第一篇：護理安全管理目錄

護理安全管理

6.4.1.1護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施

【C】1.在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。【C】2.年度護理質量工作計劃。

【B】1.護理質量與安全管理委員會定期召開的會議。【B】2.護理質量工作計劃落實到位。

【B】3.設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。【A】 :對科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。

6.4.2.1主動報告護理不良事件的制度與激勵措施。

【C】1.護士主動(免責、非懲罰性)報告安全(不良)事件制度，激勵機制。【C】2.護士主動報告護理安全(不良)事件的教育和培訓。【B】1.有多種途徑便于護士報告醫療安全（不良）事件。

【B】2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。【A】 :對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。

6.4.3.1護理不良事件的成因分析及改進機制、討論記錄。

【C】1.護理不良事件的成因分析和討論。【C】2.定期對護士進行安全警示教育。

【C】3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度書面總結。【B】1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結。

【B】2.護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。

【A】1.修訂后的工作制度或流程執行情況有督查。【A】2.對各科室落實的成效，有評價與持續改進

6.4.4.1主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程。

【C】1.醫療安全(不良)事件的報告制度與流程。

【C】2.對醫護人員進行主動報告醫療安全（不良）事件的教育與培訓。【B】1.指定部門向師衛生局醫政科上報醫療安全（不良）事件。【B】2.醫護人員參加不良事件報告制度培訓的合格率大于等于95%.【A】 ：指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件，采取防范措施。

6.4.5.1建立醫療風險防范、控制的管理方法與工作流程，案規定報告醫療不良事件，不瞞報和漏報。

【C】1.醫療質量管理部門和業務部門應建立風險防范及管理檔案，并保持資料完整和可追溯性。

【C】2.制定醫療風險防范和控制的管理方法，建立醫療風險防范和控制工作流程。【C】3.醫療風險防范和控制技能的培訓計劃，并按計劃組織培訓。【B】 :定期對安全隱患進行檢查與分析，并提出對應管理措施。【A】 :對存在問題與安全隱患的整改情況追蹤評價，有改進成效。

6.4.6.1執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南。

【C】1.臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。【C】2.護理技術操作培訓計劃并落實到位。

【C】3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

【B】1.將“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”相關要求的手冊發至對應崗位的人員。

【B】2.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。【A】1.臨床護理技術操作、常見并發癥的預防與處理規范。【A】2.對各科室落實的成效，有評價與持續改進。

6.4.7.1重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。

【C】1.重點環節應急管理制度。

【C】2.對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。

【C】3.病區有與ICU、急診室、手術室或其他科室的轉入（出）病人交接護理記錄。【C】4.病區有檢驗標本采集與轉運規范、危機值報告程序，護士知曉率100%。

【C】5.對護理人員進行相關護理環節管理、應急預案培訓與考核，記錄詳細。相關崗位護士均知曉。

【B】1.應急預案有培訓與演練。

【B】2.護士在銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。

【A】1.重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續改進。

【A】2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。

6.4.8.1對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。

【C】1.防范患者跌倒。墜床的相關制度。

【C】2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。【C】3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

【C】4.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。

【C】5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或情人幫助、床擋等。

【B】相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。【A】1.有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。

【A】2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率大于等于90%。

6.4.9.1患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執行的工作流程

【C】1.患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。【C】2.壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。【C】3.壓瘡及預防壓瘡診療與護理規范。【B】1.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生率0%。

【B】2.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。【B】3.對發生壓瘡案例有分析及改進措施。

【A】1.采取措施的檢測結果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率大于等于80%.【A】2.高危患者入院時壓瘡的風險評估率大于等于90%，無非評估壓瘡事件發生。

第二篇：護理管理工作指南目錄

成都上錦南府醫院/四川大學華西醫院上錦院區

目 錄

第一章 護理規章制度

第一節

一般工作制度

一、護理管理體系及組織架構

二、護理部工作制度及崗位職責

三、護理會議制度

四、護士素質要求

附 護理人員儀容、儀表、勞動紀律及行為規范

五、護理人員準入制度

（一）護士執業準入及資質審核制度

（二）護士注冊管理制度

六、護理人力資源配置及調配制度

七、緊急狀態下的護理人力資源調配方案

八、未注冊護士（實習護生）管理制度

附 未注冊護士工作要求

九、護士分層使用管理

十、護士輪轉制度及報到流程

十一、護士初中級職稱聘任評分標準

十五、護理人員請、休假制度

十六、參加護理學術活動的有關規定

十七、護工管理制度 ??

第二節

臨床護理工作制度

一、新入院患者的告知程序及內容

二、患者出院的告知程序及內容

三、陪護、探視制度

四、病人轉運管理制度

（一）危重患者院內轉運制度

（二）住院患者安全轉運制度

五、病人外出檢查制度

六、交接班制度

七、晨會制度

八、護理排班原則及要求

九、責任制整體護理工作制度

十、查對制度

十一、分級護理制度

十二、危急值報告制度

十三、輸血管理制度

十四、危重病人搶救制度

十五、醫囑執行及處理制度

十六、各項護理操作前告知制度

十七、輸液巡視制度

十八、輸液管理制度

十九、引流管、袋（瓶）的管理制度 成都上錦南府醫院/四川大學華西醫院上錦院區

二十、保留尿管的管理規定 二

十一、治療室工作制度 二

十二、換藥室工作制度 二

十三、手術患者交接制度 二

十四、病房管理制度 二

十五、健康教育制度 二

十六、護理會診制度 二

十七、護理查房制度 二

十八、護理病歷討論制度 二

十九、工休會制度 三

十、住院病歷管理制度 三

十一、消毒隔離制度 三

十二、醫療廢物管理規定 三

十三、醫務人員手衛生制度 三

十四、加床管理規定

三

十五、陪伴床的使用及管理 三

十六、圍手術期護理管理規定 三

十七、護理溝通協調規定 三

十八、醫護溝通制度 三

十九、護患溝通制度

四

十、醫療設備及病房設施的安全使用 四

十一、門禁系統管理規定 四

十二、開水房的使用管理 四

十三、廢物處置間的使用管理 四

十四、護理標識管理規定 四

十五、財產物資管理制度 四

十六、物品損壞賠償制度

四

十七、護理新業務、新技術準入管理制度 四

十八、科室護理工作制度的修訂規定 ??

第三節

物資、藥品管理制度

一、物品設備管理制度

二、藥品管理制度

三、毒麻藥管理規定 附 毒麻藥登記本

四、急救物品、藥品管理制度

附 搶救車封閉管理規定

五、靜脈輸注藥物配伍管理規范

六、對光敏感藥物管理規定

七、高危藥品管理制度

附 成都上錦南府醫院高危藥品目錄

八、醫用冰箱管理制度

附 醫用冰箱管理登記本

九、無菌物品保管及使用規定

十、體溫計檢查校對制度 成都上錦南府醫院/四川大學華西醫院上錦院區

十一、體溫計消毒管理

十二、冰袋的使用管理

十一、應急燈管理規定 ??

第四節

護理文件書寫規范

一、護理記錄書寫制度

二、電子體溫單書寫規范

三、危重患者護理記錄書寫規范 四、一般患者護理記錄書寫規范

五、手術患者書寫規范

六、護理病歷首頁書寫規范

七、普通科室手術患者書寫規范

八、手術室護理記錄書寫規范

九、重癥監護室護理記錄書寫規范

十、交班報告書寫規范

十一、壓瘡評估單書寫規范

十二、跌倒/墜床評估單書寫規范

十三、醫囑執行及記錄制度

十四、醫囑單打印規范

十五、護士長記錄管理規范 ??

第五節

護理安全及不良事件管理

一、護理安全管理制度

二、護理風險管理制度

三、患者身份識別制度

四、關鍵流程病人識別與交接管理規范

五、安全用藥管理制度

六、輸血安全制度

七、病室安全制度

八、保護性約束管理制度

九、護理不良事件管理、報告制度 附 不良事件報告單

十、特殊事件報告制度

十一、護理相關投訴/糾紛管理制度

十二、輸血、輸液、用藥不良反應管理制度

十三、患者管理滑脫的預防及報告制度

十四、患者跌倒/墜床防范管理制度

十五、患者燙傷防范管理制度

十六、壓瘡的預防及管理制度

十七、患者意外傷害預防及報告制度

十八、醫療護理糾紛或事故處理程序

十九、糾紛病歷管理制度

二十、護理安全教育、管理制度 二

十一、手術室安全核查制度 二

十二、預警報告制度 成都上錦南府醫院/四川大學華西醫院上錦院區

二十三、護理告知制度 ??

第六節 護理人員職業防護

一、護理人員職業防護制度

附 護理人員職業防護分類及要求

二、醫療銳器傷的防護措施

三、發生醫療銳器傷的應急處理

四、艾滋病（AIDS）防護管理

五、化療防護工作規范

六、個人防護箱使用規范

七、手衛生執行規范與質量管理監管制度 ??

第七節

特殊科室工作制度

一、門診護理工作制度

二、門診治療室工作制度

三、門診換藥室工作制度

四、急診護理工作制度

五、急診分診工作制度

六、急診搶救室工作制度

七、手術室護理工作制度

八、手術室患者查對制度

九、手術患者交接制度

十、手術室標本留送制度

十一、手術室物品清點制度

十二、手術室術中用藥管理制度

十三、手術室安全核查制度

十四、手術訪視制度

十五、感染手術管理制度

十六、重癥監護室護理工作制度

十七、重癥監護室探視制度

十八、中央運輸工作制度

十九、供應室工作制度

二十、布類站工作制度

二十一、內鏡中心護理工作制度 二

十二、放射科護理工作制度 二

十三、層流病房護理工作制度 ??

第八節

護理質量管理制度

一、護理部質量管理組織架構

二、護理質量管理工作制度

三、護理質量管理委員會職責

（一）護理質量管理委員會

（二）壓瘡護理管理委員會

四、護理質量管理制度

五、護理質量管理總體原則及要求 成都上錦南府醫院/四川大學華西醫院上錦院區

六、護理質量檢查考核辦法

七、護理質量月報表的上報及管理

附 成都上錦南府醫院壓瘡月報表

附 成都上錦南府醫院護理質量月報表

附 成都上錦南府醫院績效考核月報表

八、護理質量常規檢查要求

附 成都上錦南府醫院護理技術操作考核評分表

附 成都上錦南府醫院優質護理暨責任制整替護理考核評分表

附 成都上錦南府醫院護理管理考核評分表

附 成都上錦南府醫院護理文件書寫

附 成都上錦南府醫院住院患者體驗與滿意度調查表 附 科護士長護理質控指南

九、護理工作綜合檢查要求

附 護士長護理質控指南

十、護士長五項檢查內容及要求

十一、護理質量考核結果反饋及處理

十二、節前、節中查房制度

十三、夜班督導制度

十四、加強薄弱環節的管理

十五、加強對壓瘡、投訴、糾紛、差錯事故等不良事件的管理

十六、護理持續質量改進

十七、醫療投訴/糾紛管理制度 ??

第二章 護理應急預案及流程

第一節 常見護理工作應急預案與流程

一、輸血反應應急預案與流程

二、輸液反應應急預案與流程

三、患者用錯藥的應急預案與流程

四、發生嚴重藥物不良反應的應急預案與流程

五、患者突然發生病情變化的應急預案與流程

六、出血的應急預案與流程

七、患者輸液過程中發生肺水腫的應急預案與流程

八、藥物引起過敏性休克的應急預案與流程

九、呼吸心臟驟停的應急預案與流程

十、患者發生靜脈空氣栓塞的應急預案與流程

十一、發生導管脫落的應急預案與流程

十二、氣管切開患者氣管導管脫管的應急預案與流程

十三、暈厥的應急預案與流程

十四、住院患者發生窒息的應急預案與流程

十五、誤吸/噎嗆的應急預案與流程

十六、患者發生躁動時應急預案與流程

十七、患者發生跌倒/墜床的應急預案與流程

十八、患者發生燙傷的應急預案與流程

十九、患者發生壓瘡的應急預案與流程 成都上錦南府醫院/四川大學華西醫院上錦院區

二十、患者突然猝死的應急預案與流程 二

十一、患者自殺應急預案與流程

二十二、患者外出或外出未歸的應急預案與流程 二

十三、職業暴露的應急預案與流程

二十四、醫院院內感染爆發應急預案與流程 二

十五、封存反應標本的應急預案與流程 二

十六、封存病歷的應急預案與流程

二十七、收治“三無”患者的應急預案與流程 ??

第二節 常見部分專科應急預案與流程

一、急性心肌梗死合并心律失常時的應急預案與流程

二、住院患者發生心臟性猝死的應急預案與流程

三、急性消化道大出血患者的應急預案與流程

四、自發性氣胸的應急預案與流程

五、糖尿病酮癥酸中毒患者應急預案與流程

六、癲癇持續狀態患者應急預案與流程

七、手術患者發生呼吸心跳驟停的應急預案與流程

八、開放性骨折患者應急預案與流程

九、創傷性休克的應急預案與流程

十、急性腸梗阻患者的應急預案與流程

十一、腹部切口裂口的應急預案與流程

十二、急性喉阻塞的應急預案與流程

十三、腦出血患者的應急預案與流程

十四、腦疝患者的應急預案與流程

十五、大面積燒傷患者的應急預案與流程

十六、患者發生化療藥物外滲時應急預案與流程 ??

第三節 常用儀器、設備使用中應急預案與流程

一、監護儀故障應急預案與流程

二、輸液泵、注射泵故障應急預案與流程

三、使用呼吸機突然斷電或故障的應急預案與流程

四、中心供氧裝置故障的應急預案與流程

五、除顫儀故障應急預案與流程

六、心電圖機故障應急預案與流程

七、中心負壓、吸引器故障應急預案與流程

八、洗胃機故障應急預案與流程 ??

第四節 其他應急預案與流程

一、停水和突然停水應急預案與流程

二、泛水應急預案與流程

三、停電和突然停電的應急預案與流程

四、手術中突然停電的應急預案與流程

五、失竊的應急預案與流程

六、遭遇暴徒的應急預案與流程

七、發生火災的應急預案與流程 成都上錦南府醫院/四川大學華西醫院上錦院區

八、發生地震的應急預案與流程

九、發生化學藥劑噴濺的應急預案與流程

十、發生化學氣體泄漏的應急預案與流程 ??

第三章 護理人員培訓考核及績效管理制度

第一節

護理人員培訓及考核總體制度

一、新進護士培訓制度

二、專業及專科護理崗位護士培訓制度

三、護理管理人員培訓制度

四、臨床護理人員分層次能力培訓及使用管理制度

五、護理人員外出培訓、參會制度

六、“三基”考核制度

七、護理人員業務培訓考評規定 ??

第二節

護理人員績效管理

一、護理部績效管理工作方案

二、臨床科室績效考核管理辦法

三、護理人員薪酬管理制度

四、護理人員獎懲制度

??

第四章 臨床教學及科研管理

第一節

臨床教學管理制度

一、臨床護理教學工作制度

二、臨床護理教學小組工作職責

三、護理教育經費管理制度

四、臨床護理教學老師培訓制度

五、臨床護理教學老師任職條件

六、優秀臨床教學老師評選條件

七、臨床帶教護士條件

八、繼續教育工作制度

九、在職護士教學教育管理規定

十、臨床科室護士教學教育管理小組工作制度

十一、護理查房制度

十二、新聘護士轉正考核制度

十三、臨床實習護生管理制度

十四、護理本、專科臨床實習目標

十五、我校實習護生種植實習規定

十六、護理進修人員管理制度

十七、護理進修人員招生要求及申請辦法

十八、護理進修人員職業資格審核管理辦法 ??

第二節

護理科研管理

一、護理科研的組織管理 成都上錦南府醫院/四川大學華西醫院上錦院區

二、護理科研小組工作制度

三、護理科研人才培養制度

四、護理科研經費管理辦法

五、護理科研檔案管理

六、護理稿件投遞和報銷流程 ??

第五章 各級護理人員工作職責及標準

第一節 各級護理人員工作職責

一、護理部主任（副主任）職責

二、科護士長職責

三、護理部專職質控干事工作職責

四、夜間督導工作職責

五、病房護士長工作職責

六、責任組長/指導老師工作職責

七、責任護士工作職責

八、輔助護士工作職責

九、辦公室護士工作職責

十、總務護士工作職責

十一、夜班加強班護士工作職責

十二、夜班護士工作職責 ??

第二節 護理人員工作質量標準

一、護理部主任/副主任工作標準

二、科護士長工作標準

三、夜間督導工作質量標準

四、病房護士長工作標準

五、責任護士組長工作標準

六、責任護士/輔助護士工作標準

七、辦公室護士工作標準

八、總務護士工作標準

九、夜班加強班護士工作標準

十、夜班護士工作標準 ??

第六章 專科護理操作及常用儀器設備的使用及管理

第一節 專科護理操作規范

??

第二節

常用儀器設備的使用及管理

??

第三篇：急診科護理管理資料目錄

目 錄

1.護理管理手冊

2.工作職責

3.工作指引

4.護理技術操作流程及考核評分標準

5.護理應急預案

6.專科疾病護理常規

7.專科技術操作流程

8.護理質量管理(質量自評分析表,質量指標統計,質量小結,2010護長工作手冊)

9.2008業務學習培訓資料

10.2009業務學習培訓資料

11.2010業務學習培訓資料

12.專科技能考核資料

13.專科理論考核資料

14.護理人員外出進修學習資料

15.夜班護士培訓及考核資料

16.護理質量分析資料

17.護理質控會議

18.護士例會

19.護理查房資料

20.工休會及滿意度調查資料

21.護理會診及病例討論

22.優質服務

23.護理不良事件報告

24.2008-2010護理工作計劃與總結與十一晤五,十二五護理工作規劃

25.人力資源調配方案及應急梯隊

26.消毒監測資料

27.帶教管理及實施

28.護理安全及隱患自查

29.常見病急癥護理程序

30.QC活動小組

31.院感資料

32.護理文化

33.護理科研及論文復印件

34.科室排班表

35.科室資料

36.科室人員資料

37.護理部下發資料

38.健康宣教資料

39.設備操作規程和設備臺帳

40.上級文件(三大規范,禮儀規范,衛生部十大安全目標,專科十大安全目標,護士

條例)

41.專科護士核心培訓

第四篇：護理安全管理

護 理 安 全 管 理 考核內容、要點、辦法、督檢項目

1.1考核內容：制定并實施護理差錯報告管理制度 1.2考核要點

①有護理差錯防范及處理管理制度

②各護理單元有差錯事故，不良事件處理登記及改進措施 ③有每月護理環節、隱患、差錯討論、分析、反饋 ④有護理安全防范及改進措施

⑤有關鍵環節（轉科、手術等）交接程序 1.3考核辦法

①查護士掌握差錯防范、處理制度情況 ②各護理單元差錯隱患是否按規定報告

③護理單元有每月的護理安全防范討論、分析、改進措施，護理部有定期的醫療安全公布制度及記錄 1.4督檢項目

★關鍵環節（轉科、手術）等交接程序明確，有交接

★有專項護理質量管理制度，（如導管脫落、病人跌倒、壓瘡等），有質控落實記錄

①護理安全管理：看登記、月討論、個人書面認識、定性情況、針對問題分析原因；針對原因的糾偏措施、落實、再培訓、跟蹤記錄； ②護理安全活動記錄；褥瘡差錯上報表；護理部復查，討論記錄；定性、處理情況。?護理部應備的文字資料

①護理差錯防范、處理制度、告知制度的落實 ②護理差錯隱患報告制度、報告記錄、鑒定、處理意見 ③護理部定期公布、討論、分析護理差錯、隱患記錄 ④疑難病例會診制度及討論記錄

⑤輸血、輸液、藥物不良反應上報制度、調研分析記錄 ?護理單元應備的文字資料 ①護理差錯防范、處理制度 ②護理質量管理辦法及獎懲制度 ③疑難病例討論記錄 ④護理異常情況書面上報

⑤每日、每周的護理質量重點有所體現，存在問題及糾偏措施 ⑥每月的護理單元質控討論及隱患分析材料 ⑦查對制度的落實材料 4 各級護理人員的應檢準備 4.1護理部主任的準備

①掌握本護理不安全因素及對策；

②掌握全院重點科室、重點環節及保證護理安全的有效措施，本醫院的特色措施； 4.2護士長的準備

①掌握本科室的不安全隱患，重點環節及對應措施； ②本月護理安全討論的重點； ③了解執行護理制度缺欠上報制度；

④掌握核心制度，查對制度，分級護理制度。4.3臨床護士的準備

①掌握查對制度、分級護理制度、交接班制度； ②掌握護理記錄的書寫規范；

③各項制度及時落實并執行告知.抽查護士掌握告知的程序。④護士掌握重要環節

?督檢中發現及容易出現的問題

①護理安全管理：無褥瘡、差錯上報表或褥瘡報告應由科室先報，護理部批示指導，護理部查看指導。②護理部質控材料無原始記錄

③對異常情況報告、討論、處理意見，應有定性結果。

④護理差錯討論無定性、討論針對性不強、無復查，跟蹤情況記錄； ⑤護士長不掌握護理核心制度。?修正建議

①出現護理異常情況及時填寫報告單并上報護理部備案 ②護理差錯討論應有針對性、糾偏措施可行，并有跟蹤情況 ③能應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度

④履行相關告知程序，以取得病人及家屬的理解及配合

⑤完善護理管理各類數據資料，對異常情況、意外事件深入分析，持續跟蹤，對各種危險因素和風險有預報，應對能力。

一、護理缺陷管理

（一）建立護理缺陷管理制度：

1、醫療護理安全的相關文件、規章制度

2、設立差錯管理、給藥差錯評價表及申報制度

3、設立病人摔倒申報制度

4、管路滑脫登記申報制度

5、病人皮膚壓力傷評定標準、觀察記錄及申報制度

6、投訴管理及糾紛評價量表

7、全院護理會診制度

（二）護理風險防范管理（核心制度、關鍵環節、五個重點）

1、核心制度： ①首診負責制度 ②分級護理制度 ③交接班制度 ④疑難病例討論制度 ⑤會診制度 ⑥危重病人搶救制度

⑦死亡病例討論制度 ⑧查對制度

⑨病歷書寫基本規范與管理制度

2、關鍵環節制度完善，監督到位，應急方案與監督記錄（如危重病人、圍手術期、輸血與藥物不良反應、有創診療操作管理等）

3、重點部門和重要崗位（如急診、ICU、手術室、麻醉室、供應室等）責任落實

4、五個重點：

§重點科室：ICU 急診科 手術室 產科

§重點環節：病人交接、病人正確識別、藥品管理、病人管道管理、壓瘡預防、醫護銜接

§重點時段：夜班、連班、節假日

§重點病人：手術病人、危重病人、老年病人 §重點員工：實習護士、新護士、進修護士

（三）應備的護理緊急風險預案

1、搶救及特殊文件報告處理制度

2、住院患者緊急狀態時的護理應急程序：

§突然病情變化、猝死、有自殺傾向，自殺后墜床或摔倒、外出不歸，輸血反應、輸液反應、靜脈空氣栓塞、化療藥物外滲、誤吸、躁動、有精神癥狀，發生消化道大出血，發生傳染病等。

3、意外事故緊急狀態時的護理應急程序、停水或突然停水、泛水、停電或突然停電、失竊、水災、遭遇暴徒、火災、地震、化學藥劑、有毒氣體泄露等。

（四）護理風險防范內容

1、對病人護理人員可能產生傷害的潛在問題進行識別、評估，采取措施的過程；

2、護理工作中的風險因素

3、護理人員職業防護

4、新技術新業務報批程序

5、建立緊急風險預案

二、護理質量安全管理及相關制度管理辦法

（一）護理質量安全管理

1、住院病人安全管理（出入院、陪護）

2、住院病人分級護理管理制度（病情依據、護理要求、檢查評分標準等）

3、健康教育制度（形式、內容、流程）

4、整體護理實施管理（認定程序、排班方法、記錄書寫要求、考核）

5、病室基本安全措施（安全規范、制度、儀器安全使用等）

6、藥品安全管理（管理制度、保管、分類、請領、發藥、安全措施、評分標準等）。

7、消毒隔離管理（制度、措施、評分標準）

8、操作安全管理（操作安全制度、輸血、操作前告知，保護性約束告知，急救培訓、新技術準入）

9、無菌及一次性使用醫療用品安全管理（保障措施、使用期限、使 用及用后處理等）。

10、護理表格書寫規范及管理。

（二）護理質量安全管理關鍵流程

1、藥品安全管理：管理制度、保管、分類、請領、發藥、安全措施、評分標準等。

2、消毒隔離管理：制度、措施、評分標準。

3、操作安全制度掌握：操作安全制度、輸血、操作前告知、保護性約束告知、急救培訓、新技術準入。

4、無菌及一次性使用醫療用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后處理等。

5、護理表格書寫規范管理

6、住院病人安全管理：出入院、轉運、探視陪伴流程

7、住院病人分級護理管理制度：病情依據、護理要求、檢查評分標準

8、健康教育制度：形式、內容、流程

9、病人基本安全措施：安全規范、制度、醫療儀器安全使用等。

10、化學治療防護措施

11、職業暴露的防護

12、艾滋病等防護

（三）護理防護管理相關資料

1、化學治療的防護措施

2、醫療銳器傷的防護、銳器傷登記表

3、職業暴露的防護

4、艾滋病、非典等防護

護理質量問題及對策 技能操作問題

1、操作流程不全，落項，不熟練，未做到全員培訓，檢查官隨機調人慌亂。操作前不檢查機器設備性能，不了解評估病情，詢問過敏史不具體，是否適合此項操作，操作后不評價效果。

2、不安排實人，假做，手法不到位，或只表示一下；動作不準確，不到位，無法給分。拿注射器，摸脈搏方法不正確。

3、不安置病人體位，不測量導管長度，不與病人溝通，自行搖床，插管，測量結果不告知病人。

4、無菌觀念差，洗手液置車上層，用過的鑷子放回無菌缸，徒手拿導管，吸藥污染針拴，有藥液的注射器置于車面上。

5、職業暴露觀念差，回套針帽。

6、護理用品陳舊，落后。護理用品管理不規范，鹽水瓶不寫時間，用途，起封者，操做用水直接在大輸液瓶內吸取。

7、呼吸機連接不熟練，簡易呼吸機操作程序不完整，不會評估，除顫器應用前不了解病人狀態，不評估效果，心肺復蘇不了解新標準。

8、急救應檢狀態不好，操作緊張度不夠。

9、不掌握吸氧濃度計算，不掌握輸血查對，不掌握心電監護知識，對急救藥作用、機理不掌握。

10、護士長對以上知識掌握，指導能力不夠。

修正建議：

1、關于護士應檢操作九要素見《醫院護理質量督導，應檢指南》一書。

2、護理部，護理單元一定要全員培訓。

3、強化急救應檢意識，加強完整流程觀念，加強實戰觀念，檢查一定真操作。

4、增強自信心，克服懼怕檢查心理。

5、護士長一定過關，才會給護士帶好頭，才具有指導能力。

護理病例

1、體溫單有涂改，更換床位不及時，無頁碼，醫療診斷過細與醫療不符，應寫主要診斷。

2、醫囑單：吸氧不下流量或濃度，或只寫持續給氧。由特級直接改為三級護理。

3、少數醫院未按新規范格式書寫，仍沿用過時格式，簽字點點，書寫程序未按質控中心模式書寫。

4、首次記錄過細，沒有必要。入院后病人狀態記錄少。

5、大小便數與病人實際情況不符。

6、腦梗塞合并心梗，記錄中無心梗觀察。

7、治療措施無效果觀察（如吸氧、多巴胺、阿托品）。西地蘭給藥 前不測脈博，破傷風皮試不寫原因。

8、相關知識告之無具體內容（重要注意事項應將主要告之內容記錄如胰島素，氯化鉀的特殊注意問題及滴數）。

9、護理記錄不反映護理活動，只記錄臨時醫囑（如血常規，換藥）

10、有癥狀無措施(如病人自述胸前區痛)14小時無連續觀察記錄。對腹痛觀察無性質，時間，程度描述。胸悶氣短，上腹痛10時記錄，16時記錄中無觀查記錄。

§石膏固定病人2日無健康指導，足底，左小腿痛，無措施。

11、長囑給藥護理記錄中無體現心康，低分子，氯化鉀，(如給藥記錄單隨病歷走，可不記錄)，原則上應記錄該組主要藥名，及開始，結束時間，非常規穿刺應記錄局部情況。

12、心電監護24小時只記錄一次心率，未描寫心率性質。在記錄時未記錄同時間的給藥情況，排尿情況，而在交班前又總結前時間用藥，既重復又未及時。

13、手術室帶回的液體，記錄不清楚。連續四組液體記錄中未記錄更換時間。術日病人，病情有變化，如病情無變化，也可不具體記。

14、一級護理病人未做到隨時記錄，如病人術后發熱，血糖高，血壓高，治療變動大病情不穩定，多個時間段問題寫在交班時段，未做到隨時變化隨時記錄。

15、給藥未寫原因及效果，如P100次，西地蘭緩注，之后3天無觀察記錄。

16、記錄不連續，7月31日自8月4日之間無記錄。

17、記錄照抄醫囑，如甘露醇6小時靜點，蘇樂日一次靜點。應寫7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，續接舒樂組液體，排尿700毫升。

18、記錄只記病人狀況，不記錄護理活動，只記錄“抗精神病治療”應記錄“氯丙秦10毫克日三次口服，現已按時服下。

19、護理活動未寫原因，停手術不寫原因，輸液進行中不寫藥名，心電監護停止記錄中無記錄。20、心電監護病人未記錄心率情況。

21、護理問題確定仍應用過時的“呼吸模式的改變，出血的危險”。

22、未按質控中心的書寫程序記錄，仍簽字點點，首次記過程記錄程序不規范。

重病人護理

1、特一級護理登記項目不全，無開始、結束時間或只有開始時間。

2、護理部，護理單元，無專項重患質控未進行，或只檢查基礎護理質量無專科護理質量檢查記錄過于簡單，無原始資料。

3、責護掌握病人情況；報告項目不全或不了解；如病人的既往史，飲食，睡眠，排泄 陽性體征，檢查指標，有的只限于護理常規的條目，無針對性，無具體性。

4、護理問題提的不確切，不全面，如79歲，膽石癥病人，生命體征，引流，皮膚，飲食，二便，用藥，心理問題未提到，無相應的護理措施。

5、只籠統的提問題，無具體的護理措施。

6、不做相應的康復指導，如：膽石癥保守療法的康復指導，術后5天未排氣病人康復指導，腦梗塞，左上肢活動受限，在介紹病情時，輸液部位手屈曲，非功能位。肺心病人不做活動指導。

7、介紹病情時，只對檢查官，不與患者及家屬交流。

8、偏重于入院時的護理狀況介紹，應報告完一般狀況外，重點報告現存的問題、措施、效果、健康指導。

9、對于病人現存的護理問題，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相應的措施。冠狀A支架術病人用藥，并發癥的預防措施，健康指導未提出。

10、病人體位不舒適，肺心病人取平臥位，蛛網膜下腔出血者床單位不舒適。

11、責任護士語言陳述能力差，欠系統性，針對性，邏輯性。不掌握報告病人情況的順序。

12、對疾病專科護理常規及相關知識不掌握，對病人正在應用的藥相關知識不掌握。

13、對心電監護相關知識不掌握。

14、護士長的補充，指導能力不夠，或不具備。

注：在應檢時病人的基礎護理質量基本無問題，問題大都出現在責任護士對病人病情的介紹，護理措施，護理效果，健康指導上，不要忘記，重要的是現存的問題。（1）掌握病人的相關項目 ①病人基本情況； ②醫學診斷、既往史； ③飲食、睡眠及排泄；

④目前陽性體征及陽性檢查指標； ⑤專科護理要點； ⑥主要用藥及目的； ⑦常見病發癥預防； ⑧有針對性康復計劃。（2）病人護理質量的相關項目

①交接班內容、生命體征觀察、病情和心理變化記錄、管路護理、出入量記錄；

②治療、護理措施落實情況； ③基礎護理“六潔”情況；

④安全措施、預防并發癥落實情況。

3、護士介紹病人流程

責任護士向檢查、參觀者介紹病人情況流程，向患者介紹來訪者，說明原因，取得病人及家屬合作 ↓

介紹病人診斷，入院天數，術后天數，入院時特殊癥狀、體癥，陽性化驗檢查，特殊病情，治療護理措施 ↓

重點介紹病人現有（24小時內）病情，用藥，護理問題，治療，護 理措施及效果 ↓

根據病人現有的護理問題，病情需要進行健康指導，使病人了解掌握用藥治療，護理健康相關知識 ↓

與病人及家屬溝通，給病人提供反問的機會，對病人不了解，疑問問題予以解答 ↓

向來訪者介紹目前的護理難點，探討方式 ↓

結束病情介紹 ↓

目的：使來訪者了解責任護士對病人入院后的主要病情，現有的護理問題及護理措施的掌握熟悉情況，檢查責任護士的護理質量

4、專科護理質量檢查表 護理管理

1、急診與120 交接病人，急診與病房交接記錄無具體項目，如輸液部位情況，皮膚情況，導管情況，特殊用藥等，以保證交接明確，安全。

2、分診護士分診，問診，常見病的鑒別能力不夠。

3、技能操作未做到全員訓練。

4、物品準備狀態不夠。

5、精神科病房擺藥不規范。

6、給藥記錄管理不規范。

7、術前術后訪問無病人的需要與要求。

8、護理質控表淺，只限于基礎護理質量，缺少專科，用藥的深入知識。

9、部分醫院護理用具陳舊，不潔，有黑包皮。

10、各種文字資料未用計算機打字，陳舊，照抄，無具體時限。

11、有菌無菌物品分類存放不清。

12、無疾病護理常規，手術配合常規，健康指導常規。

13、繼續教育學習內容簡單，不適應臨床需要，只限于護理，操作，規章制度。

六、核對醫囑新模式

§在醫院管理年的9項管理目標中，其中有一項為，護理安全管理，護理安全管理中很重要的內容是執行醫囑查對制度，有效安全的進行醫囑查對，是護理的重要保證，具體操作方法如下：

1、必須建立醫囑聯系本，由護士長為管床醫生準備，由管床醫生將所開具病人醫囑的床號、姓名、長囑幾項、短囑幾項；具體時間書寫清楚，并簽字，其格式可用原來的醫囑本及其格式。

2、護士每班、每周核對醫囑，以聯系醫囑本為依據，進行每日、每班的核對，周核對時，需至少2人以上，全面核對長期醫囑單。

3、核對醫囑時，應確定兩位護士，其中一人閱讀醫囑，另一人負責核對處置卡及輸液卡，核對無誤后應再行核對電腦藥囑，在核對過程中，最好不要轉換角色，應從始至終完成所負責核對工作，以保證核對思路的完整性，以及閱讀、查對的準確性。

4、醫囑核對完畢后，參加本次醫囑核對人員應在醫囑核對本上簽字，簽字的方法：應書寫清楚每人在醫囑核對過程中，自己所負責的項目，并簽字。

如：閱讀醫囑者：***

處置卡核對者：***

輸液卡核對者：***

電腦藥囑核對者：***

5、護士長如何簽字：

各科護士均應執行每班醫囑核對制度，即下班前核對上班醫囑并簽字，護士長每周參加核對并簽字，其它時間護士長參加核對，即可簽字。

七、引流管滑脫應急預案

如果發現引流管滑脫，立即協助病人保持合適體位，安慰患者

↓

采取必要的緊急措施，敷蓋引流口處

↓

通知值班醫生，觀察病人生命體征

↓ 協助醫生，根據病情采取相應的應對措施

如：①立即更新置入引流管 ②停止引流，處理局部傷口 ↓

繼續觀察病人生命體征，觀察引流局部情況 ↓

做好護理記錄

腦室引流管滑脫應急預案：

妥善固定腦室引流管，每班交接引流管的情況。↓

密切觀察腦室引流管液的情況，并指導告知病人及家屬注意事項。↓

一旦發生引流管滑脫，應協助指導病人保持平臥位，避免大副度活動，不可以自行將滑脫的導管送回。↓

安慰家屬，報告經治醫生或值班醫生。↓

觀察生命體征，專科征狀。↓

協助醫生采取相應措施；既重新置入引流管或終止引流管引流。↓ 作好護理記錄。

胸腔閉式引流管滑脫應急預案

妥善固定胸腔閉式引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。↓

密切觀察胸腔閉式引流裝置各處的銜接情況及病人呼吸、呼吸音、生命體征和引流液的性狀及水柱的搏動。↓

一旦閉式引流管滑脫，立即捏閉傷口，協助病人保持半臥位，不可活動。↓

安慰病人及家屬，報告經治醫生或值班醫生。↓

觀察生命體征及專科癥狀。↓

協助醫生采取相應的措施，如終止引流或重新置入引流管。↓

做好護理記錄。腹腔引流管滑脫應急預案

妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。↓

密切觀察腹腔引流部位的紗布的清潔情況及病人的周身狀況，生命體征，引流液的性狀及量。↓

一旦發生引流管滑脫，立即按壓傷口，協助病人保持半臥位，安慰病人及家屬。↓

報告經治醫生或值班醫生，同時觀察病人的生命體征及專科癥狀。↓

協助醫生根據病情采取應對措施；如立即重新置入引流管，或停止引流，處理局部引流口。↓

做好護理記錄。

第五篇：加強護理安全管理（范文）

2014年婦科護理工作計劃

2013年在院領導及護士長的關心支持下，基本上順利完成了領導布置的各項任務及2013年護理工作計劃。即將迎來了嶄新的2014年，我科在這新的一年內將本著以“病人為中心,以質量為核心”的服務理念,將往年工作總結里的優點繼續發揚。現將2014年護理工作計劃制定如下 ：

一、加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效的回避護理風險，為病人提供優質、安全有效的護理服務。

1.不斷強化護理安全教育，把安全護理作為周五護士例會常規主題之一，將工作中的不安全因素及時提醒，并提出整改措施，以院內、外護理差錯為實例，討論借鑒，使護理人員充分認識差錯因素、新情況、新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘長鳴。2.將各項規章制度落到實處，定期或不定期監督，并有監督檢查記錄。

3.加強重點環節的風險管理，如夜班、中班、節假日等。實行彈性排班，減少工作中的漏洞，合理搭配年輕護士和老護士值班，同時注意培養護士獨立值班時的慎獨精神。

4.加強重點管理：如危重病人交接、壓瘡預防、輸血、特殊用藥、病人管道管理以及病人存在和潛在風險的評估等。

5.加強重點病人的護理：如手術病人、危重病人、老年病人，在早會或交接班時對上述病人作為交接班時討論的重點，對病人現存的或潛在的風險作出評估，達成共識，引起各班的重視。6.對重點員工的管理：如實習護士、輪班護士和新入科護士等對他們進行法律意識教育，提高他們的抗風險意識及能力，使學生明確只有在帶教老師的指導或監督下才能對病人實施護理。同時指導有臨床經驗、責任心強具有護士資格的護士做帶教老師，培養學生的溝通技巧、臨床操作技能等。

7.進一步規范護理文書書寫，減少安全隱患，重視現階段護理文書存在的問題，記錄要“客觀、真實、準確、及時完整”，避免不規范的書寫，如錯字、涂改不清、前后矛盾、與醫生記錄不統一等，使護理文書標準化和規范化。

8.完善護理緊急風險預案，平時工作中注意培養護士的應急能力，對每項應急工作，如輸血、輸液反應、特殊液體、藥物滲漏、突發停電等，都要做回顧性評價，從中吸取經驗教訓，提高護士對突發事件的反應能力。

二、以病人為中心，提倡人性化服務，加強護患溝通，提高病人滿意度，避免護理糾紛。

1.責任護士真誠接待病人，把病人送到床前，主動做入出院病人健康宣教。

2.加強服務意識教育，提高人性化主動服務的理念，并于周二基礎護理日加上健康宣教日，各個班次隨時做好教育指導及安全防范措施。

3.建立健康教育處方，發放護患聯系卡，每月召開工休座談會，征求病人及家屬意見，對服務質量好與壞的護士進行表揚和批評教育。

三、建議檢查、考評、反饋制度，設立可追溯制度，護士長及質控小組，經常深入病室檢查、督促、考評。考評方式以現場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫生意見，發現護理工作中的問題，提高整改措施。

四、加強“三基”培訓計劃，提高護理人員整體素質。、1.每周晨間提問2次，內容為基礎護理知識，專科理論知識，院內感染知識等。

2.每季度進行心肺復蘇演示，熟悉掌握急救器材及儀器的使用。3.每周一早晨會為護理藥理知識小課堂，由治療班搜集本科現用藥說明書，并給大家講解藥理作用及注意事項。并提問醫院核心制度，使每個護士都能熟練掌握并認真落實。

4.經常復習護理緊急風險預案并進行模擬演示，提高護士應急能力

五、醫院感染的管理

1、加強院感知識培訓，嚴格執行醫院感染制度，預防和控制院內感染的發生

2、加強醫院感染培訓，防止院內感染的暴發和流行。嚴格執行消毒隔離制度、無菌技術操作規程，做好消毒與滅菌工作，配合醫院感染的監測工作。

以上是2014年護理工作計劃，我們會齊心合力，努力完成。