第一篇：內江市中醫院血透室整改報告

內江市中醫院東區血透室整改報告

我科在認真學習《醫療機構血液透析室管理條例》和各級衛生行政部門的法律、法規，認真進行自查整改，現將自查情況及整改方案匯報如下：

我院東區血液透析室成立于2014年9月9日，自投入臨床使用至今，我科始終把院內感染控制工作放在首位，堅持入院化驗檢查，上機前必查傳染病8項，包括乙肝兩對半，HIV，HCV，TP，并嚴格6個月復查一次，均未發現有HIV、HCV、TP傳染病患者，嚴格執行血液透析管理制度，始終堅持每人次上下機各消毒一次，一個月水處理系統消毒一次，每半年檢測水質量一次。并每月對病人的指標進行監測，如血常規、肝腎功能、電解質，血脂、止凝血時間，每三個月復查IPTH及鐵蛋白等。因為是新開科室，各項工作還存在不足之處：

1、發現科室內部個別死角沒有及時打掃干凈，要求內部人員要注重室內衛生。

2、工作職責不全。在自查中發現，血透室各項工作制度還未上墻及裝訂入文檔。

3、工作時操作欠規范。存在沒有嚴格按照操作規范操作的現象，雖然不影響工作質量及治療效果，但是與相關的制度規范不相符。

4、透析室人員對業務學習重視不夠，外出進修學習次數較少。

5、醫護人員個人防護不夠。

針對以上不足之處，我科血液透析室進行全面整改，具體整改措施如下：

1、注重室內衛生，在打掃衛生時要注意死角的打掃。

2、完善規章制度，規范執業行為。在進行督導后，透析室要將各項工作制度全部上墻。各項規章制度、醫護人員資料、培訓考核制度等準備齊全，并裝訂入文檔。

3、加強組織管理，實施責任追究。透析室工作人員應當高度重視醫療安全工作，有效預防和控制醫院感染，明確職責，落實責任。要完全按照相關透析制度及操作流程，不得簡化及改變操作流程。

4、針對透析業務人員學習進修次數較少的現象，經院班子研究，派透析室工作人員輪流外出學習，定期更新知識。

5、透析室工作人員必須嚴格遵守醫療衛生管理法律法規及技術規范，認真對照《醫院感染管理辦法》和有關預防、控制醫院感染的技術規范和標準，健全規章制度，落實工作責任，強化安全意識，規范執業行為，保障患者安全，提高醫療質量，消除發生醫院感染的隱患。

通過自查，我院血液透析室堅決杜絕騙保現象，如果發現有乙肝傳染病人需做透析的，堅決執行專機專用，上下機消毒。確保廣大人民群眾身心健康，堅決執行省、市血液凈化治療質量控制中心的有關工作精神要求。

練英

二〇一四年九月十七日

第二篇：血透室整改方案

呵呵

血透室整改方案

（關于沈陽市衛生局聯合檢查血液透析室對我院檢查所發現問題進行整改的具體方案）康平縣人民醫院

2010-04-07 2010年3月1日沈陽市衛生局聯合檢查團對我院的血液透析室進行了醫療、護理、院感等檢查，發現了多方面問題為此我院非常重視，進行了多方面的軟件、設施整改，但整改幅度不大，至2010年3月18日由主管院長帶隊參加市局召開的“血液透析檢查反饋意見”會議，我院更加深了對血液透析室格局、管理、操作等方面的重視，再度會議（醫療、護理、院感委員會擴大會議），大刀闊斧對血液透析室進行整改，專題研究并制定如下整改措施： 院感控制方面

1、布局整改：獨立區域，血液透析室兩側封門（東廂房，南封門為患者通道，非血液透析人員禁入；北封門為醫護人員通道，非工作人員禁入）；患者通道入門處設立患者候診區；獨立區域內設立醫護辦公室、處置室、水處理間、備用庫房，治療室準備間、患者治療室、醫護更衣室；取替了配液間，原水處理室進行了隔斷，一室變兩室。

2、任命科主任、護士長，加強院感領導小組領導力量，履行院感控制職責。

3、B液配制取替，改原B液配制為購進B液原液。

4、配置感應水龍頭、速干手消毒劑及干手物品。

5、設置物表、手、透析間、處置室、地面等各項消毒記錄登記本。

6、建立了工作人員健康體檢檔案。

7、嚴格一次性醫療用品審批制度。

二、醫療方面：

1、為每位血液透析患者建立完整病志；

2、派專人監測透析用水的細菌培養、內毒素、化學污染物、純水PH值、殘余氯、軟水硬化度，并做好登記記錄；

3、工作人員刺傷處理嚴格規范操作；

4、制定血液透析并發癥應急預案、血液透析過程中停水停電應急預案、透析器破膜的應急預案。

三、護理方面：

1、搶救車內吸痰裝置、簡易呼吸器已經準備就緒，除顫器正在購置中。

2、透析管道的使用已經規范化。

3、治療室內又增設空氣凈化器1臺。

4、室內增設兼職護理員1人，做到一人一更換床單。

5、科內組織相關知識及理論的培訓及考核。康平縣人民醫院

第三篇：血透室整改小結

血透室整改小結

2013年6月19日省級專家組一行對我院血透室進行了驗收檢查。6月26日，血透室根據檢查反饋情況提出整改意見報告，上報院領導。在院領導的關系支持下，血透室整改措施落實的較為順利。

2013年7月8日，由李勇副院長、徐又平副院長帶領醫務股、質控科、藥械股、總務股一行8人對血透室提出的整改意見進行實地指導部署和落實。

第四篇：2016.5血透室自查自糾及整改報告

績溪中醫院

血透中心自查情況及整改報告

我院接到宣衛計委（2016）23號文件——（轉發關于陜西省商洛市鎮安縣醫院血液透析室丙肝感染事件的通報的通知）。院領導高度重視，并傳達文件督促我中心進行自查整改并做好記錄。

2012年5月，本院血透中心通過省和市相關血透質量控制中心驗收合格后予以臨床使用。科室結構布局合理，傳染病人和普通病人嚴格執行分區分機治療。現有陰性區透析機13臺，乙肝區透析機2臺，丙肝區透析機1臺，每區都固定專人護理，全部使用一次性透析器治療。

我中心始終把院內感染控制工作放在首位，嚴格按照《血液凈化標準操作規程（2010版）》的要求做好院感防控工作。包括每次治療前后嚴格進行內外機消毒，每天反滲水電導度監測，每周反滲水PH值和軟硬度監測，每月水質監測及細菌培養，每季度水質內毒素監測和環境衛生學監測，反滲水系統每季度嚴格消毒等等。

接市衛計委通知后科室進行了全面自查，發現存在問題做如下：

1、環境衛生死角沒有清理干凈

2、乙肝和丙肝區域分開，但是在執行操作細節時候沒有分開到位。

3、工作時操作欠規范，存在沒有嚴格按照操作規范操作的現象，雖然沒有影響工作質量及治療效果，但是有相互傳染的隱患。

4、醫務人員個人自我防護不足，手衛生依從性欠佳，未做到所有接觸患者前后進行手衛生。

針對以上不足組織科室全體工作人員進行討論，制定了各項整改措施從即日起開始實施

1、注意環境衛生，督促保潔員打掃衛生時候注意死角清理。

2、完善規章制度，定期組織科室工作人員學習各項規章制度的操作流程.。

3、嚴格執行各項無菌技術操作。執行一人一針一管、每次透析一床單位更換。加強手衛生知識培訓，護理人員相互監督，努力提高手衛生依從性。

4、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，做好醫療廢物的分類和交接工作。

5、進一步規范職業暴露處置流程并加強培訓。

6、定期做好透析用水和透析液細菌培養、內毒素監測、化學污染物測定，感控護士及時檢驗結果并做好記錄。

7、嚴格一次性耗材庫房管理，避免過期，每月一次清理。

8、患者做傳染病四項檢查注意事項：

（1）、對入科新病人，醫生一定要等傳染病四項出來，護士監督查看方可安排患者在相對應區域透析，如果對疑似有傳染病的病人，一定需要等上級醫院或者上級檢驗中心化驗結果出來后安排透析。任何一個工作人員不可違規。

（2）、對外出檢查有過透析輸血情況的必須要重新做傳染病檢查后方可上機，三個月后復查一次傳染病四項。

（3）、固定病人要半年一次傳染病四項檢查，出現異常要查詢分析原因，并更改相對應的透析區域。

9、對感染區域里面治療物品用品一定要嚴格區分，對傳染病人一定要做到專機專用，嚴格預防交叉感染。未使用的一次性物品帶入感染區域內就不可以帶回非感染區域。

10、加強組織管理實施責任追究。有效預防和控制科室感染，明確職責，落實責任，要完全按照相關透析制度及操作流程，不得簡化及改變操作流程，保障患者安全，提高醫療質量消除發生感染的隱患。

血透中心

2016.5.28

第五篇：血透室工作總結

血液凈化室2012年護理工作總結

2012年全科人員在醫院領導和護理部的領導下，堅持科學發展觀，緊緊圍繞護理部工作計劃，堅持“以人為本，科學發展”的工作思路，以患者滿意為目標，緊跟國家衛生形勢，積極開展優質護理服務，擴大科室規模，通過不懈努力，使科室護理工作取得較好成績，業務收入穩步增長，社會效益顯著提高，使得血液透析在全院、乃至全省已具一定影響力，現將血液凈化室護理工作總結如下：

1、根據衛生部2010年出臺的《血液透析標準操作規程》，修訂了透析室崗位資質、各班職責、工作流程、操作規范，并完善了透析風險預案和突發事件的處理預案。并組織全體護理人員認真學習，人人熟練掌握。

2、制定了科室分層次培訓計劃，根據計劃對新入科的一名護理人員進行一帶一，為期三個月的規范化培訓學習血液透析理論知識及操作，并派其到上級醫院進修學習三個月，科室每月進行一次透析專業知識及感染知識學習，提高了護士的綜合素質。

3、積極開展優質服務，透過學習讓護士從內心真正認識到優質服務的重要意義，把優質服務作為護士的天職和本分，要求護士主動了解病人的心理，了解病人的需求，為病人排憂解難，同時開展獻愛心活動。通過優質護理服務的開展拉近了護患之間的距離，加強了護士的責任。

4、組織全科人員認真學習血液透析標準操作規程，并嚴格執行，根據規范每周對透析用水進行硬度和余氯監測，每月進行透析用水、透析液細菌培養、透析液溶質濃度監測、消毒液濃度監測，每季度進行空氣細菌培養和內毒素檢測，每年進行一次化學污染物測定，均全部合格。透析機嚴格一人一用一消毒，透析器管路一次性使用，感染患者分區專機透析，杜絕了交叉感染，保證了患者的治療安全。

5、加強健康宣教，細心的講解透析知識，消除患者的恐懼心理，講解其他患者的透析效果，增強其治療的信心。努力提高每位患者的生活質量，幫助其回歸社會。

6、對護士實行人性化管理：在以人為本，構建和諧社會的今天，對護士采用激勵機制，多關心，少批評，減輕其工作壓力，調動了護士的工作積極性，為護士營造了一個團結、和諧、溫暖、友愛的工作氛圍，并注重了職業道德建設，培育護士愛崗敬業的精神，很好地推進了優質護理服務活動。

7、加強與病人溝通，注重心理護理，健康教育，真誠關愛病人，大大提高了護理質量及工作效率。

8、開拓創新，注重培養每個人的創新意識，開發潛能，鼓勵服務、技術、管理創新，合理化建議積極采納，促進科室不斷發展進步。我科一名護士在學術交流上 交流了兩篇文章，并去參加了學習與交流。

9、狠抓“三基”、“三嚴”，加強專業知識培訓，營造濃厚的學習氛圍，利用科內學習、個人學習，不斷更新知識，拓展邊緣知識，了解學科發展前沿動態，提高護理理論及專業技術水平，10、大力開展新技術，新項目，加快科室發展。今年大力開展了血液透析慮過，和開展了臨時中心靜脈插管新技術，大力開展血液透析慮過和血液灌流，為醫院增加收入。鼓勵和動員透析病人在本院做內瘺手術，以免病人流失，也減輕患者的經濟負擔。

11、對所有的透析患者進行全國血液凈化病例信息登記系統登記。

12、通過全科人員的齊心協力，共同奮斗，全年工作圓滿完成，在領導的支持下增加了一臺血透機和一臺血濾機，一共五臺機器。血液透析48例次，血液灌流80例次，血液透析慮過1例次，臨時中心靜脈插管1例次，搶救中毒患者1例次，搶救心衰全患者1例次，年經濟收入達260余萬元，且未發生任何差錯事故。我們將會信心百倍，繼續圍繞醫院及護理部工作計劃，鞏固所取得的成績，努力創新，做到護理質量持續改進，同時也希望繼續得到院領導的大力支持。

血透室：周普新

2012年12月30日