第一篇：病歷審核的重點和方法

病歷審核的重點和方法

2009-1-5 9:14:34 胡峰

合療病歷審核的重點和方法

病歷是醫(yī)療質(zhì)量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。新農(nóng)合正是通過病歷的審核發(fā)現(xiàn)存在的問題，發(fā)現(xiàn)存在問題的苗頭，從而有針對性地開展監(jiān)督，督促醫(yī)院規(guī)范管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高服務(wù)水平。因此，不論從事實上，還是方法上，病歷審核都是新農(nóng)合監(jiān)管的重點方式。必要也更需要。

在合療管理上，我們實行“三級審核責任制”，即臨床醫(yī)生自審規(guī)范、醫(yī)院復(fù)審?fù)晟啤⒖h合療終審報銷，三級把關(guān)，三方合作，共同提高診療質(zhì)量，促進運行工作規(guī)范。但事實上，一些醫(yī)院并未把審核病歷做為“從中發(fā)現(xiàn)問題，改進工作”的方式來完成，而只是做了一個簡單收集整理。原因可能是：一是專干職責沒有履行到，沒有管；二是專干不會看，不會審。作為合療專干，替醫(yī)院把好關(guān)是你的職責，沒有審核病歷就是失職。之所以出現(xiàn)通報中存在的種種問題，就是專干沒有把好病歷審核關(guān)。這就是今天的培訓原因。

那么，如何審核病歷，病歷審核都需要看什么內(nèi)容呢？下面，結(jié)合病歷審核實踐，就如何審核病歷，病歷審核的重點和方法講幾點方法，僅供參考學習，不足之處敬請批評指正。

作為合療報銷費用核算的重要依據(jù)，首先必須在思想上強化“病歷需審”觀念，病歷審核必不可少。每一份病歷不僅要看而且要細看，要帶著挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通過審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范、不合理地方的想法，目的地是為了促進工作規(guī)范，不是整誰。要從“及時性、完整性、邏輯性、合理性、規(guī)范性”五個方面來審查病歷，看有無弄虛作假，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復(fù)檢查，有無不合理收費重復(fù)記費等等，根本的目的是為保證基金安全，減輕患者負擔，規(guī)范醫(yī)療行為。

一要審核病歷的及時性。合療專干在出院結(jié)算病人補償費用時，就要審核病歷，核對交費小票，查看病歷、費用清單項目，不屬報銷范圍的不予報銷。因此，要求臨床醫(yī)生就必須及時完成基本的病歷書寫。而我們在檢查中發(fā)現(xiàn)，有相當一些醫(yī)院是專干在病人出院時才整理病歷，補錄清單。費用清單本應(yīng)由收費人員隨時記錄（手工收費），是不能在出院時才由專干補寫（代勞）。原因是，這樣容易造成病歷中“入院B超單、化驗單空白”、清單與醫(yī)囑不符等不合邏輯現(xiàn)象。出現(xiàn)這種情況，有三種可能：一種是假造住院病歷；另一種是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了寫）；第三種根本就是有些醫(yī)生懶得寫病歷，直到病人出院才急忙補寫。我所了解如果不是合療報銷，相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本就不寫病歷。

病歷書寫規(guī)范要求，“平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明”。

不按時完成病歷書寫，后果是，違反臨床診療管理規(guī)定，造成醫(yī)院管理混亂。對于合療工作來講，補寫病歷導(dǎo)致出現(xiàn)清單記錄、病程記錄與治療不符，時間寫錯涂改等，造成虛假假象。因此，要求臨床醫(yī)務(wù)人員必須按時書寫病歷，在病人出院時要完成病歷基本內(nèi)容，供合療科結(jié)算審查；收費管理人員依交費登記清單；合療專干依病歷、清單審查核定報銷費用項目，有問題的，監(jiān)督整改。按照這樣的程序操作，就不會出現(xiàn)那么多問題，反之，也就失 1 去了我們要求審查病歷、清單的意義，反覺得成了多余、累贅。審核病歷要建立事前監(jiān)督機制，隨時抽查臨床醫(yī)生病歷完成情況，指導(dǎo)醫(yī)生按規(guī)范要求書寫。醫(yī)院應(yīng)該“在患者住院期間，至少征求一下病人意見，核查一次病人身份，宣傳一次合療政策”，通過走訪病人，完成對病人身份的核查、一對一宣傳和對臨床醫(yī)生行為的監(jiān)督，既落實了監(jiān)管，也促進了醫(yī)患溝通，一舉兩得。要做到這些需要專干多擔當些責任，多加強與臨床醫(yī)生的溝通，養(yǎng)成良好的工作習慣，把按規(guī)范操作、按要求辦事，當成一種習慣。當習慣形成時，就不覺得是一種負擔，工作起來也就會輕松、愉快，工作生活才會真正充滿樂趣，充滿意義。

二要審核病歷的完整性。作為一個診療全過程的記錄，病歷既是醫(yī)生汗水心血的寫照，也是規(guī)范執(zhí)業(yè)的要求。國家對病歷書寫有明確的《規(guī)范》，統(tǒng)一的標準。臨床醫(yī)生有按時、按規(guī)定項目、按規(guī)范要求書寫病歷的責任和義務(wù)。因此，不要把要求醫(yī)生及時、按質(zhì)量完成任務(wù)當作是一項苛刻要求（發(fā)難），當作是外行在內(nèi)行面前的“班門弄斧”，這是醫(yī)生的責任所在。審核病歷的第二步，就要看病歷是否完整。咱有的醫(yī)院病程記錄不完整。住院10天8天，只記錄一次首診病程。既有填寫項目不全，年齡、姓名不全的，也有單據(jù)空白的，不是弄虛作假就是醫(yī)生忘寫，這至少反映出醫(yī)生工作不細心，病歷書寫不認真，也說明我們專干未盡到審核的責任。還有些缺少護理記錄、醫(yī)患協(xié)議等等，這些現(xiàn)象，直觀上表現(xiàn)在病歷不完整，感觀上給人的印象是，除沒“弄”之外，難以解釋。完整的病歷資料是審核的前提。專干在報審資料之前，必須對資料按順序做以整理，缺少的要及時補，不全的及時完善。審核病歷首先要看完整性，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間等全不全。特別是病程記錄。少數(shù)醫(yī)院病程記錄簡單，次數(shù)不夠，隔幾天才記1次，且記錄內(nèi)容千篇一律，象模板一樣。特殊的治療用藥、檢驗，大型的檢查，重復(fù)的檢查等沒有記錄，是不是合理用藥和檢查難以判斷；中藥湯劑只作“湯藥三劑”，什么藥沒有記錄，是不是合療報銷范圍不得而知。對病程記錄不詳?shù)模覀冋J為是弄虛作假，有些予以扣除。《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定：

重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

因此，審核病歷完整性，就是要注意查看項目是否齊全，內(nèi)容是否完整，防止出現(xiàn)缺頁少項。

三要審核病歷的邏輯性。說邏輯性是指任何事情都有它的規(guī)律、規(guī)范和約定成俗的東西。正常情況下，做事情、衡量事情都應(yīng)符合常規(guī)常理，否則讓人不可想象。正常的病歷應(yīng)符合診療常規(guī)，符合人的邏輯性思維。比如，有一份病歷，首頁性別登記為“男”，檢驗單上性別登記為“女”，怎么解釋，是筆下之誤？病歷首頁入院時間與首診病程入院時間不符，病人年齡首次病程與檢查單據(jù)相差10余歲，出院病歷入院時間從頭改到尾，甚至出院時才填寫的“病歷首頁”都涂改，怎么解釋？同一時間既在縣級醫(yī)院住院，還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，醫(yī)囑中輸液2組護士已執(zhí)行，給誰掛了針？等等，違背了正常人的邏輯思維。這樣的問題就會引起懷疑，也值得予以懷疑。說明該病例有問題，高度懷疑是冒名頂替、門診掛床！要不就 2 是出笑話。因此，審核病歷要杜絕出現(xiàn)病歷的邏輯性錯誤。一要看看病歷登記的常規(guī)性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等；二要看病程記錄的延續(xù)性。如，疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點。三要看病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不要出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等說明不了問題的現(xiàn)象。一般情況，只要認真細心，只要真實就不會出現(xiàn)這樣的問題，出現(xiàn)問題多是造假或補寫病歷，其中以掛床病人為主。個別醫(yī)院這種情況嚴重。我們正在調(diào)查，問題查實后要嚴懲。

四要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。對病人的診治主要取決于醫(yī)生，不同的醫(yī)生有不同的用藥習慣，我們難以干涉，但疾病有其基本的診治原則。如果一個醫(yī)生的診斷用藥到人不能理解的地步，恐怕沒有人敢找他看病。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)多種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用、頻繁更換抗菌素現(xiàn)象。如，前后3-4天，換了4種抗菌素（先鋒、菌必治、阿奇、丁卡），還有雙黃連、炎虎寧兩種作用接近的中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用，且不說藥效大小，僅安全性就值得注意。還有一個病人用藥更是亂得看不來治什么病，大量、超量、不合理配伍用藥比比皆是。我見過有人拿著48味的口服中藥方來抓藥，市醫(yī)院醫(yī)生看后問是給人吃的，還是給牛吃的！我想這種現(xiàn)象在博愛門診倒能想得通，在咱們正規(guī)醫(yī)院，大夫不懂用藥原則有點讓人匪夷所思，弄笑話。這其中隱藏著問題，為湊費用？！如果是，要堅決打擊。當然實現(xiàn)這樣的目的少不了有專干幫忙（警告）。另外，診斷不合理。表現(xiàn)在，出院診斷有高血壓，主訴病人否認高血壓史、四項生理指征記錄血壓正常，病程中也無相關(guān)記錄，更無相關(guān)處置措施。那么診斷是怎么來的？這是一個實例，類似有診斷無治療，有治療無診斷，無記錄多得是。不是診斷用藥準確的問題，純屬亂用、濫檢查的問題。這些問題誰檢查，誰把關(guān)。有人說，院長讓我只管合療，病歷審核、質(zhì)量把關(guān)有業(yè)務(wù)組長，那么這就是業(yè)務(wù)組長的水平？合療把關(guān)替得是醫(yī)院把關(guān)，扣了損失在醫(yī)院，替群眾把關(guān)，防止少數(shù)人套取基金損害群眾利益。如果代表了真實水平，則直接損害患者利益，害群眾多花錢，甚至影響健康，對人生命不負責。還有處置不合理，出院時還執(zhí)行的是一級護理。試想，一級護理的要求是什么？半小時查看一次病人。這樣的病人你敢讓出院嗎？是疏忽還是為多收費，總之是不應(yīng)該出現(xiàn)的。給大家強調(diào)這些，目的是要讓大家在病歷審核中注意這些問題，糾正問題，不要讓同樣的問題反復(fù)出現(xiàn)，替患者更替醫(yī)院把好關(guān)。

五要審病歷的規(guī)范性。所謂規(guī)范就是符合制度的要求，按程序性操作的一種行為。病歷審核做到了“及時、完整、合理、合乎邏輯”也就基本達到了規(guī)范的要求。但規(guī)范性包含了更多的東西，有我們想到的，還有未想到的。規(guī)范病歷書寫就是要完完全全按《病歷書寫規(guī)范》操作，按合療管理要求執(zhí)行。我們所講的審核病歷的規(guī)范性，就是要按要求審核和管理病歷，不出現(xiàn)違規(guī)的行為，讓人想不通的東西。我想病歷規(guī)范應(yīng)抓好，1、書寫規(guī)范。病歷不是書法，寫病歷要字跡清楚，用語要規(guī)范，內(nèi)容要詳細、完整。

2、診療規(guī)范。醫(yī)生診斷要有依據(jù)，下診斷要準確，用藥檢查要合病理，也要合情理。病程記錄要能反映疾病，反映出診療思想和治療方法。

3、管理規(guī)范。遵守用藥原則，能用低檔不用高檔，能減少的檢查盡量減少。自費用藥符合10%規(guī)定，一般病出院帶藥不超3天。

4、執(zhí)業(yè)規(guī)范。禁止超范圍執(zhí)業(yè)，跨專業(yè)執(zhí)業(yè)，無執(zhí)業(yè)資格者不能獨立從事診療工作、書寫病歷。實習進修人員書寫病歷或病程必須有執(zhí)業(yè)助理以上人員簽名。絕不能再出現(xiàn)專職病歷書寫員，或使用病歷樣板。這就是病歷規(guī)范所要重視的基本內(nèi)容。另外，在病歷審核外，要加強收費行為的規(guī)范。防止出現(xiàn)多收費、重復(fù)收費、不應(yīng)收費的項目收費。如醫(yī)囑取消仍收費。收費項目要與醫(yī)囑名稱相一致，新開展的項目未經(jīng)物價審批的不能列入合療報銷掛靠收費。盡量保持收費價格的統(tǒng)一，不要出現(xiàn)同一項目不同價，甚至同一病人不同價現(xiàn)象。如遇特殊情況可與合療辦及時溝通。

以上五點是我們合療管理中審核病歷的一點體會，事例都是真實的，事有出處，有據(jù)可查。沒有發(fā)現(xiàn)的問題可能沒有講到，大家在病歷審核中可再摸索，再完善，再改進。總之，病歷要審，要會審，要能審出問題，要通過病歷審核發(fā)現(xiàn)苗頭，知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆，才能有的放矢。縣上通過審核知道那個醫(yī)院需要特殊指導(dǎo)，你們審核也要知道那個科室或醫(yī)生需要特殊關(guān)照，你不對他特殊關(guān)照我們就要對你特殊關(guān)照。這樣做目的就是為了共同把合療工作搞好，不出亂子。

病歷質(zhì)量考核辦法

一、以病歷為中心，提高醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。擬將質(zhì)量分解為基礎(chǔ)質(zhì)量和水平質(zhì)量。基礎(chǔ)質(zhì)量即日常診療及病程觀察活動；任何一項醫(yī)療活動均只有時間——行為的內(nèi)涵。為確保基礎(chǔ)醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎(chǔ)上對我院臨床醫(yī)療活動，實施時間——行為程序監(jiān)控考核。

二、監(jiān)控及考核項目。

（一）時間程序：考核10個點

1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)生診視即刻的時間。

2、醫(yī)囑開列時間。

3、查房時指查某一病員的具體時間。

4、醫(yī)囑修改時間。

5、醫(yī)囑執(zhí)行時間：長期的以輸液單為據(jù)核查，臨時的以病歷記載時間核查。

6、病程記錄時間。

7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。

8、搶救、應(yīng)急處理的準確時間。

9、上級醫(yī)師診視時間。

10、病人享有病情知情權(quán)，應(yīng)有與病人或家屬溝通的具體時間，并要求病人在首次病程記錄上簽字。

以上10個時間位點要求記錄到日、時、分。

（二）行為程序：考核23個位點。

1、醫(yī)囑部分：5個位點

（1）開列時間及簽名確切清楚。

（2）醫(yī)囑符合治療原則。

（3）符合書寫規(guī)范。

（4）不得涂改。

（5）執(zhí)行人及執(zhí)行時間確切清楚。

2、病程記錄部分：18個位點

（1）首次病程須記錄主要癥狀。

（2）首次病程須記錄主要體征。

（3）首次病程須羅列診斷依據(jù)。

（4）首次病程須明確記錄治療原則。

（5）首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄舟E清楚。無署名記錄不合格。

（6）病程記錄每周須有主任查房分析意見。

（7）須記錄主治醫(yī)師分析意見，每周2次。

（8）明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀，客觀證據(jù)變化情況的記錄。

（9）病程記錄要明確反映治療措施。用藥療效分析、分析意見落實情況。

（10）反映治療變更動因。尤其是臨床用藥要達到以藥代動力學做指向的層次。

（11）有對各種（類）檢測單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。

（12）按時程要求記錄。

（13）診斷術(shù)語以ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。

（14）出院記錄不得涂改或有漏項。

（15）有與病人及家屬溝通的記錄。

（16）患方拒絕接受診療的記錄。

（17）實施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。

（18）診斷疾病分主次順序排列，主要疾病排到最前，并發(fā)癥次之，伴隨癥狀排最后。

三、考核辦法。

（一）抽檢病歷不少于開放病床位數(shù)的1／3。

（二）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

（三）受檢科室安排人員參加考評。發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流，確認。

四、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。

（一）考核實行否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

(二)住院病歷有下列情況者，實行單項否決，視為不合格病歷。

①診斷與診斷依據(jù)不符合；主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)；診斷與治療脫節(jié)。

②無手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查和治療同意書、輸血同意書、化療同意書。

③術(shù)前小結(jié)(急診手術(shù)除外)和手術(shù)知情同意書未由術(shù)者或第一助手書寫。

④搶救病人在規(guī)定時間內(nèi)無搶救記錄；死亡病人無死亡前的搶救記錄，相關(guān)時間未記錄到分鐘。

⑤診療方案存在重大錯、漏。

⑥錯貼檢查、化驗單，引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的。

⑦輸血病歷無《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》，輸血前未按規(guī)定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學檢查的。

（三）對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰病歷獎的2倍。

（四）扣罰的數(shù)額上交院財務(wù)，不得他用。

（五）考核由醫(yī)務(wù)科完成。臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。

（六）門診處方不合格扣20元／張。

（七）各種檢查申請單不合格扣20元／張。

（八）門診病歷書寫不合格扣20元，不寫扣40元。

醫(yī)保辦合療辦簡介 2007-7-20 11:21:59

來源：西安市第八醫(yī)院醫(yī)保辦合療辦

醫(yī)療保險工作制度

1、各科室要認真執(zhí)行和宣傳陜西省、西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度，履行《定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的權(quán)利和義務(wù)。

2、嚴格按照《陜西省、西安市基本醫(yī)療保險用藥目錄》及有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行，遵循因病施治、合理用藥、合理治療的原則。嚴禁誘導(dǎo)病人使用藥品目錄外藥品及進行治療項目外服務(wù)。對于超基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍的用藥、治療、診斷必須事先征得參保人員或家屬的同意，且與患者簽訂《超基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍醫(yī)患協(xié)議書》，此項費用總額不得超過住院總費用的10％，超《藥品目錄》外藥品總費用不得超過藥品總費用的2％，住院參保患者的藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，應(yīng)嚴格控制在45％以內(nèi)，超過部分按月從科室收入中扣除。

3、準確掌握醫(yī)保患者的出入院標準，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，不拒收危重病人，不分解住院次數(shù)、不無故拖延住院時間。對參保患者，應(yīng)認真對其進行身份和證件識別，嚴禁冒名住院、掛名住院現(xiàn)象的發(fā)生。違反規(guī)定，當時人承擔其全部費用，并處以1-2倍的罰款。并取消該科室收治醫(yī)保患者的資格，追究科室負責人責任。

4、認真執(zhí)行物價政策，各項收費合理，嚴禁分解收費，重復(fù)收費、亂收費。

5、嚴格按照我院與各級社保部門簽定的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書的內(nèi)容提供醫(yī)療服務(wù)，執(zhí)行上級主管部門制定的住院患者定額標準，對于平均費用超定額部分按比例從科室當月收入中扣除。

6、嚴禁住院期間為參保患者囤藥和出院時開超標準、大劑量、多品種藥品。住院期間用藥只能開住院期間每日所需藥品和醫(yī)囑上分咐的數(shù)量。對住院患者費用明細與醫(yī)囑不相符的超劑量、超范圍、超時限用藥，其費用由責任醫(yī)師和所在科室全部承擔。

7、嚴格執(zhí)行參保患者出院帶藥的有關(guān)規(guī)定，一般病人不超過15天，帶藥品種在5種以內(nèi)，金額不超過100元，特殊病人超過30天，帶藥品種在6種以內(nèi)，金額不超過300元。

8、定期下科室檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正處理，對醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行情況半年小結(jié)，年終總評，以利改進工作。

醫(yī)療保險辦公室及多部門管理制度

一、醫(yī)療保險管理辦公室工作制度

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下，完成好醫(yī)療保險的各項工作，嚴格執(zhí)行上級文件精神。做好與各級勞動部門和社會保障部門進行定點醫(yī)院資格申報、登記、審核及聯(lián)系工作，與各級社保經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險公司簽訂定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書，商談雙方之間有關(guān)事務(wù)，對內(nèi)貫徹執(zhí)行國家及各地市有關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員和參保職工宣傳醫(yī)保政策、監(jiān)督和管理醫(yī)保病人就醫(yī)、結(jié)算和報銷事宜。指導(dǎo)臨床科室對醫(yī)保患者的診療服務(wù)，對重大事務(wù)提請醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組討論

2、著裝整齊、掛牌上崗；不遲到、不早退。工作認真負責，面帶微笑，語言柔和，態(tài)度和藹。嚴格規(guī)范工作流程，做到事事有落實。

3、組織本院職工貫徹落實基本醫(yī)療保險的規(guī)定，并制定本院相應(yīng)的醫(yī)療保險管理辦法。

4、對門診首診醫(yī)師確診的住院患者，審核其病種是否符合《病種目錄》所列疾病，審核人、證實是否相符，并做好登記工作。

5、負責統(tǒng)計參保人員住院醫(yī)療費用的開支情況，并按各級醫(yī)保管理中心的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計報表按時報送。負責完成醫(yī)療保險患者出院后所需各項報銷手續(xù)及結(jié)算清單工作。

6、負責對參保人員就醫(yī)醫(yī)療過程及醫(yī)務(wù)人員提供診療過程進行監(jiān)督，并協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行檢查。

7、接受各級勞動行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。協(xié)調(diào)本院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)聯(lián)系；協(xié)調(diào)本院內(nèi)部各業(yè)務(wù)部門的關(guān)系；協(xié)調(diào)處理醫(yī)務(wù)人員與參保患者之間的糾紛。

8、積極宣傳醫(yī)療保險政策，宣傳解釋有關(guān)規(guī)定，使廣大參保職工和醫(yī)務(wù)人員配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)共同搞好醫(yī)療保險工作。

9、負責醫(yī)療保險患者在住院期間特種治療、特種檢查和貴重藥品的審批工作。

10、負責全院職工醫(yī)療保險費基數(shù)的審核、收繳、職工慢性病的申報工作。

11、負責繳納離休人員醫(yī)保費，報銷離休人員門診及住院醫(yī)療費用。

12、每年年末，負責做好定點醫(yī)院申報、年檢、年審及總結(jié)工作。

二、醫(yī)療保險管理多部門聯(lián)席工作制度

1、病案室、統(tǒng)計室工作制度

（l）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負責給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。

（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。

（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2、門診部工作制度

（l）負責登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。

（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。

（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。

3、結(jié)算人員工作制度

（1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結(jié)算。

（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。（3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息及紙介，并負責查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。

4、藥械科工作制度

（l）按照《處方管理辦法》進行管理。（2）認真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。

（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領(lǐng)藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應(yīng)處方。

5、醫(yī)務(wù)科工作制度

（l）負責醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。

（4）負責醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

6、計算機室工作制度

（l）負責醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護工作。

（2）負責醫(yī)療保險軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。

（3）負責全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。

（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。

7、物價部工作制度

嚴格按照西安市物價局下發(fā)的有關(guān)文件執(zhí)行，及時準確提供各項收費標準。

（l）物價有專管人員負責。

8（2）深人學習掌握醫(yī)療保險相關(guān)政策。（3）定期檢查全院收費情況，并匯總，通報。

（4）配合醫(yī)療保險部門做好醫(yī)療保險管理工作。

三、對參保人員使用《西安市醫(yī)療保險手冊》管理規(guī)定

1、參保人員到醫(yī)院就診時必須出示《手冊》，接診人員要認真查驗《手冊》上的信息和照片，并按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定使用醫(yī)療保險表單獲按有關(guān)規(guī)定進行診療。

2、如患者是由其他醫(yī)院出院直接轉(zhuǎn)人我院住院治療的，則盡早將患者本人《手冊》和《西安市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》交到院醫(yī)保辦確認，并按有關(guān)規(guī)定進行醫(yī)保管理。

3、住院期間《手冊》一律由醫(yī)保辦收取、留存，病人及家屬不得外借《手冊》。確因特殊原因需要外借時，患者必須繳足所欠住院費用，并征得患者所在住院科室相關(guān)責任人同意后方可借出。借出后要及時歸還，否則后果由患者自負。

4、醫(yī)保辦要完整準確錄人患者本年度（或周期）住院（包括特殊病門診）的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，并將《手冊》上標明的“個人自付”錄人到外掛接口程序或醫(yī)院管理系統(tǒng)中的“個人自付”欄。

5、出院辦理結(jié)算時，住院處將本次住院的有關(guān)數(shù)據(jù)按要求認真抄寫在《手冊》上，并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。對于跨年度住院的醫(yī)療費用，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定分別結(jié)算，并分別記錄在《手冊》上。

6、因違反《手冊》使用管理規(guī)定所造成醫(yī)保費用錯誤的，將追糾相關(guān)科室責任。

四、單病種管理實施方案

1、實施目的：為了降低國家財政壓力，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減輕患者的負擔，做到合理用藥、合理治療、合理檢查，用有限的經(jīng)費達到滿意的效果。

2、病種管理的范圍：我院目前單病種管理的范圍僅限于病毒性肝炎的急性甲型和急性乙型兩種，其管理不包括其合并癥和并發(fā)癥診治費用。

3、病種的管理指標：

（1）單純性病毒性急性甲型和急性乙型肝炎的總住院指標控制在人均 4500 元。

（2）藥品所占總費用的比例要求達到60％以內(nèi)。

（3）自費比例控制在7％范圍內(nèi)。

4、實施措施：

（l）廣大醫(yī)務(wù)工作者正確理解、貫徹、執(zhí)行醫(yī)改政策。

（2）各病房參照《病毒性肝炎診療方案》對單純性病毒性肝炎（急性甲型和急性乙型）進行診療。

（3）用藥及診治原則：

l）在療效同等的前提下遵循的原則：在有價格便宜及價格貴重的藥品中，首選價格便宜藥品；有國產(chǎn)和進口的藥品，首選國產(chǎn)藥品。

2）做到合理用藥、合理檢查，合理治療。

5、保證醫(yī)療質(zhì)量及病歷質(zhì)量，做到層層把關(guān)。

（l）各病區(qū)必須保證單病種的病歷質(zhì)量，保證三級查房，按要求各項指標全面到位。

（2）出院當日，病歷必須有責任主治醫(yī)簽字，出院當月必須有責任副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師復(fù)簽。

6、對單病種病人提供低價優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓病人滿意、放心。

7、加強對單病種的檢查力度：

（l）醫(yī)務(wù)科每月對當月單病種住院病歷就合理用藥、合理治療、合理檢查的情況進行抽查，并將檢查結(jié)果進行匯總分析及反饋。

（2）院醫(yī)療保險管理辦公室每月對各病區(qū)單病種病歷就醫(yī)療保險規(guī)章制度的執(zhí)行情況進行抽查，并將檢查結(jié)果進行匯總分析及通報。

8、對單病種管理進行計算機分析，并進行獎懲。

五、醫(yī)療保險病歷、處方審核制度

1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理審核無誤后下達出院。

2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀者按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標準進行處罰。

3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。

4、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標準》進行管理。

六、醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度

醫(yī)療保險政策的落實離不開政策的宣傳及培訓。

1、政策宣傳制度

（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。

（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報及網(wǎng)絡(luò)進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

2、培訓制度

（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。

七、醫(yī)療保險獎懲標準 項 目 要 求

違 紀 處 罰 標 準

1、處方使用

工傷、公費醫(yī)療及醫(yī)療保險使用醫(yī)療保險專用處方 醫(yī)療保險處方上出現(xiàn)自費藥品，每次每項扣發(fā)獎金 20 元。

2、用量

1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量； 3）行動不便者兩周量；

4）離退休人員慢肝、肝硬化不超過1月量； 5）出院帶藥不得超過兩周量。

6）急性病嚴格3天量，超2000元，由科主任簽字把關(guān)。① 處方超量每項每超一天扣發(fā)獎金 10 元。

② 急性病嚴格 3 天量，超 2000 元，無科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎金 50 元。

3、開藥原則

1）不得重復(fù)開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。

2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕

3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫(yī)師級別開藥。

出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項扣發(fā)獎金 50 元。

4、大額處方管理

不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣20元

5、處方書寫

l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。

2）處方內(nèi)不得缺項。

3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范

單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。

4）診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金 10 元

6、門診病歷

l）患者看病必須建門診病歷。

2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。① 不建病歷扣獎金100元，并補齊；

② 無如實記載每次每項扣發(fā)獎 金 20 元。

7、貴重藥品使用原則

單價超（含）100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金20元。

續(xù)表

項 目 要 求

違 紀 處 罰 標 準

8、“適“字藥使用原則

1）“適“字藥在使用中必須符合用藥的標準 2）“適”字藥在使用中必須有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金20元。

9、自費藥或部分自付藥使用原則

凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應(yīng)用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬 11 同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金 50 元。

10、大型檢查

1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)； 2）凡進行大型檢查必須有副主任醫(yī)師以上人員同意使用意見。

違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金 50 元。

11、貴重醫(yī)用材料使用

1）凡使用貴重醫(yī)用材料大于等于500元的檢查時必須先辦理審批手續(xù)；

2）凡使用貴重醫(yī)用材料時必須有副主任醫(yī)師以上人員同意使用意見；

3)凡使用貴重醫(yī)用材料時必須在《住院患者應(yīng)用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。

違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金100元。

12、住院費用控制指標

1）醫(yī)保患者平均住院日小于 30 天。2）藥費占住院總費用的比例小于等于60％。3）自費費用占住院總費用的比例小于等于7 %。

違規(guī)者經(jīng)查明確屬科室管理不當，存在不合理用藥、檢查、治療造成，視情節(jié)嚴重程度，醫(yī)院 給予該科室及科主任相應(yīng)的處罰。

13、醫(yī)療保險獎懲標準

14、病歷費用檢查

1）嚴格將費用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計價為準，在出院前將不符的藥物退還或補充。

2）嚴格核對檢查單、化驗單是否回報，以回報的報告單作為收費的依據(jù)。因此請及時追回報告結(jié) 果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時取消其收費。

3）出院帶藥必須寫在臨時醫(yī)囑上，否則拒報。

對于檢查病歷中出現(xiàn)不符的經(jīng)費，并給醫(yī)院造成不良影響者，扣發(fā)的金額參照我院物價部門制定的處罰標準。

15、單病種管理

單純性病毒性肝炎急性甲型或急性乙型的總住院費用指標控制在人均 4500 元。未達標的病區(qū)，當月扣除超支部分金額的獎金；

連續(xù)三個月仍未達標的病區(qū)，視情節(jié)嚴重程度，醫(yī)院給予該科室及科主任相應(yīng)的處罰。

16、不許出現(xiàn)作假情況

l）用藥、檢查、治療時必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等）。

2）不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。

發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元／次；曝光于社會，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴重情 況扣發(fā)所在科室獎金，嚴重者給予行政處罰。

住院患者醫(yī)療保險管理制度

一、住院醫(yī)療保險患者身份確認制度

1、醫(yī)療保險身份確認證明：患者本人的《西安市基本醫(yī)療保險手冊》。

2、即時從網(wǎng)絡(luò)版下載黑名單。

3、最終確認醫(yī)保身份部門：醫(yī)保辦。

4、患者住院期間，其《西安市基本醫(yī)療保險手冊》交付到醫(yī)療保險辦公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時，需補足押金，否則一律不準外借。

二、醫(yī)療保險住院押金管理規(guī)定

1、手續(xù)齊全時，住院處可以按照醫(yī)療保險患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求按照醫(yī)療保險的身份輸人。已確認身份的醫(yī)療保險患者住院押金收取標準（元／人次）：

急性肝炎患者3000元；慢性肝炎患者4000元；肝硬化患者5000元；重癥肝炎患者8000元。其它疾病參照以上相應(yīng)標準執(zhí)行。

2、住院期間根據(jù)病情及用費情況進行追收押金。

3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：

l）該患者在住院期間的自費金額押金。

2）自費使用藥品、自費進行檢查、治療及其他費用的全部金額。

3）使用部分自負藥品10％的金額。

4）進行大型檢查自己負擔8％的金額。

5）使用超過500元的大型材料、一次性進口器材等50％的金額。

6）當年住院費用超過17萬元后，其以上部分由個人自己先墊付的費用。故押金要收取17萬元以上部分的全部金額。

7）當年統(tǒng)籌報銷范圍內(nèi)個人負擔20％的金額。

8）當年住院超過當年統(tǒng)籌后以上費用30％的金額。

三、醫(yī)療保險住院患者繳費及結(jié)算管理制度

1、患者住院后，首診負責的醫(yī)護人員首先要察看計算機內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險患者。

2、通知患者將《西安市醫(yī)療保險手冊》立即送到院醫(yī)療保險管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險身份。

3、經(jīng)確認后的醫(yī)療保險患者，其押金金額可以出現(xiàn)負數(shù)，當住院押金不夠時，仍可進行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險管理辦公室最終確認醫(yī)保身份的醫(yī)療保險患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴格按照醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但住院費用要全額繳足，押金按照100％收取，不能出現(xiàn)欠費現(xiàn)象。

4、科室有責任對確認身份的醫(yī)療保險患者的費用進行監(jiān)控，對欠費及押金不足的患者進行追繳，當出現(xiàn)患者欠費情況后，應(yīng)立即采取措施，通知病人交費，如不交費可采取控制欠費的措施。凡因科室管理不當造成欠費，其欠費金額由責任科室及責任人承擔與追收。

5、參保人員住院治療不超過90天，每次住院為一個結(jié)算期；超過90天發(fā)生的醫(yī)療費用，每90天為一個結(jié)算期，結(jié)算后視為第二次住院；超過6個月時，由主管醫(yī)師填寫“醫(yī)療保險住院超6個月登記審批表”，到院醫(yī)療保險辦公室蓋章，再交患者報市、區(qū)醫(yī)保中心審批，并再重新辦理上述繳費手續(xù)。門診三種特殊病（腎透析、惡性腫瘤放化療、腎移植術(shù)后抗排異藥物治療）的醫(yī)療費用，每360天視為一個結(jié)算期。

6、若患者在住院中途變更身份，變更身份的前一天要進行出院結(jié)算。滿一個住院結(jié)算周期后，患者必須辦理住院新結(jié)算周期并重新確認醫(yī)療保險身份，重新根據(jù)病情收取這一周期住院押金。

7、出院結(jié)算時，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險身份進行醫(yī)療保險住院費用的分割結(jié)算。未確認身份者，按照住院費用全額結(jié)算。

四、醫(yī)療保險自費協(xié)議管理規(guī)定

醫(yī)療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必須由責任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費內(nèi)容如下：

1、使用自費藥品或使用不符合適應(yīng)癥藥品及進行自費檢查、治療的項目。

2、使用《西安市基本醫(yī)療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負擔10％的費用。

3、進行彩超及單價超過200元（含200元）的大型檢查，個人負擔30％的金額。

4、使用單價超過或含500元的一次性貴重醫(yī)用材料等個人負擔50％的金額。

五、醫(yī)保患者轉(zhuǎn)診管理制度

1、轉(zhuǎn)診范圍：住院期間因我院醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限必須轉(zhuǎn)院的，可以開具轉(zhuǎn)診單。但因進行肝移植等自費項目的原因需要轉(zhuǎn)診的一律不予開具轉(zhuǎn)診單。

2、轉(zhuǎn)診辦法：符合轉(zhuǎn)診條件由經(jīng)治醫(yī)生填寫《西安市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》，需一式兩份。轉(zhuǎn)診單必須經(jīng)科主任同意并簽字，交院醫(yī)保辦審核蓋章后方可生效。

3、轉(zhuǎn)診去向：轉(zhuǎn)往患者《醫(yī)療保險手冊》上選定的衛(wèi)生系統(tǒng)定點醫(yī)院；轉(zhuǎn)往其他同級或以上非傳染病專科定點醫(yī)院。

六、醫(yī)保患者使用藥品管理制度

醫(yī)保用藥報銷范圍以市醫(yī)保中心認定的藥品目錄為準，但同時具備下列條件：

1、需個人負擔的藥品、“適”“限”字藥品、限醫(yī)師級別開具的藥品及單獨管理藥品要按相應(yīng)規(guī)定使用。

2、無上述規(guī)定的藥品一律按該藥品說明書使用。

3、上級醫(yī)保中心對個別規(guī)定有變更時，醫(yī)保辦將另行通知。

4、住院期間因病情需要使用的醫(yī)保藥品而我院無此品種時：必須由科室主任與藥劑科聯(lián)系解決，凡患者自己外購的藥品，不能從醫(yī)保費用中結(jié)算（即不能從住院費用中入帳），其費用自理。

七、醫(yī)保患者院外會診及院外檢查管理規(guī)定

因病情需要進行院外專家會診或需要進行外出檢查治療（必須是我院未開展的項目）時，需辦理下述手續(xù)：

1、首先由經(jīng)治醫(yī)師填寫《住院患者外出（外請）化驗、檢查、治療審批單》（在院醫(yī)保辦領(lǐng)取）詳細填寫患者一般情況、病情簡介及申請項目及申請原因，科主任簽字后報送醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、醫(yī)保辦，經(jīng)以上科室人員簽字同意后才能實施外出檢查、治療，急診或節(jié)假日期間可先實施后審批。

2、選擇外檢治療醫(yī)院：患者自己《手冊》上選定的三級及以上的定點醫(yī)療機構(gòu)。

3、外出前要與患者簽訂協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容：在外院所發(fā)生的費用可能由于種種原因不能報銷；由患者自己承擔外診期間可能發(fā)生的一切意外；通知患者外出交費時索要發(fā)生費用的明細單及價格，否則費用將不能報銷。

4、辦好以上手續(xù)，患者外出檢查治療或會診費先由患者自己墊付。

5、外檢后，請患者將所進行的外檢化驗單或報告單交給主管醫(yī)師收入病歷中，收據(jù)及費用明細交到醫(yī)保辦審核后，按規(guī)定程序入帳。

6、入帳時涉及的部門較多，完成此項工作一般需要3天時間，請相關(guān)責任人認真履行該項條款，杜絕在出院前一天及出院當天實施入帳手續(xù)。

八、醫(yī)保患者更改住院病歷中姓名管理規(guī)定

1、患者入院辦理住院病歷時，住院處及病案室要對患者姓名及醫(yī)保身份進行把關(guān)。醫(yī)保辦確認醫(yī)保身份時再次對患者姓名及醫(yī)保身份進行核實。

2、病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中對病人的全面記錄和總結(jié)，是醫(yī)保身份 的依據(jù)，也同時為司法部門工作提供真實、可靠的依據(jù)，因此要求醫(yī)師以認真負責的精神和實事求是的科學態(tài)度嚴肅認真書寫病歷，任何人不得隨意更改患者的姓名。（1）如果住院病人及家屬要求更改姓名時，需履行以下程序：

必須持單位介紹信、個人身份證、戶口本及患者本人的《西安市基本醫(yī)療保險手冊》到醫(yī)保辦進行核實、審批、備案。

（2）病歷上原用的姓名不予以更改，并進行結(jié)算；自審批后的病歷啟用新姓名。

西安市第八醫(yī)院對新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行報銷直通車

我院于11月1日開始對全市十區(qū)縣（雁塔、長安、臨潼、未央、戶縣、灞橋、周至、藍田、閻良、高陵）的新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者執(zhí)行“報銷直通車”。即以上區(qū)縣病人在我院住院在出院時可直接在我院領(lǐng)取合療補償款。

因合作醫(yī)療基金是由各區(qū)縣籌集，所以在補償比例上各有不同，具體報銷補償如下：

灞橋區(qū)合療患者報銷比例 起付線：1000元/人/年

≤2000元 35％

2001－8000元 40％ >8001元 45％ 每人每年補助的最高限額為1萬元。

藍田縣合療患者報銷比例 起付線：1000元/人/年

≤2000元 25％ 2001－8000元 30％

>8001元 35％ 每人每年補助的最高限額為1萬元。

閆良區(qū)合療患者報銷比例 起付線：1000元/人/年

≤2000元 25％

2001－8000元 35％ >8001元 45％ 每人每年補助的最高限額為1萬元。

高陵縣合療患者報銷比例 起付線：1000元/人/年

≤2000元 30％ 2001－8000元 35％

>8001元 40％ 每人每年補助的最高限額為1.5萬元。

戶縣合療患者報銷比例 起付線：1500元/人/年

≤1000元 25％

1001－5000元 30％

5001－10000元 35％ >10001元 45％ 每人每年補助的最高限額為2萬元。

長安區(qū)合療患者報銷比例 起付線：1000元/人/年

≤2000元 35％ 2001－8000元 45％ >8001元 50％ 每人每年補助的最高限額為1萬元。

臨潼區(qū)合療患者報銷比例 起付線：1000元/人/年

≤2000元 35％ 2001－8000元 45％

>8001元 50％ 每人每年補助的最高限額為1.5萬元。

未央?yún)^(qū)合療患者報銷比例 起付線：1000元/人/年

1000—2000元 25％

2001－8000元 30％ >8001元 35％ 每人每年補助的最高限額為1萬元。

雁塔區(qū)合療患者報銷比例 起付線：1000元/人/年

≤2000元 25％

2001－8000元 30％ >8001元 35％ 每人每年補助的最高限額為8000元。

周至縣合療患者報銷比例 起付線：1000元/人/年

≤2000元 35％ 2001－8000元 40％ >8001元 45％ 每人每年補助的最高限額為1萬元。

注：各區(qū)縣的報銷補償比例每年均有調(diào)整，以患者出院時的政策為標準。合療不予補償范圍：

1、因工傷，交通事故，醫(yī)療事故，計劃外生育，計劃生育手術(shù)，打架斗毆，自殺，服毒，犯罪行為。酗酒。受雇傭致傷。性病及戒毒治療而發(fā)生的醫(yī)療費用；

2、未經(jīng)批準轉(zhuǎn)診及使用超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄范圍的費用；

3、器官移植的各種器官源或組織源。血液透析，近視眼矯正手術(shù)，氣功療法。音樂療法。保健性的營養(yǎng)療法，磁療等輔助性治療項目；

4、未經(jīng)審批而進行CT，核磁共振，彩色B超等費用較高的特殊檢查及治療費用；

5、各種美容，健美項目以及非功能性整容，矯形手術(shù)等費用。假肢，義齒，眼鏡，助聽器等康復(fù)性器具費用，各種減肥、增肥、增高等項目的一切費用。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)療及保健材料；

6、治療期間，凡與疾病無關(guān)的醫(yī)療費，處方與診斷不符合的藥品費，超出范圍的檢查費和無醫(yī)囑的藥品費，治療費，非臨床需要而自己要求剖腹產(chǎn)分娩的費用、病員自購藥品費等不予報銷；

7、就醫(yī)產(chǎn)生的交通費、空調(diào)費、掛號費、院外會診費、伙食費、損害公物賠償費、押瓶費、電爐費、電話費、電冰箱費、取暖費、新生兒各項費用、急救車費、會診費、點名{醫(yī)生、護理}和預(yù)約[檢查，治療]費、超標準床位費等；

8、出國或赴港、澳、臺期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用；

9、預(yù)防、保健性診療項目[如；各種疫苗、預(yù)防屆中、跟蹤隨訪等]、各種咨詢費，家庭病床的醫(yī)藥費用；

10、其他按規(guī)定不列入縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的住院醫(yī)療費用。

11、特大自然災(zāi)害發(fā)生疾病產(chǎn)生的費用，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基基金無力承擔的及其他按規(guī)定不列入合作醫(yī)療基金支付范圍的住院醫(yī)療費。

合療病人出院應(yīng)提供的材料：

1、住院病歷復(fù)印件。

2、合療證和身份證復(fù)印件。

3、費用明細。

4、住院結(jié)算單。

5、診斷證明。

6、《新農(nóng)合住院患者超范圍費用醫(yī)患協(xié)議》

（責任編輯：信息中心）

基本醫(yī)療保險審核制度

來源：開封市中醫(yī)院 日期：2009年2月19日22:20

1、接診醫(yī)務(wù)人員必須核對人、卡、冊是否一致。對重慢性病患者，要核對“重癥慢性病就醫(yī)卡’。

2、對處方的審核要做到五個相符：卡與人相符、人與病相符、病與藥相符、藥與量相符、量與錢相符。

3、一次處方量：急診一日量，一般病3-5日量，慢性病7-10日量，中草藥不超過五付。出院帶藥參照上述劑量執(zhí)行。

4、以下處方檢查及治療須經(jīng)院醫(yī)保科審核，未經(jīng)審核的特殊處方及大型檢查治療單，記賬員不予記賬。

（1）患者確需使用自費藥品，必須由科室主任簽字，院醫(yī)保科審核。

（2）醫(yī)生所開藥品超過一次處方量的規(guī)定，且門診處方超過50元（含50元），住院處方超過100元（含100元）者。

（3）單次費用在100以上（含100元）的檢查項目及每療程超過200（含200元）的治療項目，由科主任簽字，醫(yī)保科審核。

（4）被批準的重癥慢性病門診用藥。

病歷書寫質(zhì)量二級考核制度【工作制度匯編】

發(fā)布時間：2007年9月5日 發(fā)布者：促進部 信息來源：本院

一、科級病歷質(zhì)量管理與考核：

1、住院醫(yī)師

按《浙江省精神科住院病歷書寫標準》（以下簡稱《標準》），《住院病歷質(zhì)量評分表》（以下簡稱《評分表》）的規(guī)定書

寫和完成病歷。

2、主治醫(yī)師

按《標準》和《評分表》的規(guī)定書寫和完成病歷；對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名，原則上應(yīng)于48小

時內(nèi)完成。

3、（副）主任醫(yī)師

對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進行審核，對所管病人病歷質(zhì)量全面負責，并將質(zhì)量責任落實到每個成員。

4、科主任

經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標準執(zhí)行情況，并對每月出院病歷質(zhì)量按標準進行考核評分，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時整改。

二、院級病歷質(zhì)量管理與考核：

1、醫(yī)教科每月組織人員對各科室（病區(qū)）的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進行考核，對檢查中存在問題，按考核標準進行相應(yīng)扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

2、病歷質(zhì)控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷，將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行匯總分析后報醫(yī)教科。對于不合格病歷按相

關(guān)規(guī)定處理。

3、對各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷，按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。

三、病歷質(zhì)量基本要求：

1、按《標準》和《評分表》的要求進行評分，每份病歷評分≥96分。

2、無因質(zhì)量缺陷而負法律責任的病歷。

四、其他：

1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。

2、病人突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外，不準對已完成的記錄作任何修改。

3、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。

病歷質(zhì)量二級考核制度

1、建立健全病歷管理組織體系，設(shè)立院科二級病歷管理組織，院方由醫(yī)

務(wù)科組織檢查、考核，各科設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士，負責病歷質(zhì)量管理工作。

2、院、科二級組織全體醫(yī)護人員應(yīng)認真學習衛(wèi)生部和浙江省衛(wèi)生廳《病 歷書寫規(guī)范》，各級各類醫(yī)務(wù)人員嚴格按《規(guī)范》要求書寫病歷。

3、科室病歷質(zhì)控醫(yī)生、護士、醫(yī)療組長、護士長、科主任嚴格按《規(guī)范》 要求檢查每份病歷后再簽字。應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、記錄存在問題，并及時整改。

4、醫(yī)院每月對各科的現(xiàn)病歷、每季對各科的存檔病案，組織有關(guān)人員進 行檢查評分。醫(yī)務(wù)科每季對全院的病歷進行質(zhì)量分析，并及時將存在的問題反饋到科室。科室必須制訂整改措施，并加以落實。

5、病歷質(zhì)量檢查評分與醫(yī)院獎懲規(guī)定、醫(yī)療組長考核、科室目標責任及 職工年度考核掛鉤。

醫(yī)療規(guī)章制度(1)核心制度

一、首診負責制

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題。不能處理的問題應(yīng)及時請門診組長或上級醫(yī)師診治；不是本科的疾病應(yīng)認真、及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清楚，不得推諉患者。對于急診轉(zhuǎn)診，值班醫(yī)師應(yīng)負責護送，以免發(fā)生危險。

2、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療，并向患者及家屬解釋清楚。若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負責隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。二、三級查房制度

1、對住院患者要有固定醫(yī)師負責，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次。

2、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作。如病歷、X線片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自下而上逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告 20 簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。

3、對疑難、危重特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。

4、護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質(zhì)量，結(jié)合實際教學，研究解決疑難問題。

三、疑難、危重病例會診討論制度

1、對疑難患者

①各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各科主任的指示下盡快完善各項檢查。

②全科每周進行1次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中及記錄本中應(yīng)詳細記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。

③對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)處，以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。

④節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。

2、對危重患者

①各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。

②在每日全科交接班時，主管醫(yī)師向科主任及質(zhì)量管理小組匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題、調(diào)整治療方案。

③交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實科內(nèi)討論意見，并于病歷上記載。④對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。

四、手術(shù)前討論制度

1、凡難度較大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認真討論和周密準備，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)處、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案，術(shù)中、術(shù)后觀察事項，護理要求等，必要時經(jīng)分管院長批準，討論情況記入病歷。

2、對一般手術(shù)專業(yè)組也要進行討論。

3、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前討論單”，由術(shù)者簽字。

4、術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等。有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。

5、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。

6、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。

7、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。

8、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

9、手術(shù)前1天由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。

五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持，全體醫(yī)護人員參加。

討論應(yīng)涉及：回顧患者發(fā)病整個過程及診療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)吸取的教訓。

死亡病例討論內(nèi)容用專用的記錄本記載。

六、會診制度

1、醫(yī)務(wù)人員要以高度的負責精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。

2、會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。

3、科內(nèi)會診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

4、科間會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般當天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。如需專科會診的輕病員可到有關(guān)專科檢查。

5、院內(nèi)會診、疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務(wù)院長或申請科主任主持，醫(yī)務(wù)處要有人參加。

6、院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送有關(guān)單位進行書面會診。

7、急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。

8、會診中，應(yīng)詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。

七、危重患者搶救制度

1、重危患者的搶救工作，一般同科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。

2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。

3、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

5、嚴格執(zhí)行交接班制度的查對制度、日夜應(yīng)有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

6、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。

7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持 搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。

8、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

9、搶救工作期間，藥房、檢驗，放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科室保證水、電、氣等供應(yīng)。

10、搶救記錄應(yīng)在搶救完后6小時內(nèi)如實補記并注明，字跡要清晰，不得涂、刮、粘貼，記錄內(nèi)容要扼要、完整、準確。

八、醫(yī)師值班、交接班制度

1、各科在非辦公時間及假日，須設(shè)值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)二級負責制，即一線值班，二線聽班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班薄。

4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，對病情有變化的病員應(yīng)及時診治。如有事離開病房時，必須向值班護士說明去向。

7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未能休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休。

8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并將危重病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師交代。

九、手術(shù)分級制度

1、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制訂分級管理制度。

2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學界定各級人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。

4、科室應(yīng)嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相符的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

（一）手術(shù)分類

①一類手術(shù)：普通常見的小型手術(shù)。②二類手術(shù)：各種常見中型手術(shù)。③三類手術(shù)：疑難重癥大型手術(shù)。

④四類手術(shù)：科研項目及新開展的重大手術(shù)，或經(jīng)科學試驗及鑒定的自行設(shè)計的大型手術(shù)。

對高齡體弱、有嚴重伴隨病癥、病情危重及屬搶救性質(zhì)的一、二、三類手術(shù)，應(yīng)根據(jù)病人具體情況，提高一或兩個類別對待。

（二）各級醫(yī)師參加手術(shù)類別的規(guī)定

①住院醫(yī)師：年資在3年以下者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)我活愂中g(shù)術(shù)者和二類手術(shù)術(shù)者的助手；年資在3年以上者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)我弧⒍愂中g(shù)術(shù)者和三、四類手術(shù)術(shù)者的助手。

②主治醫(yī)師：任職在3年以下者可擔任二類手術(shù)術(shù)者或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠秩愂中g(shù)術(shù)者。任職3年以上者可擔任部分三類手術(shù)術(shù)者和上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠炙念愂中g(shù)術(shù)者。

③副主任醫(yī)師：親自參加指導(dǎo)主治醫(yī)師完成三、四類手術(shù)，示范操作一、二類手術(shù)；監(jiān)督、檢查下級醫(yī)師的手術(shù)操作，保證手術(shù)質(zhì)量。

（三）手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批是指在征得家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)同意手術(shù)并簽字后，由審批者對術(shù)前診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準備、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進行全面復(fù)查、審核，最后確定手術(shù)時間、術(shù)式、參加手術(shù)人員及其分工，并在手術(shù)通知單上簽字。①一、二類手術(shù)由經(jīng)治醫(yī)師審批，三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批。②疑難重癥及新開展大手術(shù)，應(yīng)由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開有院長、醫(yī)務(wù)處主任、有關(guān)科室的主任和護士長等人員參加的術(shù)前討論會，并報醫(yī)務(wù)處備案。③可致傷殘性手術(shù)（如截肢等）及重要臟器切除、新開展一般手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批后報醫(yī)務(wù)處備案。必要時，應(yīng)報請院長審批。

④一、二類急癥手術(shù)可由總住院醫(yī)師或值班組長審批；三類急診手術(shù)由副主任醫(yī)師審批或主治醫(yī)師審批；難以決定者應(yīng)及時報請上級醫(yī)師復(fù)查審批。⑤病情危急需緊急手術(shù)，而家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在時，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處匯報，并報請院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核審批。

十、病歷書寫基本規(guī)范

1、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼。

2、醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。

3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標準或國內(nèi)學術(shù)機構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認的綜合征，要寫全名。

4、術(shù)后化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫XX術(shù)后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。

5、病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。

6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。

7、入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)以示應(yīng)負責審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。

8、病程日志應(yīng)詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn)72小時允許2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。

9、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院4周末完成；以后每月寫一次階段小結(jié)。

10、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

11、出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)在患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。

12、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

13、每一項記錄必須有日期、時間。用北京標準時間24小時方法、阿拉伯數(shù)字順序書寫表示，如1989-12-19，9：20。

14、各種病歷記錄應(yīng)按衛(wèi)生部及省主管部門制定并下發(fā)的《病歷書寫》規(guī)范要求認真書寫。

15、病歷歸檔時間，每月10日前各科將上月病歷交病案室，節(jié)假日順延相應(yīng)天數(shù)。

16、對不按時上交病歷，遺失病歷，或病歷順序混亂，均給予一定的經(jīng)濟處罰。

17、病歷管理嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。

十一、臨床用血審核制度

1、受血者輸血前必須完成以下必檢項目的檢驗 ※ALT（在肝功能檢測范圍內(nèi)）、①HBSAg、②丙肝抗體、③梅毒抗體確診、④HIV抗體。

2、各科室認真履行輸血告之義務(wù)，認真簽署《輸血治療同意書》；認真填寫《臨床輸血申請單》。

3、嚴格執(zhí)行用血報批制度，臨床用血量超過2000毫升時，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由用血科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處批準（急診用血除外）。急診用血后按要求補辦手續(xù)。

4、認真完成規(guī)范的輸血記錄，輸血科須認真填寫《輸血記錄單》。用血科室須認真填寫《患者輸血反應(yīng)回報單》，送輸血科保存（每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處），并將血袋送回輸血科至少保存一天。

5、嚴格遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，避免近親輸血，確保輸血安全有效。

6、出現(xiàn)嚴重輸血反應(yīng)，必須及時報告醫(yī)院有關(guān)部門通知血站派人員參加對患者的處理和血液的封存。

十二、準入制度

（一）執(zhí)業(yè)準入

醫(yī)療、醫(yī)技、護理人員及醫(yī)院內(nèi)相關(guān)技術(shù)性崗位工作人員必須取得資格證書，并在當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門注冊，取得執(zhí)業(yè)證書，方可從事相應(yīng)的執(zhí)業(yè)活動，并需嚴格按照執(zhí)業(yè)證書所規(guī)定的地點和執(zhí)業(yè)范圍開展工作。

醫(yī)療機構(gòu)不得聘用不具備技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的人員從事執(zhí)業(yè)活動；不得開展超出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍不具備技術(shù)資格證書及執(zhí)業(yè)證書的人員不得從事執(zhí)業(yè)活動，不得超執(zhí)業(yè)地點和范圍從事執(zhí)業(yè)活動。否則由此造成的一切后果應(yīng)由相關(guān)當事人和責任人承擔相應(yīng)的行政責任、經(jīng)濟責任和法律責任，并依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》及其他相應(yīng)管理辦法，給予相應(yīng)處罰。

（二）技術(shù)準入

1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念 凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

2、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級 對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。

①國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

②省級：具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

③院級：具有省內(nèi)先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

3、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入的必備條件

①擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。②擬開展的新項目應(yīng)具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

③擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

④擬開展的新項目所使用的藥品有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。

4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入程序

①申報：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員，須認真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)處。

②審核：醫(yī)務(wù)處對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進行審核合格后，報請醫(yī)院學術(shù)委員會審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準入后，報請院長審批。

③審批：擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報院長和上級有關(guān)部門審批后，由財務(wù)處負責向市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保科上報上級醫(yī)保部門審批。

5、可行性論證的主要內(nèi)容 包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標，保障條件及經(jīng)費，預(yù)期結(jié)果與效益等。

6、監(jiān)察措施 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤消項目需經(jīng)學術(shù)委員會審核同意，報請院領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行。

醫(yī)務(wù)處每半年對開展的新項目例行檢查1次，項目負責人每半年向醫(yī)務(wù)處書面報告新項目的實施情況。

對不能按期完成的新項目，項目申請人須向?qū)W術(shù)委員會詳細說明原因，學術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處存檔備案。

十三、分級護理制度

傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，護理等級分為特級護理及一、二、三級護理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時更改護理等級。

（一）特級護理

1、病情依據(jù)

（1）病情危重、有生命危險、隨時需要進行搶救的患者。（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。（3）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

2、護理要求

（1）24h有專人護理。

（2）嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通暢及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。

（3）制定護理計劃，嚴格執(zhí)行護理計劃，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。

（4）護理人員完成病人的生活護理。

（5）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

（二）一級護理

1、病情依據(jù)

需要密切觀察病情變化的重癥病人。

2、護理要求

（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每小時至少一次，并詳細記錄。

（2）認真執(zhí)行醫(yī)囑，填寫護理記錄。

（3）負責或協(xié)助病人飲食、大小便、個人衛(wèi)生等。（4）隨時做好各種應(yīng)急準備。

（三）二級護理

1、病情依據(jù)

（1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。

（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。

2、護理要求

（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，至少每3小時巡視1次。

（2）認真執(zhí)行醫(yī)囑。

（3）協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。

（四）三級護理

1、病情依據(jù)

生活完全可以自理的，病情較輕的病人，病情穩(wěn)定的病人，恢復(fù)期的病人。

2、護理要求

（1）按常規(guī)為病人測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

（2）定期巡視病人，每班巡視病人至少1次，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。

十四、查對制度

查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯的一項重要制度。所有工作人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。

（一）臨床科室查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

①處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，簽全名，應(yīng)做到班班查對，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

②主班護士和夜班護士對當日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對及重新整理一次。整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對，方可執(zhí)行。

③搶救病員時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。

2、服藥、注射、處置查對制度

①服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”制度（即擺藥后查，服藥、注射處置前、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期）。②備藥前要檢查藥品質(zhì)量、水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。③擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

④易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。⑤發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤時方可執(zhí)行。

3、輸血查對制度

①查采血日期，血液無凝血塊和溶血，血瓶有無裂痕。

②查輸血卡上供血者姓名、血型、血瓶號與血瓶上標簽是否相符，配血報告有無凝集。

③查病員床號、姓名、住院號、血型、血瓶號及血量。

④輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。輸血時需注意觀察，保證安全。⑤輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時檢驗。

4、手術(shù)患者查對制度

①術(shù)前準備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位。

②查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。③查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

④凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

⑤手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，在填寫病理檢驗單送檢。

（二）醫(yī)技科室查對制度

1、藥房

①、配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。

②、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。

2、血庫

①、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應(yīng)做正反定型。

②、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。

3、檢驗科

①、采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹＂凇⑹占瘶吮緯r，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標本數(shù)量和質(zhì)量。③、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。④、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

⑤、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。

4、放射科

①、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。②、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。③、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。

5、理療科及針灸室

①、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。②、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。③、高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。

④、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

6、病理科

①、收集標本時，查對科別、姓名、申請單位與標本聯(lián)號、標本、固定液。②、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。④、發(fā)報告時，查對科別、病房。

7、供應(yīng)室

①、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

③、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

8、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波)①、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。②、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。③、發(fā)報告時查對科別、病房。

公費醫(yī)療審核報銷制度

發(fā)布時間:2009-10-10 15:46:34

一、認真貫徹執(zhí)行《北京市公費醫(yī)療管理辦法》，遵紀守法，秉公辦事，不以權(quán)謀私。

二、嚴格審核處方及病歷，執(zhí)行門診開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量；離、退休人員患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量的規(guī)定。凡重復(fù)用藥、超量用藥、目錄外用藥一律不予報銷。

三、凡未經(jīng)合同醫(yī)院轉(zhuǎn)院，私自到非合同醫(yī)院、私立醫(yī)院、部隊醫(yī)院及職工醫(yī)院就診的單據(jù)，一律不予報銷。(包括門、急診及住院)

四、急診或就近就醫(yī)患者在非合同醫(yī)院就診，必須出示急診病歷，使用“醫(yī)療保險專用”處方和“北京市門診收費專用收據(jù)”。

不符者不予報銷。

五、對違反報銷規(guī)定的，在原始收據(jù)上加蓋“不予報銷”的圖章。

六、對報銷人員說話和藹，熱情接待，積極宣傳公費醫(yī)療精神，耐心認真做好解釋工作。

第二篇：病歷審核的重點和方法

病歷審核的重點和方法

病歷是醫(yī)療質(zhì)量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。新農(nóng)合正是通過病歷的審核發(fā)現(xiàn)存在的問題，發(fā)現(xiàn)存在問題的錨頭，從而有針對性地開展監(jiān)督，督促醫(yī)院規(guī)范管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高服務(wù)水平。因此，不論從事實上，還是方法上，病歷審核都是新農(nóng)合監(jiān)管的重點方式。必要也更需要。

在合療管理上，我們實行“三級審核責任制”，即臨床醫(yī)生自審規(guī)范、醫(yī)院復(fù)審?fù)晟啤⒖h合療終審報銷，三級把關(guān)，三方合作，共同提高診療質(zhì)量，促進運行工作規(guī)范。但事實上，一些醫(yī)院并未把審核病歷做為“從中發(fā)現(xiàn)問題，改進工作”的方式來完成，而只是做了一個簡單收集整理。原因可能是：一是專干職責沒有履行到，沒有管；二是專干不會看，不會審。作為合療專干，替醫(yī)院把好關(guān)是你的職責，沒有審核病歷就是失職。之所以出現(xiàn)通報中存在的種種問題，就是專干沒有把好病歷審核關(guān)。這就是今天的培訓原因。

那么，如何審核病歷，病歷審核都需要看什么內(nèi)容呢？下面，結(jié)合病歷審核實踐，就如何審核病歷，病歷審核的重點和方法講幾點方法，僅供參考學習，不足之處敬請批評指正。

作為合療報銷費用核算的重要依據(jù)，首先必須在思想上強化“病歷需審”觀念，病歷審核必不可少。每一份病歷不僅要看而且要細看，要帶著挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通過審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范、不合理地方的想法，目的地是為了促進工作規(guī)范，不是整誰。要從“及時性、完整性、邏輯性、合理性、規(guī)范性”五個方面來審查病歷，看有無弄虛作假，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復(fù)檢查，有無不合理收費重復(fù)記費等等，根本的目的是為保證基金安全，減輕患者負擔，規(guī)范醫(yī)療行為。

一要審核病歷的及時性。合療專干在出院結(jié)算病人補償費用時，就要審核病歷，核對交費小票，查看病歷、費用清單項目，不屬報銷范圍的不予報銷。因此，要求臨床醫(yī)生就必須及時完成基本的病歷書寫。而我們在檢查中發(fā)現(xiàn)，有相當一些醫(yī)院是專干在病人出院時才整理病歷，補錄清單。費用清單本應(yīng)由收費人員隨時記錄（手工收費），是不能在出院時才由專干補寫（代勞）。原因是，這樣容易造成病歷中“入院B超單、化驗單空白”、清單與醫(yī)囑不符等不合邏輯現(xiàn)象。出現(xiàn)這種情況，有三種可能：一種是假造住院病歷；另一種是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了寫）；第三種根本就是有些醫(yī)生懶得寫病歷，直到病人出院才急忙補寫。我所了解如果不是合療報銷，相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本就不寫病歷。

病歷書寫規(guī)范要求，“平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明”。

不按時完成病歷書寫，后果是，違反臨床診療管理規(guī)定，造成醫(yī)院管理混亂。對于合療工作來講，補寫病歷導(dǎo)致出現(xiàn)清單記錄、病程記錄與治療不符，時間寫錯涂改等，造成虛假假象。因此，要求臨床醫(yī)務(wù)人員必須按時書寫病歷，在病人出院時要完成病歷基本內(nèi)容，供合療科結(jié)算審查；收費管理人員依交費登記清單；合療專干依病歷、清單審查核定報銷費用項目，有問題的，監(jiān)督整改。按照這樣的程序操作，就不會出現(xiàn)那么多問題，反之，也就失去了我們要求審查病歷、清單的意義，反覺得成了多余、累贅。審核病歷要建立事前監(jiān)督機制，隨時抽查臨床醫(yī)生病歷完成情況，指導(dǎo)醫(yī)生按規(guī)范要求書寫。醫(yī)院應(yīng)該“在患者住院期間，至少征求一下病人意見，核查一次病人身份，宣傳一次合療政策”，通過走訪病人，完成對病人身份的核查、一對一宣傳和對臨床醫(yī)生行為的監(jiān)督，既落實了監(jiān)管，也促進了醫(yī)患溝通，一舉兩得。要做到這些需要專干多擔當些責任，多加強與臨床醫(yī)生的溝通，養(yǎng)成良好的工作習慣，把按規(guī)范操作、按要求辦事，當成一種習慣。當習慣形成時，就不覺得是一種負擔，工作起來也就會輕松、愉快，工作生活才會真正充滿樂趣，充滿意義。

二要審核病歷的完整性。作為一個診療全過程的記錄，病歷既是醫(yī)生汗水心血的寫照，也是規(guī)范執(zhí)業(yè)的要求。國家對病歷書寫有明確的《規(guī)范》，統(tǒng)一的標準。臨床醫(yī)生有按時、按規(guī)定項目、按規(guī)范要求書寫病歷的責任和義務(wù)。因此，不要把要求醫(yī)生及時、按質(zhì)量完成任務(wù)當作是一項苛刻要求（發(fā)難），當作是外行在內(nèi)行面前的“班門弄斧”，這是醫(yī)生的責任所在。審核病歷的第二步，就要看病歷是否完整。咱有的醫(yī)院病程記錄不完整。住院10天8天，只記錄一次首診病程。既有填寫項目不全，年齡、姓名不全的，也有單據(jù)空白的，不是弄虛作假就是醫(yī)生忘寫，這至少反映出醫(yī)生工作不細心，病歷書寫不認真，也說明我們專干未盡到審核的責任。還有些缺少護理記錄、醫(yī)患協(xié)議等等，這些現(xiàn)象，直觀上表現(xiàn)在病歷不完整，感觀上給人的印象是，除沒“弄”之外，難以解釋。完整的病歷資料是審核的前提。專干在報審資料之前，必須對資料按順序做以整理，缺少的要及時補，不全的及時完善。審核病歷首先要看完整性，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間等全不全。特別是病程記錄。少數(shù)醫(yī)院病程記錄簡單，次數(shù)不夠，隔幾天才記1次，且記錄內(nèi)容千篇一律，象模板一樣。特殊的治療用藥、檢驗，大型的檢查，重復(fù)的檢查等沒有記錄，是不是合理用藥和檢查難以判斷；中藥湯劑只作“湯藥三劑”，什么藥沒有記錄，是不是合療報銷范圍不得而知。對病程記錄不詳?shù)模覀冋J為是弄虛作假，有些予以扣除。《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定：

重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

因此，審核病歷完整性，就是要注意查看項目是否齊全，內(nèi)容是否完整，防止出現(xiàn)缺頁少項。

三要審核病歷的邏輯性。說邏輯性是指任何事情都有它的規(guī)律、規(guī)范和約定成俗的東西。正常情況下，做事情、衡量事情都應(yīng)符合常規(guī)常理，否則讓人不可想象。正常的病歷應(yīng)符合診療常規(guī)，符合人的邏輯性思維。比如，有一份病歷，首頁性別登記為“男”，檢驗單上性別登記為“女”，怎么解釋，是筆下之誤？病歷首頁入院時間與首診病程入院時間不符，病人年齡首次病程與檢查單據(jù)相差10余歲，出院病歷入院時間從頭改到尾，甚至出院時才填寫的“病歷首頁”都涂改，怎么解釋？同一時間既在縣級醫(yī)院住院，還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，醫(yī)囑中輸液2組護士已執(zhí)行，給誰掛了針？等等，違背了正常人的邏輯思維。這樣的問題就會引起懷疑，也值得予以懷疑。說明該病例有問題，高度懷疑是冒名頂替、門診掛床！要不就是出笑話。因此，審核病歷要杜絕出現(xiàn)病歷的邏輯性錯誤。一要看看病歷登記的常規(guī)性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等；二要看病程記錄的延續(xù)性。如，疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點。三要看病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不要出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等說明不了問題的現(xiàn)象。一般情況，只要認真細心，只要真實就不會出現(xiàn)這樣的問題，出現(xiàn)問題多是造假或補寫病歷，其中以掛床病人為主。個別醫(yī)院這種情況嚴重。我們正在調(diào)查，問題查實后要嚴懲。

四要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。對病人的診治主要取決于醫(yī)生，不同的醫(yī)生有不同的用藥習慣，我們難以干涉，但疾病有其基本的診治原則。如果一個醫(yī)生的診斷用藥到人不能理解的地步，恐怕沒有人敢找他看病。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)多種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用、頻繁更換抗菌素現(xiàn)象。如，前后3-4天，換了4種抗菌素（先鋒、菌必治、阿奇、丁卡），還有雙黃連、炎虎寧兩種作用接近的中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用，且不說藥效大小，僅安全性就值得注意。還有一個病人用藥更是亂得看不來治什么病，大量、超量、不合理配伍用藥比比皆是。我見過有人拿著48味的口服中藥方來抓藥，市醫(yī)院醫(yī)生看后問是給人吃的，還是給牛吃的！我想這種現(xiàn)象在博愛門診倒能想得通，在咱們正規(guī)醫(yī)院，大夫不懂用藥原則有點讓人匪夷所思，弄笑話。這其中隱藏著問題，為湊費用？！如果是，要堅決打擊。當然實現(xiàn)這樣的目的少不了有專干幫忙（警告）。另外，診斷不合理。表現(xiàn)在，出院診斷有高血壓，主訴病人否認高血壓史、四項生理指征記錄血壓正常，病程中也無相關(guān)記錄，更無相關(guān)處置措施。那么診斷是怎么來的？這是一個實例，類似有診斷無治療，有治療無診斷，無記錄多得是。不是診斷用藥準確的問題，純屬亂用、濫檢查的問題。這些問題誰檢查，誰把關(guān)。有人說，院長讓我只管合療，病歷審核、質(zhì)量把關(guān)有業(yè)務(wù)組長，那么這就是業(yè)務(wù)組長的水平？合療把關(guān)替得是醫(yī)院把關(guān)，扣了損失在醫(yī)院，替群眾把關(guān)，防止少數(shù)人套取基金損害群眾利益。如果代表了真實水平，則直接損害患者利益，害群眾多花錢，甚至影響健康，對人生命不負責。還有處置不合理，出院時還執(zhí)行的是一級護理。試想，一級護理的要求是什么？半小時查看一次病人。這樣的病人你敢讓出院嗎？是疏忽還是為多收費，總之是不應(yīng)該出現(xiàn)的。給大家強調(diào)這些，目的是要讓大家在病歷審核中注意這些問題，糾正問題，不要讓同樣的問題反復(fù)出現(xiàn)，替患者更替醫(yī)院把好關(guān)。

五要審病歷的規(guī)范性。所謂規(guī)范就是符合制度的要求，按程序性操作的一種行為。病歷審核做到了“及時、完整、合理、合乎邏輯”也就基本達到了規(guī)范的要求。但規(guī)范性包含了更多的東西，有我們想到的，還有未想到的。規(guī)范病歷書寫就是要完完全全按《病歷書寫規(guī)范》操作，按合療管理要求執(zhí)行。我們所講的審核病歷的規(guī)范性，就是要按要求審核和管理病歷，不出現(xiàn)違規(guī)的行為，讓人想不通的東西。我想病歷規(guī)范應(yīng)抓好，1、書寫規(guī)范。病歷不是書法，寫病歷要字跡清楚，用語要規(guī)范，內(nèi)容要詳細、完整。

2、診療規(guī)范。醫(yī)生診斷要有依據(jù)，下診斷要準確，用藥檢查要合病理，也要合情理。病程記錄要能反映疾病，反映出診療思想和治療方法。

3、管理規(guī)范。遵守用藥原則，能用低檔不用高檔，能減少的檢查盡量減少。自費用藥符合10%規(guī)定，一般病出院帶藥不超3天。

4、執(zhí)業(yè)規(guī)范。禁止超范圍執(zhí)業(yè)，跨專業(yè)執(zhí)業(yè)，無執(zhí)業(yè)資格者不能獨立從事診療工作、書寫病歷。實習進修人員書寫病歷或病程必須有執(zhí)業(yè)助理以上人員簽名。絕不能再出現(xiàn)專職病歷書寫員，或使用病歷樣板。這就是病歷規(guī)范所要重視的基本內(nèi)容。另外，在病歷審核外，要加強收費行為的規(guī)范。防止出現(xiàn)多收費、重復(fù)收費、不應(yīng)收費的項目收費。如醫(yī)囑取消仍收費。收費項目要與醫(yī)囑名稱相一致，新開展的項目未經(jīng)物價審批的不能列入合療報銷掛靠收費。盡量保持收費價格的統(tǒng)一，不要出現(xiàn)同一項目不同價，甚至同一病人不價現(xiàn)象。如遇特殊情況可與合療辦及時溝通。

以上五點是我們合療管理中審核病歷的一點體會，事例都是真實的，事有出處，有據(jù)可查。沒有發(fā)現(xiàn)的問題可能沒有講到，大家在病歷審核中可再摸索，再完善，再改進。總之，病歷要審，要會審，要能審出問題，要通過病歷審核發(fā)現(xiàn)苗頭，知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆，才能有的放矢。縣上通過審核知道那個醫(yī)院需要特殊指導(dǎo)，你們審核也要知道那個科室或醫(yī)生需要特殊關(guān)照，你不對他特殊關(guān)照我們就要對你特殊關(guān)照。這樣做目的就是為了共同把合療工作搞好，不出亂子。

第三篇：病歷審核制度

病歷審核制度

1、病人出院，醫(yī)保工作人員進行草算或直算時要同時

審核住院病歷；

2、審核病例登記的常規(guī)性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間等全不全；

3、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診

治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復(fù)檢查無記錄等現(xiàn)象；

4、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。病歷的合理性主 要診斷用藥、收費的合理性。

第四篇：病歷審核制度

病歷審核制度

1.病人出院，醫(yī)保工作人員進行草算或直算時要同時審核住院病歷； 2.審核病歷登記的常規(guī)性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間等全不全； 3.審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點，有無亂用藥、不合理用藥，有無濫檢查、重復(fù)檢查，有無不合理收費、重復(fù)收費等；

4.審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等現(xiàn)象；

5.要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。

醫(yī)保獎懲制度

為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評獎罰制度；

1.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元； 2.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元；

3.抗生素使用合理：不合理使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元；

4.出院未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款20元；

5.未及時開具診斷建議書，造成病人未經(jīng)醫(yī)保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔相關(guān)責任；

6.住院病人滿意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元； 7.將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款50元。

第五篇：醫(yī)療保險病歷、處方審核制度

醫(yī)療保險病歷、處方審核制度

1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無誤后辦理出院。

2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀者按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標準進行處罰。

3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。

4、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標準》進行管理。

石和鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018年06月20日