第一篇：護理質性研究中易存在的倫理問題及對策

護理質性研究中易存在的倫理問題及對策

質性研究是對某種現象在特定情形下的特征、方式、涵義進行觀察、記錄、分析、解釋的過程[1]。質性研究在護理中的應用只有20多年的歷史，由于質性研究可用來深入了解一些量化研究所無法解釋的問題或現象，為護理領域提供了另一種方式來了解特殊群體的健康需要或現象，因此越來越引起護理研究者的關注[2]。在我國采用質性研究方法探討護理現象的研究可以說才剛剛起步，由于大部分護理質性研究的資料是來自于觀察和訪談，這些過程有時候盡管是匿名，但很易使參與者的身份或資料被暴露，探究私人生活，并將研究報告公之于眾，其中復雜性易引發大量的倫理問題，而這些倫理問題往往沒有引起研究者應有的關注，在實際研究過程中一些護理人員常有意無意違反了倫理原則。本文嘗試對護理質性研究中易存在的倫理問題進行探討，旨在為進行質性研究的護理人員提供參考。

1.參與者了解信息不充分，未做到真正“知情”

所謂“知情”是指要告知參與者有關研究的足夠信息，在此基礎上再讓其決定是否參與研究[3]。進行護理質性研究時往往易出現信息告知不充分，分析其原因：一方面可能是來自研究者本身，如自身學識欠缺或有意避免告知研究中可能給參與者帶來風險的信息，以取得參與者的同意合作；另一方面是研究的開始雖然告知參與者并取得同意，但研究過程是動態的，有時可能發現最后的研究結果與最初的目標并不相呼應，許多新的情況不斷的產生，卻沒有繼續與參與者協商，告知有關信息。

讓研究參與者了解研究并征求其同意，是進行質性研究關系發展的序幕，要真正做到知情，研究者應注意：①研究前充分告知參與者相關信息，如研究的主要內容、流程、研究者的身份及聯系方式，參與者的自愿性、參與者參與研究有可能的益處或危險，匿名保密的保證等，因參與者有權知道他同意的是什么、參與是從哪里開始、到哪里結束；②知情同意是在當下發生的，在研究的所有階段，研究者與參與者都需圍繞知情同意不斷進行協商。2.參與者受“守門人”的影響，未做到真正“自愿”

研究者進行護理質性研究，需接觸參與者，因此很多時候需依賴“守門人”，所謂“守門人”是指為研究者接觸參與者提供通路的人，如機構主管、臨床科室的主任或護士長、醫院管理者、社區居委會領導等，他們有權決定研究能否進行[4]。有時參與者的“自愿”卻可能是“強迫”，其原因主要是受“守門人”權利的影響，當參與者內心不愿意參與研究，但又感到“守門人”權利的潛在威脅時，此時就可能不是真正的自愿，如通過護士長訪談該科病人，病人礙于護士長的引薦，可能是不情愿的同意。

參與者參與研究應完全是自愿性的，參與者有權決定是否參與研究，并有權決定在任何時候退出研究，因此研究者應注意：①在研究那些由于各種原因而較難接觸的群體時，需全面考慮，實際上是誰在同意，同意什么，參與者是否是真正的自愿，因決定同意的控制權也許不在參與者自身；②反思那些作為“守門人”的行為，評估通過這樣的“守門人”而“自愿”的參與者人在多大程度上能夠抵制參與，并思考是否有些潛在的參與者因“守門人”的影響而無法接觸。3.欺騙和隱瞞

在質性研究中，有的研究者有時會有意無意在某些方面進行欺騙和隱瞞，主要表現在：告知參與者的研究目的不是研究的真實目的；隱瞞研究者的身份；整理分析資料時對資料預附答案；寫作中隱瞞或杜撰事實。其原因主要是：一方面研究者過于考慮自己的研究利益而忽視參與者的權益；另一方面是研究者慎獨意識差，缺乏科學嚴謹的工作態度。

研究者在研究過程中，應做到誠實負責任：①原則上應如實告知參與者研究的目的、主要內容及研究者的身份；②不能預先就有了答案，并把答案加在材料身上，不能想象材料告訴他們什么，需要“聽從材料” [5]；③加強慎獨修養，因通常只有研究者才能接觸采訪錄音或筆錄，研究者完全支配他們，沒有任何人監督他把哪些部分挑選出來作為重要的部分；④培養嚴謹的科學態度，不能為迎合研究者或讀者的需要而隱瞞、偽造或杜撰事實。4.對參與者過于拉關系，假扮友誼

質性研究中研究者需與參與者保持良好的關系，以保證研究的順利進行，因此易出現為達到研究目的，有意無意和參與者過于拉關系，假扮友誼的現象，其原因主要是因為研究者對關系的興趣來自于研究本身，為盡快順利收集有一定“廣度”和“深度”的資料，研究者會采取一些方法拉近彼此的距離，使參與者對自己敞開心扉。盡管我們為訪談能順利進行，需掌握些談話和采訪的技巧，但過于拉關系假扮友誼易帶來一些問題，如研究者通過“拉關系”技巧在訪談中引出參與者信息時，可能會剝奪參與者對訪談過程提出質疑的機會，因為提出質疑似乎會傷害研究者假扮的友誼，這對參與者是不公平的；研究中建立親密關系可能會把訪談帶向一種半治療性的訪談，可能會侵犯參與者對自己內心最深處想法的“不知情權”；建立親密關系可能會引出研究范圍以外的信息，有時還會超出研究者能處理的范圍[6]。

研究者在與參與者建立關系時應注意：①真正做到尊重每一個參與者，努力地與每一個參與者建立良好的工作關系；②需經常進行充分的反思，關注每一次研究和每一次個人訪談中出現的問題，同時知道只要研究者不過于的拉關系，參與者也可以掌握自己的參與程度；③進行換位思考，因研究發現如果不是自發的感到和參與者之間有共鳴的話，建立良好關系比較困難。5.工作不慎，參與者受到傷害

參與者在參與研究過程中易受到的傷害主要有：要求參與者回答一些對其心靈傷害很深，甚至寧愿忘記的問題，使其再次經歷失敗、恐懼不安的感受；在研究敏感問題時，如傳染病、自殺、吸毒等隱私泄露；因研究受到不公正的待遇。這些傷害輕則使參與者遭到身體、精神壓迫及不適，嚴重時可能造成被訪者人格或名譽上的永久傷害。其原因主要與研究者極力挖掘更“豐富”的資料而忽視參與者的感受及研究設計中保密措施不嚴密有關。

在質性研究過程中，研究者應使參與者免遭不舒適或傷害，故在研究前，研究者應謹慎評估研究參與者的利益和風險，并盡最大可能將風險減少到最低水平，工作中應注意：①避免選擇易對參與者造成傷害的研究問題；②尤其關注易受傷害的群體，如未成年人、心理障礙者、傷殘者等；③應清楚知道參與者有權隨時退出研究，不能因此使參與者受到任何不公正的待遇；④對參與者匿名保護，絕不能泄露參與者的隱私；⑤訪談中應讓參與者遠離可能很敏感的話題，看到參與者情緒低落、而無法控制自己情緒、痛苦時，應暫停訪談并提供適度的支持，雖然這樣做可能不會達到情感上袒露的程度，而這卻是“好的訪談”的特征。

總之，我們要知道倫理道德問題在任何一項研究中都是非常重要的議題，在質性研究中更加重要。護理人員在進行質性研究過程中須遵循一系列倫理原則，如知情同意原則、有益原則、自然原則、保密原則、公正合理原則等[7]，使護理質性研究能健康發展。

第二篇：網絡新聞中存在的倫理問題（推薦）

專業定制各類報告，淘寶ID：華中秘書網

網絡新聞中存在的倫理問題及其解決途徑

摘要

站在客觀的立場分析網絡新聞的社會價值，每個人都會毫不猶豫地得出積極肯定的結論，網絡技術在網絡新聞廣泛的應用中發揮著積極的作用。但它與生俱來的離散性、開放性等特點，客觀上為網絡新聞道德失范的產生提供了土壤。網絡新聞所處的新型環境和網絡新聞傳播的不同方式又使其具有一些新的特點，在倫理規范上較傳統新聞的倫理更為淺薄和混亂，有必要重新建構或適當引入傳統社會的倫理規范來引導其正常運行。本文主要從倫理學的角度入手分析了網絡新聞倫理的相關概念，其次從網絡新聞傳播現狀分析了網絡新聞目前顯現的倫理困境、并進而從網絡新聞傳播過程提出構建網絡倫理的若干規則和建議。

關鍵詞：網絡新聞，倫理問題，解決

一、引言

技術的演進和生活世界的開拓源于人性的開放性和未完成性，正是由于生活世界無止境地向前拓展和鋪陳。倫理學作為一門探求何為美德，如何樹立美德以及如何以美德來規范人的言行的人文科學，也在隨著人類社會的不斷演進而有所擴展，有所創新。網路新聞倫理便

專業定制各類報告，淘寶ID：華中秘書網

是科技時代下應用倫理學的一種表現。作為一種以網絡為基礎的新型傳播模式，網絡新聞與傳統新聞有一定的相似性，都是要告訴受眾新近發生的事情，傳遞信息、表情達意。

二、網絡新聞倫理的概念

（一）網絡新聞

網絡新聞是指在網絡上發表的具有新聞價值的信息。這個定義首先要求這個新聞是要在網絡上發表，也就是說它的載體是網絡，其次是說發表的信息必須有新聞價值，如果沒有新聞價值的信息不納入這個范圍內1。

網絡新聞是一種最為常見的信息服務方式，其主要目的是在大范圍內向眾多用戶快速地傳遞新聞。它除了可接收文章、存儲并發送到其它網點外，還允許用戶閱讀文章或發送自己寫的文章。因此，它是一種“多對多”的交互式通信方式。網絡新聞由于其發布空間和發布方式與傳統媒體有很大的區別，所以有其自身的特點。一般來說，網絡新聞有以下幾個特點2：

1、新聞傳播的迅捷性

比較傳統媒體，網絡新聞的采寫者既可以是專業一記者，也可以是普通網友，網絡新聞的傳播不需要復雜的審稿和編輯流程，網絡新 12董天策，《網絡新聞傳播學》[M]，福建人民出版社，2008 雷躍捷，辛欣，《網絡新聞傳播概論》[M]，北京廣播學院出版社2011

專業定制各類報告，淘寶ID：華中秘書網

聞的受眾可以根據自己的興趣點擊各個新聞論壇或者通過搜索引擎搜到最新的消息。

2、新聞發布的多樣性

傳統媒體都有自己的局限，比如報紙只適合登載文字或圖片，廣播只能傳遞聲音，電視也只能綜合視頻和聲音兩個方面。網絡媒體則把所有的傳播手段整合到一起，吸收了傳統傳媒所有的傳播符號:文字、聲音、圖片、圖像，允許信息以不同媒介表現形式在網上自由流通。

第三篇：護理記錄存在問題及對策

護理記錄存在問題及對策

南華醫院 王冬梅

一、從護理文書展評看 存在的問題

南華醫院于2010年6月起，設計了比較合理的護理記錄單，并應用到臨床。2010年年底，我院舉行了一次護理文書的展評，目的是為廣大護理人員提供一個互相交流、相互學習的平臺，同時發現問題、解決問題。通過展評，歸納出護理文書存在的以下八方面的問題，下面一一介紹。

（一）表格未發揮作用

表格未發揮作用，舉例如下：

1.能用數字代碼在表格內記錄的內容不在表格內體現，而用文字表述于“病情變化、護理措施和效果欄”。我院表格式護理記錄單的設計，很多常規內容可用數字代碼表示，直接填上數字即可。由于剛剛啟用，一些護理人員尚未熟悉，慣于用文字填寫。

2.已在表格內用數字代碼體現的內容，在“病情變化和護理措施、效果欄”內又重復把內容進行填寫。如此并沒有起到簡化作用，書寫量大。

（二）?？铺攸c體現不夠

?？铺攸c體現不夠，即不能反映疾病的?？铺攸c，反應在兩個方面：缺少必要的觀察記錄與護理措施不到位。

1.缺少必要的觀察記錄： 缺少必要的觀察記錄舉例如下：

（1）例如 一“室速、室顫、心肺復蘇后、低鉀血癥、急性肺水腫”患者，因突發室顫伴意識障礙入 ICU，上監護儀未描述記錄心電圖情況；入室后又發生室顫，未描記心電圖，予 200J 電除顫一次，除顫后心電變化未記錄，何時轉為竇性從頭到尾無記錄；后續監護過程中異常心電情況無記錄?；颊哂蟹嗡[，護理記錄中看不出相應的觀察發現。

（2）介入病人在橈動脈穿刺加壓包扎 期間未體現觀察肢端血運情況。（3）氣管插管、靜脈置管術后 未觀察并記錄插管深度。插管深度為后續觀察，數字是后續觀察的一個依據。若沒有進行觀察記錄，插管出來與否都不太清楚，因此為后續觀察的一個依據。

2.護理措施不到位： 護理措施不到位舉例如下：

（1）如：一患者白細胞已降到1.4×10 9 /L，護理記錄中 無保護性隔離措施的實施。（2）一79歲老年重度貧血患者，老年人本來就是跌倒的高危人群，且該患者有重度貧血與頭暈癥狀。這樣的病人應防跌倒。但若 未對跌倒危險性進行評估、告知，也無預防措施，患者如真跌倒，即醫院、醫務人員的護理不到位。

（3）病?；颊咄獬鰴z查完畢返回病房未立即監測并記錄生命體征，而等到 Q1H 到點才執行。

患者 出去后再返回，若等到一小時后再進行監測，很有可能不能夠及時發現患者的病情變化。

（三）措施依據不充分

措施依據不充分舉例如下：

1.一患者訴胸悶氣促，2 ： 05 醫囑予“硝酸甘油 1 片含服”，2 ： 36 訴癥狀緩解，但護士未作任何監測，如此便缺少客觀依據。

2.一患者 18 ： 00 血壓為 180/100mmHg,21:22 患者訴頭痛，護士并未對患者進行血壓測試，直接遒醫囑給羅通定 2 片口服。如此依據不足，此時應 先測血壓再報告醫生，再遵醫囑處理。

（四）不符合實情或不合規范

不符合實情或不合規范舉例如下：

1.非搶救病人臨時醫囑的執行時間和醫囑的開出時間 為同一時間，這種情況一般不太可能出現，非搶救情況下，一般是先有醫囑，后再處理及時。2.記錄時間與執行時間不一致：臨時醫囑體現 11 月 8 日 15:00 執行重組人粒細胞刺激因子，而護理記錄為： 11 月 8 日 13:00 予重組人粒細胞刺激因子 150u。15：00的醫囑，13：00執行，顯然不符合實情。

（五）護理措施不當

護理措施不當舉例如下：

1.中度昏迷病人，采用護理措施為“囑臥床”、“囑多飲水”。既然是中度昏迷，上述措施顯然不能實現。

2.一腫瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指導。在半夜1：00時，若醫務人員滔滔不絕給病人進行健康指導，一般會影響病人休息，甚至影響其他人休息。另外，此時的指導效果也值得懷疑。

3.一患者，定向力、記憶力、自知力、計算力均減退，不能正確回答 1+1= ？，但采取的護理措施為“囑病人多飲水”。該“囑”并無價值，且“多飲水”的“多”有無衡量標準？

（六）主觀判斷

主觀判斷而無客觀的依據，舉例如下：

1.例如睡眠飲食較前改善，但之前未提過睡眠，因此推斷此為護士的主觀臆斷。實際臨床之中，睡眠有無改善，可通過數字進行描述，如前天晚上睡3小時，昨天晚上入睡5小時，如此直觀可見病人的改善。

2.一病歷，總共有 5 次護理記錄，其中 3 次訴精神飲食可。

3.血運正常： 一般來說，動脈搏動應實際記錄，特別是外科，要觀察肢端末梢循環的情況。肢端顏色可與對側進行對比觀察，充盈時間用秒計，直接記錄充盈時間即可。

（七）無意義的反復書寫或小結

造成 無意義的反復書寫或小結的主要原因，主要由于 以前，特別對于病種、病危規定了書寫的頻次，有頻次的要求，但如護理過程中未發現問題，就會造成這種無意義的書寫或小結，舉例如下： 1.一患者住院 35 天，住院期間有 8 次“行糖尿病飲食指導”記錄，也未交代過患者遵醫行為。

如此會使人懷疑 這8次糖尿病飲食指導內容是否為同一內容，并懷疑指導效果。護理記錄從頭到尾共有 11 次“囑其臥床休息”，但病重 31 天僅關注過一次體位； 2 次“囑其繼續觀察”，“其”為何含義表述不清 , 也不知觀察者到底是誰。護理記錄還出現 2 次“訴雙下肢浮腫”，但無水腫的程度與范圍的體查記錄。上述反復的書寫都是 一些泛泛而談，無任何意義。

2.一份兒科病例?；純毫糁梦腹芡〞常秋暸Ｄ虩o嘔吐，無潴留，仍持續多參數監護儀監測 HR、R、SPO2。體現了新生兒 Q2H 的鼻飼，胃管是否是通暢的不需寫；有 SPO2 等監測結果記錄，監護儀肯定是持續的，因此無需反復記錄持續多參數監護儀監測。

3.還有一份病歷反復寫“點滴通暢，留置尿管通暢，持續呼吸機監護和輔助呼吸”。從護理記錄過程可看出，能夠反應點滴在進行，且有尿量記錄，輔助呼吸有輔助呼吸的參數，因此沒必要反復的進行該種總結記錄。

4.一些病歷反復記錄“體位自如”。既然自如，沒有必要反復記錄。

（八）重復全文照抄醫囑內容

在醫囑上有全部的內容，再把它抄到特護單上沒有必要，舉例如下： 1.例如產科用硫酸鎂，全文照抄醫囑。該種記錄沒有意義。

2.還有一份護理記錄單是ICU的一份病歷。用 藥內容全文在護理記錄單的入量欄內和病情與措施及效果欄內抄寫了兩遍，再加上醫囑，該內容在病例中出現 3 次。病人曾經發生R-on-T，而這種R-on-T應是ICU護士應重點觀察的項目，但在護理記錄單上卻沒有看到。對于該種問題，我們的建議為 只記錄主要藥（如 MgSO4 組），滴速及觀察的內容即可。入量欄內已記錄了就更無需再寫一篇了。否則的話，護理記錄單上全是醫囑，篇幅雖然很長，卻沒有真正有價值的東西。

上述是護理文書展評中大家歸納發現的一些護理文書記錄中存在的問題。

二、護理文書書寫

針對于臨床上存在的問題，下面將詳細講解護理文書書寫的方法。

（一）護理文書書寫的原則和要求

做任何事情都要按原則辦事，護理文書書寫同樣是有原則的和要求的。

1.書寫原則：要 客觀、真實、準確、完整、及時、簡明扼要、字跡清楚、清晰動態、符合格式。若書寫不客觀、不真實，寫的再多都是沒有價值的。書寫還要能體現病人的特點、動態變化，且要及時。特別注意一點，護理文書書寫要簡明扼要，字跡清楚、清晰動態，符合格式。護理文書書寫各個省有各個省的規范，要符合本省的書寫格式和規范。

2.護理記錄的主要原則： 寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你觀察到最新的資料。其中，患者陳述為記錄重點。另外，不要反復寫沒用的東西，要反應最新、動態的東西，體現病人的特點。

3.記錄重點： 能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確、及時執行醫囑過程。

4.目標要求： 能體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。

（二）提高文書書寫質量的措施

如何提高護理文書書寫質量？要從以下三方面入手：

1.護士長要做好工作指引細化，讓護理人員知道如何觀察、如何記錄： 護士長要對患者情況及護士的工作質量進行評估、督查、判斷。通過護士長對病人的了解和對護理記錄書寫的情況對比，審視護士對本?？频暮诵闹贫?、護理常規的理解是否到位。若反復出現問題，要反思是否指引寫的不夠細，要及時補充、完善、細化工作指引，從而能指引護理人員的觀察與記錄。

2.護理記錄要明確：護理記錄不是交接班記錄，因此護理記錄一定要體現實時性，要及時體現當時狀態，在完成觀察評估和措施后立即書寫，不要寫回憶錄。

3.調整護理記錄的場所和方式： 80年代的責任制護理，之所以會流產，最主要的原因就是護理記錄太多。責任護士的主要的工作就是做記錄、做書寫，結果更多的是抄醫生的記錄，因此醫生非常反感護理記錄太多、太復雜，沒有自己的專業特點。隨著優質護理服務示范工程的提出，護理記錄要簡化，且要實行流動護士工作站，記錄要前移到病房的床旁。護士在哪里工作就在哪里記錄，要體現記錄的隨時、實時性，隨觀察和評估進行記錄。

（三）護理記錄的方法

進行護理記錄的方法通過以下12個問題的形式提出來，給大家進行記錄的指引 1.如何保持護理記錄的準確性：要準確反映病人的特點，反映護理的過程。如何保持護理記錄的準確性？

（1）記錄的內容必須真實、明確，不是主觀臆斷、想象、偏見的資料，記錄一定是客觀的東西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要寫為“拒絕更換姿勢”，不要形容為“他不合作”。

（2）記錄的時間，應以實際給予藥物、治療及護理的時間據實記錄，而非依據事先排定的時間記錄。例如Q8H、Q4H，排到幾點就寫幾點。若中間出現問題，病人反過來說護理記錄是假的，從而容易產生糾紛。因此要根據所采取措施的實際情況來記錄。

2.如何維持護理記錄的最新資料：

隨時記載最新發生的病情變化的資料，及時記錄治療護理措施及效果，以維持最好的護理照顧和最新的護理資料。記錄是實時的，而不是寫總結或是回憶錄。

3.護理記錄中必須記錄的內容：

護理記錄簡化后，哪些內容要記，哪些內容可以簡化？以下內容是必須在護理記錄中能體現出來：

（1）使用護理方法后仍不能解除的癥狀： 采取措施后仍不能解除的癥狀要繼續進行關注，反復不能解決的問題也是病人關注和感到為難的問題，要列入觀察和記錄的重點。

（2）與疾病有關的癥狀進展及變化 ：與疾病息息相關的一些情況，如進展、發展、變化、過程情況要在記錄中體現出來。

（3）特殊檢查和特殊治療：病人接受了哪些特殊檢查、特殊治療，中間有什么反應要進行相關記錄。

（4）對高度危險潛在并發癥的狀態要進行實時記錄。（5）意外事件的發生經過：關于意外事件的發生經過，很多人懼怕寫，但不寫不代表事件沒有發生，而且不進行記錄反而會更加不利。因此，意外事件如何發生、采取何種措施處理、處理結果如何應在護理記錄上體現出來。

（6）應記錄以上問題的措施和效果。

（7）醫生或上級護士的指導意見：現在特別強調三級查房，包床責任制。采用包床到人的排班模式后，每個護理人員都負責一些病人，但能力有強有弱，職稱有高有低。病人由不同年資的護士負責，高年資的護士除了要負責病人，還要指導低年資的護士。湖南省從去年開始，在進行高級職稱的評審上，均要求上交能反映專科水平的5份實例報告。一般來說，很多晉高級職稱的人員多為護理部主任、護士長，并未直接負責病人，沒有自己直接書寫病歷，因此上交的實例報告中沒有自己的東西。若能在護理記錄中體現這些人員的查房指導意見，這樣的實例報告便能反映晉職稱人員的水平。所以醫生和上級護士的一些查房指導意見或會診意見，也可在護理記錄上體現出來。

（8）為確?；颊甙踩O計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，要在護理記錄中注明提供的起始時間和具體內容，同時也應記錄采取的措施。記錄注意簡化，不要長篇大論。

（9）實施特殊護理技術前，簽署的患者知情同意書： 例如進行PICC置管，患者使用化療藥，因為很多因素的考慮，有些患者不同意進行PICC置管。應對外周靜脈使用的化療藥進行分析，并且要把這些分析告知病人，讓病人知情同意，該內容要在護理記錄中體現出來。

4.護理記錄中應該反映哪些問題： 哪些內容應該在護理記錄中反映出來？

（1）反映病情觀察的客觀資料：記錄中 要體現與病情診斷息息相關的一些病情的觀察的客觀資料。

（2）反映針對病情、患者狀況，采取護理措施的過程。（3）反映出實施的醫療、護理措施的效果。包括以上內容，護理記錄比較完整。5.病情觀察記錄的內容： 病人的病情是形形色色的，很多年輕護士不知道從哪方面去觀察？從哪一塊著手觀察？給大家病情觀察記錄的建議如下：

（1）患者的不適主訴：患者最清楚自己哪方面感覺不舒服，應沿著患者的主訴方向進行觀察。

（2）與病情有直接關系的癥狀和感覺： 例如腦外科病人，重點觀察為神志、瞳孔，消化系統疾病患者重點觀察其惡心、嘔吐、有無腹痛、腹瀉等癥狀。

（3）通過護理查體、觀察、測量獲得的客觀資料： 是病情觀察記錄的重點內容。6.心理狀態記錄：如何評估記錄患者的心理狀態？整體護理除了關注病人的生理狀態，還要關注其心理、精神、文化。心理狀態要觀察，特別是有些病人，例如預后不太好或做過大手術的病人，難免會有心理狀態上的一些變化，要在護理記錄中反映出來。

（1）有異常心理狀況、與病情發展相關的心理狀況應記錄，如情緒特別不穩定、焦慮不安、過度沮喪，要在護理記錄中體現出來。不要等到病人已自殺，護理記錄內根本沒有反映出病人曾有的癥狀與表現。

（2）記錄心理狀態一定要以 客觀記錄為主，記錄應側重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應的表現，而不可做心理狀況的主觀評估和判斷。

7.健康教育如何記錄：

整體護理開展以來大家就特別重視健康教育。很多護士擔心患者沒有掌握健康教育的內容，因此便進行記錄。若將健康教育的所有內容一字不落的寫上去，記錄一定是簡化不了的。應如何正確的對健康教育進行記錄？

（1）對常規的宣教，不記錄具體內容，只填寫數字： 表格式記錄單內對于健康教育的內容列了一些數據，如入院指導、術前指導、疾病宣教、飲食宣教等都是用具體數字代替，直接將數字添上即可。因為每個科室對健康教育的常規內容有詳細、具體的宣教資料，而病人在入院時即接受入院指導，指導并無特別，因此無需再填寫宣教的具體內容。

（2）對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄：例如患者有 跌倒的危險，你對其進行了預防跌倒的指導，并將患者掌握情況一同記錄在案。（3）特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄，可使別的護理人員或下次本人在此基礎上繼續進行指導。

8.每日均要進行的護理觀察項目如何記錄：

臨床護理很多工作都是一些日常的工作，應如何進行記錄？

若首次評估正常，以后也并未發生變化，便可不用進行記錄。若首次評估發現患者異常，則需繼續觀察，并且進行相關記錄，直至正?；蚍€定，隨時變化隨時記錄。例如 壓瘡病人，應觀察記錄壓瘡的創面情況，創面有多大、多深，是紅色創面亦或是黑色創面，都應進行如實記錄，以便了解壓瘡是進展或趨向于愈合。再例如 靜脈留置針穿刺部位的觀察，現在打留置針的病人比較多，若每個患者都進行留置針的評估與記錄，記錄量非常大。臨床上若每天觀察留置針正常并無特殊，便可不進行記錄。但若出現靜脈炎、皮膚紅腫、有滲出等異常情況，則應進行記錄，記錄內容包括觀察到的情況以及處理的措施。

9.如何記錄給藥、補液情況：

雖然要體現醫囑執行情況，但沒有必要將每日打的常規針等一般藥物都在記錄單上寫一遍。另外，特殊用藥應進行相關記錄，例如 特殊用藥包括嚴格控制滴速的藥物、發生了不良反應的藥物，搶救藥物、用藥前后需要觀察的藥物等需在護理記錄單上體現病人情況、用藥情況及效果。從護理記錄上，應該看到病人的重點觀察內容和主要護理措施，如醫囑開出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普鈉 50mg，20 ml/h，靜脈點滴”，由于 硝普鈉為擴血管的降壓藥，護理記錄內容則應重點記錄監測到的病人血壓，并能體現出根據血壓調節滴速的情況。

10.如何書寫效果評價：

護理記錄中的效果評價，主要是針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。（1）效果評價的主要依據應是客觀評價，即患者的自我感覺的變化，生命體征的數據，觀察到的患者癥狀、體征的實際狀態。（2）禁忌用主觀判斷語言描述治療護理效果。例如 精神飲食好即為一個主觀的評價，精神飲食好可用相關數據來表述，譬如昨天還在床上今天可以下地行走、昨天只吃一兩米今天吃二兩米，再或者患者昨天睡3小時今天睡5小時，都屬于精神飲食好的客觀評價。

11.患者病情變化與醫師的溝通如何記錄：

（1）患者病情有變化時，或患者及家屬有要求時，應及 時報告 醫師；如果在醫囑上做了處理可以體現已報告過，護理記錄可以不記錄報告情況 ；如果醫囑單不能體現已報告過，就需在護理記錄單上體現報告情況。

（2）醫師有醫囑，應記錄執行的時間及效果。

（3）醫師無醫囑，應繼續觀察，記錄觀察到的癥狀、體征，而不可寫“報告醫師，未給處置”，否則一旦病人病情發生變化，會把責任直接轉嫁給醫生。

12.護理記錄中是否記錄檢查結果：

病人做了很多檢查，是否需要把所有檢查結果都記錄到記錄單中？針對于檢查結果，一般情況下不需記錄，與護理措施密切相關的陽性結果、牽涉到下一步觀察和處理的結果 可記錄。例如 病人血鉀3.0mmol/L，血鉀偏低，因此護士應觀察患者是否有低鉀的一些表現，如四肢麻木、腹脹、無力、便秘、惡心、納差以及心率改變等，還要考慮患者是否有 跌倒的危險，后續是否需要采取預防患者跌倒的措施，并予以相關記錄。

13.搶救護理記錄應記錄哪些內容：

護理人員最怕搶救記錄，很多糾紛病例都源自搶救，若搶救護理記錄記錄的不好，可能在糾紛處理上會帶來一些不利。寫搶救護理記錄要包括哪些內容，注意哪些事項？

（1）要記錄 患者病情變化的時間、癥狀、體征。

（2）搶救時的各項治療、護理措施的時間及效果；如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，特別是心跳呼吸驟停的病人，應詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復蘇成功共用多少時間，以體現搶救是否為及時有效。這樣的記錄 一定是要非常準確、非常能夠說明問題。（3）如搶救未成功，病人死亡，死亡時間應以醫生確認患者死亡的時間為準，需進行醫護溝通，保證護理記錄與醫療記錄的死亡時間相一致，并記錄為“??，XX 醫生確認患者死亡”，避免同一病案中出現多個死亡時間。

（4）補寫記錄時應寫注明記錄時間及執行醫囑時間：若 搶救病人，往往在搶救的過程中來不及書寫搶救記錄，按照《醫療事故處理條例》允許在6小時內補寫搶救記錄，但搶救完成后補寫的記錄，一定要注明記錄時間以及執行醫囑時間，并且應該是執行醫囑時間在先、補寫在后，寫明記錄為補記。

14.如搶救記錄未記完，因患者家屬要求封存所有記錄怎么辦？

若 搶救記錄沒有完成，患者家屬要求封存病歷，甚至搶奪病歷的情況應如何處理？此時按照《醫療事故處理條例》，要另建一份病歷，寫上護理記錄，記錄單上要寫清“搶救記錄因為病歷被封存，按規定，6小時內補記，現補記如下”的字樣，說明是補記。記錄要詳細、真實、客觀、準確，能夠反映護理的過程。避免因時間過長而被遺忘。

（四）溫馨提示

在護理記錄中應特別強調注意以下內容：

1.詳略分明：該詳細的詳寫，該略寫的略寫。如入院介紹為護理常規工作，介紹內容不需詳細記錄。

2.對患者病情觀察一定要根據疾病的特點有針對性，體現專科特點。若 內外婦兒所有的科拿到病歷，不看診斷都不清楚是何病歷，病例記錄便不能體現個體的?？铺攸c與專業水平。因此一定要針對疾病的特點進行針對性的觀察和記錄。如：冠脈造影后患者應觀察血壓及心電監護情況為重點。

3.從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。護理和醫療的角度有所區別，不要照抄醫療記錄，沒有任何意義。要針對護理及護理內容進行如實記錄，體現切實的護理工作。例如評估患者有跌倒危險，記錄告知的事項、采取的預防措施等。

4.醫護、護患保持溝通，各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性 ：該方面尚存在一定的不足，醫生護士記錄不一致，甚至護士自己的記錄也沒能保持一致，今后還需繼續改進。5.重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果：醫囑有法律保障，不能隨便想怎么寫就怎么寫，要重視醫囑，嚴格記錄相關內容。

6.重視簽字的嚴肅性：要對簽字負責任，有兩層含義：簽的字要可認；不要代簽字，誰執行誰簽字。

7.避免千篇一律、記流水帳： 記流水帳沒有意義，記錄要體現?？铺攸c、病人特點。8.重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間：為觀察的重點。9.能用數值體現的要有具體數據的記錄：要體現資料的客觀性。

10.不用推斷性語言、定論性的語言和籠統語言：要體現資料的客觀，并非主觀的臆斷。

第四篇：50份護理記錄中存在的問題及對策

50份護理記錄中存在的問題及對策

青海省樂都縣中醫院

郭得蘭

 護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，其質量好壞以及是否完整，不僅能反映記錄者的護理技術水平，基礎理論知識水平，實際工作能力和工作作風，工作責任心，而且對醫療質量有著舉足輕重的影響［1］。為了保障護理記錄的質量，護理部采取多種形式經常對護理文件進行檢查，本文對隨機抽取的50份護理記錄中存在的問題進行歸納總結，并施行相應的對策?，F介紹如下: 1 存在問題

1.1 時間記錄不嚴謹 如體溫單手術時間為3pm，而護理記錄手術時間為3:30pm。醫囑10Am留置導尿，而護理記錄8:30執行留置導尿。術前針執行時間為10Am，而手術時間為3pm。用藥后有無反應的觀察記錄與執行醫囑時間相同。

1.2 醫護記錄不相符 由于醫生與護士對同一問題的認識角度不同或接觸病人時段不同而描述不一致。如全麻術后病人回病房，麻醉師記錄病人意識清楚，而護士記錄麻醉未醒，腦出血病人醫生記錄病人是昏睡狀態，而護士記錄呈昏迷狀態。

1.3 護理記錄不準確 如上呼吸機病人呼吸次數未注明為機控次數。手術病人切口敷料浸濕，而護士記錄切口敷料干燥。

1.4 觀察處理記錄不完整 如顱腦損傷并開放性股骨骨折病人，僅有顱腦損傷的觀察護理記錄，無骨折觀察處理記錄。心房纖顫病人，靜推西地蘭前后無心率記錄。住院病人一致病情穩定，突然出現搶救死亡記錄等。

1.5 基礎護理記錄不全面 如需絕對臥床休息病人無休息指導記錄。手術病人術前、術后飲食，無告知記錄。特殊藥物需嚴格控制滴速，無輸液滴速的記錄。入院帶有壓瘡，入院后無壓瘡護理記錄。

1.6 分級護理不能體現 如一級護理病人按要求需15~30分鐘巡視病房一次，觀察病情，監測生命體征。但有些一級護理病人每班只有1~2次記錄。記錄的頻次不能反映分級護理制度的落實。

1.7 其它方面 如頁面欠整潔，有刀刮涂改痕跡，字跡潦草，漏簽名，錯別字，醫學用語不確切等，都影響了護理記錄的整體質量。 2 對策

2.1 提高法律意識，增強工作責任心 護理記錄中存在的很多問題是因護理人員法律意識淡薄，工作責任心不強所致。為此，護理部多次組織學習有關法律法規，醫療事故處理條例，及時報導各地因護理文件書寫導致的醫療糾紛和事故，以提高護理人員的法律意識，增強工作責任心，加強病情觀察，嚴格執行護理制度和操作規程，真實、及時、準確地進行護理記錄。

2.2 完善病歷書寫規范，提高護理文件書寫能力 按照《青海省護理病歷書寫規范》，結合本院實際及專科特點，我們對病歷書寫中的一些具體問題進行了補充規定，如一級護理病人分三個層次對護理記錄的頻次和內容進行了具體的規范，并組織護士反復學習有關內容重點學，遇到問題及時學，要求人人掌握規范，自覺執行規范，極大地提高了護理人員書寫能力。

2.3 加強理論學習，提高業務素質 病情觀察是多變的、動態的，如果沒有豐富的理論知識和臨床經驗就不可能及時發現問題，及時評估、準確記錄。為了提高護理人員業務素質，院、科兩級經常組織業務學習，教學查房，抽考?？谱o理常規，基本理論知識。同時加強醫護之間的交流與合作，對有爭論的問題進行探討，達成共識。

2.4 護理記錄責任到人 危重，一級護理病人護理記錄由責任護士負責，其它病人按床位包干到個人，進行護理記錄和質控。

2.5 加大病歷質量檢查力度 護理部每季進行一次病歷質量大檢查，每月進行一次科間病歷質量交叉檢查，護士長每周定期檢查病歷一次，小組長對出院病歷進行終末質控，當班護士對上班護士記錄進行及時檢查，院、科質控小組隨機對危重病人護理記錄抽查，對新上崗護士進行重點督查?？剖颐吭逻M行一次質量講評，將檢查出的問題處罰到個人。護理部對不履行檢查職責的人和科室按規定進行處罰。

2.6 注重信息反饋 對于文件書寫質量檢查后反饋的結果，護士長要落實每一個問題。尋找發生的原因，反饋到個人，督促本人修改。另外，各科在執行規范的過程中，有時會遇到規范上無明確規定的具體問題，對此，應及時與護理部聯系，統一認識，再制定出具體書寫規范細則。 體會 一份護理病歷書寫質量的高低，不僅僅代表護士文化素質，專業水平，職業責任感，更能反映護士長的管理水平。護士長必須要有對本病區護理文書質量管理的責任感，從思想上加以重視，自己首先要掌握文件書寫的規范，提高自身業務素質。搞好環節質量監督，終末質量控制，這是保證護理文書質量的一個關鍵。另外，護理文件書寫涉及到每位護士、每個班次，必須充分發揮每個人的積極性和提高大家的業務素質，使全員明確目標和標準。自覺重視和執行，這是抓好文件書寫質量的重點。

參考文獻1.孟立類，蘇艷美，李新英.141份護理記錄中存在的缺陷分析及對策.中國護理管理，2004；4(5):50

第五篇：神經外科護理中存在的問題及對策分析

神經外科護理中存在的問題及對策分析

【摘要】目的 分析神經外科護理中存在的問題，同時給出相應對策，總結防范措施。方法 隨機抽取自2011年6月～2013年9月來我院進行治療的192例神經外科患者作為此次實驗對象，隨機將上述患者分為兩組。對照組予以一般臨床護理，而實驗組則通過改良后護理措施，分析對比兩組病人住院階段的感染發生率。結果 實驗組利用改良護理措施后，96例患者沒有出現感染情況，和對照組對比，p＜0.05，且差異有顯著的統計學意義。結論 對神經外科病人實施改良后的護理，可以有效的避免各種不良事件及問題的發生，從根本提升病人的滿意度。

【關鍵詞】神經外科；護理；問題；對策.【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0239-02

一般來說護理感染指的是護士在護理病人階段可能發生的一系列不安全事件。ICU基本都是一些危重患者，病人病情變化無常，同時意識存在明顯障礙，留置管道多，很有可能發生并發癥與突發情況。而神經外科護士也長時間處于緊張狀態，這也是造成感染的主要因素。文章將隨機抽取自2011年6月～2013年9月來我院進行治療的192例神經外科患者作為此次實驗對象，同時對神經外科護理工作所存在的問題予以總結，并實施了改革，在臨床實踐中得到了非常理想的效果，相關內容如下所述：

1資料及方法

1.1一般資料

隨機抽取自2011年6月～2013年9月來我院進行治療的192例神經外科患者作為此次實驗對象。隨機將上述患者分為對照組及實驗組，兩組均96例患者。其中男為122例，女性為70例，患者平均年齡為39.17（±4.5）歲；192例患者的疾病類型包括：腦出血70例，腦挫裂傷46例，頭部外傷36例，硬膜外/下血腫40例。上述兩組病人的性別、年齡以及疾病類型對比無顯著統計學差異，且p＞0.05。

1.2方法

對照組我們予以一般護理措施，病人在入院后，護士嚴密的監視其病情，努力完成治療性操作，全程實施基礎性護理，遵循無菌操作原則，最終完成護理。

實驗組病人我們則榮國改良后護理。再此過程中我們針對的護理問題包括，呼吸系統感染預防問題；泌尿系統感染預防問題；環境問題；家屬支持問題：對氣管切開患者的輔料每240分鐘更換一次。在吸痰環節無菌操作時使用一次性的吸痰管，同時將按時吸痰改變成按需吸痰，降低對病人的刺激。堅決杜絕輸氧管、面罩以及鼻塞的交換使用。使用硅膠材質導尿管，每30天更換一次；使用反逆流集尿袋，每7天更換2次。除了要予以常規臨床護理，避免交叉感染外，同時還要遵循無菌操作原則，每天對插管衛視實施消毒。在尿道護理過程中每天使用碘伏擦拭2次，同時用碘伏紗布包繞尿道口的導管。確保重癥監護室中的空氣暢通，按時進行通風及換氣，確保室內溫度保持在22℃，濕度控制在62.4%，每天至少通風換氣1次。通過空氣凈化器予以常規消毒，且監測溫度及濕度。對物品表面按時進行消毒。對病人家屬予以心理引導，告知家屬病人目前的情況，同時細致的解答家屬的疑問。且要講解有關ICU治療與護理的一般性知識，讓患者家屬可以樹立戰勝疾病的信念，且將正面的情緒滲透給病人。

1.3數據處理

數據處理全部使用SPSS19.0軟件包進行處理。

2結果

實驗組利用改良護理措施后，96例患者沒有出現感染情況，和對照組對比，p＜0.05，且差異有顯著的統計學意義。對照組共發生14例感染，3例為口腔感染，其中有6例為呼吸道感染，5例為泌尿系感染。

3討論

此次研究，我們針對相應的問題，通過改良后的護理為患者服務，其中包括泌尿系統感染預防、呼吸系統感染預防以及環境預防。利用這些護理對策，可以非常有效的讓護士重視無菌操作，從而防止了一些入侵操作對屏障功能的損傷，在很大程度上遏制了微生物感染的發生率。而且可以提高病人對護理的滿意度。因為重癥病人的家屬希望可以更多的探視患者，從而造成人口流動，這樣可能會為空氣清潔帶來影響，導致感染的發生，所以我院護士最大限度的避免了此情況，控制人員的流動，同時對空氣進行相應的消毒，避免空氣為病人帶來影響。

從此次實驗我們也可以分析出，實驗組病人再通過護理干預后，96例患者都沒有出現感染的情況，和對照組對比有顯著的統計學差異，且p＜0.05。

此次臨床實踐我們還納入了人性化護理，為病人家屬與患者提供相應的信息，讓其可以通過信息消除心中的恐懼與不安，從而提高戰勝病魔的信心。且護士的解釋工作以及負責的態度，還讓病人及其家屬提高了對護士的滿意度。

總的來說，對神經外科患者實施改良后的護理，可以有效的避免各種不良事件及問題的發生，從根本提升病人的滿意度。

參考文獻：

[1].唐貝;神經外科常見的護理缺陷分析及應對措施[A];中華護理學會2011全國神經內、外科護理學術交流暨專題講座會議論文匯編[C];2011,14(03):352-355

[2].李茹芳;神經外科監護病房醫院感染管理的探討[A];中華護理學會全國第6屆重癥監護護理學術交流暨專題講座會議論文匯編[C];2012,16(04):348-352.[3].許靜;劉寧;加溫輸液在神經外科圍手術期的應用及意義[A];中華護理學會2011全國靜脈治療護理學術交流暨專題講座會議論文匯編[C];2011,19(09):943-945

[4].吳亞榮;謝霞梅;楊青;陳秀貞;;股靜脈穿刺置管在神經外科中的應用[A];首屆《中華護理雜志》論文寫作知識專題講座暨研討會論文匯編[C];2010,16(02):213-215.[5].趙東娥;朱賢春;神經外科NCU護理記錄單書寫缺陷分析與對策[A];全國第5屆重癥監護護理學術交流暨專題講座會議論文匯編[C];2013,15(01):167-169.