第一篇：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施方案

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)

實(shí)施方案

為改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，有效防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)山東省衛(wèi)計(jì)委和山東省中醫(yī)藥管理局《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的通知》要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)實(shí)施方案。

一、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，落實(shí)主體責(zé)任，改善醫(yī)療服務(wù)，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)管，改進(jìn)管理，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)病人的合法權(quán)益。彌補(bǔ)各類(lèi)醫(yī)療安全管理漏洞，整治醫(yī)療安全隱患，杜絕醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)活動(dòng)，成立了“醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組”。由院長(zhǎng)親任組長(zhǎng)，制定活動(dòng)方案，周密安排，精心部署，組織全院開(kāi)展自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

三、工作重點(diǎn)

1、依法執(zhí)業(yè)。重審醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)許可證》等行醫(yī)資格證書(shū)。嚴(yán)格對(duì)照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍界定醫(yī)院科室設(shè)置和行醫(yī)范圍。保證年度校驗(yàn)遵期進(jìn)行。2、18項(xiàng)核心制度落實(shí)。深入開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度(十八項(xiàng))的學(xué)習(xí)與落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

3、醫(yī)院感染管理及傳染病管理。設(shè)立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，修訂《院感工作制度》、《院感與疾病控制管理制度》、《醫(yī)院消毒滅菌制度》、《消毒隔離制度》，強(qiáng)化院感管理及傳染病管理力度。

4、醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛處置。設(shè)立院長(zhǎng)接待日、醫(yī)患溝通日、投訴電話(huà)和意見(jiàn)箱等溝通平臺(tái)，及時(shí)了解病人疾苦，關(guān)注病人要求，并持續(xù)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，不斷提高服務(wù)條件，杜絕醫(yī)療糾紛。制定《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》，防患未然。

5、合理用藥、檢查。加強(qiáng)我院藥物臨床應(yīng)用管理，建立統(tǒng)一、規(guī)范的藥物臨床使用管理機(jī)制，推進(jìn)臨床合理用藥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥檢查，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，加強(qiáng)并持續(xù)開(kāi)展我院合理用藥監(jiān)測(cè)工作，推進(jìn)合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過(guò)度檢查、過(guò)度治療、大處方等不良現(xiàn)象。

6、藥品、耗材采購(gòu)和使用。嚴(yán)格按照《藥品管理法》及《處方管理辦法》和抗菌藥物的合理應(yīng)用等要求，開(kāi)展藥事管理工作。定期召開(kāi)由院長(zhǎng)主持的藥事會(huì)，對(duì)藥品質(zhì)量管理、處方點(diǎn)評(píng)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、臨床合理用藥、藥品調(diào)劑質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)。嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材流入醫(yī)院。

7、價(jià)格管理及收費(fèi)。嚴(yán)格按照泰安市物價(jià)局 衛(wèi)生局 人社局印發(fā)的《泰安市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表》制定醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，并執(zhí)行。運(yùn)用現(xiàn)代化的院管軟件管控醫(yī)院收費(fèi)，杜絕不合理收費(fèi)、私自收費(fèi)等不良現(xiàn)象。

8、貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”。深入學(xué)習(xí)“九不準(zhǔn)”規(guī)定，認(rèn)真抓好貫徹執(zhí)行，堅(jiān)決查處違規(guī)行為，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員一旦查出違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定，堅(jiān)決辭退，絕不姑息。

9、信息系統(tǒng)安全管理。醫(yī)院系統(tǒng)分為硬件安全和軟件安全兩部分。網(wǎng)絡(luò)管理、系統(tǒng)管理和HIS系統(tǒng)的權(quán)限由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。所有用戶(hù)建立、開(kāi)通需由院長(zhǎng)審批。信息管理員對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行監(jiān)控、查詢(xún)，及時(shí)對(duì)故障進(jìn)行有效隔離、排除和恢復(fù)工作，以防災(zāi)難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)暴發(fā)生。所有上機(jī)操作人員嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理制度》，嚴(yán)禁私自安裝軟件、插入臨時(shí)儲(chǔ)存介質(zhì)、變更計(jì)算機(jī)硬件等不良行為。

四、實(shí)施步驟:

第一階段(2018年10月17日):學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)。

第二階段(2018年10月18-19日):自查、整改。

第三階段(2018年10月20日):總結(jié)、提高。

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心，各職能部門(mén)、科室管理者要深刻認(rèn)識(shí)新形勢(shì)下醫(yī)療安全工作挑戰(zhàn)，剖析醫(yī)療安全問(wèn)題原因，深刻認(rèn)識(shí)做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理重要意義，深入開(kāi)展醫(yī)療安全管理，制定目標(biāo)任務(wù)計(jì)劃，確保此項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

肥城查莊礦醫(yī)院 2018年10月20日

第二篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案

為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備，真正實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。并結(jié)合我院實(shí)際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

結(jié)合“創(chuàng)建平安醫(yī)院”活動(dòng)，加大醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)管理，增強(qiáng)職工醫(yī)療服務(wù)安全素質(zhì)和自我保護(hù)意識(shí)，使醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)工作步入持續(xù)健康發(fā)展的軌道。

二、工作重點(diǎn)

1、為抓好全院的醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾和醫(yī)院職工的身體健康和生命安全，重點(diǎn)做好醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)到100%，合格率達(dá)到100%.2、相關(guān)職能部門(mén)和臨床科室主要負(fù)責(zé)人繼續(xù)組織所轄部門(mén)和科室的員工進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)安全教育的培訓(xùn)。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，把職工醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)貫穿到基礎(chǔ)工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)工作的監(jiān)管。

三、工作措施

醫(yī)院一年至少組織一次全院職工對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及考核，全院各職能部門(mén)和臨床科室必須加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)工作，要把培訓(xùn)工作納入日常工作計(jì)劃中，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各職能部門(mén)和臨床科室負(fù)責(zé)人是本科室指定的專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)人，要指定培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、方式和對(duì)象，確保此項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

XXXXX

XXXX年XXXX月

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案.

XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作

實(shí) 施 方 案

醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強(qiáng)和完善我院的各項(xiàng)工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及上級(jí)主管部門(mén)相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

（三）強(qiáng)化18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。

（四）醫(yī)院有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題制定干預(yù)措施。

（五）為提高我院的兩個(gè)效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。

二、控制指標(biāo)

1.病床使用率≥85％ 2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年 3.平均住院天數(shù)≤10天 4.入院病人三日確診率≥90% 5.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 6.入出院診斷符合率≥95％ 7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％ 9.急危重癥搶救成功率≥85％ 10.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％

11.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％ 12.甲級(jí)病案率≥90％（無(wú)丙級(jí)病案）

17.無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級(jí)醫(yī)療事故 18.三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤0.1‰

19.醫(yī)療補(bǔ)賠償（含減免），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3‰； 20.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％ 21.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

22.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用 23.單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級(jí)醫(yī)院水平

24.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 25.法定傳染病報(bào)告率100％ 門(mén)（急）診

1.處方合格率≥95％ 2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％ 3.門(mén)診與出院診斷符合率≥90％

4.掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘 5.急救物品完好率100％ 6.器械、儀器完好率90% 護(hù) 理

1.靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％

2.危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％ 3.病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意度≥90％ 4.健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率≤5% 5.護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95％ 6.一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％ 7.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

8.無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）9.年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0.5 10.年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零 11.新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100% 12.護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70% 13.主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80% 14.技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱(chēng)每年一次參與率≥95% 15.護(hù)理人員理論考試每年一次，參與率≥95% 16.病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4 醫(yī)院感染

1.醫(yī)院感染率≤10％ 2.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％ 3.無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5％ 4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

5.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％ 醫(yī) 技

總的質(zhì)量目標(biāo)：

1.醫(yī)技科室檢查報(bào)告準(zhǔn)確率≥95% 2.檢查報(bào)告誤診率≤3％ 3.報(bào)告及時(shí)性≥95% 4.大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤24小時(shí)

5.檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)等檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時(shí)

6.B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告 7.放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí) 8.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％ 9.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50小時(shí)/周 放射科：

1.Ｘ光攝片甲片率≥90％ 2.廢片率≤0.5% 3.X線(xiàn)診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥95％ 4.陽(yáng)性率：普通片、CT、MRI檢查陽(yáng)性率≥70％ 檢驗(yàn)科：

1.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 3.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）4.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％

5.尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60% 6.報(bào)告單審核率達(dá)100% 藥劑科：

1.處方復(fù)核率≥90％ 2.調(diào)配處方差錯(cuò)率≤1/10000 3.中藥處方飲片誤差≤±5% 4.無(wú)假冒偽劣及霉?fàn)€變質(zhì)的藥品 5.藥品供應(yīng)滿(mǎn)足率≥95% 6.藥品收入占總收入比例≤40％

7.門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50％ 8.出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤40％ 9.每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％

三、具體要求及措施

（一）健全管理體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門(mén)診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。

質(zhì)控科作為專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。（5）根據(jù)實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì)議，研究需要解決的主要問(wèn)題。（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)工作。質(zhì)控科工作職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門(mén)質(zhì)量管理工作。

（2）負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。

（3）建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。

（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實(shí)施情況監(jiān)督、考核等工作。（5）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋質(zhì)量信息。

（6）職能部門(mén)質(zhì)量考核結(jié)果，與績(jī)效考核結(jié)合。

（7）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人，與績(jī)效工資掛鉤。

（2）對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

（3）對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）。

（4）對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

（6）每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。

（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

（8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)。（9）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)對(duì)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。為此，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專(zhuān)科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線(xiàn)：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)，堅(jiān)持下送下收。

4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：

1、全院職工都必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

⑵抓好查對(duì)工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。

⑺做好病歷及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽 名，按時(shí)歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話(huà)記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。

⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，2、質(zhì)量指標(biāo)管理: 醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。

四、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(1-7考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)

五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

（一）質(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。

（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考定分五個(gè)檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。

（四）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

（五）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對(duì)責(zé)任 人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰等處理。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。

醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對(duì)全院所有的臨床、醫(yī)技、門(mén)診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點(diǎn)主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化?，F(xiàn)制定以下實(shí)施方案：

一、實(shí)施依據(jù)

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》。

病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

二、組織體系

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。

院科兩級(jí)質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門(mén)診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)

三、工作要求

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)療管理核心制度落實(shí)，同時(shí)兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見(jiàn)附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗(yàn)（包括輸血和病理）、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧）由各專(zhuān)業(yè)制定督導(dǎo)的內(nèi)容（參照附件1）；門(mén)診部制定門(mén)急診科室督導(dǎo)的內(nèi)容。

質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦的專(zhuān)職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像部分由各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見(jiàn)附件2。

質(zhì)控單元：具體名單見(jiàn)附件3。

四、考核與獎(jiǎng)懲

質(zhì)控結(jié)果：各專(zhuān)業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡(jiǎn)報(bào)和抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時(shí)以書(shū)面形式及時(shí)反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。

質(zhì)控人員補(bǔ)助：給予個(gè)人一定數(shù)額補(bǔ)助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補(bǔ)助（5-10分）或同時(shí)進(jìn)行。

附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

一、臨床科室管理

（一）醫(yī)療核心制度管理（運(yùn)行病歷）

1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度

3、疑難危重病例討論制度

4、死亡病例討論制度

5、術(shù)前討論制度

6、會(huì)診制度

7、危重患者搶救制度

8、分級(jí)護(hù)理制度

9、手術(shù)分級(jí)管理制度

10、查對(duì)制度

11、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和管理制度

12、醫(yī)師交接班制度

13、技術(shù)準(zhǔn)入制度

14、臨床用血審核制度

15、患者知情同意告知制度

16、醫(yī)患溝通制度

（二）臨床藥物管理

1、抗菌藥物管理

2、激素類(lèi)藥物管理

3、腫瘤化療藥物管理

4、自備藥物管理

5、超說(shuō)明書(shū)用藥管理

（三）臨床輸血管理

1、科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理

2、科室醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理

3、輸血相關(guān)文書(shū)管理

（四）臨床路徑和單病種管理

1、臨床路徑執(zhí)行情況

2、臨床路徑管理情況

3、知情同意管理

（五）圍手術(shù)期管理

1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2、擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理

3、手術(shù)部位標(biāo)示管理

4、術(shù)后離體組織的病理檢查的管理

5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的管理

6、急診手術(shù)的管理

（六）住院超30天管理、非計(jì)劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理

1、重大手術(shù)的管理

2、非計(jì)劃再次手術(shù)管理

3、住院超30天患者管理

（七）醫(yī)療技術(shù)管理

1、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)

2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理

3、一、二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、實(shí)施和中止的管理

4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和損害預(yù)案的管理

5、科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理

（八）醫(yī)師資質(zhì)管理

1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房

2、醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉精神藥品權(quán)限

3、手術(shù)分級(jí)、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限

4、輸血權(quán)限

5、超聲、心電、放射、病理報(bào)告資質(zhì)權(quán)限

6、抗菌藥物權(quán)限管理

（九）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理

1、醫(yī)療不良安全事件上報(bào)

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

3、危急值報(bào)告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近親屬或授權(quán)委托人知情選擇權(quán)利的管理

2、保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的管理

2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開(kāi)具的管理

3、患者病情評(píng)估的管理

4、住院診療計(jì)劃制定和評(píng)價(jià)管理

5、患者輔助檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的管理

6、患者出院記錄書(shū)寫(xiě)和服藥、營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)等指導(dǎo)的管理

（十二）醫(yī)療登記本管理

1、單病種質(zhì)量控制管理登記本

2、臨床路徑管理登記本

3、科室安全（不良）事件登記本

4、非計(jì)劃再次入院/再次手術(shù)登記本

5、新技術(shù)和新項(xiàng)目開(kāi)展情況登記本

6、科研、論文、著作、專(zhuān)利登記本

7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本

8、疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會(huì)診登記本

9、住院超過(guò)30天患者管理登記本

10、出院病人隨訪登記存檔

11、抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)存檔

12、危急值及處理措施登記本

13、POCT質(zhì)量控制記錄本

二、重癥醫(yī)學(xué)科室管理

1、重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備管理

2、重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理，患者危重程度評(píng)估

3、醫(yī)護(hù)人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核管理

4、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理

三、感染病科室管理

1、醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報(bào)培訓(xùn)管理

2、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的管理

3、傳染病知識(shí)的防治和技能培訓(xùn)管理

四、康復(fù)科室管理

1、康復(fù)診療指南和規(guī)范制定的管理

2、患者康復(fù)功能評(píng)估與治療計(jì)劃的制定和落實(shí)，早期康復(fù)介入管理。

3、康復(fù)醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復(fù)會(huì)診和治療的管理

4、患者康復(fù)治療的知情同意落實(shí)和康復(fù)治療記錄情況的管理

5、康復(fù)治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓(xùn)管理

6、康復(fù)意外的緊急處置預(yù)案及培訓(xùn)管理

7、康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程記錄情況的管理

8、康復(fù)治療與效果的評(píng)定管理

五、中醫(yī)科室管理

1、制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開(kāi)展培訓(xùn)的管理

2、開(kāi)展中醫(yī)與西醫(yī)會(huì)診、轉(zhuǎn)診和中醫(yī)特色三級(jí)醫(yī)師查房的管理

3、中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度建立的管理

4、中藥各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報(bào)管理

六、放療科室管理

1、科室診療科目核準(zhǔn)與校驗(yàn)和放療設(shè)備證件管理

2、科室開(kāi)展的放療基本技術(shù)項(xiàng)目和人員培訓(xùn)管理

3、科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)管理

4、科室放療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)和再授權(quán)管理

5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計(jì)劃制定的管理

6、放射治療定位和計(jì)量的管理

7、放射治療患者隨訪管理

8、科室操作規(guī)范和流程的落實(shí)及培訓(xùn)管理

9、科室開(kāi)展放療效果評(píng)價(jià)和毒副作用評(píng)價(jià)的落實(shí)，并能開(kāi)展疑難危重病例討論管理

10、放療設(shè)備的維護(hù)、警示標(biāo)識(shí)、聯(lián)動(dòng)裝置和知識(shí)培訓(xùn)的管理

11、科室工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)落實(shí)管理

12、科室放療應(yīng)急管理、培訓(xùn)、場(chǎng)所監(jiān)測(cè)和不良事件報(bào)告管理

13、科室急救技術(shù)的技能培訓(xùn)和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）

1、麻醉復(fù)蘇室管理

2、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理

3、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理

4、麻醉醫(yī)師再授權(quán)管理

5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓(xùn)管理

6、麻醉前病情評(píng)估制度落實(shí)管理

7、麻醉前病情討論制度落實(shí)管理

8、麻醉計(jì)劃管理

9、麻醉知情同意管理

10、手術(shù)安全核查管理

11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理

12、麻醉效果評(píng)定管理

13、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理

14、麻醉輸血和自體輸血管理

15、麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)管理

16、科室疼痛評(píng)估、療效評(píng)估和隨訪管理

17、科室疼痛知識(shí)宣教和知情同意管理

18、科室疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)防范及培訓(xùn)管理

九、藥事管理（參考）

1、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)管理

2、抗菌藥物的采購(gòu)和使用管理

3、藥品不良事件和藥物損害的管理

4、突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急方案

5、藥事委員會(huì)日常管理

6、藥品遴選管理

7、藥事專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備管理

8、藥品采購(gòu)供應(yīng)管理

9、藥品質(zhì)控的管理

10、藥品儲(chǔ)存的管理

11、“特殊管理藥品”的管理

12、急救備用藥品管理

13、藥品調(diào)劑的管理

14、制劑配制的管理

15、靜脈用藥和腸外營(yíng)養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理

16、藥品召回的管理

17、藥品管理信息系統(tǒng)的運(yùn)行管理

18、臨床超說(shuō)明書(shū)用藥的監(jiān)控和記錄管理

19、臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)管理 20、醫(yī)師處方簽樣的備案管理

21、患者自備藥品的使用管理

22、科室對(duì)不規(guī)范處方的干預(yù)管理

23、調(diào)劑處方的四查十對(duì)管理

24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項(xiàng)管理

25、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢(xún)和用藥交代的管理

26、處方點(diǎn)評(píng)和不合理處方干預(yù)的管理

27、臨床藥師資質(zhì)和配備管理

28、藥學(xué)查房、病例討論、用藥會(huì)診和危重患者救治的管理

29、開(kāi)展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的管理

十、檢驗(yàn)科室管理（參考）

1、科室檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和24小時(shí)服務(wù)能力管理

2、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和報(bào)告時(shí)限管理

3、科室危急值管理

4、科室檢驗(yàn)儀器管理

5、科室新項(xiàng)目審批和實(shí)施管理

6、實(shí)驗(yàn)室安全管理和安全記錄管理

7、實(shí)驗(yàn)室分區(qū)、安全等級(jí)標(biāo)識(shí)和門(mén)禁設(shè)施管理

8、實(shí)驗(yàn)室人員安全防護(hù)管理

9、實(shí)驗(yàn)室菌株和毒株的管理

10、科室人員資質(zhì)和授權(quán)管理

11、科室檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性質(zhì)控、簽發(fā)和時(shí)限管理

12、科室檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范的管理

13、科室檢驗(yàn)試劑和校準(zhǔn)品的管理

14、科室檢驗(yàn)標(biāo)本采集、交接

15、科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理

十一、病理管理（參考）

1、科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理

2、科室技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)管理

3、科室病理診斷管理

4、病理報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范和時(shí)限管理

5、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改和遲發(fā)管理

6、細(xì)胞學(xué)病理診斷的規(guī)范和時(shí)限管理

7、病理會(huì)診管理

8、臨床醫(yī)技溝通管理

9、病理申請(qǐng)單的填寫(xiě)規(guī)范管理

10、病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定和交接流程的管理

11、病理標(biāo)本檢查、取材和質(zhì)控的管理

12、常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理

13、術(shù)中快速冰凍診斷規(guī)范的管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫組化染色規(guī)范的管理

16、科室室間質(zhì)控的管理

十二、輸血管理（參考）

1、科室輸血前核對(duì)管理

2、科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的管理

3、臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)管理

4、控制輸血嚴(yán)重危害實(shí)施情況的管理

5、科室血液保障安全性評(píng)估管理和輸血不良反應(yīng)干預(yù)及改進(jìn)管理

6、輸血知識(shí)培訓(xùn)的管理

7、臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理

8、科室參與疑難輸血病例診斷、會(huì)診與治療

9、科室用血計(jì)劃、安全儲(chǔ)血量和特殊用血管理

10、醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理

11、醫(yī)院自體輸血的管理

12、醫(yī)務(wù)人員輸血管理

13、輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記管理

14、科室血液庫(kù)存的管理

15、科室輸血相容性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)管理

16、科室室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)管理

17、緊急搶救配合性輸血管理

十三、影像、超聲管理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）

1、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范和時(shí)限管理

2、科室應(yīng)急和急救措施管理

3、科室圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)管理

4、科室重點(diǎn)病例和疑難病例管理

5、科室設(shè)備場(chǎng)所檢測(cè)、放射廢物、警示標(biāo)識(shí)和環(huán)評(píng)的管理

6、患者和工作人員防護(hù)管理

7、科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)管理

8、實(shí)驗(yàn)室放射性核素和藥物全程管理

9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗(yàn)證管理

10、核醫(yī)學(xué)科室工作場(chǎng)所分區(qū)、防護(hù)，放射性物質(zhì)的儲(chǔ)存和操作防護(hù)，輻射監(jiān)測(cè)、放射性廢物處理、上級(jí)部門(mén)環(huán)評(píng)檢測(cè)管理

11、科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理

十四、高壓氧管理（參考）

1、科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實(shí)的管理

2、科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護(hù)常規(guī)的管理

3、科室對(duì)進(jìn)艙人員的安全教育的管理

4、氧濃度控制管理

5、高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理

6、患者心理護(hù)理工作的管理

7、科室人員資質(zhì)管理和應(yīng)急管理

8、科室醫(yī)用氧艙校驗(yàn)的管理

9、醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理

10、高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理

十五、門(mén)急診管理（參考）

1、急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。

2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。

3、急救設(shè)備齊備完好，滿(mǎn)足急救工作需要。

4、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

5、各種搶救設(shè)施定期檢查，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。

6、加強(qiáng)門(mén)診處方、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、各類(lèi)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理。

7、提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，門(mén)診病人滿(mǎn)意度≥90%。

8、門(mén)診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。

9、制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。

10、加強(qiáng)急診留觀患者管理，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

鼎城區(qū)婦幼保健院

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、工作方案

（一）相關(guān)組織及職責(zé)

院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

組長(zhǎng)：楊春花 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：魯觀喜 醫(yī)務(wù)科主任 羅 華 護(hù)理部主任

成員：彭雁群 產(chǎn)科主任 覃輝娥 產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護(hù)士長(zhǎng)

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護(hù)士長(zhǎng)

曾國(guó)軍 麻醉科主任 曾紅英 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)

陳尼亞 兒保門(mén)診主任 伍建芳 門(mén)診部主任

李靜 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組長(zhǎng) 主要職責(zé)：

（1）在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。

（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì)議，研 究需要解決的主要問(wèn)題。

（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱(chēng)相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1.建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

2.對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）。

4.對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》月通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

6.每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。7.每月按照醫(yī)務(wù)科要求認(rèn)真填寫(xiě)《科控記錄本》。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

8.參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

9.定期向醫(yī)務(wù)科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)。

10.定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

3、臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環(huán)：工作計(jì)劃、執(zhí)行檢查、反饋問(wèn)題、督促整改進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，循環(huán)進(jìn)行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)帶隊(duì)組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控、藥劑、護(hù)理對(duì)臨床各科室的門(mén)診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查；

2、每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)整改。

3、每月組織醫(yī)院專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家對(duì)每位醫(yī)生的歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控評(píng) 比并進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

4、每月組織醫(yī)院專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家對(duì)每位醫(yī)生的門(mén)診處方進(jìn)行抽查，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)反饋并按照醫(yī)院績(jī)效管理方案進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

（三）、工作要求

1、基礎(chǔ)管理的要求

基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診辦、藥劑科、質(zhì)控科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

⑵抓好查對(duì)工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質(zhì)量管理的要求：

質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。

（四）實(shí)施細(xì)則見(jiàn)《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰細(xì)則》

鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)