第一篇：3.20電氣操作事故分析與對(duì)策報(bào)告

3.20電氣操作事故調(diào)查報(bào)告事故經(jīng)過(guò)：

2011年3月20日上午11：10分左右，值班電工居述康接到放渣螺旋電機(jī)不能啟動(dòng)的通知。檢查結(jié)果為放渣螺旋60A斷路器跳閘，在沒(méi)有查清跳閘原因的前提下合閘斷路器，造成1#、2#生產(chǎn)線跳閘兩次，原因是埋在土壤中電纜線接地過(guò)流造成正、反轉(zhuǎn)交流接觸器觸點(diǎn)熔焊，引起觸點(diǎn)短路。現(xiàn)將事故分析、處理方法簡(jiǎn)介如下： 事故分析：

埋入土壤中3×10mm2+1×6 mm2電纜（放渣螺旋用），其中一相接地（黃色），因接地相電動(dòng)機(jī)工作中電流較大，造成正、反轉(zhuǎn)交流接觸器觸頭熔焊（即接觸器觸點(diǎn)斷不開(kāi)），引起短路跳閘。值班電工居述康接到放渣螺旋不能啟動(dòng)的通知后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)（新線配電室3#柜），找到放渣螺旋60A斷路器跳閘，在沒(méi)有查清跳閘原因，就合閘造成斷路器電源端短路，引起配電房1000A主斷路器跳閘一次。

由于第一次合閘短路產(chǎn)生電弧，燒斷放渣螺旋6 mm2電源線，以及鄰近的幾個(gè)斷路器電源線被灼傷，產(chǎn)生的氧化銅渣沒(méi)有清理干凈。居再次送電，引起空氣間隙間短路造成第二次跳閘。處理方法：

1、斷開(kāi)上層400A隔離開(kāi)關(guān)，暫停渣氣泵、出渣系統(tǒng)。在確保生產(chǎn)不受影響的前提下，清理事故柜內(nèi)被灼傷的電線，氧化銅渣，更換有問(wèn)題的斷路器、接觸器。經(jīng)測(cè)試正常，于13：30恢復(fù)渣氣系統(tǒng)、出渣系統(tǒng)。

2、查找放渣螺旋電機(jī)電纜的接地相（黃色）并重新配線，有備用3×6 mm2+1×2.5 mm2電纜線，取其中兩根（黃色、紅色）替代3×10mm2+1×6 mm2接地相（黃色）。經(jīng)測(cè)試正常，于15：30放渣螺旋開(kāi)機(jī)正常。事故責(zé)任：

居述康在沒(méi)有查清事故發(fā)生原因的前提下合閘斷路器，造成1#、2#生產(chǎn)線跳閘兩次，負(fù)主要責(zé)任。整改措施：

1、事故處理完畢后，第一時(shí)間召集當(dāng)事人居述康、電儀工黃俊，要求其講明事故的經(jīng)過(guò)、分析原因，并說(shuō)明事故的嚴(yán)重性（居述康手被輕微電灼傷）。強(qiáng)調(diào)值班中遇到問(wèn)題，應(yīng)按照第一時(shí)間找原因再下結(jié)論，后處理的過(guò)程進(jìn)行操作。

2、集中全班電工，進(jìn)行一次安全用電學(xué)習(xí)，并學(xué)習(xí)處理問(wèn)題的心理狀態(tài)漸進(jìn)式方法。通過(guò)本次事故的教訓(xùn)，杜絕發(fā)生類似事故。

3、經(jīng)常性地對(duì)全廠電纜、用電設(shè)備進(jìn)行全面排查，做好記錄，做到心中有本明白的參數(shù)帳。處理建議：

1、為防止此類事故再次發(fā)生，本著“懲前毖后、治病救人”的原則，建議對(duì)主要責(zé)任人居述康處以100.00元人民幣的罰款。

2、對(duì)電儀主管陳玉榮、電工班班長(zhǎng)口頭批評(píng)，并要求在今后加強(qiáng)員工操作技能、處理事故程序和安全意識(shí)培訓(xùn)。

江西中氟化工有限公司 2011年3月21日

第二篇：電氣誤操作原因分析與對(duì)策

電氣誤操作原因分析與對(duì)策

王虎

摘要：習(xí)慣性違章是操作中的痼疾，防誤工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱苦的任務(wù)，但是，只要堅(jiān)定不移地抓“違章”，持之以恒地抓防誤操作技術(shù)措施的落實(shí)，誤操作事故是可以杜絕的關(guān)鍵詞：電氣誤操作 技術(shù)措施 對(duì)策

近期遷鋼電氣事故頻發(fā)，這給我們敲響了警鐘，其中大多數(shù)的事故是因?yàn)橐恍┱`操作引發(fā)的，如動(dòng)力作業(yè)部綜水電弧燒傷事故，和綜水南區(qū)首自信萬(wàn)用表使用錯(cuò)誤導(dǎo)致放炮的事故 誤操作事故原因分析

1.1 人員違章

不嚴(yán)格執(zhí)行操作票制度，違章操作，是發(fā)生惡性電氣誤操作事故的根本原因。在惡性誤操作事故中，很多屬直接違反操作票制度，主要表現(xiàn)有：

(1)認(rèn)為操作簡(jiǎn)單，不開(kāi)票或者開(kāi)了票也不帶到現(xiàn)場(chǎng)，或者事后補(bǔ)開(kāi)票，補(bǔ)打勾，應(yīng)付檢查；有的不按操作票順序操作，跳項(xiàng)或漏項(xiàng)操作造成事故；

(2)不唱票，不復(fù)誦，不核對(duì)名稱編號(hào)，監(jiān)護(hù)制流于形式。操作人和監(jiān)護(hù)人錯(cuò)位，不履行各自的職責(zé)，實(shí)際上往往變成單人操作，失去監(jiān)護(hù)；

(3)模擬圖與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際不符。運(yùn)行狀態(tài)變了，模擬圖沒(méi)有及時(shí)變更，或倒閘操作前根本就不核對(duì)；

(4)班前會(huì)不認(rèn)真，交接班制沒(méi)有得到嚴(yán)格執(zhí)行，不對(duì)口交接。接班人員不按崗位要求認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，不查看有關(guān)安全工器具情況和運(yùn)行記錄，在沒(méi)有認(rèn)清設(shè)備實(shí)際狀態(tài)的情況下，盲目操作。

(5)運(yùn)行人員對(duì)《調(diào)度規(guī)程》、《安規(guī)》及“兩票補(bǔ)充規(guī)定”的一些基本概念理解不準(zhǔn)確。在帶接地線(地刀)合閘事故中，有發(fā)生在設(shè)備由檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行的操作中，操作人員沒(méi)有認(rèn)真交接班，認(rèn)真核對(duì)設(shè)備狀態(tài)，把處于檢修狀態(tài)的設(shè)備誤當(dāng)成冷備用狀態(tài)操作。

1.2 技術(shù)措施不完備

1.2.1 防誤閉鎖裝置設(shè)置有疏漏

在帶接地線(地刀)合閘事故中，有地線與刀閘之間沒(méi)有設(shè)置防誤閉鎖，110 kV及以下的部分設(shè)備“五防”功能不全。

1.2.2 防誤裝置管理不到位

(1)防誤裝置的運(yùn)行規(guī)程，特別是萬(wàn)用鑰匙的管理規(guī)定不完善，在執(zhí)行中不嚴(yán)肅認(rèn)真；

(2)培訓(xùn)沒(méi)有跟上，運(yùn)行人員不了解防誤裝置的原理、性能、結(jié)構(gòu)和操作程序；

(3)防誤裝置檢修維護(hù)工作的責(zé)任制不落實(shí)，有的單位防誤裝置的維護(hù)主要依賴廠家，而有的廠家售后服務(wù)跟不上，檢修維護(hù)不及時(shí)，造成防誤裝置完好率不高。以致于在錯(cuò)誤操作被防誤裝置正確閉鎖時(shí)，運(yùn)行人員還盲目地認(rèn)為是防誤裝置故障，這也是擅自解鎖的一個(gè)原因。

1.3 運(yùn)行檢修人員誤碰誤動(dòng)

檢修中刀閘試分合的操作缺乏規(guī)范化管理，職責(zé)不清，措施不完善，操作中沒(méi)有監(jiān)護(hù)；刀閘電動(dòng)操作箱沒(méi)有上鎖，電動(dòng)操作按鈕沒(méi)有使用雙重名稱編號(hào)，電動(dòng)按鈕缺乏防誤碰措施，操作后操作電源沒(méi)有及時(shí)斷開(kāi)等，留下誤操作隱患。防止誤操作事故的對(duì)策與措施

2.1 提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任制

電氣誤操作事故關(guān)系到人身安全、設(shè) 備安全、電網(wǎng)安全，危害極大。要以宣傳貫徹《安全生產(chǎn)法》為契機(jī)，從法律的高度提高抓好防止誤操作事故的認(rèn)識(shí)，高度重視防誤工作。誤操作事故的主要原因是違章，但不能簡(jiǎn)單地把違章的責(zé)任全部歸罪于直接違章者。要深入、準(zhǔn)確地分析違章的直接和間接原因，對(duì)癥下藥。一把手要親自抓防誤工作，明確防誤工作專責(zé)人，形成防誤工作網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)防誤工作責(zé)任制，做到人員、措施、資金、工作四到位。

2.2 在思想上筑牢防誤操作的第一道防線

分析表明，誤操作事故往往發(fā)生在簡(jiǎn)單的操作任務(wù)中，并沒(méi)有復(fù)雜的技術(shù)問(wèn)題，發(fā)生的原因主要是思想麻痹，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，心情浮躁，怕麻煩，不認(rèn)真執(zhí)行“兩票四制”，隨意操作。因此，防誤工作首先要在“執(zhí)規(guī)”上下功夫，從根本上解決人的問(wèn)題，在思想上筑牢防誤操作的第一道防線。

(1)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《北京地區(qū)電氣安全規(guī)定要求》和安全生產(chǎn)通則，結(jié)合熱軋作業(yè)部的停送電管理規(guī)定實(shí)施細(xì)則，并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)通過(guò)企業(yè)文化建設(shè)，使員工增強(qiáng)責(zé)任心和安全意識(shí)，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)。現(xiàn)場(chǎng)操作不論復(fù)雜還是簡(jiǎn)單、不論領(lǐng)導(dǎo)或安監(jiān)人員是否在場(chǎng)，都要老老實(shí)實(shí)、按部就班地嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”，不折不扣地執(zhí)行組織措施和技術(shù)措施，每一項(xiàng)操作都做到“一站、二看、三對(duì)號(hào)、四唱票(手勢(shì))、五復(fù)誦、六操作、七核對(duì)”。

(3)利用多媒體《安規(guī)》培訓(xùn)系統(tǒng)，加強(qiáng)《安規(guī)》(包括補(bǔ)充規(guī)定)培訓(xùn)，使員工能準(zhǔn)確地理解《安規(guī)》的每一條規(guī)定，這是正確執(zhí)行安規(guī)的前提。

(4)加大對(duì)一線員工的培訓(xùn)力度，使他們熟練掌握職責(zé)范圍內(nèi)的設(shè)備(包括防誤裝置)的現(xiàn)場(chǎng)布置、系統(tǒng)聯(lián)系、結(jié)構(gòu)原理、性能作用、操作程序。

(5)加強(qiáng)行為科學(xué)的研究和應(yīng)用，科學(xué)合理地安排運(yùn)行倒班方式，保證運(yùn)行人員休息充分，上班時(shí)精力充沛。盡量避開(kāi)交接班前后安排操作任務(wù)，保證操作人員在操作時(shí)保持良好的精神狀態(tài)。

(6)建立防誤工作的激勵(lì)約束機(jī)制。把做到“零違章”和杜絕誤操作事故作為創(chuàng)一流班組的必備條件；建立倒閘操作的全過(guò)程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考評(píng)規(guī)定，實(shí)行千項(xiàng)操作無(wú)差錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)制度。認(rèn)真抓好誤操作事故的“四不放過(guò)”，要從組織措施和技術(shù)措施2方面對(duì)事故的直接原因作深入準(zhǔn)確地分析，找準(zhǔn)問(wèn)題，舉一反三，吸取教訓(xùn)，對(duì)誤操作事故的直接責(zé)任人和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人要嚴(yán)肅處理。不僅對(duì)已構(gòu)成事故的誤操作要“四不放過(guò)”，對(duì)未構(gòu)成事故的違章行為也要“四不放過(guò)”，要從思想根源、技術(shù)素質(zhì)等方面深入分析違章的原因，嚴(yán)肅處理違章者。

2.3 在技術(shù)措施上筑牢防誤操作的又一道防線

(1)對(duì)電氣防誤閉鎖裝置開(kāi)展一次全面普查，電氣設(shè)備的防誤裝置必須具備“五防”功能要求。采用計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)的，遠(yuǎn)方、就地操作均應(yīng)具備電氣閉鎖功能。檢查3 kV及以上設(shè)備是否每個(gè)間隔都裝設(shè)了防誤閉鎖裝置，功能是否滿足要求，對(duì)存在的問(wèn)題要立即整改。

(2)新建、擴(kuò)建、改建的變電項(xiàng)目，要堅(jiān)持“五防”閉鎖裝置“三同時(shí)”的原則，即應(yīng)與變電項(xiàng)目同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投產(chǎn)。

(3)加強(qiáng)防誤裝置的管理。明確防誤專責(zé)人，建立防誤裝置臺(tái)帳，對(duì)各種型號(hào)的防誤裝置的故障率進(jìn)行認(rèn)真統(tǒng)計(jì)分析，做好基礎(chǔ)工作。制定電氣防誤閉鎖裝置的運(yùn)行規(guī)程和檢修制度，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任。加強(qiáng)閉鎖裝置萬(wàn)用鑰匙保管和使用的管理。明確運(yùn)行人員巡回檢查要把防誤裝置作為檢查項(xiàng)目，防誤裝置的檢修試驗(yàn)應(yīng)列入相應(yīng)設(shè)備的檢修項(xiàng)目。要把防誤閉鎖裝置的日常維護(hù)和定期檢修工作落到實(shí)處。保證防誤裝置安裝率、完好率、投入率100%。

(4)加快廠、站和電力線路的安全設(shè)施規(guī)范化建設(shè)，為兩票制度標(biāo)準(zhǔn)化奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備都應(yīng)按國(guó)電公司的安全設(shè)施規(guī)范化要求，有明顯、清晰的名稱、編號(hào)及色標(biāo)。電動(dòng)刀閘操作箱亦應(yīng)納入規(guī)范化管理，電動(dòng)按鈕應(yīng)使用雙重名稱，電動(dòng)按鈕應(yīng)有防誤碰措施，操作后應(yīng)及時(shí)斷開(kāi)操作電源，刀閘操作電源必須有獨(dú)立的控制開(kāi)關(guān)。(5)運(yùn)行單位應(yīng)配置充足的經(jīng)國(guó)家或省、部級(jí)質(zhì)檢機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格的操作工具、安全用具和設(shè)施。為防止誤登室外帶電設(shè)備，應(yīng)采用

全封閉(包括網(wǎng)狀)的檢修臨時(shí)圍欄。

(6)運(yùn)行單位都必須有隨時(shí)與現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)相符的一次系統(tǒng)模擬圖(或計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)圖)，且通過(guò)嚴(yán)密的設(shè)備異動(dòng)制度和操作票制度，保證模擬圖上設(shè)備狀態(tài)與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際相符。

結(jié)束語(yǔ):

習(xí)慣性違章是操作中的痼疾，防誤工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱苦的任務(wù)，但是，只要堅(jiān)定不移地抓“違章”，持之以恒地抓防誤操作技術(shù)措施的落實(shí)，誤操作事故是可以杜絕的。

第三篇：關(guān)于“5.4”電氣事故分析報(bào)告

關(guān)于“5.4”電氣事故分析報(bào)告

生產(chǎn)技術(shù)部: 2011年5月4日上午8時(shí)51分，我硫酸廠二系統(tǒng)主配電室1#主風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)柜發(fā)生電氣短路，造成系統(tǒng)所屬的324線路保護(hù)動(dòng)作跳閘斷電，同時(shí)還影響了公司其它各生產(chǎn)系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。監(jiān)于此次事故影響較大，在事故處理完成后，組織各相關(guān)人員對(duì)此次設(shè)備事故進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)查分析，現(xiàn)就具體情況陳述如下: 事故經(jīng)過(guò)

2011年5月4日8時(shí)，我廠準(zhǔn)備對(duì)1#主風(fēng)機(jī)電機(jī)進(jìn)行試運(yùn)行，起動(dòng)前先拆除了高壓電機(jī)的干燥電加熱器，拆完后對(duì)電機(jī)定子和電纜進(jìn)行對(duì)地絕緣測(cè)試，檢測(cè)值為48兆歐（附帶電纜和與電機(jī)定子線組并聯(lián)的電容測(cè)試值）。檢結(jié)果的結(jié)果證明達(dá)到允許起動(dòng)的絕緣條件，隨后起動(dòng)了稀油站，合高壓側(cè)的上、下隔離開(kāi)關(guān)并檢查合閘位置，隨后儲(chǔ)能準(zhǔn)備起動(dòng)。8 時(shí)51分從主風(fēng)房現(xiàn)場(chǎng)起動(dòng)1#主風(fēng)機(jī)，約經(jīng)過(guò)兩秒鐘后主配電室1#主風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)柜發(fā)生巨烈的爆炸，電纜溝內(nèi)瞬間起火燃燒。此時(shí)緊急拔打變電站值班電話，申請(qǐng)事故緊急停電，同時(shí)檢查主風(fēng)機(jī)速斷、324總進(jìn)線速斷均已動(dòng)作，隨后拉開(kāi)了主風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)柜的上、下隔離解除聯(lián)防機(jī)構(gòu)后打開(kāi)柜門進(jìn)行滅火。經(jīng)過(guò)采用滅火器與消防沙相結(jié)合使用，于8時(shí)53左右把明火熄滅，此時(shí)陸續(xù)往柜內(nèi)傾倒消防沙進(jìn)行鋪填降溫和掩蓋濃煙，同時(shí)打開(kāi)了所有的門、窗進(jìn)行通風(fēng)和消散煙氣。事故原因

由于主風(fēng)機(jī)控制系統(tǒng)開(kāi)關(guān)和保護(hù)回路比較復(fù)雜，回路的保護(hù)各聯(lián)鎖點(diǎn)繁多，給事故的初步認(rèn)定帶來(lái)諸多不確定的因素。從事故調(diào)查的外觀上看屬于高壓回路短路從而導(dǎo)致速斷動(dòng)作，致使高壓電源斷開(kāi)。高壓進(jìn)線電源速斷，PT柜低電壓保護(hù)均已動(dòng)作掉牌，從事故點(diǎn)——1#主風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)柜著手檢查；上隔離、真空斷路器均已完好，檢查電纜出線室，下隔離完好觸頭無(wú)電弧蝕點(diǎn)；氧化鋅避雷器表面完好引下線無(wú)放電燒結(jié)隙跡；出線電纜頭在靠近電容處的前后20厘米絕緣層燒壞，其它地方無(wú)明顯損壞點(diǎn)和熔點(diǎn)。隨后把原放置在電纜溝內(nèi)因事故損壞的三相并聯(lián)電容器抬出檢查（放置在主配電室外），發(fā)現(xiàn)電容器外殼已經(jīng)炸裂開(kāi)，高壓絕緣瓷套管完全炸飛，絕緣油泄漏完，絕緣紙燒毀大半，可清析看到電容體內(nèi)金屬鉑片層，仔細(xì)觀察B、C相引出側(cè)鉑片部分已經(jīng)熔化，檢查變形的電容金屬殼體，無(wú)電弧穿孔和電弧蝕點(diǎn)。再返回主風(fēng)開(kāi)關(guān)柜檢查，發(fā)現(xiàn)電纜出線室內(nèi)濺滿了油和未燒完的絕緣紙，電纜溝內(nèi)散落著炸破的電容瓷套管碎片，地上還有未燃燒完的電容絕緣油。綜合上述情況現(xiàn)可初步判定為事故原因?yàn)椴⒙?lián)電容器相間短路故障。從短路電流路徑上看出，最初的短路源在電容器內(nèi)部。引起相間短路故障的原因是由于電容器相間絕緣老化，吸潮，該電容器于2007年安裝，運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)，使用環(huán)境惡劣。再者電容器的動(dòng)、靜態(tài)特性很難檢測(cè)，以上各因項(xiàng)因素直接觸引了此次無(wú)法挽回設(shè)備事故。

事故處理

監(jiān)于1#、2#主風(fēng)機(jī)高壓系統(tǒng)在較差環(huán)境下運(yùn)行可 能存在安全隱患，在處理后期事故時(shí)拆除了2#主風(fēng)機(jī)出口側(cè)并聯(lián)的電容器，清理因事故污染的各相聯(lián)高壓柜、開(kāi)關(guān)和絕緣子，清掃了電纜溝內(nèi)的事故垃圾，從新整理電纜，把高、低壓電纜分類捆扎，損壞的電纜已拉出溝外便以修復(fù)。檢查各進(jìn)線鋁排、線，瓷瓶和龍門架，在檢查外線時(shí)發(fā)現(xiàn)各金具腐蝕嚴(yán)重，決定擇機(jī)更換，再者還需填堵電纜溝對(duì)外缺口，防雨防潮，其次還要綜合分析的各控制保護(hù)回路中可能發(fā)生的各種故障因素，查明控制系統(tǒng)中存在薄弱環(huán)節(jié)，以便作出防范處理。

從此次事故上可以看出我們維修工作沒(méi)有開(kāi)展好，平時(shí)的設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)工作做得不太理想，同時(shí)缺乏設(shè)備安全防護(hù)意識(shí)和自我防意識(shí)，在進(jìn)行設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)工作時(shí)沒(méi)有做好充分預(yù)防性和提前性的考慮。考慮問(wèn)題不夠徹底，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不及時(shí)，處理問(wèn)題沒(méi)有根據(jù)地方性和場(chǎng)所性的使用工況作全面考慮。這是我們現(xiàn)在面臨的問(wèn)題，也是我們?cè)诮窈蟮木S修工作中要糾正的問(wèn)題。自有不斷的發(fā)現(xiàn)自身不足，通過(guò)學(xué)習(xí)才能使們更好的服務(wù)于設(shè)備；只有不斷的挖掘設(shè)備的缺陷并加以改進(jìn)，才能使設(shè)備更好的服務(wù)于工藝。與此同時(shí)我們?cè)敢饨邮苌霞?jí)主管部門的批評(píng)與教育！

此致

硫酸廠電修車間

2011年5月5日

第四篇：典型電氣事故案例分析

典型電氣事故案例分析

渤海石油職業(yè)學(xué)院 閻相環(huán)

一、接地保護(hù)線燒傷人

1、事故經(jīng)過(guò)

1994年4月6日下午3時(shí)許，某廠671變電站運(yùn)行值班員接班后，312油開(kāi)關(guān)大修負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)要結(jié)束檢修工作，而值班長(zhǎng)臨時(shí)提出要試合一下312油開(kāi)關(guān)上方的3121隔離刀閘，檢查該刀閘貼合情況。于是，值班長(zhǎng)在沒(méi)有拆開(kāi)312油開(kāi)關(guān)與3121隔離刀閘之間的接地保護(hù)線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，進(jìn)行合閘操作。突然“轟”的一聲巨響，強(qiáng)烈的弧光迎面撲向蹲在312油開(kāi)關(guān)前的大修負(fù)責(zé)人和實(shí)習(xí)值班員，2人被弧光嚴(yán)重灼傷。

2、原因分析

本來(lái)3121隔離刀閘高出人頭約2米，而且有鐵柜遮擋，其弧光不應(yīng)燒著人，可為什么卻把人燒傷了呢?原來(lái)，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地線燒壞時(shí)產(chǎn)生的電弧光。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設(shè)備上時(shí)，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。所以，當(dāng)違章操作時(shí)，強(qiáng)大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動(dòng)脫落發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開(kāi)處發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強(qiáng)烈，嚴(yán)重?zé)齻幍?人。

造成這起事故的原因是臨時(shí)增加工作內(nèi)容并擅自操作，違反基本操作規(guī)程。

3、事故教訓(xùn)和防范措施 1）．交接班時(shí)以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般不要進(jìn)行重要操作。2）．將警示牌“已接地”換成更明確的表述：“已接地，嚴(yán)禁合閘”。嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，絕對(duì)禁止帶地線合閘。3）．接地保護(hù)線的作用就在于，當(dāng)發(fā)生觸電事故時(shí)起到接地短路作用，從而保障人不受到傷害。所以，接地線質(zhì)量要好，容量要夠，連接要牢靠。

二、刀閘誤合出事故

1、事故經(jīng)過(guò)

1996年1月31日上午，在某熱電廠高壓配電室檢修508號(hào)油開(kāi)關(guān)過(guò)程中，電工曲某下蹲時(shí)，臀部無(wú)意中碰到了508號(hào)油開(kāi)關(guān)上面編號(hào)為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭接觸，刀閘被誤合，使該工廠電力系統(tǒng)502、500油開(kāi)關(guān)由于“過(guò)流保護(hù)”裝置動(dòng)作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號(hào)、3號(hào)鍋爐停止工作40多分鐘，1號(hào)發(fā)電機(jī)停止工作1小時(shí)。

2、原因分析

油開(kāi)關(guān)檢修時(shí)斷路器必須是斷開(kāi)的，油開(kāi)關(guān)上面的隔離刀閘是拉開(kāi)的，還必須在油開(kāi)關(guān)與隔離刀閘之間的部件上可靠連接接地保護(hù)短路線，要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷，而且要加鎖(防止被誤動(dòng))。

造成這起事故的原因是，工作人員違反規(guī)定沒(méi)有裝入插銷，更不用說(shuō)上鎖，所以曲某臀部無(wú)意之中碰上了5081隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭接觸，靜觸頭與母線連接帶電，于是，強(qiáng)大的電流通過(guò)隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭，再流經(jīng)接地保護(hù)短路線，輸入大地，形成短路放電，導(dǎo)致該電氣系列的502、500油開(kāi)關(guān)由于“過(guò)流保護(hù)”裝置動(dòng)作而跳閘。

好在由于接地保護(hù)短路線質(zhì)量好，所以，誤合刀閘后沒(méi)有造成人身傷害，但是，造成的經(jīng)濟(jì)損失巨大。

三、“陰差陽(yáng)錯(cuò)”帶負(fù)荷拉刀閘

1、事故經(jīng)過(guò)

1995年6月17日上午8時(shí)40分，四川某廠空氣壓縮機(jī)值班員何某接分廠調(diào)度員指令：?jiǎn)?dòng)4＃機(jī)組；停運(yùn)1＃機(jī)組或5＃機(jī)組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長(zhǎng))和吳某商定：?jiǎn)?dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1＃或5＃中的一組。王某就隨何某去現(xiàn)場(chǎng)操作，吳某留守監(jiān)盤。9時(shí)，4＃機(jī)組被現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)，然后5＃機(jī)組現(xiàn)場(chǎng)停運(yùn)。這時(shí)，配電室發(fā)出油開(kāi)關(guān)跳閘的聲音。

電氣值班室的吳某判斷5＃機(jī)組已經(jīng)停運(yùn)，于是，獨(dú)自去高壓配電室打算拉開(kāi)5＃油開(kāi)關(guān)上方的隔離刀閘。但是，她錯(cuò)誤地拉開(kāi)了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。

2、原因分析

造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監(jiān)護(hù)制”。電氣值班室的吳某在無(wú)人批準(zhǔn)的情況下，擅自離開(kāi)監(jiān)盤崗位，違反“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，獨(dú)自一人去高壓配電室操作，沒(méi)有看清楚動(dòng)力柜編號(hào)，沒(méi)有查看動(dòng)力柜現(xiàn)場(chǎng)指示信號(hào)，也沒(méi)有按照規(guī)程進(jìn)行檢查，就錯(cuò)誤地拉開(kāi)了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，是事故的直接原因。

間接原因是副班長(zhǎng)王某的組織工作有疏漏。

1）商定“啟動(dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1＃或5＃中的一組”，其實(shí)沒(méi)有定。應(yīng)該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場(chǎng)人員都心中有數(shù)。

2）負(fù)責(zé)人王某離開(kāi)監(jiān)盤崗位去現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代，在現(xiàn)場(chǎng)操作后又沒(méi)有及時(shí)通知吳某，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3）事故發(fā)生是平時(shí)管理不嚴(yán)、勞動(dòng)紀(jì)律松弛、執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴(yán)格、值班人員素質(zhì)差等原因的必然結(jié)果。

四、檢修電焊機(jī) 觸電死亡

1.事故經(jīng)過(guò)

2002年05月17日，某電廠多經(jīng)公司檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380 V直流焊機(jī)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗(yàn)良好，并將電焊機(jī)開(kāi)關(guān)斷開(kāi)。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過(guò)程中意外觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級(jí)維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識(shí)淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時(shí)，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開(kāi)，在電源線帶電又無(wú)絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級(jí)違章作業(yè)是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時(shí)制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動(dòng)、氣動(dòng)工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定。《規(guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗(yàn)、憑資歷違章作業(yè)。

（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識(shí)不足，存在輕安全重經(jīng)營(yíng)的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。3.防范措施

（1）采取有力措施，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實(shí)，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個(gè)月。

（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。

（4）加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識(shí)培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識(shí)，讓職工切實(shí)從思想上認(rèn)識(shí)作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時(shí)制度”，建立個(gè)人安全生產(chǎn)檔案，對(duì)不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進(jìn)行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時(shí)，要及時(shí)了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對(duì)每個(gè)人的工作進(jìn)行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要確實(shí)提高對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)的認(rèn)識(shí)，加大對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動(dòng)保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實(shí)轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動(dòng)的安全生產(chǎn)局面。

五、線頭清理不徹底 事故發(fā)生傷人命

2002年6月23日，山東沂南某化工公司在原北大門傳達(dá)室西墻外發(fā)生一起觸電事故，死亡1人。

1、事故經(jīng)過(guò)

2002年6月22日下了一夜雨，23日5時(shí)，該公司復(fù)合肥車間按照預(yù)定計(jì)劃停車進(jìn)行設(shè)備清理和改造。8時(shí)，當(dāng)班人員王某和韓某接班后，按照班里的安排，負(fù)責(zé)清理成品篩下料倉(cāng)積存殘料，約8時(shí)20分左右，王某離開(kāi)了車間。8時(shí)30分左右，韓某出來(lái)，到車間北面找工具時(shí)，發(fā)現(xiàn)在車間外東北角的原北大門傳達(dá)室西墻外趴著1人，頭朝東南面向西，腳擔(dān)在一個(gè)南北放置的鐵梯子上，離傳達(dá)室西墻約2m多。這時(shí)韓某忙跑到車間辦公室匯報(bào)，公司和車間領(lǐng)導(dǎo)等一齊跑到現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)從傳達(dá)室西窗戶上有下來(lái)的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經(jīng)理杜某急忙用手機(jī)聯(lián)系并跑去找車輛。當(dāng)拉下復(fù)合肥車間電源總閘后，車間職工李某手扶離王某不遠(yuǎn)的架棒管去拉王某時(shí)，又被電擊倒(立即被跟在后面的維修工尹某拉起)，當(dāng)時(shí)，車間主任于某發(fā)現(xiàn)不是復(fù)合肥車間的電，就急忙跑到公司配電室，在電工班長(zhǎng)張某的配合下，迅速拉下公司東路電源總閘。這時(shí)，聯(lián)系好車輛又跑到現(xiàn)場(chǎng)的杜某和聞迅趕到的2名電工立即將王某翻過(guò)身來(lái)，由電工李某對(duì)其實(shí)施人工呼吸進(jìn)行搶救，大家一起把王某抬到已開(kāi)到現(xiàn)場(chǎng)的車上，立即送往縣醫(yī)院搶救。在送醫(yī)院途中，2名電工一起給王某做人工呼吸。送到醫(yī)院時(shí)間約在8時(shí)40分左右，王某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2、事故原因分析

事故發(fā)生后，通過(guò)組織人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查分析認(rèn)為，漏電電線是多年前老廠從辦公樓引向原北大門傳達(dá)室和原編織袋廠辦公室的照明線，電線外表及線頭之處非常陳舊，該公司2001年8月份整體收購(gòu)原沂南化肥廠后始終未用過(guò)該線路，原企業(yè)電工不知何時(shí)在改造撤線時(shí)，線頭未清除干凈，盤在原北大門傳達(dá)室窗戶上面(因公司在此地計(jì)劃建一工棚，本月21日之前連續(xù)四五天，施工人員多次在此丈量，挖地基，打預(yù)埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊鋼梁，施工人員就在此窗戶周圍施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗戶南側(cè)，始終沒(méi)有發(fā)現(xiàn)此地有線頭落地)，6月22日夜10時(shí)至23日早5時(shí)，一直大雨未停并伴有4至5級(jí)的大風(fēng)，將盤掛的電源線刮落地面。死者王某到事故發(fā)生地尋找工具(在傳達(dá)室西墻邊豎著一根直徑30mm，長(zhǎng)約1.4m的鐵棍)當(dāng)腳踏平放的鐵梯子時(shí)不慎摔到(梯子距地面約25cm，其中一頭擔(dān)在鐵架子上)，面部觸及裸露的電源線頭，發(fā)生觸電事故(尸體面部左側(cè)有3×5cm2的燒傷疤痕)。在實(shí)施搶救過(guò)程中發(fā)生二次觸電，原因是王某的身體、鐵梯子、鐵架棒形成帶電回路所致。

3、防范措施

這起事故的教訓(xùn)是深刻的，給死者及其家庭帶來(lái)了極大的傷害和痛苦，給企業(yè)和社會(huì)造成了一定的影響。公司多次召開(kāi)會(huì)議，舉一反三，采取了如下防范措施：

1）按照“四不放過(guò)”的原則，公司領(lǐng)導(dǎo)組織召開(kāi)全體職工大會(huì)，用發(fā)生在身邊的事故案例對(duì)職工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)教育，以增強(qiáng)職工的安全意識(shí)。

2）公司組成檢查組，由領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)，對(duì)公司生產(chǎn)及生活區(qū)進(jìn)行了全面的安全生產(chǎn)大檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3）由縣供電局和公司電修人員，對(duì)公司的高壓線路和低壓線路進(jìn)行了一次徹底的規(guī)范整改。4）公司制定并實(shí)施了具體的安全生產(chǎn)教育計(jì)劃，每天由車間負(fù)責(zé)利用班前班后會(huì)對(duì)職工進(jìn)行30分鐘的安全生產(chǎn)知識(shí)教育。5）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

六、送電惡性誤操作事故

1、事故經(jīng)過(guò)

5月18日，110kV園嶺變電站按計(jì)劃進(jìn)行#2主變本體，102開(kāi)關(guān)、CT，502開(kāi)關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護(hù)定檢工作。18時(shí)02分，2#主變本體，102開(kāi)關(guān)、CT，502開(kāi)關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護(hù)定檢工作結(jié)束。18時(shí)15分調(diào)度指令“將2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)，10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)”。為了縮短復(fù)電操作時(shí)間，巡檢中心站站長(zhǎng)莫某安排復(fù)電操作分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組負(fù)責(zé)“10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)”的操作，另一組負(fù)責(zé)“2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)”的操作。18時(shí)17分，由巡檢員刁某和梁某負(fù)責(zé)10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)的操作（10kV#2變低502開(kāi)關(guān)的操作由該組負(fù)責(zé)）；

18時(shí)20分，由巡檢員鐘某（監(jiān)護(hù)人）和盧某（操作人）負(fù)責(zé)2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)的操作（拉開(kāi)10kV#2變低主變側(cè)502T0接地刀閘的操作由該組負(fù)責(zé)）。18時(shí)41分，當(dāng)鐘某、盧某進(jìn)入10千伏高壓室準(zhǔn)備操作拉開(kāi)2#主變變低側(cè)502T0接地刀閘時(shí)，站長(zhǎng)莫某叫他們將接地車推離高壓室通道，兩人完成站長(zhǎng)交待的工作后，返回操作地點(diǎn)時(shí)未認(rèn)真確認(rèn)該項(xiàng)操作是否已執(zhí)行和檢查設(shè)備狀態(tài)，便在“拉開(kāi)2＃主變變低側(cè)502T0接地刀閘，檢查確已拉開(kāi)”操作項(xiàng)上打“√”，并記錄了執(zhí)行時(shí)間。然后繼續(xù)往下操作，19時(shí)02分，當(dāng)操作至合上2#主變變高102開(kāi)關(guān)時(shí)，開(kāi)關(guān)綠燈閃光，并伴有音響信號(hào)，“掉牌未復(fù)歸”光字牌亮。對(duì)主變保護(hù)屏的檢查，發(fā)現(xiàn)2#主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作掉牌，變高102開(kāi)關(guān)跳閘；對(duì)主變本體，GIS開(kāi)關(guān)等設(shè)備的檢查均未發(fā)現(xiàn)異常；19時(shí)31分，在對(duì)變低502開(kāi)關(guān)進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)2#主變變低側(cè)502T0接地刀閘在合閘位置。經(jīng)地調(diào)同意將#2主變轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)，對(duì)2#主變進(jìn)行繞組變形試驗(yàn)、油色譜分析、繞組絕緣測(cè)試等試驗(yàn)，各項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果符合要求，于23時(shí)00分恢復(fù)2#主變運(yùn)行。

2、事故原因分析及暴露問(wèn)題

1）操作人員安全意識(shí)淡薄，在未拉開(kāi)#2主變變低側(cè)502T0接地刀閘，且未經(jīng)過(guò)檢查，就作了已操作的打“√”

記號(hào)和記錄虛擬的執(zhí)行時(shí)間后離開(kāi)操作地點(diǎn)。在繼續(xù)進(jìn)行該操作任務(wù)的后續(xù)操作中，造成實(shí)際操作漏項(xiàng)，是造成這次事故的主要原因。

2）在操作過(guò)程中，巡檢中心站站長(zhǎng)違反原廣東省電力工業(yè)局的“兩票”實(shí)施細(xì)則，安排操作人員進(jìn)行與本操作任務(wù)無(wú)關(guān)的工作，造成操作間斷，導(dǎo)致操作人員精神分散，出現(xiàn)操作漏項(xiàng)。3）由于操作時(shí)間緊而分開(kāi)兩組操作人員同時(shí)進(jìn)行有邏輯關(guān)系的倒閘操作，僅考慮了在#2主變復(fù)電時(shí)不會(huì)危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母線操作人員的安全措施（沒(méi)有將變低502小車開(kāi)關(guān)推入開(kāi)關(guān)柜，使兩個(gè)操作界面之間有明顯的斷開(kāi)點(diǎn)），但忽略了502開(kāi)關(guān)與502T0接地刀閘之間的閉鎖功能，導(dǎo)致閉鎖裝置沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的閉鎖作用。

3、防范措施

1）認(rèn)真貫徹執(zhí)行南方電網(wǎng)公司《關(guān)于切實(shí)做好防止電氣誤操作事故工作的通知》（南方電網(wǎng)安監(jiān)[2004]16號(hào)），切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，改進(jìn)作風(fēng)，按照“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”的要求抓好“防誤”工作；提高認(rèn)識(shí)，保證投入，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全體人員安全生產(chǎn)素質(zhì)教育及技能培訓(xùn)；認(rèn)真落實(shí)《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》的有關(guān)內(nèi)容，全面加強(qiáng)“防誤”工作和裝置的管理；把“防誤”工作作為當(dāng)前的安全監(jiān)督重點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)一線的安全檢查和指導(dǎo)。2）必須嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和 “兩票”的有關(guān)規(guī)定。

3）禁止邊操作邊做其他無(wú)關(guān)的工作事項(xiàng)，不許干擾操作人員的正常工作，正確處理好操作過(guò)程中的各項(xiàng)工作事項(xiàng)。

4）在制定停電計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮值班人員有較充裕的操作時(shí)間；當(dāng)由于操作時(shí)間緊迫而需要進(jìn)行分組同時(shí)操作時(shí)，必須是在同一變電站同時(shí)進(jìn)行沒(méi)有邏輯關(guān)系的倒閘操作任務(wù)，并要全面考慮合理安排人員操作并做好統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)工作。

5）操作前必須落實(shí)好相應(yīng)的防范措施，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)的控制與分析。在操作任務(wù)中，凡是可以不帶電操作刀閘的操作，應(yīng)進(jìn)行不帶電操作，一方面減少因刀閘質(zhì)量問(wèn)題在操作過(guò)程中發(fā)生事故，另一方面，使刀閘與地刀的連鎖發(fā)揮作用，提高“五防裝置”的實(shí)效。

第五篇：電氣事故案例分析討論

電廠電氣事故案例 案例一：

安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電

【簡(jiǎn)述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經(jīng)過(guò)】5月31日2時(shí)30分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3號(hào)爐三電場(chǎng)二次電壓降至零，四個(gè)電場(chǎng)的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場(chǎng)退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場(chǎng)停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

【事故原因】

1.運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場(chǎng)停電，安全措施不全面。

2.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒(méi)有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場(chǎng)所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。

3.運(yùn)行班長(zhǎng)在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對(duì)所有電場(chǎng)停電救人，而是打電話逐級(jí)匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。

【防范措施】

1.緊急缺陷處理時(shí)，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。

2.對(duì)工作場(chǎng)所存在可能發(fā)生的觸電危險(xiǎn)情況，事前開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析。

3.對(duì)職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級(jí)匯報(bào)。

案例二：

保護(hù)設(shè)置錯(cuò)誤引發(fā)的一起事故

2004-10-21T22:33，某電廠發(fā)生了一起保護(hù)誤操作事故，造成2號(hào)爐被迫停爐。為避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)對(duì)事故的原因進(jìn)行分析、總結(jié)。

【事故前的運(yùn)行方式】

1號(hào)爐出力204 t/h，2號(hào)爐出力210 t/h，1，2號(hào)機(jī)抽汽運(yùn)行，電負(fù)荷均為50 MW；1，2號(hào)高壓除氧器運(yùn)行，1，2號(hào)給水泵并列運(yùn)行。【事故經(jīng)過(guò)】

運(yùn)行汽機(jī)給水除氧值班員A在進(jìn)行給水調(diào)節(jié)操作后，放開(kāi)操作鼠標(biāo)時(shí)，鼠標(biāo)指示標(biāo)正好指在進(jìn)行后期安裝的3號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)按鈕的方格上。22:33，當(dāng)A準(zhǔn)備拿鼠標(biāo)進(jìn)行給水母管壓力調(diào)整操作時(shí)，無(wú)意間點(diǎn)動(dòng)鼠標(biāo)，造成1，2號(hào)給水泵跳閘，而備用4號(hào)給水泵沒(méi)有聯(lián)動(dòng)啟動(dòng)。鍋爐由于給水泵全停，1，2號(hào)爐水位急劇下降，緊急減負(fù)荷已來(lái)不及，2號(hào)爐水位已消失，1號(hào)爐水位降至最下限，被迫停2號(hào)爐。經(jīng)查，1，2號(hào)給水泵跳閘的原因是因?yàn)?號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)動(dòng)作造成的。

【事故分析】

3號(hào)高壓除氧器當(dāng)時(shí)正在安裝調(diào)試，4號(hào)給水泵9月13日投入運(yùn)行，由于4號(hào)給水泵的監(jiān)視控制與3號(hào)高壓除氧器的監(jiān)視控制在同一畫面上，但不在給水除氧操作的DCS主畫面上，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)4號(hào)給水泵監(jiān)視控制，將4號(hào)給水泵監(jiān)視控制畫面移至了主DCS上，這樣3號(hào)高壓除氧器的監(jiān)視控制也一起進(jìn)入DCS主畫面。

3號(hào)高壓除氧器由于沖管，原來(lái)始終是處于滿水狀態(tài)，直到10月20日16:00，由于安裝公司要焊接化學(xué)取樣管和進(jìn)入3號(hào)高壓除氧器內(nèi)進(jìn)行檢查，所以將3號(hào)高壓除氧器內(nèi)的水全部放掉。

按常規(guī)，在DCS上投入保護(hù)必須經(jīng)授權(quán)人的批準(zhǔn)(輸入專用密碼)，操作人、監(jiān)護(hù)人要同時(shí)輸入密碼才能進(jìn)行投入保護(hù)的操作，而3號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)只在畫面上設(shè)一個(gè)按鈕，無(wú)論任何人，只要用鼠標(biāo)在按鈕上點(diǎn)動(dòng)就可以實(shí)施重要保護(hù)的投、退操作，這是違反保護(hù)投、退原則和程序的。所以，3號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)的設(shè)置是錯(cuò)誤的。

同時(shí)，由于1，2號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)從未投入過(guò)，所以對(duì)這一設(shè)備存在的重大缺陷沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，為這次事故的發(fā)生留下了隱患。

【防范措施】

(1)某廠目前處于運(yùn)行、安裝、調(diào)試交叉作業(yè)的非常時(shí)期，必須加強(qiáng)對(duì)交叉作業(yè)環(huán)節(jié)的管理。生技科、運(yùn)行生產(chǎn)各單位在安裝和調(diào)試工作涉及運(yùn)行設(shè)備時(shí)，必須按程序辦理手續(xù)，并提出預(yù)防措施。

(2)生技科、微機(jī)中心針對(duì)全廠機(jī)、爐、電各類保護(hù)進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，及時(shí)糾正存在的問(wèn)題。

(3)針對(duì)運(yùn)行人員不規(guī)范的操作習(xí)慣進(jìn)行培訓(xùn)、教育，提高運(yùn)行人員的操作水平。

這次事故反映出我們的安全管理、技術(shù)管理和設(shè)備管理還存在著不夠細(xì)致的問(wèn)題，需要進(jìn)行認(rèn)真的分析、教育和處理，從而提高管理現(xiàn)代化發(fā)電企業(yè)的水平。

案例三：

檢修之前不對(duì)號(hào) 誤入間隔觸電亡

【簡(jiǎn)述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開(kāi)關(guān)造成人身觸電死亡

【事故經(jīng)過(guò)】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長(zhǎng)安排工作負(fù)責(zé)人王某及成員沈某和李某對(duì)戶李開(kāi)關(guān)（35KV）進(jìn)行小修，戶李開(kāi)關(guān)小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開(kāi)關(guān)套管并涂硅油。（2）檢修操作機(jī)構(gòu)。（3）清理A相油漬。并強(qiáng)調(diào)了該項(xiàng)工作的安全措施。

工作負(fù)責(zé)人王某與運(yùn)行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。

當(dāng)他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準(zhǔn)備。王對(duì)沈說(shuō)：“你檢修機(jī)構(gòu)，我擦套管”。隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)，班長(zhǎng)見(jiàn)他們未帶砂布即對(duì)他們說(shuō)：“帶上砂布，把輔助接點(diǎn)砂一下”。沈某即返回庫(kù)房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場(chǎng)追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開(kāi)關(guān)相臨正在運(yùn)行的戶城開(kāi)關(guān)（35KV）南側(cè)準(zhǔn)備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開(kāi)關(guān)的操作機(jī)構(gòu)箱上，當(dāng)打開(kāi)操作機(jī)構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時(shí)，突然聽(tīng)到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時(shí)其他同志在班里也聽(tīng)到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開(kāi)關(guān)西側(cè)，人已失去知覺(jué)，馬上開(kāi)始對(duì)王進(jìn)行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于十月十七日晨五時(shí)死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開(kāi)關(guān)（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】

當(dāng)工作負(fù)責(zé)人王某和沈某到達(dá)帶電的戶城開(kāi)關(guān)處時(shí)，既未看見(jiàn)臨時(shí)遮欄，也未看見(jiàn)“在此工作”標(biāo)示牌，更未發(fā)現(xiàn)開(kāi)關(guān)西側(cè)有接地線。根本未核對(duì)自己將要工作的開(kāi)關(guān)，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺(tái)開(kāi)關(guān)，就冒然開(kāi)始檢修工作，其安全意識(shí)淡薄。

【防范措施】

1.開(kāi)工前必須認(rèn)真進(jìn)行設(shè)備“三核對(duì)”。

2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場(chǎng)安全措施，帶電部位和其他注意事項(xiàng)”，此項(xiàng)工作應(yīng)在工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)向工作組成員進(jìn)行安全交底和技術(shù)交底，肩負(fù)起 工作監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。

3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對(duì)工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定：“應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施，互相關(guān)心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施”。每位參加工作的成員都要遵守。

案例四：

擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘

【簡(jiǎn)述】2002年12月10日15時(shí)18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，走錯(cuò)位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過(guò)】112-4刀閘消缺工作應(yīng)該在112開(kāi)關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，錯(cuò)誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長(zhǎng)許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【原因分析】

1.安全生產(chǎn)疏于管理，習(xí)慣性違章長(zhǎng)期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護(hù)人不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備的名稱、編號(hào)和位置，在執(zhí)行拉開(kāi)112-2-7接地刀閘的操作中，錯(cuò)誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯(cuò)誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。

2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的管理長(zhǎng)期地不重視（時(shí)常出現(xiàn)正常操作時(shí)電磁鎖打不開(kāi)的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運(yùn)行人員才在操作中同時(shí)攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開(kāi)時(shí)用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時(shí)都有可能發(fā)生）。

3.電磁鎖發(fā)生缺陷，運(yùn)行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過(guò)場(chǎng)，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的運(yùn)行狀況無(wú)人檢查，對(duì)缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長(zhǎng)期存在。

4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值 值長(zhǎng)批準(zhǔn)。但在本次操作中，在值長(zhǎng)不在場(chǎng)的情況下，電氣運(yùn)行班長(zhǎng)沒(méi)有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長(zhǎng)批準(zhǔn)，未填寫“解除閉鎖申請(qǐng)單”，致使操作人在盲目操作情況下強(qiáng)行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項(xiàng)反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。

5.操作監(jiān)護(hù)制流于形式，監(jiān)護(hù)人未起到監(jiān)護(hù)的作用。操作中，監(jiān)護(hù)人、操作人走錯(cuò)位置，操作人執(zhí)行拉開(kāi)接地刀閘操作時(shí)變成了合閘操作，監(jiān)護(hù)人未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，以致鑄成大錯(cuò)。

6.值長(zhǎng)缺乏電網(wǎng)觀念，沒(méi)有站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠生產(chǎn)工作。

【防范措施】

1.加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)對(duì)25項(xiàng)反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲制度，關(guān)鍵要加大對(duì)管理者的考核，使安全的工作條件來(lái)保障運(yùn)行人員的生命安全，并以督促其對(duì)安全生產(chǎn)及其設(shè)備的管理。值班負(fù)責(zé)人在工作安排時(shí)要交代清運(yùn)行方式此項(xiàng)工作的安全注意事項(xiàng)。在時(shí)間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。

2.設(shè)備缺陷利用MIS網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行閉環(huán)管理，對(duì)電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴(yán)格按時(shí)考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實(shí)施與落實(shí)電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實(shí)行事前防范。

3.加強(qiáng)職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，定期舉辦機(jī)械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識(shí)講座。

4.值長(zhǎng)、班長(zhǎng)是值班現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹(shù)立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴(yán)細(xì)認(rèn)真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機(jī)制。

5.加強(qiáng)運(yùn)行倒閘危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控管理工作，危險(xiǎn)點(diǎn)的分析要具體、有針對(duì)性，防范措施要具有可操作性。

6.值長(zhǎng)要有電網(wǎng)觀念，站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠生產(chǎn)工作。各級(jí)管理工作者都要加強(qiáng)管理責(zé)任感。提高對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)肅執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)向大家宣講上級(jí)部門有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報(bào)，并將精神實(shí)質(zhì)貫徹到具體工作中。

案例五：

業(yè)務(wù)不熟 有電當(dāng)沒(méi)電 違章作業(yè) 險(xiǎn)丟命一條

【簡(jiǎn)述】 2001年5月24日9時(shí)50分，遼寧省某石化廠總變電所所長(zhǎng)劉某，在高壓配電間看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里面有灰塵，于是就找來(lái)一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點(diǎn))三度燒傷，燒傷面積為3％。

【事故經(jīng)過(guò)】

5月24日8時(shí)40分，變電所所長(zhǎng)劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時(shí)發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時(shí)車間主管電氣的副主任于某也來(lái)到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號(hào)主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運(yùn)行。接著寧某和于某就開(kāi)始檢修損壞線路。不一會(huì)兒，他們聽(tīng)到有輕微的電焊機(jī)似的響聲。當(dāng)寧某站起來(lái)抬頭看時(shí)，在2號(hào)進(jìn)線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開(kāi)，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機(jī)立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒(méi)有聽(tīng)到心臟的跳動(dòng)聲，寧某馬上做人工呼吸。這時(shí)于某已跑出門，去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過(guò)十幾分鐘的現(xiàn)場(chǎng)搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動(dòng)，神志很快清醒了。這時(shí)，聞?dòng)嵹s來(lái)的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。

后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時(shí)，他看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來(lái)了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時(shí)就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。

【事故原因分析】

(1)劉某違章操作。劉某對(duì)高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，但是，劉某在沒(méi)有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生，這是嚴(yán)重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。

(2)劉某對(duì)業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時(shí)，設(shè)計(jì)的雙路電源只施工了1號(hào)電源，2號(hào)電源的輸電線路沒(méi)架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計(jì)施工的。這樣，2號(hào)電源所帶的設(shè)備全由1號(hào)電源通過(guò)1號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其它設(shè)備上，其中有1條線從2號(hào)計(jì)量柜后邊連到2號(hào)主受柜內(nèi)少油斷路器的下部。竣工投產(chǎn)以來(lái)，2號(hào)電源的電壓互感器、主受柜、計(jì)量柜，一直未用，其高壓閘刀開(kāi)關(guān)、少油斷路器全部打開(kāi)，從未 合過(guò)。劉某擔(dān)任變電所所長(zhǎng)工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒(méi)有認(rèn)真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對(duì)本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒(méi)有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來(lái)有電的2號(hào)進(jìn)線主受柜少油斷路器下部誤認(rèn)為沒(méi)有電，所以敢于大膽地、無(wú)所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。5月21日，總變電所已經(jīng)按計(jì)劃停電一天進(jìn)行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時(shí)過(guò)3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來(lái)什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來(lái)考慮，足見(jiàn)缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

(4)車間和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)，特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門的有關(guān)人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核，對(duì)職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面，對(duì)職工進(jìn)行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠，是造成這起事故的重要原因。

【事故防范措施】

(1)全廠職工要認(rèn)真對(duì)待這次事故，認(rèn)真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)。開(kāi)展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺(jué)性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。

(2)在全廠開(kāi)展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，認(rèn)真查找隱患，并及時(shí)整改，杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生。

(3)加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，確實(shí)把懂業(yè)務(wù)、會(huì)管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來(lái)，帶動(dòng)和影響其他職工，使職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。

(4)要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級(jí)管理人員和職工安全責(zé)任明確落實(shí)，切實(shí)做到從上至下認(rèn)真管理，從下至上認(rèn)真負(fù)責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行

案例六：

一起帶地合閘誤操作事故的教訓(xùn)

【簡(jiǎn)述】

2004-07-05，某供電局110 kV無(wú)人值班變電站操作隊(duì)運(yùn)行人員在對(duì)某電氣檢修設(shè)備自檢 修轉(zhuǎn)運(yùn)行的過(guò)程中，忘記拆除檢修設(shè)備上所掛的接地線，從而造成帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過(guò)】

2004-07-05下午，黃某等3人在110 kV無(wú)人值班變電站從事1號(hào)主變10 kV 901號(hào)開(kāi)關(guān)儲(chǔ)能電機(jī)的更換工作。16:00，操作隊(duì)正值劉某接受工作任務(wù)后，將該站1號(hào)變901號(hào)開(kāi)關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修，并在1號(hào)主變的9011號(hào)刀閘與901號(hào)開(kāi)關(guān)之間、在1號(hào)主變10 kV側(cè)避雷器與901號(hào)開(kāi)關(guān)之間的接地點(diǎn)放在10 kV開(kāi)關(guān)室外，執(zhí)行該項(xiàng)操作任務(wù)時(shí)，根據(jù)技術(shù)員陳某的建議，將2組接地線都掛在開(kāi)關(guān)柜內(nèi)開(kāi)關(guān)的兩側(cè)。此項(xiàng)操作未在“五防”模擬圖上演習(xí)，而是直接解鎖操作。

17:37，901號(hào)開(kāi)關(guān)儲(chǔ)能電機(jī)的更換工作完成后，操作隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)，正值劉某在工作票“工作終結(jié)”欄許可人處簽了字，同時(shí)在接地線拆除欄填寫了接地線編號(hào)、組數(shù)，并簽了名。但接地線實(shí)際并未拆除。這時(shí)劉某向調(diào)度匯報(bào)該站1號(hào)主變10 kV 901號(hào)開(kāi)關(guān)更換儲(chǔ)能電機(jī)工作結(jié)束，申請(qǐng)投入1號(hào)主變。地調(diào)李某隨即下令，將1號(hào)主變901號(hào)開(kāi)關(guān)由停用轉(zhuǎn)運(yùn)行，劉受令后，由副值程某準(zhǔn)備操作票。當(dāng)操作票還未填寫完整時(shí)，技術(shù)員陳某就監(jiān)護(hù)正值劉某在“五防”模擬圖板上進(jìn)行演習(xí)，隨后正值劉某便監(jiān)護(hù)副值楊某在后臺(tái)機(jī)上進(jìn)行操作。18:52，當(dāng)合上110 kV丹蘇西151號(hào)開(kāi)關(guān)時(shí)，突然發(fā)生猛烈炸響，1號(hào)主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，151號(hào)開(kāi)關(guān)跳閘。到此時(shí)，操作隊(duì)人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

此次誤操作事故使1號(hào)主變901號(hào)開(kāi)關(guān)因三相嚴(yán)重短路而燒壞(ZN63A型開(kāi)關(guān)柜內(nèi)裝VS1真空開(kāi)關(guān))。

【事故原因】

(1)倒閘操作人員嚴(yán)重違規(guī)，違反了《安規(guī)》中關(guān)于倒閘操作全過(guò)程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習(xí)，然后再進(jìn)行實(shí)際設(shè)備操作的規(guī)定。此事故中操作隊(duì)人員無(wú)票進(jìn)行操作，而開(kāi)好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫了時(shí)間、任務(wù)、順序內(nèi)容而無(wú)監(jiān)護(hù)人，操作隊(duì)值班負(fù)責(zé)人也未簽名，也無(wú)開(kāi)始操作時(shí)間)。這一點(diǎn)是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。

(2)檢修工作一旦結(jié)束，雙方履行了工作終結(jié)手續(xù)，操作隊(duì)人員應(yīng)立即拆除該工作地點(diǎn)所掛所有組數(shù)接地線。但操作隊(duì)人員在901號(hào)開(kāi)關(guān)的工作全部結(jié)束后，未及時(shí)拆除接地線，這是帶地線合閘事故發(fā)生的根本原因。

(3)該站接線較簡(jiǎn)單，當(dāng)天工作也不多，倒閘操作也不復(fù)雜，但值班記錄上錯(cuò)誤卻很多，接地線也未在上面反映出來(lái)。對(duì)1號(hào)主變回路合閘送電，操作隊(duì)在場(chǎng)人員起碼應(yīng)該對(duì)該送電回路有無(wú)短路接地線及雜物等進(jìn)行一次全面的詳細(xì)檢查，才可送電。這些基本的工作要領(lǐng)也被操作隊(duì)人員遺忘了。

(4)操作中嚴(yán)重違反《運(yùn)行規(guī)程》中關(guān)于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規(guī)定。操作人員在執(zhí)行將1號(hào)主變901開(kāi)關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)時(shí)，未在“五防”模擬圖板上演習(xí)，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設(shè)接地線，致使在送電倒閘操作時(shí)防誤裝置未能起到應(yīng)有的防誤作用。

(5)當(dāng)天工作現(xiàn)場(chǎng)有操作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)員、班長(zhǎng)、正值等6人，現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一的工作指揮，對(duì)當(dāng)天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對(duì)重要部位的檢查出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏。

(6)違反了《安規(guī)》中關(guān)于工作終結(jié)制度的規(guī)定，即：“只有在同一停電系統(tǒng)的所有工作票結(jié)束，拆除所有接地線、臨時(shí)遮欄和標(biāo)示牌，恢復(fù)常設(shè)遮攔，并得到值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人的許可命令后，方可合閘送電。”但正值在未經(jīng)過(guò)核實(shí)接地線是否確定已經(jīng)拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫了拆除的接地線編號(hào)、組數(shù)，并簽了名。此后又向調(diào)度匯報(bào)了工作結(jié)束，可以投入運(yùn)行。說(shuō)明當(dāng)值人員對(duì)工作中關(guān)鍵性的問(wèn)題缺乏核實(shí)和應(yīng)有的責(zé)任心，對(duì)履行工作終結(jié)手續(xù)的原則不清楚、執(zhí)行不力。

(7)無(wú)票操作也發(fā)生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時(shí)也反映出對(duì)工作終結(jié)后接地線的拆除存在隨意性，潛意識(shí)中認(rèn)為驗(yàn)收后就已將接地線拆除，而不是以是否執(zhí)行了拆除接地線的倒閘操作票為準(zhǔn)。

(8)嚴(yán)重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫完的情況下，即無(wú)票進(jìn)行設(shè)備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。

【防范措施】

(1)認(rèn)真組織，合理安排，按照事故調(diào)查“四不放過(guò)”的原則，全方位、多層次地進(jìn)行事故分析和安全教育工作。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高全局職工對(duì)安全生產(chǎn)重要性的再認(rèn)識(shí)，并要求每一位職工對(duì)照此事故，有針對(duì)性地寫出反習(xí)慣性違章的心得體會(huì)。同時(shí)，將每年的7月5日作為“安全生產(chǎn)教育日”以警示教育職工，“安全生產(chǎn)不能忘，遵章貫規(guī)不能忘”。

(2)以本次事故為反面教材，加強(qiáng)職工安全法規(guī)教育，持續(xù)推進(jìn)“三無(wú)”(無(wú)違章企業(yè)、無(wú)違章班組、無(wú)違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學(xué)習(xí)班，提高職工認(rèn)真填寫和執(zhí)行“兩票”工作重要性的認(rèn)識(shí)。同時(shí)針對(duì)近年來(lái)新投、改建投入設(shè)備較多的特點(diǎn)，有針對(duì)性地開(kāi)展職工技能培訓(xùn)，全面提高職工技術(shù)水平，并進(jìn)行嚴(yán)格的考試。

(3)堅(jiān)決堵塞安全管理漏洞，對(duì)24個(gè)變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理 進(jìn)行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運(yùn)行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規(guī)范等問(wèn)題。制定檢修標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡，以實(shí)現(xiàn)變電、線路設(shè)備檢修作業(yè)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。安監(jiān)部收集整理危險(xiǎn)點(diǎn)資料，完成“危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制措施”的完善工作,行文下發(fā)執(zhí)行。與此同時(shí)，安監(jiān)部還組織值日安全監(jiān)察師培訓(xùn)班，以提高監(jiān)督工作水平，從而提高和改進(jìn)工作質(zhì)量和監(jiān)督效果，認(rèn)真吸取事故的慘痛教訓(xùn)，積極落實(shí)各項(xiàng)反事故措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。

案例七：

一起因誤判斷而導(dǎo)致誤操作的事故分析及反思

【簡(jiǎn)述】

中鹽皓龍有限責(zé)任公司熱電站安裝2臺(tái)背壓式汽輪發(fā)電機(jī)組，單機(jī)容量3 MW，其主接線采用單母線分段，并通過(guò)10 kV聯(lián)絡(luò)線與地區(qū)電網(wǎng)新華變電站并網(wǎng)運(yùn)行。2004-05-16，運(yùn)行人員把因系統(tǒng)事故使發(fā)電機(jī)解列錯(cuò)判為系統(tǒng)非同期振蕩而實(shí)施錯(cuò)誤操作，造成全廠停電、停產(chǎn)事故。

【事故概述】

2004-05-16 T 07:40，熱電站主控室“10 kV母線Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2號(hào)機(jī)強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作”、“掉牌未復(fù)歸”等光字牌打出；1，2號(hào)發(fā)電機(jī)定子電壓瞬間下降且擺動(dòng)，頻率由原來(lái)50.5 Hz很快下降且指針擺動(dòng)異常；有功功率表、無(wú)功功率表在瞬間擺動(dòng)后上沖至最大值；同時(shí)自動(dòng)減載裝置動(dòng)作，跳開(kāi)發(fā)電機(jī)10 kV母線部分饋線，減出力；1，2號(hào)發(fā)電機(jī)頻率突降至45 Hz，電壓卻異常增大，超過(guò)11.5 kV。現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員對(duì)電壓上升、頻率下降這種現(xiàn)象很難理解，一時(shí)陷入慌亂，后運(yùn)行人員斷開(kāi)10 kV聯(lián)絡(luò)線開(kāi)關(guān)，與電力系統(tǒng)“脫離”。

【事故原因】

(1)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，07:40發(fā)電機(jī)定子電壓增至11.5 kV，頻率降至45 Hz左右時(shí)，發(fā)電機(jī)已與系統(tǒng)解列，并孤立運(yùn)行，而運(yùn)行人員卻誤認(rèn)為發(fā)電機(jī)一直并在電網(wǎng)上。

經(jīng)調(diào)查分析，當(dāng)天新華變電站主變壓器故障，差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，事故跳開(kāi)了主變壓器三側(cè)的斷路器。此時(shí)，熱電站2臺(tái)發(fā)電機(jī)除帶皓龍公司生產(chǎn)負(fù)荷用電，還短時(shí)帶上地區(qū)變電站10 kV部分用戶。由于負(fù)荷驟增，2臺(tái)發(fā)電機(jī)頻率下降，發(fā)電機(jī)產(chǎn)生較大的去磁電樞反應(yīng)，使發(fā)電機(jī)電壓瞬間下沖，于是部分用戶及該廠自動(dòng)減載裝置、失壓脫扣裝置動(dòng)作，甩掉大量負(fù)荷。但從現(xiàn)場(chǎng)表計(jì)指示看，發(fā)電機(jī)所帶負(fù)荷接近額定值，2臺(tái)發(fā)電機(jī)強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作，使電壓迅 速上沖到11.5 kV左右。但由于汽輪發(fā)電機(jī)負(fù)荷急劇變化，僅靠汽輪機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)根本無(wú)法將其轉(zhuǎn)速調(diào)至額定轉(zhuǎn)速。根據(jù)圖2所示的汽輪機(jī)調(diào)速特性曲線，當(dāng)負(fù)荷為P1時(shí)，機(jī)組在a點(diǎn)運(yùn)行，其轉(zhuǎn)速為額定轉(zhuǎn)速ned(3 000 r/min)，頻率為50 Hz，若機(jī)組負(fù)荷由P1增至P2時(shí)，則在調(diào)速特性曲線b點(diǎn)上運(yùn)行，這時(shí)機(jī)組轉(zhuǎn)速低于額定轉(zhuǎn)速ned，頻率低于50 Hz。因機(jī)組的頻率允許變動(dòng)范圍為±0.5 Hz，當(dāng)負(fù)荷變動(dòng)較大，使機(jī)組的頻率超出允許變動(dòng)范圍時(shí)，就需要在汽輪機(jī)調(diào)速器自動(dòng)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行人工調(diào)節(jié)，即調(diào)節(jié)汽輪機(jī)調(diào)速器上的同步器。操作同步器可以使調(diào)速汽門開(kāi)大或關(guān)小，以改變調(diào)速曲線的位置，使它在一定范圍內(nèi)上下移動(dòng)。為了使機(jī)組在帶負(fù)荷P2時(shí)，轉(zhuǎn)速恢復(fù)到3 000 r/min，即頻率達(dá)到50 Hz，可以通過(guò)人工調(diào)節(jié)，將調(diào)速特性曲線向上移到2的位置，使機(jī)組的運(yùn)行點(diǎn)從b點(diǎn)移到c點(diǎn)。

在本次事故中，因運(yùn)行人員誤認(rèn)為機(jī)組仍并在電網(wǎng)上，且誤判為是系統(tǒng)發(fā)生了非同期振蕩，于是按規(guī)程中有關(guān)發(fā)電機(jī)非同期振蕩的處理辦法處理，即“在強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作時(shí)，迅速減小發(fā)電機(jī)的有功功率”，力圖盡快拉入同步。事實(shí)上運(yùn)行人員所實(shí)施的操作卻是嚴(yán)重的誤操作，結(jié)果使頻率低于45 Hz。在調(diào)整失敗后，2臺(tái)機(jī)組被迫停機(jī)，直到08:54才與系統(tǒng)并列，恢復(fù)正常生產(chǎn)。

(2)設(shè)備存在嚴(yán)重問(wèn)題。當(dāng)機(jī)組頻率降至45 Hz時(shí)，10 kV并網(wǎng)線路的低周保護(hù)本應(yīng)正確動(dòng)作，卻沒(méi)有動(dòng)作。后檢查發(fā)現(xiàn)，跳閘出口中間繼電器BCJ的出口回路中，2SJ時(shí)間繼電器接點(diǎn)卡死，保護(hù)拒動(dòng)。

【教訓(xùn)與反思】

(1)本次事故是由于運(yùn)行人員判斷錯(cuò)誤，把發(fā)電機(jī)組的孤立運(yùn)行誤認(rèn)為系統(tǒng)非同期振蕩，從而造成嚴(yán)重誤操作。所以必須加強(qiáng)運(yùn)行人員的技術(shù)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員正確判斷和處理事故的能力。

(2)本次事故說(shuō)明熱電站在設(shè)備管理上存在較大的疏漏。必須對(duì)熱電站10 kV并網(wǎng)線路，低壓低周繼電保護(hù)BCJ的出口回路中2SJ時(shí)間繼電器接點(diǎn)卡死情況進(jìn)行徹底消除，對(duì)發(fā)電機(jī)所有繼電保護(hù)進(jìn)行校驗(yàn)，確保其動(dòng)作的靈敏性、可靠性、速動(dòng)性、選擇性，同時(shí)應(yīng)舉一反三，提高熱電廠所有設(shè)備的管理水平，確保全廠設(shè)備處于完好的受控狀態(tài)。

案例八：

湛江電廠6 kV PT燒毀的原因及對(duì)策

【簡(jiǎn)述】 湛江電廠6 kV公用ⅡB段工作電源進(jìn)線PT為廈門ABB開(kāi)關(guān)廠的產(chǎn)品，在2002年的運(yùn)行中曾燒毀2臺(tái)，現(xiàn)將其原因做一下簡(jiǎn)單分析。

【事件經(jīng)過(guò)】

(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段復(fù)合電壓動(dòng)作”光字。值班員檢查6 kV公用ⅡB段母線線電壓正常(6 kV)；就地檢查發(fā)現(xiàn)負(fù)荷鍋爐檢修變有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作進(jìn)線PT冒煙。轉(zhuǎn)換負(fù)荷，停運(yùn)該段母線后，拉出PT檢查，C相已被燒毀，但PT高壓保險(xiǎn)完好。

(2)2002-07-01 T12:30，電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班員檢測(cè)6 kV母線C相對(duì)地電壓為0，其它兩相正常，判斷C相金屬接地。同時(shí)接燃料值班報(bào)告，燃料5號(hào)皮帶機(jī)缺相運(yùn)行。停該皮帶機(jī)，檢查66 kV公用ⅡB三相電壓均在4.2 kV左右擺動(dòng)，而線電壓均正常(6 kV)。13:32，繼發(fā)“6 kV公用段復(fù)合電壓”光字，且接地光字無(wú)法消失。13:33，值班員切開(kāi)燃料(二)負(fù)荷開(kāi)關(guān)，接地光字消失。檢查發(fā)現(xiàn)，6 kV公用ⅡB段工作進(jìn)線PT兩相燒毀，但PT高壓保險(xiǎn)完好。

【原因分析】

(1)接線方式存在問(wèn)題。6 kV公用ⅡB段負(fù)荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個(gè)負(fù)荷的電纜太長(zhǎng)且容易接地，使母線及其有電聯(lián)系的系統(tǒng)的等值電容增大(包括其它負(fù)荷各相對(duì)地電容在內(nèi))，為共振創(chuàng)造條件。

(2)電路中。6 kV公用ⅡB段系統(tǒng)中性點(diǎn)不接地，但其PT高壓側(cè)中性點(diǎn)是接地的，且PT的鐵芯電感的起始值和等值電容組成的自振頻率小于并接近于共振頻率。因此，電路中的電感減小或等值電容增大，都能引起共振。即電路中的非線性電感的變化范圍不夠大。

(3)激發(fā)原因。6 kV公用ⅡB段負(fù)荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個(gè)負(fù)荷380 V側(cè)母線上的小電機(jī)比較多，操作與切換頻繁，且工作條件惡劣，容易造成單相接地、單相斷線等，為共振創(chuàng)造條件。

(4)2次PT燒毀都是在某一負(fù)荷某一相接地后發(fā)生的。A相PT初級(jí)所受電壓比正常運(yùn)行時(shí)的電壓升高3倍。由于電壓互感器為鐵芯線圈，且與電容并聯(lián)，構(gòu)成因參數(shù)配合而可能產(chǎn)生鐵磁諧振的電路。在單相接地瞬間，使電容和電感電流增加，加上鐵芯飽和，使總電流起很大變化，引起共振。這種并聯(lián)電路發(fā)生電流鐵磁共振時(shí)，使電壓互感器的一次側(cè)線圈的電流增大十幾倍，但其電流值尚未達(dá)到電壓互感器高壓保險(xiǎn)熔斷值，故高壓保險(xiǎn)未熔斷。但電流又超過(guò)額定值，長(zhǎng)時(shí)間過(guò)電流的作用，致使PT燒毀。

【處理措施】(1)在電壓互感器次級(jí)的開(kāi)口三角形側(cè)接上一個(gè)電阻，數(shù)值約幾十歐，要小于0.45 Xj(Xj是PT歸算到低壓側(cè)的工頻激磁感抗)，或接一個(gè)燈泡在開(kāi)口三角形上或在PT二次回路上安裝消諧裝置。

(2)在母線上接入一定大小的電容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。

(3)6 kV公用ⅡB段負(fù)荷分布很不合理，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個(gè)負(fù)荷的電纜太長(zhǎng)、中間接頭多且容易接地或斷線。必須改變ⅡB段的負(fù)荷分布，達(dá)到改變其對(duì)地等值電容的目的。

(4)值班人員平時(shí)必須密切監(jiān)視該段的接地情況，在系統(tǒng)發(fā)生諧振時(shí)，迅速改變?cè)摱蔚呢?fù)荷分布，以破壞諧振條件。

(5)采用質(zhì)量較好、鐵芯不易飽和的電壓互感器，或改變電壓互感器的接線方式。