第一篇：圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析

2014年4月點評我院10個臨床科室(普外科、骨一科、肝膽神經(jīng)心胸外科、泌尿外科、耳鼻喉科、眼科、婦科、骨二科、創(chuàng)傷燒傷科、產(chǎn)科)共48例外科手術(shù)，其中Ⅰ類切口手術(shù)29例，Ⅱ類切口手術(shù)19例，預(yù)防用抗菌藥物分析如下：

一、預(yù)防用藥整體情況

在點評的48例手術(shù)中，預(yù)防使用抗菌藥物的有40例，使用率為83.3%。

表1.圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理率及預(yù)防率情況

切口類型 I Ⅱ 例數(shù) 29 19

合理例數(shù) 0

合理率（%）

27.59 0

預(yù)防用藥例數(shù) 19

預(yù)防使用率（%）

72.41 100.00

72.41%的Ⅰ類切口手術(shù)病人預(yù)防性使用抗菌藥物，未使用抗菌藥物的有8例，抗菌藥物預(yù)防使用率過高，與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定（30%）有很大距離。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，Ⅰ類切口一般不主張預(yù)防用藥，除非手術(shù)時間長（超過2小時）、范圍大、有異物（心臟起搏器、關(guān)節(jié)置換）植入、手術(shù)涉及重要器官或?qū)儆诟呶Ｈ巳海挲g大于70歲、糖尿病控制不佳、惡性腫瘤放化療中、免疫缺陷或營養(yǎng)不良等）。

抗菌藥物聯(lián)用情況：一聯(lián)使用抗菌藥物33例，占82.5%；二聯(lián)使用抗菌藥物7例，占17.5%。沒有抽查到三聯(lián)使用抗菌藥物的病例。

表2.圍手術(shù)期預(yù)防聯(lián)用抗菌藥物情況

切口類型 I

Ⅱ 預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù) 19

一聯(lián)使用例數(shù) 17

一聯(lián)使用率（%）55.17 89.47

二聯(lián)使用例數(shù) 2

二聯(lián)使用率（%）17.24 10.53

手術(shù)術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時間合理有14例，占30%；用藥療程合理有5例，占12.5%；用藥療程在48h-5天有20例，占50%；用藥時間5-10天有15例，占37.5%。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》也有相應(yīng)的規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。長時間的預(yù)防使用抗菌藥物不但增加藥物的毒副作用、產(chǎn)生耐藥菌株，引起微生態(tài)絮亂，而且加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在抽查的48例病歷中，預(yù)防用藥最短1次，最長10天，平均用藥時間為5.4天。我院2014年4月圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況見表3。

表3.圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況

切口類型

無指征預(yù)防用藥

品種選擇不合理

用藥時機(jī)不合理

使用療程不合理

藥品用法用量不適宜

Ⅰ 例數(shù) 比例（%）44.83 / / 41.38 16 84.21 44.83 13 68.42 58.62 18 94.74 34.48 3 15.79 Ⅱ 例數(shù) 比例（%）

二、各臨床科室手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

各臨床科室均存在的嚴(yán)重問題是無指征預(yù)防使用抗菌藥物和預(yù)防使用抗菌藥物療程較長。

2014年4月各臨床科室手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況見表4統(tǒng)計結(jié)果。

表4.各臨床科室手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

手術(shù)科室

例數(shù) 用藥

防用藥

不合理

不合理

不合理

例數(shù)

比例（%）預(yù)防

無指征預(yù)

品種選擇

用藥時機(jī)

使用療程

不合理

不合理普外科 骨一科 肝膽神經(jīng)心胸外科 泌尿外科 耳鼻喉科 眼科 婦科 骨二科 創(chuàng)燒燒傷科 產(chǎn)科 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 2 5 5 5 4 1 5 5 3 5

0 4 0 0 2 0 2 4 1 0 4 2 5 4 0 5 0 1 5 2 5 3 4 1 5 2 1 2 4 4 5 4 0 5 5 1 5 5 5 5 4 1 5 5 3 5

40.00 100.00 100.00 100.00 80.00 20.00 100.00 100.00 100.00 100.00

三、各臨床科室預(yù)防使用抗菌藥物存在的問題

（一）普外科

1.無指征二聯(lián)預(yù)防用藥：

59105（雙側(cè)腹股溝斜疝）使用注射用頭孢硫脒和奧硝唑注射液。2.預(yù)防用藥時機(jī)不合理：

59105未在術(shù)前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

3.預(yù)防使用療程不合理：

60195（混合痔）、59105（雙側(cè)腹股溝斜疝）預(yù)防用藥時間均為7天。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

（二）骨一科

1.無指征預(yù)防使用抗菌藥物：

60884（右腘窩囊腫切除）、58060（內(nèi)固定取出術(shù)）、60600（內(nèi)固定取出術(shù)）、60680（內(nèi)固定取出術(shù)）均為清潔切口手術(shù)，原則上不用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.預(yù)防使用療程不合理：

58322（左髖人工骨頭置換術(shù)）預(yù)防用抗菌藥物時間為10天。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

3.預(yù)防用藥劑量不合理：

58322（左髖人工骨頭置換術(shù)）選用注射用頭孢硫脒預(yù)防感染，用量為4g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人一次2g,一日2-4次（說明書）。

（三）肝膽神經(jīng)心胸外科 1.預(yù)防用藥品種選擇不合理： 60581、62281均為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后均用硫酸依替米星預(yù)防感染。《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定肝膽系統(tǒng)手術(shù)應(yīng)選用第二代頭孢菌素預(yù)防感染，有反復(fù)感染史者科選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。2.預(yù)防用藥時機(jī)不合理： 60581、62281、62061、59885、61436（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）均未在術(shù)前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定接在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。.預(yù)防用藥療程不合理： 60581、62281、62061、59885（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）預(yù)防用藥時間依次為4天、5天、3天、4天。

（四）泌尿外科

1.預(yù)防用藥品種選擇不合理：

①59755（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)）使用左氧氟沙星片預(yù)防感染； ②59044（左精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)）、59809（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)）使用氟氯西林預(yù)防感染。

③61643（尿道口新生物切除術(shù)）、59538（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)+雙側(cè)睪丸附睪切除術(shù)）選用用頭孢西丁預(yù)防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定，泌尿外科手術(shù)預(yù)防感染選用第一、二代頭孢菌素、環(huán)丙沙星。

2.預(yù)防用藥時機(jī)不合理： 59755、61643、59538均未在術(shù)前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定接在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

3.預(yù)防使用療程均較長，最短5天，最長10天，平均8天，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

4.預(yù)防用藥用量不合理：

①61643（尿道口新生物切除術(shù)）、59538（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)+雙側(cè)睪丸附睪切除術(shù)）頭孢西丁的用量為3g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人常用量為1～2g/次（說明書）。

（五）耳鼻喉科

1.無指征預(yù)防使用抗菌藥物：

61729（右腮腺腫瘤切除+面神經(jīng)解剖）、59567（右頜下腺切除）均屬于清潔手術(shù)，原則上不用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.預(yù)防用藥品種選擇不合理：

①60910（支持喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)）選用了頭孢西丁預(yù)防感染。②61656（右鼻前庭囊腫摘除術(shù)）選用氟氯西林預(yù)防感染。3.預(yù)防用藥時機(jī)不合理： 61729、59567、60910、61656均未在術(shù)前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定接在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

4.預(yù)防使用療程均較長，均在5天以上。5.預(yù)防用藥用法用量不合理：

61729（右腮腺腫瘤切除+面神經(jīng)解剖）、59567（右頜下腺切除）頭孢西丁用量為4g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人1～2g,每6～8小時一次（說明書）。

（六）眼科

在抽查的5份病歷中，有1例預(yù)防用藥不合理：62459（雙眼上瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)）未在術(shù)前0.5～2小時給藥。

（七）婦科

1.預(yù)防用藥品種選擇不合理：

抽查的5分病歷均使用氟氯西林+奧硝唑二聯(lián)用藥預(yù)防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定婦科手術(shù)使用第一、二代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟預(yù)防感染，涉及陰道時可加用甲硝唑。

2.預(yù)防用藥時機(jī)不合理： 抽取的5份病例均未在術(shù)前0.5～2小時給藥。

3.預(yù)防使用療程均較長，最短5天，最長8天，平均6.4天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

（八）骨二科

1.無指征預(yù)防使用抗菌藥物：

60690（左肱骨骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)）、61569（右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出術(shù)）、60848（右脛骨平臺骨折內(nèi)固定取出術(shù)）、62593（右脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定取出術(shù)）均屬于清潔手術(shù)，原則上不用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.預(yù)防使用療程不合理： 60586預(yù)防使用時間7天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

3.預(yù)防用藥用法用量不合理：

60586（右股骨頭壞死人工全髖置換術(shù)）頭孢替安的用量為2g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人一日0.5～2g,分2～4次（說明書）。

（九）創(chuàng)傷燒傷整形科 1.無指征預(yù)防用抗菌藥物：

61431（右側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)）為清潔切口手術(shù)，原則上不預(yù)防用藥。

2.預(yù)防用藥時機(jī)不合理：

61651未在術(shù)前0.5～2小時給藥。3.預(yù)防使用療程不合理： 59841預(yù)防使用藥時間3天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

（十）產(chǎn)科

1.預(yù)防用藥品種選擇不合理： 61073、59999、59214、59588、59698均為剖宮產(chǎn)手術(shù)，均使用氟氯西林預(yù)防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)使用第一代頭孢菌素預(yù)防感染。

2.預(yù)防用藥時機(jī)不合理： 61073、59999未在斷臍后給藥。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥。

3.預(yù)防使用療程不合理：

抽查的5份病歷預(yù)防用藥時間均為5天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

藥劑科

2014-5-12

第二篇：圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的操作規(guī)范

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物方案

1.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物主要是為了預(yù)防手術(shù)部位感染，包括發(fā)生在切口、手術(shù)深部器官和腔隙的感染。

應(yīng)保證手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。2.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物范圍 2.1清潔手術(shù)

2.1.1清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物，主要應(yīng)加強(qiáng)消毒滅菌和無菌操作。

2.1.2僅在下列情況時可考慮預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：

2.1.2.1手術(shù)范圍大、時間長（超過3小時）、污染機(jī)會增加。2.1.2.2手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。

2.1.2.3異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。

2.1.2.4高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.2清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)

清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。2.3術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)

術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬于抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

3.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的基本原則 3.1 種類：應(yīng)選用殺菌劑，不宜選用抑菌劑。

3.2 劑量：應(yīng)給足劑量，靜脈快速滴入；藥物溶媒量100～150ml（成人）為宜，不宜用大量液體長時間慢速滴入。

3.3 給藥時間：應(yīng)在術(shù)前0.5小時（參考抗菌藥物的達(dá)峰時間和半衰期）或麻醉誘導(dǎo)期給藥，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥。3.4給藥地點：手術(shù)室

４.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物選藥依據(jù) ４.1針對手術(shù)部位正常菌群的成員

４.2既往該部位感染細(xì)菌的種類及其抗菌藥物耐藥性。４.3參考抗菌藥物藥效及藥代動力學(xué)參數(shù)。

4．4 對具有預(yù)防使用抗菌藥物選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種指征的，應(yīng)參照衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）中“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”（見附件）選用抗菌藥物。

5.1各類手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇基本原則如下：

5.1.1頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、一般骨科手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)（給藥時間應(yīng)在結(jié)扎臍帶后）應(yīng)選用第一代頭孢菌素。

5.1.2周圍血管外科手術(shù)、胃十二指腸手術(shù)、心臟大血管手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素。

5.1.3顱腦手術(shù)、胸外科手術(shù)(食管、肺)、應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松。

5.1.4經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)：應(yīng)選用第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑。

5.1.5闌尾手術(shù)：應(yīng)選用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑。

5.1.6結(jié)、直腸手術(shù)：應(yīng)選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑。

5.1.7肝膽系統(tǒng)手術(shù)：應(yīng)選用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

5.1.8泌尿外科手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。5.1.9婦科手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑。.應(yīng)重點加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制 6.1 Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。

6.2 Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。6.3 Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：

頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g； 頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。

6.4 對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。

6.5 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防手術(shù)部位感染。

6.6 必須嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。7.圍手術(shù)期預(yù)防用藥操作流程 7.1 擇期手術(shù)

7.1.1主管醫(yī)生手術(shù)前一日開臨時醫(yī)囑（注明術(shù)前0.5小時用），填寫術(shù)中臨時醫(yī)囑單并打印，由病房領(lǐng)藥。

7.1.2需做皮試者由病房護(hù)士完成，并在病歷上記錄皮試結(jié)果。7.1.3手術(shù)當(dāng)日病房護(hù)士將藥品和已打印的術(shù)中臨時醫(yī)囑單交付手術(shù)室接病人人員。由手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)室開始前0.5小時（或麻醉誘導(dǎo)期）執(zhí)行醫(yī)囑，同時在術(shù)中臨時醫(yī)囑單執(zhí)行欄記錄執(zhí)行時間并簽名。

7.1.4若手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，可追加一次劑量。各科應(yīng)根據(jù)本科手術(shù)特點或預(yù)計手術(shù)時間，提前將第二劑量抗菌藥物提交手術(shù)室備用（操作程序同上）。若術(shù)中未用，手術(shù)結(jié)束后隨病人帶回病房。7.2急診手術(shù)

7.2.1急診手術(shù)術(shù)前用藥由病區(qū)醫(yī)生開臨時醫(yī)囑，由病房領(lǐng)藥。7.2.2需做皮試者由病房做皮試，緊急情況可由手術(shù)室做皮試。7.2.3各病區(qū)可根據(jù)本科特點，必要時保持一定數(shù)量術(shù)前常規(guī)應(yīng)用的抗菌藥物，或建立急診病人領(lǐng)藥綠色通道。7.2.4其余程序與擇期手術(shù)同。7.3剖宮產(chǎn)手術(shù)

7.3.1為了避免胎兒接受抗菌藥物，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶或斷臍后給藥。

7.3.2其余程序同外科手術(shù)。8.術(shù)后預(yù)防用藥原則

8.1術(shù)后預(yù)防手術(shù)部位感染宜選擇與術(shù)前相同的藥物。8.2術(shù)后用藥時間應(yīng)不超過48小時，最多不宜超過72小時。

9.術(shù)后治療性用藥

術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥,應(yīng)及時采集標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行治療。

注：病程記錄中應(yīng)注明所使用的抗菌藥物目的如：“預(yù)防”或“治療”，不能籠統(tǒng)的寫成“對癥”或“抗炎”。

第三篇：剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則

剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物（下稱預(yù)防用藥）的管理，減少細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）等規(guī)定，制定本細(xì)則。

第二條 根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)的切口分類標(biāo)準(zhǔn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類（清潔－污染）切口手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)為進(jìn)宮腔手術(shù)，與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預(yù)防用藥。

第三條剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥的目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染、宮腔感染及術(shù)中可能涉及的其他器官的感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的全身感染。

第四條 本細(xì)則適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他相關(guān)人員。

第五條 剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管院長負(fù)責(zé)，藥事管理委員會提供咨詢與技術(shù)支持，由醫(yī)務(wù)處（部）、藥學(xué)部門、感染管理部門、護(hù)理部、婦產(chǎn)科、感染科、麻醉科、檢驗科等共同參與，成立工作協(xié)作小組，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作，確保本細(xì)則貫徹落實。

第六條 剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。

第七條 剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作。

第二章 預(yù)防用藥的選擇

第八條 選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌，孕婦病理生理狀況，抗菌藥物的抗菌譜、藥動學(xué)特點、不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。

第九條 剖宮產(chǎn)手術(shù)主要感染病原菌：切口表面以革蘭陽性球菌（葡萄球菌）為主，深部以革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）、腸球菌及厭氧菌為主。

第十條 擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。若存在感染高危因素時，如胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥；術(shù)中如手術(shù)時間較長及進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)；產(chǎn)后出血等，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。

第十一條 對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。

第三章 預(yù)防用藥的給藥方法

第十二條 預(yù)防用藥時機(jī)，一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用抗菌藥物。

第十三條 預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度。克林霉素、甲硝唑的用法按藥品說明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括手術(shù)過程和術(shù)后4小時，若手術(shù)時間持續(xù)時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個劑量。

第十五條 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，術(shù)后24小時內(nèi)可再用1～3次，特殊情況可延長至術(shù)后48小時。

第四章 預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施

第十六條 實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的手術(shù)室應(yīng)達(dá)到國家有關(guān)規(guī)定的要求。第十七條 盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少院內(nèi)感染的機(jī)會。第十八條 做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作，盡量糾正感染高危因素。第十九條 產(chǎn)婦在進(jìn)入手術(shù)室前即刻備皮。

第二十條 嚴(yán)格遵守術(shù)中無菌原則，細(xì)致操作、徹底止血。不提倡用抗菌藥物溶液沖洗盆腔或傷口。

第二十一條 盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫合切口皮膚以下各層組織。若發(fā)現(xiàn)切口感染，應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)抗感染治療，有滲出或膿液的應(yīng)及時取樣做病原學(xué)檢查。

第二十二條 連臺手術(shù)時需按手術(shù)室消毒要求實施。

第二十三條 術(shù)前孕婦和醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備、環(huán)境消毒、器械滅菌、術(shù)中通風(fēng)、術(shù)后傷口護(hù)理等均應(yīng)按照外科手術(shù)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五章 用藥管理

第二十四條 嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。

第二十五條 對于有特殊病理生理狀態(tài)的孕婦，預(yù)防用藥應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書等規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥分析，并根據(jù)本機(jī)構(gòu)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預(yù)防用藥的種類，并及時通報。第六章 附 則

第二十七條 本細(xì)則由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第二十八條 本細(xì)則自發(fā)布之日起實施。

附表

剖宮產(chǎn)手術(shù)常用預(yù)防用藥預(yù)防用藥推薦表 藥品 用法

頭孢唑啉 常規(guī)單次劑量：1～2克 靜脈給藥； 頭孢拉定 常規(guī)單次劑量：1～2克 靜脈給藥； 頭孢呋辛 常規(guī)單次劑量：1.5克 靜脈給藥； 頭孢西丁 常規(guī)單次劑量：1～2克 靜脈給藥；

克林霉素 常規(guī)單次劑量：0.6～0.9克 靜脈給藥； 氨曲南 常規(guī)單次劑量：1～2克 靜脈給藥；

甲硝唑 常規(guī)單次劑量：0.5克 靜脈給藥[size=+0]剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則（征求意見稿）

第十條擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。若存在感染高危因素時，如胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥；術(shù)中如手術(shù)時間較長及進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)；產(chǎn)后出血等，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。

我院甲硝唑液說明書上明確寫出孕婦和哺乳期婦女禁用。我院選用替硝唑代替（說明書：哺乳期婦女慎用）

第十一條 對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。

氨曲南說明書：本品可經(jīng)乳汁分泌，濃度不及母體血藥濃度的1%，哺乳期婦女使用時應(yīng)暫停哺乳。

現(xiàn)在鼓勵母乳喂養(yǎng)，用藥則需暫停哺乳，那需要停多久？用于預(yù)防革蘭陰性桿菌感染，有什么合適的可以代替氨曲南？

本主題由 管理員 風(fēng)鈴中的刀聲 于 2010/10/17 16:31:20 執(zhí)行 設(shè)置精華/取消 操作

第四篇：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥,抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical site infection, SS I)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)SS I的定義

SS I是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。SS I約占全部醫(yī)院感染的15%,占外科患者醫(yī)院感染的35% ～40%。SS I的概念比“傷口感染”要寬,因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體,因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期,但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.切口淺部感染:術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)切口淺層有膿性分泌物;(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌;(3)具有下列癥狀之一:疼痛或壓痛,局部紅、腫、熱,醫(yī)師將切口開放;(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為SS I。2.切口深部感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液;(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開,細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一:體溫> 38℃,局部疼痛或壓痛;(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者,應(yīng)診斷為深部感染。

3.器官/腔隙感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理,并至少具備以下情況之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;(2)器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌;(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙 1 有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。

二、手術(shù)切口的分類

SS I的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類: Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的切口及Ⅲ類污染切口。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況, 目前普遍將切口分為4類按上述方法分類,不同切口的感染率有顯著不同:據(jù)Cruse統(tǒng)計,清潔切口感染發(fā)生率為1%,清潔2污染切口為7%,污染切口為20%,嚴(yán)重污染2感染切口為40%。確切分類一般在手術(shù)后做出,但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測,作為決定是否需要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、SS I的細(xì)菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,大多數(shù)是內(nèi)源性的,即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時,典型的SS I致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對SS I的預(yù)防作用無可置疑,但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口手術(shù), 如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù),無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等,大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于Ⅱ類即清潔2污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等,應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物,不屬于預(yù)防用藥范疇。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是:(1)Ⅱ類(清潔2污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術(shù), 主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù);(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù),如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù);(3)清潔大手術(shù), 手術(shù)時間長, 創(chuàng)傷較大, 或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者,如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(4)患者有感染高危因素如高齡(> 70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外,經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SS I發(fā)病率異常增高時,除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇

選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù),主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù),主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染, 須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù),可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時參考,但不同地區(qū)和醫(yī)院SS I 3 病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預(yù)防藥物時應(yīng)充分考慮各自的特點。

患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時, 針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖甙類抗生素具有耳、腎毒性,不是理想的預(yù)防藥物。但因其價廉易得,在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下,仍有一定的實用價值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥,除非有特殊適應(yīng)證,例如已證明有MRSA所致的SS I流行時。喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防,除非藥物敏感試驗證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外,術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時機(jī)極為關(guān)鍵, 應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時)開始給藥,以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>M IC 90)。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥, 30 m in內(nèi)滴完, 不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。

3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h,因此,如手術(shù)延長到3 h以上, 或失血量超過1500 m l , 應(yīng)補(bǔ)充一個劑量,必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7～8 h的頭孢曲松,則無須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用,擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或應(yīng)用人工植入物,或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時,可再用一次或數(shù)次到24 h,特殊情況可以延長到48 h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,并不能進(jìn)一步降低SS I發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染,手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SS I的其他措施

尚有較多因素能影響SS I發(fā)生率,須采取以下綜合預(yù)防措施。

1.盡量縮短手術(shù)前住院時間,減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)會。2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作, 使患者處于最佳狀態(tài), 如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

3.傳統(tǒng)的術(shù)前1 d剃毛已被證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植,成倍地增加SS I的機(jī)會。在毛發(fā)稀疏部位無需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術(shù)), 應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則,細(xì)致操作,愛護(hù)組織,徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放,能用密閉式引流的不用開放式引流,不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌,但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果,不予提倡。

第五篇：《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

概述

近年來，抗菌藥物在預(yù)防細(xì)菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用，然而在抗菌藥物臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)增的同時，細(xì)菌對藥物的耐藥性及藥物臨床應(yīng)用的安全性問題日益突出，已成為社會廣泛關(guān)注的話題。

1、外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用是指給予擇期手術(shù)的病人預(yù)防性使用某種抗菌藥物，此病人不應(yīng)有潛在的炎癥或感染，預(yù)防性用藥的主要目的是抑制細(xì)菌對手術(shù)野的污染或感染。換言之，是適時的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴(kuò)散，降低術(shù)后感染并發(fā)癥。臨床對照試驗已證實，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生，因而可減少發(fā)病率、住院時間、抗菌藥物的使用，并可減少膿毒血癥的死亡率。

2、抗菌藥物合理使用相關(guān)政策

為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問題。

3、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

（1）手術(shù)部位感染（SSI）的細(xì)菌學(xué)特點

SSI最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，但以內(nèi)源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術(shù)中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時，在結(jié)直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

（2）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

一般的I類（清潔）切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II類（清潔－污染）切口及部分污染較輕的III類（污染）切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。

已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類（污染）切口及IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預(yù)防用藥范疇。

（3）預(yù)防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)手術(shù)的常見病原菌、切口類別以及患者有無易感因素等情況綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。

對于各類手術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物選擇如下：

①進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。

②下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時應(yīng)覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。

③ 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

預(yù)防用抗菌藥物選擇的注意要點如下：

① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。

② 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實用價值。

③ 萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時。④ 喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。

⑤ 對于下消化道手術(shù)，除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外，術(shù)前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。