第一篇：護(hù)理質(zhì)性研究中易存在的倫理問題及對(duì)策

護(hù)理質(zhì)性研究中易存在的倫理問題及對(duì)策

質(zhì)性研究是對(duì)某種現(xiàn)象在特定情形下的特征、方式、涵義進(jìn)行觀察、記錄、分析、解釋的過程[1]。質(zhì)性研究在護(hù)理中的應(yīng)用只有20多年的歷史，由于質(zhì)性研究可用來深入了解一些量化研究所無法解釋的問題或現(xiàn)象，為護(hù)理領(lǐng)域提供了另一種方式來了解特殊群體的健康需要或現(xiàn)象，因此越來越引起護(hù)理研究者的關(guān)注[2]。在我國(guó)采用質(zhì)性研究方法探討護(hù)理現(xiàn)象的研究可以說才剛剛起步，由于大部分護(hù)理質(zhì)性研究的資料是來自于觀察和訪談，這些過程有時(shí)候盡管是匿名，但很易使參與者的身份或資料被暴露，探究私人生活，并將研究報(bào)告公之于眾，其中復(fù)雜性易引發(fā)大量的倫理問題，而這些倫理問題往往沒有引起研究者應(yīng)有的關(guān)注，在實(shí)際研究過程中一些護(hù)理人員常有意無意違反了倫理原則。本文嘗試對(duì)護(hù)理質(zhì)性研究中易存在的倫理問題進(jìn)行探討，旨在為進(jìn)行質(zhì)性研究的護(hù)理人員提供參考。

1.參與者了解信息不充分，未做到真正“知情”

所謂“知情”是指要告知參與者有關(guān)研究的足夠信息，在此基礎(chǔ)上再讓其決定是否參與研究[3]。進(jìn)行護(hù)理質(zhì)性研究時(shí)往往易出現(xiàn)信息告知不充分，分析其原因：一方面可能是來自研究者本身，如自身學(xué)識(shí)欠缺或有意避免告知研究中可能給參與者帶來風(fēng)險(xiǎn)的信息，以取得參與者的同意合作；另一方面是研究的開始雖然告知參與者并取得同意，但研究過程是動(dòng)態(tài)的，有時(shí)可能發(fā)現(xiàn)最后的研究結(jié)果與最初的目標(biāo)并不相呼應(yīng)，許多新的情況不斷的產(chǎn)生，卻沒有繼續(xù)與參與者協(xié)商，告知有關(guān)信息。

讓研究參與者了解研究并征求其同意，是進(jìn)行質(zhì)性研究關(guān)系發(fā)展的序幕，要真正做到知情，研究者應(yīng)注意：①研究前充分告知參與者相關(guān)信息，如研究的主要內(nèi)容、流程、研究者的身份及聯(lián)系方式，參與者的自愿性、參與者參與研究有可能的益處或危險(xiǎn)，匿名保密的保證等，因參與者有權(quán)知道他同意的是什么、參與是從哪里開始、到哪里結(jié)束；②知情同意是在當(dāng)下發(fā)生的，在研究的所有階段，研究者與參與者都需圍繞知情同意不斷進(jìn)行協(xié)商。2.參與者受“守門人”的影響，未做到真正“自愿”

研究者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)性研究，需接觸參與者，因此很多時(shí)候需依賴“守門人”，所謂“守門人”是指為研究者接觸參與者提供通路的人，如機(jī)構(gòu)主管、臨床科室的主任或護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院管理者、社區(qū)居委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)等，他們有權(quán)決定研究能否進(jìn)行[4]。有時(shí)參與者的“自愿”卻可能是“強(qiáng)迫”，其原因主要是受“守門人”權(quán)利的影響，當(dāng)參與者內(nèi)心不愿意參與研究，但又感到“守門人”權(quán)利的潛在威脅時(shí)，此時(shí)就可能不是真正的自愿，如通過護(hù)士長(zhǎng)訪談該科病人，病人礙于護(hù)士長(zhǎng)的引薦，可能是不情愿的同意。

參與者參與研究應(yīng)完全是自愿性的，參與者有權(quán)決定是否參與研究，并有權(quán)決定在任何時(shí)候退出研究，因此研究者應(yīng)注意：①在研究那些由于各種原因而較難接觸的群體時(shí)，需全面考慮，實(shí)際上是誰在同意，同意什么，參與者是否是真正的自愿，因決定同意的控制權(quán)也許不在參與者自身；②反思那些作為“守門人”的行為，評(píng)估通過這樣的“守門人”而“自愿”的參與者人在多大程度上能夠抵制參與，并思考是否有些潛在的參與者因“守門人”的影響而無法接觸。3.欺騙和隱瞞

在質(zhì)性研究中，有的研究者有時(shí)會(huì)有意無意在某些方面進(jìn)行欺騙和隱瞞，主要表現(xiàn)在：告知參與者的研究目的不是研究的真實(shí)目的；隱瞞研究者的身份；整理分析資料時(shí)對(duì)資料預(yù)附答案；寫作中隱瞞或杜撰事實(shí)。其原因主要是：一方面研究者過于考慮自己的研究利益而忽視參與者的權(quán)益；另一方面是研究者慎獨(dú)意識(shí)差，缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

研究者在研究過程中，應(yīng)做到誠(chéng)實(shí)負(fù)責(zé)任：①原則上應(yīng)如實(shí)告知參與者研究的目的、主要內(nèi)容及研究者的身份；②不能預(yù)先就有了答案，并把答案加在材料身上，不能想象材料告訴他們什么，需要“聽從材料” [5]；③加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)，因通常只有研究者才能接觸采訪錄音或筆錄，研究者完全支配他們，沒有任何人監(jiān)督他把哪些部分挑選出來作為重要的部分；④培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，不能為迎合研究者或讀者的需要而隱瞞、偽造或杜撰事實(shí)。4.對(duì)參與者過于拉關(guān)系，假扮友誼

質(zhì)性研究中研究者需與參與者保持良好的關(guān)系，以保證研究的順利進(jìn)行，因此易出現(xiàn)為達(dá)到研究目的，有意無意和參與者過于拉關(guān)系，假扮友誼的現(xiàn)象，其原因主要是因?yàn)檠芯空邔?duì)關(guān)系的興趣來自于研究本身，為盡快順利收集有一定“廣度”和“深度”的資料，研究者會(huì)采取一些方法拉近彼此的距離，使參與者對(duì)自己敞開心扉。盡管我們?yōu)樵L談能順利進(jìn)行，需掌握些談話和采訪的技巧，但過于拉關(guān)系假扮友誼易帶來一些問題，如研究者通過“拉關(guān)系”技巧在訪談中引出參與者信息時(shí)，可能會(huì)剝奪參與者對(duì)訪談過程提出質(zhì)疑的機(jī)會(huì)，因?yàn)樘岢鲑|(zhì)疑似乎會(huì)傷害研究者假扮的友誼，這對(duì)參與者是不公平的；研究中建立親密關(guān)系可能會(huì)把訪談帶向一種半治療性的訪談，可能會(huì)侵犯參與者對(duì)自己內(nèi)心最深處想法的“不知情權(quán)”；建立親密關(guān)系可能會(huì)引出研究范圍以外的信息，有時(shí)還會(huì)超出研究者能處理的范圍[6]。

研究者在與參與者建立關(guān)系時(shí)應(yīng)注意：①真正做到尊重每一個(gè)參與者，努力地與每一個(gè)參與者建立良好的工作關(guān)系；②需經(jīng)常進(jìn)行充分的反思，關(guān)注每一次研究和每一次個(gè)人訪談中出現(xiàn)的問題，同時(shí)知道只要研究者不過于的拉關(guān)系，參與者也可以掌握自己的參與程度；③進(jìn)行換位思考，因研究發(fā)現(xiàn)如果不是自發(fā)的感到和參與者之間有共鳴的話，建立良好關(guān)系比較困難。5.工作不慎，參與者受到傷害

參與者在參與研究過程中易受到的傷害主要有：要求參與者回答一些對(duì)其心靈傷害很深，甚至寧愿忘記的問題，使其再次經(jīng)歷失敗、恐懼不安的感受；在研究敏感問題時(shí)，如傳染病、自殺、吸毒等隱私泄露；因研究受到不公正的待遇。這些傷害輕則使參與者遭到身體、精神壓迫及不適，嚴(yán)重時(shí)可能造成被訪者人格或名譽(yù)上的永久傷害。其原因主要與研究者極力挖掘更“豐富”的資料而忽視參與者的感受及研究設(shè)計(jì)中保密措施不嚴(yán)密有關(guān)。

在質(zhì)性研究過程中，研究者應(yīng)使參與者免遭不舒適或傷害，故在研究前，研究者應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估研究參與者的利益和風(fēng)險(xiǎn)，并盡最大可能將風(fēng)險(xiǎn)減少到最低水平，工作中應(yīng)注意：①避免選擇易對(duì)參與者造成傷害的研究問題；②尤其關(guān)注易受傷害的群體，如未成年人、心理障礙者、傷殘者等；③應(yīng)清楚知道參與者有權(quán)隨時(shí)退出研究，不能因此使參與者受到任何不公正的待遇；④對(duì)參與者匿名保護(hù)，絕不能泄露參與者的隱私；⑤訪談中應(yīng)讓參與者遠(yuǎn)離可能很敏感的話題，看到參與者情緒低落、而無法控制自己情緒、痛苦時(shí)，應(yīng)暫停訪談并提供適度的支持，雖然這樣做可能不會(huì)達(dá)到情感上袒露的程度，而這卻是“好的訪談”的特征。

總之，我們要知道倫理道德問題在任何一項(xiàng)研究中都是非常重要的議題，在質(zhì)性研究中更加重要。護(hù)理人員在進(jìn)行質(zhì)性研究過程中須遵循一系列倫理原則，如知情同意原則、有益原則、自然原則、保密原則、公正合理原則等[7]，使護(hù)理質(zhì)性研究能健康發(fā)展。

第二篇：網(wǎng)絡(luò)新聞中存在的倫理問題（推薦）

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網(wǎng)絡(luò)新聞中存在的倫理問題及其解決途徑

摘要

站在客觀的立場(chǎng)分析網(wǎng)絡(luò)新聞的社會(huì)價(jià)值，每個(gè)人都會(huì)毫不猶豫地得出積極肯定的結(jié)論，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在網(wǎng)絡(luò)新聞廣泛的應(yīng)用中發(fā)揮著積極的作用。但它與生俱來的離散性、開放性等特點(diǎn)，客觀上為網(wǎng)絡(luò)新聞道德失范的產(chǎn)生提供了土壤。網(wǎng)絡(luò)新聞所處的新型環(huán)境和網(wǎng)絡(luò)新聞傳播的不同方式又使其具有一些新的特點(diǎn)，在倫理規(guī)范上較傳統(tǒng)新聞的倫理更為淺薄和混亂，有必要重新建構(gòu)或適當(dāng)引入傳統(tǒng)社會(huì)的倫理規(guī)范來引導(dǎo)其正常運(yùn)行。本文主要從倫理學(xué)的角度入手分析了網(wǎng)絡(luò)新聞倫理的相關(guān)概念，其次從網(wǎng)絡(luò)新聞傳播現(xiàn)狀分析了網(wǎng)絡(luò)新聞目前顯現(xiàn)的倫理困境、并進(jìn)而從網(wǎng)絡(luò)新聞傳播過程提出構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)倫理的若干規(guī)則和建議。

關(guān)鍵詞：網(wǎng)絡(luò)新聞，倫理問題，解決

一、引言

技術(shù)的演進(jìn)和生活世界的開拓源于人性的開放性和未完成性，正是由于生活世界無止境地向前拓展和鋪陳。倫理學(xué)作為一門探求何為美德，如何樹立美德以及如何以美德來規(guī)范人的言行的人文科學(xué)，也在隨著人類社會(huì)的不斷演進(jìn)而有所擴(kuò)展，有所創(chuàng)新。網(wǎng)路新聞倫理便

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是科技時(shí)代下應(yīng)用倫理學(xué)的一種表現(xiàn)。作為一種以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的新型傳播模式，網(wǎng)絡(luò)新聞與傳統(tǒng)新聞?dòng)幸欢ǖ南嗨菩裕际且嬖V受眾新近發(fā)生的事情，傳遞信息、表情達(dá)意。

二、網(wǎng)絡(luò)新聞倫理的概念

（一）網(wǎng)絡(luò)新聞

網(wǎng)絡(luò)新聞是指在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)表的具有新聞價(jià)值的信息。這個(gè)定義首先要求這個(gè)新聞是要在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)表，也就是說它的載體是網(wǎng)絡(luò)，其次是說發(fā)表的信息必須有新聞價(jià)值，如果沒有新聞價(jià)值的信息不納入這個(gè)范圍內(nèi)1。

網(wǎng)絡(luò)新聞是一種最為常見的信息服務(wù)方式，其主要目的是在大范圍內(nèi)向眾多用戶快速地傳遞新聞。它除了可接收文章、存儲(chǔ)并發(fā)送到其它網(wǎng)點(diǎn)外，還允許用戶閱讀文章或發(fā)送自己寫的文章。因此，它是一種“多對(duì)多”的交互式通信方式。網(wǎng)絡(luò)新聞?dòng)捎谄浒l(fā)布空間和發(fā)布方式與傳統(tǒng)媒體有很大的區(qū)別，所以有其自身的特點(diǎn)。一般來說，網(wǎng)絡(luò)新聞?dòng)幸韵聨讉€(gè)特點(diǎn)2：

1、新聞傳播的迅捷性

比較傳統(tǒng)媒體，網(wǎng)絡(luò)新聞的采寫者既可以是專業(yè)一記者，也可以是普通網(wǎng)友，網(wǎng)絡(luò)新聞的傳播不需要復(fù)雜的審稿和編輯流程，網(wǎng)絡(luò)新 12董天策，《網(wǎng)絡(luò)新聞傳播學(xué)》[M]，福建人民出版社，2008 雷躍捷，辛欣，《網(wǎng)絡(luò)新聞傳播概論》[M]，北京廣播學(xué)院出版社2011

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聞的受眾可以根據(jù)自己的興趣點(diǎn)擊各個(gè)新聞?wù)搲蛘咄ㄟ^搜索引擎搜到最新的消息。

2、新聞發(fā)布的多樣性

傳統(tǒng)媒體都有自己的局限，比如報(bào)紙只適合登載文字或圖片，廣播只能傳遞聲音，電視也只能綜合視頻和聲音兩個(gè)方面。網(wǎng)絡(luò)媒體則把所有的傳播手段整合到一起，吸收了傳統(tǒng)傳媒所有的傳播符號(hào):文字、聲音、圖片、圖像，允許信息以不同媒介表現(xiàn)形式在網(wǎng)上自由流通。

第三篇：護(hù)理記錄存在問題及對(duì)策

護(hù)理記錄存在問題及對(duì)策

南華醫(yī)院 王冬梅

一、從護(hù)理文書展評(píng)看 存在的問題

南華醫(yī)院于2010年6月起，設(shè)計(jì)了比較合理的護(hù)理記錄單，并應(yīng)用到臨床。2010年年底，我院舉行了一次護(hù)理文書的展評(píng)，目的是為廣大護(hù)理人員提供一個(gè)互相交流、相互學(xué)習(xí)的平臺(tái)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。通過展評(píng)，歸納出護(hù)理文書存在的以下八方面的問題，下面一一介紹。

（一）表格未發(fā)揮作用

表格未發(fā)揮作用，舉例如下：

1.能用數(shù)字代碼在表格內(nèi)記錄的內(nèi)容不在表格內(nèi)體現(xiàn)，而用文字表述于“病情變化、護(hù)理措施和效果欄”。我院表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)，很多常規(guī)內(nèi)容可用數(shù)字代碼表示，直接填上數(shù)字即可。由于剛剛啟用，一些護(hù)理人員尚未熟悉，慣于用文字填寫。

2.已在表格內(nèi)用數(shù)字代碼體現(xiàn)的內(nèi)容，在“病情變化和護(hù)理措施、效果欄”內(nèi)又重復(fù)把內(nèi)容進(jìn)行填寫。如此并沒有起到簡(jiǎn)化作用，書寫量大。

（二）?？铺攸c(diǎn)體現(xiàn)不夠

專科特點(diǎn)體現(xiàn)不夠，即不能反映疾病的?？铺攸c(diǎn)，反應(yīng)在兩個(gè)方面：缺少必要的觀察記錄與護(hù)理措施不到位。

1.缺少必要的觀察記錄： 缺少必要的觀察記錄舉例如下：

（1）例如 一“室速、室顫、心肺復(fù)蘇后、低鉀血癥、急性肺水腫”患者，因突發(fā)室顫伴意識(shí)障礙入 ICU，上監(jiān)護(hù)儀未描述記錄心電圖情況；入室后又發(fā)生室顫，未描記心電圖，予 200J 電除顫一次，除顫后心電變化未記錄，何時(shí)轉(zhuǎn)為竇性從頭到尾無記錄；后續(xù)監(jiān)護(hù)過程中異常心電情況無記錄。患者有肺水腫，護(hù)理記錄中看不出相應(yīng)的觀察發(fā)現(xiàn)。

（2）介入病人在橈動(dòng)脈穿刺加壓包扎 期間未體現(xiàn)觀察肢端血運(yùn)情況。（3）氣管插管、靜脈置管術(shù)后 未觀察并記錄插管深度。插管深度為后續(xù)觀察，數(shù)字是后續(xù)觀察的一個(gè)依據(jù)。若沒有進(jìn)行觀察記錄，插管出來與否都不太清楚，因此為后續(xù)觀察的一個(gè)依據(jù)。

2.護(hù)理措施不到位： 護(hù)理措施不到位舉例如下：

（1）如：一患者白細(xì)胞已降到1.4×10 9 /L，護(hù)理記錄中 無保護(hù)性隔離措施的實(shí)施。（2）一79歲老年重度貧血患者，老年人本來就是跌倒的高危人群，且該患者有重度貧血與頭暈癥狀。這樣的病人應(yīng)防跌倒。但若 未對(duì)跌倒危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估、告知，也無預(yù)防措施，患者如真跌倒，即醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理不到位。

（3）病危患者外出檢查完畢返回病房未立即監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，而等到 Q1H 到點(diǎn)才執(zhí)行。

患者 出去后再返回，若等到一小時(shí)后再進(jìn)行監(jiān)測(cè)，很有可能不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。

（三）措施依據(jù)不充分

措施依據(jù)不充分舉例如下：

1.一患者訴胸悶氣促，2 ： 05 醫(yī)囑予“硝酸甘油 1 片含服”，2 ： 36 訴癥狀緩解，但護(hù)士未作任何監(jiān)測(cè)，如此便缺少客觀依據(jù)。

2.一患者 18 ： 00 血壓為 180/100mmHg,21:22 患者訴頭痛，護(hù)士并未對(duì)患者進(jìn)行血壓測(cè)試，直接遒醫(yī)囑給羅通定 2 片口服。如此依據(jù)不足，此時(shí)應(yīng) 先測(cè)血壓再報(bào)告醫(yī)生，再遵醫(yī)囑處理。

（四）不符合實(shí)情或不合規(guī)范

不符合實(shí)情或不合規(guī)范舉例如下：

1.非搶救病人臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑的開出時(shí)間 為同一時(shí)間，這種情況一般不太可能出現(xiàn)，非搶救情況下，一般是先有醫(yī)囑，后再處理及時(shí)。2.記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間不一致：臨時(shí)醫(yī)囑體現(xiàn) 11 月 8 日 15:00 執(zhí)行重組人粒細(xì)胞刺激因子，而護(hù)理記錄為： 11 月 8 日 13:00 予重組人粒細(xì)胞刺激因子 150u。15：00的醫(yī)囑，13：00執(zhí)行，顯然不符合實(shí)情。

（五）護(hù)理措施不當(dāng)

護(hù)理措施不當(dāng)舉例如下：

1.中度昏迷病人，采用護(hù)理措施為“囑臥床”、“囑多飲水”。既然是中度昏迷，上述措施顯然不能實(shí)現(xiàn)。

2.一腫瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指導(dǎo)。在半夜1：00時(shí)，若醫(yī)務(wù)人員滔滔不絕給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)，一般會(huì)影響病人休息，甚至影響其他人休息。另外，此時(shí)的指導(dǎo)效果也值得懷疑。

3.一患者，定向力、記憶力、自知力、計(jì)算力均減退，不能正確回答 1+1= ？，但采取的護(hù)理措施為“囑病人多飲水”。該“囑”并無價(jià)值，且“多飲水”的“多”有無衡量標(biāo)準(zhǔn)？

（六）主觀判斷

主觀判斷而無客觀的依據(jù)，舉例如下：

1.例如睡眠飲食較前改善，但之前未提過睡眠，因此推斷此為護(hù)士的主觀臆斷。實(shí)際臨床之中，睡眠有無改善，可通過數(shù)字進(jìn)行描述，如前天晚上睡3小時(shí)，昨天晚上入睡5小時(shí)，如此直觀可見病人的改善。

2.一病歷，總共有 5 次護(hù)理記錄，其中 3 次訴精神飲食可。

3.血運(yùn)正常： 一般來說，動(dòng)脈搏動(dòng)應(yīng)實(shí)際記錄，特別是外科，要觀察肢端末梢循環(huán)的情況。肢端顏色可與對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比觀察，充盈時(shí)間用秒計(jì)，直接記錄充盈時(shí)間即可。

（七）無意義的反復(fù)書寫或小結(jié)

造成 無意義的反復(fù)書寫或小結(jié)的主要原因，主要由于 以前，特別對(duì)于病種、病危規(guī)定了書寫的頻次，有頻次的要求，但如護(hù)理過程中未發(fā)現(xiàn)問題，就會(huì)造成這種無意義的書寫或小結(jié)，舉例如下： 1.一患者住院 35 天，住院期間有 8 次“行糖尿病飲食指導(dǎo)”記錄，也未交代過患者遵醫(yī)行為。

如此會(huì)使人懷疑 這8次糖尿病飲食指導(dǎo)內(nèi)容是否為同一內(nèi)容，并懷疑指導(dǎo)效果。護(hù)理記錄從頭到尾共有 11 次“囑其臥床休息”，但病重 31 天僅關(guān)注過一次體位； 2 次“囑其繼續(xù)觀察”，“其”為何含義表述不清 , 也不知觀察者到底是誰。護(hù)理記錄還出現(xiàn) 2 次“訴雙下肢浮腫”，但無水腫的程度與范圍的體查記錄。上述反復(fù)的書寫都是 一些泛泛而談，無任何意義。

2.一份兒科病例。患兒留置胃管通暢，鼻飼牛奶無嘔吐，無潴留，仍持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) HR、R、SPO2。體現(xiàn)了新生兒 Q2H 的鼻飼，胃管是否是通暢的不需寫；有 SPO2 等監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄，監(jiān)護(hù)儀肯定是持續(xù)的，因此無需反復(fù)記錄持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。

3.還有一份病歷反復(fù)寫“點(diǎn)滴通暢，留置尿管通暢，持續(xù)呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)和輔助呼吸”。從護(hù)理記錄過程可看出，能夠反應(yīng)點(diǎn)滴在進(jìn)行，且有尿量記錄，輔助呼吸有輔助呼吸的參數(shù)，因此沒必要反復(fù)的進(jìn)行該種總結(jié)記錄。

4.一些病歷反復(fù)記錄“體位自如”。既然自如，沒有必要反復(fù)記錄。

（八）重復(fù)全文照抄醫(yī)囑內(nèi)容

在醫(yī)囑上有全部的內(nèi)容，再把它抄到特護(hù)單上沒有必要，舉例如下： 1.例如產(chǎn)科用硫酸鎂，全文照抄醫(yī)囑。該種記錄沒有意義。

2.還有一份護(hù)理記錄單是ICU的一份病歷。用 藥內(nèi)容全文在護(hù)理記錄單的入量欄內(nèi)和病情與措施及效果欄內(nèi)抄寫了兩遍，再加上醫(yī)囑，該內(nèi)容在病例中出現(xiàn) 3 次。病人曾經(jīng)發(fā)生R-on-T，而這種R-on-T應(yīng)是ICU護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目，但在護(hù)理記錄單上卻沒有看到。對(duì)于該種問題，我們的建議為 只記錄主要藥（如 MgSO4 組），滴速及觀察的內(nèi)容即可。入量欄內(nèi)已記錄了就更無需再寫一篇了。否則的話，護(hù)理記錄單上全是醫(yī)囑，篇幅雖然很長(zhǎng)，卻沒有真正有價(jià)值的東西。

上述是護(hù)理文書展評(píng)中大家歸納發(fā)現(xiàn)的一些護(hù)理文書記錄中存在的問題。

二、護(hù)理文書書寫

針對(duì)于臨床上存在的問題，下面將詳細(xì)講解護(hù)理文書書寫的方法。

（一）護(hù)理文書書寫的原則和要求

做任何事情都要按原則辦事，護(hù)理文書書寫同樣是有原則的和要求的。

1.書寫原則：要 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、簡(jiǎn)明扼要、字跡清楚、清晰動(dòng)態(tài)、符合格式。若書寫不客觀、不真實(shí)，寫的再多都是沒有價(jià)值的。書寫還要能體現(xiàn)病人的特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)變化，且要及時(shí)。特別注意一點(diǎn)，護(hù)理文書書寫要簡(jiǎn)明扼要，字跡清楚、清晰動(dòng)態(tài)，符合格式。護(hù)理文書書寫各個(gè)省有各個(gè)省的規(guī)范，要符合本省的書寫格式和規(guī)范。

2.護(hù)理記錄的主要原則： 寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你觀察到最新的資料。其中，患者陳述為記錄重點(diǎn)。另外，不要反復(fù)寫沒用的東西，要反應(yīng)最新、動(dòng)態(tài)的東西，體現(xiàn)病人的特點(diǎn)。

3.記錄重點(diǎn)： 能反映病情變化與治療護(hù)理過程，能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑過程。

4.目標(biāo)要求： 能體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

（二）提高文書書寫質(zhì)量的措施

如何提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量？要從以下三方面入手：

1.護(hù)士長(zhǎng)要做好工作指引細(xì)化，讓護(hù)理人員知道如何觀察、如何記錄： 護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、督查、判斷。通過護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病人的了解和對(duì)護(hù)理記錄書寫的情況對(duì)比，審視護(hù)士對(duì)本?？频暮诵闹贫?、護(hù)理常規(guī)的理解是否到位。若反復(fù)出現(xiàn)問題，要反思是否指引寫的不夠細(xì)，要及時(shí)補(bǔ)充、完善、細(xì)化工作指引，從而能指引護(hù)理人員的觀察與記錄。

2.護(hù)理記錄要明確：護(hù)理記錄不是交接班記錄，因此護(hù)理記錄一定要體現(xiàn)實(shí)時(shí)性，要及時(shí)體現(xiàn)當(dāng)時(shí)狀態(tài)，在完成觀察評(píng)估和措施后立即書寫，不要寫回憶錄。

3.調(diào)整護(hù)理記錄的場(chǎng)所和方式： 80年代的責(zé)任制護(hù)理，之所以會(huì)流產(chǎn)，最主要的原因就是護(hù)理記錄太多。責(zé)任護(hù)士的主要的工作就是做記錄、做書寫，結(jié)果更多的是抄醫(yī)生的記錄，因此醫(yī)生非常反感護(hù)理記錄太多、太復(fù)雜，沒有自己的專業(yè)特點(diǎn)。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的提出，護(hù)理記錄要簡(jiǎn)化，且要實(shí)行流動(dòng)護(hù)士工作站，記錄要前移到病房的床旁。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，要體現(xiàn)記錄的隨時(shí)、實(shí)時(shí)性，隨觀察和評(píng)估進(jìn)行記錄。

（三）護(hù)理記錄的方法

進(jìn)行護(hù)理記錄的方法通過以下12個(gè)問題的形式提出來，給大家進(jìn)行記錄的指引 1.如何保持護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性：要準(zhǔn)確反映病人的特點(diǎn)，反映護(hù)理的過程。如何保持護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性？

（1）記錄的內(nèi)容必須真實(shí)、明確，不是主觀臆斷、想象、偏見的資料，記錄一定是客觀的東西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要寫為“拒絕更換姿勢(shì)”，不要形容為“他不合作”。

（2）記錄的時(shí)間，應(yīng)以實(shí)際給予藥物、治療及護(hù)理的時(shí)間據(jù)實(shí)記錄，而非依據(jù)事先排定的時(shí)間記錄。例如Q8H、Q4H，排到幾點(diǎn)就寫幾點(diǎn)。若中間出現(xiàn)問題，病人反過來說護(hù)理記錄是假的，從而容易產(chǎn)生糾紛。因此要根據(jù)所采取措施的實(shí)際情況來記錄。

2.如何維持護(hù)理記錄的最新資料：

隨時(shí)記載最新發(fā)生的病情變化的資料，及時(shí)記錄治療護(hù)理措施及效果，以維持最好的護(hù)理照顧和最新的護(hù)理資料。記錄是實(shí)時(shí)的，而不是寫總結(jié)或是回憶錄。

3.護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容：

護(hù)理記錄簡(jiǎn)化后，哪些內(nèi)容要記，哪些內(nèi)容可以簡(jiǎn)化？以下內(nèi)容是必須在護(hù)理記錄中能體現(xiàn)出來：

（1）使用護(hù)理方法后仍不能解除的癥狀： 采取措施后仍不能解除的癥狀要繼續(xù)進(jìn)行關(guān)注，反復(fù)不能解決的問題也是病人關(guān)注和感到為難的問題，要列入觀察和記錄的重點(diǎn)。

（2）與疾病有關(guān)的癥狀進(jìn)展及變化 ：與疾病息息相關(guān)的一些情況，如進(jìn)展、發(fā)展、變化、過程情況要在記錄中體現(xiàn)出來。

（3）特殊檢查和特殊治療：病人接受了哪些特殊檢查、特殊治療，中間有什么反應(yīng)要進(jìn)行相關(guān)記錄。

（4）對(duì)高度危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥的狀態(tài)要進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。（5）意外事件的發(fā)生經(jīng)過：關(guān)于意外事件的發(fā)生經(jīng)過，很多人懼怕寫，但不寫不代表事件沒有發(fā)生，而且不進(jìn)行記錄反而會(huì)更加不利。因此，意外事件如何發(fā)生、采取何種措施處理、處理結(jié)果如何應(yīng)在護(hù)理記錄上體現(xiàn)出來。

（6）應(yīng)記錄以上問題的措施和效果。

（7）醫(yī)生或上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)意見：現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)三級(jí)查房，包床責(zé)任制。采用包床到人的排班模式后，每個(gè)護(hù)理人員都負(fù)責(zé)一些病人，但能力有強(qiáng)有弱，職稱有高有低。病人由不同年資的護(hù)士負(fù)責(zé)，高年資的護(hù)士除了要負(fù)責(zé)病人，還要指導(dǎo)低年資的護(hù)士。湖南省從去年開始，在進(jìn)行高級(jí)職稱的評(píng)審上，均要求上交能反映?？扑降?份實(shí)例報(bào)告。一般來說，很多晉高級(jí)職稱的人員多為護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)，并未直接負(fù)責(zé)病人，沒有自己直接書寫病歷，因此上交的實(shí)例報(bào)告中沒有自己的東西。若能在護(hù)理記錄中體現(xiàn)這些人員的查房指導(dǎo)意見，這樣的實(shí)例報(bào)告便能反映晉職稱人員的水平。所以醫(yī)生和上級(jí)護(hù)士的一些查房指導(dǎo)意見或會(huì)診意見，也可在護(hù)理記錄上體現(xiàn)出來。

（8）為確保患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，要在護(hù)理記錄中注明提供的起始時(shí)間和具體內(nèi)容，同時(shí)也應(yīng)記錄采取的措施。記錄注意簡(jiǎn)化，不要長(zhǎng)篇大論。

（9）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，簽署的患者知情同意書： 例如進(jìn)行PICC置管，患者使用化療藥，因?yàn)楹芏嘁蛩氐目紤]，有些患者不同意進(jìn)行PICC置管。應(yīng)對(duì)外周靜脈使用的化療藥進(jìn)行分析，并且要把這些分析告知病人，讓病人知情同意，該內(nèi)容要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出來。

4.護(hù)理記錄中應(yīng)該反映哪些問題： 哪些內(nèi)容應(yīng)該在護(hù)理記錄中反映出來？

（1）反映病情觀察的客觀資料：記錄中 要體現(xiàn)與病情診斷息息相關(guān)的一些病情的觀察的客觀資料。

（2）反映針對(duì)病情、患者狀況，采取護(hù)理措施的過程。（3）反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果。包括以上內(nèi)容，護(hù)理記錄比較完整。5.病情觀察記錄的內(nèi)容： 病人的病情是形形色色的，很多年輕護(hù)士不知道從哪方面去觀察？從哪一塊著手觀察？給大家病情觀察記錄的建議如下：

（1）患者的不適主訴：患者最清楚自己哪方面感覺不舒服，應(yīng)沿著患者的主訴方向進(jìn)行觀察。

（2）與病情有直接關(guān)系的癥狀和感覺： 例如腦外科病人，重點(diǎn)觀察為神志、瞳孔，消化系統(tǒng)疾病患者重點(diǎn)觀察其惡心、嘔吐、有無腹痛、腹瀉等癥狀。

（3）通過護(hù)理查體、觀察、測(cè)量獲得的客觀資料： 是病情觀察記錄的重點(diǎn)內(nèi)容。6.心理狀態(tài)記錄：如何評(píng)估記錄患者的心理狀態(tài)？整體護(hù)理除了關(guān)注病人的生理狀態(tài)，還要關(guān)注其心理、精神、文化。心理狀態(tài)要觀察，特別是有些病人，例如預(yù)后不太好或做過大手術(shù)的病人，難免會(huì)有心理狀態(tài)上的一些變化，要在護(hù)理記錄中反映出來。

（1）有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關(guān)的心理狀況應(yīng)記錄，如情緒特別不穩(wěn)定、焦慮不安、過度沮喪，要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出來。不要等到病人已自殺，護(hù)理記錄內(nèi)根本沒有反映出病人曾有的癥狀與表現(xiàn)。

（2）記錄心理狀態(tài)一定要以 客觀記錄為主，記錄應(yīng)側(cè)重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應(yīng)的表現(xiàn)，而不可做心理狀況的主觀評(píng)估和判斷。

7.健康教育如何記錄：

整體護(hù)理開展以來大家就特別重視健康教育。很多護(hù)士擔(dān)心患者沒有掌握健康教育的內(nèi)容，因此便進(jìn)行記錄。若將健康教育的所有內(nèi)容一字不落的寫上去，記錄一定是簡(jiǎn)化不了的。應(yīng)如何正確的對(duì)健康教育進(jìn)行記錄？

（1）對(duì)常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只填寫數(shù)字： 表格式記錄單內(nèi)對(duì)于健康教育的內(nèi)容列了一些數(shù)據(jù)，如入院指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、疾病宣教、飲食宣教等都是用具體數(shù)字代替，直接將數(shù)字添上即可。因?yàn)槊總€(gè)科室對(duì)健康教育的常規(guī)內(nèi)容有詳細(xì)、具體的宣教資料，而病人在入院時(shí)即接受入院指導(dǎo)，指導(dǎo)并無特別，因此無需再填寫宣教的具體內(nèi)容。

（2）對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄：例如患者有 跌倒的危險(xiǎn)，你對(duì)其進(jìn)行了預(yù)防跌倒的指導(dǎo)，并將患者掌握情況一同記錄在案。（3）特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄，可使別的護(hù)理人員或下次本人在此基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行指導(dǎo)。

8.每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄：

臨床護(hù)理很多工作都是一些日常的工作，應(yīng)如何進(jìn)行記錄？

若首次評(píng)估正常，以后也并未發(fā)生變化，便可不用進(jìn)行記錄。若首次評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者異常，則需繼續(xù)觀察，并且進(jìn)行相關(guān)記錄，直至正常或穩(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。例如 壓瘡病人，應(yīng)觀察記錄壓瘡的創(chuàng)面情況，創(chuàng)面有多大、多深，是紅色創(chuàng)面亦或是黑色創(chuàng)面，都應(yīng)進(jìn)行如實(shí)記錄，以便了解壓瘡是進(jìn)展或趨向于愈合。再例如 靜脈留置針穿刺部位的觀察，現(xiàn)在打留置針的病人比較多，若每個(gè)患者都進(jìn)行留置針的評(píng)估與記錄，記錄量非常大。臨床上若每天觀察留置針正常并無特殊，便可不進(jìn)行記錄。但若出現(xiàn)靜脈炎、皮膚紅腫、有滲出等異常情況，則應(yīng)進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括觀察到的情況以及處理的措施。

9.如何記錄給藥、補(bǔ)液情況：

雖然要體現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況，但沒有必要將每日打的常規(guī)針等一般藥物都在記錄單上寫一遍。另外，特殊用藥應(yīng)進(jìn)行相關(guān)記錄，例如 特殊用藥包括嚴(yán)格控制滴速的藥物、發(fā)生了不良反應(yīng)的藥物，搶救藥物、用藥前后需要觀察的藥物等需在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)病人情況、用藥情況及效果。從護(hù)理記錄上，應(yīng)該看到病人的重點(diǎn)觀察內(nèi)容和主要護(hù)理措施，如醫(yī)囑開出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普鈉 50mg，20 ml/h，靜脈點(diǎn)滴”，由于 硝普鈉為擴(kuò)血管的降壓藥，護(hù)理記錄內(nèi)容則應(yīng)重點(diǎn)記錄監(jiān)測(cè)到的病人血壓，并能體現(xiàn)出根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速的情況。

10.如何書寫效果評(píng)價(jià)：

護(hù)理記錄中的效果評(píng)價(jià)，主要是針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。（1）效果評(píng)價(jià)的主要依據(jù)應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，即患者的自我感覺的變化，生命體征的數(shù)據(jù)，觀察到的患者癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。（2）禁忌用主觀判斷語言描述治療護(hù)理效果。例如 精神飲食好即為一個(gè)主觀的評(píng)價(jià)，精神飲食好可用相關(guān)數(shù)據(jù)來表述，譬如昨天還在床上今天可以下地行走、昨天只吃一兩米今天吃二兩米，再或者患者昨天睡3小時(shí)今天睡5小時(shí)，都屬于精神飲食好的客觀評(píng)價(jià)。

11.患者病情變化與醫(yī)師的溝通如何記錄：

（1）患者病情有變化時(shí)，或患者及家屬有要求時(shí)，應(yīng)及 時(shí)報(bào)告 醫(yī)師；如果在醫(yī)囑上做了處理可以體現(xiàn)已報(bào)告過，護(hù)理記錄可以不記錄報(bào)告情況 ；如果醫(yī)囑單不能體現(xiàn)已報(bào)告過，就需在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)報(bào)告情況。

（2）醫(yī)師有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行的時(shí)間及效果。

（3）醫(yī)師無醫(yī)囑，應(yīng)繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、體征，而不可寫“報(bào)告醫(yī)師，未給處置”，否則一旦病人病情發(fā)生變化，會(huì)把責(zé)任直接轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生。

12.護(hù)理記錄中是否記錄檢查結(jié)果：

病人做了很多檢查，是否需要把所有檢查結(jié)果都記錄到記錄單中？針對(duì)于檢查結(jié)果，一般情況下不需記錄，與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果、牽涉到下一步觀察和處理的結(jié)果 可記錄。例如 病人血鉀3.0mmol/L，血鉀偏低，因此護(hù)士應(yīng)觀察患者是否有低鉀的一些表現(xiàn)，如四肢麻木、腹脹、無力、便秘、惡心、納差以及心率改變等，還要考慮患者是否有 跌倒的危險(xiǎn)，后續(xù)是否需要采取預(yù)防患者跌倒的措施，并予以相關(guān)記錄。

13.搶救護(hù)理記錄應(yīng)記錄哪些內(nèi)容：

護(hù)理人員最怕?lián)尵扔涗洠芏嗉m紛病例都源自搶救，若搶救護(hù)理記錄記錄的不好，可能在糾紛處理上會(huì)帶來一些不利。寫搶救護(hù)理記錄要包括哪些內(nèi)容，注意哪些事項(xiàng)？

（1）要記錄 患者病情變化的時(shí)間、癥狀、體征。

（2）搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間及效果；如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識(shí)的變化，特別是心跳呼吸驟停的病人，應(yīng)詳細(xì)記錄時(shí)間，以便能看出從搶救開始到復(fù)蘇成功共用多少時(shí)間，以體現(xiàn)搶救是否為及時(shí)有效。這樣的記錄 一定是要非常準(zhǔn)確、非常能夠說明問題。（3）如搶救未成功，病人死亡，死亡時(shí)間應(yīng)以醫(yī)生確認(rèn)患者死亡的時(shí)間為準(zhǔn)，需進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通，保證護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄的死亡時(shí)間相一致，并記錄為“??，XX 醫(yī)生確認(rèn)患者死亡”，避免同一病案中出現(xiàn)多個(gè)死亡時(shí)間。

（4）補(bǔ)寫記錄時(shí)應(yīng)寫注明記錄時(shí)間及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間：若 搶救病人，往往在搶救的過程中來不及書寫搶救記錄，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》允許在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄，但搶救完成后補(bǔ)寫的記錄，一定要注明記錄時(shí)間以及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間，并且應(yīng)該是執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間在先、補(bǔ)寫在后，寫明記錄為補(bǔ)記。

14.如搶救記錄未記完，因患者家屬要求封存所有記錄怎么辦？

若 搶救記錄沒有完成，患者家屬要求封存病歷，甚至搶奪病歷的情況應(yīng)如何處理？此時(shí)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，要另建一份病歷，寫上護(hù)理記錄，記錄單上要寫清“搶救記錄因?yàn)椴v被封存，按規(guī)定，6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，現(xiàn)補(bǔ)記如下”的字樣，說明是補(bǔ)記。記錄要詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，能夠反映護(hù)理的過程。避免因時(shí)間過長(zhǎng)而被遺忘。

（四）溫馨提示

在護(hù)理記錄中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)注意以下內(nèi)容：

1.詳略分明：該詳細(xì)的詳寫，該略寫的略寫。如入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，介紹內(nèi)容不需詳細(xì)記錄。

2.對(duì)患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有針對(duì)性，體現(xiàn)專科特點(diǎn)。若 內(nèi)外婦兒所有的科拿到病歷，不看診斷都不清楚是何病歷，病例記錄便不能體現(xiàn)個(gè)體的?？铺攸c(diǎn)與專業(yè)水平。因此一定要針對(duì)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的觀察和記錄。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況為重點(diǎn)。

3.從護(hù)理角度，護(hù)士對(duì)患者切實(shí)所做的護(hù)理工作進(jìn)行記錄。護(hù)理和醫(yī)療的角度有所區(qū)別，不要照抄醫(yī)療記錄，沒有任何意義。要針對(duì)護(hù)理及護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行如實(shí)記錄，體現(xiàn)切實(shí)的護(hù)理工作。例如評(píng)估患者有跌倒危險(xiǎn)，記錄告知的事項(xiàng)、采取的預(yù)防措施等。

4.醫(yī)護(hù)、護(hù)患保持溝通，各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性 ：該方面尚存在一定的不足，醫(yī)生護(hù)士記錄不一致，甚至護(hù)士自己的記錄也沒能保持一致，今后還需繼續(xù)改進(jìn)。5.重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果：醫(yī)囑有法律保障，不能隨便想怎么寫就怎么寫，要重視醫(yī)囑，嚴(yán)格記錄相關(guān)內(nèi)容。

6.重視簽字的嚴(yán)肅性：要對(duì)簽字負(fù)責(zé)任，有兩層含義：簽的字要可認(rèn)；不要代簽字，誰執(zhí)行誰簽字。

7.避免千篇一律、記流水帳： 記流水帳沒有意義，記錄要體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)、病人特點(diǎn)。8.重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間：為觀察的重點(diǎn)。9.能用數(shù)值體現(xiàn)的要有具體數(shù)據(jù)的記錄：要體現(xiàn)資料的客觀性。

10.不用推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言：要體現(xiàn)資料的客觀，并非主觀的臆斷。

第四篇：50份護(hù)理記錄中存在的問題及對(duì)策

50份護(hù)理記錄中存在的問題及對(duì)策

青海省樂都縣中醫(yī)院

郭得蘭

 護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，其質(zhì)量好壞以及是否完整，不僅能反映記錄者的護(hù)理技術(shù)水平，基礎(chǔ)理論知識(shí)水平，實(shí)際工作能力和工作作風(fēng)，工作責(zé)任心，而且對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的影響［1］。為了保障護(hù)理記錄的質(zhì)量，護(hù)理部采取多種形式經(jīng)常對(duì)護(hù)理文件進(jìn)行檢查，本文對(duì)隨機(jī)抽取的50份護(hù)理記錄中存在的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，并施行相應(yīng)的對(duì)策。現(xiàn)介紹如下: 1 存在問題

1.1 時(shí)間記錄不嚴(yán)謹(jǐn) 如體溫單手術(shù)時(shí)間為3pm，而護(hù)理記錄手術(shù)時(shí)間為3:30pm。醫(yī)囑10Am留置導(dǎo)尿，而護(hù)理記錄8:30執(zhí)行留置導(dǎo)尿。術(shù)前針執(zhí)行時(shí)間為10Am，而手術(shù)時(shí)間為3pm。用藥后有無反應(yīng)的觀察記錄與執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間相同。

1.2 醫(yī)護(hù)記錄不相符 由于醫(yī)生與護(hù)士對(duì)同一問題的認(rèn)識(shí)角度不同或接觸病人時(shí)段不同而描述不一致。如全麻術(shù)后病人回病房，麻醉師記錄病人意識(shí)清楚，而護(hù)士記錄麻醉未醒，腦出血病人醫(yī)生記錄病人是昏睡狀態(tài)，而護(hù)士記錄呈昏迷狀態(tài)。

1.3 護(hù)理記錄不準(zhǔn)確 如上呼吸機(jī)病人呼吸次數(shù)未注明為機(jī)控次數(shù)。手術(shù)病人切口敷料浸濕，而護(hù)士記錄切口敷料干燥。

1.4 觀察處理記錄不完整 如顱腦損傷并開放性股骨骨折病人，僅有顱腦損傷的觀察護(hù)理記錄，無骨折觀察處理記錄。心房纖顫病人，靜推西地蘭前后無心率記錄。住院病人一致病情穩(wěn)定，突然出現(xiàn)搶救死亡記錄等。

1.5 基礎(chǔ)護(hù)理記錄不全面 如需絕對(duì)臥床休息病人無休息指導(dǎo)記錄。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后飲食，無告知記錄。特殊藥物需嚴(yán)格控制滴速，無輸液滴速的記錄。入院帶有壓瘡，入院后無壓瘡護(hù)理記錄。

1.6 分級(jí)護(hù)理不能體現(xiàn) 如一級(jí)護(hù)理病人按要求需15~30分鐘巡視病房一次，觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征。但有些一級(jí)護(hù)理病人每班只有1~2次記錄。記錄的頻次不能反映分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)。

1.7 其它方面 如頁(yè)面欠整潔，有刀刮涂改痕跡，字跡潦草，漏簽名，錯(cuò)別字，醫(yī)學(xué)用語不確切等，都影響了護(hù)理記錄的整體質(zhì)量。 2 對(duì)策

2.1 提高法律意識(shí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心 護(hù)理記錄中存在的很多問題是因護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)所致。為此，護(hù)理部多次組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，及時(shí)報(bào)導(dǎo)各地因護(hù)理文件書寫導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和事故，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，加強(qiáng)病情觀察，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理制度和操作規(guī)程，真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行護(hù)理記錄。

2.2 完善病歷書寫規(guī)范，提高護(hù)理文件書寫能力 按照《青海省護(hù)理病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合本院實(shí)際及?？铺攸c(diǎn)，我們對(duì)病歷書寫中的一些具體問題進(jìn)行了補(bǔ)充規(guī)定，如一級(jí)護(hù)理病人分三個(gè)層次對(duì)護(hù)理記錄的頻次和內(nèi)容進(jìn)行了具體的規(guī)范，并組織護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容重點(diǎn)學(xué)，遇到問題及時(shí)學(xué)，要求人人掌握規(guī)范，自覺執(zhí)行規(guī)范，極大地提高了護(hù)理人員書寫能力。

2.3 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì) 病情觀察是多變的、動(dòng)態(tài)的，如果沒有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)就不可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)評(píng)估、準(zhǔn)確記錄。為了提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，院、科兩級(jí)經(jīng)常組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，教學(xué)查房，抽考專科護(hù)理常規(guī)，基本理論知識(shí)。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流與合作，對(duì)有爭(zhēng)論的問題進(jìn)行探討，達(dá)成共識(shí)。

2.4 護(hù)理記錄責(zé)任到人 危重，一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，其它病人按床位包干到個(gè)人，進(jìn)行護(hù)理記錄和質(zhì)控。

2.5 加大病歷質(zhì)量檢查力度 護(hù)理部每季進(jìn)行一次病歷質(zhì)量大檢查，每月進(jìn)行一次科間病歷質(zhì)量交叉檢查，護(hù)士長(zhǎng)每周定期檢查病歷一次，小組長(zhǎng)對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，當(dāng)班護(hù)士對(duì)上班護(hù)士記錄進(jìn)行及時(shí)檢查，院、科質(zhì)控小組隨機(jī)對(duì)危重病人護(hù)理記錄抽查，對(duì)新上崗護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)督查?？剖颐吭逻M(jìn)行一次質(zhì)量講評(píng)，將檢查出的問題處罰到個(gè)人。護(hù)理部對(duì)不履行檢查職責(zé)的人和科室按規(guī)定進(jìn)行處罰。

2.6 注重信息反饋 對(duì)于文件書寫質(zhì)量檢查后反饋的結(jié)果，護(hù)士長(zhǎng)要落實(shí)每一個(gè)問題。尋找發(fā)生的原因，反饋到個(gè)人，督促本人修改。另外，各科在執(zhí)行規(guī)范的過程中，有時(shí)會(huì)遇到規(guī)范上無明確規(guī)定的具體問題，對(duì)此，應(yīng)及時(shí)與護(hù)理部聯(lián)系，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，再制定出具體書寫規(guī)范細(xì)則。 體會(huì) 一份護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的高低，不僅僅代表護(hù)士文化素質(zhì)，專業(yè)水平，職業(yè)責(zé)任感，更能反映護(hù)士長(zhǎng)的管理水平。護(hù)士長(zhǎng)必須要有對(duì)本病區(qū)護(hù)理文書質(zhì)量管理的責(zé)任感，從思想上加以重視，自己首先要掌握文件書寫的規(guī)范，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。搞好環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督，終末質(zhì)量控制，這是保證護(hù)理文書質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵。另外，護(hù)理文件書寫涉及到每位護(hù)士、每個(gè)班次，必須充分發(fā)揮每個(gè)人的積極性和提高大家的業(yè)務(wù)素質(zhì)，使全員明確目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。自覺重視和執(zhí)行，這是抓好文件書寫質(zhì)量的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)1.孟立類，蘇艷美，李新英.141份護(hù)理記錄中存在的缺陷分析及對(duì)策.中國(guó)護(hù)理管理，2004；4(5):50

第五篇：神經(jīng)外科護(hù)理中存在的問題及對(duì)策分析

神經(jīng)外科護(hù)理中存在的問題及對(duì)策分析

【摘要】目的 分析神經(jīng)外科護(hù)理中存在的問題，同時(shí)給出相應(yīng)對(duì)策，總結(jié)防范措施。方法 隨機(jī)抽取自2011年6月～2013年9月來我院進(jìn)行治療的192例神經(jīng)外科患者作為此次實(shí)驗(yàn)對(duì)象，隨機(jī)將上述患者分為兩組。對(duì)照組予以一般臨床護(hù)理，而實(shí)驗(yàn)組則通過改良后護(hù)理措施，分析對(duì)比兩組病人住院階段的感染發(fā)生率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組利用改良護(hù)理措施后，96例患者沒有出現(xiàn)感染情況，和對(duì)照組對(duì)比，p＜0.05，且差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)神經(jīng)外科病人實(shí)施改良后的護(hù)理，可以有效的避免各種不良事件及問題的發(fā)生，從根本提升病人的滿意度。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；護(hù)理；問題；對(duì)策.【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）06-0239-02

一般來說護(hù)理感染指的是護(hù)士在護(hù)理病人階段可能發(fā)生的一系列不安全事件。ICU基本都是一些危重患者，病人病情變化無常，同時(shí)意識(shí)存在明顯障礙，留置管道多，很有可能發(fā)生并發(fā)癥與突發(fā)情況。而神經(jīng)外科護(hù)士也長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，這也是造成感染的主要因素。文章將隨機(jī)抽取自2011年6月～2013年9月來我院進(jìn)行治療的192例神經(jīng)外科患者作為此次實(shí)驗(yàn)對(duì)象，同時(shí)對(duì)神經(jīng)外科護(hù)理工作所存在的問題予以總結(jié)，并實(shí)施了改革，在臨床實(shí)踐中得到了非常理想的效果，相關(guān)內(nèi)容如下所述：

1資料及方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取自2011年6月～2013年9月來我院進(jìn)行治療的192例神經(jīng)外科患者作為此次實(shí)驗(yàn)對(duì)象。隨機(jī)將上述患者分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，兩組均96例患者。其中男為122例，女性為70例，患者平均年齡為39.17（±4.5）歲；192例患者的疾病類型包括：腦出血70例，腦挫裂傷46例，頭部外傷36例，硬膜外/下血腫40例。上述兩組病人的性別、年齡以及疾病類型對(duì)比無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且p＞0.05。

1.2方法

對(duì)照組我們予以一般護(hù)理措施，病人在入院后，護(hù)士嚴(yán)密的監(jiān)視其病情，努力完成治療性操作，全程實(shí)施基礎(chǔ)性護(hù)理，遵循無菌操作原則，最終完成護(hù)理。

實(shí)驗(yàn)組病人我們則榮國(guó)改良后護(hù)理。再此過程中我們針對(duì)的護(hù)理問題包括，呼吸系統(tǒng)感染預(yù)防問題；泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防問題；環(huán)境問題；家屬支持問題：對(duì)氣管切開患者的輔料每240分鐘更換一次。在吸痰環(huán)節(jié)無菌操作時(shí)使用一次性的吸痰管，同時(shí)將按時(shí)吸痰改變成按需吸痰，降低對(duì)病人的刺激。堅(jiān)決杜絕輸氧管、面罩以及鼻塞的交換使用。使用硅膠材質(zhì)導(dǎo)尿管，每30天更換一次；使用反逆流集尿袋，每7天更換2次。除了要予以常規(guī)臨床護(hù)理，避免交叉感染外，同時(shí)還要遵循無菌操作原則，每天對(duì)插管衛(wèi)視實(shí)施消毒。在尿道護(hù)理過程中每天使用碘伏擦拭2次，同時(shí)用碘伏紗布包繞尿道口的導(dǎo)管。確保重癥監(jiān)護(hù)室中的空氣暢通，按時(shí)進(jìn)行通風(fēng)及換氣，確保室內(nèi)溫度保持在22℃，濕度控制在62.4%，每天至少通風(fēng)換氣1次。通過空氣凈化器予以常規(guī)消毒，且監(jiān)測(cè)溫度及濕度。對(duì)物品表面按時(shí)進(jìn)行消毒。對(duì)病人家屬予以心理引導(dǎo)，告知家屬病人目前的情況，同時(shí)細(xì)致的解答家屬的疑問。且要講解有關(guān)ICU治療與護(hù)理的一般性知識(shí)，讓患者家屬可以樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，且將正面的情緒滲透給病人。

1.3數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)處理全部使用SPSS19.0軟件包進(jìn)行處理。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組利用改良護(hù)理措施后，96例患者沒有出現(xiàn)感染情況，和對(duì)照組對(duì)比，p＜0.05，且差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組共發(fā)生14例感染，3例為口腔感染，其中有6例為呼吸道感染，5例為泌尿系感染。

3討論

此次研究，我們針對(duì)相應(yīng)的問題，通過改良后的護(hù)理為患者服務(wù)，其中包括泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防、呼吸系統(tǒng)感染預(yù)防以及環(huán)境預(yù)防。利用這些護(hù)理對(duì)策，可以非常有效的讓護(hù)士重視無菌操作，從而防止了一些入侵操作對(duì)屏障功能的損傷，在很大程度上遏制了微生物感染的發(fā)生率。而且可以提高病人對(duì)護(hù)理的滿意度。因?yàn)橹匕Y病人的家屬希望可以更多的探視患者，從而造成人口流動(dòng)，這樣可能會(huì)為空氣清潔帶來影響，導(dǎo)致感染的發(fā)生，所以我院護(hù)士最大限度的避免了此情況，控制人員的流動(dòng)，同時(shí)對(duì)空氣進(jìn)行相應(yīng)的消毒，避免空氣為病人帶來影響。

從此次實(shí)驗(yàn)我們也可以分析出，實(shí)驗(yàn)組病人再通過護(hù)理干預(yù)后，96例患者都沒有出現(xiàn)感染的情況，和對(duì)照組對(duì)比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且p＜0.05。

此次臨床實(shí)踐我們還納入了人性化護(hù)理，為病人家屬與患者提供相應(yīng)的信息，讓其可以通過信息消除心中的恐懼與不安，從而提高戰(zhàn)勝病魔的信心。且護(hù)士的解釋工作以及負(fù)責(zé)的態(tài)度，還讓病人及其家屬提高了對(duì)護(hù)士的滿意度。

總的來說，對(duì)神經(jīng)外科患者實(shí)施改良后的護(hù)理，可以有效的避免各種不良事件及問題的發(fā)生，從根本提升病人的滿意度。

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