第一篇：醫療質量和安全管理制度及持續改進制度

醫療質量和安全管理制度及持續改進

醫療質量和安全管理制度及持續改進制度

1、醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須 把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。

2、科室要建立健全的醫療質量保證體系，即建立科室質量管 理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。

3、各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備 相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際，建立切實可行 的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作，能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質 量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。

5、加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療 質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。

8、加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理，要用診療常 規指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規范診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目 標的不良事件報告系統，及時發現缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐 步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

于家務衛生院醫療質量安全管理與持續改進實施方案

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，根據《三級精神病醫院評審標準及實施細則》及有關規定的要求，結合醫院實際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫療質量 醫療質量是醫療技術、管理方法及其經濟效益概念的綜合體現。狹義角度，主要是指醫療服務的及時性、有效性和安全性，又稱診療質量。廣義角度，它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效果（投入產出關系）以及醫療的連續性和系統性，又稱醫療服務質量。醫療質量所包括的主要內容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效；有無因醫護技和管理措施不當給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫療工作效率的高低；醫療技術使用的合理程度；醫療資源的利用效率及其經濟效益；病人生存質量的測量；病人的滿意度等多個方面。

（二）質量管理

1.基礎質量 是由符合質量要求，滿足醫療工作需求的各要素構成，是醫療服務的基礎。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。

2.環節質量 指醫療全過程中的各個環節，又稱過程質量。包括：重點部門（急診科/室、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發藥、門診）和關鍵環節（交接班、夜班、節假日、急危重、特檢特治、急會診）。

3.終末質量：指醫療質量管理的最終結果，主要以數據（即診斷質量、治療質量、工作效率、醫院感染等指標）為依據綜合評價醫療終末效果的優劣，是評價質量的主要內容。主要統計指標包括：工作量、轉歸、病床使用率、周轉次數、平均住院日、好轉率、感染率、死亡率、醫療事故發生次數等。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質量第一

（二）全面質量管理和全程質量控制

（三）標準化（以規章制度和醫療常規為依據）

（四）數據化

三、醫療質量管理控制體系

（一）三級質控 實行醫院—職能部門—科室三級質量管理：

第一級：科室質控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、環節質量中相關要素的自我培訓提高、制度落實、物資管理等方面，進行自我監控。

第二級：職能部門，主要由醫教科、醫療質量監督管理科、護理部、護理質量監督管理科、院感科、藥械科、病案室等相關職能部門，對基礎質量中相關要素進行全員培訓提高，對制度落實、物資管理進行監管，對重點環節進行監督檢查。第三級：醫院，主要由醫院質量與安全管理委員會及其下屬的相關委員會每半年對相關統計數據進行分析、總結，即召集相關會議進行終末質控。

（二）各級部門職責（要點）

1.醫療質量與安全管理委員會 負責制定計劃、方案，進行分析、總結。2.相關職能部門 負責計劃、方案的督促落實、監督管理，以及進行教育培訓，重點進行環節質控。

3.科室醫療質量與安全管理控制小組 科室是醫院質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。

第二篇：醫療質量和安全管理制度及持續改進制度

醫療質量和安全管理制度及持續改進制度

1、醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。

2、科室要建立健全的醫療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。

3、各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際，建立切實可行 的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作，能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。

5、加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。

8、加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規范診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統，及時發現缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

第三篇：醫療質量監督管理和持續改進制度

醫療質量監督管理和持續改進制度

為進一步提高我中心的診療質量，持續改進住院診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制，確保醫療質量與安全并持續改進，特制定本制度。

一、健全中心科兩級質量管理組織

（一）醫院成立醫療質量管理委員會，由院領導、相關職能科室及臨床、醫技科室負責人組成，其職責為：

1、在中心主任領導下，對全中心醫療質量管理進行監督、檢查、指導。

2、委員會依據有關法律、法規、標準，結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全中心醫療質量進行全面監督、檢查、評價，促進醫療質量持續提高。

3、檢查和指導各科醫療質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。

4、開展醫務人員質量意識教育，負責對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。

5、定期對醫療質量問題進行分析研討，及時向中心領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

6、召開委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結工作。

7、委員會辦公室設在醫務科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

（二）成立科室質量管理小組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫師、護師組成，其職責為：

1、在醫療質量管理委員會指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。

2、檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。

3、依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤。

4、定期向醫院質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強醫療質量管理控制和持續改進工作的意見和建議。

5、每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

二、診療質量監督管理的主要方式

（一）科級監控：即定點監控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。

（二）院級監控

1、每季監控：每季度進行一次，由醫務部、質管部、感染管理科等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告等；對科級監控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。由中心主任對全中心醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由院病案質量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。

2、環節監控：各項醫療活動中的醫療質量進行動態監控。

3、終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量總評監控。

三、診療質量監督管理的具體措施 針對醫院制定的各項制度進行醫療質量管理的科級監控及院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。

1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉科、轉院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規范》、《病歷管理辦法》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨術應用整治的各項相關指標的落實情況等。

4、落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。

5、落實和檢查《單病種質量管理方案》和《臨床路徑管理制度》，將臨床路徑管理和單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目、規范臨床診療行為的重要內容之一。

5、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全。

第四篇：醫療質量持續改進匯報

老河口市第一醫院

2011醫療質量持續改進工作匯報

2011年，是院黨委確定的“細節管理年”，我們以“二級綜合醫院管理評審復核”和“醫療質量荊楚行活動”為依托，緊緊圍繞細節管理這一主題，加強醫療質量控制與管理，規范醫療服務行為，使我院的醫療質量逐步改進，也使醫院的整體醫療工作邁上了一個新臺階。

一、嚴格依法執業，確保醫療安全。

1、我們對臨床、醫技科室工作人員進行了梳理，所有未取得執業醫師資格的人員不得單獨值班，不得獨立發報告。

2、加強歸口收治病人管理，實行專病專治，堅決遏制、查處跨科收治病人和跨科手術現象。

3、本院醫生外出會診、手術、麻醉，必須報醫務科批準，需請上級醫院專家教授來院會診手術必須到醫務科備案。

二、嚴格醫療質量控制與管理。

1、醫院健全了三級質控網絡，醫院醫療質量管理委員會、醫療質量監控部門、科室科主任和質控員各負其責；每月醫務科出一期《醫療質量通報》，獎優罰劣；每半年召開一次質控工作會，商討質量問題。

2、嚴格醫療核心制度落實。去年我們重點抓了首診醫師負責制的落實，嚴禁推諉病人，病人入院5分鐘內必須開始處置

病人，對于診斷不清和與收住科室不符的疾病，要求當事科室及時請會診，嚴謹科室之間相互推諉扯皮；嚴格落實三級醫師查房制，每周科主任必須進行一次大查房，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術病人和新入院病人，科主任還要在周六、周日進行夜查房，并納入考核；嚴格落實會診討論制度，跨科情況必須請會診，三日內未確診必須科室內進行討論，一周未確診必須提請院內大會診，去年，醫務科共組織全院大會診130人次；嚴格病例討論制度，對死亡病人、告病危患者、疑難病例、重大疑難手術病人、術后恢復不好和住院時間較長的病人（住院時間≥15天）必須科室內進行討論；嚴格落實手術、麻醉分級管理制度，重大疑難手術及麻醉不得安排住院醫師主刀或麻醉；嚴格值班和交接班制度，危重病人、重大疑難手術病人、新入院病人必須床頭交接班，值班醫生處理病人必須書寫處置記錄并晨會交班。嚴格危急值報告制度，及時處理危急情況；嚴格手術安全核查制度，加強圍手術期病人的管理，確保手術病人安全，對于未做手術標記者，手術室一律不接病人，若因此造成醫療投訴和糾紛，由主管醫生負全責；嚴格醫療核心制度的落實，確保了醫療質量和醫療安全。

3、加強對重點部門的質量和安全管理，急診室、兒科ICU、產房、ICU病房、透析室、手術室是我院質量管理的要害部門，對這些要害部門，我們在督促科主任、護士長加強質量和安全管理的同時，分管院長及醫務科每月不定期到這些科室進行查

房，查找不安全因素，積極整改。

4、加強急診科及120的管理。一是要加強院前急救工作，急診科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的處置、談話簽字、病員處置安排、醫療文書的書寫等各方面的工作；二是做好到院的處置，按照“先檢查、先搶救、先治療、后收費”的原則積極處置好病人，對于病情不穩定的病人，急診室要先處理，待病情穩定后再轉運到科室，防止轉運途中的不安全因素發生。三是暢通“綠色通道”，對于要進行急診手術的病人，院前急救小組要及時通知總值班，總值班要馬上通知相應手術醫生、手術室安排好手術。急診科要加強急救知識培訓，提高危重病人搶救成功率。此外，急診科還制定了復合傷、心腦血管急診的處理流程，每月定期開展急救知識培訓，提高了我院的急救水平。

5、加強醫技科室管理。作為窗口和輔助科室，醫技科室主要做了以下幾個方面的工作：一是積極改善服務態度，不得推諉或延遲服務；二是及時發報告以及向科室送達報告；三是做好危急值的登記和報告工作；四是做好報告的審核、雙簽和集體閱片工作，防止誤診或漏診發生；五是加強與臨床聯系，積極主動為臨床服務；六是積極開展新業務新技術，由單一檢查模式向檢查治療模式的轉變。

6、加強藥事管理。藥劑科要做好以下幾個方面的工作：一是保證臨床用藥，杜絕或減少缺藥和斷藥現象，各藥房均建立

了“斷藥”登記，及時向藥劑科反饋和購置，滿足臨床需要；二是積極做好處方點評工作，指導臨床用藥；三是加強合理用藥和抗生素的專項整治工作，定期出版《藥訊》，要重點揭示臨床中不合理的用藥現象。四是醫務科每月組織藥劑科和臨床科主任對運行病歷和歸檔病歷的用藥情況進行檢查，檢查結果納入科室當月醫療質量考核并通報、處理。五是醫院組織了抗菌藥物專項整治工作專班，每月進行兩次檢查。六是每季度召開一次藥事管理會議，對臨床用藥情況進行研究、分析，并制定整改措施。這些工作的實施，對保障我院合理、規范、安全用藥起到了積極的推動作用，2011年，我院藥品收入占業務收入的比例為31.2%，遠遠低于二級醫院43%的規定。

7、加強病歷質量控制。一是組織全院醫生進行《病歷書寫基本規范》和《湖北省病歷質量評分檢查細則》的再培訓；二是要求科主任和質控員加強對運行病歷的檢查、把關；三是每半年進行一次病例討論、病歷書寫比賽和病歷質量展覽；四是科主任和質控員每周到病案室對歸檔病歷進行把關，五是醫務科每月組織臨床科主任對運行病歷和歸檔病歷進行考核，考核結果納入科室醫療質量考核，與科室績效掛鉤。

8、加強臨床路徑工作。一是臨床路徑全面啟動，自2010年5月開始，我院在普外科、婦產科開展臨床路徑的試點工作，2011年就9月，臨床路徑在全院全面啟動實施，制定了《老河口市第一醫院臨床路徑工作方案》和工作流程、獎懲辦法，截

止目前，我院在已經開展的22個病種的基礎上，再增加老年性白內障、急性單純性闌尾炎、甲狀腺腫、血栓性外痔四個限價病種，總開展病種達26個；二是每半年召開一次臨床路徑專題會，研討臨床路徑執行情況；三是科室每月5號前向醫務科《臨床路徑月報表》，內容涉及病種總例數、入經例數、入組率、變異數變異原因、退出數、退出原因、醫療費用等，醫務科每月對臨床路徑執行情況進行通報；四是組織對全院醫生進行臨床路徑相關知識的培訓；五是及時向上級主管部門網報臨床路徑的執行情況；六是每月病案室將臨床路徑病歷集中保管，醫務科組織對運行臨床路徑病歷和歸檔路徑病歷進行考核，納入當月醫療質量考核，與科室當月績效掛鉤，對執行較好的路徑，每例我們對主管醫生、科主任、質控員、科室分別獎勵30元、10元、20元、30元，促進了我院臨床路徑的開展。

9、積極做好教學查房工作。自去年九月份開始，我院經過四個月的教學查房工作試點，我院各個科室基本上都執行了教學查房，從今年元月開始，我們將按照《教學查房工作實施方案》對各科室嚴格進行考評和考核。

10、加強醫療質量控制與考核。去年，醫務科明確了每月的第二個星期為“醫療質量考核周”，并對原《老河口市第一醫院醫療質量和醫療安全檢查考核辦法》進行了修訂，加大了處罰力度和考核范圍，內容涉及醫療核心制度的落實、運行病歷質量、歸檔病歷質量、臨床路徑、合理用藥和抗生素合理應用、醫技規范檢查，八大本、臨床用血等，僅今年元月份，我們就處罰臨床醫生76人次，處罰科室科室和個人5660元，獎勵1440元，最高個人處罰480元。2011，我們共抽考歸檔病歷和運行病歷2000余份。

11、加強對薄弱環節的管理，一是我們制定了科主任巡查制度，規定每天晚上由一名院領導、內科、外科主任各一名對全院的危重病人、手術病人、新入院病人進行巡查，查找醫療質量薄弱環節和不安全因素，并及時通知科主任進行整改；二是制定了值班醫生行為規范，醫務科每天晚上進行檢查，三時制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必須到科室查房，這些制度的實施，確保了醫療質量和醫療安全。

12、加強醫療安全管理，以安全促質量，以質量保安全。去年，對發生的醫療糾紛醫療糾紛，我們每季度都組織醫院醫療事故技術鑒定小組進行了討論，積極查找醫療質量和醫療安全方面的問題，明確責任，處罰到人，警示全院。

13、加強住院醫師規范化培訓，培訓主要分為三基考試、技能操作、醫德醫風、科室業務技術考核、個人述職，每季度考核一次，這項工作自2009年開始，一直堅持進行。

三、對醫療質量控制與管理的思考

醫療質量的管理是一個動態的管理，它具有全員性、全天候、全覆蓋的特點，涉及從事醫療工作的所有人、所有科室、所有時間、醫療行為的所有環節，這就要求醫院領導、醫療質

量管理部門、科主任、質控員、所有的醫生必須時刻關注、重視醫療質量的持續改進，其中科主任是最重要、最關鍵的一環；醫療質量管理又是一個缺陷管理，對于薄弱環節尤要高度警惕，最容易出問題的是急危重病人、手術病人、診斷不清的病人、治療效果不好的病人、住院時間長的病人、中午晚上節假日、年輕醫生和責任心不強的醫生等，這些都是我們加強質量控制和管理的重點環節和薄弱環節，醫院醫療質量控制與管理部門、科室主任就必須積極抓住這些重點環節和薄弱環節，以醫療核心制度為參照，以檢查考核為手段，以獎罰為杠桿，嚴格落實，才能促使醫院醫療質量不斷地持續改進。

老河口市第一醫院

2012-3-16

第五篇：醫療質量持續改進方案

醫療質量持續改進方案

為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規范醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》以及衛生廳有關文件精神，特制定我院醫療質量持續改進方案。

一、醫療質量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫院科室醫療質量組織管理、診療技術規范、醫院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術、管理水平不斷發展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

大內科、外護科

2、醫技科室：

功能科、放射科、檢驗科、病理科。

二、醫療質量工作計劃

（一）健全醫院醫療質量管理網絡：

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。

1、醫療質量管理委員會

2、病案管理委員會

3、醫療質量督導組

4、科室質控小組

（二）加強全員質量意識

1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。

2、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。

3、制訂各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫院管理，參與醫院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。

（三）醫療質量管理流程

1、個人目標質量管理：職工根據國家相關的法律法規、醫院的各項規章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。

3、中層質量管理：由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫務處負責全院各臨床科室的環節質量管理及終末質量管理。

4、高層質量管理：由醫院領導對醫院的醫療質量管理進行決策，提高醫院的基礎質量水準。

三、監測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管

理計劃、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊治療操作規范。嚴格執行各種醫療工作規章制度，要求各科年青醫師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。

2、全院臨床科室總醫療指標：根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫療指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，治愈好轉率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內，其余指標繼續達到三甲醫院標準，病床使用率≥85%（重點專科≥90%）；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質量由科室、醫院醫療質量管理督導組、醫院病案管理委員會三級質量監控網絡進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳《病歷書寫基本規范》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫師注意；醫務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫務處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。

（二）醫技科室：

各醫技科室根據醫院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的專科技術操作規程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質控成績通報及質控圖。

（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。

（4）免疫室間質評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾

病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展三甲醫院必備項目。

4、放射科：

（1）大型X光機檢查陽性率≥70%。

（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）放射科技術必備項目計劃達標。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）快速病理切片按規范要求及時限進行。

（3）常規病理診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（4）全面開展三甲醫院必備項目。

四、綜合考評及獎懲

根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。以醫院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。