)院和醫(yī)保之間的關(guān)系。Step1: 患者－醫(yī)保

? 參保人條件：滿(mǎn)1年以上的社會(huì)保險(xiǎn)參保者。除此之外，不得因其他理由拒絕患者參與試點(diǎn)。

不改變醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇和就醫(yī)方式，包括報(bào)銷(xiāo)比例。Step2: 患者－醫(yī)療機(jī)構(gòu) 參保人－簽約－羅湖醫(yī)院集團(tuán)。

羅湖醫(yī)院集團(tuán)的成員：羅湖區(qū)人民醫(yī)院（含醫(yī)養(yǎng)融合老年病分院）、羅湖區(qū)中醫(yī)院（含康復(fù)醫(yī)院）、羅湖區(qū)婦幼保健院、區(qū)管的48家社康中心、其他定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。?

? ? ? 患者可享受到基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，具體內(nèi)容包括10項(xiàng)內(nèi)容：

1.家庭醫(yī)生服務(wù)。指定家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為參保人提供醫(yī)療、護(hù)理和保健為一體的醫(yī)療健康服務(wù)。

2.動(dòng)態(tài)電子健康檔案服務(wù)。簽約1年后，建立動(dòng)態(tài)電子健康檔案，簽約人可以上網(wǎng)查閱檔案，而且可以查閱各市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診信息。3.優(yōu)先診療服務(wù)。主要涉及就診和轉(zhuǎn)診，優(yōu)先簽約參保人。

4.慢病管理服務(wù)。慢病管理的內(nèi)容包括高血壓、糖尿病、重癥精神病、尿毒癥、慢性心衰竭、慢阻肺，48小時(shí)內(nèi)滿(mǎn)足參保人個(gè)性化用藥需求，可開(kāi)具長(zhǎng)處方。5.用藥咨詢(xún)與指導(dǎo)服務(wù)。安排臨床藥師指導(dǎo)參保人合理用藥。

6.健康促進(jìn)服務(wù)。有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育活動(dòng)，提供24小時(shí)家庭醫(yī)生健康咨詢(xún)和保健服務(wù)。

7.預(yù)防保健服務(wù)。提供糖尿病、高血壓等公共衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)行早期腫瘤篩查，提供價(jià)格優(yōu)惠的基因檢測(cè)服務(wù)。

8.家庭病床服務(wù)。安排醫(yī)療人愿提供上門(mén)醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷和健康指導(dǎo)。

9.社區(qū)康復(fù)服務(wù)。為有需求的病人，優(yōu)先提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)。

10.醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)。為中老年人提供居家探訪(fǎng)、門(mén)診接診、主動(dòng)溝通、小組活動(dòng)、座談?shì)o導(dǎo)等醫(yī)養(yǎng)融合的服務(wù)，為晚期癌癥患者提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診和緩解疼痛的服務(wù)。

Step3：醫(yī)保－醫(yī)療機(jī)構(gòu)

? ? 醫(yī)保對(duì)醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行總額控制，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支自付。

不得將總額預(yù)算管理的指標(biāo)，分解到參保人，不得以任何理由推諉和拒收病人。我們可以看到，一個(gè)類(lèi)似于HMO管理式醫(yī)療的架構(gòu)基本形成。

在傳統(tǒng)模式中，醫(yī)保總額控制的對(duì)象是單體大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是按照人頭付費(fèi)，因此基層和大醫(yī)院之間的合作沒(méi)有支付制度的激勵(lì)，存在互相競(jìng)爭(zhēng)病人的現(xiàn)象。

而在深圳探索的新模式中，深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)了羅湖醫(yī)院集團(tuán)的服務(wù)，專(zhuān)科服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、養(yǎng)老護(hù)理等服務(wù)功能統(tǒng)一由醫(yī)院集團(tuán)支配，形成了合理的功能分工。

“羅湖醫(yī)院集團(tuán)化改革，最重要的兩條：首先是集團(tuán)化，打通資源下沉的通道。其次，實(shí)行醫(yī)保總額管理，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支醫(yī)院自付，促進(jìn)醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)將衛(wèi)生工作重心下移，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，真正實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層，推動(dòng)醫(yī)院從治療為主轉(zhuǎn)為防治結(jié)合，讓醫(yī)療回歸健康。通過(guò)家庭醫(yī)生和健康管理等服務(wù)，讓居民少生病、少住院、少花錢(qián)。”深圳市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)改辦主任李創(chuàng)說(shuō)。

另外，作為一個(gè)獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，羅湖醫(yī)院集團(tuán)更愿意把參保人引導(dǎo)到社康中心首診，解放大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，并用醫(yī)保結(jié)余來(lái)提高基層醫(yī)生待遇。羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)孫喜琢說(shuō)：“把簽約的醫(yī)保病人納入總額管理，不是為了把醫(yī)保的錢(qián)省下來(lái)，而是讓醫(yī)院有動(dòng)力對(duì)病人進(jìn)行健康管理。” 深圳此次的探索必須有幾個(gè)關(guān)鍵因素作為支撐。

首先，羅湖醫(yī)院集團(tuán)有動(dòng)力推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，在集團(tuán)內(nèi)形成合理的分工。其次，要有足夠的家庭醫(yī)生。第三，通過(guò)精細(xì)化管理節(jié)約醫(yī)保資金。

實(shí)際上，羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)在2015年成立后就針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了改革探索。一實(shí)行管辦分開(kāi)，羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)成為獨(dú)立的法人機(jī)構(gòu)。做法：

衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)建立健全政策標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院集團(tuán)負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化管理。

羅湖醫(yī)院集團(tuán)是獨(dú)立的事業(yè)單位法人機(jī)構(gòu)，旗下管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再設(shè)立二級(jí)法人。

醫(yī)院設(shè)有理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，代區(qū)長(zhǎng)聶新平擔(dān)任理事長(zhǎng)，6位高級(jí)專(zhuān)家擔(dān)任理事，第一任監(jiān)事長(zhǎng)由羅湖區(qū)人大常委會(huì)副主任余衛(wèi)業(yè)擔(dān)任，醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，醫(yī)院院長(zhǎng)為集團(tuán)法人代表。取消了羅湖區(qū)區(qū)屬醫(yī)院的行政級(jí)別和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)。院長(zhǎng)可以提名下屬各醫(yī)院、社康中心的負(fù)責(zé)人，提交理事會(huì)通過(guò)后由院長(zhǎng)任免。

院長(zhǎng)可以打破職稱(chēng)高低，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗位聘任。建立院長(zhǎng)績(jī)效考核機(jī)制，每年對(duì)集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行考核，考核結(jié)果與班子薪酬、聘任等掛鉤，做到權(quán)責(zé)對(duì)等。影響：

在這個(gè)模式下，羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)在行業(yè)監(jiān)管下獲得了獨(dú)立經(jīng)營(yíng)和管理權(quán)力，實(shí)現(xiàn)了責(zé)任和權(quán)力對(duì)等，有更多自主權(quán)推進(jìn)集團(tuán)精細(xì)化管理。二加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力。做法：

在投入方面，政府加大對(duì)社康中心的投入，2016年羅湖區(qū)財(cái)政對(duì)社康中心的預(yù)算投入為2.02億，占衛(wèi)生總投入的27.2%。

在東門(mén)、黃貝、蓮塘、筍崗、桂園、東湖、東曉、清水河等8個(gè)街道各設(shè)立一家規(guī)模在2000平方米以上的一類(lèi)社康中心，在每個(gè)區(qū)域社康中心服務(wù)區(qū)域平均下設(shè)6個(gè)二類(lèi)社康中心。平均每家社康中心服務(wù)人口約16萬(wàn)人。

上述經(jīng)驗(yàn)來(lái)源于羅湖區(qū)人民醫(yī)院的實(shí)踐。2015年底，將羅湖區(qū)人民醫(yī)院東門(mén)門(mén)診部轉(zhuǎn)型為區(qū)域社康中心，配置了CT、胃鏡、眼底照相等設(shè)備。轉(zhuǎn)型后，2016年1～4月，東門(mén)社康中心診療人次同比增長(zhǎng)36.2%，日均門(mén)診達(dá)到1130多人。影響：

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷能力、服務(wù)能力提高，可以滿(mǎn)足患者的檢查、檢驗(yàn)需求，綜合醫(yī)院治療疑難雜癥的功能逐漸明晰。2016年1～4月，集團(tuán)下屬社康中心診療量增長(zhǎng)了62.2%，預(yù)計(jì)全年診療量突破300萬(wàn)人次。新增家庭病床203床，累計(jì)達(dá)到960床。新增家庭醫(yī)生簽約對(duì)象21.89萬(wàn)人，累計(jì)達(dá)到30.71萬(wàn)人，全人口簽約率20.41%。

同期，羅湖區(qū)人民醫(yī)院住院人次同比增長(zhǎng)13.21%，CD型病例同比增長(zhǎng)9.94%，三四級(jí)手術(shù)同比增長(zhǎng)35.15%。三重新整合基層醫(yī)療人才資源。做法：

形成“大醫(yī)院-小社康”功能錯(cuò)位配置、上下協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)療健康服務(wù)可接續(xù)的一體化運(yùn)營(yíng)的格局。

選派400名專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，將公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理、健康教育等相關(guān)人員編入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，一并參加家庭醫(yī)生服務(wù)，工作職責(zé)由原來(lái)的收集數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)為主，變?yōu)橹苯訛榫用裉峁┙】荡龠M(jìn)服務(wù)。

在此前的探索中，羅湖醫(yī)院集團(tuán)89名專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，招聘30名優(yōu)秀全科醫(yī)生，起薪30萬(wàn)元。招聘30名健康管理助理護(hù)士、41名5+3全科規(guī)培醫(yī)生，培訓(xùn)112名健康管理師。引進(jìn)英聯(lián)邦、北歐的優(yōu)秀家庭醫(yī)生到社康中心工作。影響：

改革后，集團(tuán)引進(jìn)了30余名學(xué)科帶頭人和骨干。

對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，同時(shí)高薪引進(jìn)全科醫(yī)生，用最快的方式解決了人才問(wèn)題。

改革前，全區(qū)僅156名社區(qū)醫(yī)生。截止2016年4月，社區(qū)醫(yī)生增加至222名，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員增加至742名。2015年，羅湖區(qū)社康中心社會(huì)滿(mǎn)意度全市排名第一。四做法：

推動(dòng)區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理、一體化運(yùn)營(yíng)。

成立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、社康管理、健康管理和物流配送6個(gè)資源共享中心，成立人力資源、財(cái)務(wù)、質(zhì)控、信息、科教管理和綜合管理6個(gè)管理中心。影響：

降低了醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)營(yíng)成本，提升了醫(yī)務(wù)人員收入的空間。

改革后，羅湖區(qū)區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政管理人員減少了20%；臨床業(yè)務(wù)用房更加集約使用，僅區(qū)中醫(yī)院就釋放出10000平方米的醫(yī)療業(yè)務(wù)用房。

2015年9月至2016年2月，羅湖區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院在編職工收入增幅分別為22.26%、17.45%、24.62%，非在編職工收入增幅分別為14.67%、22.12%、34.22%。五通過(guò)提升信息化服務(wù)能力，提高羅湖醫(yī)院集團(tuán)的服務(wù)績(jī)效。做法：

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)“一網(wǎng)通”。整合羅湖區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)鏈條、病人就診信息，開(kāi)發(fā)“健康羅湖APP”，方便居民通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)自我健康管理、健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)、尋醫(yī)問(wèn)診、預(yù)約診療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、查詢(xún)個(gè)人健康檔案等服務(wù)。

建立“基層檢查、醫(yī)院診斷”模式。建設(shè)羅湖醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心，抽調(diào)2臺(tái)社區(qū)流動(dòng)診斷車(chē)（安裝移動(dòng)DR），通過(guò)定點(diǎn)預(yù)約的方式，到社康中心提供檢查拍片服務(wù)，并通過(guò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)即時(shí)傳送至遠(yuǎn)程診斷中心，居民可在30分鐘內(nèi)獲取診斷報(bào)告。

建立藥品集團(tuán)配送和網(wǎng)上審方模式。社康藥品目錄與醫(yī)院藥品目錄一致，由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送，對(duì)短缺藥品由集團(tuán)24小時(shí)內(nèi)調(diào)劑配送，解決社康“少藥”問(wèn)題。

在社康中心設(shè)置智慧藥房，實(shí)現(xiàn)智能自動(dòng)發(fā)藥，降低人力資源成本。開(kāi)發(fā)移動(dòng)審方APP，組織羅湖醫(yī)院集團(tuán)的藥師集中在線(xiàn)審方，1名藥師平均負(fù)責(zé)3～4個(gè)社康中心的審方工作，解決藥師不足問(wèn)題。影響：

提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，減少了患者因?yàn)橛盟幭拗迫ゴ筢t(yī)院的機(jī)會(huì)，方便了醫(yī)患溝通和健康管理。

當(dāng)然，對(duì)于羅湖醫(yī)院集團(tuán)來(lái)說(shuō)，這個(gè)探索比傳統(tǒng)意義上的HMO更難。李創(chuàng)說(shuō)：“這是一個(gè)比HMO更具有挑戰(zhàn)性的醫(yī)保支付模式改革。集團(tuán)必須通過(guò)提供更好的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來(lái)留住病人，而不是降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)吸引病人。”

第二篇：醫(yī)保總額控費(fèi)

2017年6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），要求各地全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并明確到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。作為首個(gè)國(guó)家層面的醫(yī)保支付制度改革文件，55號(hào)文的出臺(tái)意味著醫(yī)保支付方式改革將成為醫(yī)改的重要工作之一。而總額控制又被視為最為基礎(chǔ)的管理和支付手段。為此，人社部曾出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)總額控制。

一、總額控制的方法：

1、直分法：將地區(qū)總額預(yù)算按照某種辦法預(yù)先直接分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的就是這種方法。

具體實(shí)施：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制指標(biāo)以過(guò)去（1-3年）實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)（存量不變）。以地區(qū)基金預(yù)算總量的增長(zhǎng)（基金收入增長(zhǎng)幅度）為基礎(chǔ)為每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定一個(gè)基金預(yù)算的增幅（調(diào)整系數(shù)），基金預(yù)算的增長(zhǎng)部分既取決于地區(qū)基金預(yù)算總量的增長(zhǎng)幅度，也取決于每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)、過(guò)去的服務(wù)提供效率和資源浪費(fèi)情況以及考慮一定的資源配置調(diào)節(jié)（比如通過(guò)預(yù)算分配的傾斜促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展）等因素。簡(jiǎn)單的計(jì)算公式為：總額控制指標(biāo)=基數(shù)×（1+增量部分的調(diào)整系數(shù)%）。在年終清算時(shí)根據(jù)實(shí)際費(fèi)用發(fā)生并結(jié)合監(jiān)管考核情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用超出或低于總額控制指標(biāo)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一定的比例關(guān)系進(jìn)行分擔(dān)或分享（所謂結(jié)余留用、超支分擔(dān)）。

優(yōu)點(diǎn)：直觀(guān)和簡(jiǎn)便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)分解總額預(yù)算到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)達(dá)到地區(qū)基金預(yù)算總額控制的目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因?yàn)橛辛俗约壕唧w的控費(fèi)目標(biāo)，以預(yù)算指標(biāo)為依據(jù)來(lái)安排和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為。

缺點(diǎn)：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)確定很難科學(xué)準(zhǔn)確（定不準(zhǔn)），在就醫(yī)流動(dòng)性大的情況下，年初預(yù)先確定的預(yù)算控制指標(biāo)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用往往存在較大的差距，從而不能對(duì)就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復(fù)雜病種比例較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)給予充分的費(fèi)用支付。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于無(wú)力完成總額控制指標(biāo)（指標(biāo)與實(shí)際費(fèi)用差距較大）或者不愿主動(dòng)調(diào)整行為方式、主動(dòng)控費(fèi)，往往通過(guò)推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的方式來(lái)規(guī)避總額控制的約束，從而給參保患者帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和個(gè)人負(fù)擔(dān)加重的問(wèn)題。

2、點(diǎn)數(shù)法：按病種分值付費(fèi)（病種分值即點(diǎn)數(shù)）。實(shí)施點(diǎn)數(shù)法的前提是預(yù)先為每個(gè)病種賦予一個(gè)具體的點(diǎn)數(shù)，一個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)大小取決于其與其他病種在治療上的難易程度和資源消耗多少的相對(duì)比例關(guān)系，越復(fù)雜、資源消耗越大的病種點(diǎn)數(shù)也越高。（1）、具體實(shí)施：

首先，確定用于總額預(yù)算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門(mén)診大病、異地報(bào)銷(xiāo)和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備等其他支出的部分）；

然后，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)，根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)；

三是確定病種，病種是根據(jù)ICD-10（國(guó)際疾病分類(lèi)）的疾病分類(lèi)和不同的治療手段（手術(shù)和非手術(shù)）直接生成；

四是確定每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，通常根據(jù)過(guò)去1-3年各個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)來(lái)確定不同病種發(fā)生費(fèi)用的比例關(guān)系來(lái)確定每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)（即相對(duì)價(jià)值）；

五是計(jì)算點(diǎn)值（現(xiàn)金價(jià)值），年終時(shí)，根據(jù)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，計(jì)算出地區(qū)所有病種的總點(diǎn)數(shù)，用地區(qū)的基金預(yù)算總額除以總點(diǎn)數(shù)得到每個(gè)點(diǎn)數(shù)的點(diǎn)值；最后確定年終每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金預(yù)算分配額。

（2）、優(yōu)點(diǎn)：一是將總額預(yù)算與按病種付費(fèi)充分結(jié)合起來(lái)便于醫(yī)保控制費(fèi)用，而且點(diǎn)數(shù)法起點(diǎn)較低，技術(shù)含量也相對(duì)較低，容易操作和實(shí)施，具有廣泛的可應(yīng)用性；二是在實(shí)施過(guò)程中，點(diǎn)數(shù)法通過(guò)不斷協(xié)商、調(diào)整和修正，病種分類(lèi)和權(quán)重確定也會(huì)越來(lái)越科學(xué)、合理，也是漸進(jìn)式推行DRGs的一種比較可行的現(xiàn)實(shí)路徑。三是點(diǎn)數(shù)法能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本和費(fèi)用，因?yàn)橹挥信⒉》N成本和費(fèi)用控制在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均成本和費(fèi)用之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲利。四是能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競(jìng)爭(zhēng)中處于有利地位。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互競(jìng)爭(zhēng)也有助于促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療。

（3）、缺點(diǎn)：點(diǎn)數(shù)法為不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同的等級(jí)系數(shù)不盡合理、高套分值（將低點(diǎn)數(shù)的疾病虛報(bào)成高點(diǎn)數(shù)的疾病）、低標(biāo)準(zhǔn)入院（為了增加點(diǎn)數(shù)而收治不該住院的病例），以及與其他支付方式類(lèi)似的推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問(wèn)題。（4）、試點(diǎn)：

a、銀川的按病種分值付費(fèi)

銀川從2015年開(kāi)始實(shí)行點(diǎn)數(shù)法，按照“總額預(yù)付，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，決算，總量控制”的原則，按病種權(quán)重分類(lèi)，賦予各病種一定的分?jǐn)?shù)，并按類(lèi)別確定不同級(jí)別醫(yī)院的等級(jí)系數(shù)，再加上與考核系數(shù)的動(dòng)態(tài)平衡，實(shí)現(xiàn)最終的結(jié)算支付。取得效果：銀川的點(diǎn)數(shù)法實(shí)施至今已經(jīng)有近3年時(shí)間，取得了初步成效。其一，參保人員有病能得到及時(shí)醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)院推諉患者情況大大減少。因?yàn)獒t(yī)院只有接診醫(yī)保患者才能得到相應(yīng)的分值，否則得不到分值就分不到醫(yī)保支付的資金，所以定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)按照病情收住患者。

其二，費(fèi)用增速趨緩，基金運(yùn)行平穩(wěn)。一是控費(fèi)效果明顯，次均住院費(fèi)增幅趨緩。二是醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了收支平衡。

其三，助推分級(jí)診療，引導(dǎo)新的就醫(yī)秩序形成。根據(jù)病種分值設(shè)定和結(jié)算辦法的不同，對(duì)該下沉的疾病分值設(shè)定在低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院自發(fā)選擇自己服務(wù)最好的病種以求結(jié)余留用，各醫(yī)院按自身功能定位形成分級(jí)診療，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。其四，個(gè)人自付降低，參保人利益得到保障。由于如果參保患者未達(dá)到結(jié)算的下限，差額需要醫(yī)院補(bǔ)齊，醫(yī)院自身更有動(dòng)力使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和項(xiàng)目，減少了患者個(gè)人自付費(fèi)用。

其五，醫(yī)院自主管理意識(shí)增強(qiáng)，信息上傳規(guī)范。病種分值付費(fèi)方式要求定點(diǎn)醫(yī)院既要規(guī)范醫(yī)療，還要規(guī)范上傳疾病診斷等信息，因此，醫(yī)院自主規(guī)范管理的意識(shí)增強(qiáng)，信息上傳準(zhǔn)確率快速上升，也同時(shí)為醫(yī)保管理的發(fā)展提供了便利。

其六，醫(yī)院收入不減或增加。由于控費(fèi)，醫(yī)院總收入增速會(huì)減緩，但是，由于醫(yī)保基金用于住院支出的總盤(pán)子是年初預(yù)先確定的，只要醫(yī)院避免過(guò)度檢查、過(guò)度治療，以“高含金量分值”的費(fèi)用提供服務(wù)，成本雖然降低了，但醫(yī)院的純收入不會(huì)減少，甚至?xí)黾印?/p>

b、金華的病組點(diǎn)數(shù)法

金華的病組點(diǎn)數(shù)法是一種DRGs與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合的支付方式。在總額預(yù)算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，長(zhǎng)期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院病例通過(guò)特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)。這種付費(fèi)方式將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際總點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算，就是以服務(wù)量乘以?xún)r(jià)值最后決定付費(fèi)。

金華的醫(yī)保預(yù)算總額的制定首先要確定住院醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率，根據(jù)市區(qū)GDP、人頭增長(zhǎng)、CPI等因素，結(jié)合省醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制指標(biāo)，經(jīng)利益相關(guān)方協(xié)商談判確定；再根據(jù)上年住院醫(yī)保基金支出總額和增長(zhǎng)率來(lái)確定預(yù)算總額，其中包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，并且總預(yù)算不分解到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是作為本市全部試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體預(yù)算來(lái)看待。

對(duì)于病種分組的具體措施，金華采取的也不是單純的行政化手段推行，而是更加市場(chǎng)化手段的談判分組方式，根據(jù)美國(guó)的MS-DRGs、北京的DRGs經(jīng)驗(yàn)和臨床專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地實(shí)際情況先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過(guò)5輪溝通談判形成了595個(gè)疾病分組（2017年增加值至625個(gè)）。在結(jié)算時(shí)，金華目前均按照實(shí)際點(diǎn)數(shù)結(jié)算，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過(guò)預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。取得效果：

其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報(bào)、病組反饋、基金結(jié)算等系統(tǒng)，實(shí)行信息化管理，各種數(shù)據(jù)更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；

其二，從一年多的實(shí)踐結(jié)果來(lái)看，分組運(yùn)行平穩(wěn)，月分組數(shù)量波動(dòng)不大，而且醫(yī)院比較有積極性；

其三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理、績(jī)效提升。支付方式改革助力試點(diǎn)醫(yī)院提升質(zhì)控管理水平、病案編碼人員力量、病案質(zhì)量，促進(jìn)了臨床路徑管理應(yīng)用；同比實(shí)現(xiàn)增收，7家試點(diǎn)醫(yī)院同原付費(fèi)制度相比共實(shí)現(xiàn)增效節(jié)支收益3800余萬(wàn)元。

其四，參保人員受益。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)行病組點(diǎn)數(shù)法之后，分解住院減少，推諉重癥病人的情況也有所好轉(zhuǎn)，參保患者自負(fù)費(fèi)用下降，投訴減少，總體來(lái)說(shuō)參保人比較滿(mǎn)意。

其五，醫(yī)保治理能力有效提升。預(yù)算控制機(jī)制更加精準(zhǔn)有效，基金支出增長(zhǎng)率下降平穩(wěn)可控，實(shí)現(xiàn)預(yù)算結(jié)余311萬(wàn)元，實(shí)際基金支出增長(zhǎng)率為 7.11%。

其六，分級(jí)診療有效推進(jìn)。基層、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢(shì)。

二、意義：

1、總額控制就是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的基礎(chǔ)性管理和支付工具，本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)保基金的預(yù)算管理和約束，也就是根據(jù)醫(yī)保基金收入預(yù)算來(lái)分配可用的基金，使得基金收支保持預(yù)算平衡。

2、總額控費(fèi)是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和必由之路，可以將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在醫(yī)保基金可承受范圍之內(nèi)。如果撇開(kāi)總額控制，僅僅推動(dòng)住院按病種付費(fèi)（DRGs），很有可能會(huì)因?yàn)榭偟尼t(yī)療費(fèi)用得不到有效控制而最終無(wú)法推行下去。

三、基本思路：

1、實(shí)現(xiàn)總額控制的全面覆蓋。一是尚未實(shí)行總額控制的地區(qū)需要加快實(shí)施步伐，盡快實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；二是將總額控制從職工醫(yī)保擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋；三是將總額控制的實(shí)施范圍從住院延伸至門(mén)診，實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用的全覆蓋；四是在全面實(shí)行醫(yī)保基金總額控制的同時(shí)，進(jìn)一步全面實(shí)行醫(yī)療總費(fèi)用的總額控制，通過(guò)后者來(lái)有效控制個(gè)人自付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、加快從粗放型總額控制向精細(xì)型總額控制下復(fù)合式支付過(guò)渡。一是建立精細(xì)化總額控制管理辦法，更加科學(xué)合理地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)；研究確定更為精細(xì)的監(jiān)督考核指標(biāo)，有效約束總額控制存在的弊端和問(wèn)題。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，以數(shù)據(jù)共享為基礎(chǔ)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床專(zhuān)家就總額預(yù)算分配辦法、疾病分類(lèi)和權(quán)重、監(jiān)管考核指標(biāo)及閾值、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法等進(jìn)行平等、充分地協(xié)商，努力達(dá)成一致。三是在實(shí)施總額控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)復(fù)合式支付方式改革。

3、長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，在全面分類(lèi)（住院、門(mén)診）總額控制基礎(chǔ)上，實(shí)行住院和門(mén)診大病以點(diǎn)數(shù)法為基礎(chǔ)的全面按病種付費(fèi)（DRGs）、普通門(mén)診按人頭付費(fèi)，將是醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)。

第三篇：XXXX醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)責(zé)任書(shū)

XXX醫(yī)院醫(yī)保工作考核相關(guān)責(zé)任書(shū)

甲方：XXX醫(yī)院

乙方：_________科

為進(jìn)一步健全并完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和醫(yī)療費(fèi)用控制制度，嚴(yán)格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)保障參保人民的基本醫(yī)療需要，根據(jù)《XX市社會(huì)醫(yī)療（工傷、生育）保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（A級(jí)）》、《XX市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》（XXXX【XXXX】XX號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整XX年基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制指標(biāo)和聲譽(yù)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的通知》（XXX【XXXX】X號(hào)），結(jié)合本院的實(shí)際情況，特制定我院醫(yī)保工作相關(guān)考核責(zé)任書(shū)。具體考核細(xì)則如下：

1、熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，自覺(jué)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和規(guī)定。對(duì)參保人員認(rèn)真宣傳和解釋醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

2、臨床醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不推諉、拒收參保人員，不誘導(dǎo)參保病人住院，不以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。接診參保人員時(shí)，仔細(xì)查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，杜絕冒名門(mén)診。對(duì)收治的住院參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行住院即訪(fǎng)制度，防止冒名住院、空床住院和掛床住院，并將參保人員的醫(yī)保證歷集中保管，復(fù)印參保人員的身份證并粘貼病歷中以備查用。參保人員急診入院未能及時(shí)劃卡的，提醒其24小時(shí)內(nèi)劃卡住院。

3、臨床醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持“因病施治”原則，嚴(yán)格執(zhí)行藥物目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，不開(kāi)大處方，不濫檢查，不濫用或超范圍使用抗菌藥物，不超劑量開(kāi)藥（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要長(zhǎng)期服藥的慢性病、特殊病可延長(zhǎng)至30天量，中藥煎劑則最多不超過(guò)15劑，而且必須注明理由）。

4、收治明確或疑似犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、非法墮胎、食用經(jīng)營(yíng)企業(yè)食品發(fā)生的食物中毒和集體性食物中毒以及工傷、交通事故等的參保人員時(shí)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，詳細(xì)并如實(shí)做好醫(yī)療記錄，形成病案，不得篡改、銷(xiāo)毀、轉(zhuǎn)移病案。

5、規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用病歷，保證病歷、處方、醫(yī)囑、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、收費(fèi)、清單、票據(jù)對(duì)應(yīng)一致。

6、為參保人員使用需要個(gè)人全部或部分負(fù)擔(dān)的藥品、特殊醫(yī)用材料和診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)書(shū)面告知患者或其家屬并簽字同意。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《XXX醫(yī)院XXXX年醫(yī)保控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》人均住院費(fèi)用不超過(guò)_________，而確需繼續(xù)治療，實(shí)行審批制度，須報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)審批后，方可繼續(xù)治療，若未經(jīng)審批，將按照相關(guān)條款處理。對(duì)醫(yī)保超標(biāo)費(fèi)用，按照《XXX醫(yī)院綜合目標(biāo)考核方案》第八條、第六款、第九項(xiàng)規(guī)定處理。

8、對(duì)違反醫(yī)保相關(guān)政策行為的，將按市相關(guān)文件執(zhí)行；違反規(guī)定被查處的，所發(fā)生費(fèi)用按醫(yī)療事故處理辦法的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)院負(fù)責(zé)人（簽章）科室負(fù)責(zé)任人（簽字）： XXXX年X月XXXX年X月

第四篇：控費(fèi)減負(fù)

總額預(yù)付制下的控費(fèi)減負(fù)

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來(lái)，為配合上海市醫(yī)保支付制度改革，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院率先參加了上海市三甲醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn)工作，力求合理、有效地使用有限的醫(yī)保資金為更廣大的醫(yī)保患者服務(wù)，解決群眾“看病難、看病貴”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何把醫(yī)療費(fèi)用控制在一個(gè)相對(duì)合理的范圍，是醫(yī)院必須重視并落實(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付制是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的主要手段，通過(guò)嚴(yán)控藥占比、耗材比等手段將醫(yī)院由粗放型擴(kuò)展引向精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化建設(shè)。較之現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，總額預(yù)付加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療行為的控制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端進(jìn)行了較為有效的遏制。我院自2009年始就作為上海市試點(diǎn)總額預(yù)付制的醫(yī)院之一開(kāi)展此項(xiàng)改革的實(shí)踐，在醫(yī)保支付方式改革中探索了一套較為有效的方法。

科主任是科室總控第一責(zé)任人

工作開(kāi)始之初，醫(yī)院就建立了“院領(lǐng)導(dǎo)-科主任-醫(yī)保專(zhuān)管員”組織架構(gòu)，成立改革試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，科主任是科室總量控制第一責(zé)任人；設(shè)立科室醫(yī)保專(zhuān)管員協(xié)助科主任加強(qiáng)科室醫(yī)保管理，傳達(dá)政策、分析數(shù)據(jù)；實(shí)行總預(yù)算、季度預(yù)算、月度預(yù)算制度，進(jìn)行月考核、季通報(bào)、年結(jié)算全程監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)人次。

在管理過(guò)程中，醫(yī)院通過(guò)多項(xiàng)培訓(xùn)來(lái)保證此項(xiàng)改革的專(zhuān)業(yè)化與規(guī)范化，如組織科室醫(yī)保專(zhuān)管員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其掌握各項(xiàng)醫(yī)保政策，并傳達(dá)給科室其他醫(yī)生，從而完善院、科二級(jí)管理。

為方便臨床科室能及時(shí)完整地了解本科室的費(fèi)用執(zhí)行情況和均次費(fèi)用等指標(biāo)完成情況，醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)發(fā)了“醫(yī)院醫(yī)保信息查詢(xún)和分析系統(tǒng)”軟件。該系統(tǒng)的特點(diǎn)是能及時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)全院及每個(gè)科室的醫(yī)保總費(fèi)用和各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)，科室人員如科主任、醫(yī)保專(zhuān)管員都有相關(guān)查詢(xún)權(quán)限，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)、外網(wǎng)都可以進(jìn)行相關(guān)信息的查詢(xún)。每月定時(shí)給各科科主任發(fā)送醫(yī)保月報(bào)表及各類(lèi)整改意見(jiàn)表。這些全過(guò)程精細(xì)化管理措施的應(yīng)用目的是使各科室能更好地掌握醫(yī)保執(zhí)行情況，及時(shí)調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

多項(xiàng)措施嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用

首先，落實(shí)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理。目前，我院有7個(gè)專(zhuān)科、31個(gè)病種實(shí)施臨床路徑、單病種管理，相關(guān)病種的平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用有了較大幅度的持續(xù)下降。例如，2008~2010年，肺炎、社區(qū)獲得性肺炎病人的平均住院天數(shù)從15.87天降至12.84天，平均住院費(fèi)用從12664元降至10368元。

其次，推廣日間手術(shù)。我院制定了《仁濟(jì)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)方案》，試點(diǎn)科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我們還將腹腔鏡膽囊切除術(shù)、甲狀腺良性腫塊和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)納入日間手術(shù)病種；為保證醫(yī)療安全，對(duì)患有手術(shù)相對(duì)禁忌的心血管、呼吸、肝、腎等疾病，有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病的患者和小于6月的嬰兒、大于70歲的老人等不安排日間手術(shù)；嚴(yán)格手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入，日間病人收治和手術(shù)必須由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)；嚴(yán)格術(shù)后觀(guān)察，建立術(shù)后電話(huà)隨訪(fǎng)制度，確保患者出院后的醫(yī)療安全，通過(guò)格式化病史模板，減輕醫(yī)生工作量。同時(shí)，實(shí)施腫瘤規(guī)范化治療，推廣開(kāi)展“日間化療”。

第三，優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)模式。開(kāi)展普通門(mén)診分時(shí)段預(yù)約制；推行“先診療、后付費(fèi)”模式，實(shí)行“自助掛號(hào)”和“銀醫(yī)合作一站式預(yù)儲(chǔ)值自助收費(fèi)”；在門(mén)診大廳設(shè)立便民服務(wù)中心，為病人提供一站式報(bào)告查詢(xún)、檢查預(yù)約等服務(wù)，利用上海信息預(yù)約平臺(tái)，每周提供250個(gè)專(zhuān)家號(hào)源；開(kāi)展急診分級(jí)分診管理，根據(jù)病人的主訴及主要癥狀和體征，在急診預(yù)檢時(shí)先由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初檢，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，安排救治程序，并通過(guò)分診疏導(dǎo)管理，暢通診療通道，如重癥分流綠色通道；實(shí)施同級(jí)醫(yī)院間的檢查，包括對(duì)患者進(jìn)行的血液、影像、病理等的檢查項(xiàng)目，檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，借助“醫(yī)聯(lián)工程”共享外院檢查報(bào)告，避免重復(fù)檢查；開(kāi)設(shè)以疾病、器官為紐帶的多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診；參與社區(qū)慢性病健康管理，與一、二級(jí)醫(yī)院施行雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢，并為其提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。

第四，嚴(yán)格控制高值耗材和藥品支出。進(jìn)行“陽(yáng)光采購(gòu)”，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部招標(biāo)價(jià)格進(jìn)行收費(fèi)；配合上海市醫(yī)保局相關(guān)改革措施，高值耗材統(tǒng)一采用新醫(yī)保代碼，并嚴(yán)格在上海市醫(yī)保局有編碼的耗材目錄下進(jìn)行采購(gòu)和收費(fèi)。

此外，加強(qiáng)藥品管理，實(shí)行“一品兩規(guī)”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一通用名稱(chēng)藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過(guò)兩種。抗菌藥物分級(jí)管理，嚴(yán)格執(zhí)行新藥論證制度，優(yōu)先考慮國(guó)內(nèi)知名品牌，確保藥品質(zhì)量。利用信息手段，對(duì)特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價(jià)藥、異常用量藥等藥品重點(diǎn)進(jìn)行同比、環(huán)比監(jiān)控，排出使用數(shù)量和總金額的前20位。臨床藥師參與患者治療，實(shí)施不合理處方點(diǎn)評(píng)和整改制度。

改革難度仍然不小

施行醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn)以來(lái)，醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)保考核指標(biāo)名列上海市三級(jí)醫(yī)院前列，醫(yī)保資金2010年結(jié)余2501萬(wàn)元（全市三級(jí)醫(yī)院平均超額3.19%）。同時(shí)，2010年醫(yī)保門(mén)急診診療病人159萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)5.31%；醫(yī)保出院病人同比增長(zhǎng)4.81%；醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用中，病人負(fù)擔(dān)占32.38%，其中自費(fèi)項(xiàng)目15.16%，分類(lèi)自負(fù)17.22%，自費(fèi)病人中病人負(fù)擔(dān)占39.67%（兩項(xiàng)指標(biāo)均低于全市三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)）。

但是，醫(yī)院也遇到了許多問(wèn)題，感到了改革的難度。

首先，與過(guò)去市醫(yī)保辦考核醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)保小指標(biāo)相比，醫(yī)院雖然有了對(duì)醫(yī)保總量宏觀(guān)調(diào)控的能力，不再單純地為做好指標(biāo)而控制醫(yī)保費(fèi)用。但是，醫(yī)院要通過(guò)調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)來(lái)節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的儀器來(lái)檢查身體，同樣的膽囊結(jié)石，超聲就可以診斷，不一定需要做CT，但醫(yī)生要向病人說(shuō)通這一點(diǎn)，卻需要花費(fèi)大量的時(shí)間。這些都是額外的勞動(dòng)，而且管理工作的難度也大大增加。因?yàn)橹挥袑?duì)科室和醫(yī)生個(gè)人的激勵(lì)和制約措施得當(dāng)，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，試點(diǎn)改革才能順利進(jìn)行。

其次，醫(yī)保預(yù)付制是醫(yī)保支付方式的改革，如面向全市推廣，可能會(huì)遇到如下制約因素：由于總量預(yù)付的支付方式通常做法是當(dāng)醫(yī)院全年實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用小于預(yù)定總量時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)按實(shí)撥付。而如果實(shí)際費(fèi)用超過(guò)預(yù)定總量，費(fèi)用則由醫(yī)院自己承擔(dān)。在這種支付體制下，醫(yī)院從自身利益出發(fā)，必須在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算，控制過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下努力降低成本。如果醫(yī)保預(yù)付總量測(cè)算不好，醫(yī)院在難以為繼的情況下，就可能出現(xiàn)拒絕接收病人，或選擇性收治病人的現(xiàn)象。

另外，現(xiàn)在試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)貴重藥品和貴重耗材的控制可能會(huì)使病人流向非試點(diǎn)醫(yī)院，而一旦全市推廣，將面臨病人重新選擇就診醫(yī)院的問(wèn)題。此外，隨著全面推廣，市政府對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)將被取消，要保持醫(yī)院改革的熱情和動(dòng)力必須有長(zhǎng)效機(jī)制。

第三，醫(yī)保改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，難度很大，政府定位需準(zhǔn)確。許多醫(yī)院希望政府以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式進(jìn)行改革，以緩解醫(yī)患之間的矛盾。

第五篇：醫(yī)保控費(fèi)不能

醫(yī)保控費(fèi)不能“誤傷”醫(yī)院和患者

9月19日，對(duì)“湘雅二院拒收長(zhǎng)沙市醫(yī)保患者”這一新聞，本版刊發(fā)了相關(guān)專(zhuān)家的觀(guān)點(diǎn)文章，得到了業(yè)內(nèi)人士關(guān)注。而焦點(diǎn)則指向了大家普遍關(guān)心的“醫(yī)保總額預(yù)付”和支付方式改革，為此，我們邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)人士繼續(xù)深入討論這一話(huà)題。

上海浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院白 潔：不宜簡(jiǎn)單用金額束縛醫(yī)院

長(zhǎng)沙市實(shí)施的供方支付方式是我國(guó)普遍施行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，被習(xí)慣稱(chēng)為“總額預(yù)付制”下的報(bào)銷(xiāo)制度，即每個(gè)醫(yī)院在每個(gè)結(jié)算年中可用的醫(yī)保額度是事先確定好的，超過(guò)總額的費(fèi)用醫(yī)保基金不覆蓋，由醫(yī)院自行承擔(dān)；且病人在醫(yī)院產(chǎn)生、應(yīng)由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用，先由醫(yī)院預(yù)先支付，然后再向醫(yī)保管理部門(mén)申報(bào)報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)。

在此次事件中，我們可以看到兩個(gè)突出的矛盾：一是醫(yī)院需要先行墊付病人的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)院墊付太多，無(wú)法繼續(xù)墊付，以至于拒收病人；二是給醫(yī)院的醫(yī)保額度有上限規(guī)定，額度用完后，醫(yī)院也無(wú)法再繼續(xù)收治醫(yī)保病人。

由醫(yī)院墊付醫(yī)保費(fèi)用的做法，不符合“預(yù)付”概念。現(xiàn)在能做到費(fèi)用預(yù)付下?lián)艿牡胤竭€非常少，以上海市為例，上海市醫(yī)保管理辦公室每年4～5月下達(dá)當(dāng)年的醫(yī)保總額指標(biāo)，并調(diào)整醫(yī)保預(yù)付的費(fèi)用撥付時(shí)間，變后付為先付，每月定額撥付。這不僅極大減輕了醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，而且每月?lián)芨犊梢宰屷t(yī)院在總額控制時(shí)每月均勻分?jǐn)偅恢劣趯⒊毫Χ剂粼谀甑住睦碚撋现v，總額控制可以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)，醫(yī)院通過(guò)縮短平均住院日、加快病人周轉(zhuǎn)率等等，控制每位病人的醫(yī)療成本，避免過(guò)度醫(yī)療和不合理收費(fèi)。但作為一種控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)很好的理念，總額預(yù)付需要更科學(xué)的總額測(cè)算方法和管理方法。現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度在如何確定每家醫(yī)院的份額問(wèn)題上，主要以前三年平均醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，這種單一的測(cè)算方法無(wú)形中鼓勵(lì)醫(yī)院做大費(fèi)用的盤(pán)子、擴(kuò)大規(guī)模，如此才有可能在未來(lái)獲得更多的份額，顯然這與醫(yī)改初衷相背離。而應(yīng)在考慮服務(wù)費(fèi)用的同時(shí)，考慮服務(wù)人次和治療同類(lèi)病人的平均費(fèi)用，即成本效果分析；考慮醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和更加綜合的病種難度指標(biāo)，如病種組合指數(shù)。

此外，還應(yīng)該注意總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)與學(xué)科發(fā)展的桎梏，這些在政策設(shè)計(jì)時(shí)也應(yīng)該考慮到。不能簡(jiǎn)單用金額限制，束縛醫(yī)生的手腳、束縛醫(yī)院的發(fā)展。

上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)院管理研究中心羅 莉：精細(xì)化管理避免“副作用”

從三方利益相關(guān)者的角度來(lái)看，實(shí)施總額預(yù)付制有利有弊，需要精細(xì)化的管理來(lái)確保其能達(dá)到合理控費(fèi)的目的，盡量避免“副作用”。實(shí)施總額預(yù)付制，第三方按照契約付給醫(yī)方相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用，若實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出了契約額度，則由醫(yī)方買(mǎi)單。醫(yī)院在收入總量固定的情況下，會(huì)主動(dòng)增強(qiáng)成本控制意識(shí)，避免不必要的成本消耗；醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為得到進(jìn)一步約束，避免過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)療費(fèi)用能得到有效控制。

從各國(guó)相關(guān)分析可知，醫(yī)保費(fèi)用快速增長(zhǎng)的主要原因是多方面的，如人口老齡化趨勢(shì)加速，疾病譜的變化，慢性病和重大疾病的比率增高；新醫(yī)療技術(shù)和新藥等的使用；患者“無(wú)序”就醫(yī)等。由以上原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升，醫(yī)方難以單方面控制。總額預(yù)付制的補(bǔ)償方式卻容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者，降低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、放棄最優(yōu)治療方案等現(xiàn)象。因此，既要控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總量，又要調(diào)整支付結(jié)構(gòu)。

另外，不同級(jí)別、不同性質(zhì)的醫(yī)院，其職能不盡相同，診治患者群體不同，醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成也有較大差異。例如，以骨科為優(yōu)勢(shì)學(xué)科的醫(yī)院，其醫(yī)療成本中，由于涉及高值醫(yī)療耗材，則其人均住院費(fèi)用可能比內(nèi)科為優(yōu)勢(shì)學(xué)科的醫(yī)院高。因此，須實(shí)行精細(xì)化管理，分析不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)態(tài)變化，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理水平。

患者在三方博弈中處于比較弱勢(shì)的地位。近期，湘雅二院公開(kāi)拒收長(zhǎng)沙市醫(yī)保患者入院事件便是總額預(yù)付制的“副作用”。求醫(yī)心切的醫(yī)保患者，只能選擇以自費(fèi)的形式入住或者外出求醫(yī)。此種情況下，醫(yī)保費(fèi)用雖然得到控制，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)卻不見(jiàn)降低。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡 敏：建立超支分擔(dān)機(jī)制十分必要

醫(yī)保方定位于服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，就要求其在預(yù)算約束下努力達(dá)成參保者利益的最大化，不僅要進(jìn)行費(fèi)用控制，更要以服務(wù)績(jī)效的提升作為支付制度選擇與設(shè)計(jì)的核心目標(biāo)。只有引導(dǎo)供方服務(wù)效率和質(zhì)量并重，才有可能實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制及保障參保者利益的雙重目標(biāo)。加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整的規(guī)范性

在制定和調(diào)整預(yù)算的過(guò)程中應(yīng)逐步降低歷史數(shù)據(jù)所占的比重，在基于證據(jù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保方應(yīng)主動(dòng)將服務(wù)價(jià)格和數(shù)量的期望值或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)納入預(yù)算。上海市醫(yī)保在實(shí)施總額預(yù)算之初，主要延續(xù)歷史數(shù)據(jù)，難以發(fā)揮激勵(lì)作用，之后幾年不斷調(diào)整，將服務(wù)人口特征、機(jī)構(gòu)特征等因素考慮在內(nèi)。

因此，在確定對(duì)供方的支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除考慮人群變化、物價(jià)上漲、技術(shù)發(fā)展、疾病譜改變、系統(tǒng)效率提升等共性因素外，還應(yīng)審核單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的合理性和差異性，扣除其為了“擴(kuò)盤(pán)” 而發(fā)生的不合理費(fèi)用，同時(shí)也認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于科室設(shè)置、診治疾病、服務(wù)質(zhì)量等不同所造成的成本差異。發(fā)揮總額預(yù)付制激勵(lì)機(jī)制作用

既要在服務(wù)發(fā)生前對(duì)預(yù)算金額有所限定，也需將預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定與服務(wù)量完成情況相匹配，并以合約形式固化。在供方達(dá)到服務(wù)量目標(biāo)情況下，由于其通過(guò)自身管理和服務(wù)的調(diào)整所獲得的實(shí)際服務(wù)成本與預(yù)算的結(jié)余差額部分應(yīng)讓供方留用。結(jié)余留用是總額預(yù)付制激勵(lì)機(jī)制最為基本的要素，但這在一些地區(qū)的實(shí)際操作中往往受到忽視。如果供方無(wú)法獲得這部分利益，則會(huì)失去控制成本的動(dòng)力。

在預(yù)算適度和結(jié)余留用的前提下，支出上限制對(duì)供方具有更強(qiáng)的約束力，更有利于提升效率和節(jié)約成本。但在總額預(yù)付初期，預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整可能低于患者的實(shí)際需求和供方的預(yù)期，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因而此時(shí)建立一定的超支分擔(dān)機(jī)制十分必要，但仍應(yīng)以合理的服務(wù)量而非實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用作為結(jié)算的判定標(biāo)準(zhǔn)。建立“按績(jī)效支付”的管理體制

目前各地醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核往往限于次均費(fèi)用、住院床日等反映資源消耗的指標(biāo)，建議同時(shí)加入用藥與癥狀符合程度、與診療規(guī)范符合程度、低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率、疾病的治愈率、醫(yī)療費(fèi)用中患者自負(fù)比例等與治療結(jié)果及患者利益直接相關(guān)的指標(biāo)。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體績(jī)效進(jìn)行全面評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上對(duì)預(yù)留的預(yù)算資金進(jìn)行支付和分配，這是規(guī)避總額預(yù)付質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。