第一篇：室內(nèi)質(zhì)量控制與室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理制度與操作規(guī)程

室內(nèi)質(zhì)量控制與室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理制度與操作規(guī)程

一、室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度

1、各實(shí)驗(yàn)室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗(yàn)中，質(zhì)控方法可根據(jù)具體測(cè)定項(xiàng)目不同自行選擇，根據(jù)國(guó)內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)逐步完善。

2、每天室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本需與病人標(biāo)本同時(shí)測(cè)定，只有當(dāng)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的接受范圍，才能簽發(fā)當(dāng)天的化驗(yàn)報(bào)告。

3、當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果出現(xiàn)失控時(shí)，需仔細(xì)分析、查明原因，若是真失控，應(yīng)該在重做的質(zhì)控結(jié)果在控后，對(duì)相應(yīng)的所有失控的患者標(biāo)本進(jìn)行 重新測(cè)定，方可發(fā)出報(bào)告；若是假失控，病人標(biāo)本可以按原測(cè)定結(jié)果報(bào)告。

4、質(zhì)控品的訂購(gòu)由各實(shí)驗(yàn)室上報(bào)計(jì)劃，科室統(tǒng)一安排。

5、質(zhì)控品的保存由各實(shí)驗(yàn)室指定專人負(fù)責(zé)。

6、質(zhì)控品檢測(cè)的全過(guò)程需嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求執(zhí)行，不能任意更改。

7、更換質(zhì)控品應(yīng)在前一批號(hào)未使用完之前，以保證新、舊批號(hào)同時(shí)使用一段時(shí)間，不得使用過(guò)期的質(zhì)控品。

8、實(shí)驗(yàn)室每月末要對(duì)當(dāng)月的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)并與以往各月的結(jié)果進(jìn)行比較，制定下一個(gè)月的質(zhì)控計(jì)劃。將質(zhì)控原始數(shù)據(jù)及質(zhì)控 圖匯總整理后存檔保存。

9、實(shí)驗(yàn)室工作人員每日需對(duì)冰箱、溫箱、比色儀等常規(guī)設(shè)備的工作狀況進(jìn)行檢查。

10、科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進(jìn)行校準(zhǔn)和評(píng)估，同類儀器和同類項(xiàng)目的測(cè)定每年由科室組織兩次比對(duì)試驗(yàn)，以保證檢測(cè)結(jié) 果的準(zhǔn)確性和一致性。

11、科室對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量每年進(jìn)行兩次抽查評(píng)估。

12、各實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)備有室內(nèi)質(zhì)控登記本，登記內(nèi)容包括：質(zhì)控項(xiàng)目、質(zhì)控品來(lái)源、質(zhì)控品批號(hào)和有效期、測(cè)定結(jié)果、失控分析及處理措施、階段小結(jié)。

二、室內(nèi)質(zhì)量控制操作規(guī)程

1、工作人員應(yīng)按質(zhì)控品的要求進(jìn)行質(zhì)量控制，使用質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)連續(xù)測(cè)定20次以上，計(jì)算出均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，以決定每批質(zhì)控品在本實(shí)驗(yàn)室的統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)。

2、定性測(cè)定：每次進(jìn)行患者標(biāo)本檢測(cè)時(shí)，應(yīng)設(shè)陰、陽(yáng)性對(duì)照各1個(gè)，以評(píng)估抗原抗體測(cè)定方法的質(zhì)量。

3、定量測(cè)定：每天測(cè)定前至少進(jìn)行一次質(zhì)控檢測(cè)，盡可能做兩個(gè)以上不同濃度的質(zhì)控品。

4、質(zhì)控品必須與患者標(biāo)本在相同條件下進(jìn)行檢測(cè)。

5、檢測(cè)質(zhì)控品在控時(shí)，可繼續(xù)做患者標(biāo)本檢測(cè)，不在控時(shí)，應(yīng)查找原因，采取糾止措施，直至質(zhì)控品在控后方能進(jìn)行檢測(cè)。

6、每天質(zhì)控結(jié)果應(yīng)存入計(jì)算機(jī)或點(diǎn)入室內(nèi)質(zhì)控圖，并保存好原始記錄。

7、工作人員應(yīng)每天（或定期）按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)儀器，作好記錄；如遇儀器故障，必須按程序進(jìn)行檢修，處理不了的應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任并做好相關(guān)記錄。

三、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理制度及操作規(guī)程

一．目的：利用實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)來(lái)確定實(shí)驗(yàn)室的能力，評(píng)價(jià)各實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果的正確性，是否保持在臨床所能接受的誤差范圍內(nèi)，即借助外部力量進(jìn)行回顧性檢查。

二．范圍：各實(shí)驗(yàn)室。三．程序：

1、各實(shí)驗(yàn)室按上級(jí)要求開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目，在規(guī)定時(shí)間完成室間質(zhì)評(píng)分析。

2、在做室間質(zhì)評(píng)檢測(cè)前，應(yīng)對(duì)整個(gè)分析系統(tǒng)（含檢測(cè)設(shè)備、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控物）進(jìn)行必要的維護(hù)和檢查更換，以保持正常的工作狀態(tài)。

3、收到室間質(zhì)評(píng)物后應(yīng)按規(guī)定妥善保存，確保其品質(zhì)不變。

4、在檢測(cè)過(guò)程中應(yīng)與病人標(biāo)本一起隨機(jī)檢測(cè)，獨(dú)立完成分析報(bào)告，不得修改原始檢查結(jié)果，更不得與其它單位核對(duì)，以保證室間評(píng)價(jià)的真實(shí)性。

5、室間質(zhì)評(píng)分析在規(guī)定時(shí)間完成后，如實(shí)認(rèn)真填寫(xiě)回報(bào)表，上交科主任，由科主任審簽后統(tǒng)一寄給省臨檢中心，原始記錄保存在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)以備核查和分析。

6、收到室間質(zhì)評(píng)回報(bào)后，先由科主任對(duì)回報(bào)成績(jī)進(jìn)行審閱，然后轉(zhuǎn)發(fā)給相關(guān)部門(mén)，并組織相關(guān)人員進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)不滿意的結(jié)果應(yīng)查找原因，提出整改措施；對(duì)不能改進(jìn)項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任，以便進(jìn)一步采取措施進(jìn)行改進(jìn)。

四．記錄表（本）室間質(zhì)評(píng)回報(bào)表 室間質(zhì)評(píng)分析記錄

第二篇：室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度

室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度

1、各實(shí)驗(yàn)室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗(yàn)中,質(zhì)控方法可根 據(jù)具體測(cè)定項(xiàng)目不同自行選擇,根據(jù)因內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)逐步完 善。

2、每天室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本需與病人標(biāo)本同時(shí)測(cè)定，只有當(dāng)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到 實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的接受范圍，才能簽發(fā)當(dāng)天的化驗(yàn)報(bào)告。

3、當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果出現(xiàn)失控時(shí)，需仔細(xì)分析、查明原因，若是真失 控，應(yīng)該在重做的質(zhì)控結(jié)果在控后，對(duì)相應(yīng)的所有失控的患者標(biāo)本進(jìn) 行重新測(cè)定，方可發(fā)出報(bào)告:若是假失控，病人標(biāo)本可以按原測(cè)定結(jié) 果報(bào)告。

4、質(zhì)控品的訂購(gòu)由各實(shí)驗(yàn)室上報(bào)計(jì)劃，科室統(tǒng)-一 安排。

5、質(zhì)控品的保存由各實(shí)驗(yàn)室指定專人負(fù)責(zé)。

6、質(zhì)控品檢測(cè)的全過(guò)程需嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求執(zhí)行，不能任意更改。

7、更換質(zhì)控品應(yīng)在前一批號(hào)未使用完之前，以保證新、舊批號(hào)同時(shí) 使用一段時(shí)間，不得使用過(guò)期的質(zhì)控品。

8、實(shí)驗(yàn)室每月末要對(duì)當(dāng)月的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)并與以往各 月的結(jié)果進(jìn)行比較，制定下一個(gè)月的質(zhì)控計(jì)劃。將質(zhì)控原始數(shù)據(jù)及質(zhì) 控圖匯總整理后存檔保存。

9、實(shí)驗(yàn)室工作人員每日需對(duì)冰箱、溫箱、比色儀等常規(guī)設(shè)備的工作 狀況進(jìn)行檢查。

10、科室所有使用的儀器必須定期按定的要求進(jìn)行校準(zhǔn)和評(píng)估，同類儀 器和同類項(xiàng)目的測(cè)定每年由科室組織兩次比對(duì)試驗(yàn)，以保證檢測(cè)結(jié)果 的準(zhǔn)確性和一致性。

11、科室付檢驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量每年進(jìn)行兩次抽查評(píng)估。

12、各實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)備有室內(nèi)質(zhì)控登記本，登記內(nèi)容包括:質(zhì)控項(xiàng)目、質(zhì)控品來(lái)源、質(zhì)控品批號(hào)和有效期、測(cè)定結(jié)果、失控分析及處理措施、階段小結(jié)。

室內(nèi)質(zhì)量控制操作規(guī)程

1、工作人員應(yīng)按質(zhì)控品的要求進(jìn)行質(zhì)量控制，使用質(zhì)控品時(shí)，應(yīng) 連續(xù)測(cè)定20次以上，計(jì)算出均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，以決定每 批質(zhì)控品在本實(shí)驗(yàn)室的統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)。

2、定性測(cè)定:每次進(jìn)行患者標(biāo)本檢測(cè)時(shí),應(yīng)設(shè)陰、陽(yáng)性對(duì)照各1個(gè)，以評(píng)估抗原抗體測(cè)定方法的質(zhì)量。

3、定量測(cè)定:每天測(cè)定前至少進(jìn)行一+次質(zhì)控檢測(cè)，盡可能做兩個(gè)以 上不同濃度的質(zhì)控品。

4、質(zhì)控品必須與患者標(biāo)本在相同條件下進(jìn)行檢測(cè)。

5、檢測(cè)質(zhì)控品在控時(shí)，可繼續(xù)做患者標(biāo)本檢測(cè)，不在控時(shí)，應(yīng)查找 原岡，采取糾止:措施，直至質(zhì)控品在控后方能進(jìn)行檢測(cè)。

6、每天質(zhì)控結(jié)果應(yīng)存入計(jì)算機(jī)或點(diǎn)入室內(nèi)質(zhì)控圖，并保存好原始記 錄。

7、工作人員應(yīng)每天(或定期)按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)儀器，作好記錄:如 遇儀器故障，必須按程序進(jìn)行檢修，處理不了的應(yīng)及時(shí)上:報(bào)科主任并做好相關(guān)記錄。

三、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理制度及操作規(guī)程

1.目的:利用實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)來(lái)確定實(shí)驗(yàn)室的能力，評(píng)價(jià)各實(shí)驗(yàn)室 測(cè)定結(jié)果的正確性,是否保持在臨床所能接受的誤差范圍內(nèi)，即借助 外部力量進(jìn)行回顧性檢查。范圍:各實(shí)驗(yàn)室。三，程序:

1、各實(shí)驗(yàn)室按上級(jí)要求開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目，在規(guī)定時(shí)間完成室問(wèn)質(zhì) 評(píng)分析。

2.在做室間質(zhì)評(píng)檢測(cè)前，應(yīng)對(duì)整個(gè)分析系統(tǒng)(含檢測(cè)設(shè)備、試劑、校 準(zhǔn)物、質(zhì)控物)進(jìn)行必要的維護(hù)和檢查更換，以保持正常的工作狀態(tài)。

3、收到室間質(zhì)評(píng)物后應(yīng)按規(guī)定妥善保存，確保其品質(zhì)不變。

4、在檢測(cè)過(guò)程中應(yīng)與病人標(biāo)本一起隨機(jī)檢測(cè)，獨(dú)立完成分析報(bào) 告，不得修改原始檢查結(jié)果，更不得與其它單位核對(duì)，以保證室間 評(píng)價(jià)的真實(shí)性。

5、室間質(zhì)評(píng)分析在規(guī)定時(shí)間完成后，如實(shí)認(rèn)真填寫(xiě)回報(bào)表，上交科 主任，由科主任審簽后統(tǒng)一寄給省臨檢中心，原始記 錄保存在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)以備核查和分析。

6、收到室間質(zhì)評(píng)回報(bào)后，先由科主任對(duì)回報(bào)成績(jī)進(jìn)行審閱，然后轉(zhuǎn) 發(fā)給相關(guān)部門(mén)，并組織相關(guān)人員進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)不滿意的結(jié)果應(yīng)查 找原因，提出整改措施；對(duì)不能改進(jìn)項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任，以便進(jìn)一步采取措施進(jìn)行改進(jìn)。四．記錄表（本）室間質(zhì)評(píng)回報(bào)表 室間質(zhì)評(píng)分析記錄

第三篇：供應(yīng)室質(zhì)量控制與考核

供應(yīng)室質(zhì)量控制與考核方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針、質(zhì)量和目標(biāo)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

一、科室質(zhì)控組織

（一）科室質(zhì)控小組成員 組長(zhǎng)： 成員：

（二）科室質(zhì)控小組職責(zé)

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師等至少3人組成。負(fù)責(zé)科室日常質(zhì)量控制工作。

2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室技術(shù)常規(guī)，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效掛鉤。

3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

4、按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量控制會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)改進(jìn)。

5、每月應(yīng)有1-2次對(duì)科室檢查各種登記本，檢查一級(jí)質(zhì)控完成情況，完成一級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

6、負(fù)責(zé)本科室出現(xiàn)的醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療不良事件的協(xié)調(diào)、處理和上報(bào)工作。

二、供應(yīng)室質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

（一）科室管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。（1）無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。（2）無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。

（3）根據(jù)實(shí)際工作量及各崗位需求，科學(xué)合理配置、具有職業(yè)資格護(hù)士、消毒和其他工作人員。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

（1）科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工的崗位職責(zé)，重點(diǎn)是：供應(yīng)室工作制度、查對(duì)制度、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度、儀器管理制度等。

（2）本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)工作制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員能遵循與其職業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。

（1）制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。（2）有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

（二）消毒供應(yīng)室環(huán)境/物資/人員管理/持續(xù)改進(jìn)

1、根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)消毒供應(yīng)管理基本原則。

（1）消毒供應(yīng)室的清洗消毒及監(jiān)測(cè)工作應(yīng)符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定。

（2）診療器械、器具和物品的再處理應(yīng)符合使用后及時(shí)清洗、消毒、滅菌的程序，并符合衛(wèi)生部要求。

（3）進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。

（4）接觸皮膚、黏膜的診療器械，器具物品應(yīng)進(jìn)行消毒。（5）被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定的處理流程。

（6）消毒供應(yīng)中心能24小時(shí)滿足臨床需要，為臨床醫(yī)技提供服務(wù)。

2、消毒供應(yīng)室環(huán)境管理

（1）消毒供應(yīng)室分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定。工作區(qū)域溫度、相對(duì)濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)符合國(guó)家要求。

（2）工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循基本原則

①物品由污到潔，不交叉不逆流：②空氣的流向由潔到污；去污區(qū)保持相對(duì)負(fù)壓值，檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓。

（3）去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)之間和無(wú)菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障。

（4）去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)設(shè)緩沖區(qū)（5）檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)的專用潔具應(yīng)分區(qū)使用。

（6）工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無(wú)裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面應(yīng)防滑易清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)；電源插座應(yīng)采取防水安全型；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式；污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

3、消毒供應(yīng)設(shè)備、設(shè)施管理。

（1）清洗消毒設(shè)備及設(shè)施，應(yīng)配有污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等，以及配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。

（2）檢查、包裝設(shè)備；應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備等。

（3）滅菌設(shè)備及設(shè)施：應(yīng)配有壓力蒸汽滅菌器械、無(wú)菌物品裝卸載設(shè)備等，各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。

（4）儲(chǔ)存、發(fā)放設(shè)施：應(yīng)配有無(wú)菌物品存放設(shè)施及運(yùn)送器具等。（5）防護(hù)用，根據(jù)工作崗位不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽，口罩，口罩、隔離衣、或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡等。去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。

4、消毒供應(yīng)室耗材管理

（1）清潔劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類，選擇適宜的清潔劑。

（2）消毒劑：應(yīng)選擇取得衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效的消毒劑。

（3）洗滌用水應(yīng)用冷熱水、軟水、純水或蒸餾水供應(yīng)。自來(lái)水水質(zhì)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定；純水應(yīng)符合電導(dǎo)率≤15S/CM（25℃）。滅菌蒸汽用水應(yīng)為軟水或純化水。

（4）消毒滅菌材料應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可證，在有效期內(nèi)使用。自制測(cè)試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求。

5、消毒供應(yīng)人員

（1）科室根據(jù)消毒供應(yīng)室工作量及崗位需求、科學(xué)合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他工作人員。

（2）供應(yīng)室工作人員應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)、上崗前均應(yīng)接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并取得相應(yīng)資質(zhì)，掌握各類診療器械清洗、消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防及控制方面的知識(shí)，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

（3）供應(yīng)室工作人員每年做一次體檢（肝功，兩對(duì)半，大，小便培養(yǎng)，胸透，咽拭子）無(wú)傳染病患者方可從事供應(yīng)室工作。

（三）消毒、滅菌全程質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、去污管理

（1）需要重復(fù)使用的污染物品均應(yīng)實(shí)行消毒、洗滌、滅菌的雙消毒原則。

（2）去污染前后的器械盛器和運(yùn)送工具或車(chē)輛，必須嚴(yán)格區(qū)分并有明顯標(biāo)志，不得混用。

（3）所有浸泡、清洗器械必須完全打開(kāi)軸節(jié)，內(nèi)外腔須按順序排列放好。

（4）結(jié)構(gòu)復(fù)雜、帶管腔器械：先手洗、超聲清洗后再機(jī)洗：清洗口腔科器械時(shí)需按口腔器械洗滌要求進(jìn)行。

（5）嚴(yán)格區(qū)分污染、清潔沖洗池，物品、用具、手套做到污、潔分明。

（6）工作臺(tái)面及地面應(yīng)保持清潔，操作過(guò)程中空氣應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)消毒和凈化。

（7）分類接收臺(tái)：應(yīng)及時(shí)用氯消凈抹拭消毒等下一批物品接收。

2、檢查、包裝及滅菌管理

（1）無(wú)菌包應(yīng)將金屬器械類和錦布類分類包裝，打包或捆扎不得過(guò)緊或過(guò)松，必須查對(duì)科別，名稱，檢查打包者姓名或編號(hào)、批次號(hào)、數(shù)量、滅菌日期及有效期。

（2）每天保證包布的使用基數(shù)，定期清點(diǎn)，做好包布補(bǔ)充計(jì)劃。（3）臨床科室不得打包含（有滅菌器的手術(shù)室除外，但應(yīng)符合條件），供應(yīng)室對(duì)各科送來(lái)的滅菌包應(yīng)檢查把關(guān)，合格方可接收。

（4）檢查所有物品包合格方可入爐滅菌（標(biāo)簽紙、斑馬紙、名稱、科室、有效期、簽名）對(duì)臨床待滅菌物品，不符合要求一律返回科室，拒絕滅菌。

（5）與下收、下送人員接收清潔物品、發(fā)放滅菌物品包時(shí)，必須雙方清點(diǎn)、簽名，記錄接收，發(fā)放時(shí)間（明確記錄時(shí)、分）并有相關(guān)記錄。

3、無(wú)菌物品存放管理。

（1）發(fā)放無(wú)菌包時(shí)，必須與下送人員雙方清點(diǎn)、記錄簽名、確認(rèn)無(wú)誤。

（2）無(wú)菌物品按滅菌日期先后順序發(fā)放，并做到三查四對(duì)。（3）不發(fā)放過(guò)期包、濕包、落地包。

（4）無(wú)菌物品存放于離地≥20CM，離墻≥5CM的物品架上。（5）無(wú)菌物品定點(diǎn)、定量放置，標(biāo)識(shí)清晰。（6）一次性無(wú)菌物品拆除外包裝后方入無(wú)菌區(qū)。

（7）每月對(duì)無(wú)菌物室進(jìn)行物面，工作人員手、空氣監(jiān)測(cè)，各類指標(biāo)符合要求。

（8）負(fù)責(zé)無(wú)菌區(qū)及緩沖間整潔，車(chē)輛、無(wú)菌物品架及物品定點(diǎn)放置，補(bǔ)充準(zhǔn)備各類物品。

（四）清洗、消毒和滅菌效果監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)

1、清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》。（5）

第四篇：麻醉科質(zhì)量控制與管理制度

淮南新華醫(yī)院麻醉科質(zhì)量控制與管理制度

第一節(jié) 麻醉質(zhì)量控制

一、麻醉質(zhì)量評(píng)估

1． 麻醉效果：無(wú)痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無(wú)明顯應(yīng)激反應(yīng)、病人無(wú)嚴(yán)重不適和全麻時(shí)無(wú)術(shù)中知曉等；

2． 麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零； 3． 為手術(shù)提供良好條件, 手術(shù)醫(yī)師、病人滿意。

二、麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標(biāo)

1． 各種神經(jīng)組滯成功率≥90％； 2． 硬膜外阻滯成功率≥95%；

3． 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級(jí)醫(yī)院≤0.04%； 4． 年醫(yī)療事故發(fā)生率0； 5． 非危重病人死亡率≤0.02%； 6． 術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％； 7． 椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％； 8． “三基”考核合格率100％； 9． 麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)合格率＞98％；

10． 技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％； 11． 硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％； 12． 搶救設(shè)備完好率100％； 13． 消毒滅菌合格率100％； 14． 麻醉機(jī)性能完好率100％； 15． 麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

三、全麻效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

(一)Ⅰ級(jí)：

1． 麻醉誘導(dǎo)平順，無(wú)缺氧、嗆咳、燥動(dòng)及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無(wú)損傷；

2． 麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無(wú)術(shù)中知曉，肌松良好，為手術(shù)提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應(yīng)激反應(yīng)，保持肌體內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；

3． 麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無(wú)蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測(cè)正常，肌張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時(shí)機(jī)恰當(dāng)，無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房； 4． 麻醉后隨訪無(wú)并發(fā)癥。

(二)Ⅱ級(jí)：

1． 麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動(dòng)和血液動(dòng)力學(xué)改變；

2． 麻醉維持期對(duì)麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動(dòng)力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想； 3． 麻醉結(jié)束，縫皮時(shí)病人略有躁動(dòng)，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)；

4． 難以防止的輕度并發(fā)癥。

(三)Ⅲ級(jí)：

1． 麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動(dòng)，血液動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯；

2． 麻醉維持期對(duì)麻醉深度掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)未予控制，生命體征時(shí)有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強(qiáng)；

3． 麻醉結(jié)束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時(shí)病人躁動(dòng)、嗆咳，被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳；

4． 產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

四、椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1． Ⅰ級(jí)：麻醉完善，無(wú)痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；

2． Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；

3． Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。

4． Ⅳ級(jí)：改用其它麻醉方法。

五、神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1． Ⅰ級(jí)：神經(jīng)阻滯完善，無(wú)痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；

2． Ⅱ級(jí)：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生；

3． Ⅲ級(jí)：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)；

4． Ⅳ級(jí)：改用其它麻醉方法。

第二節(jié) 麻醉科規(guī)章制度

一、麻醉科工作制度

1． 負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

2． 麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。

3． 麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況，及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。

4． 手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚。麻醉者應(yīng)親自護(hù)送病人到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。

5． 麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對(duì)全麻及危重病員、新開(kāi)展麻醉，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，其他麻醉72小時(shí)內(nèi)隨訪，并將有關(guān)情況寫(xiě)入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級(jí)匯報(bào)。

6． 術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

7． 為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應(yīng)做好人員值班、操作技巧及急救器械等方面的訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作。

二、麻醉前訪視、討論制度

1． 麻醉前一天麻醉醫(yī)師到病房訪視手術(shù)病人，詳細(xì)閱讀病史，認(rèn)真檢查病人，全面了解病情和術(shù)式，認(rèn)真填寫(xiě)麻醉前訪視小結(jié)，麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案；

2． 向病人介紹麻醉方法和病人必須注意與配合的事項(xiàng)，以取得病人信任和解除病人的思想疑慮；

3． 在麻醉前討論會(huì)上，訪視醫(yī)師負(fù)責(zé)向全科報(bào)告病人情況和麻醉方案，遇有疑難危重病人的麻醉，應(yīng)作重點(diǎn)討論，并將討論情況記錄在冊(cè)，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告、備案；

4． 麻醉前討論的重點(diǎn)是麻醉方案選擇和對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題提出積極的防范措施以及特殊病例的特殊處理；

5． 麻醉前訪視意見(jiàn)和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上；

6． 完成病人或家屬在麻醉同意書(shū)上的簽字手續(xù)；

7． 對(duì)病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間，以確保病人醫(yī)療安全。必要時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行圍手術(shù)期的治療。

三、差錯(cuò)事故防范制度

1． 經(jīng)常開(kāi)展安全醫(yī)療教育，只有小手術(shù)沒(méi)有小麻醉，樹(shù)立預(yù)防為主思想，全心全意為病人服務(wù)。實(shí)行醫(yī)療安全責(zé)任制，要堅(jiān)守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理；

2． 按照各級(jí)醫(yī)師職責(zé)和實(shí)際業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排手術(shù)病人的麻醉工作；

3． 充分做好麻醉前準(zhǔn)備的病情判斷，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全；

4． 嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實(shí)施情況，防止差錯(cuò)事故；

5． 嚴(yán)格查對(duì)制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對(duì)”，對(duì)藥品、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對(duì)，特別要注意最易搞錯(cuò)的相似藥物或相似安瓿。用過(guò)的安瓿等應(yīng)保留到病人出手術(shù)室后丟棄，以便復(fù)查；

6． 使用易燃易爆麻醉藥，嚴(yán)防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標(biāo)志醒目；

7． 沒(méi)有麻醉機(jī)設(shè)備，嚴(yán)禁開(kāi)展手術(shù)的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須能掌握氣管插管術(shù)。上崗工作不到一年或尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不能獨(dú)立擔(dān)任主麻；嚴(yán)禁沒(méi)有學(xué)歷、非麻醉專業(yè)醫(yī)師和未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員擔(dān)任麻醉工作，不允許一位麻醉醫(yī)師同時(shí)實(shí)施兩臺(tái)手術(shù)的麻醉；

8． 新技術(shù)的開(kāi)展，新方法的使用和新藥品的引進(jìn)，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，并按照認(rèn)真討論后的預(yù)定方案實(shí)施；

9． 嚴(yán)格交接班制度，堅(jiān)持“接班不到，當(dāng)班不走”，堅(jiān)持崗位交班、手術(shù)臺(tái)旁交班，全麻、病情危急和疑難病例的手術(shù)時(shí)一律不準(zhǔn)交班，要協(xié)同處理。交班內(nèi)容包括病人情況、麻醉經(jīng)過(guò)，特殊用藥、輸血輸液等；

10． 圍麻醉期的重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)進(jìn)行全科討論，吸取教訓(xùn)認(rèn)真整改。醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)須向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。

四、藥品管理制度

1． 麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)處方，專人統(tǒng)一領(lǐng)取；

2． 麻醉藥品實(shí)行“專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記” 的“五?！惫芾磙k法，定期清點(diǎn)，保證供應(yīng)；

3． 麻醉藥品哌替啶、嗎啡、芬太尼等應(yīng)嚴(yán)格管理制度，各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)持醫(yī)療原則，正確合理使用，凡利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品，其直接責(zé)任者由醫(yī)院予以行政處罰；

4． 使用藥品時(shí)應(yīng)注意檢查，做到過(guò)期藥品不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動(dòng)不用，說(shuō)明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。

五、麻醉后隨訪、總結(jié)制度

1． 麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對(duì)全麻及危重病員、新開(kāi)展的麻醉，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，其他麻醉72小時(shí)內(nèi)隨訪，對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察和檢查，遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級(jí)匯報(bào)；

2． 每次隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上，發(fā)現(xiàn)不良情況應(yīng)繼續(xù)隨訪；

3． 遇有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見(jiàn)，且隨訪至病情痊愈；

4． 如發(fā)生麻醉意外事故、差錯(cuò)等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診討論并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告；

5． 每例麻醉病人，均要認(rèn)真總結(jié)，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。

六、會(huì)診制度

1． 院內(nèi)會(huì)診主要涉及麻醉處理、急救與復(fù)蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測(cè)、休克搶救和麻醉與疼痛治療等，由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)請(qǐng)示科主任或主任醫(yī)師；

2． 急會(huì)診由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，有困難請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；

3． 院外會(huì)診須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，方可派出主治醫(yī)師以上醫(yī)師。

七、儀器、設(shè)備保管制度

1． 各手術(shù)間的麻醉用具管理由當(dāng)日在該手術(shù)間實(shí)施麻醉者負(fù)責(zé)并實(shí)行上崗、下崗后的檢查核對(duì)工作，如有丟失或損壞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理或補(bǔ)充；

2． 麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器；

3． 麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開(kāi)關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等；

4． 麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護(hù)，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報(bào)修，保證麻醉設(shè)備的完好率；

5． 喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時(shí)應(yīng)急使用。

八、麻醉用具消毒制度

1． 麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染； 2． 浸泡戊二醛等溶液的容器定期更換；

3． 放置麻醉器械盤(pán)及蓋單一人一用一消毒； 4． 一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。

九、麻醉同意書(shū)簽字制度

1． 麻醉同意書(shū)簽字制度對(duì)提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛將起到積極的作用；

2． 麻醉前一天訪視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉過(guò)程以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與處理對(duì)策，以取得病人的信任和合作，取得家屬的理解和支持，并完成在麻醉同意書(shū)上簽字，包括病人或家屬和麻醉醫(yī)師都簽字；

3． 麻醉同意書(shū)的內(nèi)容必須詳細(xì)，包括麻醉意外和可能發(fā)生的并發(fā)癥等； 4． 麻醉同意書(shū)為醫(yī)患之間提供了法律依據(jù)，作為病歷的組成部分歸檔。

十、麻醉記錄單管理制度

1． 麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫(xiě)；

2． 麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實(shí)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)完整清楚，要字跡清楚；

3． 麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)一管理。

十一、麻醉恢復(fù)室工作制度

1． 麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場(chǎng)所，對(duì)手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療，及時(shí)觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和治療，并及時(shí)記錄；

2． 恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等；

3． 恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥； 4． 病人離開(kāi)恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

(1)全麻者需完全清醒，能正確回答問(wèn)題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過(guò)術(shù)前的3%～5%；

(2)椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。

5． 恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

十二、疼痛治療制度

1． 疼痛門(mén)診除遵守門(mén)診部的一切規(guī)章制度外，強(qiáng)調(diào)病歷的書(shū)寫(xiě)要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化；

2． 病人治療前應(yīng)明確診斷，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診；

3． 疑難病例應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、研究治療方案；

4． 治療后患者要觀察15～30分鐘方可離開(kāi)；

5． 備好急救藥品及器械；

6． 應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門(mén)診；

7． 術(shù)后疼痛治療的病人要及時(shí)下醫(yī)囑，交待護(hù)士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。

十三、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科研制度

1． 由科主任或一名高年醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)、重要病例討論、讀書(shū)報(bào)告、文獻(xiàn)綜述、麻醉新藥和新技術(shù)介紹，科研課題報(bào)告會(huì)等；

2． 病例討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡病例，應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行全科討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高麻醉水平；

3． 科研計(jì)劃由科主任同有關(guān)人員制訂，開(kāi)始前應(yīng)在本科內(nèi)做開(kāi)題報(bào)告；

4． 科研成果應(yīng)在科內(nèi)報(bào)告并存入科研檔案。

第五篇：檢驗(yàn)科微生物室室內(nèi)質(zhì)量控制流程

檢驗(yàn)科微生物室室內(nèi)質(zhì)量控制流程

一、實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備的性能維護(hù)

微生物室常用儀器設(shè)備主要包括：細(xì)菌培養(yǎng)箱、細(xì)菌鑒定及藥敏測(cè)試儀、顯微鏡、高壓滅菌器、冰箱、水浴箱等。這些儀器設(shè)備的質(zhì)量維護(hù)對(duì)于檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量保證至關(guān)重要。性能維護(hù)方法及維護(hù)頻率參照制造商提供的使用手冊(cè)進(jìn)行。如使用手冊(cè)中未詳細(xì)注明或?qū)嶒?yàn)室自身無(wú)法完成，由生產(chǎn)廠家協(xié)助解決，每年至少一次。

二、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制

要求對(duì)培養(yǎng)基進(jìn)行兩方面的質(zhì)量控制：無(wú)菌試驗(yàn)以及已知菌生長(zhǎng)試驗(yàn)。無(wú)菌試驗(yàn)一般為隨機(jī)抽樣3-5%，在35℃條件下培養(yǎng)48h，每批培養(yǎng)基至少進(jìn)行一次無(wú)菌試驗(yàn)；已知菌生長(zhǎng)試驗(yàn)的前提條件是實(shí)驗(yàn)室有足夠的已知菌儲(chǔ)備，其中包括標(biāo)準(zhǔn)菌株(如ATCC或NCTC標(biāo)準(zhǔn)菌株)及經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確鑒定的臨床分離菌。如果條件允許，提倡使用標(biāo)準(zhǔn)菌株。已知菌生長(zhǎng)試驗(yàn)應(yīng)明確預(yù)期結(jié)果。每批培養(yǎng)基至少進(jìn)行一次已知菌生長(zhǎng)試驗(yàn)。

三、細(xì)菌染色的質(zhì)量控制

在臨床細(xì)菌學(xué)檢查過(guò)程中，革蘭染色和抗酸染色使用頻率最高。1．革蘭染色I(xiàn)QC要求：利用標(biāo)準(zhǔn)菌株(金黃色葡萄球菌ATCC25923及大腸埃希菌ATCC25922)或其他已知的革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌至少每周進(jìn)行一次質(zhì)量驗(yàn)證。

2．抗酸染色：利用已知的抗酸桿菌(AFB)陽(yáng)性涂片每周或在更新炭酸復(fù)紅染液時(shí)至少進(jìn)行一次質(zhì)量驗(yàn)證。

四、細(xì)菌鑒定或鑒別常用試驗(yàn)的質(zhì)量控制

細(xì)菌鑒定或鑒別試驗(yàn)的IQC就是利用已知菌或標(biāo)準(zhǔn)菌株(如ATCC或NCTC標(biāo)準(zhǔn)菌株)進(jìn)行鑒定或鑒別試驗(yàn)相關(guān)影響因素的質(zhì)量監(jiān)控。應(yīng)用頻率較高的試驗(yàn)IQC每周至少一次，頻率較低的試驗(yàn)IQC隨標(biāo)本一同進(jìn)行。

五、微生物藥物敏感試驗(yàn)的質(zhì)量控制

臨床常用抗微生物藥物敏感試驗(yàn)包括一般β-內(nèi)酰胺酶測(cè)試、超廣

譜β-內(nèi)酰胺酶(ELBLs)測(cè)試、紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)以及定量藥敏試驗(yàn)(即MICs測(cè)定法)。1．一般β-內(nèi)酰胺酶測(cè)試的質(zhì)量控制：至少每周一次。質(zhì)控菌株可使用臨床分離的已知菌株，但最好使用標(biāo)準(zhǔn)菌株，如淋病奈瑟菌ATCC31426(β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性綠膿桿菌ATCC27853)和淋病奈瑟菌ATCC43069(β-內(nèi)酰胺酶陰性或金黃色葡萄球菌ATCC25923)。

2．ESBLs測(cè)試的質(zhì)量控制：美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI：原NCCLS)目前僅提供了肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌和奇異變形桿菌ESBLs的測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)。其測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)參照最新的CLSI文件。質(zhì)量控制隨臨床測(cè)試菌株一同進(jìn)行。

3．紙片擴(kuò)散法及MIC測(cè)定法藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量控制：質(zhì)控試驗(yàn)條件、質(zhì)控菌株選擇及質(zhì)控允許范圍參照最新的CLSI規(guī)定。頻率為每周至少一次。

4．某些耐藥菌檢測(cè)的質(zhì)量控制：一些耐藥菌株如高水平氨基糖苷類耐藥的腸球菌、苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌以及萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌等的IQC具體方法、質(zhì)控菌株及質(zhì)控預(yù)期結(jié)果參見(jiàn)最新的CLSI規(guī)定。質(zhì)量控制隨臨床測(cè)試菌株一同進(jìn)行。