第一篇：簡化護理文書中存在的問題及對策（xiexiebang推薦）

簡化護理文書中存在的問題及對策 移馮素萍

2010年年初，衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機 構(gòu)取消不必要的護理書寫，簡化護理文 書，逐步實現(xiàn)“把時間還給護士，把護 士還給病人，’的目標(biāo)，提高患者對護理 服務(wù)的滿意度。我國醫(yī)護比例不合理，護士配置不足，簡化護理文書書寫是非 常適合中國國情的?，但在臨床E如何 簡化卻頗有爭議。哪些是護士必須書寫 的文書，哪些是不必書寫的文書，護理 文書該如何書寫才能在保障患者安全的 基礎(chǔ)上提供護理行為的法律證據(jù)，這是 目前護理界討論的一個熱點。

1簡化護理文書是我國臨床護理改革 的迫切需要

2002年《醫(yī)療事故處理條例》實施 后，對所有的住院患者均要求書寫護理 記錄。由于醫(yī)療糾紛的持續(xù)增多和舉證 倒置的需要，護士書寫的文書越來越多，而衛(wèi)生行政部門的各類檢查也把檢查護 理文書作為一項重要的內(nèi)容。大量的文 書書寫占用了護士的時間，導(dǎo)致醫(yī)師、護士、醫(yī)院管理者、患者均不滿意。臨 床護理應(yīng)把重點放在對患者的護理上，護士應(yīng)守在患者身邊適時為患者提供幫 助。因此改革護理管理模式、工作模式，簡化護理記錄勢在必行。

2目前簡化護理記錄中存在的問題 2．1不敢簡化

衛(wèi)生部明確規(guī)定了護士應(yīng)書寫的記 錄為體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手 術(shù)清點記錄單和病危、病重患者護理記 錄單。有的省份如江蘇省、吉林省衛(wèi)生 行政部門已出臺簡化護士書寫的實施意 見等相關(guān)文件，對本省如何簡化護理文 書作出了較為具體的規(guī)定。有的地區(qū)反 應(yīng)速度較慢，甚至直到今年的6月份仍 未作任何簡化。原因如—F。

(1)護理管理者心存疑慮：部分衛(wèi) 生行政部門和護理管理者認(rèn)為，簡化護 理文書雖有衛(wèi)生部的文件，但未接到上 級行政部門的通知，怕自行簡化護理文 書后在檢查中不合要求；擔(dān)心一旦出現(xiàn) 糾紛，護士將難以提供法律證據(jù)；擔(dān)心 取消各種評估單、健康教育計劃單、翻 身卡、交接記錄單、巡視單等，會導(dǎo)致 護理質(zhì)量下降等。

(2)護士自身的不適應(yīng)：護士長和 護士主要擔(dān)心護理文書簡化后一旦出現(xiàn) 糾紛，自己將難以提供法律證據(jù)，危重

癥患者集中的科室如ICU及其他曾發(fā)生過醫(yī)療糾紛的科室表現(xiàn)尤為突出。2．2過度簡化

主要體現(xiàn)在護理記錄的書寫方面。有的護理管理者認(rèn)為，既然衛(wèi)生部要求 減輕護士書寫負(fù)擔(dān)，那么記錄越簡單越 好。有的地區(qū)或醫(yī)院簡化護理文書后只 有對重癥監(jiān)護室的患者、醫(yī)生下達病危(重)醫(yī)囑的患者或大手術(shù)術(shù)后患者才有 護理記錄，而且記錄過于簡單，如術(shù)后 只記患者的監(jiān)護參數(shù)或生命體征，不記 房狀況滿意，但也有個別患者對于限制 探視、陪住以及加床等現(xiàn)象不滿。目前 “三甲”醫(yī)院住院患者較多，加床現(xiàn)象普 遍存在，病房擁擠、嘈雜，患者較難有 寬敞的空間和安靜的環(huán)境。患者對無陪 住、限制探視的不理解，說明護士在對 患者介紹住院制度時解釋不夠清楚，患 者沒有明白減少探視、陪住對于減少交 叉感染、促進康復(fù)的意義。因此，護士 在進行制度宣教時應(yīng)耐心、細致地講解，以取得患者的配合。管理者也應(yīng)盡量滿 足患者對環(huán)境的要求，為患者提供安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境。4結(jié)論

該“三甲”醫(yī)院實施“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 示范工程”后，充分調(diào)動了護士的工作 主動性，住院患者對護士工作的滿意度 明顯提高。“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”的 實施調(diào)動了護士的工作主動性，使住院 患者滿意度提高，說明“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 示范工程”的實施順應(yīng)社會的發(fā)展，符 合患者需求，為創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)奠定 了基礎(chǔ)，在護理工作改革與創(chuàng)新的道路 上又邁進了一步。

參考文獻

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(編輯：鄭艷)

第二篇：護理文件存在問題及對策

護理文件存在問題及對策

2008.9.29 護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分，不但在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、法律上有其特殊價值，而且它是護理人員的素質(zhì)、文化水平和工作態(tài)度的體現(xiàn)。

危重病人護理記錄是護理人員記錄危重病人及大手術(shù)后病人的病情變化，及時了解危重病人的生命體征、治療效果及護理情況的文字記載，它在臨床醫(yī)療中直接影響到醫(yī)師的觀察診療效果、調(diào)整搶救及治療方案；在護理科研、教學(xué)及管理上成為可利用的資料、可共享的信息資源。

《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》規(guī)定：護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人在住院期間護理過程的客觀記錄。因此書寫必須規(guī)范，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整，且妥善保管。

新的《醫(yī)療事故處理條例》第9、10條明確規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

新的《醫(yī)療事故處理條例》第28條明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括：?? 護理記錄等。

隨著《醫(yī)療事故處理條例》的頒發(fā)及人們法律意識的加強，護理記錄就具有不容置疑的舉證依據(jù)和嚴(yán)肅的法律效力。因此，護理記錄書寫質(zhì)量越發(fā)顯得重要，更應(yīng)受到重視。

一、從法律意識分析護理記錄單書寫缺陷

1、涂改。重癥護理記錄中寫錯字或筆誤時，護理人員常使用消佳凈除去、刀片刮去或用膠布粘貼原字跡進行修改，有時無法修改時，護理記錄就整頁重抄，臨床上此現(xiàn)象較普遍，并且出現(xiàn)墨水顏色深淺、筆跡不一的現(xiàn)象，尤其是一些關(guān)鍵詞或一些重要數(shù)據(jù)（如心衰、休克病人的血壓、呼吸記錄及時間記錄）有涂改痕跡，執(zhí)行醫(yī)囑時間有涂改等。這樣做的結(jié)果，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，法律意識較強的家屬就立即要求封存病歷，原告律師就可以著力證明這是企圖掩飾，這無疑是對護理記錄可信度的挑戰(zhàn)，將成為敗訴的主要原因。

2、字跡潦草、模糊不清。有些護理記錄字跡潦草，難以辯認(rèn)，給人一種不嚴(yán)謹(jǐn)、不認(rèn)真負(fù)責(zé)的印象。甚至有時記錄人簽名不清，作為不相識的人，根本不能確認(rèn)是她的簽名。這樣，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛時，在法律上對我們護理人員及工作很不利。

3、危重護理記錄不能反映危重病人病情演變的連續(xù)性和護理效果評價的及時性。有時上一班次發(fā)生的病情變化和實行的護理措施，在下一班沒有繼續(xù)觀察、評價記錄。例如一位結(jié)腸癌根治術(shù)后并發(fā)頻發(fā)室性早博的病人，予可達龍靜脈給藥后，就沒描述病人的心率頻率和節(jié)律的變化，沒有及時打印心電圖紙貼在護理記錄單上，沒有記錄用藥后的效果。另外，危重護理記錄在書寫患者因藥物或手術(shù)等引起主訴不適時（如腹疼、頭痛等），護士在對病人進行了必要的解釋后卻沒有及時在護理記錄上反映。

4、記錄及時性、完整性缺陷。醫(yī)生開醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間有差距，特別是臨時醫(yī)囑的特殊用藥，記錄不及時、不完整。例如某病人推注西地蘭，護理記錄時間與醫(yī)生記錄時間不一致，或者沒有寫明用藥的原因，用藥后的不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容等。

5、詞義表達不恰當(dāng)，含糊其辭，主觀描述及判斷過多，可以量化的數(shù)量沒有量化，如精神差、食欲可、病情穩(wěn)定、血壓高、血氧飽和度低等記錄。

6、危重病人的病情觀察與護理措施記錄不全面、不深入、不夠細致，重點不夠突出。例如，一位右側(cè)股靜脈穿刺置管的病人，突然出現(xiàn)右側(cè)下肢腫脹，而護理記錄只描述了患者右側(cè)下肢腫脹，之后就無下文，這樣，護理缺乏推判性思維，沒有考慮到有動靜脈栓塞的可能，沒做相應(yīng)觀察及記錄病人是否疼痛、皮膚色澤、皮膚溫度、足背動脈搏動強弱及腿圍等情況。

另外，某些護士省略自認(rèn)為不重要，而醫(yī)生又沒有開醫(yī)囑的記錄。例如，術(shù)后病人帶入止痛泵鎮(zhèn)痛，而危重護理記錄往往缺少記錄止痛泵的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛藥物對呼吸系統(tǒng)的影響等方面的內(nèi)容。發(fā)生這樣的疏漏和不全面現(xiàn)象，使護理記錄不能真實反映護士已做的護理工作并取得成效的客觀事實，反映不出護士具有相應(yīng)的護理專業(yè)水平，導(dǎo)致護理記錄質(zhì)量水平不高。

7、危重記錄未能突出專科特點。因為急診ICU收治范圍廣，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等各專科疾病，所以護士應(yīng)該結(jié)合相應(yīng)專科疾病的特點，確定病情觀察重點內(nèi)容并及時客觀地記錄所觀察到的病情、所采取的護理措施和效果。如對呼吸科病人重點觀察血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律、血氣分析及痰液情況等，對腦科病人重點觀察神志、瞳孔、肌力、病理性神經(jīng)反射等。

8、只注重本科室的疾病，忽視對患者的整體評估。如：一位心力衰竭患者合并白內(nèi)障，在心血管內(nèi)科住院時，護理記錄是“患者訴呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個月”，7天后轉(zhuǎn)入眼科治療，眼科護理記錄是“患者訴視物不清一年”。幾天之內(nèi)，患者入住兩病區(qū)，但護理記錄判若兩人，說明護士只重視專科疾病，沒有全面評估患者。又如：絕對臥床病人，護理記錄缺少對皮膚狀況的評估及預(yù)防壓瘡發(fā)生所采取的措施的描述。

9、抄襲醫(yī)生的病程記錄。護士擔(dān)心護理記錄與醫(yī)生病程記錄不符合給自己引起麻煩。例如：護理記錄出現(xiàn)“患者兩肺濕啰音，右下肺哮鳴音。”這說明護士對護理記錄是護士對病情變化的客觀記錄缺乏認(rèn)識。

10、病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性。如：“患者訴腹痛，現(xiàn)已緩解”。記錄中未描述腹痛時間、性質(zhì)，未進行疼痛程度的評估，給予什么處理。又如：記錄“患者體溫39°C”，以后沒有再繼續(xù)描述是否通知了醫(yī)生，是否給予降溫處理，體溫什么時間再觀察，是否恢復(fù)正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行霧化吸入一次，排出少量粘痰”。此記錄應(yīng)把“痰量”、“痰液性狀”具體、準(zhǔn)確描述，是否給予了拍背等輔助措施應(yīng)給予真實記錄。

11、主觀與客觀的判斷有混淆。如：“患者病情穩(wěn)定”、“患者生命體征平穩(wěn)”、“患者血壓偏高”等為主觀記錄，如需描述應(yīng)寫具體數(shù)值。又如：“患者請假外出，已囑其注意安全”，此記錄會使人誤認(rèn)為護士已同意病人外出。可記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于××?xí)r發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于××?xí)r返回”。

12、字跡潦草，記錄修改過多或有涂改、寫錯別字。

13、護理記錄書寫不規(guī)范、缺乏條理性、羅嗦。如：“患者訴惡心欲嘔”，應(yīng)記錄為“患者訴惡心”；有的缺乏條理，如：“患者訴疼痛難忍，醫(yī)囑予度冷丁75mg肌注，疼痛面容評估為5分”，應(yīng)寫為“患者訴疼痛難忍，疼痛面容評估為5分，醫(yī)囑予度冷丁75mg肌注”。

14、特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名。世界人權(quán)宣言：“病人有知情同意權(quán)利”。在給病人進行特殊檢查、治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法知識等知識告訴病人。

15、思想上對護理記錄書寫的重要性認(rèn)識不夠。在臨床護理工作中，個別護士認(rèn)為醫(yī)生寫的病歷

是最主要的記載，護士最重要的是執(zhí)行好醫(yī)囑，只重視解決患者的實際問題，而不重視護理記錄的書寫。因此，患者入科后護士只是片面地針對本專科疾病進行評估，而忽略了整體評估，使患者不能及時得到全面的護理，有可能會造成安全隱患或糾紛。

16、工作責(zé)任心不強。在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認(rèn)真、不仔細，記錄就不能客觀反映患者的情況。甚至個別護士弄虛作假，編造護理記錄。

17、護理記錄書寫的基本功不扎實。一部分才從學(xué)校畢業(yè)不久的年輕護士，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。

18、護理人員編制不足。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重；而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

19、科室對護理記錄書寫重視不夠，未注意抓護理記錄書寫各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

20、法律知識淡薄，缺乏自我保護意識。護理記錄屬可復(fù)印病歷資料，為法律認(rèn)可的依據(jù)，記錄者即為執(zhí)行者，一旦署上姓名，就要為自己的所作所為負(fù)有不可推卸的責(zé)任。因此，及時、準(zhǔn)確、完善地書寫護理記錄，不僅是對患者負(fù)責(zé)，也是對自身的保護。

二、整改措施及對策

1、各科室組織護士以本院《護理文件要求與管理》為藍本進行學(xué)習(xí)，并結(jié)合本科室的專科情況，規(guī)范本科室各項護理記錄的書寫。對于原來書寫不規(guī)范之處，重新進行統(tǒng)一，并制訂成文，做到有章可循，有據(jù)可依。要切實做到做自己所寫的，寫自己所做的內(nèi)容。

2、醫(yī)院護理部也針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出整改措施，并對發(fā)生問題較多的科室進行指導(dǎo)，讓護士盡快地掌握護理記錄書寫規(guī)范要求，提高護理記錄書寫的基本功。

3、加強督促、檢查，嚴(yán)格落實護理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。實行每日質(zhì)控制，以便及時發(fā)現(xiàn)、修改問題。科室護理病歷書寫指導(dǎo)小組（護士長或高年資護師）每月對本科室護理記錄書寫進行講評；質(zhì)控科護理組成員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準(zhǔn)確觀察病情，護理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量內(nèi)涵上。對于病危患者病例，做到每日科室督促、檢查，及時給予指導(dǎo)、糾錯，將問題消滅在萌芽狀態(tài)。

4、護理部根據(jù)護理記錄書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，開展病區(qū)之間護理文書質(zhì)量的評比活動，并采取獎懲辦法，提高護士對護理記錄書寫的積極性。

5、在維護病員權(quán)益的前提下，同時懂得自我保護。組織護士學(xué)習(xí)有關(guān)的法律、法規(guī)，做到學(xué)法、知法、懂法、守法。在工作、學(xué)習(xí)中，多舉些實例，做到居安思危，提高警惕性，時刻以法律為準(zhǔn)繩來指導(dǎo)自己的行為，科室組織護士對一些典型的不合要求的病例進行分析、研究，從中找出問題所在，引以為鑒。

6、抓好全科護士病歷書寫的基本訓(xùn)練，特別是新畢業(yè)的護士。貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》之規(guī)定、河南省《病歷書寫基本規(guī)范》的書寫要求及原則。組織護士認(rèn)真學(xué)習(xí)我院《護理文件要求與管理》等內(nèi)容，科內(nèi)授課時添加討論為主要形式的教學(xué)，讓每位護士都有機會參加學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后評價效果。

7、病歷書寫如有新要求、新規(guī)范文件時，及時通知護士進行學(xué)習(xí)。時刻提醒護士們在下筆書寫護理記錄時可能發(fā)生的錯誤，我們在每本病歷夾及床頭記錄桌面上都貼有標(biāo)準(zhǔn)的書寫要求樣板，這樣可明顯減少危重護理記錄單不應(yīng)有的書寫缺陷，如書寫不規(guī)范、涂改等。

8、加強護理人員法律知識的教育，增強法制觀念，提高自我保護意識。就目前來看，法律知識的教育在醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中還未受到足夠的重視，沒有設(shè)一門法制教育的專修課程。因此，護理部或科室必須在此方面加大法制教育力度，補回這重要一課，并列入護理人員繼續(xù)教育課程。

組織全科護士分批分層學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》和相關(guān)文件，對新條例中的重點內(nèi)容和要求的精髓吃深吃透，讓護理人員學(xué)法懂法，知道哪些臨床護理記錄缺陷隱含著法律問題，使護士懂得自我約束，增強自我保護意識，從而使護理人員意識到真實的、準(zhǔn)確的、客觀的、及時的、完整的危重護理記錄的重要性，提高護理人員對危重護理記錄的重視程度。寫好危重護理記錄不僅是對自身工作的要求及病人負(fù)責(zé)，同時也是保護自己、支持自身的關(guān)鍵證據(jù)。

9、及時講授小課。定時組織科室護士學(xué)習(xí)護理常規(guī)和專科護理常規(guī)，年資高、有經(jīng)驗的護士每人承擔(dān)一項專科護理的授課，如心衰病人的觀察、記錄、護理要點；心律失常判斷、觀察、記錄；腦科病人的觀察、記錄內(nèi)容及腦室引流護理等等。

科室新收病例或某一專科疾病時，要求當(dāng)班接收的護士第二天早上床頭交接班時講小課，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)實行個案分析或護理查房，有目的地指導(dǎo)護士如何觀察、如何記錄及如何護理等，使護士由感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識，提高護士的觀察能力及記錄水平。

落實護理質(zhì)量的監(jiān)控體系，進行分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實施環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量監(jiān)控相結(jié)合。把質(zhì)量監(jiān)控重點放在具體的護理工作環(huán)節(jié)上。首先，要求低年資或新畢業(yè)護士或進修護士或院內(nèi)輪訓(xùn)護士等人員在記錄時先進行自查自評，自我完善監(jiān)控，再由上級護師或組長審簽。在審簽時護理質(zhì)控組按《病歷書寫基本規(guī)范》嚴(yán)格把握護理記錄的審簽標(biāo)準(zhǔn)，避免審簽流于形式，對所審簽的記錄做到心中有數(shù)，并能提出指導(dǎo)性意見，以減少護理記錄缺陷的存在。另外，每日早上巡房時，所管轄單元的護士長在聽取護士床頭交接班的同時進行危重護理記錄的書寫質(zhì)控及點評，對有缺陷的及時指正。在把病歷送入病案室前，再由病區(qū)護理病歷書寫質(zhì)量員審校，才能把病歷送入病案室，避免護理記錄帶“病”歸檔。

設(shè)立護理記錄缺陷登記本。由所管轄單元護士長檢查質(zhì)控護理記錄，登記存在的護理缺陷，并每天反映在護士墻報專欄上，通過用紅綠黃燈形式來表示。如某一缺陷屬紅燈范疇，就要扣分。黃燈表示警告，兩次黃燈后轉(zhuǎn)為紅燈扣分。綠燈表示做得好，加分。之后每月進行總結(jié)，以小組為單位進行評比，做出相應(yīng)的獎罰。這樣通過墻報的形式表示，可以對一些護理書寫中出現(xiàn)的缺陷進行及時的反饋，提醒其他護士不要犯此類的錯誤，同時也激發(fā)護士們在護理記錄中力求完美、爭先創(chuàng)優(yōu)的積極性。

總之，防止護理記錄缺陷的發(fā)生，提高護理記錄書寫質(zhì)量有賴于全科護士動員起來，正確認(rèn)識護理記錄、危重護理記錄的科學(xué)性、客觀性、及時性、完整性、真實性，以及不斷完善護理記錄書寫規(guī)范和質(zhì)量監(jiān)控制度，增強護理人員的法律意識。在實踐中，要不斷培養(yǎng)善于收集利用證據(jù)的能力，使護理記錄合法化的同時，質(zhì)量更高、更完善。

通過整改，我相信護理記錄書寫質(zhì)量會有明顯提高，同時也會增強護理人員的法律意識，進而避免因護理記錄不規(guī)范導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛，使護士們更安心、更好地為病人服務(wù)。

第三篇：護理記錄存在的問題及對策

護理記錄存在問題及對策

外二科

宋霞

護理病情記錄，記錄和反應(yīng)了患者在住院期間護理的全過程，是護士收集患者資料，觀察和評價護理效果的過程記錄，在內(nèi)容上既如實地反映患者病情變化過程，也反映了護士的護理活動、防治疾病宣傳及健康教育等方面的情況。但目前護士書寫護理記錄還存在著多種問題，如記錄的核心只圍繞醫(yī)囑的落實，而關(guān)于護士圍繞病情觀察、發(fā)現(xiàn)健康問題、采取的相應(yīng)措施及如何為患者解決問題方面卻無記錄，記錄中只注意患者表面征象，未記錄患者對疾病的認(rèn)識、內(nèi)心體驗及疾病預(yù)防保健知識的需求，護士對主觀與客觀的判斷相混淆，對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確，針對這些問題，我院制定出護理記錄書寫要求與具體內(nèi)容，制定相應(yīng)模式，規(guī)范護理記錄書寫，并對全院臨床護理人員進行檢查、考核、點評病歷，使護理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量有了一定的提高。因此，在《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》中要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，這是對護理記錄寫作的基本要求。結(jié)合我院及我科工作實際，現(xiàn)將臨床工作中護理記錄書寫體會總結(jié)如下：

存在問題及分析

1、護理記錄的客觀性缺陷：護理記錄的客觀性，要求護士在書寫護理記錄時要在對患者病情進行觀察的基礎(chǔ)之上客觀反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展與治療護理的全過程，如：某一患者手術(shù)麻醉記錄單上有血壓低，給予代血漿快速滴注，而護士在術(shù)后記錄上則寫手術(shù)順利，安返病房，在描述病情時缺少客觀數(shù)據(jù)記錄，而僅憑個人的主觀判斷和估計。護理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況、處理的護理措施及效果，準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法上是否正確，而不需寫具體分析內(nèi)容。

2、護理記錄的真實性缺陷：（1）修改不規(guī)范。在重新轉(zhuǎn)抄和補改時，出現(xiàn)一個人的筆跡完成不同班次的護理記錄，并出現(xiàn)字跡潦草不清、無標(biāo)點符號、表達能力差、刀刮、錯字上有不規(guī)范的斜杠、豎杠等，使病歷原始記錄真實性降低，影響了可利用價值。（2）書寫矛盾。在同一時間上體溫單和護理記錄單所記錄的體溫度數(shù)不相同。（3）不詢問病史和測量生命體征而轉(zhuǎn)抄醫(yī)生測量數(shù)據(jù)，隨意捏造記錄，與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)和不真實。（4）醫(yī)護記錄內(nèi)容不一致，如醫(yī)生開出醫(yī)囑時間8：00，而護士執(zhí)行時間為10：00。

3、護理記錄的及時性、連續(xù)性缺陷：對于臨時的病情變化，采取的措施及效果出現(xiàn)少記、漏記，如體溫39℃給予降溫措施后，無降溫的體溫；疼痛者給予止痛藥物后，無疼痛是否緩解的記錄；高血壓者給予口服降壓藥后，未及時記錄用藥后30分的血壓，此現(xiàn)象多發(fā)生在晚、晨間的護士，只聽口頭交班，未仔細認(rèn)真查看書面交班，未巡視查看患者而造成搶救危重患者的時候，常因繁忙或疏忽而未及時記錄而延誤患者搶救和治療的嫌疑，無論當(dāng)時或事后補記，都必須據(jù)實記錄。否則，不論護士是否及時完成操作，都意味沒有完成。

4、護理記錄的準(zhǔn)確性、完整性缺陷：如24小時出入量統(tǒng)計計算錯誤，工作馬虎，缺乏責(zé)任心，忙于應(yīng)付晨間交班，未認(rèn)真核對實入量和備用量及上一班的記錄，常誤把備用量和實用量混亂加減，造成出入量錯誤，影響治療。護理記錄的完整性、協(xié)調(diào)性十分重要，病歷書寫是一門細致技術(shù)性工作，由多個護士共同完成，如一位全麻患者術(shù)后回病房，接班護士記錄中有手術(shù)順利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的記錄中未記錄患者什么時候清醒，缺乏連續(xù)完整性。

5、護理記錄沒有突出護理專業(yè)特色：護理記錄不能體現(xiàn)因需施護，機械性記錄、互相仿造、抄襲、不能抓住相關(guān)疾病的重點進行觀察，如急性闌尾炎患者入院，入院記錄“患者因腹痛步行入院“，查神經(jīng)、雙側(cè)瞳孔無異常，而忽視對患者面色、一般腹部體征觀察記錄；如長期臥床患者護理記錄中有多次記錄患者病情、用藥情況及預(yù)防褥瘡發(fā)生，而沒有記錄采取了何種措施，以達到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。

6、護理記錄用語不規(guī)范：護理記錄內(nèi)容書寫不確切，（1）如右大腿、拉肚子、患者視力有所好轉(zhuǎn)、血壓正常（應(yīng)用數(shù)據(jù)說話）。（2）護理記錄出現(xiàn)呼吸平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。（3）護理記錄使用縮略語，如丁卡、甲亢、地米。

干預(yù)對策

1、增強法律意識，提高護理記錄書寫質(zhì)量。經(jīng)常進行法律知識學(xué)習(xí)，增強法律意識，參加多種形式的法制教育和護理安全教育，從法律的高度認(rèn)識職業(yè)的責(zé)任，分析差錯，認(rèn)識護理記錄在舉證中的重要性，樹立防范觀念，嚴(yán)格依照《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，使各項記錄及時、客觀、完整、有效。

2、規(guī)范管理，明確職責(zé)，寫好一般護理記錄單。固定護士分管固定的床位，負(fù)責(zé)書寫每周的一般護理記錄，如有病情變化，由專業(yè)護士負(fù)責(zé)書寫相關(guān)記錄。請假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。

3、根據(jù)專科特點，規(guī)范護理記錄的書寫程序。加強專科疾病相關(guān)知識培訓(xùn)，對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理記錄。

4、加強相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（1）加強醫(yī)護溝通，醫(yī)生必須當(dāng)天完成首次記錄；護士入院記錄24小時完成，內(nèi)容參照醫(yī)生的首次記錄，護理記錄中避免寫具體發(fā)病時間；醫(yī)護共同采集新患者病史，杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時，參看對方記錄，力求一致，另外責(zé)任護士要每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來源一致性，醫(yī)護如發(fā)現(xiàn)對方記錄中不相符，應(yīng)核實后修改。（2）加強護護間溝通。護理記錄不是一個人或一個班能完成的，必須由全科護士通力合作，注意時段性和連續(xù)性，考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護士每次記錄要看清楚上一班所寫內(nèi)容，要求連貫、協(xié)調(diào)、完整。（3）加強護患溝通。患者的文化層次、表達能力不同，患者與家屬訴說的病史常有出入，甚至同一患者不同時間回答的病史情況不一致，都會影響信息準(zhǔn)確采集，加強溝通和聯(lián)系，才能獲得真實有效資料。

5、加強對護理記錄書寫的質(zhì)控檢查工作。定期檢查，保證護理記錄的書寫質(zhì)量，加強檢查力度，嚴(yán)把三關(guān)：病房護士把好自我書寫質(zhì)量關(guān)，護士長把好現(xiàn)病歷質(zhì)量關(guān)，護士長、主班護士把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，護士長不定期對病歷進行抽查，對危重、疑難患者的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時修改。總之，護理記錄在醫(yī)療糾紛增多的今天越來越重要，防止護理記錄缺陷發(fā)生是一項長期艱巨的任務(wù)，有賴于醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的重視和護士群體防范意識的增強，通過規(guī)范書寫不僅可使護理記錄缺陷得到有效的控制，而且護理記錄的質(zhì)量也一定能夠迎接病歷公開這一新規(guī)則對護理學(xué)科正面與負(fù)面的挑戰(zhàn)，防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。

第四篇：護理記錄存在的問題及對策

護理記錄存在的問題及對策

護理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。2002年9月起實施《醫(yī)療事故處理條例》后，我院對護理記錄書寫進行了改進并應(yīng)用于臨床，經(jīng)多次質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)，在實施記錄中存在著一系列的問題，針對存在的問題我們采取了相應(yīng)的對策，取得了良好的效果。

存在的問題

1.護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程

護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結(jié)性記錄少。而目前，護理記錄沒有全國統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)，沒有確定護理記錄的頻率，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。

2.護理記錄不能體現(xiàn)護理行為

護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。如：對一位出血病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生，而沒有記錄采取了何種護理措施以達到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。又如：對于剛下手術(shù)的病人，護理記錄中護士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，安返病房，就不應(yīng)為病房護士記錄，因為病房護士并未參與手術(shù)，而病房護士對手術(shù)名稱、麻醉方式、病人回病房時間、麻醉清醒時間、傷口引流情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

3.護理記錄不全

部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，部分護士只是機械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如一位肝硬化病人，在病情穩(wěn)定一周后的某天夜里出現(xiàn)睡眠欠佳，煩躁，當(dāng)班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班病人突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。

4.護理記錄連續(xù)性差

護理記錄不同于交班報告，要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次病人采用治療和護理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄病人的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。

5.護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護

相同專科的護理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。

對策

1.增強護理人員法律意識，提高護理質(zhì)量

《條例》實施后，迫切需要提高護士各方面的素質(zhì)，應(yīng)鼓勵護士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的水平，另一方面加強護士的法律知識學(xué)習(xí)，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關(guān)系，使護士充分認(rèn)識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。

2.規(guī)范管理，切實做好護理記錄

相對固定管床護士，使每個病人都有自己固定的管床護士，管床護士負(fù)責(zé)書寫階段性日常護理記錄，值班護士負(fù)責(zé)書寫臨時性護理記錄。

3.合理安排班次

保證管床護士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人的資料，總結(jié)性地記錄護理記錄。

4.根據(jù)專科特點規(guī)范護理記錄的書寫程序

對每位病人的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理記錄。

5.交流護理記錄經(jīng)驗

護士在進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房時應(yīng)把護理記錄內(nèi)容列在其中，并互相交流書寫護理記錄的經(jīng)驗，同時讓資歷高的護士檢查、指導(dǎo)資歷低的護士書寫護理記錄。

6.加強對護理記錄書寫的質(zhì)控

質(zhì)控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質(zhì)量。

第五篇：急診護理存在的問題及對策

急診護理存在的問題及對策

摘要：目的 分析急診護理工作中存在的各種問題，并探討有效的護理應(yīng)對措施。方法 收集我院2014～2015年急診護理過程中出現(xiàn)護理問題的患者29例，對其發(fā)生護理問題的原因進行分析，并在2015～2016年急診護理工作中開展有針對性的干預(yù)對策。結(jié)果 29例出現(xiàn)護理問題的急診患者中，有9例由于護理人員服務(wù)態(tài)度較差造成，6例患者對于護理人員操作水平不滿意，3例患者由于科室協(xié)調(diào)不力造成，一般護理差錯3例，護理文書書寫不規(guī)范造成問題的有3例，3例由于護理人員溝通不到位造成護理問題，2例問題由于護理人員應(yīng)急能力不佳造成。經(jīng)過有效的干預(yù)對策，2015～2016年急診護理問題發(fā)生率明顯下降，P

關(guān)鍵詞：急診；護理問題；對策

急診科是搶救危重患者的重要場所[1]。由于急診所接診的患者病情復(fù)雜多樣，人員流動性較大，因此急診的護理人員工作壓力和工作強度均較大，極易發(fā)生各類護理問題和護患糾紛。本次研究通過對急診護理進行有針對性的干預(yù)，有效降低了不良事件的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取我院2014年6月～2015年6月期間發(fā)生護理問題的患者共計29例。其中男13例，女16例，年齡為19～79歲，平均年齡為（41.61±2.15）歲。患者病癥主要包括中毒、消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、事故損傷、外傷以及其他疾病等。所有患者均在入院后根據(jù)其病癥進行了有針對性的搶救治療和護理，在護理過程中，發(fā)生了由于不同原因造成的護理問題。

1.2問題 對所有患者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)造成患者發(fā)生各類護理問題的主要原因包括以下幾個方面：

1.2.1護理人員服務(wù)意識較差 護理人員受傳統(tǒng)護理模式影響，導(dǎo)致護理人員在工作過程中對患者缺乏人文關(guān)懷，造成患者對護理服務(wù)的不滿意。另外，由于護理人員未能準(zhǔn)確意識到自身的價值和工作所應(yīng)具備的意義，因此在護理過程中無法充分考慮患者的感受，服務(wù)意識較為淡薄。

1.2.2護理人員技能水平需提高 由于我國急診護理人員中有部分為未經(jīng)過系統(tǒng)、專業(yè)急診技能培訓(xùn)的普通科室調(diào)入的護士，其中大部分患者的操作技能主要是從實際操作中積累形成的，進而導(dǎo)致部分護理人員無法對醫(yī)生所作出的治療進行有效的連接和反饋，使得護理服務(wù)出現(xiàn)斷層，急診護理服務(wù)質(zhì)量也受到的較大的影響。加之目前護理人員普遍為年輕的低年資護士，缺乏臨床護理操作經(jīng)驗，應(yīng)變能力較差，導(dǎo)致了急診護理素質(zhì)的整體下降。

1.2.3醫(yī)院管理意識不足 目前部分醫(yī)院對于急診人員尚無定期培訓(xùn)的安全，在急診相關(guān)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)制度制度的制定和監(jiān)管方面力度不足，未能及時有效的對急診日常藥品和器械準(zhǔn)備做好監(jiān)管。

1.2.4溝通不足 部分患者及家屬對于醫(yī)院相關(guān)制度和工作流程不了解，護理人員溝通能力較差，與患者及家屬溝通不足，宣傳教育工作不到位，極易造成護患糾紛的發(fā)生。

1.3對策 針對急診護理過程中發(fā)生各類問題的原因，在2015年7月～2016年7月的護理工作中，開展有針對性的干預(yù)對策，其內(nèi)容主要包括：

1.3.1醫(yī)院加強管理 急診科室應(yīng)選拔職業(yè)道德較好、技能操作水平和業(yè)務(wù)能力較強、富有責(zé)任意識、具有豐富臨床護理經(jīng)驗的人員到崗。同時醫(yī)院還要加強對于急救護理工作的管理力度，實施集中、科學(xué)的管理模式，制定和完善相關(guān)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，并做好監(jiān)督管理工作。轉(zhuǎn)變護理人員服務(wù)模式，改被動為主動，積極為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[2]。合理安排護理人員的作息時間，在容易出現(xiàn)差錯的環(huán)節(jié)，如節(jié)假日、交接班時、急診高峰期等時間，要嚴(yán)格把關(guān)，對于安全隱患做到：①問題不清不放過；②原因不明不放過；③問題查實不處理不放過；④整改措施不落實不放過。

1.3.2提高護理人員素質(zhì) 醫(yī)院和急診科的管理人員應(yīng)定期對急診護理人員進行急診理論和實踐操作的培訓(xùn)，綜合提高護理人員的專業(yè)水平和技能操作水平，培養(yǎng)護理人員的職業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任意識。同時醫(yī)院應(yīng)根據(jù)急診護理需要，合理安排護理人員的結(jié)構(gòu)，以保證護理質(zhì)量。

1.3.3更新觀念打造優(yōu)質(zhì)護理團隊 新型的護理理念以患者為中心，以其健康需求為服務(wù)目標(biāo)，更加突出人性化和個體化，為了更好的適應(yīng)新型的護理需求，首先需要轉(zhuǎn)變護理人員的思想理念[3]，其方法包括：①加強思想教育工作，樹立優(yōu)秀護理人員榜樣，提高護理人院的責(zé)任意識；②加強對護理人員的培訓(xùn)工作，提高其臨床應(yīng)用經(jīng)驗；③關(guān)心護理人員的生活和工作方法，使護理人員保持一個良好的身心狀態(tài)面對工作；④建立團隊制度，規(guī)范團隊的日常行為，加強團隊成員之間的默契；⑤完善績效考核模式，將個人業(yè)務(wù)與考核成績相掛鉤，激發(fā)護理人員的工作熱情。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSSl7.0統(tǒng)計軟件對各組實驗數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，用t檢驗進行兩組間差異比較，用Person線性相關(guān)分析兩變量之間相關(guān)性，P