第一篇：案例(終)

安全生產事故案例分析

一、主要負責人有下列職責：

1）建立、健全本單位安全生產責任制；

2）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程； 3）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃； 4）保證本單位安全生產投入的有效實施；

5）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患； 6）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案； 7）及時、如實報告生產安全事故。

二、生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：

(1)組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案；(2)組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；(3)督促落實本單位重大危險源的安全管理措施；(4)組織或者參與本單位應急救援演練；

(5)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；

(6)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；(7)督促落實本單位安全生產整改措施。

三、崗位安全培訓內容

（1）本崗位內的安全風險辨識評價和控制措施；（2）崗位安全職責，操作技能及強制性標準；（3）用電安全知識；（4）安全設施，個人防護用品的使用和維護；（5）典型事故案例。

四、安全生產投入主要用于：

（1）完善、改造和維護安全防護設備設施的支出。

（2）配備必要的應急救援器材、設備和現場作業人員安全防護物品支出。（3）安全生產檢查、評價、咨詢和安全標準化的支出。（4）重大危險源、重大事故隱患的評估、整改、監控支出。（5）安全技能培訓及進行應急救援演練支出。（6）其他與安全生產直接相關的支出。

五、企業應具有的安全生產條件（安全生產許可條件）

1(1)建立健全安全生產責任制，制定完備的安全生產規章制度和操作規程；(2)安全生產投入符合要求；

(3)設置安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員；(4)主要負責人和安全生產管理人員考核合格；

(5)特種作業經有關業務主管部門考核合格，取得特種作業人員考核資格證書；(6)從業人員經安全生產教育和培訓合格；(7)依法參加工傷保險，為從業人員繳納保險費；

(8)廠房、作業場所和安全設施、設備、工藝符合有關安全生產法律、法規標準和規程的要求。

(9)有職業病防治措施，并為從業人員配備符合國家標準和行業標準的勞動保護用品。(10)依法進行安全評價；

(11)有重大危險源監測、評估、監控措施和應急預案；

(12)有生產安全事故應急預案、應急救援組織或應急救援人員，配備必要的應急救援器材和設備；

(13)法律、法規規定的其他條件。

六、相關方管理（發包方對承包方）（）必考（）

（1）負責相關方公司的資質審核以及專業技術能力的審查，確保勝任相關工作要求。（2）簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產方面的權利、義務。

（3）要求各承包商不得隨意更換主要負責人、安全管理人員、主要技術人員，如果更換，需得到發包公司的同意。

（4）需檢查相關承包商是否違規分包、違法轉包。

（5）應對承包方負責人、工程技術人員進行全面的安全技術交底，并應有完整的記錄。（6）在承包商教育培訓的基礎上對承包商管理人員和工程技術人員、工人進行安全教育培訓和考試，提供發包公司的有關安全生產的規程、制度、要求。

（7）對其進行消防安全、設備設施保護及社會治安方面的教育。所有教育培訓和考試完成后，辦理準入手續，憑證件出入現場。

（8）協助做好辦理開工手續等工作，承包商取得經批準的開工手續后方可開始施工。（9）負責現場的統一協調管理，發包公司的安全生產監督管理人員以及承包商安監人員應經常深入現場，檢查指導安全施工，要隨時對施工安全進行監督，發現有違反安全規章制度的情況，及時糾正，并按規定給予懲處。（10）承包商施工隊伍嚴重違章作業，導致設備故障等嚴重影響安全生產的后果，生產經營單位可以要求承包商進行停工整頓，并有權決定終止合同的執行。

七、現場存在的安全管理問題

(1)特種設備的安裝和拆卸應由具有相應資質的單位承擔；(2)沒有制定針對性的施工組織方案和安全技術措施；(3)施工中沒有派專業技術人員監督；

(4)在作業環境不良的情況下，違章指揮，強令冒險作業；(5)臨時工未經培訓上崗，特種專業人員未持證上崗；(6)相關方混亂，存在著非法分包轉包的現象。

八、勞務派遣人員安全管理要求如下：

（1）將勞務派遣人員納入本單位安全生產管理體系，保障勞務派遣人員與本單位員工享受同等的安全生產教育培訓、職業健康監護、勞動保護等權利；

（2）為外協工提供符合國家相關規定的安全生產條件和個體防護用品；

（3）告知勞務派遣人員關于本單位有關安全生產管理制度、安全生產注意事項、作業場所存在的危險有害因素及事故應急處置措施等；

（4）按有關規定對勞務派遣人員進行安全生產教育培訓，經考試合格方可上崗作業；（5）履行與勞務派遣單位所簽訂合同中約定的安全生產事項；

（6）向勞務派遣單位提供勞務管理費及勞務派遣人員工傷保險、高危行業安全生產責任保險等費用，并在協議中予以明確，督促檢查勞務派遣單位為外協工繳納工傷保險及安全生產責任保險等費用；

（7）對勞務派遣期間接觸職業危害的勞務派遣人員進行崗前、崗中及離崗職業健康檢查，建立外協工職業健康檔案。

九、事故隱患報告內容

（1）隱患的現狀及其產生的原因；（2）隱患危害的程度及整改難易程度分析；（3）隱患的治理方案。

十、隱患排查治理方案

（1）治理的目標和任務；（2）采取的方法和措施；（3）經費和物資的落實；（4）負責治理的機構和人員；（5）治理的時限和要求；（6）安全措施的應急預案。

十一、各類事故、檢查的整改措施(1)建立健全安全生產責任制，落實到位；(2)建立職工教育安全培訓制度，組織好安全培訓工作

(3)發現重大隱患沒有及時整改（整改措施：落實整改工作，切實消除隱患）。(4)建立健全隱患排查、治理、復查、舉報等排查制度。(5)加強安全生產投入，建立隱患排查專項資金使用制度。(6)相關方進行安全管理時應簽訂安全管理協議，明確各方職責。

十二、安全技術措施編制的內容

（1）措施應用的單位或場所；（2）措施名稱；（3）措施的目的和內容；（4）經費預算與來源；（5）實施部門和負責人；（6）開工日期和竣工日期；（7）措施預期效果和檢查驗收。

十三、安全措施計劃的執行要求(1)措施計劃經審批后應正式下達；

(2)安全技術措施計劃落實到各執行部門后，安全管理部門應定期對計劃的完成情況進行監督檢查；

(3)對已經完成的項目，應有驗收部門負責組織驗收；

(4)安全技術措施驗收后，應及時，補充修訂相關管理制度、操作規程，開展對相關人員的培訓工作，建立相關的檔案和記錄。

十四、用人單位職業病防治管理措施

(1)設置或者指定職業衛生管理機構，配備專職或者兼職的職業衛生管理人員；(2)制定職業病防治計劃和實施方案；

(3)建立、健全職業衛生管理制度和操作規程；(4)建立、健全職業衛生檔案和勞動者健康監護檔案；

(5)實施由專人負責的職業病危害因素日常監測，并確保監測系統處于正常運行狀態；(6)對工作場所進行職業病危害因素檢測、評價；

(7)建設單位的主要負責人和職業衛生管理人員應當接受職業衛生培訓，并組織勞動者進行上崗前的職業衛生培訓；

(8)按照規定組織從事接觸職業病危害作業的勞動者進行上崗前職業健康檢查，并將檢查結果書面告知勞動者；

(9)在醒目位置設置公告欄，公布有關職業病危害防治的規章制度、操作規程、職業病危害事故應急救援措施和工作場所職業病危害因素檢測結果。對產生嚴重職業病危害的作業崗位，應當在其醒目位置，設置警示標識和中文警示說明；(10)為勞動者個人提供符合要求的職業病防護用品；(11)建立、健全職業病危害事故應急救援預案；

(12)職業病防治有關法律、法規、規章和標準要求的其他管理措施。

十五、生產經營單位應建立健全職業防治制度和操作規程

（1）職業危害防治責任制度；（2）職業危害告知制度；（3）職業危害申報制度；（4）職業健康宣傳教育培訓制度；（5）職業危害防護設施維護檢修制度；（6）從業人員防護用品管理制度；（7）職業危害日常監測管理制度；（8）從業人員職業健康監護檔案管理制度；（9）崗位職業健康操作規程。（10）法律、法規、規章規定的其他職業危害防治制度。

十六、職業危害控制措施

1、消除和降低粉塵危害，是防止塵肺發生的根本措施。(1)改革工藝過程。使生產過程機械化、密閉化、自動化。(2)濕式作業。特點是防塵效果可靠，易于管理，投資較低。

(3)密閉、抽風、除塵。對不能采用濕式作業的場所應采用該方法。系統分為密閉設備、吸塵罩、通風管、除塵器等。(4)個體防護。佩戴防塵護罩。

(5)加強對員工的教育培訓、現場的安全檢查以及對防塵的綜合管理等。綜合防塵：革、水、密、風、護、管、教、查。

2、噪聲（生產性噪聲或工業噪聲）控制措施

（1）消除或降低噪聲、振動源：工藝控制；（2）消除或減少噪聲、振動的傳播：吸聲、隔聲等；（3）加強個人防護和健康監護。

3、振動的控制措施：

（1）控制振動源；（2）改革工藝，采用減震和隔振等措施；

（3）限制作業時間和振動強度；（4）改善作業環境，加強個體防護及健康監護。

十七、有限空間作業管理的措施

（1）必須嚴格執行作業審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業。（2）必須做到“先通風、再檢測、后作業”，嚴禁通風、檢測不合格作業。

（3）必須配備個人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，嚴禁無防護監護措施作業。（4）必須對作業人員進行安全培訓，嚴禁教育培訓不合格上崗作業。（5）必須制定應急措施，現場配備應急裝備，嚴禁盲目施救。

十八、機械設備控制危險和危害因素的對策

（1）改進工藝過程，使生產過程機械化、自動化和密閉化；（2）設置安全裝置；（3）預防性的機械強度試驗；（4）電氣安全對策；（5）機械設備的維護保養和檢修計劃；（6）工作地點的布置與整治；（7）個人防護用品。

例如：油罐焊接作業的安全技術措施是：（機械、電氣、本質）

(1)嚴格按照焊機的安全操作規程，正確使用電焊機。焊接前應檢查焊機和工具的完好性能，接線應請專業電工進行，焊工應持證上崗。

(2)在焊接機上盡量安裝使用空載自動斷電保護裝置。

(3)按規定采取保護接地或接零措施，并有完備的消防系統或消防設備。(4)盡量避免在潮濕地方和雨雪天氣進行焊接作業。

(5)焊工應嚴格按規定穿戴好個體勞動防護用品，在鍋爐容器內進行焊接作業，嚴禁赤膊。(6)實施焊接前，應對焊點周圍可燃氣體的濃度進行測定，并制定防護措施。(7)焊接操作期間，應對焊接點周圍和可能出現的泄露進行跟蹤檢查和監測。

十九、事故調查處理程序

1、事故報告內容

（1）事故發生單位概況；（2）事故發生的時間、地點以及現場情況；（3）事故的簡要經過；（4）事故已經造成或可能造成的傷亡人數和初步造成的直接經濟損失；（5）已采取的措施；（6）其他應當報告的情況。

2、事故調查程序

（1）成立事故調查組；（縣級人民政府、煤礦安全監察分局、縣級安全生產監督管理部門、縣級公安機關，縣級工會，縣級人民檢察院，負有安全生產監督管理職責的有關部門人員和專家）（2）事故現場搶救和處理；（3）事故有關物證的收集；（4）事故事實材料收集；（5）事故人證材料的收集；（6）事故現場攝影和錄像；（7）事故現場圖的繪制；（8）事故原因分析；（9）編寫事故調查處理報告；（10）事故調查處理檔案。

3、事故處置或救援工作

（1）事故發生后，相關部門負責人趕赴現場，成立應急指揮部，組織營救和救治受害人員，疏散、撤離并妥善安置受到威脅的人員以及采取其他救助措施；

（2）根據現場實際情況（如：工藝情況和爆炸物質的特點），迅速控制危險源，標明危險區域，封鎖危險場所，劃定警戒區，實行交通管制以及其他控制措施；

（3）立即搶修被損壞的交通、通信、供水、排水、供電、供氣、供熱等公共設施，向受到危害的人員提供避難場所和生活必須品，實行醫療救護和衛生防疫以及其他保障措施；（4）為應急人員配備安全檢測以及泄漏封堵等應急設備，在事故處理過程中要對現場粉塵 濃度進行監測，對危害和危險程度進行辨識和評估，做到準確研判，杜絕盲目處置，防止二次爆炸。

（5）召開新聞發布會，及時向社會公布遇難人員身份，對遇難者進行善后處理。或者

(1)立即組織營救和救治受害人員，疏散、撤離或采取其他措施保護危害區域內的其他人員；(2)迅速控制危害源，測定危險化學品的性質、事故的危害區域及危害程度；

(3)（消除危害后果，做好現場恢復。）針對事故對人體、動植物、土壤、水源、大氣造成的現實危害和可能產生的危害，迅速采取封閉、隔離、洗消、監測等措施；

(4)（查清事故原因，評估危害程度）對危險化學品事故造成的環境污染和生態破壞狀況進行監測、評估，并采取相應的環境污染治理和生態修復措施。

4、事故調查報告的內容

（1）事故發生單位概況；（2）事故發生經過和事故救援情況；（3）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失；（4）事故發生的原因和事故性質；（5）事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；（6）事故防范和整改措施。

5、事故原因分析（1）事故直接原因 1)物的不安全狀態

防護、保險、信號等裝置缺乏或缺陷；設備、設施工具附件缺陷；個人防護用品和用具缺少或缺陷；生產施工廠地不良。2)人的不安全行為

操作失誤，忽視安全和警告；造成安全裝置失效；使用不安全設備；手代替工具操作；物體存放不當；冒險進入危險場所；攀、坐不安全位置；在起吊物下作業和停留；機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接和清掃；有分散注意力的行為；未使用個人防護用品；不安全裝束；對易燃易爆危險品處理錯誤。（2）事故間接原因

技術和設計上的缺陷；教育培訓不夠；勞動組織不合理；對現場工作缺乏檢查和指導錯誤； 沒有安全操作規程或不健全；沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力。

5、事故教訓

（1）是否貫徹了安全生產的法律、法規和技術標準；（2）是否制定了完善的安全管理制度；（3）是否制定了合理的安全技術措施；（4）安全管理制度和技術防范措施是否執行到位；（5）安全教育培訓是否到位，職工安全意識是否到位；（6）有關部門的監督檢查是否到位；（7）企業負責人是否重視安全生產工作；（8）是否存在官僚和腐敗現象；（9）是否落實了有關三同時的要求；（10）是否有合理有效的事故應急救援預案和措施。

二十、確保設備或設施運行采取的措施

適用于大型設備、某生產系統等確保可靠運行應采取的措施

分析：應從管道維護、定期檢測、安全評價、安全檢查、隱患排查、特種設備日常管理、應急預案演練等方面作答。

（1）設置安全管理機構，配備專職安全生產管理人員；

（2）特種作業人員經有關業務主管部門考核合格，取得特種作業人員操作資格證書；（3）依法進行安全評價；（4）制定重大危險源監測、評估、監控措施并嚴格落實；（5）有安全生產事故應急救援預案、應急救援組織、應急救援人員、配備必要的應急救援器材和設備；（6）按照相應規定，定期進行管道維護與檢測；（7）定期進行安全檢查與隱患排查。

二十一、重大危險源管控采取的措施

（1）對重大危險源應當登記建檔，定期檢測、評估、監控，并制定應急預案，告知從業人員和相關人員在緊急情況下應當采取的應急措施；

（2）對重要的設備設施以及生產過程中的工藝參數、危險物質進行定期檢測，建立重大危險源評估監控的日常管理體系；

（3）定期評估。每兩年至少對本單位的重大危險源進行一次安全評估，并出具安全評估報告，報當地安監部門（或煤礦安全監察機構）備案。

（4）加強對重大危險源的監控和有關設備設施的安全管理，保證其安全運行所需要的資金投入。

（5）按照國家規定將重大危險源安全技術措施、應急措施報有關地方人民政府負責安全生產監督管理部門和有關部門備案。

（6）重大危險源的儲存設施，其安全距離必須符合國家標準和國家有關規定。

（7）在重大危險源現場設置明顯的安全警示標志，對其儲存設備和安全設施進行定期檢測。

（8）加強安全檢查，對有缺陷和存在事故隱患的重大危險源實施治理，督促生產經營單位加大投入，采取有效措施，消除事故隱患，確保安全生產。

（9）生產經營單位將重大危險源可能發生的應急措施信息告知相關單位和人員。（10）加大重大危險源崗位人員安全培訓，使其熟知預防措施和應急措施。二

十二、應急預案

1、應急預案的編制

（1）成立工作組。結合本單位的職能分工，成立以單位主要負責人為領導的應急預案編制工作組，明確編制任務、職責分工，制定工作計劃。

（2）資料收集。收集應急預案編制所需的各種資料（相關法律法規、應急預案、技術標準、國內外同行業事故案例分析，本單位技術資料）。

（3）危險源與風險分析。在危險因素分析及事故隱患排查的基礎上，確定本單位的危險源、可能發生的事故類型和后果，進行事故風險分析，并指出事故可能產生的次生衍生事故，形成分析報告，分析結果作為應急預案編制的依據。

（4）應急能力評估。對本單位的應急裝備、應急隊伍等應急能力進行評估，并結合本單位的實際情況，加強應急能力建設。

（5）應急預案編制。針對可能發生的事故，按照有關規定和要求編制應急預案。應急預案編制過程中，應注重全體人員的參與培訓，使所有與事故有關的人員均掌握危險源的危險性、應急處置方案和技能。應急預案應充分利用社會應急資源，與地方政府預案、上級主管單位以及相關部門的預案相銜接。

（6）應急預案的評審與發布。評審由本單位主要負責人組織有關部門和人員進行。外部評審由外部有關專家和人員進行評審。應急預案評審合格后，由生產經營單位主要負責人（或分管負責人）簽發實施，并進行備案管理。

2、應急預案演練與實施

一次完整的應急演練活動包括計劃、準備、實施、評估總結和改進等五個階段。計劃階段的主要任務：明確演練需求，提出演練的基本構想和初步安排。

準備階段的主要任務：完成演練策劃，編制演練總體方案及其附件，進行必要的培訓和預演，做好各項安全保障工作。

評估總結階段的主要任務：評估總結參與單位在應急準備方面的問題和不足，明確改進重點，提出改進計劃。

改進階段的主要任務：按照改進計劃，由相關單位實施落實，并對改進效果進行監督檢查。

二十二、安全評價程序

安全評價程序主要包括：前期準備（目的、評價依據、概況）；辨識與分析危險、有害因素；劃分評價單元；定性、定量評價；安全對策措施建議；安全評價結論；安全評價報告的編制。

（1）前期準備：明確評價對象，備齊安全評價所需的設備、工具，收集國內外相關法律法規、技術標準及工程、系統的技術資料。

（2）辨識與分析危險、危害因素

根據評價對象的具體情況，辨識和分析危險、有害因素，確定危險、有害因素存在的部位、存在的方式和事故發生的途徑及其變化規律。

（3）劃分評價單元

在辨識和分析危險、有害因素的基礎上，劃分評價單元。評價單元的劃分應科學、合理，便于實施評價、相對獨立且具有明顯的特征界限。

（4）定性、定量評價

根據評價單元的特征，選擇合理的評價方法，對評價對象發生事故的可能性及其嚴重程度進行定性、定量評價。

（5）安全對策措施建議

根據危險有害因素辨識結果與定性、定量評價結果，遵循針對性、技術可行性、經濟合理性的原則，提出消除或減弱危險、有害因素的技術和管理措施建議。

（6）安全評價結論

根據客觀、公正、真實的原則，嚴謹、明確地作出評價結論。

（7）安全評價報告的編制 二

十三、特種設備技術檔案

(1)特種設備的設計文件、產品質量合格證明、安裝及使用維護保養說明、監督檢驗證明等相關技術資料和文件；

(2)特種設備的定期檢驗和定期自行檢查記錄；(3)特種設備的日常使用狀況記錄；

(4)特種設備及其附屬儀器儀表的維護保養記錄；(5)

特種設備的運行故障和事故記錄。二

十四、安全專項施工方案的分項工程包括：（1）基坑支護、降水工程。（2）土方開挖工程。（3）模板工程及支撐體系。（4）起重吊裝及安裝拆卸工程。（5）腳手架工程。（6）拆除、爆破工程。

二十五、按照《建筑設計防火規范》（GB50016-2014）

4.2.2 甲、乙、丙類液體儲罐之間的防火間距不應小于表4.2.2的規定。表4.2.2 甲、乙、丙類液體儲罐之間的防火間距（m）

4.2.9 甲、乙、丙類液體儲罐與鐵路、道路的防火間距不應小于表4.2.9的規定。表4.2.9 甲、乙、丙類液體儲罐與鐵路、道路的防火間距（m）

第二篇：電廠事故案例96P(終)

電廠事故案例匯編

張家港沙洲電力有限公司

二〇〇七年五月

張家港沙洲電力有限公司內部資料

前言

2007年6月是全國第六個安全生產月，也是國務院第五次會議確定的安全生產工作“落實年”和“攻堅年”。今年安全生產月的主題是“綜合治理，保障平安”。這一主題，充分體現了黨中央國務院執政為民的治國方針，體現了黨中央國務院對群眾生命和健康的關懷。我們要領會貫徹這一主題，必須認真吸取事故教訓，提高對各類違章行為危害的認識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發生。

為配合全國安全生產月活動的開展，公司安全監察部組織編寫了本事故案例匯編，作為職工在安全月期間及今后時期安全學習教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機系統誤操作、設備損壞等典型的人員責任事故。這些曾經發生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規程、“兩票三制”執行不力或安全生產管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓。

通過對這些事故案例的學習，我們應當更加清醒地看到“違章是事故的根源”這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴重的后果。希望通過學習，結合制定并實施反違章行動計劃，使全體一線員工及生產管理人員切實做到 “反違章從我做起”，形成“關愛生命，關注安全”的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質，不斷提高全系統的安全生產水平。

安全管理是持續不斷的工作，公司全體員工都要要充分認識到其長期性和易反復性。抓安全工作要持之以恒、常抓不懈，要使全體員工將安全意識銘刻于心，認識到安全、發展、希望的關系。為此，公司安監部將不斷對事故案例進行更新和補充，也希望得到全體員工的響應和支持。

張家港沙洲電力有限公司安全生產委員會

二〇〇七年五月

張家港沙洲電力有限公司內部資料

目錄

大唐集團電廠三起事故的通報....................................................................................4 托克托電廠“10.25”事故通報.......................................................................................6 關于山西神頭第二發電廠主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告............................9 華能汕頭電廠1999年2號汽輪機高壓轉子彎曲事故情況通報............................11 裕東電廠#1機組#5軸瓦燒損事故報告....................................................................14 裕東電廠“10.28”#2機組(300MW)停機事故的通報............................................16 一起發電廠220kV母線全停事故分析.....................................................................19 寧波北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析...............................................20 烏石油化熱電廠3號汽輪發電機組“2.25”特別重大事故詳細原因分析...........24 秦嶺發電廠200MW－5號汽輪發電機組軸系斷裂的特大事故分析....................26 某電廠電工檢修電焊機 觸電死亡............................................................................27 湛江電廠“6.4”全廠停電及#2機燒軸瓦事故通報................................................28 關于2007年3月2日某電廠三號鍋爐低水位MFT動作的事故通報.................30 某廠#4機跳閘事故分析.............................................................................................31 大唐韓城發電廠“8·3”全廠停電事故通報..........................................................34 托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析...........................................................36 沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報................................................39 廣西來賓B電廠連續發生四起同類設備責任事故.................................................43 鄭州熱電廠發電機定子接地保護動作跳閘分析......................................................43 漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考..................................................................45 大唐洛陽熱電公司“1·23”人身死亡事故的通報.......................................................47 華能榆社發電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故......48 王灘發電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告.......................................................49 大同二電廠5號機組在小修后啟機過程中發生燒瓦惡性事故..............................53 2006年10月17日臺山發電公司#4機汽輪機斷油燒瓦事故................................55 瀘州電廠“11·15”柴油泄漏事件.................................................................................58 監護制不落實 工作人員墜落..................................................................................60 安全措施不全 電除塵內觸電..................................................................................61 檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡..........................................................................61 安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷..........................................................................62

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違章接電源 觸電把命喪..........................................................................................63 制粉系統爆燃 作業人員身亡..................................................................................63 違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人..........................................................................65 安全距離不遵守 檢修人員被灼傷..........................................................................66 焊接材料不符 吊環斷裂傷人..................................................................................66 誤上帶電間隔 檢修人員燒傷..................................................................................67 爐膛負壓反正 檢修人員摔傷..................................................................................68 擅自進煤斗 煤塌致人亡..........................................................................................68 高空不系安全帶 踏空墜落骨折..............................................................................68 臨時措施不可靠 檢修人員把命喪..........................................................................69 起吊大件不放心 機上看護出悲劇..........................................................................70 操作中分神 帶接地刀合刀閘..................................................................................71 操作順序顛倒 造成母線停電..................................................................................73 值班紀律松散 誤操作機組跳閘..............................................................................75 強行解除保護 造成爐膛爆炸..................................................................................76 運行強行操作 造成爐膛放炮..................................................................................78 異常情況分析不清 鍋爐啟動中超壓......................................................................80 忘記軸封送汽 造成轉子彎曲..................................................................................82 走錯位置操作 低真空保護跳機..............................................................................84 擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘................................................................................85 漏雨保護誤動 導致全廠停電..................................................................................86 更換設備不核對 電壓互感器爆炸..........................................................................87 對異常情況麻痹 致使發電機燒瓦..........................................................................88 保護試驗無方案 機組異步啟動..............................................................................88 甩開電纜不包扎 短路機組掉閘..............................................................................89 停電措施不全 引發全廠停電..................................................................................91 檢修無票作業 機組斷油燒瓦..................................................................................92 管轄設備不清 越位檢修釀險..................................................................................94

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大唐集團電廠三起事故的通報

1、大唐國際北京高井熱電廠“1·8”事故情況

一、事故經過

2005年1月8日，全廠6臺機組正常運行，#3發電機(容量100MW)帶有功85MW。19點57分，#3發-變組“差動保護”動作，#3發-變組103開關、勵磁開關、3500開關、3600開關掉閘，3kV5段、6段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC保護動作維持汽機3000轉/分、爐安全門動作。立即檢查#3發-變組微機保護裝置，查為運行人員在學習了解#3發-變組微機保護A柜“保護傳動”功能時，造成發-變組差動保護出口動作。立即匯報領導及調度，經檢查#3發-變組系統無異常，零壓升起正常后，經調度同意，20點11分將#3發電機并網，恢復正常。

二、原因分析

運行人員吳×在機組正常運行中，到#3發-變組保護屏處學習、了解設備，進入#3發-變組保護A柜WFB-802模件，當查看“選項”畫面時，選擇了“報告”，報告內容為空白，又選擇了“傳動”項，想查看傳動報告，按“確認”健后，出現“輸入密碼”畫面，選空碼“確認”后，進入了傳動保護選擇畫面，隨后選擇了“發-變組差動”選項，按“確認”健，欲查看其內容，結果造成#3發-變組微機保護A柜“發-變組差動”出口動作。

三、暴露問題

1、沒有認真落實集團公司《防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）》的有關要求，沒有認真吸取以往的事故教訓，微機保護裝置的安全防范管理不到位。

2、一線員工的行為不規范，安全意識淡薄。反違章全員控制差錯工作不落實。

2、大唐安徽淮北電廠“1·9”事故情況

一、事故經過

1月9日15：25分，#3汽輪發電機組（N137.5-13.24-535/535）在負荷90MW時開始滑停，主汽溫甲側535℃，乙側540℃，主汽壓甲側10.77MPa，主汽壓乙側 10.74MPa。17：17分時，負荷20MW，主汽溫甲側470℃、乙側476℃，主汽壓甲側2.14MPa，乙側2.13MPa，機組差脹由1.2mm上升至2.0mm，17：32分打閘停機。在轉速降到1700轉/分時，#

1、#2蓋振達114微米，轉子惰走15分鐘后投盤車，電流在8.6—12A擺動，大軸彎曲250微米。

1月10日下午14：17分，盤車電流7.2A，大軸彎曲55微米，恢復到原始值后沖轉。主汽溫380℃，主汽壓2.4MPa，再熱汽溫361℃，14：33分機組升速到1200轉/分時，#2軸承蓋振超60微米，打閘停機，惰走19分鐘，投盤車電流7.8A，大軸彎曲55微米。

停機后組織分析發現，在1月9日滑停過程中17：00—17：15有汽溫突降86℃，汽壓突降1.89MPa的現象，17：08—17：30有中壓缸上下溫差增大到272℃的現象。

1月12日1：54分，大軸彎曲55微米，盤車電流7.5A，恢復到原始值。汽溫302℃，主汽壓1.67MPa，再熱汽溫295℃，中壓缸上下溫差35℃，符合啟動條件，在安徽電科院技術人員指導下沖轉，當轉速升至1140轉/分時，#2軸承蓋振超50微米，打閘停機，惰走時間17分鐘投盤車，電流7.8—8.0A，大軸彎曲50微米。

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二、原因初步分析

當滑停至4萬負荷開旁路時，旁路門開度及減溫水投入量控制不當，造成主汽溫度、壓力驟降，膨差增大。同時，由于三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不嚴，冷源進入中壓缸。

3、大唐國際唐山熱電公司“1·13”事故情況

一、事故前的運行方式

新老廠共7臺機組運行。其中老廠#6、7、8、9、10機組運行（均為50MW機組），當時總負荷160MW。老廠110kV A、B雙母線運行，母聯145開關合入，#6、8、10機組在A母線，#

7、9機組在B母線。

新廠#

1、2機組運行（均為300MW機組），負荷分別為240MW、230MW。#1機組因2004年10月1日高廠變A分支PT故障后，一直無停電機會更換，#1機組廠用電由老廠A母線所帶300MW啟備變提供，#2機組帶本身廠用電。

二、事故經過

1月13日，北京熠邦電力技術有限公司耿××、袁××、徐××到廠進行電費計量系統改造收尾工作，內容為“電氣主控室及110kV升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測試”，公司電氣檢修隊儀表班四名職工配合工作。

9時50分，運行人員將工作內容為“電氣主控室及110kV升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測試”的工作票發出，工作負責人為張××。13時45分，三位同志到現場，工作負責人帶工作人員到各表盤處交代注意事項后，并在現場監護。耿××在電氣主控室樓梯平臺7.5米處放線，袁××在110kV變電站內A母線下方通道處由北向南拉測量線，徐××去聯系借對講機。約14時24分，由于在平臺上放線的耿××停止放線，進入控制室，但沒有通知袁××，袁××仍在拉線，當袁××拉線行至4—9PT控制箱處時，此時放線約35米，測量線被繃緊后彈起，與104開關A、B相放電，造成104開關母線側接地短路。

14時24分，老廠電氣主控制室“110kV A母線故障”、“110kV 145故障”信號發出，母差保護動作，運行在A母線上的各分路開關及#6、8、10機組掉閘，老廠負荷降至60MW，廠用電全部自投成功。

110kV A母線故障的同時，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14時24分#1機組廠用電全部失去，#1機組首發“發電機斷水保護動作”，機組掉閘。

#1機組掉閘后，所帶A、B兩臺空壓機掉閘。又由于#2機所帶C、D兩臺空壓機冷卻水系由#1機組工業循環水泵提供，#2機所帶兩臺空壓機失去冷卻水，保護動作掉閘。空壓機停運后，由于兩臺真空泵入口門均為氣動控制閥，壓縮空氣壓力降低時，自動打開，#2機組真空迅速下降，14時36分機組低真空保護動作，機組掉閘。

事故發生后，檢查發現104開關A相并聯電容及B相瓷瓶輕微燒傷，104開關B相噴油，104開關A、B相油標黑，104開關間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108開關B相噴油，并且在104開關間隔附近的地面上發現有多段被電弧燒斷的測量線。根據現場故障現象，判斷為104開關A、B相母線側對測量線放電短路。

經查清原因并請示調度同意，14時38分，老廠用母聯145開關向110kV－A母線充電成功；14時42分，老廠#6機組并網；14時47分，老廠#10機組并網；19時45分，老廠#8機組并網；23時23分，新廠#1機組并網；23時2分，新廠#2機組并網。

三、暴露問題

通過對這次事故的簡要分析，暴露出對配合外來人員工作安全防范措施重視

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不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業危險點分析不全面，只意識到“防止人身觸電”“防止PT二次短路”等，而未考慮到可能由于其它因素發生不安全現象。雖在開工前對工作人員有安全交底，并且在現場有專人監護，但未明確指出可能由于施放試驗線不當會觸碰帶電設備。監護人在工作過程中未充分發揮作用，致使該問題未被及時發現和制止。

托克托電廠“10.25”事故通報

10月25日13：53，內蒙古大唐托克托發電有限責任公司（簡稱“大唐托電”）3臺60萬千瓦機組同時掉閘，甩負荷163萬千瓦，導致主網頻率由50.02赫茲最低降至49.84赫茲。事故發生后，華北網調及時啟動事故處理應急預案，調起備用機組，迅速將主網頻率恢復正常，未造成對社會的拉路限電。

經過專家組詳細調查，現已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關柜信號故障時，誤將交流電源接至直流負極，造成交流系統與網控直流系統的混接，從而引發了此次機組全停事故。

目前，華北電網公司已經向網內各發電公司發出了事故通報，要求各發電公司認真吸取事故教訓，進一步強化安全管理，加強網廠協調，共同確保華北電網安全穩定運行。

關于托電公司“10.25”三臺機組跳閘事故的通報

2005年10月25日13時52分，托克托發電公司發生一起因天津維護人員作業隨意性大、擅自擴大工作范圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機組保護直流系統，造成運行中的三臺機組、500kV兩臺聯絡變壓器全部跳閘的重大設備事故。現通報如下：

一、事故前、后的運行狀況

全廠總有功 1639MW，#1機有功：544MW；#2機小修中；#3機停備；#4機有功：545MW；#5機有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運行；500kV雙母線運行、500kV #1 聯變、#2聯變運行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運行。

事故時各開關動作情況：5011分位，5012分位，5013在合位，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 開關全部合位，5041、5042、5043開關全部分位，5051、5052、5053開關全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現象。

10月25日13時52分55秒“500kVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”軟報警，#1機組甩負荷，轉速上升；發電機跳閘、汽機跳閘、爐MFT。發變組A屏87G動作，發電機差動、過激磁報警，廠用電切換成功；#4機組13時53 分，汽機跳閘、發電機跳閘、鍋爐MFT動作。發跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘，起備變失電，快切裝置閉鎖未動作，6kV廠用電失電，各低壓變壓器高低壓側開關均未跳開，手動拉開；#5機組13時53分，負荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW協調跳。給煤機跳閘失去燃料MFT動作。維持有功45MW，13時56分汽包水位高，汽輪發電機跳閘，廠用電失去，保安電源聯啟。

經過事故調查技術組初步確定事故原因和現場設備試驗后，確認主設備沒有問題機組可以運行后，經請示網調許可，#4機組于26日16時43分并網，#5機組于28日15時09分并網，#1機組于28日15時15分并網。

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二、事故經過

化學運行人員韋某等人在進行0.4kV PC段母線倒閘操作時，操作到母聯開關搖至“實驗”位的操作項時，發現母聯開關“分閘”儲能燈均不亮，聯系天津維護項目部的馮某處理，13點40分左右天津維護馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵房0.4kV PC段母聯開關的指示燈不亮的缺陷，該母聯開關背面端子排上面有3個電源端子排（帶熔斷器RT14-20），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量三個端子中間的沒有電（實際上此線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個端子有電，于是馮某簡單認為缺陷與第二端子無電有關，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交流A）以給第二端子供電并問運行人員盤前指示燈是否點亮，結果還是不亮（實際上這時已經把交流電源同入網控的直流負極，造成上述各開關動作，#

1、#4機組同時跳閘，#5機組隨后跳閘），馮某松開點接的第二端子時由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下準備繼續檢查，化學運行人員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進行處理必須辦理工作票，此時化學運行人員接到有機組跳閘的信息，便會同維護人員共同回到化學控制室。

三、原因分析

1、技術組專家通過對機組跳閘的各開關動作狀態及相關情況進行綜合分析，初步推斷為直流系統混入交流電所致。經在網控5052開關和5032開關進行驗證試驗。試驗結果與事故狀態的開關動作情況相一致。確定了交流串入直流系統是造成此次事故的直接（技術）原因。

2、天津維護人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。

四、事故暴露的主要問題：

1、天津藍巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術工作不規范，技術水平低，在處理給排水泵房0.4kV PC段母聯開關的指示燈不亮的缺陷時，使用萬用表的直流電壓擋測量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網控直流控制回路，最終造成此次事故。

2、天津藍巢電力檢修公司的安全管理、技術管理存在漏洞，工作人員有規不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時未開工作票，沒有監護人，對檢修工作中的危險點分析有死角；對設備系統不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對，人員培訓存在差距。天津藍巢電力檢修公司安全生產責任制落實存在盲點。

3、托電公司在對外委單位管理存在差距，對外委單位工作人員的安全及技術資質審查不力，未盡到應有的職責對其進行必要的安全教育培訓，對外委單位人員作業未嚴格把關，未嚴格執行生產上的相關規定。

4、直流系統設計不夠完善。此接線端子的直流電源由500kV#1網控的直流電源供給，網控直流接引到外圍設備（多臺機組、網控保護直流與外圍附屬設備共用一套直流系統），交直流端子交叉布置并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統的本質安全性差，抵御直流故障風險的能力薄弱。

5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時發現并未及時治理，反映出設備管理不到位。雖然已經制定了防止500kV系統全停的措施并下

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發，對交直流不能混用的問題已經列為治理項目，但工作責任分解還未完成，未將生產現場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業點進行分析，反映出基礎工作薄弱。

6、在運行人員帶領下維護人員檢查確認缺陷時，運行人員對維護人員的工作行為沒有起到監督作用，運行人員對電氣專業工作規范不清楚，對管轄設備基本工作狀態不清，充分說明運行人員的自身學習與培訓教育工作不到位。

五、應吸取的教訓和采取的措施

1、托電公司對在生產、基建現場直流系統進行摸底檢查，從設計、安裝、試驗、檢修管理上查清目前全廠直流系統的狀況，分系統、分等級對交流可能串入直流系統及造成的影響進行危險點分析及預控制，制定出涉及在直流系統上工作的作業指導書。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，能立即改造的及時進行改造，不能改造的做清標記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統安全的重要性和嚴肅性。

3、加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格對照圖做工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者按“違章作業”給予處罰。

5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險點分析預防措施，在現場監護下工作。進行測量、查線、倒換端子等二次系統工作，逐項監護，防止出錯。

6、加強檢修電源的使用和管理。在保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源時必須經公司審批措施到位后方可使用。在上述區域任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

8、對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現問題要安排整改。

9、各單位、部門再次檢查安全生產責任制是否完善、每一項工作、每臺設備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統化學、輸煤、除灰、水廠等系統的管理，避免存在死角。

10、托電公司各部門加強對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護、運行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術資質、對其作業的安全措施、人員的安全技術水平進行嚴格審查，進行必要的安全教育培訓并要求其考試合格后上崗。各部門嚴格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術資質一定要進行嚴格審查，并進行必要的安全教育培訓及考核。同時對于每一項外包工程作業，必須派出專職的安全監護人員，全程參與其作業過程。

11、要嚴格履行兩票管理規定，杜絕人員違章，從危險預想、寫票、審票、布置安全措施、工作票（操作票）執行等各環節嚴格把關，嚴禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴禁任何人員無票作業或擅自擴大工作范圍。對五防閉鎖裝置進行一次邏輯疏理，發現問題及時整改。

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對于這次三臺機組跳閘事故處理的詳細情況待事故調查結束，形成正式報告后另行下發。（請托電公司與外委單位的運行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業的每位員工對“10.25事故”快報立即學習，并寫出學習心得，其他專業人員也要立即開展學習，并在班組安全學習活動中結合本職工作展開討論，做到舉一反三。）

1、立即在各生產、基建和前期項目單位，開展一次直流系統安全大檢查活動，從設計、安裝、運行、維護、檢修等各個環節，逐項檢查、認真分析、找出設計不合理的地方，安裝不規范的地方、標志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓，立即整改，不留死角。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統安全的重要性和嚴肅性。

3、加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格照圖工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者要給予處分。

5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險點分析預防措施，在現場監護下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統工作的作業程序，逐項監護，防止出錯。

6、加強檢修電源的使用和管理。制定保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源的制度，嚴格管理，任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

8、托電公司要繼續將每一機組掉閘的所有細節分析清楚，找出設備存在的問題，認真加以改進，防止重復發生問題。

9、各單位要針對托電這起事故，加強對直流系統的管理，落實直流系統的負責人及責任制。對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現問題要安排整改。

10、針對此次事故，進一步完善保廠用電措施。

新建項目公司要加強對設備外委單位的管理，要明確二次設備和系統的職責劃分，按照系統的重要性和整體性界定管理和維護職責，不允許外單位維護電廠的電氣二次、熱控及保護直流系統。

關于山西神頭第二發電廠主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告

國家電網公司

2006年12月12日，山西神頭第二發電廠發生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設備損壞。有關情況報告如下：

一、事故簡要經過

2006年12月12日9時01分，山西神頭第二發電廠(以下簡稱神頭二電廠)#1機組正常運行，負荷500MW，爐側主汽壓力16.48MPa，主汽溫度543℃，機組投“AGC”運行，各項參數正常。9時02分，#1機組汽機房右側主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為420mm(管道縱

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向)×560mm(管道環向)的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個汽輪機房，造成人員傷亡和設備損壞。

事故共造成7名人員傷亡，其中2人事故當天死亡，另外2人重傷、3人輕傷。傷亡人員均為負責汽機車間清掃衛生的朔州淶源電力安裝檢修公司(外委)工作人員。截至目前，2名重傷人員的各項生理指標正常，已無生命危險，3名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復正常。

發生事故的主蒸汽管道設計為φ420mm×40mm，材質為捷克標準17134，相當于我國鋼號1Crl2WmoV，設計額定運行壓力為17.2MPa，溫度為540±5℃。1號機組成套設備從原捷克斯洛伐克進口，于1992年7月16日移交生產。

二、事故損失和恢復生產情況

除人員傷亡外，本次事故還造成≠}1機組主汽系統部分管道、熱工控制系統部分元器件、化學采樣間部分設備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經濟損失(包括傷亡人員賠償、治療費用)約309.38萬元。

在深入進行事故調查分析的同時，山西省電力公司調集各方力量，迅速開展事故搶修和恢復生產工作。12月l8日和22～23日，省公司召集所屬有關單位和部門，并邀請西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專項會議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計劃。

經全力搶修：神頭二電廠#l機組已于2007年1月14日恢復運行，并網發電。截至1月18日，機組運行平穩，負荷控制在450MW～460MW，各項參數和監控指標正常。

三、應急處置

事故發生后，神頭二電廠集控運行人員立即執行機組緊停措施，處理得當，避免了事故范圍進一步擴大，鍋爐、汽機、發電機三大主設備沒有受到損害。

山西省電力公司立即啟動事故應急預案。省公司主管安全生產的副總經理帶有關人員于12日中午趕到事故現場，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會議，成立了以總經理為組長的事故處理領導組和善后處理、恢復生產、事故調查三個工作小組，并立即開展相關工作。

國家電網公司抽調專家組成工作小組于13日中午抵達神頭二電廠，了解事故發生及應急處置有關情況，協助山西省電力公司進行事故原因分析。

事故發生后，按照《國家電網公司突發事件信息報告與新聞發布應急預案》的規定，山西省電力公司緊急啟動新聞應急預案，有關人員迅速趕赴事故現場。下午l5：00左右，現場危險消除后，山西省電力公司派專人帶領媒體記者進入事故現場。12月13日，山西省電力公司向省政府、太原電監辦和事故發生地朔州市政府安監部門匯報了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。

四、事故調查與原因初步分析

山西朔州市政府有關部門組成的事故調查組于15日進駐神頭二電廠。事故調查組分社會調查組、技術組、資料組三個工作小組。山西省電力公司組織有關單位積極配合事故調查組的工作。目前，事故調查組已完成社會調查和資料收集整理，事故技術分析和報告整理工作正在進行。

此次事故為大容量發電機組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現直管道環向爆口，事故技術原因比較復雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學成分分析、常溫和高溫短時拉伸試驗、沖擊試驗、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大

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學材料學院、太原重型機器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網電力建設研究院等單位專家幫助進行技術分析。

2007年1月5日，國家電網公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總院的有關專家對山西省電力公司已進行的事故分析工作和初步分析意見進行審核、分析。與會專家認為：山西省電力公司目前進行的失效分析思路正確、采用的試驗研究方法恰當，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。

根據目前已做的試驗和技術分析工作，神頭二電廠#1機組主蒸汽管道爆裂事故技術分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長期高溫運行中進一步劣化，在較高應力的作用下因強度不足發生膨脹變形至爆裂，與運行操作、人為原因和外力因素等均無關。

為更深入、準確地找到管道爆裂原因，并為其他非事故管段今后的運行維護、檢查檢測和更換提供科學依據，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對事故管段和殘片做進一步的斷口試驗分析。

華能汕頭電廠1999年2號汽輪機高壓轉子彎曲事故情況通報

1999年4月12日，華能汕頭電廠2號機組在大修后的啟動過程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側回汽門的檢查，左側汽門實際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴重超限，監盤又較長時間沒有發現，造成高壓轉子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運行人員責任心不強，嚴重失職，運行管理薄弱與規章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導致高壓缸轉子彎曲事故近年來還是第一次發生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調查處理是嚴肅認真的，及時查明了原因，分清了責任。為共同吸取事故教訓，現將華能汕頭電廠“設備事故調查報告書”(摘要)轉發，希望各單位認真結合本單位的實際情況，加強對職工的職業素養與崗位責任的教育，健全規章制度，使各項工作規范化、制度化、同時，加強對運行的管理；杜絕工作中的不負責任、疏忽大意的行為，維護各項規章制度的嚴肅性，防止類似事故重復發生。

設備事故調查報告書(摘要)

一、設備規范

汽輪機為亞臨界一次中間再熱、單軸三缸三排汽、沖動凝汽式汽輪機，型號為k一300-170—3，額定出力為300MW。高壓缸主汽門前蒸汽壓力為16.2MPa、溫度540℃，高壓缸排汽壓力為3.88MPa、溫度333℃。汽輪機高中壓汽缸分缸布置，高壓缸采用雙層缸加隔板套型式，蒸汽的流向設計成回流式，高中壓缸設有法蘭和螺栓加熱裝置，高壓轉子采用整體鍛造式結構。

二、事故前工況

#2汽輪機用中壓缸沖轉，機組的轉速為1200轉/分，#2機B級檢修后第一次啟動，處中速暖機狀態；高壓缸正在暖缸，高壓缸法蘭及螺栓加熱已投入；主汽及再熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動值均在正常范圍。

三、事故經過

4月11日，#2機組B級檢修結束后，經過一系列準備與檢查后，#2機于4月12日15時55分開始沖轉，15時57分機組沖轉至500r/min，初步檢查無異常。16時08分，升速至1200r/min，中速暖機，檢查無異常。16時15分，開啟高壓

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缸倒暖電動門，高壓缸進行暖缸。16時18分，機長吳X令副值班員莊XX開高壓缸法蘭加熱進汽手動門，令巡檢員黃×開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報告了機長。16時22分，高壓缸差脹由16時的2.32mm上升2.6lmm，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。1 6時25分，發現中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55℃，機長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經分析認為溫度測點有問題，聯系熱工處理。17時13分，熱工人員將測點處理完畢，此時中壓缸上下缸溫度恢復正常。17時27分，投中壓缸法蘭加熱裝置。17時57分，主值余××在盤上發現#2機#2瓦水平振動及大軸偏心率增大，報告值長。13時02分，經就地人員測量，#2瓦振動達140μm，就地明顯異音，#2。機手動打閘，破壞真空停機。18時08分，#2機轉速到零，投盤車，此時轉子偏心率超出500μm，指示到頭，#2機停爐，汽機悶缸，電動盤車連續運行。18時18分至24分，轉子偏心率降至40—70μm后，又逐漸增大到300μm并趨向穩定，電動盤車繼續運行。

在13日的生產碰頭會上，經過討論決定：鑒于14小時的電動盤車后，轉子偏心率沒有減少，改電動盤車為手動盤車180度方法進行轉子調直。并認為，高壓轉子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉子的徑向溫差逐漸減少，使轉子熱彎曲消除。經討論還決定，加裝監視儀表，并有專人監視下運行。13日12時40分起到18時30分，三次手動盤車待轉子偏心率下降后，改投電動盤車，轉子偏心率升高，并居高不下，在300μm左右。15日19時20分，高壓缸溫度達145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。

四、設備損失情況

1.轉子彎曲最大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值0.44mm。

2.平衡汽封磨損嚴重，磨損量約1.2mm，磨損部位在下部左側；高壓后汽封的下部左側磨損約0.30mm；高壓第6、7、8級隔板阻汽片下部左側磨損約0.80-1.00mm，第9、10級阻汽片下部左側磨損約0.40-0.60mm； 第l、2、3級阻汽片下部左側容損約0.60--0.80mm.第4、5阻汽片下部左側有少量磨損。

3、高壓缸后油擋下部左側和上部左側局部鎢金磨損嚴重，鎢金回油槽磨去一半約1.00mm，高壓缸前油擋鎢金齒左側磨去0.35mm，銅齒磨去約0.45mm。

五、事故發生擴大的原因

4月12日16時18分，運行人員在操作#2汽機高壓缸法蘭加熱系統的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側法蘭加熱回汽門開度很小，右側法蘭加熱回汽門全開；當16時22分，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后，從16時27分起。高壓缸左、右兩側的法蘭的溫差開始增大，56分時達100℃(左側法蘭金屬溫度為150.43℃，右側為250.45℃)。在高壓缸左右溫差大的期間，運行監盤人員沒有及時發現，因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉子偏心率增加，高壓缸內動靜摩擦，軸承油擋磨損，高壓轉子彎曲。六.事故暴露的問題

1.部分運行人員工作失職，責任心不強。#2機大修后運行人員未對系統進行啟動前的全面檢查。機長在下令投入高壓缸法蘭加熱系統時，考慮不全面，下令不準確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統中的閥門的狀態進行細致的核查；在#2機上監盤的機長、主、副值班員，監視機組的主要運行狀態不認真，#2機高壓缸左右兩側法蘭溫差增大及轉子偏心率增大達38分鐘沒有發現；值長對機組啟動過程中的重要參數跟蹤監視不到位，掌握機組的運行工況不全面。

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2.運行部在技術管理上存在漏洞，投產已兩年，運行規程還不夠完善，現場沒有正式的《機組啟動前各系統檢查卡》和。《啟動期間專用記錄表：已有的《整組啟動操作卡》可操作性差。

3.運行部貫徹落實五項重點反措不及時，不得力。結合現場實際制訂和執行重點反措的實施細則落實不到位。

4.參加機組大修后啟動的運行行政、技術管理人員。未能很好地履行對運行人員執行運行規程狀態的監督和技術把關的職責，沒有及時發現汽機重要參數嚴重超限的重大問題。

5.電廠領導對各級安全生產責任制落實不力，對有關規章制度、規程的建立；健全檢查督促力度不夠，對運行管理要求不嚴，對上級下達的反措沒有認真研究，貫徹落實。

七、事故責任及處理情況

此次事故是由于運行人員操作檢查不到位，監視運行參數不認真、工作責任心不強造成的設備損壞事故。

1.機長吳×，在下令操作#2汽輪機高壓缸法蘭加熱系統時。操作命

令不明確、不全面，漏掉了高壓缸法蘭加熱系統中的手動回汽門；同時他在開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后。沒有對法蘭左右兩側的溫度進行全過程的跟蹤監視和調整。也沒有向監盤人員作出交代，對此次事水負有主要責任。2.值班員余××監盤不認真，沒有及時發現高壓缸法蘭左右溫差及轉子偏心率增大等事故象征，工作責任心不強，對此次事故負有重要責任。

3.汽機運行專工田×對運行技術監督管理不力，貫徹五項重點反措不得力、不及時，未能及時編寫《汽機啟動前各系統檢查卡》和《啟動期間專用記錄表》，在#2機大修后啟動過程中，跟蹤監督和技術指導不到位，對此次事故負有重要責任。

4、副值莊××在監盤時不認真，沒有監視高壓缸法蘭左、右兩側的溫度及轉子偏心率等運行參數，對此次事故負有重要責任。

5、值長張××，在#2機組大修后啟機操作過程中，沒有要求本值人員用典型操作卡操作，對高壓缸法蘭加熱的操作沒有實行有力的監管，對#2機值班員監盤不認真沒有及時糾正，掌握#2機組運行工況不全面，對此次事故負有重要責任。

6.運行部主任王××(同時還是#2機組大修調試組組長)，副主任童XX對運行人員管理不嚴，貫徹落實規程制度和安全措施不力，落實各崗位安全責任不到位，現場監督指導不夠，對此次事故負有一定責任。

7.生產副廠長張××分管運行部，對運行管理工作要求不嚴，貫徹落實五項重點反措布置后，檢查落實不夠，對此次事故負有直接領導責任。8.生產副廠長李××作為#2機組大修總指揮，對此次事故負有領導責任；廠長鄭××，作為全廠安全第一責任者，對此次事故負有領導責任。

七、防止事故的對策

1、立即組織運行人員針對此次事故找出存在的問題，舉一反三，吸取教訓。要求每個運行職工寫出對“4.12”事故的認識和感受。2.運行部立即組織編寫《機組啟動前系統檢查卡》、《啟動期間專用記錄表》，完善細化汽機運行規程及《機組啟動典型啟動操作票》。

3.運行部要根據汽輪機制造廠的規定制定機組在各種狀態下的典型啟動曲線、停機曲線和惰走曲線。

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4.對照總公司提出的五項重點反措，運行、檢修、燃料、生產、行政部（保衛）要進一步制定完善的實施細則。

5、在全廠范圍內，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險的安全活動。

6.健全各項安全生產規程制度，完善技術管理，進一步加強安全生產保證體系，全面落實各級安全生產責任制。

7.強化技術培訓，進一步提高各級人員的技術素質，近期利用學習班時間組織學習安規、運規和重點反措，在五月--六月由運行部和安監部門組織進行閉卷考試。今后要把運行人員的培訓工作作為經常性工作長抓不懈，逐步提高運行人員的素質水平。

8.在這次事故處理中，采取停盤車的方法進行直抽是不慎重，也是不科學的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴大，今后要嚴格執行運行規程和制造廠的有關規定，避免類似的事件發生。

裕東電廠#1機組#5軸瓦燒損事故報告

二00四年九月二十九日#1機組168試運后消缺工作結束重新啟動，15：56#1發電機并網；運行二十七小時后由于#1機組#5軸瓦溫度異常升高到113.35℃于9月30日18：58緊急停機，于10月24日啟動，機組停運24天；事故發生后，裕東公司迅速組成了有關各方參加的事故調查組（詳見附件1），對事故進行了分析處理，現將有關情況匯報如下：

一、事故現象：

#1機組168小時試運結束后停機消缺工作于2004年9月29日全部結束。

9月29日7：56#1鍋爐點火，12：54#1汽輪機沖轉，15：56#1發電機并網；9月30日11：50～14：55滿負荷運行3小時后減負荷至200MW。

#1機組在停機檢修再次啟動后，除#

4、#5軸瓦外其他軸瓦溫度均沒有明顯變化，其中#4 軸瓦溫度82℃、#7軸瓦溫度92℃；但#5軸瓦溫度異常升高，在啟動時瓦溫為65℃，在29日17：02#5軸瓦溫度升到83.7℃，回油溫度為62℃；到9月30日上午10：00#5瓦金屬溫度由85.24℃以0.5℃/小時速率開始緩慢上升，16：00#5瓦的油膜壓力開始由1.6MPa緩慢下降，18：00#5瓦金屬溫度上升到96.4℃，#5瓦的油膜壓力下降到0.5MPa，啟動交流潤滑油泵以提高潤滑油壓力，調整潤滑油溫在40℃左右，#5瓦金屬溫度仍然持續上升，18：43減負荷到50MW，18：47#5瓦金屬溫度開始直線上升，11分鐘后由97.2℃上升到113.35℃（18：58），同時#5瓦回油溫度由65℃升到74.56℃，運行人員果斷打閘停機。（#5瓦油膜壓力下降時#3、4、6瓦的油膜壓力分別是3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa沒有變化）在#5瓦金屬溫度開始上升過程中，其振動也出現了異常波動。

15：09負荷212MW，5X由30μm升到60后又降至32μm，5Y由28μm升到65μm后又降至32μm，#5瓦振動由17μm升到47μm后又降至19μm；波動2次。此時其他瓦振動沒有異常波動。

17：11負荷200MW，5X由32μm升到58μm后又降至29μm，5Y由32μm升到62μm后又降至27μm，#5瓦振動由19μm升到42μm后又降至16μm；波動3次。此時其他瓦振動沒有異常波動。

19：11汽輪機惰走至875轉/分，5X 62μm，5Y 52μm，#5瓦振動84μm，#

6、7軸振分別達到了200μm、220μm。

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19：17汽輪機600轉/分，啟動頂軸油泵，#5瓦頂軸油壓5.5MPa左右（比原來停機盤車狀態下低了3～4MPa）。19：26汽輪機300轉/分破壞真空，19：36汽輪機轉速到零，汽輪機惰走38分鐘。

二、事故處理經過：

我公司#5軸瓦為上海汽輪電機廠供貨，軸瓦為球面支撐，軸瓦烏金為錫基軸承合金，軸瓦鑄件內不開鳩尾槽，軸瓦下半部接觸角為130度，設計要求不得修刮瓦面。軸承進油在上半瓦45度處進入軸頸。

停機后，我公司積極與施工單位及設備廠家聯系，并先后于10月10日、10月12日、10月15日召開了三次會議對#5軸瓦進行了事故預分析、事故分析及處理方案審定。經2004年10月12日揭開#5軸瓦檢查，發現存在鎢金碾壓損壞，現場無法修復，立即連夜將瓦送上海電機廠檢查檢修。13日上午，經過上海發電機廠對該瓦超聲波檢查發現鎢金嚴重脫胎，下瓦頂軸油囊磨損。我公司感到事情嚴重，派專車去上海發電機廠將超聲波儀器及專業檢測人員接到永城，對#

1、2機組的#5、6、7軸瓦進行了全面檢查，發現#1機組#6軸瓦也存在細微缺陷，其他軸瓦均未發現有脫胎現象，針對這一現象，河北電建一公司提出了三種處理方案：

1.對#5軸瓦脫胎部位進行局部修補。

上海電機廠認為該方案雖然時間較短，但是由于脫胎面積較大，處理不能保證補焊質量。

2.利用原#5軸瓦瓦底重新澆鑄鎢金。

上海電機廠認為澆鑄鎢金過程中可能會造成瓦胎變形，與舊瓦相比中心變化較大。

3.用新的軸瓦更換#

5、#6軸瓦。

經過多方論證認為：第一種方案因質量不能保證，不可行；第二種方案用重新澆鑄鎢金變形后的該瓦，回裝工藝及要求、檢修工期與使用新瓦基本相同；第三種方案雖然工期較長，但是能夠保證安全運行，符合規范要求。同時發電機廠也表明了觀點：新軸瓦到達現場后，應該進行研瓦檢查，保證接觸良好；因為#

5、6軸瓦都要更換，低－發聯軸器中心最好重新檢查一下，以確保安全。我們認為機組的安全可靠運行是頭等大事，一切工作應該嚴格按照規范要求進行，于是決定采用第三方案，而且認為#

5、6軸瓦經初步檢查符合要求且研磨工作量較小，完全可以不拆卸發電機的上端蓋，檢修工期可大大縮短。經大家共同努力，檢修工作于2004年10月23日23時結束，機組于10月24日２：２３分點火啟動，10：40開始沖轉，14：47分汽機滿轉，16：22并網成功。

此次開機后通過對各瓦運行情況的監測，運行正常，瓦溫、振動均在正常范圍之內（見附件4：#5瓦損壞后處理結束機組正常運行中各參數）。

三、事故原因分析：

在事故分析會中，各位專家針對#5軸瓦的檢查情況和發電機組運行情況發表了自己的看法和意見，認為造成#5軸瓦磨損的原因如下：

1.#5軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運行中氫氣聚集導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損，這是這次事故的主要原因。

2.運行中潤滑油質較臟，是機組運行的一個不安全因素，現已加強濾油，改善油質；

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3.通過分析與檢測，此次事故與安裝質量聯系不大，#1機組沉降均勻（見附件3：沉降觀測示意圖）。

4.通過DAS記錄的#5軸瓦溫度上升曲線與運行人員記錄的油膜壓力下降數據分析基本吻合，印證了“軸瓦鼓包造成油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損”這一結論。

綜上所述，這次事故的主要原因就是#5軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運行中氫氣聚集導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損。

四、預防措施：

1.事故發生后，裕東公司領導極為重視，按照“四不放過”的原則，舉一反三，積極與設備廠家聯系，對同類型的軸瓦分別進行了檢查更換，此次共更換了#

1、#2機組的#

5、#6軸瓦以及備用軸瓦等6塊瓦，杜絕以后類似事故的發生；

2.運行中加強濾油，加強對潤滑油質的監測化驗，以保證潤滑油質良好；

3.加強對運行人員的技術培訓和教育，加強對各軸瓦溫度、振動的檢查檢測，加強汽機各參數的監視和控制，發現異常及時匯報，果斷地、正確地處理。

裕東電廠“10.28”#2機組(300MW)停機事故的通報

一． 事故簡述

2005年10月28日10時，#1機組正在大修，#2機正常運行，負荷200MW，2A、2C給水泵運行，2B給水泵備用，2A循環泵運行，2B循環泵備用，#

3、4除灰空壓機運行，#1、2、5除灰空壓機備用，#1高備變帶6kV1A、1B段并做#2機備用電源，#

1、2柴油發電機備用。

10月28日10：11，姚孟電廠（以下簡稱：姚電）檢修人員李建中、李西義要求處理#4除灰空壓機疏水閥缺陷，裕東公司除灰運行人員張電臣啟動#5除灰空壓機，停運#4除灰空壓機（上位機上顯示已停運，事后調查當時實際仍在運行），除灰運行人員李龍就地檢查#5除灰空壓機運行正常，關閉#4除灰空壓機出口門，姚電檢修人員打開化妝板發現#4除灰空壓機冷卻風扇仍在運行，通知就地除灰運行人員，除灰運行人員李龍按下緊急停機按鈕，但#4除灰空壓機冷卻風扇仍沒有停下來，為停運#4除灰空壓機冷卻風扇，誤斷斷油電磁閥電源。10：18除灰運行人員李龍、檢修人員李建中、李西義發現#4除灰空壓機冷卻風扇處冒煙著火，立即盡力撲救，同時停運#

3、#5除灰空壓機，通知消防隊，匯報值長，5分鐘后，專職消防隊趕到現場，因火情不大，利用就地滅火器材很快將火撲滅。

10:21，集控人員發現#1高備變高備１開關、6101、6102開關跳閘，6208開關跳閘，6kV1A、6kV1B、6kV2B段失壓，查#1高備變保護分支零序過流保護動作；

10:21，#2爐兩臺空預器跳閘，聯跳2A、2B引風機，#2爐MFT，緊急降負荷，維持汽包水位；

10:22，2C給水泵“低電壓保護”動作跳閘，同時因給水泵所有電動門失電，2B給水泵無法啟動；

10:24，2A給水泵“工作油冷卻器入口油溫高Ⅱ值”熱工保護動作跳閘，汽包水位無法維持；

10:25，#2爐汽包水位-300mm，手啟交流潤滑油泵，手動打閘停機，6kV2A

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段失壓，#2柴油發電機自啟正常，帶保安2A、2B段；

10:27，#2機轉速降至2560r/min時，#4軸瓦溫度發現上升趨勢，開啟真空破壞門；

10:31，#2機轉速降至1462r/min時，#4軸瓦溫度升至96℃；轉速降至1396r/min時，#4軸瓦溫度急劇升至109℃，后下降，轉速533r/min時，溫度67℃，后又急劇上升；

10:37，#2機轉速降至729r/min時，手啟2A、2C頂軸油泵正常； 10:42，#2機轉速降至400r/min時，#4軸瓦溫度升至121℃；

10:44，#2機轉速降至181r/min時，#4軸瓦溫度84℃，后直線上升； 10:45，#2機轉速85r/min時，#4軸瓦溫度137℃； 10:46，#2機轉速到0，#4軸瓦溫度123℃；

10:33，強合高備1開關、6201、6202開關，強合不成功；集控運行人員到6kV2B段檢查發現#4除灰空壓機開關未跳閘，立即打跳。

10:38，#4除灰空壓機開關解備發現B、C相一次保險熔斷，A相未熔斷； 10:40，重新強合高備1開關、6201、6202開關正常；

10:46，#2機轉速到0，惰走時間21min，投連續盤車正常，盤車電流23A，撓度1.8絲；

11:00，#

1、#2機廠用電倒為#1高備變供電。

事故后，裕東公司進行了初步的事故調查，檢查發現：#2機組#4除灰空壓機及電機嚴重損壞（后經廠家人員來現場確認修復后仍可使用）、2A給水泵芯包嚴重損壞、2A給水泵液力耦合器接近報廢、2A給水泵周圍部分管道受到不同程度損傷、部分監測儀表損壞、主機#4軸瓦及軸頸磨損。

二． 事故原因

#4除灰空壓機在停運時，由于其開關常開輔助接點接觸不良，開關拒動，#4除灰空壓機未停運，除灰運行人員處理時誤斷油電磁閥電源，使#4除灰空壓機斷油運行，油溫逐漸上升到109℃，油溫高保護動作跳開關，由于#4除灰空壓機開關拒動，空壓機繼續運行電機過熱冒煙著火，絕緣破壞而接地；接地后#4除灰空壓機開關仍然拒動，越級跳開6kV2B段工作電源6208開關，快切啟動后，越級跳開高備1開關，6kV2B段失壓，造成2C給水泵“低電壓保護”動作跳閘、#2爐零米MCC失壓，同時運行于380v2B2段的兩臺空預器跳閘，聯跳引風機，#2爐MFT動作滅火；因機側熱控電動門電源失去，2B給水泵未能聯啟；后因運行人員事故處理經驗不足，在手動方式操作給水泵勺管開度調整給水泵轉速維持汽包水位情況下，操作不當，2A給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止門未能關閉到位，2A給水泵發生倒轉，“工作油冷卻器入口油溫高II值”保護動作跳閘，進而，造成耦合器超速并嚴重損壞；三臺給水泵全部停運后，鍋爐汽包水位無法維持，被迫手動打閘緊急停機； #4軸瓦進油管道殘留的雜質或硬質顆粒在機組運行過程中進入軸瓦造成軸頸磨損，轉子惰走過程中，由于軸頸磨損劃痕在低轉速下使潤滑油膜損壞引起軸頸與軸瓦接觸摩擦、導致溫度升高、鎢金損壞。

三． 事故暴露的問題

從事故后的調查分析發現本次事故暴露出裕東公司在安全管理、責任制落實、運行管理、設備管理、技術管理等多方面不同程度的存在著問題，主要表現在：

1、安全管理、生產運行管理方面

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安全制度、規程不完善，對制度的執行力度不夠，運行人員誤操作是引起本次事故的原因，在發生操作障礙后，值班人員對設備不熟悉，盲目操作；在事故過程中有多個環節可以避免事故擴大，但因監督檢查力度不夠及生產運行管理方面存在的問題，致使事故不斷延伸擴大；由于信息溝通不暢，致使當班值長不能對生產現場進行全面掌控，在事故處理過程中處于被動，不能及時有效地開展事故處理工作。上述問題具體表現在：

1)事故發生前處理#4除灰空壓機疏水閥缺陷時，未辦工作票； 2)除灰值班員在啟動#5除灰空壓機，停運#4除灰空壓機時，沒有匯報值長，在#4空壓機停運未成功后，也未及時向值長匯報，導致事故擴大到#1高備變跳閘時，運行人員不能對事故原因進行正確判斷并及時采取措施，喪失了避免事故繼續擴大的時機；

3)值班員對空壓機現場設備不熟悉，發現#4空壓機未停后，誤斷斷油電磁閥的電源，引發事故；

4)2A、2B兩臺空氣預熱器自今年4月份小修后長時間同時運行于380v2B2段，這種非正常運行方式運行人員未能發現，致使事故時兩臺空預器全停，MFT動作，事故進一步擴大；

5)除灰運行規程中，除灰空壓機啟動需向值長匯報，停運是否需要匯報未明確。

6)空壓機內部操作分工不明確。

7)事故過程中，運行人員在手動方式操作給水泵勺管開度調整給水泵轉速維持汽包水位情況下，未能作出正確判斷，操作不當。

8)運行人員在事故過程中，未能判斷發現2A給水泵發生倒轉，并采取有效對策。

2、技術管理及設計方面

1)#1高備變分支保護接線錯誤，歷次的傳動試驗均未發現，為設備的安全運行埋下了隱患；

2)熱控系統主要閥門電源沒有自動切換功能。此次事故鍋爐MFT動作后，汽機緊急打閘停機及給水泵事故的一個主要原因就是相關電動閥門失電，保安電源沒有起到應有的保安作用；

3)除塵空壓機設備無法滿足運行人員的監控需求：a、灰控值班員無法監視電流等反應設備狀態的參數，主控室可以看到相關參數，但不對設備進行控制；b、保護動作及報警信號只有開關控制柜就地顯示，可作為事故追憶、分析用，不能起到警示和幫助處理事故的作用；c、在灰控CRT上，空壓機的設備狀態只有顏色區分，并且這種區分并不是由反饋信號控制的。對以上問題專業技術人員和專責單位未能及時發現，予以高度重視并解決。

4）熱工連鎖保護邏輯存在問題： 空氣預熱器A、B 兩側主、輔電機全停聯跳引風機邏輯，沒有延時，導致兩臺空預器主電機跳閘時，雖然兩臺空預器輔助電機均在1秒內正常聯鎖投入，但是兩臺引風機在輔助電機啟動過程中就已聯跳，造成MFT動作鍋爐滅火；這一缺陷設計中不明確、DCS組態生成過程中未發現、聯鎖試驗驗收時也未能把住關。3． 事故處理、事故調查方面

1)對事故調查的重視程度不夠，事故調查工作存在責任不明確現象，事故調查不及時、不徹底，未能嚴格按照事故調查“四不放過”的原則全面開展調查工作。

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2)事故發生后現場管理工作不到位，事故現場未掛警示牌、未設警戒線；事故調查和安全管理水平有待進一步提高。3)6kV開關室個別開關在運行狀態時，現場無人工作但柜門處于打開狀態。4．設備管理方面

1）事故中，給水系統的兩道逆止門（2A給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止門）未能關閉。

2）#4除灰空壓機操作箱內電源開關無標志。

3）2A給水泵反轉報警器長期失效，事故中起不到報警作用。四． 事故責任考核

1． 本次事故構成一般設備事故，公司根據事故性質和造成的后果，依據《企業經營管理目標責任書》有關內容對裕東公司進行相關考核

2． 按照公司職權劃分原則，對裕東公司經營班子的事故責任考核決定另行下達；要求裕東公司對內明確事故責任，采取有效的防范措施，做出對相關責任人的處罰決定。

一起發電廠220kV母線全停事故分析

發電廠母線全停是電力系統中的嚴重事故，其后果包括發電機組掉閘、直配負荷停電、電網頻率、電壓下降等，在某些情況下將導致大面積拉路限電、電網振蕩或解列。下面介紹一起因處置不當導致發電廠母線全停的案例，以資參考。事故前運行方式

某發電廠為220 kV電壓等級，雙母線帶旁路接線方式，從結構上又分為I站和II站兩部分，之間沒有電氣聯系。事故前該廠處于正常運行方式。事故經過

2002-11-01T11：35，220 kV II站母差保護動作，母聯2245乙開關及220 kV 4號乙母線上所有運行元件跳閘(包括3條220 kV環網線路和2臺200 MW汽輪發電機組，另有1路備用的廠高變開關)。網控發“母差保護動作”、“錄波器動作”、“機組跳閘”等光字。事故發生后，現場運行人員一面調整跳閘機組的參數，一面對220 kV 4號乙母線及設備進行檢查。11：39，現場報中調220 kV 4號乙母線及設備外觀檢查無問題，同時申請將跳閘的機組改由220 kV 5號母線并網，中調予以同意。11：47，現場自行恢復II站廠用電方式過程中，拉開廠高變2200乙-4隔離開關，在合上廠高變2200乙-5隔離開關時，220 kV II站母差再次動作，該廠 220 kV乙母線全停。

11：50，現場運行人員拉開2200乙－5隔離開關，檢查發現隔離開關A相有燒蝕現象。

12：01開始，現場運行人員根據中調指令，用220kV環網線路開關分別給II站2條母線充電正常，之后逐步合上各路跳閘的線路開關，并將跳閘機組并入電網，220 kV II站恢復正常運行方式。事故原因分析

(1)直接原因。事故發生后，根據事故現象和報警信號分析，判斷為2200乙開關A相內部故障，并對開關進行了檢查試驗。開關三相支流泄漏電流測量值分別為：A相0.375 礎/kV，B、C相為0.0025 礎/kV，A相在交流51 kV時放電擊穿。11月2日，對2200乙開關A相解體檢查發現，開關靜觸頭側罐體下方有放電燒傷痕跡，靜觸頭側支撐絕緣子有明顯對端蓋貫穿性放電痕跡，均壓環、張家港沙洲電力有限公司內部資料

屏蔽環有電弧殺傷的孔洞。經討論認定，該開關靜觸頭側絕緣子存在局部缺陷，在長期運行中受環境影響絕緣水平不斷下降，最終發展為對地閃絡放電，這是此次事故的直接原因。

(2)間接原因。事故發生后，作為判斷故障點重要依據的“高廠變差動保護動作”信號沒有裝設在網控室，而是裝設在單元控制室，使現場負責事故處理的網控人員得不到這一重要信息，在未判明并隔離故障點的情況下進行倒閘操作，使事故擴大。暴露的問題 這次事故不但暴露了設備的缺陷，也暴露了運行和管理上的一些問題：

(1)開關制造工藝不良，絕緣子存在先天質量性缺陷；(2)保護報警信號設置不合理。此次事故的故障點位于220 kV母差保護和高廠變差動保護的雙重保護范圍之內。但“高廠變差動保護動作”的報警信號裝設在該廠單元控制室，網控室僅有高廠變開關掉閘信號。這直接導致了在事故發生后中調及網控運行人員無法盡快判斷故障點位置；

(3)現場運行人員在事故處理中也存在問題。220 kV 4號乙母線跳閘后，網控值班人員積極按現場規程及反事故預案要求對4號乙母線及所屬開關、隔離開關、支持瓷瓶等進行了核查，對網控二次設備的信號進行了核查，但對始終處于備用狀態的2200乙開關沒有給以充分注意；另一方面，單元控制室的運行人員沒有主動與網控室溝通情況，通報“高廠變差動保護動作”信號指示燈亮的情況，導致網控人員在故障點不明的情況下，為保II站機組的廠用電，將故障點合到運行母線上，致使220 kV II站母線全停。防范措施

(1)2200乙開關A相罐體整體更換，對原A相套管、CT徹底清洗。(2)對2200乙開關B、C相進行交流耐壓試驗。

(3)針對網控室沒有2200乙廠高變保護信號的問題，制訂措施進行整改，同時檢查其它重要電氣設備是否存在類似問題。

(4)加強各相關崗位間聯系匯報制度，發生異常時各崗位應及時溝通設備的運行情況及相關保護、裝置動作信號。

(5)加強運行人員的培訓工作，提高運行人員對異常情況的分析能力和事故處理能力，保證運行人員對規程、規定充分理解，在事故情況下能夠做到全面分析，冷靜處理。

寧波北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析

1993年3月10日，浙江省寧波市北侖港發電廠一號機組發生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按《電業生產事故調查規程》界定），造成死亡23人，重傷 8人，傷16人，直接經濟損失778萬元。該機組停運132天，少發電近14億度。

一、事故經過

1993年3月10日14時07分24秒，北侖港發電廠1號機組鍋爐發生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴重，死23人，傷24人（重傷8人）。北侖港發電廠1號鍋爐是美國ABB－CE公司（美國燃燒工程公司）生產的亞臨界一次再熱強制循環汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3兆帕，主蒸汽溫度540度，再熱蒸汽溫度540度，主蒸汽流量2008噸/時。1993年3月6日起該鍋爐運行情況出現異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3月9日后鍋

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爐運行工況逐漸惡化。3月10日事故前一小時內無較大操作。14時，機組負荷400兆瓦，主蒸汽壓力15.22兆帕，主蒸汽溫度513度，再熱蒸汽溫度512度，主蒸汽流量1154.6噸/時，爐膛壓力維持負10毫米水柱，排煙溫度A側110度，B側158度。磨煤機A、C、D、E運行，各臺磨煤機出力分別為78.5％、73％、59％、38％，B磨處于檢修狀態，F磨備用。主要CCS（協調控制系統）調節項目除風量在“手動”調節狀態外，其余均投“自動”，吹灰器需進行消缺，故13時后已將吹灰器汽源隔離。事故發生時，集中控制室值班人員聽到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發出聲光報警：“爐膛壓力?高高”?、“MFT”（主燃料切斷保護）、“汽機跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。FSS（爐膛安全系統）盤顯示MFT的原因是“爐膛壓力?高高”?引起，逆功率保護使發電機出口開關跳開，廠用電備用電源自投成功，電動給水泵自啟動成功。由于汽包水位急劇下降，運行人員手動緊急停運爐水循環泵B、C（此時A泵已自動跳閘）。就地檢查，發現整個鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進入，同時發現主汽壓急驟下降，即手動停運電動給水泵。由于鍋爐部分PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起CRT（計算機顯示屏）畫面鍋爐側所有輔助設備的狀態失去，無法控制操作，運行人員立即就地緊急停運兩組送引風機。經戴防毒面具人員進入現場附近，發現爐底冷灰斗嚴重損壞，呈開放性破口。

二、事故造成后果

該起事故死亡23人，其中電廠職工6人（女1人），民工17人。受傷24人，其中電廠職工5人，民工19人。事故后對現場設備損壞情況檢查后發現：21米層以下損壞情況自上而下趨于嚴重，冷灰斗向爐后側例呈開放性破口，側墻與冷灰斗交界處撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，剛性梁拉裂；水冷壁管嚴重損壞，有66根開斷，爐右側21米層以下剛性梁嚴重變形，0米層爐后側基本被熱焦堵至冷灰斗，三臺碎渣機及噴射水泵等全部埋沒在內。爐前側設備情況尚好，磨煤機、風機、煙道基本無損壞。事故后，清除的灰渣934立方米。該起事故最終核算直接經濟損失778萬元人民幣，修復時間132天，少發電近14億度。因該爐事故造成的供電緊張，致使一段時間內寧波地區的企業實行停三開四，杭州地區停二開五，浙江省工農業生產受到了嚴重影響，間接損失嚴重。

三、事故原因

該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發性過程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調查過程中的事故機理技術分析結論綜合如下：

1.運行記錄中無鍋爐滅火和大負壓記錄，事故現場無殘焦，可以認定，并非煤粉爆炸。

2.清渣過程中未發現鐵異物，渣成份分析未發現析鐵，零米地坪完整無損，可以認定，非析鐵氫爆炸。

3.鍋爐冷灰斗結構薄弱，彈性計算確認，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數量的集中載荷或者施加一定數量的壓力，有可能造成灰斗失穩破壞。

4.事故發生后的檢驗結果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術規范的要求，對水冷壁管斷口樣品的失效分析證實，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導致包角管受過大拉伸力而造成的。

5.對于事故的觸發原因，兩種意見：

一種意見認為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴重結渣。事故的主要過程是：嚴重結積渣造成的靜載加上隨機落渣造成的動載，致使冷灰斗局部失穩；落渣入

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水產生的水汽，進入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使爐膛壓力上升；落渣振動造成繼續落渣使冷灰斗失穩擴大，冷灰斗局部塌陷，側墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內噴出的水、汽工質與落渣入水產生的水汽，升溫膨脹使爐膛壓力大增，造成MFT動作，并使冷灰斗塌陷擴展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動載和工質閃蒸擴容壓力的共同作用下，造成鍋爐21米以下嚴重破壞和現場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴重結渣而由落渣誘發的機械一熱力破壞事故。

另一種意見認為，3月6日～3月10回爐內結渣嚴重，由于燃燒器長時間下擺運行，加劇了灰斗結渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態產生和積聚創造了條件。灰渣落入渣斗產生的水蒸汽進入冷灰斗，形成的振動加速了可燃氣體的生成。經分析計算，在0.75秒內局部動態產生了2.7千克以上混合可燃氣體，逐步沿灰斗上升，在上升過程中，由于下二次風與可燃氣混合，混合溫度在470度左右（未達著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進入或火炬（燃燒器噴焰）隨機飄入，引起可燃氣體爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達2.72手帕以上，觸發MFT動作。爆炸時，兩側墻鼓出，在爆炸和爐底結渣的聯合作用下，灰斗與兩側墻連接處被撕裂，灰斗失穩下塌，包角管和聯箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內壓力猛烈升高，使事故擴大。

6.鍋爐投入運行后，在燃用設計煤種及其允許變動范圍內煤質時出現前述的嚴重結渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造廠鍋爐爐膛的結構設計和布置等不完善有直接關系，它是造成這次事故的根本原因。

另外，除上述諸技術原因外，北侖電廠及有關單位在管理上存在的一些問題，也是導致這起事故發生的原因：該事故機組自3月1日以來，運行一直不正常，再熱器管壁溫連續超過報警溫度。雖經采取調整火焰中心，加大吹灰和減輕負荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按ABB-CE公司鍋爐運行規程規定，再熱器壁溫的報警溫度為607度，3月6日至3月10日，再熱器壁溫多在640度和670度之間，鍋爐負荷已從600兆瓦減至500兆瓦，再減至450兆瓦，到3月10日減至400兆瓦，再熱器壁溫仍嚴重超限。按運行規程規定，再熱器壁溫嚴重超溫采取措施而無效時，應采取停爐措施。運行值班長曾多次向華東電管局總調度和浙江省電管局調度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負荷再提高一些，要求鍋爐堅持運行到3月15日計劃檢修時再停爐。結果因結焦嚴重，大塊焦渣崩落，導致該起特大事故發生。

因此，該起事故原因的認定結論為：制造廠鍋爐爐膛設計、布置不完善及運行指揮失當；是一起鍋爐設備嚴重損壞和人員群亡的責任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴重結渣。

四、事故處理

該起事故發生后，電力工業部及浙江省有關部門組成了事故調查組，對事故責任認定如下：

1.該臺鍋爐在投入運行以后，在燃用設計煤種及允許變動范圍內的煤種時，出現了鍋爐結渣、再熱汽溫達不到設計值而過熱器、再熱器管壁嚴重超溫的問題；雖然采取了降負荷運行和下擺燃燒器等防止結渣，但積渣日趨嚴重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺、過道不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負有主要責任。

2.在運行管理上，北侖港電廠對引進的設備和技術研究、消化不夠，又缺乏經驗，在采取一系列常規措施未能改善鍋爐運行狀況的情況下，未能及時對爐內

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嚴重結渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負有運行管理不當的次要責任。

為了認真吸取事故教訓，除積極組織對外談判外，電力部已對有關責任人進行了處理： ⑴對北侖港電廠廠長給予降職處分； ⑵對廠總工程師給予行政記大過處分；⑶對浙江省電力局局長通報批評，生產副局長通報批評；⑷其他有關直接責任人員也做了相應處理。另對調查組提出的防止事故的對策。要求ABB-CE公司解決的項目，將通過談判達到。

3.與事故主要責任方美國ABB－CE公司的談判工作本著堅持原則、實事求是、維護國家利益的原則，由中國技術進出口總公司、水利電力對外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國ABB－CE公司的談判工作。第一輪談判于1993年9月9日至9月10日進行，談判主要內容是雙方各自闡述對事故原因的看法。ABB－CE認為鍋爐下部結渣是導致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質量不良使灰斗強度不夠。我方認為鍋爐結構不完善，制造質量不良，冷灰斗設計強度低，在鍋爐大量結渣的情況下又無法觀察和清渣。因此受可能發生的外力作用，使灰斗失穩破壞引起事故。在談判中我方還與ABB-CE公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達到安全穩定運行的各種問題進行了討論。為使下一輪談判順利進行，ABB－CE公司在10月份提交了正式的事故調查報告及我方需要的爐內溫度場、有關部件的強度計算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調查報告（第二輪談判于當年11月初舉行，談判內容及結論暫略）。

五、防范措施

國內大型電站爐結渣的問題比較普遍，為接受北侖港事故教訓，舉一反三，電力工業部于1993年9月24日至28日召開了大型電站鍋爐燃燒技術研討會，邀請科研、制造和大專院校的專家參加，提出技術改進和加強管理的措施，提高電站鍋爐的安全運行水平。為預防事故再次發生，具體的防范措施如下：

1.制造廠（ABB-CE）應采取措施，解決投產以來一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴重超限的問題。

2.制造廠應研究改進現有噴燃器，防止鍋爐結焦和煙溫偏差過大的問題。在未改進前，制造廠應在保證鍋爐設計參數的前提下，提出允許噴燃器下擺運行的角度和持續時間。

3.鍋爐設計中吹灰器布置密度低，現在吹灰器制造質量差，制造廠應采取措施加以改進。在未改進前，電廠應加強檢修、維護和管理，提高現有吹灰器的可用率，必要時換用符合要求的吹灰器。

4.制造廠應研究適當加強冷灰斗支承的措施，以提高其結構穩定性又不致影響環形集箱的安全。

5.制造廠應采取措施加裝必要的監視測點，如尾部煙溫、煙壓測點、過熱器減溫器進出口汽溫測點、輻射式再熱器出口汽溫測點等，并送入計算機數據采集系統。此外，還應考慮裝設記錄型爐膛負壓表。

6.制造廠應對冷灰斗的積渣和出渣系統的出渣增加必要的監測手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結渣情況。

7.制造廠應對不符合安全要求的廠房結構、安全設施、通道、門、走、平臺和扶梯等進行改進，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平臺等。

8.切實加強燃煤管理。電力部和其他上級有關部門應共同解決鍋爐燃煤的定點供應問題。電廠要加強對入廠煤、火爐煤的煤質分析和管理，完善配煤管理技

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術。

9.電廠應嚴格執行運行規程，加強對鍋爐的運行分析和管理工作。應及時提出鍋爐運行情況的分析意見和異常工況的應急措施。

10.對事故中波及的設備和部件進行仔細的檢查。恢復運行前必須進行爐內空氣動力場和燃燒調整試驗。

烏石油化熱電廠3號汽輪發電機組“2.25”特別重大事故詳細原因分析

一、事故經過

1999年2月25日，烏石化熱電廠汽機車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機車間15名工人當班，其中3號汽機組由司機曹磊、副司機黃漢添和馬新俊值班。

凌晨1時37分48秒，3號發電機——變壓器組發生污閃，使3號發電機組跳閘，3號機組電功率從41MW甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關閉。轉速飛升到3159r/min后下降。曹磊令黃漢添到現場確認自動主汽門是否關閉，并確認轉速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到3號機機頭，看到黃漢添在調整同步器。薛良檢查機組振動正常，自動主汽門和調速汽門關閉，轉速2960r/min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃漢添復位調壓器，自己去復位同步器。由辦公室趕至3號機控制室的顧宗軍，在看到3號控制屏光字牌后(3號機控制盤上光字牌顯示“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”)，向曹磊詢問有關情況，同意維持空轉、開啟主汽門，并將汽機熱工聯鎖保護總開關切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到3號機機頭，看到黃漢添正在退中壓調壓器，就令黃漢添去復位低壓調壓器，自己則復位中壓調壓器。黃漢添在復位低壓調壓器時，出現機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況(事后調查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網蒸汽倒流引起汽輪機超速的)。薛良看到機組轉速上升到3300r/min時，立即手打危急遮斷器按鈕，關閉自動主汽門，同時將同步器復位，但機組轉速仍繼續上升。薛良和馬新俊又數次手打危急遮斷器按鈕，但轉速依然飛速上升，在轉速達到3800r/min時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉速為4500r/min。

約1時40分左右，3號機組發生超速飛車。隨即—聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領導迅速趕至現場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠的運行設備和系統進行隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續向外噴出大量蒸汽，當將1.27MPa抽汽外網的電動門關閉后，蒸汽噴射隨即停止。

二、事故原因

（一）1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關閉，是機組超速飛車的主要直接原因。

（二）運行人員在發電機差動保護動作后，應先關閉抽汽電動門后解列調壓器，但依據制造廠資料編制的規程有關條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作，是機組超速飛車的次要直接原因。

（三）在事故處理中，司機曹磊在關閉抽汽電動門時沒有確認閥門關閉情況，低壓抽汽系統實際處于開啟狀態，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa抽汽倒流飛車的間接原因。

三、事故原因分析

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為分析原因，調查組反復多次進行了以下工作：

1、現場觀測、取證；

2、查閱和分析原始記錄、數據和資料；3.對事故當事人進行詢問和筆錄；4.解體設備；5.對關鍵設備和電汽機熱工保護系統進行試驗和測試；6.綜合分析討論。結果如下：

(一)通過對事故當事人的調查表明，3號機超速飛車是發生在復位低壓調壓器時。根據對1.27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結果證實：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關閉。證實3號機超速飛車是由于逆止閥無法關閉，造成1.27MPa蒸汽倒汽引起。

1.機組在保護動作后，自動主汽門、調速汽門關閉，轉速升到3159r/min后，最低轉速降至2827r/min，歷時約3分鐘，這說明自動主汽門、調速汽門是嚴密的，該調節系統動作正常。

2.發電機差動保護動作，機組轉速上升到3159r/min，后降至最低時2827r/min；機組掛閘，開啟自動主汽門，此時同步器在15.6mm，高壓調速汽門沒有開啟，解列調壓器，轉速飛升到3300r/min；打閘后，自動主汽門關閉，轉速仍繼續上升，最后可視轉速為4500r/min；經現場確認：自動主汽門和高壓調速汽門關閉嚴密。說明主汽系統對機組超速沒有影響。

3.通過現場設備解體檢查確定：4.02MPa抽汽逆止閥嚴密。4.02MPa蒸汽無法通過中壓抽汽管道返汽至汽輪機。其它各段抽汽逆止閥經檢查和鑒定均關閉嚴密。

(二)運行人員在發電機差動保護動作自動主汽門關閉后，未先確認抽汽電動門關閉就解列調壓器，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板開啟，因低壓抽汽逆止閥無法關閉，致使1.27MPa抽汽倒汽至低壓缸中造成機組超速飛車。

1.烏石化熱電廠標準化委員會發布的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行規程》規定，發電機差動保護動作，發電機故障跳閘和汽輪機保護動作時，應依照7.12款7.12.2條執行，按故障停機處理。故障停機處理步驟依照7.1.3款執行。該7.1.3.7規定：停止調整抽汽，關閉供汽門，解到列、低調壓器。

2.烏石化熱電廠標準化委員會發布的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機啟動運行規程》規定，汽輪發電機組負荷甩到零以后，調節系統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，應依照7.10.1款7.10.1.2條中d項執行，解列中、低壓調壓器、關閉供汽門。此時，汽輪發電機組的狀況與發電機差動保護動作后汽輪發電機組的狀況完全相同，但《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行規程》中的處理規程卻與之相抵觸。

3.哈爾濱汽輪機有限責任公司為烏石化熱電廠提供的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行維護說明書/112.003.SM》，對關閉供熱門和解列中、低壓調壓器這兩項操作的順序未做出說明。

4.當發電機差動保護動作、發電機出口油開關跳閘時，電磁解脫閥動作，危急遮斷滑閥動作，泄去自動關閉器油，自動主汽門關閉。綜合滑閥NO.1下一次脈動油泄去，增大高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油的泄油口。同時，由于發電機出口油開關跳閘，超速限制滑閥動作，直接泄去高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油使高、中、低壓油動機加速關閉，以防止甩負荷時機組動態超速過大，使機組能可靠地維持空轉。超速限制滑閥動作約三秒后自動恢復原位。與此同時，調壓器切除閥也接受油開關跳閘信號而動作，泄去NO.2、NO.3綜合滑閥下脈沖油壓，使其落至下止點，從而增大高壓油動機滑閥下脈沖油排油口，高壓油動機得以迅速關閉，有效地消除了調壓器在甩負荷時出現的反調作用。

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但同時也減少了低壓油動機下二次脈動油的泄油口和上述綜合滑閥NO.1增大低壓油動機錯油門下二次脈沖油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機調節保安系統說明書/112.002.SM》未對此做出說明，導致無法對低壓旋轉隔轉板此時的啟閉狀態進行確認，給使用單位烏石化熱電廠的有關人員判定上述情況下低壓旋轉隔板的啟閉狀態造成困難，在編制該型汽輪機運行規程中針對上述情況進行事故處理的有關條款時，誤認為低壓旋轉隔板處于開啟狀態，因而無需對關閉電動抽汽門和解列調壓器這兩項操作規定先后順序，給編制該型汽輪機運行規程造成誤導。當發電機甩負荷時，汽輪機調節系統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，也存在同樣的問題。

5.烏石化熱電廠標準化委員會在編寫發布《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行規程》時，編寫、審核和批準等有關人員未就哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的《CC50—8.83/4.02/1.27型汽輪機啟動維護說明書/112.003.SM》和《CC50---8.83/4.02/1.27型汽輪機調節保安系統說明書//112.002.SM》上述內容向哈爾濱汽輪機有限責任公司提出疑義。

(三)3號機低壓抽汽逆止閥因鉸制孔螺栓斷裂閥碟脫落，使1.27MPa外網蒸汽通過低壓抽汽管道返到低壓缸中，這是導致機組超速飛車的主要直接原因。在中低壓調壓器復位后，即機組在純凝工況下，手打危急遮斷器時，只能使自動主汽門和高壓調速汽門關閉，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板不能關閉，無法將返汽量限制至最小，因而不能避免機組超速飛車。

(四)司機曹磊在出現“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”信號后，進行停機操作。在DCS畫面上關閉各段抽汽電動門，但沒有對電動門關閉情況進行確認，使1.27MPa蒸汽倒流至汽輪機低壓缸成為可能(實際事故中1.27MPa抽汽三個電動門均在開啟狀態)。

(五)副司機黃漢添沒有準確地向汽機車間主任薛良反映機組的真實情況。(六)汽機車間主任薛良和運行副主任顧宗軍在事故發生時及時趕到現場是盡職盡責的行為。但違章代替司機與副司機操作，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作。

秦嶺發電廠200MW－5號汽輪發電機組軸系斷裂的特大事故分析

一、事故概況及經過

1988年2月12日16時06分，秦嶺發電廠200MW5號汽輪發電機組，在進行提升轉速的危急保安器動作試驗時，發生了軸系斷裂的特大事故。軸系的7處對輪螺栓、軸體5處發生斷裂，共斷為13斷，主機基本毀壞。1.該機組的基本情況：該機組的汽輪機系東方汽輪機廠1983年生產，出廠編號14，為D05向D09過渡的產品，調節部套也作了改動；發電機系東方電機廠1984年生產，出廠編號84—12一6一20。機組于1985年12月13日開始試運行，1988年2月正式移交生產。截止1988年2月12日事故前，機組累計運行12517小時，檢修5988小時，停運461小時，自停59次，危急保安器提升轉速試驗6次共31錘次，機組最高達到轉速3373轉/分。2.事故過程概況：這次提升轉速的危急保安器動作試驗是在機組于2月12日5時52分與電網解列后，用超速試驗滑閥，在接近額定主蒸汽參數及一級旁路開啟的情況下進行的。做1號飛錘提升轉速試驗時，6號機司機將5號機盤上轉速表揭示3228轉/分，誤看為3328轉/分，并手

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按集控室的停機按鈕，使機組跳閘，但并未與機頭的試驗人員聯系，致使他們誤認為1號飛錘已經動作。在場人員提供，在做2號飛錘提升轉速試驗過程中，當機組轉速升到3302轉/分時，聽到有類似于汽門動作的聲音，試驗人員誤認為2號飛錘已動作，將超速試驗手柄放開，后確認2號飛錘并未動作。當轉速降至3020轉/分時，未發現異常，請示在場總工程師后，繼續進行2號飛錘動作試驗。根據在場人員的回憶，先聽到升速叫聲，看到副勵磁機噴出灰塵，然后聽到一聲悶響，發電機端部著火，此時一名民工腰部被殘片擊中，在東頭的人員聽到一聲悶響后隨即看到1號瓦蓋翻起，高壓后汽封噴出蒸汽，試驗人員跌倒。從聽到升速叫聲到發電機端部著火時間約6至8秒，在此期間，據在場人員稱并未感到劇烈振動，個別人反映發電機端部著火后又有一聲響。電廠有關領導指揮廣大職工和消防隊員奮力撲火，火焰于16時28分撲滅，一人被殘片擊傷。

二、事故原因分析這次事故是由油膜失穩開始的，突發性、綜合性強烈振動造成的軸系嚴重破壞。該機組的軸系穩定性裕度偏低和機組轉速飛升超速到3500轉/分～3600轉/分是釀成這次事故的主要起因。它是一次綜合原因引起的技術事故。

三、吸取教訓采取措施為防止秦嶺5號機事故的重演，提高同類機組的可靠性，采取以下措施：1.改進調速系統設計，使其工作范圍上限適當提高；改進超速試驗，便于準確操縱，盡快對同類機組的調速器滑閥和超速試驗進行一次普查，解決危急保安器的試驗問題；提高超速保安裝置的動作可靠性；重視熱工檢測系統的配備，保證儀表的工作完好率，加強機組關鍵運行參數的監測、保護、記錄和記憶。2.研制穩定性良好的軸承，確定各軸承的合理相對標高，提高軸瓦的制造質量及安裝工藝，研究軸系重要螺栓的必要預緊力與防松措施，提高中低壓轉子接長軸的制造和安裝質量，制定運行機組的合理許可值。3.為從根本上采取有力措施，提高其運行的可靠性和安全性，建議列入“八五”重大攻關項目。

某電廠電工檢修電焊機 觸電死亡 事故經過

2002年05月17日，某電廠多經公司檢修班職工刁某帶領張某檢修380 V直流焊機。電焊機修后進行通電試驗良好，并將電焊機開關斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約17：15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經搶救無效死亡。原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風險分析，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業，導致觸電。刁某低級違章作業是此次事故的直接原因。（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發了《電動、氣動工器具使用規定》，包括了電氣設備接線和15種設備的使用規定。《規定》下發后組織學習并進行了考試。但刁某在工作中不執行規章制度，疏忽大意，憑經驗、憑資歷違章作業。

（4）該公司領導對“安全第一，預防為主”的安全生產方針認識不足，存在輕安全重經營

張家港沙洲電力有限公司內部資料 的思想，負有直接管理責任。

防范措施

（1）采取有力措施，加強對現場工作人員執行規章制度的監督、落實，杜絕違章行為的發生。工作班成員要互相監督，嚴格執行《安規》和企業的規章制度。

（2）所有工作必須執行安全風險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設備停送電制度，制訂設備停送電檢查卡。

（4）加強職工的技術培訓和安全知識培訓，提高職工的業務素質和安全意識，讓職工切實從思想上認識作業性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產五同時制度”，建立個人安全生產檔案，對不具備本職崗位所需安全素質的人員，進行培訓或轉崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領導要確實提高對電力多經企業安全生產形勢的認識，加大對電力多經企業的安全資金投入力度，加強多經企業人員的技術、安全知識培訓，調整人員結構，完善職工勞動保護，加強現場安全管理，確保人員、設備安全，切實轉變電力多經企業被動的安全生產局面。

湛江電廠“6.4”全廠停電及#2機燒軸瓦事故通報

一、事故經過：

6月4日8時，湛江電廠兩臺300Mw機組并網運行，#1機負荷150MW，#2機組負荷250MW。#1機組因軸承振動不正常，6kV廠用電工作段仍由啟動/備用變壓器供電。

9時17分#2機突然跳閘，發出抗燃油(EH)油壓低、EH油泵C泵跳閘、發電機失磁、汽輪機和發電機跳閘等訊號。汽輪機值班員立即搶合主機、小汽機直流事故油泵和發電機密封直流油泵，均啟動正常。電氣值班員發觀#2發一變組2202開關跳閘，#2廠高交622a開關跳閘，622b開關紅綠燈不亮，6kVⅡa、6kVⅡb兩段自投不成功。

9時l8分搶合062a開關成功，汽機司機投入交流潤滑油泵，停下直流潤滑油泵。電氣值班員到現場檢查，負荷開關已分閘，但沒有檢查發現622b開關在合閘位置。然后搶合上062b開關時，向#2發電機送電，引起啟動/備用變壓器差動保護誤動作使2208、620a、620b三側開關跳，#1機組失去廠用電跳閘，全廠停電。#2機交流潤滑油泵失壓，直流潤滑油泵沒有及時投入而使部分軸瓦斷油。值班員先后切開061a、061b、062a、062b、060a、060b開關，于9時21分合2208開關成功。9時24分合620a開關成功，恢復Ⅱa段廠用電，但合620b開關不成功。經檢查處理，9時50分合620b開關，10時17分就地操作合062b開關成功，至此廠用電全部恢復正常。

11時45分#2機掛閘，轉速迅速升至120轉/分，即遠方打閘無效，就地打閘停機。

11時48分汽機再次掛閘，轉速自動升至800轉/分，軸向位移1.9mm，遠方打閘不成功，就地打閘停機。

12時10分第三次掛閘，軸向位移從0.7mm升至1.7mm，軸向位移保護動

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作停機。

事故后檢查發現#2機組軸承損壞，其中#1、2、5、6下瓦和推力瓦損壞嚴重，需要更換。

二、事故原因分析

經檢查分析計算機打印資料和事故后做試驗證明，事故直接原因是C抗燃油泵跳閘，因蓄能器漏氫退出運行，造成抗燃油壓迅速降低，該保護動作跳機。

事故擴大為全廠停電的原因：#2機6kV廠用電B段622b開關跳閘線圈燒壞，紅綠燈不亮，值班人員沒有到現場檢查，沒有發現該開關未跳開，當搶合062b開關時，啟/備變壓器差動保護誤動跳三側開關，全廠失去廠用電。當時，#l機廠用電由啟/備變壓器供電，#1機組被迫停機。啟/備變壓器高低側CT特性不匹配，已發生差動保護誤動多次，未及時采取有效措施消除，亦是擴大為全廠停電事故重要原因。

#2汽輪發電機組燒瓦原因：計算機打印資料表明，9時18分40秒直流事故油泵停，而此后因搶合062b開關造成全廠停電，交流油泵停運，潤滑油中斷燒瓦。全廠停電交流油泵停運后除了沒有及時搶合直流潤滑油泵外，直流油泵為什么不能聯動和兩次搶合不成功，有待繼續檢查聯動裝置和二次回路。

三、事故暴露的問題

1.運行人員素質低，判斷事故和處理事故能力不強。該廠曾發生過開關非全相運行，汽輪機葉片斷落，振動異常沒有立即停機，兩次非同期并列#1發電機、#1爐空氣預熱器燒損等事故，仍至這次全廠停電、損壞設備重大事故，都出現運行人員誤判斷、誤處理，反映運行人員處理事故能力不強。

2.安全管理不善。發生多起事故未能及時組織深入調查分析，按“三不放過”原則嚴肅處理，認真吸取教訓。運行規程未明確規定，開關紅綠燈不亮時如何檢查處理。運行人員往往不是按規程而是由值長或廠領導命令進行重大操作或處理事故。廠領導直接干預運行人員處理事故是錯誤的。全廠停電后，#2機組#6瓦溫度曾達101度，軸向位移1.9mm，運方打閘失靈，汽機掛閘后轉速升高達800轉/分，這些現象說明機組處于不正常狀態，廠領導仍決定沖轉，是拼設備的體現。

3.設備管理不善，未能及時消除缺陷。抗燃油蓄能器、啟/備變壓器差動保護誤動、廠用電和事故油泵自投裝置等存在的問題，未及時處理，致使一般事故擴大為全廠停電和損壞主設備重大事故。計算機缺陷不及時消除，不能把9時19分40秒以后的數據資料打印下來，加深了分析事故難度。據反映，工作人員可擅自將重要保護退出運行，未經有關部門批準，限期恢復。

4.個別值班人員不如實反映停過#2機直流潤滑油泵和全廠停電時，不能迅速投入直流潤滑油泵等情況，背離了做老實人，辦老實事，說老實話的職業道德。

四、反事故對策

1.加強人員培訓，提高運行人員的思想素質和技術素質，加強責任心和職業道德教育，提高運行人員操作技術水平、判斷和處理事故能力。認真對待事故和障礙，按“三不放過“原則及時組織調查分析，真正吸取事故教訓。對隱瞞事故真相的同志，給予教育和處理。

2.嚴格執行規章制度。運行規程不完善的要修改補充，不完善的內容先以書面形式頒布執行。運行人員應按規程操作和處理事故，廠領導不要干預運行人員操作，不得違章指揮操作，不得為避免事故拼設備。必須建立保護裝置管理制度，落實責任制，重要保護和聯鎖裝置退出運行時必須經總工程師或廠領導批準，并

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限期恢復。

3.加強設備缺陷管理。堅持定期輪換試驗制度，設備缺陷要及時處理，暫時難于消除的缺陷要有防止發生事故具體措施，頒發到有關崗位執行。

關于2007年3月2日某電廠三號鍋爐低水位MFT動作的事故通報

2007年3月2日，#3鍋爐發生一起低水位MFT動作事故，現將本起事故通報如下。

一、事故名稱：#3鍋爐低水位MFT動作事故

二、事故責任部門：發電部

三、事故開始結束時間：2007年3月2日11：30至3月2日14：10

四、事故等級：二類障礙；事故類別：熱機誤操作 五、三號機組概況

三號機組額定裝機容量135MW，由福建省第一電力建設公司總承建(其中鍋爐由哈爾濱鍋爐廠有限責任公司制造，440t/h超高壓、中間一次再熱、露天布置的循環流化床鍋爐，型號為HG-440/13.7-L.WM20；汽輪機由東方汽輪機廠制造，型號為N135-13.2/535/535-2超高壓、一次中間再熱、單軸、雙缸雙排汽、凝汽式；發電機由山東濟南發電設備廠與瑞士ABB公司聯合開發制造，采用定子空氣外冷、轉子繞組空氣內冷、分離式座式軸承和靜止勵磁方式，型號為WX21Z-073LLT)，于2006年5月24日首次并網投產。

六、經過

2007年3月2日發電部四值白班，根據省調負荷情況，#3機組從11：15負荷135MW降至11：30的110MW，整個降負荷過程相對較平穩，水位變化也在規定范圍內。11：30負荷降至目標值，因午飯時間，當班#3鍋爐副值黃xx認為鍋爐參數相對較穩定，經主值張xx同意后，讓值乙鄭xx代為監視汽水盤（張xx也在監盤），就去吃午飯。

此時機組參數：機組負荷112MW，蒸汽流量為289t/h，給水流量為339t/h，主給水壓力為14.66MPa，汽包壓力為14.05MPa、主汽壓力為13.28MPa，汽包水位為63mm，B給水泵液偶勺管開度84.8%。

為適當降低水位，鄭xx點開給水泵調節對話框，將水位自動切為手動來降低汽包水位，由于其沒有注意調節前給水泵液偶勺管開度，11：30：21就將其開度手動設為43.5%。關閉對話框后發現開度不正常，11：30：31立即切為手動將給水泵液偶勺管的開度開大，液偶勺管的開度最低降至60.7%。在此過程中，因勺管開度已被關下來，造成給水流量在11：30：25后低于150t/h給水泵再循環門自動開啟。

11：30：52 汽機值班員在CRT上手動關閉再循環門，發現無法全關，立即派人就地手動關閉，可就地手動也只能關至20%（a、保護聯開再循環門后，雖又調大勺管開度，但給水壓力未能克服鍋爐汽壓，送鍋爐給水無流量，水量全部從再循環管走，再循環門前后壓差極大，手搖不動；b、該再循環門無中停功能，保護動作后，該再循環門必須到全開位置并解除連鎖后，方能在CRT上關閉）。11：35 當汽包水位低至-116mm時，應鍋爐主值張xx要求啟動A給水泵運行。11：35：58 鍋爐低水位MFT動作，鍋爐投入煙煤、助燃油，待床溫穩定后于12：46切換為無煙煤，#3機組負荷最低降至30MW，三臺機組總負荷最低降至288MW，14：10#3機組負荷恢復至110MW，事故處理結束。

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七、原因

#3機組按省調負荷要求，負荷降至目標值后在調整水位的過程中，鄭xx誤將B給水泵液偶勺管開度由84.8%，手動設為43.5%，造成勺管開度過小導致給水流量低于150t/h，給水泵再循環門自動開啟，引發鍋爐低水位MFT動作。

八、事故的等級界定及責任認定

（一）事故的等級界定

本起事故造成3月2日11：41—12：50公司總負荷曲線不合格，中調下達總負荷為330MW，受鍋爐MFT影響總負荷最低降至288MW（偏離12.7%），且在此負荷波動時間約達10min。本起事故影響總電量約3.5萬kw.h。依據公司《各類事故、障礙、異常界定規定》第六章第23條第（一）款第3條規定，本起事故認定為二類障礙。

（二）事故的責任認定

隨公司一期工程四臺機組的陸續投產，發電部鍋爐專業人員配備基本到位，為兩臺爐6名員工，鑒于不少運行人員為新手，實踐經驗不足，公司在多次會議上強調，要求值班員甲以上方可獨立監盤，并進行操作；值班員乙必須在監護下進行監盤、操作，當機組運行工況不正常或事故處理時，值班員乙不得進行監盤、操作；值班員丙必須在監護下進行監盤，但任何情況下，均不得進行操作。本起事故由值班員乙進行獨立監盤、操作，失去監護，引發本起事故，暴露出部分運行崗位人員有章不循的問題。本起事故責任認定如下：

主值張xx、副值黃xx對低崗位人員監盤時監督不力，未嚴格執行公司要求，對本起事故負主要責任。

鄭xx對本起事件負次要責任。

九、事故處理

略

十、防范措施

1、發電部應加強員工的培訓教育，尤其是加強低崗位員工的培訓，提高員工的技術水平。對全體值班員甲，關于機組正常運行中水位的調整方法進行一次再培訓，經過培訓考試合格的值班員甲，在主值或副值的監護下上盤實習一個月，并經專業實踐考核合格后，才能獨立監視汽水盤。

2、發電部應加強教育，提高員工對監盤操作調整重要性的認識，低崗位員工監盤時，必須加強監護，做到精心操作，確保機組安全穩定運行。對全體運行人員，關于機組正常運行中燃燒調整、汽溫調整、汽壓調整等典型工況下各參數的調整方法，逐項進行再培訓，提高運行人員操作水平。

3、發電部必須舉一反三，加強部門的各項管理工作，對如何強化防止誤操作問題，于3月20日前提出部門的整改意見及防范措施。

對人員技術培訓工作，發電部應制定切實可行、行之有效的方案，明確責任人、方法、任務、目標、考核等事項，把技術培訓這項基礎性工作切實抓緊、抓細、抓實。

某廠#4機跳閘事故分析

一、事故經過：

2006年10月12日早7：30分4#機跳閘。當時無電氣故障現象，機、電、爐各運行參數正常，事后調各運行參數曲線亦正常。經多方查找原因未有很合理

張家港沙洲電力有限公司內部資料 的解釋，機組于9：52并網。

二、事故處理及分析：

事故時，熱控、電氣二專業人員均在現場查找原因。調出報警記錄為： 7：29：51.914 DEH故障跳閘

(小數點后單位為毫秒，下同)7：29：51.953 發電機故障跳閘 7：29：56.271 非電量保護跳閘 7：30：5.216 A側主汽門關閉

以下為跳機后的一些報警，如軸掁大跳閘等。

從事故記錄看應是DEH故障跳閘引起發電機跳閘，但DEH無直接跳發電機功能，只有DEH先關主汽門才能去跳發電機，違反了正常邏輯關系，斷定是誤跳。為證實熱控動作記錄的正確性，后將電氣故障錄波器打印信息調出，動作順序為： 7：30：01 熱工保護動作 30：01.058 發電機跳閘開始 30：01.077 發電機跳閘結束 以下記錄為廠用系統跳閘記錄。

該記錄與熱控記錄順序相符。時間相差較多是因為電、熱兩個系統本身時間誤差，后人工對時電比熱控約快4.5秒。

電、熱首出記錄及順序相同，可斷定為熱控保護首先動作引起。

為找到誤跳原因，熱控、電氣二專業人員查找各種報警記錄，將二專業所有報警信息全部集中，分析對照得出結論仍是DEH先故障跳閘，再引起發電機跳。后又將電氣至熱控可引起跳閘的聯系電纜折開測絕緣正常，引起DEH故障跳閘的報警沒有，運行參數無異常，找不出任何可以跳閘的原因。后熱控、電氣兩專業人員一起分析下一步做法，決定利用3#機正處于停役機會做試驗。熱工人員擬訂了試驗步驟、方法并在中午休息時擬好方案打印5份。下午一上班熱控、電氣兩專業人員即開始試驗。試驗由值長聯系中調，值長按方案布置運行操作。先模擬4#機運行方式，將3#發變組出口刀閘拉開、開關合上。試驗分四種：

1、機頭手動打閘；

2、在ETS盤內短接發電機故障跳閘信號，即模擬發電機跳閘；檢查機組動作情況。

3、短接主汽門關閉接點模擬汽輪機跳閘檢查發電機動作情況。

4、發主汽門關閉信號同時去機、電檢查汽機、電氣動作情況。

試驗結果：第1個試驗動作過程與4#機故障記錄一致，其余三個均不同。第1個試驗動作過程為：14：22：34.627 DEH故障跳閘 34.656

發電機故障跳閘 45.436

非電量保護跳閘

23：22.393 A側主汽門關閉

其間隔時間分別為：4#機

DEH故障跳閘----發電機故障跳閘 0.039秒

發電機故障跳閘---非電量保護跳閘 4.318秒

非電量保護跳閘---A側主汽門關閉 8.945秒

3#機

DEH故障跳閘----發電機故障跳閘 0.029秒

發電機故障跳閘---非電量保護跳閘 10.78秒

非電量保護跳閘---A側主汽門關閉 36.957秒

其間隔時間雖然相差很大，但遞增關系相符。可能的原因是3#機處于停役狀態，而4#機為滿負荷運行狀態。

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以上試驗說明，可能是：某種原因引起DEH故障信號發出。同時引起機組跳閘。

再分析引起DEH故障所有條件，再逐一排除。引起DEH故障所有條件有：

1、就地打閘

2、超速保護動作

3、轉速故障

轉速測量偏差大

4、閥位校驗故障

校驗偏差大

5、掛閘油壓低

6、BTG盤(手操盤、立盤)緊急停機

7、ETS跳閘

機組保護跳閘

現逐一排除。

2、超速保護不可能，因發電機跳與機組同時，不可能超速。轉速曲線也無此顯示，熱控無超速保護動作。

3、轉速測量偏差大也不可能，無此報警，且三取二，不可能同時二個傳感器故障。

4、閥位校驗故障也不可能，因無此報警，也無此顯示，且此保護只在開機前試驗起作用，工況不符。

6、BTG盤(手操盤、立盤)緊急停機需要人員至手操盤上操作，會被別人發現也不可能。

7、ETS跳閘不太可能，一是無此報警，也無此現象，所調出的參數、曲線均無此記錄。唯一有可能的即是

1、就地打閘，但就地打閘裝置需人為左旋再拉出才能跳閘，除非故意為之才有可能。至于人為誤碰接點，因接點位于里面，人要伸長手臂才能觸及，人為可能也是很小的。但不排除該接點電纜絕緣不好短路引起，這種短路為瞬時才有可能，因為未經處理事后掛閘開啟正常。還有可懷疑的是

5、掛閘油壓即高壓安全油壓，該油壓一無監視二無報警，若油壓降低將導致主汽門關閉且同時跳發電機。事后檢查過各電磁閥動作均正常。合肥廠運行人員反映合廠曾發生過遮斷電磁閥微漏，導致安全油壓下降關主汽門并跳發電機，現象與這次一樣。運行及熱控檢查進出油管，雖有3℃左右溫差，但斷定不了是否有泄漏。就地油壓表目前指示值無明顯變化。

另從故障記錄發現，跳機后有一報警“軸承振動大跳閘”。其時間在“發電機故障跳閘”信號后12.9秒，但又在主汽門關前0.12秒。通過查看DCS系統歷史趨勢，在跳機發生時刻，#1-#5瓦均有不同程度的軸掁增大，其中#5軸X向軸振顯示數值由8um突變為16um，1秒之后變為8um，同時發電機有功功率由136MW速降至零，說明此時#5軸X向軸振測量曾有過異常（如電磁干擾，電纜屏蔽接地、線路接觸不良等），雖然監測到的5X軸振數值與軸振保護跳機值270um相差甚遠，但由于記錄系統采樣時間周期為2秒，不排除在此采樣周期內#5軸X向軸振顯示數值曾有達到保護跳機值，進而導致ETS“軸振大跳機”保護動作的可能。考慮到報警時間誤差較大，此點也是很值得懷疑。只是未經處理，開機后正常則無法解釋。

可直接跳閘的有關元器件故障與人為誤碰有共同的特征，即無任何報警、異常現象，突然跳閘且無法分析原因。以上分析總結這次跳機可懷疑的原因是：

1、就地打閘接點電纜絕緣不好，待停機后檢驗。

2、安全油壓因電磁閥微漏降低跳機，而且電磁閥動作跳機后又正常不漏了。(ZZ廠發生過)

3、人為動就地跳機接點。

三、教訓及改進：

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1、引發DEH故障的條件因無報警首出記憶，給事故分析帶來困難。應在DEH邏輯中增加故障首出記憶邏輯。

2、各報警之間時間相差太大，同樣給分析帶來了困難。如：發電機故障跳閘與主汽門關閉相差13秒，若時間正確，則汽輪機早已飛車。顯然DCS系統SOE記錄時間有錯，應予重新校對不同SOE模塊間的采集時間是否同步。

3、安全油壓是重要參數，應在DCS操作員站中增加監視和報警，并增加運行趨勢曲線。

4、為防止#5軸X向軸振測量異常可能導致“軸振大保護”動作跳機，申請臨時將#5軸X向軸振大保護解除，待機組檢修時徹查測量回路、檢測元件、電纜屏蔽接地等，確認系統正常后再投入。

二00六年十月一十六日

大唐韓城發電廠“8·3”全廠停電事故通報

8月3日，大唐陜西發電公司韓城發電廠在進行二期主廠房A列墻變形測量時，用鐵絲進行測量，違章作業，造成#3主變110kV引線與330kV引線弧光短路，又因#3主變保護出口繼電器焊點虛接，3303開關未跳閘，擴大為全廠停電事故。

一、事故經過

事故前運行方式： #1機#2爐、#3機爐、#4機爐及#1、2、3、4主變壓器運行，330kV環型母線運行，330kV兩條線路與系統聯絡；110kV單母線固定連接，四條地區出線運行。全廠總出力185MW。其中，地區負荷145MW。

韓城發電廠存在地質滑坡影響。為防止A列墻墻體落物影響主變等設備的安全，準備在A列墻外安裝一層防護彩鋼板。電廠多經公司承擔了該項工程。事先制定了《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》，并經生產技術科等審核，總工程師、批準。

8月1日，多經公司項目負責人找到電氣檢修車間技術員，要求進行現場勘測工作，并要求派人監護。電氣檢修車間技術員同意，并安排變電班開票、派監護人。8月2日下午履行了工作許可手續。

8月3日上午開始工作。在汽機房頂（25.6米）向下放0.8毫米的20號軟鐵絲，鐵絲底端拴了三個M24的螺母。15時48分，在向上回收鐵絲時，因擺動觸及#3主變110kV側引出線C相，引起#3主變對鐵絲放電，并造成#3主變110kV側C相與330kV側B相弧光短路，#3機變差動保護動作，引起#3機組跳閘。又因為#3主變330kV側3303開關拒跳及失靈保護未動作，造成了事故的擴大。#4機反時限不對稱過流保護動作，3305開關跳閘，#4機組與系統解列，帶廠用運行；#2主變330kV側中性點零序保護動作跳閘，110kVⅡ段母線失壓，#2高變失壓，廠用6kVⅡ段母線失壓，#2爐滅火，#1機單帶地區負荷，參數無法維持，發電機解列。韓金、韓西禹線對側開關跳閘。

二、事故處理過程

#4機與系統解列后，帶廠用電運行。16時11分，韓金線金鎖變側充電成功，韓城電廠3302開關給#2主變充電正常，110kVⅠ段，Ⅱ段電壓恢復。17時23分，#4發電機并網；17時41分，#1發電機并網；19時44分，#2發電機并網； 34

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8月4日2時44分，#3機組啟動，機變零啟升壓正常；7時36 分，#3機組并網。

三、事故暴露問題

1、生產組織混亂。《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》雖然明確了大部分施工只能在停電的情況下進行，但對前期的現場測量、準備工作沒有明確的要求。該廠對多種經營承擔的有關生產工作，如何計劃、安排組織，缺乏相關的管理制度，多種經營部門也不參加生產調度會。多經公司安排的現場工作人員沒有電氣專業人員，施工前也沒有安排組織學習相關的安全工作規程，對在帶電區域進行測量工作沒有認真分析工作可能存在的風險，沒有制定工作方案。工作開始前，沒有向生產部門提交相關的工作計劃、安排，工作的組織存在隨意性。

2、工作票簽發、許可隨意。電氣檢修車間同意配合開工作票并派監護人，但車間技術員、工作票簽發人變電班班長、變電班制定的工作監護人，對涉及帶電區域的工作，均沒有認真了解工作內容和工作方法等，對工作中可能存在可風險缺少必要的分析環節。工作票執行全過程存在漏洞，簽發、許可、安全交底以及危險點分析、現場監護執行流于形式。

3、“兩票”執行的動態檢查和管理不到位。該項工作從8月3日上午開始，直至發生事故，共在現場放置了六根鐵絲。在此過程中，監護人員對此嚴重違章和可能造成危險后果視而不見，沒有進行及時糾正和制止。也沒有相關的領導、技術人員及安全監督人員發現和制止。

4、設備維護管理不到位。該廠對1998年投用的WFBZ型微機保護沒有進行認真的檢查和相關試驗，對保護中存在問題底數不清，由于3303開關接點虛焊的缺陷沒有及時發現和消除，造成故障點無法隔離，導致事故擴大。同時也說明該廠安全質量專項治理工作流于形式，對集團公司要求開展的保護自動裝置和二次回路的安全質量專項治理活動不深不細。

5、人員安全意識淡薄，安全教育缺位。在帶電區域使用鐵絲作測量繩危險極大，而且危險性具有很強的可預見性，但工作人員對危險缺少起碼的感知和自我保護意識，監護人員對危險也是麻木不仁，表明企業在員工的應知應會的教育上存在嚴重的缺位。

三、相關要求

1、各單位要認真落實集團公司關于“兩票三個100%”規定，加強兩票的動態檢查和監督工作；安全監督部門要對兩票執行存在的問題要及時進行通報和考核，并向安全第一責任者匯報。

生產車間代多種經營或外委工程開工作票時，必須對工作的開行性、必要性、工作方案、工藝進行審查，由負責填寫工作票的車間或班組組織進行危險點分析工作，并制定相應的控制措施。所派出的監護人，必須是班組技術員、安全員及以上人員。

2、按照綜合治理的原則，健全生產指揮體系，保持政令暢通。生產現場的管理必須進行統一指揮。多種經營企業承攬的生產工作，必須在統一的生產技術管理下進行。凡是承攬生產工作的多種經營，必須參加生產調度會議，相關計劃性工作，必須提交相關工作計劃。要加強生產工作的計劃性和嚴肅性，未經生產調度指揮部門核準的工作，不得開工。

3、強化員工安全意識教育和安全技能知識培訓，加強工作人員對作業現場的危險源和危險因素的辨識、分析和控制能力以及應對突發事件能力的培訓，完

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善作業現場員工必須具備的應知應會培訓工作管理，規范現場作業人員的工作行為，夯實安全基礎。

4、結合安全質量專項治理活動，各分、子公司要組織專家組對所管理企業繼電保護定值管理工作進行一次認真的檢查。重點是相關的規程、標準、文件是否齊全、有效；定值計算、審核、批準、傳遞、變更管理是否規范；與電網調度部門的管理界面是否清晰；主保護、后備保護的配合是否符合配置原則；檢修、預試超期的保護裝置，是否積極向電網調度部門提出申請，創造條件進行試驗；試驗、傳動工作是否嚴格執行規程規定的方式、方法；對在調度部門進行備案的保護定值、相關資料，分子公司是否組織進行了一次全面核對。

8月30日前各分、子公司將本次專項檢查情況反饋至集團公司安生部，直屬企業的檢查工作由集團公司組織。

二OO六年八月七日

托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析

一、事故經過

2006年8月16日20：59托電維護項目部在進行#1機組#2高加檢修工作中發生事故。事故發生時工作成員王金鋒、楊樺正在拆#2高加水側人孔門，當人孔門密封蓋臨近拆下時高加內部110℃熱水將人孔門芯崩出，致使正在工作的工作成員王金鋒、楊樺和地面監護的工作負責人馮少華三人被嚴重燙傷。

2006年8月16日#3高加檢修結束后，運行人員在高加投運注水過程中發現#2高加水位偏高，經汽機點檢員李占江確認#2高加發生泄漏。2006年8月16日13：30天津藍巢檢修托電維護項目部汽機隊維護人員葛永生將#2高加檢修工作票送到主控室。16：25工作負責人李斌檢查#2高加檢修安全措施執行情況發現汽側抽汽溫度就地表計顯示為138℃，便返回主控室通知主值徐旭東。徐旭東查看SIS系統：#2高加汽側溫度為110℃，水側溫度為138℃。隨后對檢修工作票安全措施進行確認：

1、確認#3高加水側入口管道放水至有壓母管一次門(10LAB40AA001)、二次門(10LAB40AA002)，#1高加水側出口電動門前管道放水至有壓母管一次門(10LAB70AA401)、二次門(10LAB70AA402)處于關閉狀態。

2、#3高加至#2高加水側管道放水門一次門(10LAB40AA401)、二次門（10LAB40AA402）至無壓管道地溝處有汽冒出，但沒有響聲。

3、將#2高加汽側事故疏水調整門前手動門（10LCH22AA001）、調整門后手動門（10LCH22AA002）打開。

4、檢查#3高加水側出口管排空氣門（10LAB50AA501、10LAB50AA502），管口有少量冒汽。

17：50值長高峻山批準發出#2高加檢修工作票J1R10608058（見附件六），工作負責人李斌。19：20李斌辦理檢修工作成員變更手續，檢修工作成員變更為王金鋒、馮少華、楊樺。李斌委托馮少華為臨時代理工作負責人。辦理完手續后工作負責人馮少華經詢問主值徐旭東#2高加水側無壓力后，安排楊樺檢查#2高加無壓放水門出口是否有水。楊樺檢查后報告水量很小。馮少華下令開始拆除#1機組#2高加人孔門工作。

20：59在拆完人孔門四合環后用螺栓抽人孔門密封芯過程中門芯突然崩出，同時大量熱水噴出，將腳手架上作業成員王金鋒和楊樺推出12米，地面工作負

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責人馮少華被水沖出了約4米。馮少華立即跑到主控室通知運行人員#2高加人孔門崩了，大量熱水將工作成員燙傷，請求盡快救人。然后返回6.8米尋找兩名工作成員。因事故發生時腳手架將照明燈打破并引起照明變跳閘，#1機組汽機房6.8米漆黑一片找不到另外兩人。此時托電副總經理馮樹理親自帶領運行人員找到楊樺，將楊樺和馮少華用救護車火速送往呼和浩特解放軍二五三醫院。維護項目部也派車將王金鋒送往二五三醫院。

二、事故應急響應

事故發生后，大唐托電和維護項目部分別立即向各自領導報告。維護項目部黨委書記李阿勇等人陪同傷員趕往醫院。大唐托電公司黨委書記郭殿奎、總工程師郭亞斌、安監部部長牛通彪、發電部書記蘭瑜等人立即到二五三醫院聯系搶救工作。醫院派出急救車在途中迎接傷員。

22：50救護車將傷員送到二五三醫院，醫院組成了以院長為首的搶救小組，對傷員進行診斷和救治。大唐托電又聯系北京304醫院專家趕到二五三醫院參與制定治療方案。經初步診斷：

馮少華：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積28﹪，深2度28﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（輕度）。

楊樺：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積95﹪，深2度40﹪，3度55﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（中度）；4）腰三椎體變形見清晰骨折。

王金鋒：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積90﹪，深2度40﹪，3度50﹪）；2)低血容量性休克；3)額面部創傷；4)吸入性損傷（中度）。

二五三醫院確定了治療方案，對傷員按照抗休克和抗感染分階段治療。8月17日11時王金鋒開始異體植皮手術，17時手術完成，轉入重癥監護室。8月17日18：30楊樺開始異體植皮手術，23時手術完成，因傷勢較重安排在懸浮床治療。二人植皮面積17000㎝2，馮少華傷勢相對較輕沒有進行植皮手術。目前馮少華基本脫離生命危險，楊樺和王金鋒已度過休克期，但是還需要經過感染期才能脫離生命危險。

8月17日維護項目部成立了事故調查工作組、對外協調工作組和生產穩定工作組。安排9人配合醫院護理傷員，并于8月17日上午通知三人家屬趕到呼和浩特二五三醫院。藍巢檢修公司副總經理沈宏強和項目部黨委書記李阿勇向家屬介紹了事情經過和傷員傷勢，安撫家屬留在呼和浩特配合醫院治療。項目部副經理孫勝春組織事故現場勘察取證和事故分析。8月16日23時項目部副經理孫勝春及相關人員參加托電公司組織召開的事故分析會。8月17日6時現場清理完畢，恢復正常生產。

三、事故調查

1、托電#1機組高加系統介紹。

托電#1機組為日本日立機組，三臺高加（德國BDT生產臥式U型管式）布置方式是東西走向，水側人孔在西側。#1高加位于汽機房21米層，水室出口側在13.7米設置放水門和排空氣門，#2高加位于汽機房6.8米層，水室入口側在0米C列墻處設置放水門，放水到地溝，是三臺高加最低的放水點，#3高加位于汽機房13.7米層，水室入口側在6.8米層設置放水到有壓母管的放水點。檢修時高加解列，高加系統導旁路運行。高壓給水由#

1、#

2、#3三臺高加串聯組成，中間沒有隔離閥門，給水由#3高加經#2高加、#1高加流向省煤器（具體布置見附件四）。高加水室人孔門采用自密封門（見附件五），密封門芯由門口四合環定位，37

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通過6條螺栓與門蓋拉緊。運行時，壓力越高密封越好。拆卸時先松開6條拉緊螺栓，取下四合環，再用螺栓將人孔門芯和密封墊一起拉出。

2、#2高加檢修工作安全措施及執行情況。工作地點：#1機6.8米#2高加處。

工作內容：#1機#2高加10LAD20AC001水室查漏并檢修。應進行的安全措施及執行情況：

（1）將高加水側倒至旁路系統運行，先隔離汽側，后隔離水側；即 汽側隔離：

1）關閉#1機一段抽汽電動門(10LBQ10AA001)并拉開電源開關。2）關閉#1機二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)并拉開電源開關。3）關閉#1機三段抽汽電動門(10LBQ30AA001)并拉開電源開關。4）關閉#1機一段抽汽逆止門(10LBQ10AA002)。5）關閉#1機二段抽汽逆止門(10LBQ20AA002)。6）關閉#1機三段抽汽逆止門(10LBQ30AA002)。

從開始檢修#3高加至檢修#2高加這段時間高加汽側一直沒有投運。經過措施確認二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)微內漏。水側隔離：

7）打開#1機高加旁路電動門（10LAB41AA001）。

8）關閉#1機#3高加入口電動門（10LAB30AC001），拉開電動門的電源。9）關閉#1機#1高加出口電動門（10LAB10AC001），拉開電動門的電源。10）關閉#1機#3高加入口電動門旁路手動門（10LAB40AA005）。11）關閉#1機#1高加出口電動門旁路手動門（10LAB70AA002）。

#3高加檢修完畢后，準備恢復措施投運高加，在高加水側注水中發現#2高加泄漏，接著又進行高加隔離給水走旁路。

（2）將高加汽、水兩側放水、消壓為零。（具體系統見附件一）水側放水、消壓為零：

1）開啟#1機#3高加至#2高加給水管道放水一次門（10LAB50AA401）。執行情況：應全開實際開度為1/4 2）開啟#1機#3高加至#2高加給水管道放水二次門（10LAB50AA402）。執行情況：應全開實際開度為1/4 3）開啟#1機#3高加水側出口管道放空一次門（10LAB50AA501）。執行情況：應全開實際開度為1/4 4）開啟#1機#3高加水側出口管道放空二次門（10LAB50AA502）。執行情況：應全開實際開度為1/4 以上隔離由于放水、放空，措施做的不到位，沒有將高加內介質放盡，也未將溫度降至規程規定值（50℃以下）

汽側放水、消壓為零：（系統圖見附件二、三）

1）關閉#1機#2高加正常疏水調門前手動門（10LCH21AA001）。2）關閉#1機#2高加正常疏水調門后手動門（10LCH21AA002）。3）關閉#1機#1高加正常疏水調門前手動門（10LCH10AA001）。4）關閉#1機#1高加正常疏水調門后手動門（10LCH10AA002）。5）關閉#1機#2高加事故疏水調門前手動門（10LCH22AA001）。6）關閉#1機#2高加排汽至除氧器手動門（10LCH26AA001）。7）關閉#1機#2 高加汽側充氮手動門（10LAD20AA018）。

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8）關閉#1機#2高加連續排汽手動門（10LAD20AA003）。

在發票前應打開#2高加事故疏水調門及前、后手動門將汽側水放干凈后再關閉，以上措施已經執行。

（3）

三臺高加汽、水側內部介質的監視情況

1）高加水側就地無壓力、溫度、液位監視，主控室有溫度監視（通過sis畫面），沒有壓力、液位監視。

2）高加汽側就地有壓力、溫度、液位監視，主控室有壓力、溫度、液位監視（通過sis畫面）。所以說要判斷高加水側內部是否有壓力，只有通過逐漸開大高加水側至無壓放水門后，觀察放水口是否放水增大或響聲增大，通過此操作才能斷定高加水側是否有壓、有積水。

3、現場勘察情況。

（1）現場勘察發現#2高加人孔門芯連同檢修用腳手架在撞擊兩根管道后，被噴出的汽水推出約12m左右。將6.8m層#2高加西側照明燈架全部擊碎，同時將二段抽汽管道彎頭處及鍋爐上水泵至除氧器上水管道立管保溫外護全部擊損。由此現象可以推斷事故發生時#2高加內部仍有大量熱水和一定壓力。（2）在現場重新核對運行所做安全措施過程中發現，#3高加至#2高加水側管道放水門及#3高加水側出口管道排空門開度只有全開時的25%左右（閥門全開門桿應外露8扣，實際門桿只外露2扣）。說明放水門沒有全開，放水量極小。

4、相關人員調查

（1）經詢問工作負責人李斌，在工作票發出前，李斌與當值運行人員羅時光共同到#3高加至#2高加水側管道放水門（#1機0m）處，落實放水門是否仍有排水，當時只看到放水門處有排汽現象。隨后運行人員羅時光用專用工具將放水門開大，由于李斌當時與操作人員距離較遠，未看清操作人員將放水門開大多少。（2）具羅時光自述，在確認#3高加至#2高加水側管道放水門措施時發現有蒸汽冒出后，將放水門開大約1圈左右，發現汽量增大，隨停止操作，用對講機報告主值徐旭東現場實際情況后離開#1機0m進行其它操作。

（3）具徐旭東自述，在接到羅時光報告“#3高加至#2高加水側管道放水門開大后排汽量增加”的信息后，直至工作票許可開工未對該情況做任何措施。

（4）經詢問臨時工作負責人馮少華，在辦理完工作負責人委托手續后，詢問主值徐旭東“高加水側是否有壓力”，徐旭東回答“無壓力可以進行工作”。隨后馮少華又要求工作班成員楊樺落實0米至無壓放水門是否有水，楊樺去就地確認后向馮少華報告說水量很小，于是三人開始進行#2高加人孔門拆除工作。

沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報

1、事故經過：2006年10月14日事故前#1機組運行情況：#1機組負荷560MW，B、C、D、E磨運行，A、B汽泵運行，AGC、RB投入，定壓運行方式，220kV正、負母線運行，沙店2K39開關運行于220kV正母，#1發變組2501開關在正母線運行，啟備變2001開關運行在負母，處于熱備用狀態，#2機組省調調停，沙店2K40線路省調安排檢修。#1機組單機單線運行方式。10月14日中班，值際三值，值長陳×。接班時（17：00）沙店2K40線路檢修工作已結束，等待調令恢復。接班后值長接省調預操作令，副值王×（主要事故責任人、主操作人）準備好沙店2K40線路恢復的操作票，經審查操作票無誤后，在調令未下達正式操作令前，17：40值長（陳×）令值班員王×（副值）、39

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明××（主值、監護人）（主要事故責任人）按票去進行預操作檢查，因調令未下達，只對線路進行預檢查，值長未下達操作令，所以操作票未履行簽字手續。17：45調令正式下達給值長陳×，沙店2K40線路由檢修轉冷備用（所有安全措施拆除，斷開沙店2K404-3地刀）。此時值班員（王×、明××）已去現場（升壓站內），值長未將值班員叫回履行完整的操作票簽字手續，將操作令下達給單元長王××（次要事故責任人），由單元長王××去現場傳達正式操作令。單元長到現場（升壓站內）后向主值明××、副值王×下達操作令。隨后由值班員（王×、明××）執行斷開沙店2K404-3地刀的操作，該項操作（沙店2K404-3接地隔離開關操作箱）執行無效（操作中發現地刀拉不開），按票檢查操作內容無誤，單元長幫助明、王二人一起到繼電器樓檢查上一級操作電源正常，并匯報值長聯系檢修二次班處理。在等待檢修人員到場期間，王××由到升壓站2K404-3地刀處復查操作電源正常。隨后對沙店2K40開關狀態進行檢查，發現2K40開關有一相指示在合位（實際為沙店2K39的C相，此開關為分相操作開關）。此時明××、王×也由繼電器樓回到升壓站，王××遂向二人提出沙店2K40開關狀態有一相指示不符。告知二人對沙店2K40開關狀態進行檢查核對確認，單元長王××準備返回集控（NCS）進行再次盤上核對沙店2K40開關狀態，此時明、王二人在升壓站內檢查該相開關（實際為沙店2K39的C相）確在合位。主值明××已將操作箱柜門打開，也未核對開關編號并將遠方、就地方式旋鈕打到就地，副值王×在就地按下分閘按鈕，造成該相開關跳閘，沙店2K39開關單相重合閘啟動，但是由于沙店2K39開關運行方式打在就地方式，沙店2K39開關未能重合，開關非全相保護延時0.8秒跳線路兩側三相開關，造成我廠與對岸站解列，事后確認分開的是沙店2K39開關C相。

18：24集控室值班人員聽到外面有較大的異音，立即檢查四臺磨運行情況均正常，集控監視DCS畫面上AGC退出，負荷驟減，主汽壓力迅速上升，立即手動停E、D磨，過熱器安全門動作，B、C磨跳閘，爐MFT，集控室正常照明燈滅，手動投直流事故照明燈，集控監視CRT畫面上所有交流電機均停（無電流），所有電動門均失電，無法操作。確認#1機組跳閘，廠用電失去，（鍋爐首出燃料喪失，汽機首出EH油壓低，電氣低頻保護動作）。值班員檢查柴油發電機聯動正常，保安段電壓正常（就地檢查柴發油箱油位正常）。汽機主機直流油泵、空側密封油直流油泵、小汽機（汽動給水泵）直流油泵均聯動正常，鍋爐空預器主馬達跳閘，輔助馬達聯啟正常。立刻手啟機側各交流油泵，停止各直流油泵且投入聯鎖，啟動送風機、引風機、磨煤機、空預器各輔機的油泵。同時將其他各電機狀態進行復位（均停且解除壓力及互聯保護，以防倒送電后設備群啟）。

----19：22 恢復220kV系統供電。

-----19：53啟備變供電，全面恢復廠用系統供電。-----21：02 啟電泵，爐小流量上水。

-----15日00：10 啟動送、引風機，爐膛吹掃完成，具備點火條件。----15日03：27 爐點火。

----15日05：30汽輪機進行沖轉。

----15日06：07 #1發電機并網成功，帶負荷。

15日08：20 ：機組負荷270MW，A、B、C、D磨運行電泵、A小機運行，值長令對鍋爐爐本體全面檢查時，運行人員就地檢查發現B側高再處有泄漏聲，聯系有關專業技術人員確認為高溫再熱器爆管，匯報有關領導及調度。13：00調度下令#1機組停機，15：42 發電機解列。

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2、原因分析：操作人員走錯間隔，誤分帶電設備

此次事故的原因是事故當事人違反了一系列規章制度：

1)在倒閘操作過程中，未唱票、復誦，沒有核對開關、刀閘名稱、位置和編號就盲目操作，違反了《安規》第2.3.1條：“操作前應核對設備名稱、編號和位置，操作中還應認真執行監護復誦制”的規定。2)操作中為減少操作行程，監護人和操作人在操作進行中違反《安規》第2.3.5.3條“不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置”的規定，和《安規》第2.3.4.2條：操作票票面應清楚，不得任意涂改。

3)操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進行操作，違反了《安規》第2.3.6.4條：操作中發生疑問時，應立即停止操作并向值班員（單元長）或值班負責人（值長）報告，弄清楚問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置。違反了運行管理《防誤裝置管理制度》。

4)操作中監護人幫助操作人操作，沒有嚴格履行監護職責，致使操作完全失去監護，且客觀上還誤導了操作人。

5)違反了《電業安全工作規程》第2.3.3.1條關于“特別重要和復雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班單元長或值長監護”的規定。擔任監護的是一名正值班員，不是值班負責人或值長。

6)值班人員隨意許可解鎖鑰匙的使用，沒有到現場認真核對設備情況和位置，違反了《防誤鎖萬能鑰匙管理規定》。

7)現場把關人員對重大操作的現場把關不到位，運行部管理人員沒有到現場把關，沒有履行把關人員的職責。

8)缺陷管理不到位，母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷，需解鎖操作，雖向檢修部門做了專門匯報和要求，但未進一步跟蹤督促，致使母線接地刀閘解鎖成為習慣性操作，人員思想麻痹。

9)危險點分析與預控措施不到位，重點部位、關鍵環節失控，對主要危險點防止走錯間隔、防止帶電合地刀等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控制措施。

3、暴露的問題

1）責任心不強，違章、違紀現象嚴重。這次誤操作就是一系列違章所造成。暴露了管理人員、運行人員責任心不強，不吸取別人的、過去的誤操作事故經驗教訓，現場把關失職，操作馬虎了事，違章操作。2）貫徹落實防止誤操作事故措施不到位。

3）危險點分析與預控措施未到位。這次事故暴露了在運行操作中，對走錯間隔、帶電合地刀及母線接地刀閘長期解鎖操作等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控制措施。反映了升壓站運行操作標準化與危險點分析流于形式的現象還相當嚴重。

4）現場把關制度流于形式。在本次事故中，在現場把關的管理人員沒有履行把關職責，沒有起到把關的作用。

5）操作人員執行“兩票三制”不嚴格，安全意識淡薄。

6）未嚴格執行操作監護制度，操作中未認真執行“三核對”，操作人和監護人應同時核對設備名稱、編號、位置、實際運行狀態與操作票要求一致。7）重大操作前的模擬操作與事故預想準備不充分。

8）未嚴格按照規程規定執行，在就地隨意對220kV系統設備進行操作。9）操作員在操作中斷后執行與票面工作無關的內容，安全意識需加強。

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10）操作人員技術水平有待進一步提高。

11）在單機單線特殊運行方式下，未做好事故預案和防范措施。

4、防范措施： 1)三吉利能源股份公司領導已向沙洲電力公司發出安全預警，并提出了整改要求和措施，要求沙洲電力公司在事故分析會中各部門應深刻分析，認真吸取教訓。2)事故當天公司總經理就誤操作事故對全公司安全生產提出了具體要求，對事故分析要嚴格按照“四不放過”的原則，嚴肅處理責任人，深刻吸取事故教訓，舉一反三，采取有效措施，強化責任，落實措施，迅速扭轉安全生產被動局面。3)嚴格按照國電公司發布的“關于防止電氣誤操作事故禁令”要求，認真、準確、完整的執行好操作票制度，嚴禁任何形式的無票操作或增加操作程序。微機防誤、機械防誤裝置的解鎖鑰匙必須全部封裝，除事故處理外，正常操作嚴禁解鎖操作。公司重申解鎖鑰匙必須有專門的保管和使用制度。電氣操作時防誤裝置發生異常，必須及時報告運行值班負責人，確認操作無誤，經當班值長同意簽字后，解鎖鑰匙管理者必須親自到現場核實情況，切實把好操作安全關。隨意解鎖操作必須視為嚴重習慣性違章違紀行為之一，堅決予以打擊。如再次發生因解鎖而引起的電氣誤操作，將加重對相關責任人的處罰和對該主管單位的主要負責人的責任追究。

4)嚴格按照國電公司發布的“關于防止電氣誤操作事故禁令”要求，認真、準確、完整的執行好操作票制度，嚴禁任何形式的無票操作或改變操作順序。

5)按國家電網公司、沙洲電力公司《防止電氣誤操作裝置管理規定》和《關于加強變電站防止電氣誤操作閉鎖裝置管理的緊急通知》要求，認真管理和使用好電氣防誤操作裝置。變電站防誤裝置必須按照主設備對待，防誤裝置存在問題影響操作時必須視為嚴重缺陷。由于防誤缺陷處理不及時，生產技術管理方面應認真考核，造成事故的，要嚴肅追究責任。

6)全面推行現場作業危險點分析和控制措施方法。結合實際，制定危險點分析和預控措施的范本和執行考核的規定，規范現場作業危險點預測和控制工作，把危險點分析和預控措施落實到班組、落實到作業現場。作業前對可能發生的危險點要進行認真分析，做到準確、全面、可行和安全，控制措施必須到位到人，確保現場作業的安全。對《危險點預測與控制措施卡》流于形式或存在明顯漏項的，要實行責任追究制。

5、具體整改內容： 1）220kV系統線路接地刀拉、合時都要將線路的電壓互感器的小開關合上才能操作（應符合防止電氣誤操作，“五防”的要求）。由計生部和運行部拿出意見，并對操作票進行修改。

2）220kV系統開關站內，防止誤操作鎖進行一次全面檢查，更換新鎖，制定相應措施。

3）重大設備進行系統操作，運行部部門領導、專工及其有關人員應到現場監護，制定出相關制度。

4）升壓站內各個單元開關、刀閘應有明顯的分離區域，以防今后誤走錯間隔。

5）220kV系統線路單線運行時，公司與張家港供電公司協商，運行調度提出申請店岸變要求有人值班；

6）運行電氣規程進行復查，特別是操作票，寫出標準票，指導運行正確對設備和系統的操作。檢查規程，進行修補，在規程沒有修訂前，制定具體措施。

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7）加強技術培訓，提高全員的技術操作水平，嚴格執行“兩票三制”，開展危險點的分析工作，嚴禁無票作業。

8）加大獎懲力度，提高職工的安全意識。

廣西來賓B電廠連續發生四起同類設備責任事故

在2004年9月至2006年6月不到兩年的時間內，廣西來賓B電廠（2×360MW燃煤機組）連續發生四起同類設備責任事故，其中3起為重大設備事故。這四起事故都是由于循環冷卻水泵控制系統遭到破壞，機組循環冷卻水中斷供應，導致機組被迫停機所引起的。

2004年9月8日，由吉林電力管道總公司承包施工的來賓電廠2×125MW循環水管道改建工程施工中，來賓B電廠主廠房至取水泵房一條通信電纜和兩條光纜被意外挖斷，導致來賓B電廠兩臺機組停運。

2005年5月16日，廣西建工二建公司在廣西來賓A電廠擴建工程施工中，挖斷兩根光纖控制電纜、一根電話線，并挖傷一根6.6千伏動力電纜，導致廣西來賓B電廠江邊水泵房設備的控制中斷，運行中兩臺機組相繼停運，全廠對外停電，事故造成直接經濟損失3.1萬元，間接經濟損失68.9萬元，少發電量15883.506兆瓦時。

2006年3月29日，廣西來賓B電廠由于設備隔離措施不足，通風系統維護作業人員誤碰循環冷卻水泵站48伏直流電源系統的整流充電器投退開關，導致電池組失充。而直流電源系統因保護信號設計、安裝存在缺陷，48伏直流系統故障報警信號未能送到機組控制室，操作人員無法及時發現并處理故障。電池長時間放電導致48伏直流電源系統發生低電壓，引起循環水泵出口門關閉，機組循環冷卻水中斷，兩臺機組被迫停運，少發電量2864.01兆瓦時，間接經濟損失47.08萬元。

2006年6月29日，廣西來賓B電廠因電廠循環冷卻水泵房配電室380伏交流電源失電，引起兩臺機組的4臺循環冷卻水泵跳閘，循環冷卻水供應中斷，造成兩臺機組被迫緊急手動停機，電廠上網出力由510兆瓦降低為零。

同類重大設備事故在較短時間內連續發生，原因主要有：

（一）安全管理不到位。事故發生后，沒有認真吸取事故教訓，切實做好預防工作，落實整改措施不力。對2004年9月8日的基建施工挖斷通信電纜導致發生事故的調查中，已經發現了有關施工圖紙未標注廠區電纜、地下布線位置；工廠內有關電纜、管道走向于地面上未按規定設置標識的問題，但在2005年5月16日，由于同樣原因，再度發生同類事故。

（二）安全隱患整改不及時。對2006年3月29日事故循環冷卻水泵站48伏直流電源系統失壓導致事故的調查過程中，調查組已經向來賓B電廠指出循環冷卻水泵交流電源工作電源和備用電源設計不合理，要求盡快整改，但由于各種原因整改不及時，導致6月29日事故的發生。

（三）電廠輔助設備管理不到位。四次事故都是由于循環水泵相關設備故障而導致事故發生，電廠輔助設備的管理、設計、建造、配合均存在不同程度的缺陷，導致了事故一再發生。

鄭州熱電廠發電機定子接地保護動作跳閘分析

鄭州熱電廠 3號發電機為典型的發電機變壓器組(發變組)單元接線，發電

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機為東方電機廠生產的QFSN-200-2型，機組于1992年投運，現處于穩定運行期。2001-11-18，3號發電機處于正常運行狀態，當時機組帶有功負荷125 MW，無功負荷25 Mvar，對外供熱量160 t/h。事故經過

凌晨01：35，3號機集控室鈴響，中央信號盤發出“保護回路故障”和“故障錄波器動作”光字，隨即喇叭叫，中央信號盤又出“發電機定子接地”、“主汽門關閉”、“斷水保護動作”、“遠方跳閘動作”、“6 kV配電裝置故障”光字，發變組表計無明顯沖擊，發變組控制盤發電機出線開關Ⅲ建石

1、滅磁開關Q7、勵磁調節柜輸出開關Q 4綠燈閃光，除副勵電壓表外，發變組其它表計均無指示；廠用電盤6 kVⅠ、Ⅱ段出“BZT動作”光字，6 kV高壓廠用電備用電源進線開關6107，6207紅燈閃光，6 kV高壓廠用電備用變壓器高壓側開關建備1綠燈平光，6 kVⅠ、Ⅱ段電壓表指示為0，高、低壓廠用電失電，集控室工作照明失去，保安電源聯動正常，值班人員立即退出6107，6207聯動開關，將上述跳閘開關復位后，發現Ⅲ建石

1、Q7、6 kV高壓廠用電工作電源進線開關6104，6204均為綠燈平光，紅燈閃光，由于燈光指示異常，為防止擴大事故，在確認6104，6204斷開后，于01：38，手動合上建備1，高、低壓廠用電恢復正常。到保護間檢查，發變組保護A柜“發電機定子接地零序電壓”和“發電機定子接地三次諧波”發信、跳閘燈均亮，“主汽門關閉”和“發電機斷水”燈亮。值班人員對發變組所屬一 次系統外觀進行檢查，未發現明顯異常。廠用電失壓期間，接于3號機UPS的機、爐所有數字監視表計均無指示。02：35，在高低壓廠用電恢復正常后，3號發電機從0起升壓，當定子電壓升至2 kV時，發電機零序電壓為2 V，當定子電壓升至2.5 kV時，中央信號盤出“定子接地”光字，于是將發電機電壓降至0，斷開Q4和微機非線性勵磁調節器控制開關KK1、KK2，通知檢修進一步查找原因。運行值班人員將發變組解備，并將發電機氣體置換后，檢修人員拆掉發電機5 m處出線，對發電機做交直流耐壓試驗正常，封閉母線出線、主變及高壓廠用變做交流耐壓試驗正常，然后逐一將發電機出線電壓互感器推入工作位置，做交流耐壓試驗，當推入發電機出線電壓互感器2YHA時，發現2YHA相泄漏電流達50 mA，其它相只有1 mA，遂判斷為2YHA故障，將其更換并恢復發電機接線，機組重新從0升壓正常。原因分析及對策

此次事故原因通過電氣檢修做交、直流耐壓試驗及更換發電機出線電壓互感器2YHA后，發電機重新零起升壓正常的情況看，可以確認為是發電機出線電壓互感器2YHA相對地絕緣降低，造成發電機定子接地保護動作引起。

(1)建備1開關未聯動

BZT裝置 為JCCB-031型廠用電源快切裝置，具有差壓快切和殘壓慢切功能，即當工作開關跳閘后，若其差壓繼電器檢測到的工作母線殘壓與備用電源電壓之間的電壓差值在整定值之內，1 s內備用電源開關可快速合上，若差值不符合要求，1 s后時間繼電器接點打開，裝置變為檢測母線殘壓是否符合要求來實現慢切。由于建備1開關為老式多油開關，開關機構動作慢，合閘時間長，6 kV廠用電電源開關為真空開關，開關機構動作快，合閘時間短，而BZT裝置一次自投回路原設計是在6 kV廠用電開關合上后合閘命令即消失，由于兩開關動作時間不同，造成建備1開關在機構未合到位時就返回。現將其BZT回路進行改線，接入建備1開關合閘監視及BZT合閘自保持回路，以確保其合閘成功。

(2)UPS直流電源未聯動

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原因為UPS直流蓄電池組連接線出廠時由于壓接質量不好，致使多股導線在線鼻子處斷線，再加蓄電池組運行中由于長期充放電，使其中一極連接線剩下的幾股導線也被燒斷，造成蓄電池組正負極回路開路，在UPS交流電源失電時，蓄電池組投不上，UPS裝置對外供電中斷，使機、爐用熱工監視儀表無指示。現已對3，4號機UPS蓄電池組連接線全部更換為高質量多股軟銅線。

(3)Ⅲ建石1，Q7，6104，6204控制開關在值班人員復位后綠燈平光，紅燈閃光

原因 為上述控制開關復位后，其控制回路中的兩對接點10，11與14，15接通，接點10，11接通后，綠燈發平光，而3號發變組跳閘后，由于建備1未聯動上，致使其高低壓廠用電失去，部分裝設低電壓保護的廠用設備跳閘，在值班人員將這些跳閘設備的控制開關復位前，由于其控制開關位置與電源開關位置不對應，使3號機組直流110 kV系統的閃光裝置啟動，閃光母線帶電。此時又恰逢高低壓廠用電失電，造成電源接于3號機組MCC的1，2號內冷水泵電源中斷，發電機斷水保護動作，保護出口回路接點閉合，直流110 kV正電源就通過Ⅲ建石1，Q7，6104，6204中任一開關的控制回路中的斷水保護出口接點、紅燈、控制開關的14，15接點與閃光母線接通，此時由于其它廠用跳閘設備未復位，閃光母線就通過這些設備的事故音響回路與負電源接通，就出現了Ⅲ建石1，Q7，6104，6204控制開關在值班人員復位后綠燈平光，紅燈閃光的異常現象。但由于Ⅲ建石1，Q7，6104，6204開關的紅燈閃光回路與其它低電壓保護動作跳閘設備的綠燈閃光回路是串聯關系，就又造成了Ⅲ建石1，Q7，6104，6204的紅燈閃光與低電壓保護動作跳閘設備的綠燈閃光不同步，且燈光變化情況也不同。在同一時間，紅燈閃光是一滅一亮，綠燈閃光是一亮一暗，這種現象是因為當閃光裝置中的電容充電電壓未達到閃光繼電器J動作電壓值之前，J常閉接點閉合，Ⅲ建石1，6104，6204的紅燈與廠用電跳閘設備的綠燈串聯后，接于直流110 V電源的正負極上，紅綠燈均亮；當閃光裝置中的電容充電電壓達到閃光繼電器J的動作電壓值后，J常閉接點打開，其常開接點閉合，Ⅲ建石1，Q7，6104，6204的紅燈回路被短接，紅燈滅，而此時輔機綠燈回路直接接于直流110 V電壓上，其亮度變強，要比紅綠燈都亮時的亮度強。現已將所有廠用電設備的紅綠燈更換為自閃光節能燈，刪除了原設計回路中的閃光回路，消除了這一異常現象。處理方法

值班人員在發電機主保護動作跳閘后，在發電機重新零起升壓過程中，發現發電機出現零序電壓后，未直接利用斷滅磁開關來消除發電機磁場能量，而是將發電機電壓降至0后才斷開勵磁調節柜輸出開關Q4，延誤了事故處理時間，甚至有可能進一步擴大事故。這是因為若故障點在發電機內部的定子回路中，則二次升壓后故障電壓持續時間越長，對定子回路的損壞程度就越大，并有可能損壞定子線圈和鐵心，造成無法挽回的后果。因此，為防止事故擴大，處理此類事故時可采取直接斷滅磁開關的辦法來進行處理。

漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考

漢川電廠3號機組是一臺300MW機組，2003-04-24，該機組發生了一次斷油燒瓦事故。事故的過程反映出許多運行和維護方面的問題，值得我們思考。

1、3號機組斷油燒瓦事故經過

2003-04-24T04：00：00，3號機組帶174MW負荷運行，當時由于B汽動給水泵因故障正在檢修，A汽動給水泵投手動運行，C泵(電泵)投自動運行。

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04：00：06，C電動給水泵發出工作油溫高一值報警信號；

04：00：4l，電動給水泵又發出工作油溫高二值的報警信號，電動給水泵跳閘，鍋爐水位迅速下降，RB動作，自動切除上兩層火嘴，投第4層油槍，運行人員搶合電泵，但沒有成功，將A小機出力調至最大，負荷降至160 MW左右；

04：0l：46，鍋爐水位下降至-301mm，運行人員手動調整增加A汽動給水泵的轉速，鍋爐水位緩慢上升到一165mm；

04：04：09，電動給水泵突然啟動，鍋爐水位迅速上升；

04：04：55，鍋爐水位上升到259mm，運行人員緊急手動打跳電動給水泵，但已來不及控制水位；

04：05：06，由于鍋爐水位高達279mm，鍋爐保護MFT動作，鍋爐停爐，聯跳汽輪機；

04：05：15，運行人員手動啟動主機交流油泵；

04：05：27，逆功率使發電機開關跳開，廠用電自動聯動不成功，廠用電失去；

04：05：29，主機交流油泵跳閘；

04：05：37，運行人員手動倒廠用電成功，廠用電恢復；

04：05：43，柴油發電機聯動保安ⅢA1成功；

04：05：53，柴油發電機聯動保安ⅢA2成功；

04：06：03，運行人員再次手動試啟動主機交流油泵成功；

04：06：08，手動試啟動直流油泵；

04：06：19，手動停止主機直流油泵(沒將直流油泵設置到聯鎖位)；

04：08：48，柴油發電機聯動保安ⅢB成功；

04：08：49，主機交流油泵再次跳閘，直流油泵沒有聯動；

04：14：34，主機潤滑油中斷，轉速下降到0，盤車卡死，主機大瓦燒損。

2、事故原因分析

(1)由于反沖洗措施未落實，使電動給水泵的工作冷油器堵塞，造成工作油溫升高致使電動給水泵跳閘。

(2)運行人員在電動給水泵跳閘后，迅速調整A汽動給水泵，鍋爐水位上升過程中電動給水泵又自啟動，又由于從6 kV開關到熱工CCS的電動給水泵跳閘信號中斷，在電泵跳閘后CCS還保持電動給水泵運行信號，在鍋爐水位低情況下，CCS自動調整電動給水泵轉速，使電動給水泵轉速加至最大，鍋爐水位迅速上升，運行人員手動打跳電動給水泵為時已晚，造成鍋爐水位高，MFT動作而停爐停機。

(3)機組跳閘后，運行人員手動啟動了主機交流油泵。但在發電機開關跳開后，廠用電自動聯動不成功，廠用電失去，使交流油泵跳閘。在柴油發電機供保安段電源聯動成功后，運行人員再次啟動了交流油泵，并手動啟動了直流油泵，11s后又停掉直流油泵，停止時沒有將直流油泵放在自動聯鎖位，使熱工連鎖失去作用；另外交、直流油泵之間的油壓低，電氣硬聯鎖由于電纜未接好回路不通也沒有起作用；還有一個熱工油壓低強制交、直流油泵啟動的聯鎖因組態時信號點填寫位置不正確也失去作用，使得在后來交流油泵跳閘時直流油泵無法聯動，造成汽輪機斷油燒瓦。

3、幾個值得思考的問題

(1)在保護正確動作時，應相信機組設置的保護功能。對于300MW機組，一般都設計并配有RB即輔機故障減負荷功能，它是針對機組主要輔機故障采取的控

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制措施，當主要輔機(如給水泵，送、引風機)發生故障，機組不能帶額定負荷時，快速降低機組負荷以維持機組正常運行的措施。這次事故開始時是由于工作油溫高引起電動給水泵跳閘后，RB已經正確動作，負荷降到了160MW以下，并自動切除了上兩層火嘴，投上了第4層油槍，汽包水位也從最低的-300mitt回升到—165mm，而且這時電網也沒有過高的負荷要求，如果按照RB的控制指令先讓機組維持50％的額定負荷運行，同時檢查處理電動給水泵的故障，待處理好后再啟動電泵增加負荷，機組是不會出現什么問題的。

(2)故障設備不應盲目強行投入運行。電動給水泵在跳閘前發出過兩次工作油溫高的報警信號，表明電泵是因為工作油溫高跳閘的，在工作油溫高的問題沒有處理和正常前電泵還處于故障狀態，對故障狀態下的設備進行強行啟動是不合適的；另外，電泵未按照正常的啟動程序強行啟動，以致造成轉速過高引起水位的大幅波動。

(3)運行操作必須遵守操作規程。交、直流油泵的聯動是保護汽輪機正常潤滑、防止斷油燒瓦的重要手段之一，停下直流油泵時按規程要求應將直流油泵置于自動聯鎖的位置，以便在交流油泵停運且油壓低于定值時能自動聯動直流油泵。機組跳閘后，運行人員在試啟動直流油泵后，停下直流油泵時沒有按規程將直流油泵放在聯動位置上，以致交流油泵跳閘時不能聯動直流油泵。

(4)保護手段應隨時保證完好可靠。應該說，為了防止機組斷油燒瓦，這臺機組設置了較為完善可靠的保護手段。首先有熱工低油壓聯鎖保護，只要在交流油泵運行時，直流油泵置于聯鎖位，在交流油泵跳閘、油壓低時會自動聯鎖啟動直流油泵；第二是交、直流油泵的電氣硬聯鎖，是通過電氣硬接線實現交、直流油泵間的低油壓聯動；第三是熱工低油壓強制聯鎖，這是采用DCS分散控制系統的一個特有保護功能，它是在系統組態時就將交、直流油泵設置為不論交流油泵是否在運行，只要在油壓低到一定值時就自動啟動直流油泵。這3項保護如果都完好，應該完全可以避免斷油燒瓦的事故發生。遺憾的是，由于運行人員未將直流油泵置于聯鎖位、電氣硬聯鎖由于電纜未接好回路不通和熱工油壓低強制交、直流油泵啟動的聯鎖因組態時信號點填寫位置不正確，使得這3個保護全部失去作用，從而導致斷油燒瓦事故。

(5)在這次事故過程中還暴露出廠用電切換、保安段的負荷分配等問題，進一步說明加強設備的維護管理、保持設備的健康水平是機組安全可靠運行的重要保證。

大唐洛陽熱電公司“1·23”人身死亡事故的通報

2007年1月23日7：45分，大唐洛陽熱電公司發生一起煤垛坍塌、推煤機從煤垛上翻落，造成操作人員死亡的事故。有關情況通報如下：

一、事故經過

23日7：45分，燃料管理部職工王某某（男，52歲），到車庫將#2推煤機開出，準備到煤垛上對汽車煤進行整形工作。

7：55分左右，在推煤機即將行駛到煤垛頂部時，道路右側（斗輪機側）煤垛坍塌，致使推煤機傾斜翻入煤堆下面，落差約6米，推煤機翻倒后，坍塌下來的煤將推煤機埋在下面。正在煤垛下面撿石頭的卸煤人員發現情況，立即組織人員進行搶救，由于嚴重外傷和窒息，經醫院搶救無效死亡。

二、事故暴露出的問題

目前，事故調查工作正在進行中。雖然事故經過比較簡單，但暴露出該廠安全生

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產管理許多深層次的問題。

1.廠領導班子沒有牢固樹立“安全第一”的思想，在組織、布置工作時，沒有同時組織、布置安全工作。2006年底該廠進行了全員競爭上崗，但對“三定”過程中人員思想波動、管理和工作崗位有序過渡等可能對安全生產帶來的負面影響認識不足，在工作安排上沒有統籌兼顧，缺乏確保安全生產有序進行的對策措施。

2.管理松懈。死者王某某系2006年12月24日從計量班軌道衡值班員競聘煤場管理及推煤機司機。在未經新崗位安全教育培訓、考試，在尚未取得特種作業操作合格證的情況下，能夠從車庫中將車開出，并單獨駕駛作業，這是一起嚴重違反勞動紀律的行為，表明該廠管理松懈，規章制度對員工缺乏約束力，員工遵章守紀意識淡薄。

3.生產組織工作不細、不實。由于斗輪機的取煤方式存在問題，至23日早晨，汽車煤煤垛斗輪機側已經形成了10米高、幾十米長、近九十度的邊坡，嚴重違反安全工作規程關于“避免形成陡坡，以防坍塌傷人”的要求，隨時可能出現煤垛坍塌，為事故的發生留下隱患。這種現象暴露出生產組織上考慮不細致，沒有針對煤場的具體情況安排作業方式，存在著隨意性。

4.安全教育培訓工作需要加強。該廠對已經發生的事故教訓麻木不仁，沒有認真吸取“12·9”人身重傷事故（集團公司安全情況通報2006年第五期）教訓，對通報中強調要嚴肅轉崗人員的安全教育培訓、考試工作，在該廠的全員競爭上崗工作中，沒有落實。對車間、部門內部崗位變動人員的新崗位安全教育培訓和考試工作沒有統一安排和部署，導致這些人員對新崗位安全生產風險辨識能力不足。

三、相關要求

根據事故暴露出的問題，結合目前安全生產形勢特點，集團公司要求如下：

1.各單位要立即組織開展一次安全檢查。按照集團公司安全生產一號文件和工作會議部署，重點檢查各級領導的思想認識，是否真正把安全擺到重要位置，并認真部署謀劃各項工作；重點檢查輸煤、除灰、脫硫等附屬車間的安全隱患，檢查外包工程及外委隊伍，是否按照集團公司的要求實施管理；重點檢查商場、俱樂部等人員聚集場所的消防及安全防護設施，確保不發生惡性事故；重點檢查各項防寒、防凍的措施是否到位，確保安全可靠地供電、供熱。

2.各單位必須嚴格執行集團公司《安全生產工作規定》的要求，對于轉崗人員、進入生產現場的外包人員、多經企業人員，必須實施安全教育和培訓，熟悉設備系統，掌握操作技能，并經考核合格后上崗。考試不合格的人員，不得上崗。

3.各單位必須加強特種設備與特種作業人員管理。特種設備必須按期進行檢測、檢驗，并取得相應的合格證書或使用許可證。對廠內機動車輛等，必須實施統一的調度管理，嚴禁無證人員駕駛。學員必須經過新崗位的安全教育培訓、考試后方可跟班學習，嚴禁單獨作業。

華能榆社發電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故

1、事故經過

2005年10月15日，華能榆社電廠正值#4機組D級檢修，#02啟備變接帶6kVⅣA段母線運行，6kVⅣB段母線檢修清掃。14日22時，電氣檢修配電班6kVⅣB段母線清掃工作結束，壓回工作票。14日22時10分，#4機副值田宇軍（男、25歲）、巡操員郝潤旺（男、33歲）進行6kVⅣB段由檢修轉冷備操作，于14日22時50分持票開始操作，在拉出64B開關間隔接地小車時，開關柜鑰

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匙撥不出，聯系電氣檢修人員進行處理，23時50分64B間隔D3接地小車鑰匙處理好。15日00時15分副值田宇軍監護，巡操員郝潤旺持操作票再次進行6kVⅣB段由檢修轉冷備的操作。15日0時41分，#02啟備變140開關、604A開關跳閘，110kV系統母聯130開關跳閘，#02啟備變保護屏 “6kVⅣB段母線復合電壓過流保護、限時速斷保護”、“02#啟備變復合電壓過流保護”保護動作信號發出。隨即巡操員郝潤旺被電弧燒傷衣服著火沖進集控室，告知田宇軍也被燒傷，運行人員緊急趕至機6.3米時與已跑出6kVⅣ段配電室的田宇軍相遇，值長當即聯系救護車輛和醫務人員，護送郝潤旺、田宇軍前往醫院進行救治。經檢查郝潤旺總燒傷面積95%，深二度至三度65%，淺二度30%；田宇軍總燒傷面積95%，二度15%，三度80%。10月19日11時30分田宇軍傷情惡化，經搶救無效死亡。11月1日，郝潤旺傷情惡化，在北京搶救無效死亡。

2、原因分析：

事故現場檢查情況： 6kVⅣB段604B（6kVⅣB段備用電源）開關后柜下柜門被打開放置在地上，柜內母線連接處絕緣護套被拆下，柜內兩處鋼板被電弧燒熔，604B后下柜內、后部墻上漆黑，相鄰64B（6kVⅣB段工作電源）開關柜、6410轉接柜后柜窺視鏡被燒熔，柜門發黑，現場遺留扳手、搖表，搖表上下結合處爆開，604B后柜下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲被擰下，另一顆螺絲擰松，鎖孔片脫開，同時現場遺留有被燒損的對講機、手機等物。

因兩位當事人死亡，具體操作過程不能準確得知，但根據事故現場可基本判定： 田宇軍、郝潤旺二人在拉開6kVⅣB段工作電源64B間隔封裝的接地小車后走至柜后，本應在64B后柜上柜處測量絕緣，二人未認真核對設備名稱編號，卻誤走至相鄰的6kVⅣB段備用電源604B開關后柜，打開下柜門。打604B開關后柜下柜門時，在擰開下柜門兩邊6條螺絲的同時將下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲擰下，另一顆螺絲擰松，致使防誤閉鎖鎖孔片脫開，防誤閉鎖裝置失效，強行解除防誤閉鎖裝置。在打開后柜的下柜門后接著打開母線連接處絕緣護套，未用驗電器檢查柜內是否帶電，就直接開始測量絕緣，造成短路放電。電弧將2人面部、頸部、手臂灼傷，同時將衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及時，造成了身體其他部位燒傷。

3、事故性質 經調查認定，此次人身死亡事故是一起電氣運行人員走錯帶電間隔，違章操作的惡性責任事故。

事故責任單位：華能榆社發電有限責任公司。

事故暴露出華能榆社電廠安全責任制落實不到位，安全管理不落實、不細致、不深入，日常安全管理存在漏洞，運行管理不嚴格，人員培訓不到位，運行人員安全生產技能和安全意識薄弱，規程執行不嚴肅。

王灘發電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告

一、事故前運行方式：

#2機組運行，負荷300MW；#1機組備用。#2機組6kV廠用A、B段由#2高廠變帶，公用6kV B段由#2高公變帶，公用6kV A段由公用6kV母線聯絡開關帶；化學水6kV B段母線由公用6kV B段帶，化學水6kV A段母線由母聯開關LOBCE03帶，6kV A段公用母線至化學水6kV A段母線電源開關LOB

第三篇：藍田股份案例分析(終)

藍田股份案例分析

【引言】：2001年10月26日，中央財經大學的劉姝威在《金融內參》上發表文章《應立即停止對藍田股份發放貸款》，對藍田造假丑聞進行揭露。自此藍田股份從“中國農業第一股”變成退市股。這是繼銀廣夏后中國股市最為聳人聽聞的又一個“股市陷阱”。

【關鍵詞】：藍田股份，造假手段，審計分析，結論

一、藍田股份有限公司

中國藍田總公司是中國農業大型企業、始建于1987年，以農副水產品產、加、銷一條龍，科、工、貿一體化的現代大農業為主業，兼營生物制藥、房地產開發、電子通訊及網絡、電子商務、飼料加工、建筑制造、涉外酒店、連鎖超市、國內外貿易、廣告策劃、電腦科技、市場研究等多種產業。

中國藍田總公司旗下的藍田股份（后更名為“生態農業”、“ST生態”），是其在湖北省的上市公司，主營生態農業。1996年上市以后，藍天不惜巨資在全國主要媒體上打造其品牌形象，被譽為“中國農業第一股”、“中國農業產業化旗幟”，獲得了大量股民的追捧。

二、藍田股份有限公司造假手段

（一）虛構營業收入

為構造其業績神話，藍田股份公司虛造其旗下產品野藕汁、野蓮汁飲料銷售收入達5.29億元之巨。其70%的水產品在養殖基地現場成交，上門提貨的客戶中個體比重大，故采用“錢貨兩清”方式結算成為慣例，由此該公司借此夸大收入，虛增養殖產值，構造魚塘養殖泡沫；此外，通過所謂高科技飼養，鼓吹其公司養殖利潤為同行業的10至20倍，甚至達30倍之高。

（二）虛增固定資產

在股票發行申報材料中，偽造有關批復和土地證，虛增公司無形資產1100萬元；偽造三個銀行賬戶1995年12月的銀行對賬單，虛增銀行存款2770萬元；將公司公開發行前的總股本的8370萬股改為6696萬股，虛減總股本，提高每股收益。

（三）虛造存貨價值

在藍田公司的財務報表中，存貨價值從1999年的2.6億增加至2001年的4.4億。除去飲料這一可明確計量部分，該公司另一重要產品——水產養殖，據估計，藍田一畝水面的產值要達到2到3萬元錢，才能符合其業績水平。每畝3萬元，意味著藍田一畝水面至少要產三、四千公斤魚，就是說不到一米多深的水塘里，每平方米水面下要有50-60公斤魚在游動，這么大的密度，不說別的，光是氧氣供應就是大問題，恐怕只有在實驗室才能做得到。沒有人能說清楚，這一部分的存貨價值如何計算得來。

（四）利用“資本運營”圈錢

藍田公司上述造假的最終目的就是為了在資本市場上營造一個公司盈利豐厚，運營蒸蒸日上的局面，從而吸引廣大投資者踴躍購買其股票，聚集資本，達到為少數人牟利的目的。因為在這些少數人眼中，建立這樣一個公司的目的就是為了打造一個“殼”去資本市場大把圈錢，而不是真正把公司打造成一個實實在在的實體。

如上所述，藍田股份進行財務造假的原因可以從動機或壓力、態度和接口兩個舞弊因素上進行分析。藍田股份造假的目的只有一個——為少數人謀取福利，即管理層為滿足第三方要求或預期從而進行造假，虛增營業收入等使得那一少部分取得福利的人的福利顯得十分正常。管理層為會計師事務所提供虛假的財務報表信息，以及虛增資產等，體現了藍田股份的管理層態度不端、誠信丟失，是使藍田股份隕落的重要原因。

三、華倫會計師事務所審計分析

獨立性原則要求注冊會計師應當從實質性和形式上保持獨立，不應當與客戶在經濟利益、關聯關系等等方面有任何聯系。而負責審計藍天股份的會計師秦鳳英是否與藍田股份具有完全的獨立性呢？這是有待考察的。

其次，注冊會計師應當考慮自身的專業勝任能力，這不僅要求注冊會計師在審計前必須確認自己具有相關的專業知識、技能和經驗，更重要的是注冊會計師應當在整個審計過程中保持職業懷疑態度，運用專業知識、技能和經驗，獲取和評價審計證據。

然而在此案例中，不能稱作專業人士的絕大多數投資者都根本不相信藍田的業績神話，其高出同行業幾倍的利潤和毛利率，以及市場上根本看不到野藕汁賣，為什么會有那么高的利潤呢？然而我們的注冊會計師并沒有看到此疑問，沒有保持應有的職業懷疑，審計失當，我們不得不對他的專業勝任能力保持懷疑。

可見，審計的一開始，注冊會計師就應當明確該項業務他們是否有能力承接，進而也能降低審計風險，避免后面的悲劇。

按照相關準則和要求，注冊會計師應當從下列方面了解被審計單位及其環境：（1）相關行業狀況、法律環境及其他外部因素（2）被審計單位性質；（3）被審計單位內部控制等等。通過了解被審計單位及其環境可以對某些關鍵環節做出職業判斷，比如需要特別考慮的審計領域。如關聯方交易，交易是否具有合理的商業目的，以及管理層運用持續經營假設的合理性。

然而，在此案例中，注冊會計師在了解被審計單位即藍天股份有限公司的過程中，出現的過失主要如下：

（1）沒有仔細了解藍天股份的相關行業狀況

如果注冊會計師在審計公司前分析下同行業的情況，將使常識的應用提升到專業水平，從而形成特定的審計領域。我們以1999年為例，藍田的飲料收入是5.09億，而同行業的露露和伊利的收入是7.4億和9.59億元，三個公司的飲料收入差別不是很大，但實際生活中我們喝的最多的是后兩者，幾乎未見過藍田公司的野藕汁和野蓮汁，其中的問題就顯而易見了。

（2）沒有充分了解被審計單位的內部控制

通過藍田股份的報表可知，藍田股份的高額收入主要是采用現金交易，那么其有關銀行存款相關的內部控制便尤其值得注冊會計師了解與測試。其次，年報還顯示，藍田股份的資產大多都是固定資產，那么與固定資產相關的內部控制同樣應得到審計師的重視。

四、結論

(一)對會計師事務所

華倫會計師事務所是藍田股份發布虛假財務報告期間聘請的會計師事務所，作為專業審計機構，其應當嚴格按照《會計法》、《審計法》、《證券法》、《公司法》等有關法律法規對藍田股份提供的財務文件進行真實、客觀、公正的審查核實并出具結論，以保證財務數據的真實性、合法性。但該所卻違反上述法規和誠實信用、勤勉盡責和真實客觀的原則，對具有虛假記載內容的藍田股份財務報告出具無保留意見的審計結論，縱容藍田股份出具虛假財務報告并連續幾年將載有虛假內容的中報、年報在主要證券媒體公布，對廣大投資者和社會公眾進行欺詐、誤導，其行為與藍田股份儀器均構成虛假陳述。華倫所對投資者構成共同侵權，應承擔連帶責任，這對社會起到了警示作用。

（二）對藍田股份來說

為何藍田股份從“中國農業第一股”變成退市股，成為繼銀廣夏后中國股市最為聳人聽聞的又一個“股市陷阱”？

這起案件起源于藍天公司的內部控制之上，藍田股份應完善企業內部控制環境： 一是全體員工尤其是管理層應當樹立會計內部控制理念。會計內部控制能否有效關鍵看現代企業員工有沒有會計內部控制觀念，特別是看管理層是否重視會計內部控制制度。二是完善企業法人治理結構。我們要科學地配置公司的控制權，確保分權、分責、制衡機制的有效性，保證股東大會的最終控制權；積極加強董事會的建設，保證董事會的獨立決策權，確立董事會是公司內部控制系統的核心；保證經理自主經營管理的權利和監事會依法檢查監督權利，不斷完善企業的法人治理結構。三是以人為本。要加強企業文化建設，制定員工培訓計劃、培養員工忠實、勤奮的品質與良好的敬業精神，制定良好的用人政策，實行有效地激勵與約束機制，提高員工的向心力與凝聚力。

關于藍田股份的內部控制點，我認為應該設在三個位置上：一是資金。對資金的籌集、調度、使用、分配等實行嚴格控制，防止資金體外回圈。二是成本費用。對企業的各項成本費用支出實施嚴格的監管，防止出現舞弊行為。三是權力使用。對企業各經營環節、經營活動操作者的權力實施有效監控，防止權力濫用，造成經濟損失。

（三）對證監會審核部門

在藍田股份這起案件中，證監會的審核部門在復合的時候，沒有進行全面復查。

在華倫會計師事務所審計完成后，證監會審核部門應對藍田股份的資產報告進行全面、徹底的復核，預審員還要結合審核中發現的主要問題（反饋及回復），對照自查報告，發現有該查不查的，直接移交稽查立案。顯然在這方面，審核部門做的還不是很到位。

我認為應從以下兩點增強審核部門的工作能力：

1、增強責任意識，加大業務部門和審計組長審核和復核力度。

2、審核部門要變“程序性復核”為“實質性復核”，堅持程序審核與內容審核相結合、過程審核與結果審核相結合，扎實做好審計工作，提高審核質量和審核效率。

【參考文獻】：

[1] 藍田財務欺詐案例研究 宋夏云

[2] 注冊會計師因審計失敗對第三人承擔民事責任的分析 于飚 [3] 財務報表分析藍田股份案例 [4] 五問藍田股份

[5] 藍田股份造假事件及其啟示

第四篇：2010工作總結 終稿

二○一○工作總結

洪樓社區 二○一○年十二月份

洪樓社區2010工作總結

2010年，在街道黨委的領導下，洪樓社區黨支部堅持以科學發展觀為思想指導，認真貫徹落實黨的十七屆四中、五中全會精神，立足于社區的實際情況，堅持“以人為本、服務居民”原則，完善社區服務，繁榮社區文化，美化社區環境，強化社區治安，關心居民生活，不斷提高社區綜合管理水平、班子成員的戰斗力，積極配合有關部門，努力完成上級下達的各項工作任務。現將全年的工作總結如下：

一、以黨建為基礎，創新理念，不斷加強黨員干部的表率作用 社區黨支部始終堅持以黨支部為核心，以支部成員為旗幟，牢固樹立為群眾服務的宗旨。到目前，社區現有住戶1912戶，總人口5766人，黨支部現有黨員36名。今年有1名同志被轉為了正式黨員，并吸收1名同志為預備黨員，有兩名社區工作者也遞交了入黨申請書，積極向黨組織靠攏。現在我社區工作人員中有70%是大專以上文憑，全面提高了社區干部隊伍的整體水平，為建設和諧社區提供了組織上的保證。

社區始終圍繞加強黨組織的戰斗堡壘作用、發揮黨員先進示范性為工作重心，以構建“平安、穩定、和諧”新社區為目標，緊扣2010年黨建和精神文明建設工作意見，結合七個一系列活動、黨內聽證咨詢制度，我社區黨組織深入開展創先爭優一些列活動。

1、強組織建設，發揮黨組織的戰斗堡壘作用。

①、規范社區班子的上下班紀律，工作時為民服務的態度及履行扁平化

管理的首問責任制及一人多崗制，從而使得居民不需等待，在第一時辦理所需的業務。②、不斷增強社區黨組織的自身建設，以學習型黨組織建設為重點，大力推進理論武裝工程，加大領導班子、黨員干部的學習教育工作。③、做好后備人才的培育工作。確實發揮黨組織的戰斗堡壘作用和先進性作用，對申請入黨同志進行考察，推薦2名入黨積極分子參加學習培訓，并于8月10日，召開支部會議發展一名預備黨員。以社區自治為載體，完善社區民主評議會，達到尊重居民意愿，維護居民權利，落實居民群眾對社區建設的知情權、參與權、決策權和監督權等。

2、開展“黨員創先爭優”主題活動——爭當魅力黨員。

激發黨員的帶頭示范作用，鼓勵黨員敢想、敢試、敢說，勇于創新、勤于實踐，在文體活動、宣傳教育等方面建言獻策并積極參與。組織黨員進行社區的義務勞動、五亂整治等活動,引領更多的黨員從自身做起，從家庭做起，以點帶面，從而達到全民參與的新局面，加快“建設平安和諧社區”的腳步。開展“溫馨鄰里情，愛心來敲門”活動，組織有一定群眾威信的黨員和社區志愿者，經常上門了解居民特別是困難家庭、殘疾人、老黨員的家庭生活狀況，及時解決他們的困難和問題,幫他們打掃衛生等義務服務，將黨的春風送進千萬家，讓黨的關懷溫暖你我他。

3、組織黨員開展義務勞動。

在“黨建月”活動中，社區干部，入黨積極分子，社區直管黨員對社區周邊的墻面及宣傳欄進行清潔，為創建文明城市盡一份力。社區的環境人人有責，黨員更應該有高度的責任心，參加義務勞動，既能起到表率作用，又能做宣傳作用，讓每個居住在社區的居民知道自己是保護環境的主人。12月

4日，全國法制宣傳日，我社區干部設立宣傳點，為居民發放法律、法規等宣傳冊百余份。另外，根據實際情況，對社區環境大整治，主要針對亂張貼、亂牽掛、亂堆放及小平臺的垃圾進行整治，充分發揮了社區黨總支的戰斗保壘作用，進一步強化了社區黨員的服務意識和模范意識，為深入學習實踐科學發展觀活動奠定了基礎。建立黨員扶貧幫困送溫暖活動，在今年八月酷暑時節，社區領導慰問了老黨員李瑞亭、吳貴英等同志，送去了慰問品，并與老人聊天、交流，有效地解決了黨員思想、生活中的實際困難。

12月22日，我社區黨支部召開了換屆選舉工作。根據黨章規定，我社區支部委員會任期屆滿，按照規定程序：新一屆支委會的候選人經多數黨員和群眾推薦，支委會研究確定。后召開選舉大會，大會采用了無記名投票方式和差額選舉辦法選舉出了新一屆的支委會成員，如下：

支部書記：楊小琳 組織委員：王世高 宣傳委員：王紅梅

十二月底，根據辦事處黨委召開的黨員冬訓及評議工作指示，我支部召開了全體黨員大會，全體黨員干部進行了十七屆五中全會精神的學習，并對全體黨員進行了民主評議，評議結果為：優秀27人，7人合格。

至此，2010年的黨建工作進行順利，圓滿的完成了各項任務。

二、以為人民服務為宗旨，進一步健全社區服務工作機制

1、認真執行國家政策，做好第六次人口普查工作

我社區第六次人口普查工作在“兩委”班子齊心努力下，按時圓滿完成任務，通過檢查。為認真貫徹落實《全國人口普查條例》和《街道辦事處第

六次全國人口普查宣傳工作方案》文件通知的精神，社區第六次人口普查工作在街道人普辦的領導下，在區人普辦的統一部署下，通過全體社區指導員、普查員的勤奮工作，圓滿完成任務。現將工作情況總結如下：

1、組織健全，領導重視，是做好人口普查工作的首要保證 ○一是領導重視，責任明確。社區“兩委”班子高度重視第六次人口普查工作，今年六月份啟動社區人口普查動員以來，對此召開轄區單位、黨支部、居民小組會議，研究和部署人口普查工作，層層落實責任制。社區楊書記親自抓，負責統計人員大學生村官王華娟具體抓，實行社區干部分片包辦普查小區責任制和指導員分片具體指導，做到普查工作一環扣一環，每個環節都有落實。為我社區工作取得圓滿成功起到重大作用。

二是健全組織，選配人員。在街道人普辦統一部署后，我社區成立了以書記為組長、兩委班子成員和居民組長為成員的人口普查領導小組，由社區干部擔任三片區的指導員，選配了38名人口普查員，具體負責人口普查工作的實施。為全面開展人口普查工作打下了基礎。盡管摸底、培訓過程中，調整、補充多名普查員，但我們克服重重困難，終于完成每一階段任務。

2、深入宣傳，形式多樣，是人口普查工作的基石 ○一是制定社區人口普查實施方案。以依法普查為主線，緊緊圍繞第六次人口普查的內容、目的和意義進行宣傳和有計劃的推進工作。積極營造一個：領導重視、群眾參與、社會關心的良好氛圍。

二是發放人口普查宣傳資料。為加大宣傳力度，前期我們給居民發放《致居民的一封信》，作為人普宣傳品，通過社區大小會議散發，在居民住宅小區內、樓梯口、社區宣傳欄等張貼，告知居民群眾積極配合人口普查工作。

三是制作人普宣傳橫幅。根據第六地全國人口普查宣傳標語內容，制作人普宣傳橫幅6幅，在小區院落、行人較多的公路邊懸掛，增加人普宣傳氛圍。

四是經常利用社區博客、黑板報等形式廣泛宣傳《全國人口普查條例》的內容，使普查工作人人皆知，家喻戶曉。

通過以上宣傳活動，增強社區居民群眾對第六次人口普查工作的知曉度，為普查員入戶普查登記奠定了堅實基礎。

3、提高普查技能，注重專業培訓，是人口普查工作工作順利的根本 ○今年8月份，社區派出三名指導員首次參加區人口普查業務培訓，隨后組織38名社區普查員先后參加街道在市委黨校的開展的人普培訓和在眼科醫院會議室的培訓。由于此次人口普查工作時間緊，任務重，內容復雜，工作量大，為確保人普工作順利完成，我社區分別在入戶摸底階段和上門普查登記階段專門進行分類培訓，使培訓工作貫穿整個普查工作的全過程，通過多種形式的培訓，確保普查員在實踐中熟練掌握和運用人口普查的程序內容和方法，保質保量的完成人口普查上門摸底、入戶登記、統計匯總、數據錄入等階段的工作。

4、緊密配合，多方合作，是人口普查工作的有效良策 ○一是根據社區區域位置尋求普查界限的確定，為使普查小區規范有序、不重不漏，在社區干部的多次踩點、繪圖、協商下，最終確定了界限。二是結合部門資料數據建立摸底臺賬。本次人口普查在摸底調查期間，街道人普辦通過從公安部門提供的戶籍資料、新生嬰兒出生臺賬、死亡人口臺賬、外籍人員臺賬等整合摸底登記錢的綜合性臺賬，并將收集的資料按調查小區分

給普查員。普查員根據資料上門對住戶情況進行摸底登記，最大限度的保證戶籍人口、出生人口、死亡人口的準確，避免遺漏。

二是劃分普查小區。社區根據規定要求，共劃分為24個普查小區，其中4個為散戶居民小區，每個普查小區擁有80-120戶不等。

三是發揮社區普查領導小組作用。在摸底工作中難免遇到不配合的住戶，普查領導小組負責派人上門做思想工作，若住戶仍不配合，上報街道人普辦并尋求社區民警配合。

四是普查員細致耐心，加班加點入戶摸底登記。在普查期間，社區實行5+2白加黑的工作方式，不論天晴下雨或是雙休日、節假日，只要居民在家，堅持入戶登記。在普查中出現很多鮮為人知的事跡，例如：社區普查指導員感冒生病堅持工作在第一線，社區主任身先士卒，帶頭加班，社區干部加班，家屬也配合加班填寫表格；正是有這么多優秀的同志加班加點，不計得失，才使得這次普查工作任務得以全面完成。

五是人普指導員發揮重要作用。在普查期間，普查指導員作為業務骨干，理解能力、工作能力強，為調查質量保駕護航，普查指導員不僅僅是對普查員的業務進行指導。還是質量監督員，負責對普查員登記表質量進行抽查審核，對登記中發現的問題及時向區街人普辦反饋，由區人普辦統一解決，避免大面積錯誤的發生。

六是加強質量控制，確保普查登記數據準確。普查登記數據的準確性是衡量普查工作成功與否的重要標準，為了確保不錯不漏，人普辦下發了公安、計生、民政基本臺賬，要求普查員事先掌握各小區戶籍人口基本情況，在普查登記過程中逐個核實，確保全部登記到位；對于空掛戶、掛靠戶和集體戶

多方查找，落實去向；對集中居住的違章搭建、工地、賓館等組織專門力量集中登記，確保了普查工作全覆蓋，普查數據準確有效。本次普查正式登記常住人口1913戶,5766人，空掛人口497戶，1596人，出生41人，死亡21人，無外籍與港澳臺人士。

4、后勤保障到位，是完成人口普查工作的有力保證 ○一是對普查員、指導員、嚴格要求工作職責，作為“二員”的工作依據，以增強“二員”對普查工作的責任心，更好的履行工作職責。二是建立社區人普日報制度，每天將各普查小組工作進度進行統計匯總上報，做到全街一盤棋。三是建立督導制度。在調查摸底和正式登記階段，由社區指導員對普查員入戶摸底、登記工作進行督導，發現問題及時糾正。四是建立互審制度。社區普查員自己檢查摸底登記情況，社區干部對負責包干的普查小區進行檢查和復審，片區與片區交叉檢查，指導員采取抽查的方式把所有普查小區抽查一遍，不合格的重新入戶登記，達到合格為止。五是確保物資供給。及時把街道人普辦發給普查員的配備如：筆、電筒、紙板、挎包等按時送到普查員手中。

我社區第六次人口普查工作在“兩委班子”齊心努力下，按時圓滿完成任務。我社區人普工作能順利走到今日，得益于街道人普辦的支持和指導，得以與駐地單位支持，得益于普查員的勤奮工作。我們將通過總結，認真查找工作中存在的問題和不足，繼續努力。

2、抓綜合治理工作，打造“平安社區”。

一是加強治安防范工作，年初，與轄區內所有生產經營單位簽定安全生產目標責任書278份，并在各季度開展一次安全生產大檢查，對證照不全的

單位下達整改通知責令其限期整改，有效防止了安全事故的發生。上半年召開社區各片區樓長、信息員的會議，認真執行“看好一片樓道，守好一塊片區”的工作方針，做到讓居民放心。尤其是今年夏季針對雨量大的特點，我社區工作人員協同居民組長再次對我轄區的房屋進行危房普查，未發現危房，確保了居民生命財產安全。

1、結合社區出租房多，流動二是加強綜治管理，做好社區穩定工作。○人口多的實際情況，社區協同片警和小區保安人員對流動人口密集區域：南財神樓貢家胡同、南洪家樓平房進行夜間走訪、檢查，全面的了解和摸底，2、根據周邊社區反映的問題，結合社區的實際情況，促進了社區的穩定。○積極配合其他單位做好穩定工作，每周召開社區的矛盾排查會議，做到早發現問題，早解決問題，確保了社區全年零上訪。

3、抓好計劃生育工作，保證女性健康。

計劃生育政策是我國的一項基本國策，也是社區工作的一項重要內容，應長抓不懈。此項工作難度大、任務重，還有一些居民對計劃生育認識有一定差距，增加了我們工作的難度。經統計了解到社區有育齡婦女2005人，已婚育齡婦女1254人，實行計劃生育的家庭1066戶。一孩人數：929人。二孩人數：224人。多孩人數：15人。雙女戶:33人，綜合節育率90%。流動人口統計結果，流入498人，其中跨省104人、跨市39人、跨線186人、跨鄉162人，其中育齡婦女206人，已婚育齡婦女達145人。

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1、對流動人口進行了網絡管理，建立了《流動人口計劃生育信息卡》，為已婚育齡婦女辦理了《流動人口婚育證明》，每月定期對育齡婦女宣傳計劃生育相關知識、法規。保證育齡婦女孕檢是計劃生育工作的基礎，是計生工

作的生命線，因此要堅持做好育齡婦女的孕情檢查和婦女病查工作，我社區全年共組織相關機構為育齡婦女進行身體檢查兩次，還給育齡婦女進行“三查”，以保患有婦女病的育齡婦女能夠及時治療。

2、做好藥具發放管理工作，根據上級部門的要求，制定藥具分配計劃，○建立藥具總賬，對育齡婦女的避孕藥具知識進行宣傳，普及避孕方法的知情選擇，提高避孕方法的普及率、及時率、有效率，提高育齡婦女生殖健康水平，同時根據個人差異情況落實不同的節育措施，建立了節育藥器庫供育齡婦女使用，并做好領取登記。此外，還對新婚夫婦進行了葉酸片的發放。

3、○居民身份證匹配。從十月份開始放棄休息時間及節假日進行居民身份證匹配，總計2000余人。另外，發展協會會員35人，每個小區配備了一名會員，每月一次例會、協會會員匯報當月各自片區的出生死亡、新婚等計生變動情況。社區扎扎實實為育齡婦女做好服務工作，確保了社區的計劃生育工作全面高效開展。

4、抓好民政、勞動保障工作，穩定人心。在低保工作公開、公平、公正的基礎上，社區為確保困難居民的生活穩定，做好低保金的正常有序發放，對低保人員實行動態管理和簽到制度，做到“應保盡保，高出低進”。關心低保戶的生活狀況，幫符合條件的低保戶申請廉租住房，告知燒煤取暖的低保戶政府提供平價煤炭以便他們購買，盡自己的最大努力讓他們過好日子。5月份對低保戶進行了年檢，最終我社區落實了88戶低保戶。走訪60歲以上的孤寡老人，關注他們的生活起居，并和他們結對，做到經常性上門服務。勞動保障工作方面，社區積極推薦無業人員就業，爭取社區內無零就業家庭，社區工作人員合理分工，積極尋找就業渠道，為更多的無業人員提供相應的

職位。針對09年底開展的城鎮居民養老保險工作，社區配合衛生服務站有針對性的做好解釋工作。

5、創新工作理念，建設網絡平臺

面對我社區形式不規范、內容不健全的社會化信息網絡平臺建設,自09年9月份社會化信息網絡平臺建設以來,我社區堅持做到日志每日一匯報,創建學習實踐活動、創先爭優活動專欄:“保安全、保穩定”特色社區實施方案、創建特色社區調研報告、演講會、社區簡報、學習實踐活動動態、黨員交流學習心得；為弘揚社區文明和諧之風，上報社區的文明之星、和諧家庭；每日按時上報社會綜治中有關基督教自由勢力的穩控情況；做好關注民生專欄，每天按時上報冬季供暖溫度，創建居民之聲專欄，注重與居民的溝通交流等等，將社區建設的基本情況及各項工作上報到網上，便于同其他社區進行交流，做到互相學習、共同提高。

6、發揮橋梁、紐帶作用，維護社區和諧穩定

民調工作是社區工作中非常重要的一部分，它能及時有效地化解居民之間的矛盾，促進社區和諧。一年來我們調解了2起民事糾紛：一起為婆媳贍養費的問題，經社區工作人員調解已達成期望目標。一起為鄰里房屋間隔縫隙問題，經過社區干部耐心的說服勸解，鍥而不舍地做雙方當事人的思想工作，宣傳國家法律法規，雙方當事人最終都握手言和，達成一致意見。社區的民事調解工作，將居民之間的矛盾糾紛化解在基層，融洽了居民群眾之間的關系，提高了社區的綜合治理水平，有力的促進社區的和諧穩定，為居民提供了一個安定祥和的生活環境。

通過一年來的努力，取得一些經驗，一是學習實踐科學發展觀活動的開

展，黨員作用得到了充分發揮；二是開展創先爭優活動，黨員積極性得到了很大提高；三是社區資源得到充分的利用；四是群眾參與社區互動的積極性得到了提高；

存在的主要問題：

一、基礎設施不健全，社區治安等還有待于加強。

二、社區各項工作發展不夠平衡，創新意識有待于引導和培養。

三、社區自身缺乏經營社區的能力和條件。

四、社區工作人員的綜合素質不能滿足社區的快速發展要求，有待進一步提高，需加強學習。

五、社區能為轄區單位提供的服務太少，共建工作沒有廣泛開展。2011年工作打算：

一、進一步加強的黨的建設、結合社區黨支部成立以來運轉情況，和黨員人數多的實際狀況，進一步細化領導小組管理，在適當時機召開黨建工作研討會，進一步研究和探索新形勢下黨建工作，如何發揮自身優勢，實現雙贏，從而推動基層黨組織各項工作的開展，更好地發揮基層黨組織的戰斗保壘作用。

二、加強班子建設，實行優化組合，推動班子成員的競爭意識和責任意識。

三、充分發揮社區黨員、退管人員、熱心居民的作用，通過各類活動，以及民主議政日等形式來調動他們的積極性。

四、繼續完善城鎮居民醫療保險的后續工作。

五、以特色社區為目標，開展爭先創優活動，努力提高社區的服務水平

和管理水平。

在過去的一年里，雖然我們取得了一定的成績，但是離上級組織的要求、廣大居民的愿望，還有一定的差距，我們將進一步解放思想，開拓進取，努力為民辦實事，辦好事，是我們的工作再上新臺階，為社區事業的發展再做新貢獻！。

洪樓社區

二Ｏ一Ｏ年十二月

第五篇：演講稿(終)

尊敬的各位領導、同志們、朋友們：

大家好!首先，我想請問大家一個問題，作為環保人，最值得我們引以為豪的是什么？大家也許會說：我驕傲，我們是綠色傳播的使者,肩負著保護人類賴以生存家園的重要使命。那么，我想再請問大家，當我們在履行人民賦予我們的權力時，我們的精神家園是否能夠做到一塵不染，永葆綠色的心態呢？我想，答案是肯定的：能做到！一定能做到！這就是我今天要演講的題目——《用廉政筑起環保隊伍的綠色家園》。

廉政，就是為政清廉，嚴于律己，不當“貪官”。領導干部以身作則、廉潔自律，這是由我們黨的性質所決定的，是黨和人民對領導干部最起碼的要求，也是領導干部應具備的基本素質和道德準則。古人說：“政者，正也。”“其身正，不令而行；其身不正，雖令不從。”群眾對領導干部是要聽其言、察其行的，如果你說的是一套，做的是另一套，臺上講反腐敗，臺下帶頭搞不正之風，就不可能取得群眾的信任與擁護，也就喪失了作為領導者的資格和條件。

記得有這么一個故事：在春秋時期，宋國有一人得到一塊玉石，他將它獻給齊國的大夫子罕。子罕卻不肯接受。獻玉人對子罕說：“我曾把這塊玉石拿給做玉器的工匠看過。工匠認為這是一塊非常難得的寶石，所以才敢拿來獻給你，可您為什么不接受呢？”子罕說：“我為人處事以不貪為寶，你以玉為寶。如果我把玉石收下，那么我們兩個都失掉了寶。我不收，這樣我們各人就有各人的寶石啊！”這是發生在2600多年前的事，盡管它跨越了漫漫的歷史長河，但它卻如同一面清亮的銅鏡，折射出古人淡泊名利、廉潔奉公的優秀品德。

幾千年的文明傳承，廉潔奉公已鑄成我們民族的一種精神，這種精神，始終在不同的時代中熠熠生輝。即便是在封建社會那混濁的官場中，依然有許多出淤泥而不染、嚴于律己、奉公守法的清官廉吏：包拯、海瑞、于成龍??他們恪守“不貪為寶”的人生信條，抵擋住各種誘惑，清清白白做人，明明白白做官，他們的浩然正氣，影響著一代又一代的后人。

有人說，廉潔是一棵松，在萬木凋零的冬日，她依然挺拔翠綠；有人說，廉潔是苦藤上結出的果，在別人看來很苦，但她卻心里很甜；有人說廉潔是官德、是官品；有人說廉潔是做官人的境界、做官人的尊嚴；而我們更要說，作為新時代的黨員干部，要把廉潔作為一面鏡子，時刻提醒著自己，照耀著自己，抵得住

誘惑、守得住清貧、耐得住寂寞，兩袖清風、一身正氣，坦坦蕩蕩為民眾，留得清白在人間！

人是要有一點精神的，你有什么樣的理想信念，就決定了你有什么樣的品格信仰。而這個品格信仰是建立在廉潔自律的人格基石上。正如一名詩人所說“廉潔是石，敲擊星星之火；廉潔是火，點燃熄滅的燈；廉潔是燈，照亮前行的路；廉潔是路，引領你走向人格的光明”。如今，胡錦濤總書記倡導的“八榮八恥”，已為我們指明了前進的路，科學發展觀已為我們點燃了前行的燈。

同志們、朋友們，當夢想插上廉潔的翅膀，當青春在廉政中閃光，你會驚奇地發現，我們已經建造出了世界上最美麗的環保家園。只要心中灑滿廉潔的陽光，我相信，我們的人生將更加精彩！更加輝煌??

謝謝大家！