第一篇：養老院調查問卷

養老院調查問卷

希望給老人們一個舒適和諧的地方安享晚年，為年輕人承擔一些責任讓他們更好地追逐夢想

A 基本信息

1、請問您的年齡是（）

A.25-35

B.36-45

C.46-55

D.56-65

E.65以上

2、您的性別（）A.男

B.女

3、您現在（以前）的職業是（）

A.農民

B.機關單位職工

C.企業單位職工

D.自謀職業

4、您的月收入總和是（）

A.1000以下

B.1000-2500 C.2500-5000

D.5000-10000 E.10000以上

5、您的教育文化程度（）

A.未受教育 B.小學 C.初中 D.高中 E.大學 F.碩士及以上

5、您的戶籍是（）A.城市

B.鄉鎮

C.農村

B 對養老院的看法

1、您周圍是否有養老院（）A.有

B.無

2、您周圍是否有認識的人住養老院（）A.有

B.無

3、您認為養老院是否有利于老人安度晚年（）A.有利

B.無利

C.無影響

4、您會選擇的度過晚年的地方是（）A.自家中

B.養老院 C.兒女家中

D.私人療養院

5.您認為讓父母住進養老院是不孝的行為嗎（）A.是

B.不是

E.無職業

6、您認為失能失智的老年人是否應該進養老院（）A.應該

B.不應該

7、您認為老年生活應注重哪些方面（）A.飲食與醫療

B.家庭生活 C.休閑及娛樂

D.其他

8、您認為養老院的員工的哪項重要（）A.技能

B.品行

9、您對養老院的設施的要求是（）A.基本滿足老年人生活需求 B.可提供娛樂設施和交流空間 C.環境優雅，空間大，設施齊全

10、您認為的養老院的樣子是：

11、您對養老院的意見是：

第二篇：養老院滿意度調查問卷

養老院滿意度調查問卷

1、所在敬老院。

2、姓名：，年齡，性別，在養老院住了 年。

3、是否能生活自理？如果生活不能自理，誰為你提供服務？

4、早餐吃什么？中餐幾個菜？什么菜？晚上幾個菜？是否能吃的習慣？能不能吃飽？

5、生日有沒有生日餐？生日餐吃的是什么？

6、一周加餐幾次？什么時候加餐？加餐吃什么菜？

7、節假日會不會加餐？節假日加餐吃幾個菜？

8、工作人員會不會打罵老人？會不會體罰老人？有沒有老人欺負老人的現象？

9、每個月發多少零用錢？每年有沒有新衣服、新鞋子？

10、對養老院工作人員的工作滿不滿意？你對你們院養老服務質量滿不滿意？

11、你對養老院服務質量有哪些建議？

第三篇：養老院有關調查問卷

1.請問你的性別

A.男B.女

2.請問你的年齡

A.0~25B.26~50C.51~60D.61~70E.70以上

3.請問你是否有意向在退休之后去養老院養老？

A.沒有B.有C.暫不明確

4.如果您選擇養老院您會選擇？

A.在城區B.城鄉交接C.在鄉下

5.您選擇養老院的價格區間是

A.500以下B.500~1000C.1000~1500D.1500~2000 E.2000以上

6.你選擇養老院的條件是（多選）

A.設施齊全B.環境優美C.交通便利D.管理服務規范

E.安靜F.價格低G.其他______________

7.您對中國/本市養老院現狀是否了解？

A.了解B.一般C.不怎么了解D.完全不了解

8.您對目前養老或者養老院的現狀是否滿意

A滿意B不滿意，如可能寫出原因____________________________

第四篇：養老院調查問卷

養老院調查問卷

1、性別：

a.男

b.女

2、年齡：

a.50-60 b.60-70 c.70-80 d.80-90

3、文化程度a.初中及以下 b.高中 c.大專 d.本科及以上

4、目前的婚姻狀況a.已婚 b.離異 c.喪偶 d.無婚姻經歷

5、當前生活的收入來源主要是： a.退休金 b.兒女供給 c.社會補助

6、目前的身體健康狀況

a.很好，還可以照顧別人 b.較好，一般不需要別人照顧 c.一般，有些事情需要別人照顧 d.較差，完全需要別人照顧

7、為什么來到養老院？

a.認為養老院條件更適合老年人居住，自愿前來 b.子女無法照顧或無子女

c.不愿意與子女同住且不能自理 d.家里住宅面積小 e.其他__________

8、目前法定監護人是誰？

a.子女、養子女

b.外甥、侄子女等其他近親屬 c.居委會、原工作單位 d.沒有監護人

9、監護人是否能幫助您處理事務？

a.能

b.不能

10、知道“意定監護”制度嗎？

a.知道b.不知道

新《民法總則》(10月1日實施)第三十三條：具有完全民事行為能力的成年人，可以與其近親屬、其他愿意擔任監護人的個人或者組織事先協商，以書面形式確定自己的監護人。協商確定的監護人在該成年人喪失或者部分喪失民事行為能力時，履行監護職責。

11、這個“意定監護”制度對您的生活有什么影響嗎?（如處理身后事、財產分配或特殊需求）

a.有，考慮信得過的朋友作為監護，因為 b.暫時不需要另外確定監護人。

第五篇：護理院養老院問題調查問卷

XXXX連鎖養護機構問卷調查——第一期

為了向老人提供更優質的服務，提高我們的工作效率，也為了讓您把老人更放心的交給我們，我們專門設計了這一份問卷，麻煩您抽出寶貴的幾分鐘，認真的填寫，您的真摯聲音就是今后我們工作的方向，針對每次問卷，我們都將在本院期刊《XXXX》上及時刊登調查結果及處理方式，歡迎大家監督我們的工作。1.您是否知道上海紅星連鎖養護機構？ □知道

□不知道

2.您的家人或者親友住在紅星連鎖養護機構旗下的哪家機構？

□上海XXXX養老院

□上海市XXXX養老院

□上海XXXX護理院 □上海XXXX護理院

□上海XXXX養老院 3.您是通過什么方式了解到我們醫院的？

□電視廣告

□報紙廣告

□搜索引擎推薦

□親友推薦

□其他_______________ 4.您是否知道養老院和護理院的區別？ □知道

□不知道

5.您覺得衡量養老院或者護理院好壞最重要的標準有哪些（最多可以選擇三項）？

□病人每個月開銷的多少（如每個月的護理費、伙食費、治療費等）□居住環境是否整潔（如垃圾是否去傾倒及時，病房能否聞到異味等）□醫生護工是否專業

□服務設施是否齊全（如是否有老人娛樂器材、是否有專門為不方便行走的老人設置的扶手等）□服務是否到位（遇到醫療或者非醫療問題，相關人員是否處理及時等）□收費公開透明（所有收費項目公正，公開）

□周圍交通是否便利，看望老人是否方便□其他_________________________ 6.您一個月大約來看望家人或者親友幾次？ □1-2次

□3-4次

□5-6次

□7次以上 7.您平時都是什么時間過來看望家人或者親友的？ □工作日

□周末 8.每次探望大約持續多久？

□2小時以內

□2-4小時

□4-6小時

□6小時以上

9.您覺得把家人或者親友安置在我們醫院或者養老院，您是否完全放心？ □完全放心

□比較放心

□比較擔心

□非常擔心

10.您覺得造成您對我們醫院或者養老院不能完全放心的因素是什么（最多可以選擇三項）？

□老人到處亂走可能會受傷

□醫生護士不夠專業，治療不及時

□怕老人因特殊原因受到不公平的對待□老人日常生活或者身體出現問題護工、護士和醫生不能及時發現□老人在這里沒有人陪著說話，可能會心情不好

□環境衛生不好

11.您覺得我們院目前在哪些方面做的還不夠好？（最多可以選擇三項）□醫生護士職業技能

□服務人員服務態度

□環境衛生

□解決問題的效率

□合理收費

□老人娛樂

□收費公開

□投訴建議

□其他________________