第一篇：醫療授權管理方案（推薦）

關于醫療授權管理實施方案的通知

各科室：

為加強醫療技術管理，規范依法執業，強化醫療安全，依據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療技術管理辦法》等相關法律法規，經院部研究決定特制定我院臨床及醫技科室的醫療技術授權管理方案。

一、組織構架

1、由《醫療質量管理委員會》負責全院臨床、醫技科室醫療技術的授權、準入審批。

2、醫務科負責組織考核，建立檔案，完善資料等相關日常工作。

3、設置考核專家組。考核專家組的組成：業務副院長、所考核科室的科主任、相關專業的1名以上高級職稱醫師組成。

二、考核組的職責：具體實施對醫療技術授權準入的考核。考核組組長由業務副院長擔任。

1、一般處方授權

2、麻醉藥品處方授權

3、有創操作授權

4、手術等級授權

5、麻醉技術授權

6、醫技診斷技術授權

7、一般處方權、麻醉處方權的取消

8、其它授權

三、實施規定(―)一般處方授權

1、新獲得執業醫師資格，并注冊在我院，由個人申請，所在科室主任審批同意，經醫務科組織實施考核，考核合格后授予一般處方權，由醫務科實施備案。

2、已取得執業醫師資格的新調入人員，并注冊在我院，工作1 一3個月后，由個人申請，所在科室主任審批同意，經醫務科組織考核組實施考核，考核合格后授予一般處方權，由醫務科實施備案。

(二)麻醉藥品處方授權

1、醫師取得執業醫師資格并注冊在我院，經參加我院組織的《麻醉藥品管理辦法》、《處方管理辦法》等相關知識培訓并考試合格，報《醫療質量管理委員會》審核符合規定，授予麻醉處方權，由醫務科實施，同時報衛生行政部門備案。

2、麻醉醫師取得執業醫師資格并在我院注冊，經參加我院組織的《麻醉藥品管理辦法》、《處方管理辦法》等相關知識培訓并考試合格，報《醫療質量管理委員會》審核符合規定，授予麻醉處方權，僅限于麻醉病人使用，由醫務科實施備案，同時報衛生行政部門備案。

（三）有創操作授權

1、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、關節腔穿刺、恥骨上膀胱穿刺、環甲膜穿刺、體表腫塊穿刺取樣活檢等，住院醫師及以上人員由考核組進行考核，考核合格報《醫療質量管理委員會》審核符合規定后授予獨立進行有創操作權限，由醫務科實施備案。未獲得授權嚴禁擅自獨立進行有創操作。

2、心包穿刺術、內窺鏡檢查治療，必須是經進修、培訓合格的專科主治醫師以上人員，報《醫療質量管理委員會》審核符合規定后，授予獨立進行有創操作權限，由醫務科實實施備案。未獲得授權嚴禁擅自獨立進行有創操作。1(四）手術醫師分級授權管理規定

1、本規定適用于我院各級具有執業資格的手術醫師，手術分級詳見《手術分級管理制度》及附件。

2、醫院醫療質量管理委員會對本院的手術醫師進行手術權限評估工作，結合每位手術醫師的實際工作水平與能力明確其具體的手術權限。

3、科室醫療質量管理小組負責本科室醫師的手術權限監督管理，科主任為本科室手術權限管理的第一責任人。

4、具有執業資格的新進人員或執業醫師首次申請手術授權，先由手術醫師提出申請，填寫《手術授權申請審批表》，經科主任簽名確認后報送醫務科，由醫務科組織相關人員進行考核，考核合格后填寫《授權手術級別考評表》報醫療質量管理委員會審核、批準，申請醫師獲得相應的手術權限。審批材料一式兩份，一份由科主任保存，另一份由醫務科備案。

5、手術醫師權限的動態管理。(1)、根據手術醫師級別變動及實際工作能力的提高，醫院醫療質量管理委員會將根據手術醫師個人的申請，組織手術權限的再評估工作，履行考核、審批程序，經評定合格者增加申請醫師相應的手術權限。

(2)、一年內手術醫師存在醫療過失行為而導致非計劃再次手術達到2例、在操作過程中違反操作規程達到2次，經醫療質量管理委員會討論，將降低其手術權限一級或限制其部分手術權限3至6個月。

(3)、除緊急情況外手術醫師不得超權限實施手術，否則給予通報批評或降低、暫停手術權限3個月至1年等處罰。

(4)、發生醫療糾紛及醫療事故的手術醫師將按照有關規定予以處罰。

6、手術醫師手術權限的再授權機制。

(1)、被降低、限制手術權限或暫停執業的手術醫師，醫院將責成本科室的醫療質量管理小組對其進行考察，考察時間為3個月至1年不等。

(2)、考察期滿后，根據手術醫師的申請，醫療質量管理委員會組織對被考察醫師按照《授權手術級別考評表》相關內容進行手術權限評估。

(3)、根據評估結果，如認定被考察醫師可以恢復相應手術權限，需填寫《授權手術級別考評表》，并經科主任簽名確認后報送醫務科。

（4）、醫務科對再授權申請進行審核，并提請醫療質量管理委員會同意后方可對該醫師的手術權限進行再授權。(五）麻醉醫師資格分級授權管理規定

1、本規定適用于我院具有執業資格的各級麻醉醫師，麻醉分級詳見醫院《麻醉醫師資格分級管理制度》。

2、醫院醫療質量管理委員會定期對本院的麻醉醫師進行麻醉權限評估工作，結合每位麻醉醫師的實際工作水平與能力明確其具體的麻醉權限。

3、麻醉科醫療質量管理小組負責本科室麻醉醫師的麻醉權限監督管理，科主任為本科室麻醉權限管理的第一責任人。

4、具有執業資格的新進人員或執業醫師首次申請麻醉授權，先由麻醉醫師提出申請，填寫《麻醉授權申請表》，經科主任簽名確認后報送醫務科，由醫務科組織相關人員進行考核，考核合格后填寫《麻醉醫師能力評價與授權考評表》報醫療質量管理委員會審核、批準，申請醫師獲得相應的麻醉權限。審批材料一式兩份，一份由科主任保存，另一份由醫務科備案。

5、麻醉醫師權限動態管理

(1)、根據麻醉醫師級別變動及實際工作能力的提高，醫院醫療質量管理委員會將根據麻醉醫師個人的申請，組織麻醉權限的再評估工作，履行考核、審批程序，經評定合格者增加申請醫師相應的麻醉權限。

(2)、一年內麻醉醫師存在同一項操作連續發生兩起及以上嚴重并發癥、在操作過程中違反操作規程達到2次，經醫療質量管理委員會討論，確定將降低其麻醉權限一級或限制其部分麻醉權限3至6個月。

(3)、麻醉醫師不得超權限實施麻醉，否則給予通報批評或降低、暫停麻醉權限3個月至1年等處罰。麻醉醫師將按照有關規定予以處罰。

6、麻醉醫師麻醉權限的再授權機制。

(1)、被降低、限制麻醉權限或暫停執業的麻醉醫師，醫院將責成本科室的醫療質量管理小組對其進行考察，考察時間為3個月至1年不等。

(2)、考察期滿后，根據麻醉醫師的申請，醫療質量管理委員會組織對被考察醫師再次進行麻醉權限評估，按照《麻醉醫師能力評價與授權考評表》相關內容進行考核。

(3)、根據考評結果，如認定被考察醫師可以恢復相應麻醉權限，填寫《麻醉醫師能力評價與授權考評表》，并經科主任簽名確認后報送醫務科。

（4）、醫務科對再授權申請進行審核，并提請醫療質量管理委員會同意后方可對該醫師的麻醉權限進行再授權。

(六）醫技診斷技術授權

1、技術操作

獲得專業技術資格（上崗證）的技術人員，由考核組進行考核，考核合格報《醫療質量管理委員會》審核符合規定后，授予進行技術操作權限，由醫務科實施備案。

2、診斷報告醫技醫師或技師取得資格并在我院注冊工作3—6個月后，由個人申請，所在科室主任審批同意，醫務科組織考核組進行考核，考核合格報《醫療質量管理委員會》審核符合規定后，授予進行診斷報告權限，由醫務科實施備案。

（七）一般處方權、麻醉處方權的取消

1、退休、調離或其他正常原因不在我院注冊的，由醫務科注銷其一般處方權、麻醉處方權，并通知藥劑科。

2、因違反醫療相關法規受到通報批評的醫務人員，經醫院批準暫停處方權。

3、因觸犯國家法律受到處罰的醫務人員，醫院隨即吊銷其處方權。

（八）其他授權

1、器官毀損手術應報醫務科審核，分管領導批準。

2、特大新開展手術由院長批準。

四、授權程序

具備資質和相關要求的醫務人員→由本人申請或科室提議→考核合格→醫療質量管理委員會審核、授權 →醫務科備案

2015年1月5日

第二篇：醫療風險管理方案

醫療風險管理方案

生效日期： 修訂日期：

為進一步增強醫務人員的醫療風險防范意識，不斷提高醫療服務質量，保障 患者就醫及醫務人員自身安全，特制定本方案。

一、醫療風險的概念 醫療風險是指在醫療過程中可能發生醫療目的之外的危險因素，而這種因素 雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”。籠統 稱為醫療不良事件，或者稱為醫療缺陷。

二、醫療風險管理的概念 醫療風險管理是指醫療系統（多指醫院）有組織地、系統地消除或減少醫療 風險對病人的危害和經濟損失的活動。換言之，它是通過醫療風險分析，尋求風 險防范措施，盡可能減少醫療風險的發生。

三、醫療風險管理的程序：醫療風險管理包括醫療風險識別、評估及處置。

第一章 醫療風險識別

醫療風險分類識別

醫療風險識別是醫療過程中超前防范醫患糾紛，確保醫療安全的有效方法，進而達到降低醫療風險，減少醫療差錯的目的。

一、診療護理過程 1.門（急）診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫師復 診。

2.危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。

3.門（急）診醫師對危重患者未執行首診醫師負責制，對病情涉及多科的患 者，首診醫師未按患者的主要病情收住相應科室。

4.門（急）診醫師未見患者即開具“住院證”或病房醫師不查看患者即開醫 囑。

5.對于危重患者，會診醫師和醫技科室的醫（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。

6.會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”“病歷會、診”。

7.三級醫師查房不及時或記錄內容不規范。

8.科室二線或三線值班人員不明確或聯系通訊工具不通暢或不能及時到位。

9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師查看病人或請相關科室人員會診。

10.對疑難、危重病例未及時提請科內病例討論或科間會診。

11.需馬上執行醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。

12.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入 交班記錄，或存在漏交、漏接情況。13.高風險、高難度的擇期手術未在術前上報醫務科。

14.麻醉師缺少術前、術后麻醉訪視記錄，或術后患者返回病房 24 小時內未 診查患者。

15.手術醫師在術后未及時診查手術患者，或 3 日內無三級醫師查房記錄。

16.對術后患者觀察不仔細，未能及時發現出血、異常滲血。

17.醫務人員的原因導致手術前準備不充分，延誤手術進行。

18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署 不規范。19.護士未正確執行醫囑或違反“三查九對”制度。

20.錯發、漏發藥物。

21.處方中藥物出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注 明。

22.違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

23.采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管、非患者原因導致采 集量不夠而需要重新采取。

24.無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內患者交 叉感染的隱患。

25.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事故、集體中毒 等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。

26.因治療需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入 科室無正當理由拖延轉入。

27.輸血、輸液反應。

28.其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。

二、醫療文書書寫

1.門（急）診醫師未按時書寫門（急）診病歷，或記載內容不全。

2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。

3.未在門（急）診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血 史。

4.未在規定時間內完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術前討論（術前診 斷）、手術記錄、麻醉記錄及其它記錄。

5.未及時與患者簽訂醫院規定的各種知情同意文書，或缺項少款，不填時間，不簽名。

6.大、中型手術未進行術前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術前小 結、術中注意事項及術后觀察要點。

7.術中記錄不準確、不完整，對術中陽性發現描述不細，或對術中出現的意 外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬談話并簽字的 記錄，或有記錄而無家屬簽字。

9.凡決定轉出的患者，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。

10.對自動要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫囑和有關注意事 項交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫師的審核簽字。

11.意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務科或行政總值班。

12.病歷涂改嚴重、書寫錯誤或缺乏病案內涵質量的重要醫療內容，或造成 病歷等資料缺損、丟失。

三、醫技后勤保障

1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現賬物不符。

2.供應過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。

3.急救設備、器材出現故障。

4.醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維修，導致檢驗結果失真。

5.醫技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。

6.漏填、錯報檢驗結果或丟失檢查申請單、結果報告單。

7.血、尿、大便標本遺失。

8.特殊檢驗標本、病理標本保留（存）時間短于規定時間。9.檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查； 發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。

10.藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量 超過極量等。

11.供電、供氧、供水系統未定期檢測而影響使用。

12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應急預案處置。

四、醫德醫風缺陷

1.態度冷漠，語言粗暴。

2.抬高自己，貶低別人。3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。

4.玩忽職守，擅離崗位。

5.夸大療效及對不良預后估計不足。

6.醫務人員在為患者診治、手術、發藥過程中有聊天、打手機等不良行為。

7.不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

8.出現其他醫德醫風問題。

五、醫護人員安全

1.治療、手術過程中發生的醫務人員身體傷害事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致損害。2.診療過程中醫務人員人身安全受到威脅。

第二章 醫療風險評估及管控

醫療風險評估及管控機構由兩級構成。科室由科室質量與安全管理小組負責，醫院醫療風險管理由醫務科負責。最高管理機構為醫院質量與安全管理委員 會。發現醫療風險后，要及時向科主任及護士長報告并上報醫務科。

一、醫療風險分三級預警：藍色、黃色、紅色。

1.藍色預警：雖發生醫療風險，但未產生后果，未引起醫療糾紛。

2.黃色預警： ⑴發生醫療風險，未產生后果或產生的后果較輕，但病人已投訴。⑵一年內，被兩次藍色預警的。

3.紅色預警： ⑴發生醫療風險，產生嚴重后果或患者死亡，釀成嚴重糾紛。⑵由于各種“不作為”因素，釀成醫療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定為 醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽損毀的。⑶嚴重醫德醫風事件，被新聞媒體曝光，造成醫院聲譽損毀的。⑷一年內，兩次被醫療風險黃色警示的。

二、醫療風險管控機制

（一）科室管控機制

1.各科室必須建立醫療風險登記本，指定專人負責，對發生的醫療風險要詳 細登記，根據其情節及時上報。2.上級醫師對下級醫師隨時進行檢查，重點檢查醫療服務過程的各環節是否 滿足質量要求，是否有醫療風險的種種隱患，排查風險發生的原因，防止不良醫 療事件的再次發生。

3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫療質量進行全面檢查，從中發現潛在的醫療風險和安全隱患，及時指出責任人的錯誤，提出批 評，采取相應措施，防止醫療風險的擴大或造成不良后果。

4.科室質量與安全管理小組在科主任、護士長的領導下，每周檢查醫療服 務質量一次。如果發現醫療風險或差錯，應認真分析討論，幫助責任人查找原因，確定改進的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。

5.對于嚴重醫療風險或差錯，科室必須及時上報醫務科或護理部，門診病人 上報門診部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責任，從嚴處理。

（二）醫院管控機制

1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發現醫療風險或安全隱患。

2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫療風險的性質、程度與后果。

3.凡發生患者投訴或通過檢查發現醫療風險，24 小時內由醫療風險管理辦 公室立案，并向當事科室和責任人下達《醫療風險（投訴）限期整改通知單》。4.調查分析發生醫療風險的原因，判定醫療風險的性質，根據情節及責任，分別給予責任人不同級別的醫療風險警示。

5.醫療風險責任人在接到限期整改通知后，24 小時內要寫出書面報告，制 訂改進措施，存檔。

6.被醫療風險黃色、紅色預警的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫療 風險管理辦公室接受“警示”談話，根據談話后本人的悔改表現，7 個工作日內 給予處罰。

7.檢查、監督當事科室和責任人對醫療風險的整改情況，對于整改情況予以 驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督 查力度，直至風險整改完畢。

第三章 醫療風險防范和應急預案

一、防范預案

1.各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全 第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度。

2.各種搶救設備要處于良好狀態，保證隨時投入使用。根據資源共享、特殊 急救設備共享的原則，醫務科有權根據臨床急救需要進行調配。

3.從維護全局出發，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；

4.嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁在患者面 前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道德的行為。

5.禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫療過程的話題． 醫療風險防范與應急預案

6.嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。

7.任何情況下，進修及實習醫師均不得獨立參加各種會診。

8.加強對下列重點患者的關注與溝通: ⑴低收入階層的患者。

⑵孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

⑶在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者。⑷預計手術等治療效果不佳者。

⑸本人對治療期望值過高者。

⑹對交代病情中表示難以理解者。

⑺有發生征兆或已發生院內感染者。

⑻病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者。

⑼住院預交金不足者。

⑽已經產生醫療欠費者。

⑾需使用貴重自費藥品或材料者。

⑿由于交通事故有可能推諉責任者。

⒀經他人介紹者。

⒁患者或家屬具有一定醫學知識者。⒂艾滋病患者。

⒃患者選醫師診療者。

⒄特殊身份的患者。

9.對于已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治 措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。

10.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重 視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分 析，妥善保管。

11.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和 孕婦、兒童的用藥安全。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗菌藥物。

12.重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、科感染監控人員的作用，對于己經發生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。

13.輸血時必須進行肝功、HIV，HCV，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸 血后的血袋交由輸血科統一保管不少于 1 天。

14.各醫技科室在做有創檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用;在接 到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后 30 分鐘內出具結 果(個別檢查項目除外)。

15.藥學部保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

16.病歷書寫。嚴格按照《醫療事故處理條例》《中華人民共和國執業醫師、法》《山東省病歷書寫基本規范》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽、造、隱匿和銷毀病歷。

17.住院病歷:

⑴首頁的填寫必須按照國家規定及《病歷書寫基本規范》要求進行填寫。各 病區主治醫師必須及時檢查進修醫師、住院醫師病歷質量。

⑵科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫師對運行各環節病歷書寫和管理 質量負責。

⑶各科室必須認真對待質控科簽發的不合格病歷通知書，3 天內對病歷進行 完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質控科。

⑷住院病歷必須在 24 小時之內完成。

⑸主治醫師必須在 24 小時內對新人院患者進行查房，并在病歷中體現查房 意見。

⑹急診患者人院 2 天之內、門診患者入院 3 天之內必須有科主任或副主任醫 師以上醫師查房，并在病歷中體現。

⑺住院病歷的其它內容參照《病歷書寫基本規范》執行。

⑻主治醫師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

⑼科主任的終末病歷簽字必須在患者出院 1 周之內完成。

⑽死亡病歷討論必須在 1 周之內完成。

⑾手術記錄必須在手術后 24 小時之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱 手術記錄并簽字。

⑿搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后 6 小時內據實補記，并加 以注明。

⒀各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得 遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

⒁杜絕患者及親屬未經許可，隨意接觸病歷現象。

⒂禁止病房醫師私自借出和復印病歷。⒃保管好住院病歷，防止丟失。

18.門診病歷: ⑴必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。⑵處方必須符合相關規定。⑶門診病歷交由患者保管。⑷門診醫護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

19.收治病人

⑴收治患者落實急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造 成延誤診斷治療和醫療糾紛。

⑵對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發點，不得以種 種借口拒收患者。⑶凡具備空床的專業或病區不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

⑷患者在辦理住院手續時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患 者履行在院期間的知情權及選擇權。

20.三級查房及會診

⑴三級查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須 嚴格執行。

⑵對于普通患者，住院醫師每日查房 2 次，主治醫師每日查房1 次，主任(副主任醫師)每周查房 1～2 次。

⑶對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。

⑷對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及 時報告醫務科，組織院內會診，必要時請院外專家會診。

⑸收治 14 歲以下患者術前必須請兒科會診。

⑺各科急診值班醫師必須是高年資住院醫師以上的人員。

⑻急會診必須在 10 分鐘內到位。

21.術前討論:

⑴住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。⑵禁止以術前討論代替三級查房。

22.患者的知情同意內容如下: ⑴疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門 診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫師、主治醫師及相應的科主任(主任 醫師或副主任醫師)。

⑵檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進 一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

⑶手術中需留置體內材料。

⑷醫療費用中自付費用情況。

⑸手術、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。

⑹手術過程中發現與術前診斷不一致病灶。

⑺術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。⑻危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

⑼輸血及特殊檢查等。

⑽其它需患者或家屬了解的內容。

上述第 3～10 條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。

二、應急預案

1.一旦發生醫療風險，需立即通知上級醫師和科室主任，同時報告院醫政管 理人員，白天為院醫務科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措 施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因 素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2.由醫政職能部門組織科室負責人查找原因。

3.由醫政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫師。

4.科室主任與醫政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病 情解釋。確定經治醫師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其它任何 醫務人員不得擅自參與處理。

5.醫政職能部門結合情況，是否封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷 內容。

6.疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或 家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院保管。

7.如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。

8.如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

9.糾紛當事科室須在 24 小時內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處 理意見，上報醫務科。

10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

第四章 處罰

一、處罰類別

醫療風險責任人警示處罰分為： 書面檢討，通報批評，罰款，取消晉升資格，技術職稱低聘，離崗待聘，追償經濟責任。

二、處罰原則

1.根據警示等級，參考情節輕重、本人態度和一貫表現，確定處罰額度。

2.區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任，并 給予相應處罰。

3.堅持教育為主，處罰為輔的原則。

三、處罰權限與項目

（一）被醫療風險藍色警示的責任人，由醫院質量與安全管理委員會作出處罰決定。

（二）被醫療風險黃色、紅色警示的責任人，由醫院質量與安全管理委員會 作出處罰決定。

（三）處罰項目

1.被藍色警示的責任人：罰款 50 元至 200 元；下發《醫療風險（投訴）限 期整改通知單》 ；

2.被黃色警示的責任人：罰款 200 元至 500 元；下發《醫療風險（投訴）限 期整改通知單》 ；全院通報。

3.被紅色警示的責任人：罰款 500 元至 1000 元；下發《醫療風險（投訴）限期整改通知單》 ；書面檢討；全院通報；負擔一定比例的賠償金（按醫療事故 處理條例實行）；由醫院質量與安全管理委員會視具體情況處以延期一年晉升資 格；高職低聘、離崗待聘等處罰。

第三篇：醫療風險管理方案

醫療風險管理方案

在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

一、指導原則

醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。在診療活動中，對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、醫療風險識別方法

（一）醫療風險分類

1、管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

③開展新技術（項目）風險。

2、診療風險

診療風險表現在如下幾個方面: ①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）

②手術、各種穿刺損傷及并發癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）

上報。

④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

（三）環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

五、醫療風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。

六、醫療風險預警響應

第四篇：醫療風險管理方案

醫療風險管理方案

在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

一、指導原則

醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。在診療活動中，對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫療風險管理重點并制定工作方案。

三、醫療風險預警標準（以下情況應當預警）

1、危重病人搶救及高風險手術病人。

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應的。

4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。

5、對于自知或經他人的提示，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險的。

6、對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、醫療風險識別方法

（一）醫療風險分類

1、管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

③開展新技術（項目）風險。

2、診療風險

診療風險表現在如下幾個方面:

①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）

②手術、各種穿刺損傷及并發癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）

④過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等）

4、醫護人員自身風險

①超常門診量。

②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業務工作缺乏上級醫生把關。

③助理醫師或未經授權醫師承擔高風險手術治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新。門診醫護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內業務學習、醫學繼續教育不落實，知識老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）規避風險的措施

1、增強風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行培訓并經考核合格后上崗。

②落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫務科上報。

④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

（三）環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

五、醫療風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。

六、醫療風險預警響應

對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。

七、醫療風險預警處理

對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。

對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

第五篇：1、醫療技術授權管理制度

保山市第三人民醫院醫療技術授權管理制度

為加強醫療技術臨床應用管理，提高醫療質量，保障醫療安全，根據衛計委《醫療技術臨床應用管理辦法》、《保山市第三人民醫院醫療技術臨床應用管理制度》的有關要求，結合醫院實際，特制定我院醫療技術授權管理制度及流程。

一、范圍：本制度是指醫院開展的一類醫療技術的授權及已獲上級衛生行政部門批準實施的二類、三類技術的授權。

二、授權與審批流程

（一）授權部門

1、醫院醫療質量與安全管理委員會負責對申請開展的醫療技術操作人員進行資格授權與再授權。

2、醫務科負責對申請醫療技術的醫師、技師進行審核與日常監管。

（二）授權條件

1、凡衛生行政部門規定應持有相應資質上崗證的各類技術，我院醫、技人員需取得相應的資質后方可獨立開展該技術，并符合衛計委、衛生廳頒布的相應管理規定。

2、衛生行政部門未規定的其他要求，應為在我院有執業資格的醫、技人員，以及有相應畢業學歷、進修合格證和職稱的檢驗、藥劑、康復、心理咨詢、心理測量、MECT等專業技術人員。

（三）具體審批流程

1、處方權的授權：取得相應《醫師資格證》、《醫師執業證》，且注冊執業地點在我院的臨床醫師→填寫《醫療技術權限申請表》（見附件），一式二份，經科室考核，填寫審批意見后交醫務科→醫務科審批后授予相應處方權，開通該醫師工作站權限，同時建檔留存一份《醫療技術權限申請表》→反饋回醫師一份《醫療技術權限申請表》，開展相應的臨床診療工作。

2、檢驗、藥劑、康復、心理咨詢、心理測量、MECT、腦電圖、經顱磁等特殊科室醫技人員操作權/報告權的授權：申請者填寫相應的《醫療技術權限申請表》（見附件），一式二份，進行申請→科室質量與安全管理小組制定本科室考評標準，對申請人員進行能力考評，填寫評估意見，并交醫務科→醫務科審核后，填寫初步審核意見，并提交醫院醫療質量與安全管理委員會→醫院醫療質量與安全管理委員會審核批準，由主任委員簽字授予操作人員相應操作權限→《醫療技術權限申請表》一份反饋回相應科室，一份醫務科建檔留存→相應醫、技人員可開展相應的診療/檢查操作或出具檢查/檢驗報告。

三、監督和管理

1、各科室的質量與安全管理小組需結合制定的本專業診療指南和操作規范，對科室申請醫療技術權限的人員進行理論水平和實際操作能力進行考評和初步認定。

2、醫務科負責對申請醫療技術權限的醫、技人員的考核、授權與再授權進行動態監管工作。

3、新調入或新晉升職稱達相應資質的醫、技人員，需按醫院規定的審批流程進行申請。得到醫院授權后方可獨立開展相應醫療技術工作。

4、各類醫療技術人員違反本管理規定時，按照醫院相關管理制度進行處罰。

保山市第三人民醫院 2015年1月1日