第一篇:護(hù)理質(zhì)性研究中易存在的倫理問題及對(duì)策
護(hù)理質(zhì)性研究中易存在的倫理問題及對(duì)策
質(zhì)性研究是對(duì)某種現(xiàn)象在特定情形下的特征、方式、涵義進(jìn)行觀察、記錄、分析、解釋的過程[1]。質(zhì)性研究在護(hù)理中的應(yīng)用只有20多年的歷史,由于質(zhì)性研究可用來深入了解一些量化研究所無法解釋的問題或現(xiàn)象,為護(hù)理領(lǐng)域提供了另一種方式來了解特殊群體的健康需要或現(xiàn)象,因此越來越引起護(hù)理研究者的關(guān)注[2]。在我國(guó)采用質(zhì)性研究方法探討護(hù)理現(xiàn)象的研究可以說才剛剛起步,由于大部分護(hù)理質(zhì)性研究的資料是來自于觀察和訪談,這些過程有時(shí)候盡管是匿名,但很易使參與者的身份或資料被暴露,探究私人生活,并將研究報(bào)告公之于眾,其中復(fù)雜性易引發(fā)大量的倫理問題,而這些倫理問題往往沒有引起研究者應(yīng)有的關(guān)注,在實(shí)際研究過程中一些護(hù)理人員常有意無意違反了倫理原則。本文嘗試對(duì)護(hù)理質(zhì)性研究中易存在的倫理問題進(jìn)行探討,旨在為進(jìn)行質(zhì)性研究的護(hù)理人員提供參考。
1.參與者了解信息不充分,未做到真正“知情”
所謂“知情”是指要告知參與者有關(guān)研究的足夠信息,在此基礎(chǔ)上再讓其決定是否參與研究[3]。進(jìn)行護(hù)理質(zhì)性研究時(shí)往往易出現(xiàn)信息告知不充分,分析其原因:一方面可能是來自研究者本身,如自身學(xué)識(shí)欠缺或有意避免告知研究中可能給參與者帶來風(fēng)險(xiǎn)的信息,以取得參與者的同意合作;另一方面是研究的開始雖然告知參與者并取得同意,但研究過程是動(dòng)態(tài)的,有時(shí)可能發(fā)現(xiàn)最后的研究結(jié)果與最初的目標(biāo)并不相呼應(yīng),許多新的情況不斷的產(chǎn)生,卻沒有繼續(xù)與參與者協(xié)商,告知有關(guān)信息。
讓研究參與者了解研究并征求其同意,是進(jìn)行質(zhì)性研究關(guān)系發(fā)展的序幕,要真正做到知情,研究者應(yīng)注意:①研究前充分告知參與者相關(guān)信息,如研究的主要內(nèi)容、流程、研究者的身份及聯(lián)系方式,參與者的自愿性、參與者參與研究有可能的益處或危險(xiǎn),匿名保密的保證等,因參與者有權(quán)知道他同意的是什么、參與是從哪里開始、到哪里結(jié)束;②知情同意是在當(dāng)下發(fā)生的,在研究的所有階段,研究者與參與者都需圍繞知情同意不斷進(jìn)行協(xié)商。2.參與者受“守門人”的影響,未做到真正“自愿”
研究者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)性研究,需接觸參與者,因此很多時(shí)候需依賴“守門人”,所謂“守門人”是指為研究者接觸參與者提供通路的人,如機(jī)構(gòu)主管、臨床科室的主任或護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院管理者、社區(qū)居委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)等,他們有權(quán)決定研究能否進(jìn)行[4]。有時(shí)參與者的“自愿”卻可能是“強(qiáng)迫”,其原因主要是受“守門人”權(quán)利的影響,當(dāng)參與者內(nèi)心不愿意參與研究,但又感到“守門人”權(quán)利的潛在威脅時(shí),此時(shí)就可能不是真正的自愿,如通過護(hù)士長(zhǎng)訪談該科病人,病人礙于護(hù)士長(zhǎng)的引薦,可能是不情愿的同意。
參與者參與研究應(yīng)完全是自愿性的,參與者有權(quán)決定是否參與研究,并有權(quán)決定在任何時(shí)候退出研究,因此研究者應(yīng)注意:①在研究那些由于各種原因而較難接觸的群體時(shí),需全面考慮,實(shí)際上是誰在同意,同意什么,參與者是否是真正的自愿,因決定同意的控制權(quán)也許不在參與者自身;②反思那些作為“守門人”的行為,評(píng)估通過這樣的“守門人”而“自愿”的參與者人在多大程度上能夠抵制參與,并思考是否有些潛在的參與者因“守門人”的影響而無法接觸。3.欺騙和隱瞞
在質(zhì)性研究中,有的研究者有時(shí)會(huì)有意無意在某些方面進(jìn)行欺騙和隱瞞,主要表現(xiàn)在:告知參與者的研究目的不是研究的真實(shí)目的;隱瞞研究者的身份;整理分析資料時(shí)對(duì)資料預(yù)附答案;寫作中隱瞞或杜撰事實(shí)。其原因主要是:一方面研究者過于考慮自己的研究利益而忽視參與者的權(quán)益;另一方面是研究者慎獨(dú)意識(shí)差,缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。
研究者在研究過程中,應(yīng)做到誠(chéng)實(shí)負(fù)責(zé)任:①原則上應(yīng)如實(shí)告知參與者研究的目的、主要內(nèi)容及研究者的身份;②不能預(yù)先就有了答案,并把答案加在材料身上,不能想象材料告訴他們什么,需要“聽從材料” [5];③加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng),因通常只有研究者才能接觸采訪錄音或筆錄,研究者完全支配他們,沒有任何人監(jiān)督他把哪些部分挑選出來作為重要的部分;④培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度,不能為迎合研究者或讀者的需要而隱瞞、偽造或杜撰事實(shí)。4.對(duì)參與者過于拉關(guān)系,假扮友誼
質(zhì)性研究中研究者需與參與者保持良好的關(guān)系,以保證研究的順利進(jìn)行,因此易出現(xiàn)為達(dá)到研究目的,有意無意和參與者過于拉關(guān)系,假扮友誼的現(xiàn)象,其原因主要是因?yàn)檠芯空邔?duì)關(guān)系的興趣來自于研究本身,為盡快順利收集有一定“廣度”和“深度”的資料,研究者會(huì)采取一些方法拉近彼此的距離,使參與者對(duì)自己敞開心扉。盡管我們?yōu)樵L談能順利進(jìn)行,需掌握些談話和采訪的技巧,但過于拉關(guān)系假扮友誼易帶來一些問題,如研究者通過“拉關(guān)系”技巧在訪談中引出參與者信息時(shí),可能會(huì)剝奪參與者對(duì)訪談過程提出質(zhì)疑的機(jī)會(huì),因?yàn)樘岢鲑|(zhì)疑似乎會(huì)傷害研究者假扮的友誼,這對(duì)參與者是不公平的;研究中建立親密關(guān)系可能會(huì)把訪談帶向一種半治療性的訪談,可能會(huì)侵犯參與者對(duì)自己內(nèi)心最深處想法的“不知情權(quán)”;建立親密關(guān)系可能會(huì)引出研究范圍以外的信息,有時(shí)還會(huì)超出研究者能處理的范圍[6]。
研究者在與參與者建立關(guān)系時(shí)應(yīng)注意:①真正做到尊重每一個(gè)參與者,努力地與每一個(gè)參與者建立良好的工作關(guān)系;②需經(jīng)常進(jìn)行充分的反思,關(guān)注每一次研究和每一次個(gè)人訪談中出現(xiàn)的問題,同時(shí)知道只要研究者不過于的拉關(guān)系,參與者也可以掌握自己的參與程度;③進(jìn)行換位思考,因研究發(fā)現(xiàn)如果不是自發(fā)的感到和參與者之間有共鳴的話,建立良好關(guān)系比較困難。5.工作不慎,參與者受到傷害
參與者在參與研究過程中易受到的傷害主要有:要求參與者回答一些對(duì)其心靈傷害很深,甚至寧愿忘記的問題,使其再次經(jīng)歷失敗、恐懼不安的感受;在研究敏感問題時(shí),如傳染病、自殺、吸毒等隱私泄露;因研究受到不公正的待遇。這些傷害輕則使參與者遭到身體、精神壓迫及不適,嚴(yán)重時(shí)可能造成被訪者人格或名譽(yù)上的永久傷害。其原因主要與研究者極力挖掘更“豐富”的資料而忽視參與者的感受及研究設(shè)計(jì)中保密措施不嚴(yán)密有關(guān)。
在質(zhì)性研究過程中,研究者應(yīng)使參與者免遭不舒適或傷害,故在研究前,研究者應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估研究參與者的利益和風(fēng)險(xiǎn),并盡最大可能將風(fēng)險(xiǎn)減少到最低水平,工作中應(yīng)注意:①避免選擇易對(duì)參與者造成傷害的研究問題;②尤其關(guān)注易受傷害的群體,如未成年人、心理障礙者、傷殘者等;③應(yīng)清楚知道參與者有權(quán)隨時(shí)退出研究,不能因此使參與者受到任何不公正的待遇;④對(duì)參與者匿名保護(hù),絕不能泄露參與者的隱私;⑤訪談中應(yīng)讓參與者遠(yuǎn)離可能很敏感的話題,看到參與者情緒低落、而無法控制自己情緒、痛苦時(shí),應(yīng)暫停訪談并提供適度的支持,雖然這樣做可能不會(huì)達(dá)到情感上袒露的程度,而這卻是“好的訪談”的特征。
總之,我們要知道倫理道德問題在任何一項(xiàng)研究中都是非常重要的議題,在質(zhì)性研究中更加重要。護(hù)理人員在進(jìn)行質(zhì)性研究過程中須遵循一系列倫理原則,如知情同意原則、有益原則、自然原則、保密原則、公正合理原則等[7],使護(hù)理質(zhì)性研究能健康發(fā)展。
第二篇:網(wǎng)絡(luò)新聞中存在的倫理問題(推薦)
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網(wǎng)絡(luò)新聞中存在的倫理問題及其解決途徑
摘要
站在客觀的立場(chǎng)分析網(wǎng)絡(luò)新聞的社會(huì)價(jià)值,每個(gè)人都會(huì)毫不猶豫地得出積極肯定的結(jié)論,網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在網(wǎng)絡(luò)新聞廣泛的應(yīng)用中發(fā)揮著積極的作用。但它與生俱來的離散性、開放性等特點(diǎn),客觀上為網(wǎng)絡(luò)新聞道德失范的產(chǎn)生提供了土壤。網(wǎng)絡(luò)新聞所處的新型環(huán)境和網(wǎng)絡(luò)新聞傳播的不同方式又使其具有一些新的特點(diǎn),在倫理規(guī)范上較傳統(tǒng)新聞的倫理更為淺薄和混亂,有必要重新建構(gòu)或適當(dāng)引入傳統(tǒng)社會(huì)的倫理規(guī)范來引導(dǎo)其正常運(yùn)行。本文主要從倫理學(xué)的角度入手分析了網(wǎng)絡(luò)新聞倫理的相關(guān)概念,其次從網(wǎng)絡(luò)新聞傳播現(xiàn)狀分析了網(wǎng)絡(luò)新聞目前顯現(xiàn)的倫理困境、并進(jìn)而從網(wǎng)絡(luò)新聞傳播過程提出構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)倫理的若干規(guī)則和建議。
關(guān)鍵詞:網(wǎng)絡(luò)新聞,倫理問題,解決
一、引言
技術(shù)的演進(jìn)和生活世界的開拓源于人性的開放性和未完成性,正是由于生活世界無止境地向前拓展和鋪陳。倫理學(xué)作為一門探求何為美德,如何樹立美德以及如何以美德來規(guī)范人的言行的人文科學(xué),也在隨著人類社會(huì)的不斷演進(jìn)而有所擴(kuò)展,有所創(chuàng)新。網(wǎng)路新聞倫理便
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是科技時(shí)代下應(yīng)用倫理學(xué)的一種表現(xiàn)。作為一種以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的新型傳播模式,網(wǎng)絡(luò)新聞與傳統(tǒng)新聞?dòng)幸欢ǖ南嗨菩裕际且嬖V受眾新近發(fā)生的事情,傳遞信息、表情達(dá)意。
二、網(wǎng)絡(luò)新聞倫理的概念
(一)網(wǎng)絡(luò)新聞
網(wǎng)絡(luò)新聞是指在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)表的具有新聞價(jià)值的信息。這個(gè)定義首先要求這個(gè)新聞是要在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)表,也就是說它的載體是網(wǎng)絡(luò),其次是說發(fā)表的信息必須有新聞價(jià)值,如果沒有新聞價(jià)值的信息不納入這個(gè)范圍內(nèi)1。
網(wǎng)絡(luò)新聞是一種最為常見的信息服務(wù)方式,其主要目的是在大范圍內(nèi)向眾多用戶快速地傳遞新聞。它除了可接收文章、存儲(chǔ)并發(fā)送到其它網(wǎng)點(diǎn)外,還允許用戶閱讀文章或發(fā)送自己寫的文章。因此,它是一種“多對(duì)多”的交互式通信方式。網(wǎng)絡(luò)新聞?dòng)捎谄浒l(fā)布空間和發(fā)布方式與傳統(tǒng)媒體有很大的區(qū)別,所以有其自身的特點(diǎn)。一般來說,網(wǎng)絡(luò)新聞?dòng)幸韵聨讉€(gè)特點(diǎn)2:
1、新聞傳播的迅捷性
比較傳統(tǒng)媒體,網(wǎng)絡(luò)新聞的采寫者既可以是專業(yè)一記者,也可以是普通網(wǎng)友,網(wǎng)絡(luò)新聞的傳播不需要復(fù)雜的審稿和編輯流程,網(wǎng)絡(luò)新 12董天策,《網(wǎng)絡(luò)新聞傳播學(xué)》[M],福建人民出版社,2008 雷躍捷,辛欣,《網(wǎng)絡(luò)新聞傳播概論》[M],北京廣播學(xué)院出版社2011
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聞的受眾可以根據(jù)自己的興趣點(diǎn)擊各個(gè)新聞?wù)搲蛘咄ㄟ^搜索引擎搜到最新的消息。
2、新聞發(fā)布的多樣性
傳統(tǒng)媒體都有自己的局限,比如報(bào)紙只適合登載文字或圖片,廣播只能傳遞聲音,電視也只能綜合視頻和聲音兩個(gè)方面。網(wǎng)絡(luò)媒體則把所有的傳播手段整合到一起,吸收了傳統(tǒng)傳媒所有的傳播符號(hào):文字、聲音、圖片、圖像,允許信息以不同媒介表現(xiàn)形式在網(wǎng)上自由流通。
第三篇:護(hù)理記錄存在問題及對(duì)策
護(hù)理記錄存在問題及對(duì)策
南華醫(yī)院 王冬梅
一、從護(hù)理文書展評(píng)看 存在的問題
南華醫(yī)院于2010年6月起,設(shè)計(jì)了比較合理的護(hù)理記錄單,并應(yīng)用到臨床。2010年年底,我院舉行了一次護(hù)理文書的展評(píng),目的是為廣大護(hù)理人員提供一個(gè)互相交流、相互學(xué)習(xí)的平臺(tái),同時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。通過展評(píng),歸納出護(hù)理文書存在的以下八方面的問題,下面一一介紹。
(一)表格未發(fā)揮作用
表格未發(fā)揮作用,舉例如下:
1.能用數(shù)字代碼在表格內(nèi)記錄的內(nèi)容不在表格內(nèi)體現(xiàn),而用文字表述于“病情變化、護(hù)理措施和效果欄”。我院表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì),很多常規(guī)內(nèi)容可用數(shù)字代碼表示,直接填上數(shù)字即可。由于剛剛啟用,一些護(hù)理人員尚未熟悉,慣于用文字填寫。
2.已在表格內(nèi)用數(shù)字代碼體現(xiàn)的內(nèi)容,在“病情變化和護(hù)理措施、效果欄”內(nèi)又重復(fù)把內(nèi)容進(jìn)行填寫。如此并沒有起到簡(jiǎn)化作用,書寫量大。
(二)??铺攸c(diǎn)體現(xiàn)不夠
專科特點(diǎn)體現(xiàn)不夠,即不能反映疾病的??铺攸c(diǎn),反應(yīng)在兩個(gè)方面:缺少必要的觀察記錄與護(hù)理措施不到位。
1.缺少必要的觀察記錄: 缺少必要的觀察記錄舉例如下:
(1)例如 一“室速、室顫、心肺復(fù)蘇后、低鉀血癥、急性肺水腫”患者,因突發(fā)室顫伴意識(shí)障礙入 ICU,上監(jiān)護(hù)儀未描述記錄心電圖情況;入室后又發(fā)生室顫,未描記心電圖,予 200J 電除顫一次,除顫后心電變化未記錄,何時(shí)轉(zhuǎn)為竇性從頭到尾無記錄;后續(xù)監(jiān)護(hù)過程中異常心電情況無記錄。患者有肺水腫,護(hù)理記錄中看不出相應(yīng)的觀察發(fā)現(xiàn)。
(2)介入病人在橈動(dòng)脈穿刺加壓包扎 期間未體現(xiàn)觀察肢端血運(yùn)情況。(3)氣管插管、靜脈置管術(shù)后 未觀察并記錄插管深度。插管深度為后續(xù)觀察,數(shù)字是后續(xù)觀察的一個(gè)依據(jù)。若沒有進(jìn)行觀察記錄,插管出來與否都不太清楚,因此為后續(xù)觀察的一個(gè)依據(jù)。
2.護(hù)理措施不到位: 護(hù)理措施不到位舉例如下:
(1)如:一患者白細(xì)胞已降到1.4×10 9 /L,護(hù)理記錄中 無保護(hù)性隔離措施的實(shí)施。(2)一79歲老年重度貧血患者,老年人本來就是跌倒的高危人群,且該患者有重度貧血與頭暈癥狀。這樣的病人應(yīng)防跌倒。但若 未對(duì)跌倒危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估、告知,也無預(yù)防措施,患者如真跌倒,即醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理不到位。
(3)病危患者外出檢查完畢返回病房未立即監(jiān)測(cè)并記錄生命體征,而等到 Q1H 到點(diǎn)才執(zhí)行。
患者 出去后再返回,若等到一小時(shí)后再進(jìn)行監(jiān)測(cè),很有可能不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。
(三)措施依據(jù)不充分
措施依據(jù)不充分舉例如下:
1.一患者訴胸悶氣促,2 : 05 醫(yī)囑予“硝酸甘油 1 片含服”,2 : 36 訴癥狀緩解,但護(hù)士未作任何監(jiān)測(cè),如此便缺少客觀依據(jù)。
2.一患者 18 : 00 血壓為 180/100mmHg,21:22 患者訴頭痛,護(hù)士并未對(duì)患者進(jìn)行血壓測(cè)試,直接遒醫(yī)囑給羅通定 2 片口服。如此依據(jù)不足,此時(shí)應(yīng) 先測(cè)血壓再報(bào)告醫(yī)生,再遵醫(yī)囑處理。
(四)不符合實(shí)情或不合規(guī)范
不符合實(shí)情或不合規(guī)范舉例如下:
1.非搶救病人臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑的開出時(shí)間 為同一時(shí)間,這種情況一般不太可能出現(xiàn),非搶救情況下,一般是先有醫(yī)囑,后再處理及時(shí)。2.記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間不一致:臨時(shí)醫(yī)囑體現(xiàn) 11 月 8 日 15:00 執(zhí)行重組人粒細(xì)胞刺激因子,而護(hù)理記錄為: 11 月 8 日 13:00 予重組人粒細(xì)胞刺激因子 150u。15:00的醫(yī)囑,13:00執(zhí)行,顯然不符合實(shí)情。
(五)護(hù)理措施不當(dāng)
護(hù)理措施不當(dāng)舉例如下:
1.中度昏迷病人,采用護(hù)理措施為“囑臥床”、“囑多飲水”。既然是中度昏迷,上述措施顯然不能實(shí)現(xiàn)。
2.一腫瘤患者 1 : 00 行一般性健康指導(dǎo)。在半夜1:00時(shí),若醫(yī)務(wù)人員滔滔不絕給病人進(jìn)行健康指導(dǎo),一般會(huì)影響病人休息,甚至影響其他人休息。另外,此時(shí)的指導(dǎo)效果也值得懷疑。
3.一患者,定向力、記憶力、自知力、計(jì)算力均減退,不能正確回答 1+1= ?,但采取的護(hù)理措施為“囑病人多飲水”。該“囑”并無價(jià)值,且“多飲水”的“多”有無衡量標(biāo)準(zhǔn)?
(六)主觀判斷
主觀判斷而無客觀的依據(jù),舉例如下:
1.例如睡眠飲食較前改善,但之前未提過睡眠,因此推斷此為護(hù)士的主觀臆斷。實(shí)際臨床之中,睡眠有無改善,可通過數(shù)字進(jìn)行描述,如前天晚上睡3小時(shí),昨天晚上入睡5小時(shí),如此直觀可見病人的改善。
2.一病歷,總共有 5 次護(hù)理記錄,其中 3 次訴精神飲食可。
3.血運(yùn)正常: 一般來說,動(dòng)脈搏動(dòng)應(yīng)實(shí)際記錄,特別是外科,要觀察肢端末梢循環(huán)的情況。肢端顏色可與對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比觀察,充盈時(shí)間用秒計(jì),直接記錄充盈時(shí)間即可。
(七)無意義的反復(fù)書寫或小結(jié)
造成 無意義的反復(fù)書寫或小結(jié)的主要原因,主要由于 以前,特別對(duì)于病種、病危規(guī)定了書寫的頻次,有頻次的要求,但如護(hù)理過程中未發(fā)現(xiàn)問題,就會(huì)造成這種無意義的書寫或小結(jié),舉例如下: 1.一患者住院 35 天,住院期間有 8 次“行糖尿病飲食指導(dǎo)”記錄,也未交代過患者遵醫(yī)行為。
如此會(huì)使人懷疑 這8次糖尿病飲食指導(dǎo)內(nèi)容是否為同一內(nèi)容,并懷疑指導(dǎo)效果。護(hù)理記錄從頭到尾共有 11 次“囑其臥床休息”,但病重 31 天僅關(guān)注過一次體位; 2 次“囑其繼續(xù)觀察”,“其”為何含義表述不清 , 也不知觀察者到底是誰。護(hù)理記錄還出現(xiàn) 2 次“訴雙下肢浮腫”,但無水腫的程度與范圍的體查記錄。上述反復(fù)的書寫都是 一些泛泛而談,無任何意義。
2.一份兒科病例。患兒留置胃管通暢,鼻飼牛奶無嘔吐,無潴留,仍持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) HR、R、SPO2。體現(xiàn)了新生兒 Q2H 的鼻飼,胃管是否是通暢的不需寫;有 SPO2 等監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄,監(jiān)護(hù)儀肯定是持續(xù)的,因此無需反復(fù)記錄持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。
3.還有一份病歷反復(fù)寫“點(diǎn)滴通暢,留置尿管通暢,持續(xù)呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)和輔助呼吸”。從護(hù)理記錄過程可看出,能夠反應(yīng)點(diǎn)滴在進(jìn)行,且有尿量記錄,輔助呼吸有輔助呼吸的參數(shù),因此沒必要反復(fù)的進(jìn)行該種總結(jié)記錄。
4.一些病歷反復(fù)記錄“體位自如”。既然自如,沒有必要反復(fù)記錄。
(八)重復(fù)全文照抄醫(yī)囑內(nèi)容
在醫(yī)囑上有全部的內(nèi)容,再把它抄到特護(hù)單上沒有必要,舉例如下: 1.例如產(chǎn)科用硫酸鎂,全文照抄醫(yī)囑。該種記錄沒有意義。
2.還有一份護(hù)理記錄單是ICU的一份病歷。用 藥內(nèi)容全文在護(hù)理記錄單的入量欄內(nèi)和病情與措施及效果欄內(nèi)抄寫了兩遍,再加上醫(yī)囑,該內(nèi)容在病例中出現(xiàn) 3 次。病人曾經(jīng)發(fā)生R-on-T,而這種R-on-T應(yīng)是ICU護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目,但在護(hù)理記錄單上卻沒有看到。對(duì)于該種問題,我們的建議為 只記錄主要藥(如 MgSO4 組),滴速及觀察的內(nèi)容即可。入量欄內(nèi)已記錄了就更無需再寫一篇了。否則的話,護(hù)理記錄單上全是醫(yī)囑,篇幅雖然很長(zhǎng),卻沒有真正有價(jià)值的東西。
上述是護(hù)理文書展評(píng)中大家歸納發(fā)現(xiàn)的一些護(hù)理文書記錄中存在的問題。
二、護(hù)理文書書寫
針對(duì)于臨床上存在的問題,下面將詳細(xì)講解護(hù)理文書書寫的方法。
(一)護(hù)理文書書寫的原則和要求
做任何事情都要按原則辦事,護(hù)理文書書寫同樣是有原則的和要求的。
1.書寫原則:要 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、簡(jiǎn)明扼要、字跡清楚、清晰動(dòng)態(tài)、符合格式。若書寫不客觀、不真實(shí),寫的再多都是沒有價(jià)值的。書寫還要能體現(xiàn)病人的特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)變化,且要及時(shí)。特別注意一點(diǎn),護(hù)理文書書寫要簡(jiǎn)明扼要,字跡清楚、清晰動(dòng)態(tài),符合格式。護(hù)理文書書寫各個(gè)省有各個(gè)省的規(guī)范,要符合本省的書寫格式和規(guī)范。
2.護(hù)理記錄的主要原則: 寫你所做的,做你所寫的,記患者陳述的,寫你觀察到最新的資料。其中,患者陳述為記錄重點(diǎn)。另外,不要反復(fù)寫沒用的東西,要反應(yīng)最新、動(dòng)態(tài)的東西,體現(xiàn)病人的特點(diǎn)。
3.記錄重點(diǎn): 能反映病情變化與治療護(hù)理過程,能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑過程。
4.目標(biāo)要求: 能體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性,體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。
(二)提高文書書寫質(zhì)量的措施
如何提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量?要從以下三方面入手:
1.護(hù)士長(zhǎng)要做好工作指引細(xì)化,讓護(hù)理人員知道如何觀察、如何記錄: 護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、督查、判斷。通過護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病人的了解和對(duì)護(hù)理記錄書寫的情況對(duì)比,審視護(hù)士對(duì)本??频暮诵闹贫?、護(hù)理常規(guī)的理解是否到位。若反復(fù)出現(xiàn)問題,要反思是否指引寫的不夠細(xì),要及時(shí)補(bǔ)充、完善、細(xì)化工作指引,從而能指引護(hù)理人員的觀察與記錄。
2.護(hù)理記錄要明確:護(hù)理記錄不是交接班記錄,因此護(hù)理記錄一定要體現(xiàn)實(shí)時(shí)性,要及時(shí)體現(xiàn)當(dāng)時(shí)狀態(tài),在完成觀察評(píng)估和措施后立即書寫,不要寫回憶錄。
3.調(diào)整護(hù)理記錄的場(chǎng)所和方式: 80年代的責(zé)任制護(hù)理,之所以會(huì)流產(chǎn),最主要的原因就是護(hù)理記錄太多。責(zé)任護(hù)士的主要的工作就是做記錄、做書寫,結(jié)果更多的是抄醫(yī)生的記錄,因此醫(yī)生非常反感護(hù)理記錄太多、太復(fù)雜,沒有自己的專業(yè)特點(diǎn)。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的提出,護(hù)理記錄要簡(jiǎn)化,且要實(shí)行流動(dòng)護(hù)士工作站,記錄要前移到病房的床旁。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄,要體現(xiàn)記錄的隨時(shí)、實(shí)時(shí)性,隨觀察和評(píng)估進(jìn)行記錄。
(三)護(hù)理記錄的方法
進(jìn)行護(hù)理記錄的方法通過以下12個(gè)問題的形式提出來,給大家進(jìn)行記錄的指引 1.如何保持護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性:要準(zhǔn)確反映病人的特點(diǎn),反映護(hù)理的過程。如何保持護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性?
(1)記錄的內(nèi)容必須真實(shí)、明確,不是主觀臆斷、想象、偏見的資料,記錄一定是客觀的東西,不要用形容,例如病人不肯翻身,要寫為“拒絕更換姿勢(shì)”,不要形容為“他不合作”。
(2)記錄的時(shí)間,應(yīng)以實(shí)際給予藥物、治療及護(hù)理的時(shí)間據(jù)實(shí)記錄,而非依據(jù)事先排定的時(shí)間記錄。例如Q8H、Q4H,排到幾點(diǎn)就寫幾點(diǎn)。若中間出現(xiàn)問題,病人反過來說護(hù)理記錄是假的,從而容易產(chǎn)生糾紛。因此要根據(jù)所采取措施的實(shí)際情況來記錄。
2.如何維持護(hù)理記錄的最新資料:
隨時(shí)記載最新發(fā)生的病情變化的資料,及時(shí)記錄治療護(hù)理措施及效果,以維持最好的護(hù)理照顧和最新的護(hù)理資料。記錄是實(shí)時(shí)的,而不是寫總結(jié)或是回憶錄。
3.護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容:
護(hù)理記錄簡(jiǎn)化后,哪些內(nèi)容要記,哪些內(nèi)容可以簡(jiǎn)化?以下內(nèi)容是必須在護(hù)理記錄中能體現(xiàn)出來:
(1)使用護(hù)理方法后仍不能解除的癥狀: 采取措施后仍不能解除的癥狀要繼續(xù)進(jìn)行關(guān)注,反復(fù)不能解決的問題也是病人關(guān)注和感到為難的問題,要列入觀察和記錄的重點(diǎn)。
(2)與疾病有關(guān)的癥狀進(jìn)展及變化 :與疾病息息相關(guān)的一些情況,如進(jìn)展、發(fā)展、變化、過程情況要在記錄中體現(xiàn)出來。
(3)特殊檢查和特殊治療:病人接受了哪些特殊檢查、特殊治療,中間有什么反應(yīng)要進(jìn)行相關(guān)記錄。
(4)對(duì)高度危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥的狀態(tài)要進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。(5)意外事件的發(fā)生經(jīng)過:關(guān)于意外事件的發(fā)生經(jīng)過,很多人懼怕寫,但不寫不代表事件沒有發(fā)生,而且不進(jìn)行記錄反而會(huì)更加不利。因此,意外事件如何發(fā)生、采取何種措施處理、處理結(jié)果如何應(yīng)在護(hù)理記錄上體現(xiàn)出來。
(6)應(yīng)記錄以上問題的措施和效果。
(7)醫(yī)生或上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)意見:現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)三級(jí)查房,包床責(zé)任制。采用包床到人的排班模式后,每個(gè)護(hù)理人員都負(fù)責(zé)一些病人,但能力有強(qiáng)有弱,職稱有高有低。病人由不同年資的護(hù)士負(fù)責(zé),高年資的護(hù)士除了要負(fù)責(zé)病人,還要指導(dǎo)低年資的護(hù)士。湖南省從去年開始,在進(jìn)行高級(jí)職稱的評(píng)審上,均要求上交能反映??扑降?份實(shí)例報(bào)告。一般來說,很多晉高級(jí)職稱的人員多為護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng),并未直接負(fù)責(zé)病人,沒有自己直接書寫病歷,因此上交的實(shí)例報(bào)告中沒有自己的東西。若能在護(hù)理記錄中體現(xiàn)這些人員的查房指導(dǎo)意見,這樣的實(shí)例報(bào)告便能反映晉職稱人員的水平。所以醫(yī)生和上級(jí)護(hù)士的一些查房指導(dǎo)意見或會(huì)診意見,也可在護(hù)理記錄上體現(xiàn)出來。
(8)為確保患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示,如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等,要在護(hù)理記錄中注明提供的起始時(shí)間和具體內(nèi)容,同時(shí)也應(yīng)記錄采取的措施。記錄注意簡(jiǎn)化,不要長(zhǎng)篇大論。
(9)實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前,簽署的患者知情同意書: 例如進(jìn)行PICC置管,患者使用化療藥,因?yàn)楹芏嘁蛩氐目紤],有些患者不同意進(jìn)行PICC置管。應(yīng)對(duì)外周靜脈使用的化療藥進(jìn)行分析,并且要把這些分析告知病人,讓病人知情同意,該內(nèi)容要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出來。
4.護(hù)理記錄中應(yīng)該反映哪些問題: 哪些內(nèi)容應(yīng)該在護(hù)理記錄中反映出來?
(1)反映病情觀察的客觀資料:記錄中 要體現(xiàn)與病情診斷息息相關(guān)的一些病情的觀察的客觀資料。
(2)反映針對(duì)病情、患者狀況,采取護(hù)理措施的過程。(3)反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果。包括以上內(nèi)容,護(hù)理記錄比較完整。5.病情觀察記錄的內(nèi)容: 病人的病情是形形色色的,很多年輕護(hù)士不知道從哪方面去觀察?從哪一塊著手觀察?給大家病情觀察記錄的建議如下:
(1)患者的不適主訴:患者最清楚自己哪方面感覺不舒服,應(yīng)沿著患者的主訴方向進(jìn)行觀察。
(2)與病情有直接關(guān)系的癥狀和感覺: 例如腦外科病人,重點(diǎn)觀察為神志、瞳孔,消化系統(tǒng)疾病患者重點(diǎn)觀察其惡心、嘔吐、有無腹痛、腹瀉等癥狀。
(3)通過護(hù)理查體、觀察、測(cè)量獲得的客觀資料: 是病情觀察記錄的重點(diǎn)內(nèi)容。6.心理狀態(tài)記錄:如何評(píng)估記錄患者的心理狀態(tài)?整體護(hù)理除了關(guān)注病人的生理狀態(tài),還要關(guān)注其心理、精神、文化。心理狀態(tài)要觀察,特別是有些病人,例如預(yù)后不太好或做過大手術(shù)的病人,難免會(huì)有心理狀態(tài)上的一些變化,要在護(hù)理記錄中反映出來。
(1)有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關(guān)的心理狀況應(yīng)記錄,如情緒特別不穩(wěn)定、焦慮不安、過度沮喪,要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出來。不要等到病人已自殺,護(hù)理記錄內(nèi)根本沒有反映出病人曾有的癥狀與表現(xiàn)。
(2)記錄心理狀態(tài)一定要以 客觀記錄為主,記錄應(yīng)側(cè)重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應(yīng)的表現(xiàn),而不可做心理狀況的主觀評(píng)估和判斷。
7.健康教育如何記錄:
整體護(hù)理開展以來大家就特別重視健康教育。很多護(hù)士擔(dān)心患者沒有掌握健康教育的內(nèi)容,因此便進(jìn)行記錄。若將健康教育的所有內(nèi)容一字不落的寫上去,記錄一定是簡(jiǎn)化不了的。應(yīng)如何正確的對(duì)健康教育進(jìn)行記錄?
(1)對(duì)常規(guī)的宣教,不記錄具體內(nèi)容,只填寫數(shù)字: 表格式記錄單內(nèi)對(duì)于健康教育的內(nèi)容列了一些數(shù)據(jù),如入院指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、疾病宣教、飲食宣教等都是用具體數(shù)字代替,直接將數(shù)字添上即可。因?yàn)槊總€(gè)科室對(duì)健康教育的常規(guī)內(nèi)容有詳細(xì)、具體的宣教資料,而病人在入院時(shí)即接受入院指導(dǎo),指導(dǎo)并無特別,因此無需再填寫宣教的具體內(nèi)容。
(2)對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄:例如患者有 跌倒的危險(xiǎn),你對(duì)其進(jìn)行了預(yù)防跌倒的指導(dǎo),并將患者掌握情況一同記錄在案。(3)特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示,了解患者和家屬已掌握的情況并記錄,如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄,可使別的護(hù)理人員或下次本人在此基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行指導(dǎo)。
8.每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄:
臨床護(hù)理很多工作都是一些日常的工作,應(yīng)如何進(jìn)行記錄?
若首次評(píng)估正常,以后也并未發(fā)生變化,便可不用進(jìn)行記錄。若首次評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者異常,則需繼續(xù)觀察,并且進(jìn)行相關(guān)記錄,直至正常或穩(wěn)定,隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。例如 壓瘡病人,應(yīng)觀察記錄壓瘡的創(chuàng)面情況,創(chuàng)面有多大、多深,是紅色創(chuàng)面亦或是黑色創(chuàng)面,都應(yīng)進(jìn)行如實(shí)記錄,以便了解壓瘡是進(jìn)展或趨向于愈合。再例如 靜脈留置針穿刺部位的觀察,現(xiàn)在打留置針的病人比較多,若每個(gè)患者都進(jìn)行留置針的評(píng)估與記錄,記錄量非常大。臨床上若每天觀察留置針正常并無特殊,便可不進(jìn)行記錄。但若出現(xiàn)靜脈炎、皮膚紅腫、有滲出等異常情況,則應(yīng)進(jìn)行記錄,記錄內(nèi)容包括觀察到的情況以及處理的措施。
9.如何記錄給藥、補(bǔ)液情況:
雖然要體現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況,但沒有必要將每日打的常規(guī)針等一般藥物都在記錄單上寫一遍。另外,特殊用藥應(yīng)進(jìn)行相關(guān)記錄,例如 特殊用藥包括嚴(yán)格控制滴速的藥物、發(fā)生了不良反應(yīng)的藥物,搶救藥物、用藥前后需要觀察的藥物等需在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)病人情況、用藥情況及效果。從護(hù)理記錄上,應(yīng)該看到病人的重點(diǎn)觀察內(nèi)容和主要護(hù)理措施,如醫(yī)囑開出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普鈉 50mg,20 ml/h,靜脈點(diǎn)滴”,由于 硝普鈉為擴(kuò)血管的降壓藥,護(hù)理記錄內(nèi)容則應(yīng)重點(diǎn)記錄監(jiān)測(cè)到的病人血壓,并能體現(xiàn)出根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速的情況。
10.如何書寫效果評(píng)價(jià):
護(hù)理記錄中的效果評(píng)價(jià),主要是針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。(1)效果評(píng)價(jià)的主要依據(jù)應(yīng)是客觀評(píng)價(jià),即患者的自我感覺的變化,生命體征的數(shù)據(jù),觀察到的患者癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。(2)禁忌用主觀判斷語言描述治療護(hù)理效果。例如 精神飲食好即為一個(gè)主觀的評(píng)價(jià),精神飲食好可用相關(guān)數(shù)據(jù)來表述,譬如昨天還在床上今天可以下地行走、昨天只吃一兩米今天吃二兩米,再或者患者昨天睡3小時(shí)今天睡5小時(shí),都屬于精神飲食好的客觀評(píng)價(jià)。
11.患者病情變化與醫(yī)師的溝通如何記錄:
(1)患者病情有變化時(shí),或患者及家屬有要求時(shí),應(yīng)及 時(shí)報(bào)告 醫(yī)師;如果在醫(yī)囑上做了處理可以體現(xiàn)已報(bào)告過,護(hù)理記錄可以不記錄報(bào)告情況 ;如果醫(yī)囑單不能體現(xiàn)已報(bào)告過,就需在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)報(bào)告情況。
(2)醫(yī)師有醫(yī)囑,應(yīng)記錄執(zhí)行的時(shí)間及效果。
(3)醫(yī)師無醫(yī)囑,應(yīng)繼續(xù)觀察,記錄觀察到的癥狀、體征,而不可寫“報(bào)告醫(yī)師,未給處置”,否則一旦病人病情發(fā)生變化,會(huì)把責(zé)任直接轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生。
12.護(hù)理記錄中是否記錄檢查結(jié)果:
病人做了很多檢查,是否需要把所有檢查結(jié)果都記錄到記錄單中?針對(duì)于檢查結(jié)果,一般情況下不需記錄,與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果、牽涉到下一步觀察和處理的結(jié)果 可記錄。例如 病人血鉀3.0mmol/L,血鉀偏低,因此護(hù)士應(yīng)觀察患者是否有低鉀的一些表現(xiàn),如四肢麻木、腹脹、無力、便秘、惡心、納差以及心率改變等,還要考慮患者是否有 跌倒的危險(xiǎn),后續(xù)是否需要采取預(yù)防患者跌倒的措施,并予以相關(guān)記錄。
13.搶救護(hù)理記錄應(yīng)記錄哪些內(nèi)容:
護(hù)理人員最怕?lián)尵扔涗洠芏嗉m紛病例都源自搶救,若搶救護(hù)理記錄記錄的不好,可能在糾紛處理上會(huì)帶來一些不利。寫搶救護(hù)理記錄要包括哪些內(nèi)容,注意哪些事項(xiàng)?
(1)要記錄 患者病情變化的時(shí)間、癥狀、體征。
(2)搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間及效果;如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識(shí)的變化,特別是心跳呼吸驟停的病人,應(yīng)詳細(xì)記錄時(shí)間,以便能看出從搶救開始到復(fù)蘇成功共用多少時(shí)間,以體現(xiàn)搶救是否為及時(shí)有效。這樣的記錄 一定是要非常準(zhǔn)確、非常能夠說明問題。(3)如搶救未成功,病人死亡,死亡時(shí)間應(yīng)以醫(yī)生確認(rèn)患者死亡的時(shí)間為準(zhǔn),需進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通,保證護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄的死亡時(shí)間相一致,并記錄為“??,XX 醫(yī)生確認(rèn)患者死亡”,避免同一病案中出現(xiàn)多個(gè)死亡時(shí)間。
(4)補(bǔ)寫記錄時(shí)應(yīng)寫注明記錄時(shí)間及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間:若 搶救病人,往往在搶救的過程中來不及書寫搶救記錄,按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》允許在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄,但搶救完成后補(bǔ)寫的記錄,一定要注明記錄時(shí)間以及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間,并且應(yīng)該是執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間在先、補(bǔ)寫在后,寫明記錄為補(bǔ)記。
14.如搶救記錄未記完,因患者家屬要求封存所有記錄怎么辦?
若 搶救記錄沒有完成,患者家屬要求封存病歷,甚至搶奪病歷的情況應(yīng)如何處理?此時(shí)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,要另建一份病歷,寫上護(hù)理記錄,記錄單上要寫清“搶救記錄因?yàn)椴v被封存,按規(guī)定,6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記,現(xiàn)補(bǔ)記如下”的字樣,說明是補(bǔ)記。記錄要詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確,能夠反映護(hù)理的過程。避免因時(shí)間過長(zhǎng)而被遺忘。
(四)溫馨提示
在護(hù)理記錄中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)注意以下內(nèi)容:
1.詳略分明:該詳細(xì)的詳寫,該略寫的略寫。如入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作,介紹內(nèi)容不需詳細(xì)記錄。
2.對(duì)患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有針對(duì)性,體現(xiàn)專科特點(diǎn)。若 內(nèi)外婦兒所有的科拿到病歷,不看診斷都不清楚是何病歷,病例記錄便不能體現(xiàn)個(gè)體的??铺攸c(diǎn)與專業(yè)水平。因此一定要針對(duì)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的觀察和記錄。如:冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況為重點(diǎn)。
3.從護(hù)理角度,護(hù)士對(duì)患者切實(shí)所做的護(hù)理工作進(jìn)行記錄。護(hù)理和醫(yī)療的角度有所區(qū)別,不要照抄醫(yī)療記錄,沒有任何意義。要針對(duì)護(hù)理及護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行如實(shí)記錄,體現(xiàn)切實(shí)的護(hù)理工作。例如評(píng)估患者有跌倒危險(xiǎn),記錄告知的事項(xiàng)、采取的預(yù)防措施等。
4.醫(yī)護(hù)、護(hù)患保持溝通,各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性 :該方面尚存在一定的不足,醫(yī)生護(hù)士記錄不一致,甚至護(hù)士自己的記錄也沒能保持一致,今后還需繼續(xù)改進(jìn)。5.重視醫(yī)囑的尊嚴(yán),嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果:醫(yī)囑有法律保障,不能隨便想怎么寫就怎么寫,要重視醫(yī)囑,嚴(yán)格記錄相關(guān)內(nèi)容。
6.重視簽字的嚴(yán)肅性:要對(duì)簽字負(fù)責(zé)任,有兩層含義:簽的字要可認(rèn);不要代簽字,誰執(zhí)行誰簽字。
7.避免千篇一律、記流水帳: 記流水帳沒有意義,記錄要體現(xiàn)??铺攸c(diǎn)、病人特點(diǎn)。8.重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間:為觀察的重點(diǎn)。9.能用數(shù)值體現(xiàn)的要有具體數(shù)據(jù)的記錄:要體現(xiàn)資料的客觀性。
10.不用推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言:要體現(xiàn)資料的客觀,并非主觀的臆斷。
第四篇:50份護(hù)理記錄中存在的問題及對(duì)策
50份護(hù)理記錄中存在的問題及對(duì)策
青海省樂都縣中醫(yī)院
郭得蘭
護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,其質(zhì)量好壞以及是否完整,不僅能反映記錄者的護(hù)理技術(shù)水平,基礎(chǔ)理論知識(shí)水平,實(shí)際工作能力和工作作風(fēng),工作責(zé)任心,而且對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的影響[1]。為了保障護(hù)理記錄的質(zhì)量,護(hù)理部采取多種形式經(jīng)常對(duì)護(hù)理文件進(jìn)行檢查,本文對(duì)隨機(jī)抽取的50份護(hù)理記錄中存在的問題進(jìn)行歸納總結(jié),并施行相應(yīng)的對(duì)策。現(xiàn)介紹如下: 1 存在問題
1.1 時(shí)間記錄不嚴(yán)謹(jǐn) 如體溫單手術(shù)時(shí)間為3pm,而護(hù)理記錄手術(shù)時(shí)間為3:30pm。醫(yī)囑10Am留置導(dǎo)尿,而護(hù)理記錄8:30執(zhí)行留置導(dǎo)尿。術(shù)前針執(zhí)行時(shí)間為10Am,而手術(shù)時(shí)間為3pm。用藥后有無反應(yīng)的觀察記錄與執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間相同。
1.2 醫(yī)護(hù)記錄不相符 由于醫(yī)生與護(hù)士對(duì)同一問題的認(rèn)識(shí)角度不同或接觸病人時(shí)段不同而描述不一致。如全麻術(shù)后病人回病房,麻醉師記錄病人意識(shí)清楚,而護(hù)士記錄麻醉未醒,腦出血病人醫(yī)生記錄病人是昏睡狀態(tài),而護(hù)士記錄呈昏迷狀態(tài)。
1.3 護(hù)理記錄不準(zhǔn)確 如上呼吸機(jī)病人呼吸次數(shù)未注明為機(jī)控次數(shù)。手術(shù)病人切口敷料浸濕,而護(hù)士記錄切口敷料干燥。
1.4 觀察處理記錄不完整 如顱腦損傷并開放性股骨骨折病人,僅有顱腦損傷的觀察護(hù)理記錄,無骨折觀察處理記錄。心房纖顫病人,靜推西地蘭前后無心率記錄。住院病人一致病情穩(wěn)定,突然出現(xiàn)搶救死亡記錄等。
1.5 基礎(chǔ)護(hù)理記錄不全面 如需絕對(duì)臥床休息病人無休息指導(dǎo)記錄。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后飲食,無告知記錄。特殊藥物需嚴(yán)格控制滴速,無輸液滴速的記錄。入院帶有壓瘡,入院后無壓瘡護(hù)理記錄。
1.6 分級(jí)護(hù)理不能體現(xiàn) 如一級(jí)護(hù)理病人按要求需15~30分鐘巡視病房一次,觀察病情,監(jiān)測(cè)生命體征。但有些一級(jí)護(hù)理病人每班只有1~2次記錄。記錄的頻次不能反映分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)。
1.7 其它方面 如頁(yè)面欠整潔,有刀刮涂改痕跡,字跡潦草,漏簽名,錯(cuò)別字,醫(yī)學(xué)用語不確切等,都影響了護(hù)理記錄的整體質(zhì)量。 2 對(duì)策
2.1 提高法律意識(shí),增強(qiáng)工作責(zé)任心 護(hù)理記錄中存在的很多問題是因護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄,工作責(zé)任心不強(qiáng)所致。為此,護(hù)理部多次組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī),醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,及時(shí)報(bào)導(dǎo)各地因護(hù)理文件書寫導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和事故,以提高護(hù)理人員的法律意識(shí),增強(qiáng)工作責(zé)任心,加強(qiáng)病情觀察,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理制度和操作規(guī)程,真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行護(hù)理記錄。
2.2 完善病歷書寫規(guī)范,提高護(hù)理文件書寫能力 按照《青海省護(hù)理病歷書寫規(guī)范》,結(jié)合本院實(shí)際及??铺攸c(diǎn),我們對(duì)病歷書寫中的一些具體問題進(jìn)行了補(bǔ)充規(guī)定,如一級(jí)護(hù)理病人分三個(gè)層次對(duì)護(hù)理記錄的頻次和內(nèi)容進(jìn)行了具體的規(guī)范,并組織護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容重點(diǎn)學(xué),遇到問題及時(shí)學(xué),要求人人掌握規(guī)范,自覺執(zhí)行規(guī)范,極大地提高了護(hù)理人員書寫能力。
2.3 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)素質(zhì) 病情觀察是多變的、動(dòng)態(tài)的,如果沒有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)就不可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)評(píng)估、準(zhǔn)確記錄。為了提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì),院、科兩級(jí)經(jīng)常組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),教學(xué)查房,抽考專科護(hù)理常規(guī),基本理論知識(shí)。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流與合作,對(duì)有爭(zhēng)論的問題進(jìn)行探討,達(dá)成共識(shí)。
2.4 護(hù)理記錄責(zé)任到人 危重,一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé),其它病人按床位包干到個(gè)人,進(jìn)行護(hù)理記錄和質(zhì)控。
2.5 加大病歷質(zhì)量檢查力度 護(hù)理部每季進(jìn)行一次病歷質(zhì)量大檢查,每月進(jìn)行一次科間病歷質(zhì)量交叉檢查,護(hù)士長(zhǎng)每周定期檢查病歷一次,小組長(zhǎng)對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控,當(dāng)班護(hù)士對(duì)上班護(hù)士記錄進(jìn)行及時(shí)檢查,院、科質(zhì)控小組隨機(jī)對(duì)危重病人護(hù)理記錄抽查,對(duì)新上崗護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)督查??剖颐吭逻M(jìn)行一次質(zhì)量講評(píng),將檢查出的問題處罰到個(gè)人。護(hù)理部對(duì)不履行檢查職責(zé)的人和科室按規(guī)定進(jìn)行處罰。
2.6 注重信息反饋 對(duì)于文件書寫質(zhì)量檢查后反饋的結(jié)果,護(hù)士長(zhǎng)要落實(shí)每一個(gè)問題。尋找發(fā)生的原因,反饋到個(gè)人,督促本人修改。另外,各科在執(zhí)行規(guī)范的過程中,有時(shí)會(huì)遇到規(guī)范上無明確規(guī)定的具體問題,對(duì)此,應(yīng)及時(shí)與護(hù)理部聯(lián)系,統(tǒng)一認(rèn)識(shí),再制定出具體書寫規(guī)范細(xì)則。 體會(huì) 一份護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的高低,不僅僅代表護(hù)士文化素質(zhì),專業(yè)水平,職業(yè)責(zé)任感,更能反映護(hù)士長(zhǎng)的管理水平。護(hù)士長(zhǎng)必須要有對(duì)本病區(qū)護(hù)理文書質(zhì)量管理的責(zé)任感,從思想上加以重視,自己首先要掌握文件書寫的規(guī)范,提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。搞好環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督,終末質(zhì)量控制,這是保證護(hù)理文書質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵。另外,護(hù)理文件書寫涉及到每位護(hù)士、每個(gè)班次,必須充分發(fā)揮每個(gè)人的積極性和提高大家的業(yè)務(wù)素質(zhì),使全員明確目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。自覺重視和執(zhí)行,這是抓好文件書寫質(zhì)量的重點(diǎn)。
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第五篇:神經(jīng)外科護(hù)理中存在的問題及對(duì)策分析
神經(jīng)外科護(hù)理中存在的問題及對(duì)策分析
【摘要】目的 分析神經(jīng)外科護(hù)理中存在的問題,同時(shí)給出相應(yīng)對(duì)策,總結(jié)防范措施。方法 隨機(jī)抽取自2011年6月~2013年9月來我院進(jìn)行治療的192例神經(jīng)外科患者作為此次實(shí)驗(yàn)對(duì)象,隨機(jī)將上述患者分為兩組。對(duì)照組予以一般臨床護(hù)理,而實(shí)驗(yàn)組則通過改良后護(hù)理措施,分析對(duì)比兩組病人住院階段的感染發(fā)生率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組利用改良護(hù)理措施后,96例患者沒有出現(xiàn)感染情況,和對(duì)照組對(duì)比,p<0.05,且差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)神經(jīng)外科病人實(shí)施改良后的護(hù)理,可以有效的避免各種不良事件及問題的發(fā)生,從根本提升病人的滿意度。
【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科;護(hù)理;問題;對(duì)策.【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801(2014)06-0239-02
一般來說護(hù)理感染指的是護(hù)士在護(hù)理病人階段可能發(fā)生的一系列不安全事件。ICU基本都是一些危重患者,病人病情變化無常,同時(shí)意識(shí)存在明顯障礙,留置管道多,很有可能發(fā)生并發(fā)癥與突發(fā)情況。而神經(jīng)外科護(hù)士也長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài),這也是造成感染的主要因素。文章將隨機(jī)抽取自2011年6月~2013年9月來我院進(jìn)行治療的192例神經(jīng)外科患者作為此次實(shí)驗(yàn)對(duì)象,同時(shí)對(duì)神經(jīng)外科護(hù)理工作所存在的問題予以總結(jié),并實(shí)施了改革,在臨床實(shí)踐中得到了非常理想的效果,相關(guān)內(nèi)容如下所述:
1資料及方法
1.1一般資料
隨機(jī)抽取自2011年6月~2013年9月來我院進(jìn)行治療的192例神經(jīng)外科患者作為此次實(shí)驗(yàn)對(duì)象。隨機(jī)將上述患者分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組,兩組均96例患者。其中男為122例,女性為70例,患者平均年齡為39.17(±4.5)歲;192例患者的疾病類型包括:腦出血70例,腦挫裂傷46例,頭部外傷36例,硬膜外/下血腫40例。上述兩組病人的性別、年齡以及疾病類型對(duì)比無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且p>0.05。
1.2方法
對(duì)照組我們予以一般護(hù)理措施,病人在入院后,護(hù)士嚴(yán)密的監(jiān)視其病情,努力完成治療性操作,全程實(shí)施基礎(chǔ)性護(hù)理,遵循無菌操作原則,最終完成護(hù)理。
實(shí)驗(yàn)組病人我們則榮國(guó)改良后護(hù)理。再此過程中我們針對(duì)的護(hù)理問題包括,呼吸系統(tǒng)感染預(yù)防問題;泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防問題;環(huán)境問題;家屬支持問題:對(duì)氣管切開患者的輔料每240分鐘更換一次。在吸痰環(huán)節(jié)無菌操作時(shí)使用一次性的吸痰管,同時(shí)將按時(shí)吸痰改變成按需吸痰,降低對(duì)病人的刺激。堅(jiān)決杜絕輸氧管、面罩以及鼻塞的交換使用。使用硅膠材質(zhì)導(dǎo)尿管,每30天更換一次;使用反逆流集尿袋,每7天更換2次。除了要予以常規(guī)臨床護(hù)理,避免交叉感染外,同時(shí)還要遵循無菌操作原則,每天對(duì)插管衛(wèi)視實(shí)施消毒。在尿道護(hù)理過程中每天使用碘伏擦拭2次,同時(shí)用碘伏紗布包繞尿道口的導(dǎo)管。確保重癥監(jiān)護(hù)室中的空氣暢通,按時(shí)進(jìn)行通風(fēng)及換氣,確保室內(nèi)溫度保持在22℃,濕度控制在62.4%,每天至少通風(fēng)換氣1次。通過空氣凈化器予以常規(guī)消毒,且監(jiān)測(cè)溫度及濕度。對(duì)物品表面按時(shí)進(jìn)行消毒。對(duì)病人家屬予以心理引導(dǎo),告知家屬病人目前的情況,同時(shí)細(xì)致的解答家屬的疑問。且要講解有關(guān)ICU治療與護(hù)理的一般性知識(shí),讓患者家屬可以樹立戰(zhàn)勝疾病的信念,且將正面的情緒滲透給病人。
1.3數(shù)據(jù)處理
數(shù)據(jù)處理全部使用SPSS19.0軟件包進(jìn)行處理。
2結(jié)果
實(shí)驗(yàn)組利用改良護(hù)理措施后,96例患者沒有出現(xiàn)感染情況,和對(duì)照組對(duì)比,p<0.05,且差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組共發(fā)生14例感染,3例為口腔感染,其中有6例為呼吸道感染,5例為泌尿系感染。
3討論
此次研究,我們針對(duì)相應(yīng)的問題,通過改良后的護(hù)理為患者服務(wù),其中包括泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防、呼吸系統(tǒng)感染預(yù)防以及環(huán)境預(yù)防。利用這些護(hù)理對(duì)策,可以非常有效的讓護(hù)士重視無菌操作,從而防止了一些入侵操作對(duì)屏障功能的損傷,在很大程度上遏制了微生物感染的發(fā)生率。而且可以提高病人對(duì)護(hù)理的滿意度。因?yàn)橹匕Y病人的家屬希望可以更多的探視患者,從而造成人口流動(dòng),這樣可能會(huì)為空氣清潔帶來影響,導(dǎo)致感染的發(fā)生,所以我院護(hù)士最大限度的避免了此情況,控制人員的流動(dòng),同時(shí)對(duì)空氣進(jìn)行相應(yīng)的消毒,避免空氣為病人帶來影響。
從此次實(shí)驗(yàn)我們也可以分析出,實(shí)驗(yàn)組病人再通過護(hù)理干預(yù)后,96例患者都沒有出現(xiàn)感染的情況,和對(duì)照組對(duì)比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且p<0.05。
此次臨床實(shí)踐我們還納入了人性化護(hù)理,為病人家屬與患者提供相應(yīng)的信息,讓其可以通過信息消除心中的恐懼與不安,從而提高戰(zhàn)勝病魔的信心。且護(hù)士的解釋工作以及負(fù)責(zé)的態(tài)度,還讓病人及其家屬提高了對(duì)護(hù)士的滿意度。
總的來說,對(duì)神經(jīng)外科患者實(shí)施改良后的護(hù)理,可以有效的避免各種不良事件及問題的發(fā)生,從根本提升病人的滿意度。
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