第一篇：醫(yī)院科室質(zhì)量監(jiān)控八大本實施細(xì)則

醫(yī)院科室質(zhì)量監(jiān)控八大本實施細(xì)則

一、上級醫(yī)師查房記錄本（主任或副主任醫(yī)師或科主任）

要求記錄查房時間、病室、床號、患者姓名、性別、年齡、住院病情、診斷、查房者姓名、職稱，著重記錄上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，提出指導(dǎo)性意見。從以下六個方面查房：

1、檢查病歷書寫質(zhì)量，提出修改意見；

2、審查疑難病癥及急危重癥的診斷、治療計劃；

3、對重大手術(shù)審查手術(shù)方案，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，提出指導(dǎo)意見；

4、解決主治醫(yī)師（或住院醫(yī)師）提出的診療問題，對診斷不明的病例能提出進(jìn)一步確診的思路和方法；

5、對是否作出特殊檢查作出決定，并對病人進(jìn)行進(jìn)一步的詢問和檢查；

6、對下級醫(yī)師的治則、治法、方藥提出指導(dǎo)意見，對病因、病機(jī)、順逆、預(yù)后進(jìn)行分析估計，對疑難病提出指導(dǎo)性的參考文獻(xiàn)。

二、疑難病討論記錄本：

對診斷不明或治療效果不佳的疑難病例進(jìn)行討論，要求記錄時間、地點，參加人員、主持人（該科的學(xué)術(shù)帶頭人，主治以上職稱）。經(jīng)治醫(yī)師報告病史，各級醫(yī)師意見，重點記錄診斷、治療方面的確切意見，主持人總結(jié)，記錄醫(yī)師簽名等。

三、急危重癥搶救記錄本：

要求記錄搶救時間（具體到分）、地點、參加搶救全體人員姓名、職

稱；患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷。詳細(xì)記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的過程，搶救的詳細(xì)經(jīng)過及措施，以及搶救結(jié)果（成功或失敗），記錄者簽全名。

四、死亡病例討論記錄本：

對因治無效而死亡的住院病人要在死亡一周之內(nèi)完成討論（尸體解剖者尸解前討論）。要求記錄討論時間、地點、參加人員、主持人（學(xué)科帶頭人，主治以上醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科組織），經(jīng)治醫(yī)師報告病史，死者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、死亡時間、死亡診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)兩種診斷），詳細(xì)記錄診斷治療經(jīng)過，病情惡化經(jīng)過、搶救經(jīng)過及主要措施，記錄死因分析及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，主持人總結(jié)，記錄者簽全名。

五、醫(yī)療質(zhì)控記錄本：

此本占全科質(zhì)控分?jǐn)?shù)的50%，它集中反映科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的水平，根據(jù)醫(yī)院分級管理對各科的要求，對科內(nèi)病歷書寫存在的問題進(jìn)行分析，找出原因，提出下一步整改措施，對各種率進(jìn)行統(tǒng)計分析，對未完成的指標(biāo)應(yīng)找出原因，并提出解決辦法和整改措施，可每月、季、半年和年終各分析一次。

六、會診記錄本：

包括請進(jìn)來、派出去的會診。重點記錄請進(jìn)來的會診，記錄時間、患

者姓名、性別、年齡，住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。

七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本：

記錄院內(nèi)或科內(nèi)舉辦的講座，記錄時間、地點、主講人、參加學(xué)習(xí)人員、內(nèi)容，亦可將科內(nèi)人才培養(yǎng)計劃、措施及落實情況記錄本內(nèi)。

八、差錯事故記錄本：

要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、原因、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。

九、實習(xí)帶教本：

要求記錄實習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實習(xí)期間帶教計劃。如每周實習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。

十、科會記錄本：

記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。

第二篇：醫(yī)院科室質(zhì)量監(jiān)控八大本實施細(xì)則

一、上級醫(yī)師查房記錄本（主任或副主任醫(yī)師或科主任）

要求記錄查房時間、病室、床號、患者姓名、性別、年齡、住院病情、診斷、查房者姓名、職稱，著重記錄上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，提出指導(dǎo)性意見。從以下六個方面查房：

1、檢查病歷書寫質(zhì)量，提出修改意見；

2、審查疑難病癥及急危重癥的診斷、治療計劃；

3、對重大手術(shù)審查手術(shù)方案，檢查術(shù)

前準(zhǔn)備情況，提出指導(dǎo)意見；

4、解決主治醫(yī)師（或住院醫(yī)師）提出的診療問題，對診斷不明的病例能提出進(jìn)一步確診的思路和方法；

5、對是否作出特殊檢查作出決定，并對病人進(jìn)行進(jìn)一步的詢問和檢查；

6、對下級醫(yī)師的治則、治法、方藥提出指導(dǎo)意見，對病因、病機(jī)、順逆、預(yù)后進(jìn)行分析估計，對疑難病提出指導(dǎo)性的參考文獻(xiàn)。

二、疑難病討論記錄本：

對診斷不明或治療效果不佳的疑難病例進(jìn)行討論，要求記錄時間、地點，參加人員、主持人（該科的學(xué)術(shù)帶頭人，主治以上職稱）。經(jīng)治醫(yī)師報告病史，各級醫(yī)師意見，重點記錄診斷、治療方面的確切意見，主持人總結(jié)，記錄醫(yī)師簽名等。

三、急危重癥搶救記錄本：

要求記錄搶救時間（具體到分）、地點、參加搶救全體人員姓名、職稱；患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷。詳細(xì)記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的過程，搶救的詳細(xì)經(jīng)過及措施，以及搶救結(jié)果（成功或失敗），記錄者簽全名。

四、死亡病例討論記錄本：

對因治無效而死亡的住院病人要在死亡一周之內(nèi)完成討論（尸體解剖者尸解前討論）。要求記錄討論時間、地點、參加人員、主持人（學(xué)科帶頭人，主治以上醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科組織），經(jīng)治醫(yī)師報告病史，死者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、死亡時間、死亡診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)兩種診斷），詳細(xì)記錄診斷治療經(jīng)過，病情惡化經(jīng)過、搶救經(jīng)過及主要措施，記錄死因分析及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，主持人總結(jié)，記錄者簽全名。

五、醫(yī)療質(zhì)控記錄本：

此本占全科質(zhì)控分?jǐn)?shù)的50%，它集中反映科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的水平，根據(jù)醫(yī)院分級管理對各科的要求，對科內(nèi)病歷書寫存在的問題進(jìn)行分析，找出原因，提出下一步整改措施，對各種率進(jìn)行統(tǒng)計分析，對未完成的指標(biāo)應(yīng)找出原因，并提出解決辦法和整改措施，可每月、季、半年和年終各分析一次。

六、會診記錄本：

包括請進(jìn)來、派出去的會診。重點記錄請進(jìn)來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡，住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。

七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本：

記錄院內(nèi)或科內(nèi)舉辦的講座，記錄時間、地點、主講人、參加學(xué)習(xí)人員、內(nèi)容，亦可將科內(nèi)人才培養(yǎng)計劃、措施及落實情況記錄本內(nèi)。

八、差錯事故記錄本：

要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、原因、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。

九、實習(xí)帶教本：

要求記錄實習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實習(xí)期間帶教計劃。如每周實習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。

十、科會記錄本：

記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。

第三篇：醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控簡報

2013年1月份醫(yī)療質(zhì)控簡報

一、醫(yī)療業(yè)務(wù)概況醫(yī)療業(yè)務(wù)概況醫(yī)療業(yè)務(wù)概況醫(yī)療業(yè)務(wù)概況

1、門、急診工作量：1月份全院門急診量為19686人次，比去年12月份增加500人次，增長1.0%。其中：門診量為19358人次，比去年12月份增加218人次，增長1.0%；急診量為328人次，比去年12月增加33人次，增長1.1%。

2、住院人數(shù)：1月份全院入院人數(shù)為1326人次，比去年12月增加50人次，上升1.9%。

3、出院人數(shù)：1月份全院出院人數(shù)為1260人次，比去年12月減少20人次，下降2%。

4、全院手術(shù)總例數(shù)：1月份全院手術(shù)總例數(shù)299例，比去年12月減少5例，下降6.1%。

5、床位使用率：1月份全院平均床位使用率119.8%

6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)：1月份床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為4.5次。

二、醫(yī)療質(zhì)量小結(jié)醫(yī)療質(zhì)量小結(jié)醫(yī)療質(zhì)量小結(jié)醫(yī)療質(zhì)量小結(jié)

1、部分科室依法執(zhí)業(yè)意識仍然有待加強(qiáng)：總的來說，4月份各科室在依法執(zhí)業(yè)方面較3月份有明顯改善，但仍有部分科室上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的監(jiān)管力度不夠，對下級醫(yī)師及無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)務(wù)人員所書寫的病歷未能及時進(jìn)行審查修改及簽名。

2、在架病歷運(yùn)行情況：4月份醫(yī)務(wù)部每周不定期對臨床科室在架病歷進(jìn)行了抽查，4月份在架病歷的書寫質(zhì)量較上個月有了明顯的提高，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員能及時、規(guī)范、認(rèn)真地完成各項醫(yī)療文獻(xiàn)書寫；但仍有部分醫(yī)務(wù)人員存在著病歷書寫不及時、字跡潦草的現(xiàn)象。

3、出院病歷抽查情況：4月份共抽查了全院臨床科室出院病歷26份，結(jié)果為Ⅰ級病歷19份（占68%），Ⅱ級病歷9份（占32%）。

4、4月份各臨床科室未出現(xiàn)傳染病的漏報現(xiàn)象，全院共發(fā)現(xiàn)各類類法定傳染病7例，其中，肺結(jié)核病5例，病毒性肝炎 2例。以上7例法定傳染病均已按規(guī)定登記并及時進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)直報。

5、本月共組織臨床醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)1次。

6、全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)繼續(xù)保持良好態(tài)勢，醫(yī)患溝通比較平穩(wěn)，4月無新發(fā)醫(yī)療糾紛。

三、存在的缺陷與不足存在的缺陷與不足存在的缺陷與不足存在的缺陷與不足

（一）在架病歷質(zhì)量檢查情況： 四月份醫(yī)務(wù)部不定期對臨床科室在架病歷的運(yùn)行情況進(jìn)行了抽查，檢查的項目分別有：時限檢查、依法執(zhí)業(yè)、三級醫(yī)師查房記錄形式及科內(nèi)質(zhì)控檢查等。抽查發(fā)現(xiàn)存在的問題如下：

1、時限檢查：仍然有一些醫(yī)師不能按時完成病歷的書寫，如日常病程記錄8天未記錄

等。

2、依法執(zhí)業(yè)：（1）無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)務(wù)人員所書寫的病歷無上級醫(yī)師審查修改及簽名。

3、三級醫(yī)師查房：（1）查房記錄上級醫(yī)師簽名不及時，部分科室查房記錄只有上級醫(yī)師蓋章，無簽名，存在著安全隱患。（2）查房記錄與術(shù)前小結(jié)混合在一起記錄，不符合病歷書寫的規(guī)范要求。

4、手術(shù)質(zhì)量控制：（1）手術(shù)記錄由第一助手書寫，主刀醫(yī)師未及時簽名。

（2）手術(shù)同意書上級醫(yī)師簽名不及時。（3）手術(shù)安全核查表無手術(shù)醫(yī)師簽名。

5、其他：（1）字跡潦草，不易辨認(rèn)。（2）病歷書寫格式不規(guī)范。

（二）出院病歷質(zhì)量檢查情況：

1、病歷首頁漏填、錯填現(xiàn)象普遍存在。

2、部分病歷存在著簡化字的現(xiàn)象。

3、近三分之一的病歷缺小便或大便檢查結(jié)果單

4、查房記錄描述過簡，大部分查房記錄無簡要的主訴、病史、主要陽性體征、陽性輔檢結(jié)果及鑒別診斷等，查房記錄流于形式，未能對下級醫(yī)師起到真正提高的作用。

5、現(xiàn)病史描述過簡（無具體受傷部位及入院前治療經(jīng)過的描述）。

6、術(shù)后首次病程記錄過簡（無手術(shù)時間及術(shù)后診斷）。

7、部分出院病歷病人住院超過一個月，無階段小結(jié)。

8、少數(shù)病歷無術(shù)后第三天病程記錄。

（三）處方抽查情況：

1、患者一般情況及臨床診斷填寫不具體：如未填寫科別、臨床診斷為外傷。

2、字跡潦草、不易辨認(rèn)。

3、處方中有錯別字：如丹參寫成丹生。

4、缺單位劑量：如腦心通膠囊5盒Sig：3﹟tid5、劑型不準(zhǔn)確：如左氧氟沙星注射液寫成左氧氟沙星。

6、處方藥量超過規(guī)定天數(shù)用量：處方量一般不得超過

7日用量，如硫糖鋁片 0.2×100﹟×3瓶Sig：4﹟tid

四、整改措施整改措施整改措施整改措施

1、按照上級衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)及《湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》的要求，針對我院存在的一些問題，醫(yī)務(wù)部將不定期對在架病歷進(jìn)行抽查。并將抽查的情況及時反饋給科主任，科主任要加大對科內(nèi)質(zhì)控的監(jiān)管力度。在切實履行技術(shù)指導(dǎo)和科內(nèi)醫(yī)療管理職責(zé)的同時要加強(qiáng)科室內(nèi)的質(zhì)量自查工作。對病歷抽查中存在的問題，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，采取措施，杜絕我院病歷書寫不及時的問題及非技術(shù)人員單獨開展診療活動的行為。

2、科室質(zhì)控小組沒有開展有效的質(zhì)量管理活動，對科室醫(yī)療質(zhì)量存在的問題改進(jìn)力度不夠，導(dǎo)致相同的問題重復(fù)出現(xiàn)。科室質(zhì)控小組要充分發(fā)揮其作用，盡快建立完善的科室質(zhì)量管理體系，開展有效質(zhì)量管理活動，有計劃有力度的改進(jìn)質(zhì)量管理過程中存在的問題，以促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

Xxxx醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦

二0一三年一月二十八日

第四篇：臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的實施。

二、嚴(yán)格掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨時掌握本科室病人感染情況，對疑似和確診醫(yī)院感染病人，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送病原學(xué)檢查、藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，早期治療，采取有效措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。

三、督促、檢查本科室醫(yī)師無菌操作技術(shù)、消毒隔離、手衛(wèi)生及抗菌藥物合理使用等制度執(zhí)行情況，加強(qiáng)對多重耐藥菌的監(jiān)測及其感染的預(yù)防控制。

四、當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染呈聚集性發(fā)病、暴發(fā)和流行時，須立即向科主任和院感科匯報，積極配合專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，制定落實控制措施。

五、根據(jù)醫(yī)院規(guī)定完成各種感染監(jiān)測，督促主管醫(yī)生醫(yī)院感染病例在24小時內(nèi)填表上報院感科，并做好科室登記工作。

第五篇：科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組名單

Xx市人民醫(yī)院

科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組名單

內(nèi)一科

組長： 副組長： 監(jiān)控醫(yī)師： 監(jiān)控護(hù)士： 內(nèi)二科 組長： 副組長： 監(jiān)控醫(yī)師： 監(jiān)控護(hù)士 內(nèi)三科 組長： 副組長： 監(jiān)控醫(yī)師： 監(jiān)控護(hù)士： 透析室： 組長： 副組長： 監(jiān)控醫(yī)師： 監(jiān)控護(hù)士： 婦二科 組長： 副組長： 監(jiān)控醫(yī)師： 監(jiān)控護(hù)士： 骨一科 組長： 副組長： 監(jiān)控醫(yī)師： 監(jiān)控護(hù)士：

骨二科 組長： 副組長： 監(jiān)控醫(yī)師： 監(jiān)控護(hù)士： 普一科 組長： 副組長： 監(jiān)控醫(yī)師： 監(jiān)控護(hù)士：