第一篇：醫(yī)療風險管理方案

醫(yī)療風險管理方案

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了避免醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風險管理規(guī)定。

一、指導原則

醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。在診療活動中，對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫(yī)療風險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測的醫(yī)療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、醫(yī)療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯

11、對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、醫(yī)療風險識別方法

（一）醫(yī)療風險分類

1、管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發(fā)癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新技術（項目）風險。

2、診療風險

診療風險表現(xiàn)在如下幾個方面: ①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）

②手術、各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）

上報。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點

①風險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質量監(jiān)控。抽查病歷，注意應用醫(yī)院管理部門考評結果和調查數(shù)據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風險預警程序

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）。

六、醫(yī)療風險預警響應

第二篇：醫(yī)療風險管理方案

醫(yī)療風險管理方案

生效日期： 修訂日期：

為進一步增強醫(yī)務人員的醫(yī)療風險防范意識，不斷提高醫(yī)療服務質量，保障 患者就醫(yī)及醫(yī)務人員自身安全，特制定本方案。

一、醫(yī)療風險的概念 醫(yī)療風險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素，而這種因素 雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”。籠統(tǒng) 稱為醫(yī)療不良事件，或者稱為醫(yī)療缺陷。

二、醫(yī)療風險管理的概念 醫(yī)療風險管理是指醫(yī)療系統(tǒng)（多指醫(yī)院）有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療 風險對病人的危害和經濟損失的活動。換言之，它是通過醫(yī)療風險分析，尋求風 險防范措施，盡可能減少醫(yī)療風險的發(fā)生。

三、醫(yī)療風險管理的程序：醫(yī)療風險管理包括醫(yī)療風險識別、評估及處置。

第一章 醫(yī)療風險識別

醫(yī)療風險分類識別

醫(yī)療風險識別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法，進而達到降低醫(yī)療風險，減少醫(yī)療差錯的目的。

一、診療護理過程 1.門（急）診醫(yī)師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫(yī)師復 診。

2.危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。

3.門（急）診醫(yī)師對危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，對病情涉及多科的患 者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室。

4.門（急）診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不查看患者即開醫(yī) 囑。

5.對于危重患者，會診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內到達現(xiàn)場診查患者。

6.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”“病歷會、診”。

7.三級醫(yī)師查房不及時或記錄內容不規(guī)范。

8.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不通暢或不能及時到位。

9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師查看病人或請相關科室人員會診。

10.對疑難、危重病例未及時提請科內病例討論或科間會診。

11.需馬上執(zhí)行醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行。

12.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入 交班記錄，或存在漏交、漏接情況。13.高風險、高難度的擇期手術未在術前上報醫(yī)務科。

14.麻醉師缺少術前、術后麻醉訪視記錄，或術后患者返回病房 24 小時內未 診查患者。

15.手術醫(yī)師在術后未及時診查手術患者，或 3 日內無三級醫(yī)師查房記錄。

16.對術后患者觀察不仔細，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

17.醫(yī)務人員的原因導致手術前準備不充分，延誤手術進行。

18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署 不規(guī)范。19.護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或違反“三查九對”制度。

20.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。

21.處方中藥物出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注 明。

22.違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

23.采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管、非患者原因導致采 集量不夠而需要重新采取。

24.無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內患者交 叉感染的隱患。

25.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事故、集體中毒 等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。

26.因治療需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時聯(lián)系轉入科室或轉入 科室無正當理由拖延轉入。

27.輸血、輸液反應。

28.其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。

二、醫(yī)療文書書寫

1.門（急）診醫(yī)師未按時書寫門（急）診病歷，或記載內容不全。

2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。

3.未在門（急）診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血 史。

4.未在規(guī)定時間內完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術前討論（術前診 斷）、手術記錄、麻醉記錄及其它記錄。

5.未及時與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書，或缺項少款，不填時間，不簽名。

6.大、中型手術未進行術前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術前小 結、術中注意事項及術后觀察要點。

7.術中記錄不準確、不完整，對術中陽性發(fā)現(xiàn)描述不細，或對術中出現(xiàn)的意 外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬談話并簽字的 記錄，或有記錄而無家屬簽字。

9.凡決定轉出的患者，經治醫(yī)師未書寫轉科、轉院記錄。

10.對自動要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫(yī)囑和有關注意事 項交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫(yī)師的審核簽字。

11.意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務科或行政總值班。

12.病歷涂改嚴重、書寫錯誤或缺乏病案內涵質量的重要醫(yī)療內容，或造成 病歷等資料缺損、丟失。

三、醫(yī)技后勤保障

1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)賬物不符。

2.供應過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。

3.急救設備、器材出現(xiàn)故障。

4.醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測維修，導致檢驗結果失真。

5.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。

6.漏填、錯報檢驗結果或丟失檢查申請單、結果報告單。

7.血、尿、大便標本遺失。

8.特殊檢驗標本、病理標本保留（存）時間短于規(guī)定時間。9.檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查； 發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結果未主動報告。

10.藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量 超過極量等。

11.供電、供氧、供水系統(tǒng)未定期檢測而影響使用。

12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應急預案處置。

四、醫(yī)德醫(yī)風缺陷

1.態(tài)度冷漠，語言粗暴。

2.抬高自己，貶低別人。3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。

4.玩忽職守，擅離崗位。

5.夸大療效及對不良預后估計不足。

6.醫(yī)務人員在為患者診治、手術、發(fā)藥過程中有聊天、打手機等不良行為。

7.不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

8.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風問題。

五、醫(yī)護人員安全

1.治療、手術過程中發(fā)生的醫(yī)務人員身體傷害事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p害。2.診療過程中醫(yī)務人員人身安全受到威脅。

第二章 醫(yī)療風險評估及管控

醫(yī)療風險評估及管控機構由兩級構成。科室由科室質量與安全管理小組負責，醫(yī)院醫(yī)療風險管理由醫(yī)務科負責。最高管理機構為醫(yī)院質量與安全管理委員 會。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險后，要及時向科主任及護士長報告并上報醫(yī)務科。

一、醫(yī)療風險分三級預警：藍色、黃色、紅色。

1.藍色預警：雖發(fā)生醫(yī)療風險，但未產生后果，未引起醫(yī)療糾紛。

2.黃色預警： ⑴發(fā)生醫(yī)療風險，未產生后果或產生的后果較輕，但病人已投訴。⑵一年內，被兩次藍色預警的。

3.紅色預警： ⑴發(fā)生醫(yī)療風險，產生嚴重后果或患者死亡，釀成嚴重糾紛。⑵由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定為 醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑶嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑷一年內，兩次被醫(yī)療風險黃色警示的。

二、醫(yī)療風險管控機制

（一）科室管控機制

1.各科室必須建立醫(yī)療風險登記本，指定專人負責，對發(fā)生的醫(yī)療風險要詳 細登記，根據(jù)其情節(jié)及時上報。2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師隨時進行檢查，重點檢查醫(yī)療服務過程的各環(huán)節(jié)是否 滿足質量要求，是否有醫(yī)療風險的種種隱患，排查風險發(fā)生的原因，防止不良醫(yī) 療事件的再次發(fā)生。

3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫(yī)療質量進行全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風險和安全隱患，及時指出責任人的錯誤，提出批 評，采取相應措施，防止醫(yī)療風險的擴大或造成不良后果。

4.科室質量與安全管理小組在科主任、護士長的領導下，每周檢查醫(yī)療服 務質量一次。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險或差錯，應認真分析討論，幫助責任人查找原因，確定改進的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。

5.對于嚴重醫(yī)療風險或差錯，科室必須及時上報醫(yī)務科或護理部，門診病人 上報門診部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責任，從嚴處理。

（二）醫(yī)院管控機制

1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險或安全隱患。

2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風險的性質、程度與后果。

3.凡發(fā)生患者投訴或通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險，24 小時內由醫(yī)療風險管理辦 公室立案，并向當事科室和責任人下達《醫(yī)療風險（投訴）限期整改通知單》。4.調查分析發(fā)生醫(yī)療風險的原因，判定醫(yī)療風險的性質，根據(jù)情節(jié)及責任，分別給予責任人不同級別的醫(yī)療風險警示。

5.醫(yī)療風險責任人在接到限期整改通知后，24 小時內要寫出書面報告，制 訂改進措施，存檔。

6.被醫(yī)療風險黃色、紅色預警的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫(yī)療 風險管理辦公室接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的悔改表現(xiàn)，7 個工作日內 給予處罰。

7.檢查、監(jiān)督當事科室和責任人對醫(yī)療風險的整改情況，對于整改情況予以 驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督 查力度，直至風險整改完畢。

第三章 醫(yī)療風險防范和應急預案

一、防范預案

1.各臨床、醫(yī)技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質量第一、醫(yī)療安全 第一”宗旨，完善醫(yī)療質量保障工作，落實各項規(guī)章制度。

2.各種搶救設備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊 急救設備共享的原則，醫(yī)務科有權根據(jù)臨床急救需要進行調配。

3.從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；

4.嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁在患者面 前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

5.禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫(yī)療過程的話題． 醫(yī)療風險防范與應急預案

6.嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人。

7.任何情況下，進修及實習醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。

8.加強對下列重點患者的關注與溝通: ⑴低收入階層的患者。

⑵孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

⑶在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者。⑷預計手術等治療效果不佳者。

⑸本人對治療期望值過高者。

⑹對交代病情中表示難以理解者。

⑺有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內感染者。

⑻病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者。

⑼住院預交金不足者。

⑽已經產生醫(yī)療欠費者。

⑾需使用貴重自費藥品或材料者。

⑿由于交通事故有可能推諉責任者。

⒀經他人介紹者。

⒁患者或家屬具有一定醫(yī)學知識者。⒂艾滋病患者。

⒃患者選醫(yī)師診療者。

⒄特殊身份的患者。

9.對于已經出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治 措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。

10.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重 視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分 析，妥善保管。

11.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和 孕婦、兒童的用藥安全。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗菌藥物。

12.重視院內感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于己經發(fā)生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術指導。

13.輸血時必須進行肝功、HIV，HCV，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸 血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管不少于 1 天。

14.各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用;在接 到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后 30 分鐘內出具結 果(個別檢查項目除外)。

15.藥學部保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

16.病歷書寫。嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師、法》《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽、造、隱匿和銷毀病歷。

17.住院病歷:

⑴首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行填寫。各 病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質量。

⑵科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理 質量負責。

⑶各科室必須認真對待質控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3 天內對病歷進行 完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質控科。

⑷住院病歷必須在 24 小時之內完成。

⑸主治醫(yī)師必須在 24 小時內對新人院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房 意見。

⑹急診患者人院 2 天之內、門診患者入院 3 天之內必須有科主任或副主任醫(yī) 師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

⑺住院病歷的其它內容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

⑻主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

⑼科主任的終末病歷簽字必須在患者出院 1 周之內完成。

⑽死亡病歷討論必須在 1 周之內完成。

⑾手術記錄必須在手術后 24 小時之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱 手術記錄并簽字。

⑿搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后 6 小時內據(jù)實補記，并加 以注明。

⒀各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得 遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

⒁杜絕患者及親屬未經許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。

⒂禁止病房醫(yī)師私自借出和復印病歷。⒃保管好住院病歷，防止丟失。

18.門診病歷: ⑴必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。⑵處方必須符合相關規(guī)定。⑶門診病歷交由患者保管。⑷門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

19.收治病人

⑴收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造 成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

⑵對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種 種借口拒收患者。⑶凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

⑷患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患 者履行在院期間的知情權及選擇權。

20.三級查房及會診

⑴三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)師必須 嚴格執(zhí)行。

⑵對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房 2 次，主治醫(yī)師每日查房1 次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房 1～2 次。

⑶對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。

⑷對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及 時報告醫(yī)務科，組織院內會診，必要時請院外專家會診。

⑸收治 14 歲以下患者術前必須請兒科會診。

⑺各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。

⑻急會診必須在 10 分鐘內到位。

21.術前討論:

⑴住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。⑵禁止以術前討論代替三級查房。

22.患者的知情同意內容如下: ⑴疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門 診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應的科主任(主任 醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。

⑵檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進 一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

⑶手術中需留置體內材料。

⑷醫(yī)療費用中自付費用情況。

⑸手術、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。

⑹手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致病灶。

⑺術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。⑻危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

⑼輸血及特殊檢查等。

⑽其它需患者或家屬了解的內容。

上述第 3～10 條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。

二、應急預案

1.一旦發(fā)生醫(yī)療風險，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管 理人員，白天為院醫(yī)務科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措 施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因 素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2.由醫(yī)政職能部門組織科室負責人查找原因。

3.由醫(yī)政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫(yī)師。

4.科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病 情解釋。確定經治醫(yī)師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其它任何 醫(yī)務人員不得擅自參與處理。

5.醫(yī)政職能部門結合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷 內容。

6.疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或 家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保管。

7.如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。

8.如患者需轉科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

9.糾紛當事科室須在 24 小時內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處 理意見，上報醫(yī)務科。

10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

第四章 處罰

一、處罰類別

醫(yī)療風險責任人警示處罰分為： 書面檢討，通報批評，罰款，取消晉升資格，技術職稱低聘，離崗待聘，追償經濟責任。

二、處罰原則

1.根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

2.區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任，并 給予相應處罰。

3.堅持教育為主，處罰為輔的原則。

三、處罰權限與項目

（一）被醫(yī)療風險藍色警示的責任人，由醫(yī)院質量與安全管理委員會作出處罰決定。

（二）被醫(yī)療風險黃色、紅色警示的責任人，由醫(yī)院質量與安全管理委員會 作出處罰決定。

（三）處罰項目

1.被藍色警示的責任人：罰款 50 元至 200 元；下發(fā)《醫(yī)療風險（投訴）限 期整改通知單》 ；

2.被黃色警示的責任人：罰款 200 元至 500 元；下發(fā)《醫(yī)療風險（投訴）限 期整改通知單》 ；全院通報。

3.被紅色警示的責任人：罰款 500 元至 1000 元；下發(fā)《醫(yī)療風險（投訴）限期整改通知單》 ；書面檢討；全院通報；負擔一定比例的賠償金（按醫(yī)療事故 處理條例實行）；由醫(yī)院質量與安全管理委員會視具體情況處以延期一年晉升資 格；高職低聘、離崗待聘等處罰。

第三篇：醫(yī)療風險管理方案

醫(yī)療風險管理方案

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了避免醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風險管理規(guī)定。

一、指導原則

醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。在診療活動中，對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫(yī)療風險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測的醫(yī)療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、醫(yī)療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫(yī)療風險管理重點并制定工作方案。

三、醫(yī)療風險預警標準（以下情況應當預警）

1、危重病人搶救及高風險手術病人。

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應的。

4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的。

5、對于自知或經他人的提示，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。

6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

11、對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、醫(yī)療風險識別方法

（一）醫(yī)療風險分類

1、管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發(fā)癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新技術（項目）風險。

2、診療風險

診療風險表現(xiàn)在如下幾個方面:

①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）

②手術、各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）

④過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）

4、醫(yī)護人員自身風險

①超常門診量。

②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級醫(yī)生把關。

③助理醫(yī)師或未經授權醫(yī)師承擔高風險手術治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新。門診醫(yī)護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內業(yè)務學習、醫(yī)學繼續(xù)教育不落實，知識老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）規(guī)避風險的措施

1、增強風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及安全教育。所有醫(yī)務人員無論職務高低、年齡大小均需進行培訓并經考核合格后上崗。

②落實醫(yī)患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫(yī)務科上報。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點

①風險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質量監(jiān)控。抽查病歷，注意應用醫(yī)院管理部門考評結果和調查數(shù)據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風險預警程序

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）。

六、醫(yī)療風險預警響應

對于可能發(fā)生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療質量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。

七、醫(yī)療風險預警處理

對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

第四篇：醫(yī)療風險預警管理方案

北京大學首鋼醫(yī)院醫(yī)療風險預警管理方案 第一條目的

醫(yī)療風險指衛(wèi)生技術人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務過程中，可能會導致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致的不安全事件的風險。因其存在不確定性且與醫(yī)療質量有密切聯(lián)系，為了加強醫(yī)院對醫(yī)療風險的管理和對重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)定，結合本院實際，制定本方案。第二條適用范圍

適用于醫(yī)院范圍內所有醫(yī)療活動的風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控。重點包括醫(yī)院內新開展技術或項目，被評價為高風險技術服務或項目，三級及以上重大手術或項目，重危、疑難及醫(yī)療爭議病例的預警和處置。第三條職責

科室質控小組全面負責醫(yī)療風險預防、風險評估、質量監(jiān)控、風險處置、缺陷整改等工作；對醫(yī)療風險作定期總結，跟蹤評價；結果向醫(yī)院領導及相關職能科室報告。科室主任為預防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風險的第一責任人。醫(yī)政處是醫(yī)療風險管理的常設機構，護理部是護理風險管理的常設機構，接受科室醫(yī)療風險的預警和報告，并作出相應反應。

醫(yī)療質量管理委員會總體負責對醫(yī)療風險的決策。對發(fā)出預警的病例組織討論，作出處置，負責對出現(xiàn)缺陷的新技術項目行使否決權。第四條監(jiān)控對象

醫(yī)院的重點科室、新技術、新項目、疑難、危重、醫(yī)療爭議病例、重大手術等作為重點監(jiān)控對象。

第五條監(jiān)控內容

（一）各項技術在臨床應用中必須嚴格執(zhí)行現(xiàn)有各項醫(yī)療規(guī)章制度和法律法規(guī)。特別強調充分尊重患者的知情權和選擇權，注意醫(yī)療安全，患者簽署的所有文書應在病歷檔案中妥善保管。

（二）新申報技術項目需按照醫(yī)院新技術、新業(yè)務的要求納入準入管理，并填寫相應的記錄。

（三）科室質控小組應納入質控范圍重點監(jiān)控的內容

高風險技術項目——現(xiàn)有達到或超過三級醫(yī)院技術水平的項目，三級及以上重大手術或項目；由醫(yī)療質量管理委員會評價為高風險技術的服務或項目。高風險病例——重危、疑難病例，醫(yī)療爭議病例。高風險科室——急診、手術科室、產房、重癥監(jiān)護室。第六條醫(yī)療風險識別 醫(yī)療風險識別是發(fā)現(xiàn)、認可并記錄醫(yī)療風險的過程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標得以實現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風險得以識別，組織應對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進行識別。醫(yī)療風險識別過程包括識別那些可能對目標產生重大影響的醫(yī)療風險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應被納入醫(yī)療風險識別的過程中。第七條醫(yī)療風險分析

醫(yī)療風險分析是確定醫(yī)療風險是否需要處理以及最適當?shù)奶幚聿呗院头椒āａt(yī)療風險分析要考慮導致醫(yī)療風險的原因和醫(yī)療風險源、醫(yī)療風險后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風險控制措施及其有效性。然后結合醫(yī)療風險發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療風險水平。一個醫(yī)療風險事件可能產生多個后果，從而可能影響多重目標。醫(yī)療風險分析通常涉及對醫(yī)療風險事件潛在后果及相關概率的估計，依據(jù)結果從以下六方面分析。

（一）是否是存在管理方面問題

1、因醫(yī)院內部對各專業(yè)的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異。

2、是否是制度方面問題。

手術分級制度，高風險資格準入制度是否存在漏洞或制度缺陷。

3、各項診療操作規(guī)范落實情況，強化環(huán)節(jié)控制是否到位。

4、是否做到逐級上報，規(guī)避同一問題重犯的風險。

5、是否是流程問題。

（二）是否是醫(yī)務人員能力和道德方面問題

醫(yī)務人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風險的基本要素，提高醫(yī)務人員的綜合素質，規(guī)范醫(yī)療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風險和提高醫(yī)療質量有著舉足輕重的意義。

（三）是否是設施問題

1、搶救設備是否處于備用運行狀態(tài)，是否定期檢查、維護、記錄。

2、實驗設備故障是否及時報修，設備故障是否導致檢查報告有誤。

（四）后果分析

后果分析可確定醫(yī)療風險影響的性質和類型。某個事件可能會產生一系列不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標和不同利益相關者。在明確環(huán)境信息時，就應當確定所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關者。后果分析可以有包括從結果的簡單描述到制定詳細的數(shù)量模型等多種形式。應包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關注可能影響后果的相關因素；將醫(yī)療風險后果與最初目標聯(lián)系起來；對馬上出現(xiàn)的后果和那些經過一段時間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動、設備或組織的次要后果。

（五）不確定性及敏感性因素

在醫(yī)療風險分析過程中經常會涉及到相當多的不確定性因素。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風險分析結果是必要的。應盡可能充分闡述醫(yī)療風險分析的完整性及準確度。如有可能，應識別不確定性因素的起因。敏感的參數(shù)及其敏感度應予以說明。第八條醫(yī)療風險發(fā)生后監(jiān)控和管理流程

（一）首先確認發(fā)生的事實。

（二）重點發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。

（三）修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理條例并堅持落實規(guī)范和標準。

（四）制定質量檢查標準項目并選項檢查。

（五）重新設計管理程序、監(jiān)測管理過程。

（六）投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓。

（七）在執(zhí)行中，再次評估、檢查、收集分析資料、持續(xù)質量改進。第九條監(jiān)督和檢查

作為醫(yī)療風險管理過程的組成部分，應定期對醫(yī)療風險與控制進行監(jiān)督和檢查，以確認醫(yī)療風險評估的結果符合實際經驗，醫(yī)療風險評估技術被正確使用，醫(yī)療風險應對有效，并做到持續(xù)改進。

（一）醫(yī)療管理方面

1、因醫(yī)院內部對各專業(yè)的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關專業(yè)疾病收治范圍進行專業(yè)準入規(guī)范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。

2、對科室手術級別和人員資質進行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴格執(zhí)行手術分級制度，并落實手術準入制度。特別在ICU、門急診等關鍵科室的人力和設備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。

3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護理流程，制定各項診療操作規(guī)范，強化環(huán)節(jié)控制。

4、保障醫(yī)療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報現(xiàn)象，加強不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風險。

（二）醫(yī)務人員能力和道德方面

醫(yī)院要定期組織醫(yī)務人員業(yè)務培訓和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教育和學習培訓，以及必要的按章處罰來提高全院職工風險防范和持續(xù)質量改進的意識和能力。

（三）設施問題

1、搶救設備必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態(tài)。一旦搶救患者過程中設備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導致嚴重后果。對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。

2、實驗設備故障導致檢查報告有誤。錯誤報告可能會引導臨床醫(yī)師判斷失誤。

（四）高風險技術項目和高風險病例的動態(tài)管理

1、醫(yī)療缺陷的分級參照《醫(yī)療護理缺陷界定標準》（附件1）執(zhí)行。

2、科室發(fā)生醫(yī)療護理缺陷，應向醫(yī)政處報告。醫(yī)政處應召集醫(yī)療質量管理委員會成員，對該項目的風險進行調查重新評估填寫《醫(yī)療風險監(jiān)測評估表》（附件2）。鑒定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理。

3、科室的疑難、危重、重大手術、糾紛病例應向醫(yī)政處報告。醫(yī)政處酌情組織院內外會診、討論，防止醫(yī)療損害的發(fā)生和擴大，做好記錄。

4、新技術應用1年內由科室填寫《技術、項目監(jiān)測季報表》（附件3）一式2份，向醫(yī)政處匯報所開展的病例評價。年終由醫(yī)療質量管理委員會總結評價，填寫《醫(yī)療風險監(jiān)測評估表》，并作出是否繼續(xù)使用該技術的決定。

第五篇：醫(yī)療風險防范管理方案

康醫(yī)字（2014）號

醫(yī)療風險防范管理方案

為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風險，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療風險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關衛(wèi)生管理法律法規(guī)，結合醫(yī)院實際，制訂本辦法。

一、醫(yī)療風險識別與監(jiān)測范圍

（一）臨床

⒈推諉、延誤救治；

⒉未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范； ⒊重點病人管理不到位；

⒋入院一周內仍診斷不清，病情疑難由外院轉入的病人； ⒌院內急會診未按時到達；

⒍超權限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案； ⒎各種醫(yī)療意外； ⒏非計劃再次手術；

⒐重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批； ⒑病人身份識別錯誤或手術部門、方式錯誤；

⒒麻醉、護理、手術和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥； ⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤； ⒔急救藥品、設備不能及時到位或失效； ⒕無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。

（二）醫(yī)院感染

⒈重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內擴散）； ⒉多重或廣泛耐藥菌株感染；

⒊消毒、隔離、預防違規(guī)。

（三）醫(yī)技部門

⒈“危急值（像）范圍”檢查結果； ⒉醫(yī)學標本錯誤、缺失，不能正常檢測； ⒊醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當。

（四）藥劑

⒈處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯； ⒉嚴重的藥物不良反應；

⒊藥物存放不當，效期已過。

（五）儀器、設備、器械

⒈醫(yī)療儀器、設備運轉異常； ⒉醫(yī)用器械使用不正確；

⒊醫(yī)用耗材、內置物不合格。

（六）醫(yī)患矛盾 ⒈醫(yī)療損害爭議；

⒉醫(yī)療質量投訴、醫(yī)療糾紛； ⒊患者滿意率明顯下降；

⒋患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。

（七）后期保障

⒈供電、供氣、供水故障；

⒉防滑跌未禁示或未采取措施； ⒊應急逃生通道不暢或設施失效； ⒋其它不良事件。

二、醫(yī)療風險報告與分析評估

（一）風險報告

醫(yī)療風險信息來源于醫(yī)務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風險因素監(jiān)查，院領導查房等方面。各科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風險情況，應通過局域網“醫(yī)療不良事件報告”系統(tǒng)或電話，即時報告相關職能部門或/和分管領導，夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應部門聯(lián)系。有關部門酌情深入科室或現(xiàn)場調查、核實或應急處置，并做好信息記錄整理，必要時上報主管領導。

（二）風險分析評估

各科室、各職能部門應按照有關的規(guī)章制度、規(guī)范、標準和規(guī)定進行醫(yī)療風險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫(yī)療風險資料進行評估，首先調查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據(jù)事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風險的性質和根源，嚴重的或帶有共性問題，提交相關醫(yī)院管理委員會或院務會討論、分析和定性。

三、風險處理

即時適當?shù)母深A與處理是醫(yī)療風險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風險控制的作用和成效，發(fā)生風險的當事人、科室和職能部門應根據(jù)崗位職責，有關規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和防范措施，具體處理程序

如下：

（一）臨床類風險

涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫(yī)務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；按首次負責制等相關制度和規(guī)定調處；組織積極有效救治，盡量減少風險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應手續(xù)和告知；及時調整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質量控制實施方案”標準予以考核處理。

（二）醫(yī)院感染風險

各臨床科室將發(fā)生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

（三）醫(yī)技部門風險

各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫(yī)師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫(yī)務科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務科后立即查明原因，盡力糾正，有關科室按“質控”予以考核。

（四）藥劑風險

臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學室，并按《藥物不良反應報告與處置規(guī)定》處理；藥房調劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理，按“質控”標準考核。

（五）儀器、設備、耗材 醫(yī)技、臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質量考核標準處理。

（六）醫(yī)患矛盾

全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設法安撫患方情緒，通過電話或院網上報醫(yī)患關系協(xié)調辦公室，醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài)及時到達科室，了解緣由，分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對當事人和科室按《醫(yī)療安全考核管理實施方案》考核處理；病人滿意度明顯下降，由醫(yī)院綜合辦負責查處。

（七）后勤保障風險

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告總務科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。

四、醫(yī)療風險預防

醫(yī)療風險重在預防，全院職工必須樹立醫(yī)療風險防范意識，自覺參與風險監(jiān)測和報告，一旦出現(xiàn)及時采取有效的控制措施，平時工作中應嚴格執(zhí)行相關衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求：

（一）臨床、醫(yī)技科室及有關部門圍繞保障病人的醫(yī)療質量與安全，防范醫(yī)

療風險建立各項規(guī)章制度。

（二）切實做好“重點病人”管理與溝通。

（三）嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人，做好“嚴重創(chuàng)傷、急危重癥、重點病種的搶救“綠色通道”。

（四）嚴格醫(yī)務人員資格準入，特殊崗位持證上崗。

（五）加強圍手術期管理，認真落實手術資格準入、手術分級管理、手術安全核查制度。

（六）實施臨床路徑的單病種質控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術準備，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為。

（七）嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。

（八）切實保障患者的權益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。

（十）各診療環(huán)節(jié)認真做好核查。

（十一）各種救治設備、設施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時可投入使用，特殊搶救設備，需要時服從醫(yī)務科、護理部統(tǒng)一調配。

（十二）全院各科室及醫(yī)務人員應竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應對醫(yī)療風險，保障病人安全。

淄博康明眼科醫(yī)院

二零一四年七月七日

主題詞：醫(yī)療風險 識別 報告 分析 評估 下發(fā)：各科室

淄博康明眼科醫(yī)院2014年6月10日印發(fā)（份）

康醫(yī)字（2014）號

醫(yī)療質量與安全管理工作計劃

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。

一、實施依據(jù)：

1、衛(wèi)生局《醫(yī)院等級評審 》的通知

2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。

1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。科室設質管員。

2.醫(yī)療質量管理責任人組織實施醫(yī)療質量與安全管理,負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作,定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。

3.健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。

五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。

八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。

九、切實加強科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

醫(yī)療質量與安全考核實施方案

為了進一步加強醫(yī)療質量標準化管理，充分發(fā)揮院科兩級醫(yī)療質量管理組織的作用，切實抓好醫(yī)療質量考核工作，以不斷提高醫(yī)療質量和醫(yī)療技術水平，促進醫(yī)院又快又好發(fā)展，制定本方案。

一、完善和調整醫(yī)療管理質量組織

1、醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由院長、分管副院長負責，由醫(yī)務科及各醫(yī)技科室主任和質控員組成，負責制定修改全院的醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑質量管理目

標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療操作規(guī)程，對醫(yī)療、教學科研、病案的質量進行全面管理，負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查處理、負責制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

2、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控人員組成，負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)程，對科室的醫(yī)療質量全面管理，定期檢查登記和考核上報。

3、醫(yī)療質量考核組織： 白內障科： 組長:石軍

組員：郭君玉、李艷平屈光手術科： 組長：葛方東

組員：劉霞、周淑涓 眼底病科： 組長：崔洪寶

組員：張海寧、李寧、呂群 小兒眼科 組長：白淑芬

組員：路偉波、陳石磊 特檢科： 組長：耿靜

組員：鄭宗家、付百榮 藥劑科： 組長：王麗 組員：陳昱蓉 眼視光科： 組長：李婷

組員：彭浩、孫衛(wèi)亭 考核內容，三部分

一部分：醫(yī)療文書質量以及合理用藥方面的檢查。二部分：核心制度的檢查和醫(yī)療安全管理的檢查。

三部分：技術操作，對新開展的技術病例，請上級醫(yī)師會診病例，危重癥搶救病例，特殊技術操作和重大手術病例運行情況的檢查。醫(yī)技系統(tǒng)：

考核內容：對醫(yī)技報告單質量，報告時間，設備檢查陽性率，儀器的使用維護，藥品管理、輸血管理等的檢查。

二、建立醫(yī)療質量檢查考核機制

科室質控組每月對當月的醫(yī)療質量進行自查考核，質量管理委員會每季度對科室進行考核評分，并及時匯總分析。

三、建立完善的醫(yī)療質量評價和反饋機制 ①現(xiàn)場反饋處理 ②周會通報

③每月的科室醫(yī)療會議上反饋 ④每季度或半年的醫(yī)師大會反饋 ⑤獎懲與每月績效獎懲兌現(xiàn)

四、考核具體辦法

1、醫(yī)療質量管理考核組成員無正當理由不服從醫(yī)務科安排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質量管理工作，一次扣罰所在科室10分；三次以上者和干部使用考評掛鉤。

2、科室醫(yī)療質量管理違規(guī)：

1）拒絕醫(yī)療質量考核、不按期上報醫(yī)療質量考核登記表及醫(yī)療工作總評，或無故不參加醫(yī)療質量管理例會一次扣所在科室5分；

2)考核三級醫(yī)師不在崗，一次扣1分；完全無醫(yī)生在崗扣5分。

3）值班醫(yī)生未床頭交接班，無交接班記錄扣1分，記錄不完整，敷衍了事每三次累計扣1分；

4）值班醫(yī)生不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣1分；

5）麻醉醫(yī)師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一例扣2分； 6）違規(guī)出具病情證明，一次扣5分，造成不良后果另行處理；

7）違規(guī)開藥或檢查、推諉或拒收患者，遭到患者投訴，一次扣1分；

8)值班不著裝，脫崗、串崗、私自換班、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣1分；

9）醉酒后上崗扣2分；

10）違背醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關規(guī)定處理；

11)病歷不能按時歸檔、不能按時完成的，一次扣1分；遺失、損壞病例、或私自外借、復印病案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關規(guī)定處理； 12）要求各種醫(yī)療活動客觀、認真、準確記錄，做不到一項扣1分；

13）科室內疑難危重病例、病情特殊病例、療效不佳的病例，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，需要請而未請相關科室會診，一次扣1分，被請科室不在規(guī)定時間內到場，被科室舉報并查實，一次扣1分；

14）各種醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務科，反饋到當事科室，科室及時處理，患者滿意不扣分，經三次解釋患者仍不滿意扣2分；

15）醫(yī)療工作投訴，被投訴科室有責任及時向醫(yī)務科提供事情經過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關負責人員不積極配合醫(yī)務科調查和調解，一次扣5分；

16）未執(zhí)行專科專治；有明顯手術指征而未采取手術治療；出現(xiàn)上述情況而無正當理由一例扣2分并責令轉科；

17）門急診醫(yī)師未按專病專收的原則收治病人，一例扣2分，危重病人在門急診留觀時間超過24小時，一例扣2分。

3、醫(yī)技質量：

1）常用藥品、器具等無故供應中斷，無不良后果者，按品種每項2分； 2）醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣罰1分； 3）穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫(yī)技科室，未及時到場者一次扣1分； 4）各種特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復檢查，由負責人承擔費用并扣罰2分；

4、環(huán)節(jié)病歷質量扣罰標準：

1）整份病歷書寫字跡難以辨認，要重寫并扣3分；

2）入院記錄未按時完成（24小時內）延遲1天扣1分；

3）入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑錯字、別字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等），一份病歷累計每五份扣1分；

4）上級醫(yī)師審簽不及時，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應24小時內審簽，一般文書應在72小時內審簽，延遲簽名1處扣1分，簽名不規(guī)范（辨認不清、無日期、無修改處數(shù)、順序錯誤），三處扣1分； 5）病程記錄完成不及時，延遲一天扣1分； 6）第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；

7)重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；

8）上級醫(yī)師未及時查房，延遲一天扣1分；無查房扣2分；

9）上級醫(yī)師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔；

10）上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能放映上級醫(yī)師應有的專業(yè)技術水平，扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔； 11）醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時放映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分；

12）重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分；

13）醫(yī)療文書及知請同意書中應該有患者及家屬簽字未簽一處扣1分： 14）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開遺囑或醫(yī)囑重整(藥物、劑型、劑量、用法)錯誤扣1分：

15）遺囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣1分：

16)疑難病例討論錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術后首次記錄、術后上級醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術前小結、術前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、重大手術審批單、會診單、知情同意書等未及時完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁（項）處理，扣3分：填寫不規(guī)范（空項、錯填、涂改等）每處扣1分：

17）病例中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結果，一張扣5分；

18）模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程

記錄明顯不符一處扣1分；

19）醫(yī)師開具的申請單、化驗單不合格，一張扣1分，化驗單、特檢報告單不及時歸類粘貼，每次扣1分；

20）其他不符合醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣1--3分；

5、門急診病歷質量扣罰標準：

1）無正當理由不書寫門診病歷，扣4分；

2）門急診患者一般資料漏項、錯項每三處扣1分； 3）過敏史未填扣1分；

4）門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣1分； 5）門急診病歷無就診時間、科別、頁碼等每處扣1分； 6）門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認不清，扣2分； 7）請會診無記錄，扣1分； 8）中英文混寫每1處扣1分；

9)危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟悉病情變化未及時記載，重要輔助檢查結果不及時在病歷中記載，一處扣1分； 10）其他不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。

6、終末病歷質量扣罰由病案科掌握執(zhí)行。

7、門急診處方、處置單等質量由門診部掌握執(zhí)行。

8、業(yè)務學習：

1）無故不參加醫(yī)院學術活動或考試一次，通報并扣1分； 2）考試作弊，通報并扣1分； 3）考試成績不合格一次口2分；

4）科室無業(yè)務學習計劃，扣3分；有計劃，未執(zhí)行，一次扣1分。

淄博康明眼科醫(yī)院

二零一四年七月七日

主題詞：醫(yī)療質量 安全 考核 實施 方案 發(fā)：各科室

淄博康明眼科醫(yī)院2014年7月8日印發(fā)（份）