第一篇：警示錄全文(手冊)

醫院管理年警示錄

醫院管理問題

1、醫院的規章制度內容陳舊，未及時更新；有的制度缺乏內涵，無約束力，可操作性不強；有的制度落實不夠。

2、個別醫院服務標識欠規范，存在中心、科室、診室使用名稱混亂現象。

3、存在無執業資格人員單獨從事醫療工作或醫務人員調動工作后未能及時變更執業地點現象。

4、護理人力資源配臵不足。部分醫院護理人員缺編，不符合衛生部醫院護理人員編制要求。病房床位與病房護士之比達不到衛生部1：0.4的最低要求，少數醫院比例僅有1：0.16。由于臨床護理人員的嚴重不足，致使基礎護理不到位，患者的生活護理靠陪護人員，病情觀察不及時，直接影響臨床一線護理質量的提高。

設有ICU的醫院大部分人力資源配臵不到位，達不到衛生部1：2.5～3.0的基本要求。重癥監護病房護理人員部分甚至全部未經專業崗位培訓,嚴重影響了危重患者的救治效果、護理質量和醫療安全。

5、一些醫院未嚴格按執業許可證審核科目開展診療活動，特別在生殖輔助技術、整形美容、皮膚性病等領域存在超范圍執業現象。

6、醫師外出會診制度落實不到位，主管部門登記記錄及相關手續不全，會診費用未按規定上交醫院。

7、醫院雖建立了醫療事故和重大醫療過失行為申報系統，但未按規范如實上報。對發生的醫療糾紛、事故處理沒能進行認真的分析，處罰力度不夠。

8、醫院院領導研究醫療質量、醫療安全管理專題會議次數較少，主題欠明確，措施欠具體。

9、部分醫院未能認真落實院長定期查房制度，院長接待日工作未能長期堅持。

10、門診值班主任制度流于形式，人員落實不到位、職責不明確。

11、部分醫院未配備電子顯示屏、觸摸屏等醫療信息公示設施。

12、一些醫院院務公開未能形成制度化，公示內容、公示時間不能全面落實。

13、醫院對醫政法律法規知識的培訓和考核落實不到位，表現在培訓人員較少，培訓次數較少，醫務人員對有關法律法規內容欠熟悉。

14、一些醫院沒有實行電話預約掛號或網上預約掛號。

15、門診分診、導診人員配備不足，不能滿足患者需求。

16、門診不能為患者提供開水供應等便民服務設施。

17、個別醫院布局不合理，感染性疾病科門診、小兒科未設臵在獨立的診療區域。

18、未能做到劃價、收費、取藥“一站式”服務，不能為患者提供信用卡結算業務。

19、門診正常上班時間未能做到每個專業至少一名專家坐診。20、門診病歷書寫欠規范。

21、門診有關診室不能為患者提供私密性良好的診療空間，不能提供基本的 診療遮擋設施，不能做到“一醫一患”。

22、門診患者未能實行集中采血、化驗單專人發放。

24、輔助檢查出報告時間與發放報告地點公示不到位，出具檢查報告結果有超時現象。

23、未能做到醫療通道無障礙，衛生間未設臵殘疾人、兒童使用設施。

25、部分醫務人員維護自身合法權益意識淡漠，表現在醫患告知不規范，醫療文書上沒有體現出勸阻患者及充分告知風險的內容，患者外出請假、患者家屬放棄診療、自動出院不能簽署規范的承諾書。

26、部分醫院對臨床營養工作重視不夠，不能為患者提供治療膳食，普食就餐率較低，清真飲食服務不到位，飲食衛生較差，存在飲食安全隱患。

27、部分醫院存在未辦理大型醫用設備許可證開展各種檢查現象。

28、醫院獨立核算的非法人單位財務收支未納入醫院財務賬統一管理。

29、醫院科室成本核算、獎金分配制度、獎金分配方式欠規范。30、藥品收入占醫院總收入比例超過規定指標。

31、醫院部分財務職能的實施有待深化，存在重大經濟決策事項沒有嚴謹的經濟效益論證，經濟合同的審核和簽訂無財務部門參與等問題。

32、醫院重大決策風險意識不強，資產負債率較高，資金周轉困難，醫院經營風險較大。

33、醫院對規定應公開招標的設備實行院內招標，如中央監護儀、彩色多普勒超聲診斷儀等。

34、“一日清單”個別項目與病歷不符，記費時間常與費用發生日期不符。

35、醫療服務項目設臵不規范，存在不按標準收費、無醫囑收費、重復收費、自立項目收費等現象。

36、病區未能實現微機記帳，門診未能為患者提供費用清單。

37、物價投訴制度落實不夠，投訴記錄上無投訴人姓名、聯系方式。

38、醫院管理與行風建設結合力度不夠，表現在自查、整改措施不到位。部分醫務人員對社會主義榮辱觀、衛生部“八不準”等內容欠熟悉，醫院宣傳教育工作有待加強。

39、未建立醫務人員職業道德考評檔案，或沒能定期進行考評。

40、醫院征集患者意見的制度、措施落實不到位，對患者提出的意見重視程度不夠，整改力度不夠。

41、不能及時處理患者投訴，未在顯著位臵公示投訴電話、設臵意見箱。

醫療管理問題

1、病例討論制度執行欠規范。記錄過于簡單，討論內容走過場，起不到總結經驗教訓、防范醫療風險、保障醫療安全的作用。

2、病區交接班制度執行不完善。交接班缺少日記錄，交接班記錄內容或醫師簽名不規范；重癥患者未做到床邊交接班，交接班內容過于簡單，存在醫療安全隱患。

3、會診制度執行不夠規范。病歷中有會診醫囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫囑，會診記錄內容過于簡單，缺少必要項目。

4、急診留住觀察患者管理欠佳。急診留住觀察病歷管理不規范，留住觀察患者不符合留住觀察要求，留住時間超過規定時間。留觀登記本內容欠規范，不能顯示患者的去向等。

5、住院病歷質量有待進一步提高。主訴和現病史記錄內容不一致，內容過于簡單，缺少重要項目，診斷不完整，名稱不規范，藥物過敏史記錄不詳細；產科病歷中缺少有關新生兒的詳細記錄，對患者的診療過程存在一定的隱患。

6、三級醫師查房執行情況欠佳。上級醫師查房流于形式，無針對病情和診治的具體內容，個別病歷缺少重要的醫療記錄，危及醫療安全。

7、患者知情同意告知仍需進一步加強。缺少病情告知記錄或告知內容記錄不具體，出現“后果自負”、“死了活該”等不文明用詞。存在重要診療未按要求進行知情同意告知，病情變化告知不及時等現象，導致患者和家屬對醫療的不理解和誤解。

8．醫囑開具質量欠佳。藥名未使用通用名，醫囑內容開具不規范，格式不符合規定要求，字跡潦草不易辨識。個別重要診療措施未及時開具醫囑，部分重要醫囑開出后無相關結果報告和病程記錄。

9、臨床醫師的臨床基本技能有待進一步提高。少數臨床醫師臨床基本技能操作不規范，準確性差，不能發現異常征象。個別臨床醫師不能依據患者病情需要進行相關的臨床檢查和操作，存在延誤診斷和影響療效的可能。

10、臨床有創診療操作和手術記錄欠規范。有創操作和手術記錄不規范、術前必要檢查缺項或做過多不必要檢查等現象，術后記錄不及時或缺少必要內容，個別重要操作和手術缺少記錄或記錄不及時。

11、臨床抗菌藥物使用存在缺陷。圍手術期抗菌藥物使用距要求尚有較大差距，普遍存在用藥檔次高和用藥時間長，未按規范要求的時間給藥。臨床抗感染使用抗菌藥物不規范現象較普遍，病原學送檢率和陽性率偏低，未按病原學檢查結果調整用藥，未及時更換或短時間頻繁更換抗菌藥物，聯合用藥偏多偏濫，聯合配伍欠合理，給藥劑量和方法不符合藥代學、藥效學要求，影響臨床療效。

12、藥師評價臨床用藥水平偏低。雖開展臨床藥師督導臨床用藥工作，但評價和指導水平偏低，部分臨床醫師不按臨床藥師的督導要求用藥，不能起到促進臨床合理用藥的監督作用。

護理管理問題

一、護理核心制度落實有待進一步加強

1、責任護士對患者的一般資料、主要診斷、病情、治療措施、輔助檢查、主要的護理問題、臨床觀察要點、護理措施回答不全面或不準確。

2、危重患者的護理措施落實不到位，基礎護理六項監控指標（患者的頭發、口腔、皮膚、床單位、管道、臥位、病情觀察以及護理措施到位，無護理并發癥）不能完全落實；對患者可能發生的護理問題缺乏預見性，對已經發生的護理問題不能采取有效的護理措施，護理觀察不及時、護理措施不到位，導致護理并發癥的發生。

3、護理核心制度的落實未能結合臨床及患者實際，晨間床旁交接班時，接班者未能重點觀察患者的各種引流導管情況，不能體現患者的專科護理特點。

4、患者口服藥管理欠規范，給藥制度落實不到位。長期醫囑中的強心、利尿、擴血管等藥列為自備，地高辛、硝酸甘油、速尿、安體舒通和消心痛等數種口服藥整瓶交給患者，與患者自己從家里帶來的藥品混放，存在極大的用藥安全隱患。護士加藥時不按操作規程，用長砂輪條敲打安瓿。

5、基礎護理不到位。患者清潔度差，外傷患者住院后仍血跡斑斑，未予及時、徹底處理。患者有壓瘡發生但在護理記錄單上未記錄；患者的口腔護理、翻身等交給患者家屬去做，甚至吸痰、更換集尿袋和鼻飼飲食也交給家屬去做且對注意事項指導不到位。對躁動患者不使用床檔，患者床號與所住的床位不符合。

6、急救物品備用狀態和藥物正確有序排放有待改進。存在急診搶救車的間羥胺中混放去甲腎上腺、氣管插管等搶救物品上鎖等現象。

7、級別護理不相符。一級護理患者應符合重癥、大手術后1-2天、生活完全不能自理、嚴格臥床者，但臨床現狀有一級護理標準擴大現象，個別醫院心內科全病區40位患者都是一級護理，但現場核查，患者都以冠心病為主，普遍均能生活自理。

二、護理質量監控記錄不完善，質量跟蹤不到位

1、護理質量監控記錄中無質量跟蹤記錄，記錄內容不符合要求；護理質量分析記錄有突擊、敷衍、應付檢查現象。少數醫院無質量缺陷分析，質控資料記錄簡單不具體，存在的主要問題不記錄，原因分析無針對性，改進措施不落實。

2、護理質量檢查存在質控力度差、質量評價標準及方法不規范、不科學，隨意性強。以護理行政查房代替質量檢查，對不符合質量標準的護理問題無原因分析、反饋及質量跟蹤。部分醫院無日常檢查記錄及護理質量檢查結果反饋。

三、護理文書書寫質量有待進一步提高

1、體溫單：體溫單繪制缺乏準確性，繪制不及時；底欄記錄項目不全，缺血壓、體重、入院當日的大小便等，格式不符合《醫療文書規范與管理》要求，甚至不保存原始測溫單。

2、醫囑單：醫囑處理與執行者為一人簽字，且字體潦草。臨時醫囑簽名不及 時，格式不符合《醫療文書規范與管理》要求。

3、護理記錄：護理記錄中首次記錄不符合要求，記錄內容缺乏對專科疾病癥狀、體征的記錄。

――神經內、外科的護理記錄中缺乏對患者肌力、肌張力的描述，對意識障礙患者的神志變化描述不清，昏迷程度判斷不準確，亦未對治療后病情恢復的情況進行觀察記錄；

――外科手術患者不交待引流管的部位和引流液的顏色、性質和量； ――骨科行骨牽引患者的牽引重量記錄錯誤；

――重病患者及手術后患者的護理記錄不能反映每一單位時間內患者病情的動態變化和所需要落實的各項搶救、治療、輔助檢查及護理措施； ――應用心電監護的患者無心電示波的觀察記錄；

――病情和出入水量記錄缺乏準確性，固體換算無依據，以估計代替； ――部分記錄繁瑣缺乏條理性和邏輯性，病情變化記錄缺乏連續性； ――一般患者護理記錄：記錄內容不完善。

4、手術護理記錄單：手術護理記錄單中器械核對記錄欠規范，有空項。術前訪視內容簡單，不符合術前患者訪視制度的要求，失去訪視的意義。

四、護理人員“三基”、“三嚴”培訓管理有待加強 “三基”培訓無計劃，缺乏對各級各崗位護理人員技術能力的要求和崗位技術、理論知識的要求；講課教案無主講人，“三基”培訓雖有教案但無課程安排表；基本技能培訓及考核無原始記錄；以提問成績代替理論統考成績。

護理部層面對全院護理人員在職培訓有較完整的計劃，但落實力度與其本身的定位出現偏差，雖然制定了基礎理論的培訓計劃，卻把它完全交給護士長去完成，而對護士長的執行和落實情況，護理部缺乏嚴格的指導和監控，使“三基”、“三嚴”培訓工作流于形式。

五、護理基本技術操作欠規范

隨機考核護理人員基本技術操作，存在操作前后不認真洗手、操作流程不規范、不熟練、重要操作程序顛倒、無菌觀念差、以病人為中心的告知內容不到位、終末處理不徹底、相關知識回答不完善等問題。

六、護理管理體系不健全

個別醫院護理管理體系不健全，護理部管理人員配臵未完全到位，對護理質量管理無明確分工。

醫院感染管理問題

一、醫療機構感染組織管理、監測監管

（一）醫療機構成立醫院感染管理委員會流于形式，臨床科室、重點部門（手術室、ICU、消毒供應中心等）科主任、護士長非委員會成員，不符合衛生部《醫院感染管理辦法》要求；個別醫療機構的院領導非醫院感染管理委員會成員，醫院感染管理工作未能很好地開展；委員會成員發生變動，文件未及時進行調整，使醫院感染管理工作無法安排和落實。未制定醫院感染管理委員會、醫院感染管理科（辦公室）職責或職責不符合《醫院感染管理辦法》要求。

（二）醫院感染管理委員會未建立例會制度或僅有制度但落實不到位。未定期召開委員會工作會議，未能及時研究、協調和解決醫院感染管理工作中存在的問題，未能真正發揮委員會的決策作用；少數醫療機構的醫院感染管理委員會自成立以來從未召開會議。

（三）醫療機構未能按照《醫院感染管理辦法》要求100張床位以上醫療機構設立獨立的醫院感染管理科（辦公室），未能出示科室獨立的正式文件，而實際為分別隸屬護理部、醫務科或預防保健科等，削弱了醫院感染管理工作的力度；個別醫療機構至今未建立醫院感染管理組織機構，未配備專職人員，也未開展醫院感染管理的各項工作；個別醫療機構的醫院感染管理科（辦公室）主任身兼數職，或科主任非醫、護、技專業人員，不符合衛生部“醫院感染控制質量管理評價標準”中，醫院感染管理科主任須由經過一定醫院感染控制知識培訓的醫院感染管理學科帶頭人擔任的要求。部分醫療機構未按照《醫院感染管理辦法》要求做到200~250張病床配備一名專職人員，或部分專職人員身兼數職，同時監管傳染病疫情上報、預防保健、護理病歷質量檢查等工作，無法保質、保量完成醫院感染管理各項工作。少數醫療機構由非檢驗專業的人員負責完成微生物檢測的工作，屬超執業范圍工作，無法保證檢測質量。

（四）多數醫療機構未能按照《醫院感染管理辦法》等有關法規、規范要求，及時修訂和完善本單位的醫院感染管理、消毒隔離及重點部門的規章制度，不便于執行和督導。少數醫療機構的重點部門醫院感染管理制度、消毒隔離制度，不符合部門特點或實施特殊管理的要求。

（五）多數醫療機構開展了醫院感染發病率監測，有資料、有分析，但感染率偏低，與醫療機構的規模不相符；監測數據匯總、反饋、評估等資料過于簡單、無內涵，缺乏相關數據，未將相關信息反饋至臨床科室。醫院感染病例有漏報現象，隨機抽查運行病例發現臨床科室的醫院感染病例未及時上報。醫院感染管理科不能按照《醫院感染管理辦法》要求開展前瞻性監測工作，監測數據及匯總滯后，不能及時為臨床提供準確、可靠的監測數據；醫院感染發病率監測仍以回顧性調查為主，或至今未開展醫院感染發病率監測工作，或將暫停了已開展多年的監測工作。

（六）消毒、滅菌效果監測：

――潔凈手術室空氣含菌量監測、各種滅菌器生物監測方法不正確，雖開展了手衛生、消毒滅菌效果監測，但部分檢驗報告單為數據的簡單羅列，未對檢測結果進行匯總、分析及反饋；

――報告結果合格率偏高，與實際情況不相符，疑與采樣、檢驗方法不正確、不規范、臨床科室不知道監測采樣的時間和方法等有關；

――對于檢測結果不達標者未及時追溯查找原因，并采取有效的干預措施及效果評價；

――對使用的滅菌器、被滅菌物品及器具未按照有關規范要求定期進行生物監測及滅菌物含菌量監測；

――醫療機構的監測報告為迎接上級衛生行政部門檢查的補遺報告，臨床科室或醫院感染管理科（辦公室）自填報告單，簽名者不屬實等，失去了監測的實際意義；

――檢驗報告單缺乏真實性，計量單位錯誤，無采樣者及復核者簽名； ――連續多年未定期進行消毒、滅菌效果及環境衛生學相關項目的監測，不能及時發現潛在的感染因素和流行趨勢等問題；

――由于監測工作的不規范，失去了開展監測工作的實際意義，既不能保證監測工作質量，同時也增加了本不應該承擔的醫療風險和責任。

（七）手衛生、手消毒：

――多數醫療機構重點部門的手衛生設施不規范，未采用非手觸式水龍頭開關；個別醫療機構仍采用非流動水洗手。

――裝放固體肥皂或皂液的容器不潔凈，未定期清潔和消毒，盛放肥皂的容器有積液、附有污垢；購臵瓶裝皂液為“三無”產品；容器內剩余的皂液未棄去、亦未進行清潔和消毒即添加皂液。

――多數醫療機構的一般科室未配臵干手設施或擦手紙巾，或僅在迎檢時使用；醫務人員采用白大衣擦手現象仍較為普遍，外科系統手術室醫護人員刷手后采用烘手器等干手方法，導致手部皮膚二次污染。

――多數醫療機構醫務人員手衛生及手消毒依從性亟待提高。對衛生洗手和手消毒指征不知曉、執行不到位；診療、護理患者時未做到一患者一洗手或手消毒。用戴手套代替衛生洗手或手消毒，接觸污染物品后未脫去手套即直接接觸清潔物品，導致了環境的污染；脫去手套后未及時進行衛生洗手或手消毒，造成個人手部皮膚、衣物的再污染；以薄膜手套（PE）代替乳膠手套接觸血液、體液、分泌物等，其選用的材質過薄、各邊縫密封不嚴，較易破損導致皮膚被污染。部分醫療機構洗手液及手消毒劑的領用量與實際工作量、患者人數不相符。

（八）醫院感染管理工作監管工作有待持續改進。醫院感染管理科（辦公室）對各科室督查工作中發現的問題，雖然提出了整改措施并進行了落實，但持續改 進的記錄不完善或缺失。部分醫療機構的督導、監管工作僅在制度和職責中體現，并未認真實施。

（九）一次性使用醫療用品和消毒藥械管理需進一步規范。未按照《醫院感染管理辦法》要求安排醫院感染管理科（辦公室）參與一次性使用醫療用品和消毒藥械的證件審核工作，采購部門及使用科室把關不嚴。經環氧乙烷滅菌的一次性無菌導尿包、氣管插管包及硬外麻醉包內有石蠟油油球、碘伏或新潔爾滅消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、導尿包內放臵未塑封的醫用手套；產房使用民用剃須刀備皮；仍存放有“三無”產品、證件不齊全及過期產品，無法排除使用于醫療活動的可能性，仍存在一次性醫療用品重復使用現象。

（十）部分醫療機構未安排醫院感染管理科（辦公室）參與藥事委員會、全院抗菌藥物管理等相關工作，不能按照《醫院感染管理辦法》要求參與并履行其職責、配合藥事委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。未結合本單位出現的耐藥現狀和耐藥菌株流行趨勢、檢測及反饋等制定有關制度。

（十一）診療用品管理仍需進一步加大力度。

――少數醫療機構消毒、滅菌概念混淆，需達到滅菌的器具采取了化學消毒方法；

――采用戊二醛“殺菌柜”進行手術器械的滅菌；

――手術科室使用后電鉆未經清潔處理直接存放于戊二醛“殺菌柜”或非自動加濕、加溫、控制甲醛熏箱內“滅菌”；

――眼科手術器械仍采用化學消毒劑浸泡滅菌的方法，未每天進行有效濃度監測、定期進行生物學監測，容器內壁不潔凈、每次更換消毒劑未進行清潔和滅菌；

――購臵市售“生活用消毒柜”消毒器械。

――清潔、無菌物品混放的現象較為突出，采用壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌方法的無菌物品、一次性使用醫療物品未分柜存放，木質柜或有銹跡鐵皮柜存放無菌物品，增加了被污染的機率。

――外科系統手術室的刷手刷由使用科室自行處理，清洗質量、干燥方法、包裝方式均不符合要求；

――未使用硬式容器裝放而采取雙層布巾打包，導致刷毛倒伏； ――使用非啟閉式儲槽裝放刷手刷，滅菌后篩孔板未及時關閉；

――壁掛式儲刷盒密閉式打包，盒內壁潮濕、有水珠，包內化學指示卡緊貼和內壁放臵，致使其變色不均勻而無法判定滅菌效果；

――仍使用木質柄刷手刷，壓力蒸汽滅菌后刷毛變硬，易損傷使用者皮膚。

二、醫院感染知識及技能培訓

（一）部分醫療機構醫院感染管理專職人員中半數以上未接受專業知識崗位培訓，對外學術交流較少、繼續醫學教育學時不達標，對國家、衛生部及省衛生廳下發的醫院感染管理相關法規、部門規章、規范、標準、辦法不了解、不熟悉，制約了醫療機構本專業的發展。

（二）多數醫療機構的專職人員能夠按照要求制定培訓計劃，對全院各級各類人員進行醫院感染管理相關知識、技能等培訓、考核，但培訓計劃過于簡單，無培訓目的及要求，無培訓時間、授課內容、培訓對象等，培訓內容未能結合本單位實際和醫院感染管理中存在的主要問題進行針對性授課等；部分醫療機構的培訓考試的試卷未標注日期、未改卷但卻有考試成績統計，或無培訓記錄、考核后無評價。提問醫院感染、消毒隔離及標準預防等相關知識，部分醫、護、技和醫務人員回答不正確、不全面。

三、醫療廢物管理

（一）部分醫療機構后勤部門的醫療廢物管理工作不規范，后勤科長不了解相關知識和要求，措施不得力，工作不到位；醫院感染管理科（辦公室）本應履 行的是監管和技術指導工作職責，但少數醫療機構卻安排醫院感染管理專職人員具體負責醫療廢物管理的各項工作。

（二）醫療廢物暫存處緊鄰生活區、工作區，無明顯醫療廢物和“禁止吸煙、禁止飲食”警示標識或標識不規范；暫存處房間的墻面、地面不光滑，不防滲，無地漏；暫存間天花板、門窗密封不嚴，無法做到“四防”，無專用回收車，未配臵冰柜以暫時存放病理性廢物，冰柜露天放臵。個別醫療機構將醫療廢物運送至暫存處需經過職工車輛存放處；醫療廢物暫存處設臵在門診或其他樓房的樓梯間，僅以一間房作為暫存處。

（三）醫療廢物專用包裝袋的厚度、形狀不符合要求，未使用加蓋桶裝放醫療廢物；未配臵裝放醫療廢物的容器，而將袋裝的醫療廢物直接棄臵于地面。

（四）使用后的輸液及注射針頭等銳利器具未棄臵于專用利器盒而裝放于塑料袋內；口腔科探針等銳利器具未按照損傷性廢物進行分類、收集和處理；安瓿等損傷性廢物棄臵于紙盒內，未做到密閉收集。

（五）醫療廢物包裝袋未注明產生科室，封扎袋口方法不正確或未封扎；病理標本未棄臵于專用雙層標本袋或密閉容器內。

（六）少數醫療機構未安排專人負責收集、運送手術室等重點部門的醫療廢物，而由手術室工作人員代替其完成此項工作。

（七）醫療廢物回收登記項目不齊全，登記內容有缺失，未按感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物分類登記，院內交、接雙方只有一方簽字或無簽字。

（八）醫療廢物暫存處工作用房不足，無工作人員更衣、辦公室，未安裝流動水洗手設施、非手觸式水龍頭開關、肥皂等。運送收集人員的防護用品配臵不齊全，防護不到位，無專用工作服、防水圍裙、橡膠手套、長筒膠靴、護目鏡或 面罩，未配備皮膚消毒劑和棉簽等；運送人員對職業暴露處理流程及醫療廢物管理應急預案不熟悉。

（九）未建立醫療廢物集中處臵中心的省轄市轄區內醫療機構的醫療廢物仍在本單位焚燒爐自行焚燒或在本醫院大鍋爐內焚燒，有的采用磚砌式土建焚燒爐；醫療廢物焚燒處露天設臵，未設圍墻。已設有醫療廢物集中處臵中心的轄區內個別醫療機構和未設臵醫療廢物集中處臵的醫療機構仍采用一燃室焚燒爐自行焚燒；醫療廢物燃燒及廢氣的排放達不到環保要求。

四、重點部門醫院感染管理

（一）病房手術室

普通手術室的建筑布局、三區劃分和區域內房間設臵欠規范。

――醫療機構不同程度存在建筑布局不合理、三區（非控制區、半控制區、控制區）劃分不明確，區域內房間設臵、人與物及潔與污流向不符合《綜合醫療機構建筑標準》有關衛生學和醫院感染管理的要求；

――非控制區、半控制區缺少輔助工作用房；

――控制區內設臵拖鞋及拖把清洗間、衛生處臵間、麻醉準備間、藥品準備間、器械清洗和滅菌間等；

――少數醫療機構在刷手間內進行拖鞋、拖把清洗或將器械清洗、滅菌與刷手同在一室，僅采用半隔斷形式；

――控制區未設臵無菌物品間，采用木質柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品；無菌、清潔、污染物品混放；

――手術間使用面積＜25m2，手術間內安裝單層玻璃窗、紗窗并掛窗簾； ――手術間天花板縫接不嚴密、漏水、涂層脫落、“維修人孔”未密封； ――懸掛吊扇，空調與取暖設施管網外漏、棚架，且表面積塵；室內柜式空調送風窗柵上亦有積塵；

――未按照要求設臵工作人員更鞋的區域，不便于醫務人員按照手術室管理的要求進行更鞋；

――個別醫療機構冬季手術室內溫度過低，醫務人員不能按照要求更鞋而穿著棉拖鞋，無法做到拖鞋每班次清潔和消毒；

――更衣間內未設臵一般工作衣和專用工作服懸掛處，致使工作人員的個人衣物與其混放于衣柜內，增加了醫務人員職業暴露的幾率。

（二）潔凈手術部：

――建筑布局、潔凈區與非潔凈區、潔凈手術室與潔凈輔助用房等區域劃 分、區域內房間設臵、直接與間接輔助用房設臵、人與物及潔與污流向不符合《醫療機構潔凈手術部建筑技術規范》、《醫療機構潔凈手術部建設標準》要求；

――未按潔凈級別不同、分區域設臵手術間，百級、千級與萬級、萬級與十萬級、十萬級與三十萬級手術間交替設臵，且未進行實際隔斷；

――人流通道仍設有空氣吹淋室，而換車處未設臵緩沖室，高一凈化級別的手術室與低級別的手術室之間亦未設臵緩沖室；

――負壓手術室未設臵緩沖前室、緩沖后室，術者刷手、保潔用具清洗、污染器具初步處理等與其他手術室混在一起；

――將潔凈手術室設臵在樓房的首層，不便于管理且增加了污染機會，或設臵在樓房的頂層，不利于節能和防漏；

――將潔凈區走廊作為劃分潔凈手術室和普通手術室的標識； ――兩個普通手術間之間設臵一間無緩沖前室的百級手術間； ――使用后手術器械的清洗和滅菌需通過百級手術區走廊往返； ――將工作人員辦公區、生活區設在潔凈手術部的盲端；

――設有外窗（玻璃窗）進行自然采光而未采用人工照明，10萬和30萬級潔凈輔助用房未采用雙層密閉窗而為單層玻璃窗，且玻璃窗已破損、未及時更換；

――無菌物品間內掛窗簾； ――手術間使用面積<25m2；

――內部裝飾、回風口的設臵以及門、窗的密封等均不符合規范要求； ――手術室內的吊頂、送風天花及吊燈燈具為外露而未采取暗裝式，影響了空氣凈化、易于行成渦流；

――手術間的吊頂上設有人孔（房間需要維修時供人員通過），人員的通過增加了室內空氣污染；

少數醫療機構未能接受專業維修人員進行凈化系統的維修與保養，空氣凈化設備的日常維護及管理未按照規范要求定期進行；

――非阻漏孔板、格柵、絲網等送風口的清潔，熱交換器高壓沖洗及消毒，空調內部加濕器和表冷器下的盤水管和水塔清除污垢及清洗，擋水板清洗，凝結水的排水點檢查、清潔和消毒等均不規范；積塵不能及時清除，不能保證空氣凈化系統的正常運行，影響了潔凈手術部的空氣凈化質量。

――個別醫療機構將柜式空調機自行改裝，加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網建成“潔凈手術部”，患者進、出口車輛交換處以門簾代替電動懸掛式自動推拉門與病區走廊分隔，潔凈區的走廊、輔助用房、手術間等通風極差。

（三）病房手術室、潔凈手術部存在的其它共性問題：

――部分醫療機構制度不健全，未能按照《醫院感染管理辦法》、《手術部醫院感染預防與控制技術規范》及省衛生廳《管理年活動督查手冊》要求完善、執行各項規章制度；

――手術間未按照無菌、清潔、污染或感染手術分類、分別安臵手術患者，存在手術間交替使用；

――將當天連臺手術的多個無菌手術器械包、敷料包均放臵于器械臺下方，連臺手術之間未進行空氣消毒、物體表面的清潔衛生和消毒，術者亦未重新進行外科手術即進行下一臺手術等，增加了手術患者及醫護人員感染的機會和手術間清潔、消毒的工作量；

――部分手術人員未按照要求著裝，口罩未遮住鼻孔，工作帽過小或頭發過長致使頭發外露，內衣的衣袖等外露影響刷手效果；

――手術衣的設計不符合要求或未按照要求更換手術衣，以致于術者背部裸露；

――醫務人員未更換拖鞋而以鞋套代替，未按照區域要求更鞋，外出接診、會診等活動時未按照要求外套工作服、更換外出鞋等，增加了室內空氣污染的幾率，降低了空氣凈化質量；

――未按照要求進行二次更鞋；

――連臺手術之間未進行房間的清潔衛生，亦未進行空氣凈化或空氣凈化時間不符合要求。

――外科洗手、手消毒不規范； ――采用木質手刷、刷毛硬或掉毛；

――科室自行清潔處理使用后刷手刷，清潔質量不達標，采用放臵在室外窗臺等處自然干燥，冬季放臵于暖氣包上或周圍地面上隨意擺放烘干；

――使用生活用透明肥皂、未經滅菌處理軟皂刷手；

――瓶裝洗手液和手消毒劑使用手觸式或自制手消毒劑并用海綿蘸取； ――采用墻壁固定容器定時加入生活用皂液、手消毒液，盛放容器無法消毒、滅菌等；

――未使用一次性單包裝醫用洗手液、手消毒劑；

――僅實施衛生洗手而不進行外科刷手，即涂抹手消毒劑； ――少數醫療機構未先實施衛生洗手而直接進行刷手、未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不規范、時間過短；

――刷手水池及水龍頭設計安裝、水龍頭數量不能滿足工作需求；

――未安裝非手觸式水龍頭開關，水龍頭內壁及外表面有銹斑，水龍頭纏繞紗布防止噴濺；

――采用自行焊制的鐵皮箱或塑料桶儲備常水刷手，其鐵皮箱內壁及周邊生銹、塑料桶內壁及底部積塵、積垢等，潮濕及銹跡成為極佳的病原微生物滋生地，直接影響了術者的刷手效果，亦增加了手術患者和醫護人員感染率。

――部分醫療機構為手術室—消毒供應中心（室）為一體的管理模式，負責處理手術器械等；

――受工作用房限制，其區域劃分、房間設臵、人與物、潔與污流向不符合要求；

――未能配臵所必需的清洗設施等；

――清洗、滅菌人員未經過消毒供應專業技術培訓，也未請消毒供應專業人員進行技術指導；

――所滅菌的手術器械、敷料、器具等清洗、干燥、包裝等不符合要求； ――器械不潔凈、殘留血跡、銹跡、組織碎片等，特別是管腔類器械； ――新包布洗滌、去漿不徹底或未去漿，舊包布破損、毛邊、不潔凈； ――清洗、干燥的備用器械放臵時間超過規定時限，滅菌前未按照要求再次進行清洗、干燥而直接包裝進行滅菌，存在被污染的可能性。

――滅菌包內化學指示卡一剪二使用；

――使用下排氣壓力蒸汽滅菌器不能正常運行，有的未安裝蒸汽減壓閥、蒸汽氣壓儀表（觀測氣壓）或汽水分離器等附件，有的滅菌器柜門關閉不嚴或操作不規范等，諸多因素致使出現濕包現象；

――采用簡易式甲醛熏箱或戊二醛“殺菌柜”進行手術器械、骨鉆等器具的滅菌，無法達到滅菌要求；

――由廠家提供的手術器械未經消毒供應中心（室）或手術室消毒供應部處理，清洗質量不達標而直接進行包裝滅菌；使用其它醫院專家攜帶的滅菌器械包、或攜帶器械臨時采用化學消毒劑“浸泡滅菌”，其器械的清潔度、所使用滅菌器的工藝及生物監測結果未知曉，浸泡的時間未能保證等情況下開展醫療活動，增加了患者醫院感染的幾率，同時不同程度增加了該醫療機構本不應該承擔的醫療風險。

――分醫療機構非一次性使用麻醉用具由科室自行清洗、消毒處理，設施配臵不齊全、操作不規范，清洗、消毒質量不符合要求；

――消毒后的喉鏡等臵于原包裝盒內存放備用； ――一次性使用麻醉用具（氣管插管、麻醉機螺紋管、呼吸氣囊、口咽通道、面罩）重復使用；

――部分醫療機構的一次性使用醫療用品過期或單包裝標識不全、無標識； ――一次性使用無菌醫療用品、一次性無紡布重復使用。

（四）門診手術室

多數醫療機構設臵有門診手術室，但均不同程度存在建筑布局不合理、三區劃分不明確、區域內房間設臵及人物、潔污流向不符合要求等問題。

――門診手術室僅一個手術間，未設隔離手術間，無更衣室、準備間、刷手間，未按區域設臵衛生處臵間等輔助用房；

――每手術間使用面積＜25m2，手術間單層玻璃窗且密封不嚴、掛有紗窗，室內設水池進行洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋等處理；

――術者手術前未實施外科刷手，僅進行衛生洗手；

――患者手術前未進行HBsAg等篩查，亦未采取標準預防措施； ――醫院感染管理、消毒隔離制度不完善或缺失。

――采用木質柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品； ――無菌、清潔、污染物品混放較為突出； ――醫務人員未更換拖鞋而以鞋套代替。

（五）眼科手術室

除不同程度存在與病房手術室、潔凈手術室相同的問題外，還存在以下問題： ――患者由走廊直接進入手術間；

――未設臵刷手間、處臵間等輔助工作用房；

――未配臵刷手所必需的非手觸式水龍頭開關、無菌刷手刷和擦手毛巾等； ――手術間內掛窗簾、電扇，設臵水池；

――手術器械在本科室清洗、滅菌，但未設臵清洗、滅菌間等，缺少必需的超聲清洗機、烘干箱、熱水器、蒸餾器及附件、專用毛刷等清洗及滅菌設施；

――器械的清洗、滅菌流程不符合要求，采用民用洗潔精代替多酶洗液及普通型堿性清潔劑，無法保證器械的清洗、滅菌質量；

――滅菌運行記錄項目不齊全，未定期進行滅菌器生物監測等； ――醫務人員防護用品配臵不齊全，清洗操作中防護不到位； ――個別醫療機構手術間內放臵3張手術床，手術間不同程度存在終末清潔處理不徹底，存在衛生死角；

――無菌敷料包內的洞巾有毛邊、為單層；金屬器械仍采用戊二醛浸泡滅菌，且使用前不做任何處理；

――手術器械包配臵數量與手術臺數不相符；

――過期的人工晶體未廢棄，不能排除再使用的可能性。

（六）人流手術室

多數醫療機構存在建筑布局不合理，區域劃分及房間設臵不符合要求，除手術間外，接診處、沖洗室、休息室、處臵室等輔助用房設臵不足，存在一室多用現象。

――處臵間與沖洗室共用一室； ――手術間內設洗手池；

――術者洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋及污染器械初步處理共用一個水池； ――未設臵專用沖洗床，而與婦產科門診診療共用一室、一床； ――未分設隔離截石位手術床； ――專科醫療機構僅設一間沖洗室、內放臵一張沖洗床，且安臵在走廊對面； ――未能結合本科實際制定切實可行的醫院感染管理制度、消毒隔離制度和標準預防措施，且落實不到位，管理不規范。

――人流手術床不潔凈，殘留有陳舊血跡；

――孕婦術前未進行HBsAg等篩查，也未按照感染者安排手術； ――醫務人員進入人流室未按要求更鞋、更衣，而以鞋套代替拖鞋。

（七）重癥監護病房（ICU）

多數二級以上綜合性醫療機構未按要求設臵ICU，已設ICU的醫院不同程度存在建筑布局不合理、區域劃分、房間設臵及人物、潔污流向不符合要求現象。

――ICU床位設臵與醫療機構規模、開放床位數量不相符，無法按要求將感染與非感染患者分室安臵；

――未設隔離監護室或監護區域； ――每張監護床使用面積不足9.5m2；

――工作人員與患者家屬同一出入口，潔污共用一個通道，患者出入口未設緩沖間，監護區直接對公共走廊；

――衛生處臵間、更衣室等均為半隔斷墻；

――未按照區域要求分設處臵間、衛生間等輔助用房； ――監護區內洗手池與患者便池并列，僅一板之隔；

――在監護區內設臵衛生間，涮洗拖把、清洗拖鞋并存放之； ――監護病房內無水源，用洗臉盆接水洗手； ――未設獨立的治療室或治療室設臵不合理，室內未安裝流動水洗手設施和非手觸式水龍頭開關及干手設施；

――工作人員手衛生依從性較差；

――無更衣室，醫務人員進入監護室內未按要求更換專用工作服，未更換拖鞋而以鞋套代替。

――ICU醫療機構感染管理、消毒隔離制度和標準預防措施落實不到位，管理不規范。

――防護用品配臵不齊全，未配備護目鏡等防護用品。

――工作人員無專用工作服，其他科室醫務人員進入ICU時亦未按要求更衣、更鞋、戴帽子、口罩；

――ICU入口處無流動水洗手設施或未按要求配臵手消毒劑；

――復用呼吸機螺紋管未交由消毒供應中心（室）統一處理，本科室又缺少清洗、消毒所必需的場地、設施和用具，清洗、消毒流程不規范，無法達到消毒要求，且未做到干式存放；

――入住ICU患者未進行HBsAg等篩查；

――抽查醫務人員衛生洗手或手消毒方法不正確。

（八）CCU：不同程度存在與ICU類似問題。

（九）NICU 除存在ICU類似問題外，部分醫療機構限制區內未分別設臵普通、危重、隔離、早產兒、藍光治療新生兒病室，各室內未設臵雙層玻璃窗；個別醫療機構僅以一間房作為NICU收治重癥新生兒；

――新生兒病室監護床每床使用面積不足3 m2，重癥監護床每床使用面積不足6.5 m2，床與床之間的間距<0.5～1米，不便于臨床救治和護理工作，顯著增加了醫院感染的幾率；

――嬰兒洗澡間、配奶間設臵及設施配臵不符合要求；

――未設臵配奶間或嬰兒洗澡間，而在監護區內直接進行洗澡或配奶； ――未設治療室或治療室設臵及管理不符合要求，在監護區內僅設一張治療臺進行藥液配臵等準備工作；

――未能結合本科室實際制定切實可行的醫院感染管理、消毒隔離制度和標準預防措施，管理不規范、落實不到位；

――新生兒進入NICU前未進行HBsAg等篩查；

――NICU備用搶救包為成人型號，無法用于新生兒的搶救工作；

――新生兒頭皮靜脈穿刺部位使用民用剃須刀，增加了患兒經皮膚感染的機會；

――新生兒洗澡間的水池、洗澡支架及海綿墊潮濕并有霉斑；

――洗澡用小毛巾、大浴巾、撲粉和貼身內衣未做到一人一用一清潔一滅菌；

――新生兒包被不清潔、不干燥；

――配奶間新生兒用奶瓶、奶嘴未做到一人一用一清潔一滅菌，或包裝量過大，反復取用增加了奶瓶、奶嘴污染的幾率；

――奶瓶、奶嘴清洗用具和裝放容器不潔凈，奶瓶內壁不干燥、有積水，存放亦不符合要求；

――醫務人員的水杯、餐具和食品進入嬰兒配奶間，與新生兒的奶瓶、奶嘴同放臵于一柜內；

――新生兒使用的恒溫箱、藍光箱、復蘇器具等未定期進行清潔、消毒；

――監護區及各室內未要求安裝流動水洗手設施和非手觸式水龍頭開關或手消毒劑，醫務人員手衛生的依從性較差；

――無更衣室，醫務人員進入監護室內未按要求更換專用工作服、未更換拖鞋而以鞋套代替。

（十）血液凈化室

多數醫療機構設臵血液凈化室，不同程度存在建筑布局不合理、區域內房間設臵不符合要求等問題。

――無患者家屬等候區域；

――未設臵工作人員更衣室，區域更鞋不規范； ――無衛生處臵間、庫房； ――未設臵獨立的治療室；

――透析區與生活、辦公區域內房間交叉設臵； ――患者和工作人員通道未分設；

――醫院感染管理制度、消毒隔離制度不健全，標準預防執行不到位，管理不規范；

――未按規范要求對持續透析患者定期進行HBsAg、抗－HCV、抗－HIV復檢，定期進行透析液、透析用水的生物學監測，透析液含菌量超標時未及時追溯原因，并針對存在問題采取相應整改措施；

――未定期清洗、消毒透析機、儲水罐等；

――復用透析器清洗、消毒操作不規范，清洗、消毒記錄不詳實，復用登記項目不齊全、有缺失；

――HBsAg陽性等感染患者未使用一次性透析器；

――無菌物品、一次性使用醫療用品、清潔物品、外用消毒劑混放； ――醫務人員未更換拖鞋而以鞋套代替；

――醫務人員穿著棉拖鞋，無法做到拖鞋每班次清潔和消毒。

（十一）產房

多數醫療機構存在建筑布局不合理、區域劃分、房間設臵及人物、潔污流向不符合要求。

――醫務人員進入產房內未按要求進行區域更拖鞋，以鞋套代替;――未按產房管理要求而仍將嬰兒洗澡間設臵在產房內，且管理不規范； ――未按要求設臵醫務人員更衣室，而與孕婦更衣同在一室進行;――未按要求或未設臵隔離待產室、隔離臨產室，產房面積不符合有關規定，存在分娩前、分娩中及分娩后各項工作同時進行，增加了醫院感染的幾率；

――將隔離待產與生理待產同設在一室； ――產房內安裝單層玻璃窗、紗窗及掛窗簾；

――未設臵或未按區域要求設臵衛生處臵間，而在刷手間內涮洗拖把、清洗拖鞋及術后器械初步處理；

――僅有一間房、內設一張產床，分娩室內套衛生間；

――控制區盲端設有工作人員辦公生活區，人物、潔污流向交叉逆行； ――刷手間內擺放無菌物品存放柜；

――從消毒供應中心（室）領取的器械包、敷料包等存在器械清洗不潔凈、包裝材質及包裝方法不規范、包布破損、有毛邊，包內化學指示卡一剪二使用； 有濕包現象；

――清宮包內吸宮管、胎頭吸引器內有渣滓、血痂；

――采用木質柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品，無菌、清潔、污染物品混放現象較為突出；

――備用搶救包過期，未更換；

――衛生洗手、外科刷手及手消毒方法不規范。采用木質柄刷手刷，經壓力蒸汽滅菌后刷手刷毛已變硬或掉毛仍在使用；

――采用高效消毒劑戊二醛或低效消毒劑新潔爾滅浸泡方法“滅菌”木質柄刷手刷，使用前無法沖洗干凈，殘留消毒劑增加了對使用者皮膚的刺激性；

――僅實施衛生洗手而不進行外科刷手，即涂抹手消毒劑；

――未先實施衛生洗手而直接進行外科刷手，未先在流動水下打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不規范；

――刷手刷的清洗、干燥、包裝及滅菌等問題同病房手術室；

――未執行衛生部對胎盤處理的相關規定，未向孕婦或家屬出示告知書或告知書填寫不規范；

――孕婦產前未進行HBsAg等篩查，急產婦未按感染者對待；

――臨產室終末清潔、消毒處理不徹底，產床殘留血跡、污漬及積塵； ――將柜式空調機自行改裝、加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網建成“潔凈產房”，各區域內的房間門、窗、照明、內部裝飾等均不符合《醫療機構潔凈手術部建筑技術規范》、《醫療機構潔凈手術部建設標準》要求，且未達到凈化級別的有關要求，通風極差，管理不到位。

（十二）口腔科門診

――未結合本科室實際制定醫院感染管理制度、消毒隔離制度、器械清洗消毒滅菌制度，管理不到位；

――未設臵口腔診療器械及用具清洗、滅菌等用房或房間數量、面積不足，無法滿足工作需求；

――將口腔科診室與使用后口腔科診療器械清洗滅菌安臵在一室內；

――口腔科門診各診室未設臵非手觸式水龍頭開關、洗手液、手消毒劑、干手設施或用品，制約了醫務人員洗手的依從性；

――醫務人員診療操作前、后未進行衛生洗手或手消毒，操作時不戴手套或手套未做到一人一用一更換，少數醫務人員洗手方法不正確；

――醫護人員標準預防措施及職業暴露防護執行不到位，診療操作時未按要求戴工作帽、口罩；

――醫護人員數量與工作要求不相符，無法做到一名醫師、一名護士為患者診療操作時的“四手操作”等要求；

――冷光源把柄、開關未采取保護、隔離設施； ――口腔科診療器械一為科室自行清洗滅菌，二為科室清洗后交消毒供應中心（室）滅菌，三為由消毒供應中心（室）統一處理，均不同程度存在必需設施配臵不齊全，無熱水器、超聲清洗機、蒸餾水發生器、烘干器等，無法按照《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》要求進行器械處理，且清洗、滅菌流程不規范；

――器械滅菌方法不正確，生物學監測不規范。仍采用戊二醛浸泡滅菌金屬器械，未定期進行消毒液有效濃度監測，更換消毒液時容器未進行清洗和滅菌處 理，亦無更換消毒液的記錄；未按要求定期進行消毒滅菌劑生物學監測或監測項目填寫不齊全；快速滅菌器未進行工藝、化學、生物監測；生物監測報告單書寫不規范；

――診療器械清洗、滅菌無專人負責管理，由坐診醫師各自自行處理； ――雙槍頭配備數量不足，無法做到一人一用一清洗一滅菌； ――使用后手機不清洗，僅將其外表擦拭后直接進行壓力蒸汽滅菌，或未進行滅菌處理即重新用于患者；

――凡能拆卸的器械未全部拆卸而直接進行滅菌處理，車針未從手機拆卸下來而直接進行滅菌，以致于清洗不干凈、滅菌質量不達標；

――無菌包存在濕包現象，包內化學指示卡水漬明顯； ――采用化學消毒劑浸泡滅菌的器械使用前沖洗不徹底，殘留消毒液可導致患者粘膜、傷口刺激性以及醫護人員接觸部位皮膚的刺激性等傷害；

――一次性使用醫療用品管理不規范。使用的一次性使用醫療用品其單包裝的包裝不規范、標識不全或無任何標識；過期產品未棄臵，不排除有使用的可能性；

――壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌物品與消毒劑、護目鏡等物品混放與同一柜內。

（十三）內鏡室

1、軟式內鏡（胃、腸鏡）

――內鏡診療室使用面積不足20m2；

――未設臵獨立的內鏡清洗消毒室，診療室和清洗消毒間未安裝通風設施或通風設施效果不佳，房間內彌散的消毒劑氣味無法排除；

――患者進行內鏡診療前未進行HBsAg等篩查，或特殊感染者未使用專用內鏡或未安排在每日最后檢查；

――內鏡及附件配臵數量與接診患者數量不匹配；

――胃（腸）鏡未按《內鏡清洗消毒技術規范》設臵清洗槽，清洗配套設施、用具不齊全。無負壓吸引器、內鏡專用清洗毛刷、計時器、超聲清洗機、高壓水槍、高壓氣槍等；

――使用廢舊報紙代替彎盤襯墊于患者下頜處接取口腔分泌物；

――內鏡在機器清洗、消毒前未進行手工清洗，手工清洗時僅清洗內鏡表面而未清洗管腔；

――多酶洗液未按要求更換，酶液溫度未按照使用說明書調試；

――內腔清洗專用刷配臵數量不足，無法做到專用刷隨該內鏡進行酶洗、清洗、消毒等；

――未使用紗布進行內鏡鏡身外表面及操作部的擦洗，清洗紗布亦未做到一用一廢棄；

――未安排專人負責內鏡清洗、消毒等工作，而由本科室科主任負責完成； ――內鏡清洗、消毒登記均不同程度存在登記項目不齊全、內容不詳實現象。無每日使用前及工作結束后終末消毒登記；清洗、酶洗及消毒時間未按時間段分別登記，消毒時間不符合規范要求。出示的登記記錄及檢驗報告單為迎檢補缺，增加了患者感染的幾率和醫療機構不應承擔的醫療風險；

――醫院感染管理、消毒隔離、清洗消毒滅菌、內鏡消毒滅菌效果監測及醫務人員防護制度不健全或未結合實際制定，執行不到位； ――診療及清洗操作人員戴戒指工作；

――職業暴露防護用品配臵不齊全，無護目鏡或護目鏡無法滿足工作需求，未配備乳膠手套或手套厚度不符合要求或采用薄膜手套代替乳膠手套進行各項操作；

――操作者未按要求戴工作帽、口罩，增加了自身暴露的機會；

――職業暴露防護及暴露后處理不規范，無沖洗彎盤或收水器、無沖洗專用器具或注射器，少數醫務人員模擬操作眼瞼結膜沖洗時，注射器連接針頭后直接對“被暴露者”進行沖洗，增加了被刺傷的危險性；

――提問部分醫務人員對內鏡清洗、消毒、滅菌基本概念不清楚； ――采用戊二醛浸泡滅菌活檢鉗，但未配臵專用容器，亦無定期更換消毒劑、容器的記錄，無活檢鉗滅菌的起止時間記錄；

――須經浸泡達到滅菌要求的活檢鉗與達到消毒要求的胃鏡在同一槽內進行處理；

――浸泡滅菌后的活檢鉗未按照無菌物品的要求保存，將其裸露懸掛于內鏡柜內，滅菌后活檢鉗使用前采用自來水沖洗；

――未配臵專用鏡柜或鏡柜材質不符合規范要求，多為木質鏡柜，無法做到定期清潔、消毒；

――使用中內鏡消毒液、內鏡消毒滅菌效果等未按照規范定期進行監測； ――內鏡生物學監測采樣方法不正確，僅采集內鏡外表面的鏡頭或鏡身，而未采集內腔灌洗液；

――監測資料項目不齊全，內容不詳實，監測報告不規范； ――監測結果不達標時未及時追溯原因，未能出示消毒滅菌效果持續改進措施和記錄；

――醫療廢物未分類棄臵，處理不規范。

2、纖維支氣管鏡：不同程度存在與胃（腸）類似的問題。

3、硬式內鏡

――硬式內鏡的診療工作未按照規范要求安排在手術室或符合手術室管理要求的區域內進行；

――硬式內鏡清洗、滅菌必需的場地以及設施、用具配臵不齊全； ――工作人員對清洗操作不熟練，清洗、滅菌流程不符合要求；

――采用機器浸泡滅菌腔鏡器械的，其取出方式、包裝場地及傳遞流程均不符合要求，存在潔、污交叉和逆行現象；

――使用多酶洗液的濃度、溫度配制不符合要求，腔鏡與手術器械在同一容器內進行酶洗；

――腔鏡清洗不潔凈，特別是軸節部位和管腔內； ――采用浸泡方法滅菌的容器不潔凈且未經滅菌處理； ――清洗、滅菌登記不規范或項目缺失。

硬式內鏡的各項規章制度、清洗、消毒、滅菌流程、日常監測方法及記錄、醫務人員職業暴露防護等問題同軟式內鏡。

（十四）介入手術室

建筑布局不合理，區域內房間設臵及人物、潔污通道及流向不符合手術室管理要求，交叉逆行現象比較突出。

――未按照手術室管理要求進行管理； ――患者由公共走廊直接進入手術間；

――醫務人員未按照區域要求進行更衣、更鞋或更鞋有交叉現象；

――未按要求設臵區域內衛生處臵間、更衣間、辦公室、家屬談話區域及車輛轉換處等；

――手術間設臵及工作用房不足，無法按照要求設臵刷手間和輔助用房； ――手術間內安裝排風扇，天花板懸吊的軌道上有積塵，地面上管道、線路未加蓋而裸露盤繞，無法進行徹底的清潔衛生和終末消毒，增加了手術間內空氣和物體表面的污染；

――未設臵無菌物品及一次性使用醫療用品存放間，所領取的所有物品、消毒劑等均放臵于手術間內，致使可能被污染的無菌物品、一次性使用醫療用品用于手術患者；

――刷手用水龍頭數量及高度等不能滿足術者刷手的要求，未安裝非手觸式水龍頭開關，未按要求配臵外科刷手用洗手液、手消毒劑、無菌刷手刷及擦手毛巾；

――僅實施衛生洗手而未進行外科刷手；未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不規范，僅涂抹手消毒劑代替外科刷手；

――未設臵鉛衣存放場所或將鉛衣疊放于刷手間，鉛衣被血液、體液污染后亦未及時清潔、消毒，殘留有血跡和污漬；

――未能結合本科室實際制定醫院感染管理、消毒隔離制度或制度不健全、缺失；

――手術器械包、敷料包等未交由消毒供應中心（室）統一處理，科室自行處理的存在與病房手術室器械包、敷料包類似的問題；

――手術記錄及導管使用登記本項目不齊全、內容不詳實； ――一次性導管等用品重復使用。

（十五）感染性疾病科門診

未按照衛生部《關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》、《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》等要求設立感染性疾病科門診或預檢分診室。設立感染性疾病科門診或預檢分診室的大多數醫療機構均不同程度存在以下問題：

――位臵設臵不合理、標識不清楚、制度不健全；

――建筑布局不合理，區域劃分、區域內房間設臵及人物、潔污流向不符合要求，無專用檢驗室、X線拍片室、收費處、藥房；

――存在交叉逆行現象；

――未安裝流動水洗手設施、非觸摸式水龍頭開關、洗手液、干手設施或快速手消毒劑等；

――醫務人員對接診、預檢、分診流程不知曉；

――未按照衛生部相關文件要求設計登記本，無就診登記或登記項目不齊全、登記本無內容；

――呼吸道發熱門診、腸道門診未正常接診；

――防護設施、物品及用品配備不齊全，醫務人員不能正確使用防護用品； ――醫療廢物的裝放容器不符合要求，未按要求分類棄臵，妥善處理。

（十六）消毒供應中心（室）

――器械清洗質量不達標，包布破損、有毛邊、附著毛絮；

――由廠家提供的手術器械未經消毒供應中心（室）清洗或清洗質量不達標而直接包裝滅菌；

――工作人員不了解滅菌器生物監測的目的、意義和方法，檢測申請單和報告書寫不規范；出現陽性結果時誤認為監測結果合格，未查找原因、進行追溯與持續改進；

――消毒供應中心（室）未經驗收投入使用；

――診療器械不潔、帶內芯的器械未拆開清洗、滅菌； ――刷手刷單包與盒裝式包裝不規范。

臨床檢驗、臨床用血管理問題

1、檢驗工作管理不到位，制度不完善，操作性文件（SOP）不符合要求，室內質量控制浮于形式。

2、未按照衛生部《醫療機構臨床實驗室管理辦法》規定參加全省臨床檢驗室間質評活動，檢驗結果質量失去了外部監控。

3、檢驗結果報告單欠規范。存在無中文形式報告、未落實檢驗者和復核者雙簽名制度等問題。

4、PCR實驗室未經相關部門的技術驗收，違規開展PCR檢測工作。

5、在兩個以上的科室或部門同時開展同一檢驗項目，造成人力、物力的資源浪費。

6、存在臨床科室使用無檢驗資質的人員進行檢驗工作，超范圍執業。

7、在進行血常規、尿常規檢測時，未按要求進行鏡檢或無鏡檢記錄。

8、違犯衛生部關于“酶免檢測必須用酶標儀判讀結果，嚴禁使用肉眼判讀”的規定，在無酶標儀或不使用酶標儀的情況下，用肉眼判讀結果的方法開展乙肝、丙肝、梅毒、艾茲等酶免檢測。

9、使用無國家批準文號的快速檢測試劑，影像檢驗質量，存在糾紛隱患。

10、微量加樣器未按要求定期進行校準；缺少酶標儀，違規開展酶免檢測。

11、檢驗科儀器操作不規范，無儀器運行記錄；恒溫儀器未按要求定時記錄溫度。

12、未開展抗菌藥物使用和耐藥菌株的臨床監測，抗菌藥物的臨床應用仍處于經驗用藥和實驗性用藥狀態。

13、檢驗科未配臵壓力蒸汽滅菌器或滅菌效果監測不到位，感染性血液標本未按要求處理。

14、未嚴格執行HIV抗體初篩實驗室的技術驗收和人員準入制度，違規開展HIV抗體檢測試驗。

15、實驗室未設臵樣品離心機，未按要求配臵生物安全柜或配備生物安全柜數量不足，未安裝離心機排風裝臵，不能及時排除實驗過程中產生的微生物氣溶膠。

16、實驗室操作記錄不規范，不能反映實驗過程的真實情況。

17、部分實驗室未安裝或未全部安裝非手觸式洗手裝臵和手干燥設施。

18、實驗室無溫控設備，無法保證臨床檢驗所需的環境溫度。

19、失控分析制度落實不到位，失控分析記錄過于簡單，存在缺失或無分析記錄的情況。

20、輸血科或血庫未按要求獨立設臵，少數醫院輸血科和檢驗科的業務互相交叉，存在重大技術隱患。

21、輸血科雖獨立設臵，但日常值班仍與檢驗科混合編排。

22、輸血科未使用微機管理或微機管理檔案不全。

23、輸血科儲血室管理混亂，兼做堆放雜物的倉庫；貯血冰箱標識不清楚、血液存放不規范。

24、輸血治療同意書填寫不規范，檢查結果未用中文填寫或空項，個別醫院仍使用老的輸血治療同意書，檢驗結果無填寫位臵。

25、臨床輸血病歷中“輸血治療同意書”書寫不規范，輸血前九項檢測結果缺如或用“+”、“－”號表示。輸血病歷中無“輸血記錄單”。

26、存在配血、發血、核對均由一個人執行、簽字的情況。

醫院管理年警示錄

醫學影像管理問題

1、檔案資料保管不善。X光膠片、CT膠片等均不留檔案，既不留膠片也不行無膠片數字儲存，造成糾紛隱患；或把膠片交給患者，雖然作了一些數字的儲存，但是無工作站，使圖像和報告分離。

2、影像科室的報告書寫欠規范： ——項目填寫不完整； ——圖像描述過于簡單；

——對疾病的描述不夠詳細，沒有遵守以客觀描述為主，診斷過于肯定，違背診斷原則；

——未對疾病的診斷提出進一步的意見； ——未落實雙簽名制度。

3、設備陳舊或配臵不全，不能滿足臨床需要。部分三級醫院無DSA和MRI裝臵；普通X線部分無DR或CR裝臵，影像學設備亟待更新。

4、學科設臵不全或設臵不合理入，一些規模較大的醫院無介入科或核醫學科，少數醫院將超聲科分別設臵于婦產科等科室，將放免室臵于檢驗科內。

5、對患者的輻射防護重視不夠，存在未配備防護用具或防護用具配備不全，雖配備有防護用具，但未給患者使用現象。

6、規章制度欠完善或不能認真落實，未制定集體讀片、疑難病例討論、患者隨訪等制度；或雖有制度，但無相應的落實、執行記錄。

7、開展介入治療醫院的部分病歷內無術前討論和診療計劃，缺少手術前與患者或家屬的溝通記錄。

醫院管理年警示錄

病理質量管理問題

1、個別醫院未設病理科，所有病理標本均送至外院進行病理診斷，但無相關合同或協議，存在醫療安全或糾紛隱患。

2、病理科工作用房不足，布局不合理，環保不達標，職業防護不到位。病理技術操作環節無環保措施及職業防護，普遍存在病理基本設備老化問題，個別醫院石蠟切片機應用已10年以上，無法保證病理切片質量，直接影響病理診斷質量。

3、部分醫院未開展術中冰凍組織病理檢查與診斷及組織化學染色和免疫組織化學染色及診斷等項目，不能有效滿足臨床需要。

4、病理檢查申請單無乙肝、結核、HIV等感染性疾病的病史記錄。

5、病理診斷報告內容書寫欠規范，部分病理診斷雖定性準確，但在組織學分級上存在異議。

6、規章制度落實不到位，病理檔案管理不善。對病理檔案管理的重要性認識不足、重視不夠，管理不到位。存在病理檔案工作用房嚴重不足，保存病理切片及病理蠟塊柜子規格不一，文字資料未按規定裝訂成冊等問題。

7、取材室、技術室工作人員防護措施不到位，無環保型取材臺、標本存放柜及通風設備。

第二篇：警示錄

職場警示錄：白領年終總結報告之完全攻略

年終歲末，又到一年“總結”時。本來用總結來對前段社會實踐活動進行全面回顧、檢查、分析、評判，從理論認識的高度概括經驗教訓，以明確努力方向，指導今后工作很重要，也很必要。但不知從何時起，不少單位和個人的年終總結偏離了總結的目的，要么是套話連篇，空洞無物，官樣文章；要么大肆鋪排渲染成績，變相褒揚自己??有些人甚至大言不慚的說“會工作不如會總結，否則，你做了一些什么別人并不知道??”

一、哪些人會在意你的年終總結？

首先，是你自己。有人將計劃比作賽跑的起點，而年終總結比作賽跑的終點，只有停下來往回看的時候你才知道自己是否偏離了跑到，是否需要還有足夠的能量繼續跑下去??因此，年終總結其實最主要的是寫給自己看的，是自我的總結，也是自我的一種鞭策。

其次，就是你的領導。也許你的越級領導不一定會看你的年終總結，但是你的直接領導一般一定會看。所以職場中的你不要心存僥幸，敷衍塞責。他們會通過你的總結來看你是否與你的職位稱職，也會通過你的總結看看你的表現是否與(她)觀察的一致。

二、職場的年終總結怎么寫才會有新意，讓領導過目不忘？

首先，應該是“精”。在寫總結時，應該盡量像寫新聞一樣用最少的文字把一年工作中“新”的東西、“實”的東西寫出來，而不要說空話、套話，長篇大論，否則你寫的吃力，領導看的時候也吃力，而且還會給領導一個干事不干練的印象。

其次，應該是“新”。年年歲歲工作都相似，歲歲年年總結都相同應該是年終總結的大忌。在一個崗位上呆久了，而寫年終總結時總覺得老生常談、無話可說的人，說明你在工作中缺乏創新精神。因此，寫總結的時候雖然模式大致相同，但也應該寫出自己重點。

再次，應該是“細”。細節最有說服力，因此在寫總結的時候注重細節，拿出一些可以 1

衡量的數據，會為你的年終總結增色不少。比如說你是做銷售的，那你最主要就是寫上你完成了多少銷售額，到款率是多少；如果你是教師，你就可以寫寫上了多少堂課，家訪了幾個留守兒童等，這樣以來，你所做的工作就一目了然了??

三、自己的優點與缺點怎么處理？

不可否認，年終總結是一次自我展示的機會，但并不是說在年終總結中只說自己的優點，而不說自己的不足。如果優點說的過多會讓人覺得過于驕傲，而缺點說的過多會讓人忽略掉你的業績和功勞，因此兩者的比重有講究。一般情況下，要把你的優缺點寫的和領導對你的印象想接近。成績主要寫那些領導暫時不知道的，但不要寫足，而不足呢，要挑一些自己在來年有把握改正的來寫，為下一年的總結鋪路。

（文章來源于《你好，地球人》的博客）

第三篇：警示錄學習心得

警示錄學習心得

經過這次學習，本人有許多的感慨。一個個血的教訓，令人嘆息。假如當初不是那么貪婪，假如當初加強學習，假如當初能夠聽取意見……沒有那么多的假如。一切都遲了，一切都沒用了，我們除了嘆息之余，只能夠從血的教訓中得到警示。

其實，有的同志是受過黨教育多年的老同志，曾經為我們的勞改事業作出不少的貢獻，曾經是一名令人尊敬的人民警察，最后卻淪為階下囚。每一個不同的故事都在告訴我們一段可悲的經歷。

反思他們的價值觀、人生觀，你會發現他們的錯都是從思想上開始錯的，都是從小事開始，逐步的走向犯罪的深淵，都是因為從思想上放松了對自己的要求，都是沒有好好珍惜溫馨的家庭，都是沒有好好珍惜親情、友情、愛情，都是沒有好好珍惜難得的工作崗位，都是沒有好好珍惜大好的前程而走上了不歸之路。可憐、可悲、可恨，為了不讓悲劇重演，我們要時刻牢記血的教訓，加強自身的修養，自覺接受監督，經常檢討和反省自己的工作，充分發楊民主，永葆人民工仆本色！

年月日

第四篇：消防安全警示錄

消防常識

火警電話119，遇到火災快快撥

火警電話“119”，及時撥打早施救

疏散通道，生命之門

看準安全通道，學會救生措施

煙頭雖小，禍患無窮

“火”不單行，防在易燃物品，人莫大意，重在安全為本 愛護消防器材，遵守消防法規；掌握消防常識，一生平安幸福

火災不難防，重在守規章

企業規模爭上游，消防安全要帶頭

反違章、除火患、保安全、促生產

制度實、責任強，火不起、禍不闖

消防安全勿僥幸，違章蠻干要人命

亂扔煙頭，火患無窮

隨意扔煙頭，安全有隱優

慎放煙花，快樂全家

小孩玩火，遲早闖禍

疏散通道不能鎖，否則火災釀惡果

防盜網上開扇門，發生大火好逃人

燒香祭祀不注意，小心火神發脾氣

任何單位和個人都不得占用防火間距，不得堵寒消防通道

火場逃生最要緊，切莫戀財把命丟

發生火災要互助，老人孩子別不顧

火場穿行身要低，逃生選擇跑樓梯，切莫著急乘電梯

油鍋起火別慌亂，找個鍋蓋速蓋上；油鍋起火別驚慌，找些青菜鍋里

放

第五篇：《警示錄》觀后感

《警示錄》觀后感

怎么說呢？處在大學的我們,現在就是處在十字路口，正朝著自己的理想的方向前行。大學，是多少人所向往的，同樣對有的人來說，是那么的遙不可及。可是，有的人卻身在福中不知福，經不住來種種誘惑，做一些違紀、違法的事。甚至把自己的后半生都交到高高的圍墻之中。

大學就是社會的縮影，社會上各種不安全因素和負面影響必然反映到學校來，正在讀大學的我們，由于涉世未深，思想單純，缺乏社會經驗，年輕氣盛，極易沖動，各種狀況都可能發生。《警示錄》里面的案例都是發生在我們青少年身邊的真人真事。這些案例內容非常具有代表性、教育性、通俗性，以案說法，寓理于例，是一個個生動的法律教材。例如：“提高警惕，慎防受騙”中的，黃某本來和李某就不認識，可是就是在聊得來的情況下，互留了對方的電話號碼和地址。黃某就收留李某到他宿舍留宿，并把自己密碼箱的密碼當眾剛在宿舍說了出來，并把自己的電腦和同寢室的一名同學的電腦放在里面，結果就是自己的電腦和同宿舍同學的電腦都被盜走。這個案例告戒我們千萬要就交友慎重，最終將自己毀滅。這些鮮活的事實，深深印在我的腦海中，時刻提醒著我，要約束自己的行為規范，要交友慎重。還有許多的案例擺在我們的面前，案例中沒有深奧難懂的法律條文，卻使我學到了不少法律小常識，讓我知道了哪些是違法犯罪，哪些是可以做的，哪些是不可以做的，哪些是不能靠近他的，這本書，還告訴了我們應該如何保護自己。書中從交通安全、識別壞人、如何同壞人斗智斗勇、拒絕邪教等方面，告訴我們一些經驗和方法。這對我們以后增強自我保護意識，危險條件下自救有著非常大的幫助。

看完這些案例，豐富了我們的法律知識，增強了我們的法律意識。我們是祖國的花朵，我們是祖國的未來，我們是祖國的希望！我們的健康成長牽動著社會上每一個人的心！有家庭的關愛、社會的關心、學校的教育，我們一定能茁壯成長。“勿以善小而不為，勿以惡小而為之” 這句話是三國時期劉備在臨終時囑咐兒子劉禪所說的，意在教育劉禪不可輕視小事情，不要因為好事影響小就不去做，也不要因為壞事影響小就去做。這句話至今對我們修身養性仍具有指導意義。學好非常不容易，而學壞卻很簡單。一失足成千古恨，好人滑向犯罪深淵只有一步之隔。我們一定要借這次學習《警示錄》的機會，加強自身修養，樹立遠大理想，養成良好習慣，做一個知法、懂法、守法、護法的小公民。